Vergoeding basisverzekering niet-tandheelkundige lichamelijke- en/of verstandelijke beperking
Bij welke niet- tandheelkundige lichamelijke- en/of verstandelijke beperkingen krijgt de patiënt een vergoeding uit de basisverzekering?
Bijzondere toepassing van normale tandheelkunde
Bij tandheelkundige hulp aan patiënten met een niet-tandheelkundige lichamelijke- en/of verstandelijke beperking gaat het veelal om bijzondere toepassingsvormen van het uitoefenen van de normale tandheelkunde. Daarbij dient u te denken aan gedragswetenschappelijke begeleiding of het toedienen van sedatie in de vorm van medicamenteuze-, intraveneuze-, inhalatie- of narcose toediening.
De bijzondere hulp betekent in deze gevallen het verlenen van de normale tandheelkunde onder bijzondere omstandigheden waardoor dit meer tijd en moeite kost. Vaak zal met het oog op de behandeling van deze patiënten ook de deskundigheid van een andere specialist moeten worden ingewonnen.
Gewone hulp niet voldoende
Het hebben van een beperking betekent niet per definitie dat een aanspraak bestaat op Bijzondere Tandheelkunde. Er is pas sprake van Bijzondere Tandheelkunde indien de gewone hulp voor de patiënt niet voldoende is om een tandheelkundige functie te behouden of te verwerven gelijkwaardig aan de functie die hij zou hebben gehad zonder de beperking.
Enkele voorbeelden
Allergie
Bij een verzekerde was sprake van een niet tandheelkundige lichamelijke aandoening: een allergie voor metaal componenten in een frameprothese.
Het standpunt van de betreffende ziektekostenverzekeraar was dat een frameprothese geen verstrekking is en dat in geen enkele vorm ooit zou kunnen zijn.
Het College Van Zorgverzekeringen (CVZ) was in deze casus van mening dat een patiënt op grond van artikel 8 lid 2 RTHZ, thans artikel 2.7, lid 1 sub b Besluit Zorgverzekeringen (Bzv), aanspraak heeft op een gouden frameprothese, omdat het standpunt van de betreffende ziektekostenverzekeraar geen steun vindt in de regelgeving 1).
Syndroom van Sjögren
De rechtbank was van oordeel dat een patiënt met het Syndroom van Sjörgen, een niet-tandheelkundige aandoening, aanspraak heeft op tandheelkundige hulp in de vorm van implantaten met kronen. Motivering: zonder die hulp kan de patiënt geen tandheelkundige functie behouden gelijkwaardig aan die welke de patiënt zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voor gedaan.
Dat het Syndroom van Sjögren de oorzaak is van de gebitsschade wordt niet erg aannemelijk geacht, maar de rechtbank maakt uit het bepaalde in artikel 8, lid 2 RTHZ, thans artikel 2.7, lid 1 sub b Besluitzorgverzekeringen (Bzv), niet op dat dit oorzakelijk verband tussen de aandoening en de gebitsschade als vereiste is gesteld voor de verstrekking van implantaten 2).
Syndroom van Down
Een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke beperking in combinatie met het syndroom van Down stond centraal in een aanvraag voor een brugconstructie ter vervanging van twee ontbrekende elementen in het front, de 21 en 22.
De behandelend tandarts vroeg de brug aan, omdat hij van mening was dat de aangeboren genetische afwijking extra aandacht voor het gebit noodzakelijk maakt en omdat een uitneembare prothetische voorziening een risico van inslikken geeft.
De vraag die hier aan de orde is luidt: of een eenvoudige uitneembare prothetische voorziening is gecontra-ïndiceerd bij het Syndroom van Down? De Ziekenfondsraad oordeelde dat een uitneembare voorziening, zoals een frameprothese, met gegoten klammers aan het restgebit vastzit en dus niet als een los plaatje door de mond zwemt. Zon prothese kan door zijn omvang nooit worden ingeslikt, zodat de niet tandheelkundige aandoening van de patiënt, syndroom van Down, niet zodanig ernstig is dat vast brugwerk strikt noodzakelijk is 3).
Voor advies en hulp bij vergoedingsaanvragen voor Bijzondere Tandheelkunde kunt u contact opnemen met: Rien van der Horst, oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars, tandheelkundig adviseur Verzekeraars, Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail, tel. 06- 51332391.
1) Zie: RZA 2002, 187 CVZ 25-10-2002
2) Zie: Uitspraak Rechtbank Maastricht sector bestuursrecht (EK), d.d.: 2011-2003
3) Zie: Uitspraak Cie van beroepszaken ZFR d.d: 17-03-1999
