Positieve parodontologie

Positieve mondhygiënist

Een mondhygiënist die succesvol wil zijn, zou positief moeten zijn. Patiënten hebben een voorkeur voor een positief ingestelde behandelaar. Als je positief bent, gaan je collega’s en patiënten beter met jouw visie en handelswijze mee en daardoor kunnen je behandelresultaten beter worden. Nog belangrijker is dat je jezelf er goed bij voelt. Je kunt jouw boodschap alleen overdragen als je er zelf werkelijk achterstaat. Tjakkes tikte ‘mondhygiënist’ in bij Google afbeeldingen en zag bijna alleen maar vrolijke mensen, mooie monden met een lach. Als je met het woord ‘parodontoloog’ precies hetzelfde doet, dan kom je veel minder positieve plaatjes tegen. Bijvoorbeeld van een bloederige operatie.

‘Positieve parodontitis’

Wat kunnen we met de definitie van gezondheid? Wat is nu parodontale gezondheid? Bij positieve gezondheid is het belangrijk dat mensen om kunnen gaan met hun ziekte. Maar je zal zelf ervaren hebben dat de meeste patiënten totaal geen last hebben van hun parodontitis. “Maar ik heb nergens last van”, is een vaak gehoorde reactie van je patiënt. Je patiënt ervaart aanvankelijk geen probleem en soms voelt het alsof je er eentje probeert aan te praten. Dus wat is dan een gezonde mond? Betekent dat geen ontsteking? Geen pockets? Geen verdiepte pockets? Geen pus? Geen bacteriën? Stabiliteit? Of misschien zelfs edentaat?

Parodontale gezondheid

Er zijn vier categorieën van parodontale gezondheid volgens de nieuwe  AAP/ EFP classificatie:

1. Zuivere parodontale gezondheid: gedefinieerd als een totale afwezigheid van klinische ontsteking en fysiologische immuunbeheersing bij een parodontium met normale steun (geen aanhechtings- en botverlies)
2. Klinische parodontale gezondheid, gekenmerkt door afwezigheid van of minimale tekenen van ontsteking in een parodontium met normaal niveau steunweefsel
3. Parodontale stabiliteit in een gereduceerd parodontium
4. Remissie van parodontale ontsteking in een gereduceerd parodontium

Volgens Tjakkes bestaat de eerste categorie eigenlijk niet. Bij de tweede mag wel een bepaalde mate van bloeding zijn. Hoe bruikbaar is dat in de praktijk? Bij de derde is de patiënt reeds behandeld aan parodontitis en zit in het nazorgtraject. De parodontitis zou op dat moment dan onder controle zijn. Bij de vierde categorie is er sprake van een ontsteking die weer opvlamt.

Classsificatie in stadia

Alhoewel niet de focus van deze lezing wordt er kort stilgestaan bij de nieuwe classificatie Bij het stellen van de diagnose wordt bekeken wat ongeveer de ernst is. Dus hoeveel botverlies en hoeveel aanhechtingsverlies is er? Men wil er naar toe dat ook wordt gekeken naar hoeveel elementen er verloren zijn gegaan door parodontitis en de uitgebreidheid daarvan. In stadium 1 is de aanhechtingsverlies  1 tot 2 mm, zijn de pockets niet dieper dan 4 mm en is er röntgenologisch niet meer dan 1/3 wortellengte botverlies opgetreden. Dit is zo’n 15%. Bij stadium 2 is de CAL 3 à 4 mm, de maximale pocketdiepte 5 mm en is er 1/3 wortellengte botverlies (15-33%) op de röntgenfoto waar te nemen. In deze stadia zijn er geen elementen verloren gegaan ten gevolge van parodontitis zoals in stadium 3 en 4 wel zou zijn. In stadium 3 en 4 zijn er ook nog andere complicaties zoals verticaal botverlies en furcaties. Verder wordt bekeken hoe groot de kans is dat er stabiliteit kan worden bewerkstelligd. Dat is dus uitgebreider dan de huidige classificatie. Parodontale diagnostiek wordt dus meer dan alleen meten van pockets.

Parodontitis stadium

Parodontitis graad

Klik hier voor vergrote afbeeldingen 

In de praktijk

Hoe het bovenstaande werkelijk naar de praktijk vertaald wordt en wordt nageleefd, is nog  de vraag. Je kunt je voorstellen dat het moeilijk wordt om een goede diagnose te stellen als je niet over (correcte) foto’s beschikt of over een volledig dossier. Hoe achterhaal je of een element gesneuveld is door parodontitis of door iets anders? Om te achterhalen of een element verloren is gegaan door parodontitis is het interessant om een soort rekenmodel te maken. Hierin wordt in het CTM onderzoek gedaan. Zo kun je de classificering hanteren zonder dat je de historie volledig hebt.

Extractie heilzaam?

We vroegen ons eerst af of edentaat zijn een gezond parodontium betekent. Paro kan je niet extraheren; de vatbaarheid blijft. Je ziet juist nu dat meerdere extracties vanwege parodontitis betekenen kan dat de patiënt in een hoger stadium  belandt. En je ziet dat bij implantologie in zo’n geval peri-implantitaire infecties kunnen optreden.

Doel van de mondhygiënist

Naar welk doel werk je nu als mondhygiënist? Naar een verlaagde plaquescore? Naar een verlaagde bloedingsscore? Naar behoud van dentitie? Naar aanhechtingswinst? Naar behoud van functie? Naar pocketreductie? Naar een ontstekingsvrije mond of naar stabiel houden? Je werkt naar stabiliteit als mondhygiënist. Paro wordt veroorzaakt door bacteriën, plakretentiefactoren, door het immuunsysteem, de patiënt zelf, door gewoontes, voeding, roken, medicatie, alcohol, erfelijkheid, stress en omgeving. Waar kan je therapie op gericht zijn? Je kunt niet alles beïnvloeden. Je wilt een gezond parodontale situatie creëren die door een patiënt zelf te onderhouden is. Waar streef je naar? Je streeft natuurlijk wel naar de 0% plak en bloeding. Dat is dus je doel. Uiteindelijk zijn enkele pockets van max. 4 à 5 mm en een bloedingspercentage onder de 15% goed stabiel te houden. Het doel moet wel duidelijk zijn voor je patiënt.

Communicatie

Bij het zetten van een doel met je patiënt is het belangrijk dat je heel helder bent over de diagnose en prognose. De eerste klap is een daalder waard! Als je van te voren aangeeft wat hoe ernstig het is, kan het daarna alleen maar meevallen. Behandeling van een ernstige parodontitis kost  moeite, soms frustratie, tijd en ook geld . Een behandeling heeft alleen maar nut als je samenwerkt.. Dus zeg niet dat het ‘even schoonmaken’ is; dat is het ook echt niet en is zelfs denigrerend. Bovendien trek je  daarmee juist de verantwoordelijkheid alleen maar naar jezelf als behandelaar toe, doe dat niet, zodat duidelijk is wat wiens verantwoordelijkheid is en wat van invloed is op een succesvolle behandeling.  Wees van tevoren ook duidelijk of er elementen met een dubieuze of slechte prognose zijn en die je voordeel van de twijfel geeft.

Dus leg uit:

• dat de situatie ernstig is;
• dat het behandeld kán worden;
• dat jij het niet alleen kunt;
• dat het tijd, moeite (frustratie) en geld kost.

Geef ook gewoon toe als je denkt dat het niet gaat lukken. Het zou onmenselijk zijn als je alle elementen zou kunnen redden. Het lucht op om dat gewoon toe te geven en dan sta je er ook positiever in.

Het effect van de parodontale behandeling volgt niet altijd de tijd die er in het protocol voor staat. Laat dat los. Soms kost het gewoon meer tijd. Patiënten hebben soms meer tijd nodig, en behandelaars soms ook.  Zo sta je er wederom positiever in.

Compleet plan

Spreek met je patiënt af wat het ‘overall idea’ is; wat is de wens van de patiënt? Bijvoorbeeld: “Haal alles er maar uit.” of juist “Koste wat het kost behouden.” Bespreek de prognose op elementniveau: hoe waarschijnlijk is verbetering, welke behandelingen zijn daarvoor allemaal nodig en de kosten. Vertel ook wat er nog mogelijk is als de slechte elementen verwijderd worden. Zorg dus dat er ook een totaalplan vanuit de tandarts is. Dit vergt goed overleg, met tandarts en/of parodontoloog. Soms ontbreekt er echt beleid (vanuit de patiënt of vanuit de tandarts), ook bij navraag. Dan wordt het soms een KWW: een Kiek’n Wat’t  Wot op z’n goed Gronings.

Wie doet wat?

Bekijk ook goed wie wat doet. Een mond met matige pockets kan toch behoorlijk ingewikkeld zijn. Of het kan van te voren er eenvoudig uitzien, bijvoorbeeld als de mond relatief schoon is, terwijl als je echt gaan meten je een heel eind dieper zakt. Bij een mevrouw met een heel hoog risicoprofiel met restpockets na volledige initiële behandeling met antibiotica met een restpocket van 6 mm en de rest ondieper kan beter niet terecht bij bijvoorbeeld de paro-preventieassistent  die roept dat zij tot 6 mm mag reinigen. Deze mevrouw moet dan echt naar de mondhygiënist. En vice versa: een mond kan er ‘vies’ uitzien bij een oude man met wat pockets van 5 mm terwijl het bot prima op niveau ligt. Deze meneer kan dan bij iedereen die in de mondzorg werkt terecht.

 Geerten-Has Tjakkes is in 2002 als tandarts afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij heeft als tandarts in verschillende praktijken in Noord Nederland gewerkt. Naast zijn werkzaamheden als algemeen practicus heeft hij promotieonderzoek verricht aan de afdeling Mondziekten, Kaak – en Aangezichtschirurgie van het UMCG en is in 2010 gepromoveerd. Hij is voorzitter van de expertisegroep Parodontologie van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het CTM, Tevens is hij werkzaam in zijn verwijspraktijk voor parodontologie en implantologie De Parodontoloog in Groningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing ‘Positieve Parodontologie’ door Geerten-Has Tjakkes tijdens het NVM-najaarscongres.