Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Casus 1

Een vrouw van 37 jaar, ASA I, met pijn rechtsonder is doorverwezen door haar tandarts naar de parodontoloog in verband met gegeneraliseerd parodontale problemen. Volgens de tandarts is extractie van het onderfront en enkele molaren noodzakelijk, de patiënt wil echter graag haar eigen tanden behouden. Er is sprake van een blauwe, glazige zwelling van de gingiva met spontane bloedingen, recessies in het onderfront, 94% bloeding en pusafvloed na sonderen en gegeneraliseerd fors botverlies.

De diagnose luidt ‘gegeneraliseerde parodontitis, stadium 4, graad C’. De modificerende factoren zijn de furcatietoegankelijkheid en socio-economische aspecten.

Behandelplan

• Rapportage aan tandarts: parodontoloog
• Extractie 27 en 48: tandarts
• Instructie mondhygiëne: preventie-assistent || dagelijks gebruik elektrische tandenborstel || dagelijks gebruik van ragers
• Spalken onderfront met composiet: parodontoloog
• Gebitsreiniging met lokale anesthesie: mondhygiënist
• Controle en herinstructie na 6 weken: preventie-assistent
• Evaluatie na 3 maanden: parodontoloog
• Parodontale nazorg: mondhygiënist

Tijdens de evaluatie is er klinisch minder zwelling zichtbaar maar het onderfront oogt onrustig. Naar aanleiding hiervan is een kuur metronidazol geincideerd na herhaalde gebitsreiniging. Herinstructie en parodontale nazorg om de 3 maanden zijn erg belangrijk in deze casus.

De preventie-assistent blijft verantwoordelijk voor de instructie. Het herkennen en toepassen van leerstijlen is erg belangrijk bij het geven van instructie. Niet iedereen is hetzelfde, iedere patiënt heeft een eigen voorkeursstijl.

Verschillende leerstijlen

Voelers leren door ondervinding en ervaring, gebruiken zintuigen en leren gevoelsmatig. Kijkers overdenken ervaringen, ordenen en selecteren feiten. Denkers leren eerst de theorie en voeren die uit in de praktijk. Doeners gaan direct aan de slag om te experimenten en leren gaandeweg van hun fouten en successen. Doelen stellen kan helpen om een gewoonte te veranderen. Daarnaast kunnen de volgende punten helpen om een gewoonte te veranderen.

• Zoek naar het meest constante patroon op de dag: vaak ’s morgens
• Verander juist dat patroon
• Doe iets ‘nieuws’ voor iets ‘ouds’
• Het duurt minstens 6 weken tot 3 maanden voor een gewoonte is veranderd
• Makkelijke beschikbaarheid van benodigde middelen: kans op succes omhoog
• Regelmatige reïnforcement in de verander-fase: kans op succes omhoog

Casus 2

Een 62-jarige man met een goede gezondheid, slikt  simvastatine, komt met pijn in het onderfront. Meneer heeft tot zijn 33^e in Shanghai gewoond en nooit een opbeetplaat gedragen. Dhr. heeft veel last van maagzuur en draagt een metalen frame in de onderkaak. De wens van de patiënt is om zijn eigen tanden te behouden. Op de OPT is een apicaal granuloom te zien ter plaatse van element 15.

Ook in deze casus is de samenspraak tussen behandelaars essentieel voor een optimaal behandelplan. De orthodontist, endodontoloog, parodontoloog en implantoloog spelen hierbij een belangrijke rol.

Het behandelplan

• Extractie 15: implantoloog
• Endo’s 41 en later ook 31: endodontoloog
• Intrusie 26 en 27 m.b.v. TAD’s: implantoloog, orthodontist
• Implantaten t.p.v. 37 en 15: implantoloog
• Opbouwen van de frontelementen boven en onder m.b.v. composiet: restauratief tandarts
• Conventionele brug 23-d24-d25-26 en kroon i15: restauratief tandarts
• Frame in de onderkaak t.v.v. 37, 36, 35 en 45 op locator 37: restauratief tandarts

Ook in deze casus zijn er diverse discussies en overwegingen besproken, er was sprake van een oneindig aantal mogelijkheden. Belangrijk is om te beginnen met luisteren naar de patiënt en het inventariseren van de problemen. Daarna kunnen de verschillende mogelijkheden worden bekeken met behulp van expertise. Elke behandelaar ziet behandelopties met zijn eigen expertise door zijn eigen ‘bril’. Het afstemmen van de ‘blik’ met de wens van de patiënt is hierbij cruciaal voor een succesvol behandelresultaat.

Casus 3

Deze casus gaat over een 52-jarige vrouw, rookt al 25 jaar 20 sigaretten per dag. Er zijn 3 jaar geleden nieuwe kronen geplaatst in de hele mond. Mevrouw geeft aan dat de tanden los lijken te gaan staan en er een diasteem tussen de voortanden is ontstaan.  Klinisch is een zwelling rondom de kroonranden zichtbaar, er zijn pockets van 6 tot 8 mm. aanwezig en er is sprake van 20-30% botafbraak. De diagnose luidt ‘gegeneraliseerde parodontitis, stadium 3, graad B, roken’. De uitdaging in het behandelplan is de combinatie van parodontitis, roken en de esthetische wens van de patiënt. Roken heeft een sterke invloed op de parodontale conditie en verloop van de behandeling.

Het behandelplan

• Parodontale chirurgie: parodontoloog
• Parodontale nazorg: mondhygiënist
• Orthodontische behandeling: orthodontist
• Extractie 16, 15, 14, 26, 36, 32, 42, 45, 46: restauratief tandarts
• Endo’s 24, 25, 35, 43, 43: restauratief tandarts
• Implantaten tpv 15, 14, 36, 45, 46: restauratief tandarts
• Bruggen zijdelings boven, onderfront: restauratief tandarts
• Kronen bovenfront, zijdelings onder: restauratief tandarts
• Parodontale nazorg: mondhygiënist

Casus 4

Een 12-jarige jongen met een goede gezondheid en ADHD. De patiënt slikt melatonine en methylfenidaat. De geïmpacteerde 21 is geprobeerd met een draadje aan de beugel te krijgen, echter is dit niet gelukt en is het element dor de kaakchirurg geëxtraheerd. De patiënt is erg bang geworden door alle uitgevoerde behandelingen en de orthodontist.

Het eerste behandelplan

• Hervatten van de orthodontist behandeling: diasteem 21 openen: orthodontist
• Extractie 85 en autotransplantatie 45 naar locatie 21: parodontoloog/ implantoloog
• Opbouwen van de 21 m.b.v. composiet: restauratief tandarts
• Voltooien van orthodontische behandeling: orthodontist
• Zo nodig finaal aanpassen van restauratie 21: restauratief tandarts

Echter blijkt de patiënt zo angstig dat op de dag van de autotransplantatie verdoven en behandelen niet mogelijk zijn. De patiënt wordt doorgestuurd naar het centrum bijzondere tandheelkunde (CBT).

Het behandelplan wordt aangepast

• Continueren orthodontische behandeling voor zover mogelijk: orthodontist
• Intake narcose en zoveel mogelijk angsttraining vooraf: angsttandarts CBT.
• Extractie 85 en autotransplantatie 45 naar locatie 21 onder volledige narcose : parodontoloog/implantoloog + angsttandarts CBT + anesthesioloog
• Angsttraining afronden: angsttandarts CBT
• Opbouwen van de 21 m.b.v. composiet: restauratief tandarts
• Voltooien orthodontische behandeling: orthodontist
• Zo nodig finaal aanpassen van restauratie 21: restauratief tandarts

Een voorafgemaakt behandelplan vraagt soms meerdere malen om bij te stellen. Onderling overleg is daarom cruciaal tijdens het verloop van de gehele behandeling.

Trauma bij jonge patiënten

Bij vervanging van voortanden na trauma bij jonge patiënten moet rekening worden gehouden met het feit dat implantaten niet meegroeien met de dentitie van de patiënt. Uitneembare voorzieningen zijn oncomfortabel en adhesieve voorzieningen zijn mogelijk kwetsbaar. Daarnaast is een conventionele brug erg invasief op gaaf tandmateriaal. Een autotransplantatie is een al langer bekende techniek en is bij jonge patiënten een goede optie om een frontelement te vervangen. Een onderzoek waarbij 298 elementen met een endo naar het front zijn getransplanteerd laat zien dat autotransplantaties een hoge survival en succes rate hebben. Er is namelijk maar 0,7% verlies van elementen opgetreden. Autotransplantaties zijn daarom uiterst geschikt als enkeltandsvervanging bij zowel kinderen als volwassenen.

Conclusies

Bij het geven van instructie is het belangrijk om rekening te houden met de leerstijl van de patiënt en het feit dat gedrag veranderen veel tijd kost en terugval vaak voorkomt. Elke behandelaar kijkt met zijn eigen expertise door zijn eigen ‘bril’. Het afstemmen van die ‘blik’ met de wens van de patiënt is cruciaal voor een succesvol resultaat. Een samenwerking, waarbij meerdere behandelaren en disciplines een rol spelen, kan voor de patiënt veel opleveren.

Prof. dr. Mark Timmerman –

Mark Timmerman studeerde in 1984 cum laude af in de tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. Daar promoveerde hij in 2001 op zijn proefschrift, getiteld ‘Prevalence and progression of untreated periodontal disease in a young Indonesian population’. Hij werkte in een algemene praktijk en later als parodontoloog en implantoloog bij diverse centra, waaronder de Paropraktijk Utrecht en sinds 2008 bij de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Nijmegen/Horst. Daarnaast werkt hij sinds 2017 als docent Implantologie en Parodontologie bij het Radboudumc Tandheelkunde en is hij sinds 2021 voorzitter van de examencommissie Tandheelkunde. Mark is erkend parodontoloog, NVvP/implantoloog NVOI en per 1 december 2022 benoemd tot bijzonder hoogleraar Parodontologie aan het Radboudumc.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van prof. dr. Mark Timmerman tijdens PARO2024 van Bureau Kalker