Anesthesie bij endo anno nu: wat, hoe en waarmee?

Anesthesie bij endo anno nu: wat, hoe en waarmee?

Bij een patiënt met pijn of spanning is een goede anesthesie van groot belang om tot een goede werksituatie te kunnen komen bij endodontie. Wat injecteren we eigenlijk bij anesthesie? Wat is de werking en de dosering van het anestheticum? Hoe kan het dat de ene patiënt wel makkelijk te verdoven is en dat het bij de volgende moeilijker gaat? En kan iedereen dezelfde anesthesie ontvangen? Anno nu zijn er naast de klassieke injectietechnieken ook elektronisch gestuurde injecties mogelijk, zonder of met rotatie (intra-osseuze anesthesie).

Verslag van de lezing van Luc Berden tijdens het NVvE-congres.

Luc Berden werkt zelf sinds 2006 met intra-osseuze anesthesie. Het werkt met name goed bij gevallen die lastig te verdoven zijn, zoals een pulpitis bij een molaar in de onderkaak waar dit een goede eerste keuze anesthesie is.
Traditioneel wordt eerst een mandibulair blok gegeven, hierna is een bepaalde tijd nodig voor de verdoving om in te werken. Vaak werkt dit dan nog niet voldoende en moet er nog intra-ligamentair verdoofd worden en in enkele gevallen ook nog intra-pulpair.

Waaraan voldoet de ideale verdoving?

  • Pijnloos voor de patiënt
  • Efficiënt: dat wil zeggen dat bijverdoven niet nodig is
  • Geen wachttijd
  • Geen verdoofd gevoel in de lip of tong
  • Als behandeling in meerdere kwadranten tegelijkertijd mogelijk is
  • Geen post-operatieve effecten zoals necrose of paresthesiën
  • Makkelijke techniek

Waarom lukt het niet altijd?

  • Verlies van anesthesievloeistof
    Bijvoorbeeld bij het intra-ligamentair verdoven.
  • Onvoldoende hoeveelheid op de juiste plek
    Bijvoorbeeld wanneer er te weinig vloeistof diffundeert door een dikke corticale botlamel.
  • Onvoldoende concentratie van vasoconstrictor
  • Ontstoken weefsel
    Het milieu is dan zuur en het anestheticum werkt minder goed omdat dit ook een zuur is.
  • Anatomische variaties

In normale gevallen is alle anesthesie vloeistof die niet in het spongieuze bot terecht komt nutteloos.

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het mislukken van een mandibulair blok. Hieruit blijkt dat deze in ongeveer 5-30% mislukt. Gemiddeld is dit ongeveer 15%.
Meestal is niet de tandarts de oorzaak van mislukken, maar de anatomie van de patiënt.

Bij sommige patiënten zijn er meerdere kanalen aanwezig. Zo zijn er rapportages van patiënten die elf supplementaire kanalen hadden in de mandibula. Deze extra kanalen pak je niet mee in het mandibulaire blok. In sommige gevallen is er zelfs een dubbel foramen mentale. Middels een CBCT kunnen deze extra kanalen zichtbaar gemaakt worden. Deze zenuwen die niet afkomstig zijn van de nervus alveolaris inferior kunnen alleen uitgeschakeld worden als de anesthesievloeistof rechtstreeks in het bot wordt gespoten.

Soorten anesthetica

In de basis is anesthesie heel simpel. We hebben voldoende hoeveelheid van de juiste stof (anestheticum) op de juiste plaats (apex) nodig.

Het is belangrijk om te weten wat er precies in een carpule verdoving zit.
Deze bestaat uit meerdere componenten:

  • Anestheticum: lidocaïne, articaïne, mepivacaïne
  • Een bewaarmiddel: parabeen of sulfiet
  • Vasoconstrictor: adrenaline

Sulfiet kan af en toe een allergische reactie geven.
De werkzame stof, het anestheticum, zet de bloedvaten wat open. Daarom is ook een vasocontrictor nodig.

De verschillende soorten anesthica hebben verschillende eigenschappen die hieronder op een rij staan.

Lidocaine

  • Is de gouden standaard
  • 2% geconcentreerd: in één carpule zit 36mg
  • De maxime dosis is 4,4 mg per kilo

Dat betekent dat bij een volwassene van 70 kg ongeveer 8 carpules gebruikt kunnen worden.
Bij een kind van 15 kg maximaal 2.

Mepivacaine

Hierbij is er zowel een 2% als 3% variant op de markt.
De maximale dosis is 3mg/kg: dit betekent bij een volwassene ongeveer 4 carpules maximaal en bij een kind 0,8 carpule.

Mepivacaine 2%

  • In één carpule zit 36mg
  • Hierbij is nog adrenaline toegevoegd als vasoconstrictor

Mepivacaine 3%

  • In één carpule zit 54 mg
  • Zonder vasoconstricor: is al vasoconstrictief van zichzelf

Articaine

  • 4% oplossing: in één carpule zit 72mg
  • Het wordt ongeveer vier keer zo snel afgebroken dan lidocaïne: hierdoor is het minder toxisch
  • Maximale dosis 7 mg per kilo

De toevoeging van de vasocontrictor zorgt ervoor dat het gebruik veiliger is. Het product wordt meer ter plaatse gehouden en de vrijgave is veel langzamer. Hierdoor is de toxiciteit naar lever en nieren minder. Het lokale effect is een krachtigere verdoving en de tijd dat deze werkt wordt verlegd.

Dosis adrenaline

Er zijn verschillen in de dosis adrenaline die in carpules aanwezig is. Deze hebben verschillende indicaties:
1/200.000 -> extractie van symptoomloze elementen
1/100.000 -> behandeling van asymptomatische elementen en pathologie en bij langere behandelingen
1/80.000 -> bij ontstoken weefsel en bij langere behandelingen

Een patiënt in rust maakt zelf ongeveer 14 microgram adrenaline per minuut aan. Dit is ongeveer gelijk aan de hoeveelheid adrenaline in één carpule. Indien een patiënt gestresst is, kan dit stijgen tot 280 microgram, wat gelijk staat aan de hoeveelheid van 20 carpules. De maximale dosis van adrenaline ligt altijd veel lager dan de maximale dosis van het anestheticum. Daarom hangt het maximale aantal carpules af van de maximale hoeveelheid anestheticum.

Er zijn ook nadelen aan de toevoeging van een vasoconstrictor. Deze zorgt voor minder doorbloeding waardoor de kans op alveolitis en ook nabloedingen groter is. Daarnaast kan het zorgen voor een lichte tachycardie wat beangstigend kan zijn voor een patiënt.

Contra-indicaties met betrekking tot anesthesie

Er zijn een aantal relatieve contra-indicaties met betrekking tot anesthesie. Er is met name voorzichtigheid geboden in de volgende situaties:

  • Hoge bloeddruk
  • Instabiele angina pectoris
  • Acuut infarct korter dan 6 maanden geleden
  • CVA minder dan een jaar geleden
  • Stollingsstoornissen
  • Ernstige, slecht ingestelde diabetes
  • Onbehandelde en ernstige hyperthyroïdie
  • Bijniermergtumor
  • Hoge dosis bisfosfonaten of radiotherapie (meer dan 60Gy)
  • Cocaïne: gebruikers zijn gewend aan amidemoleculen. Zij reageren minder goed op anesthesie waardoor overdosering eerder optreedt
  • Zwangerschap: lage dosis vasoconstrictie

Bij het kiezen van de juiste hoeveelheid adrenaline is het van belang hoe gevasculariseerd het te verdoven gebied is. Kies in een gebied met weinig vascularisatie de verhouding 1/200.000. Dit gaat bijvoorbeeld om intraligamentaire of intraseptair. Gebruik daarnaast maximaal een kwart carpule om het risico op necrose te beperken.

Soorten naalden bij anesthesie

Er zijn meerdere soorten naalden voor het geven van de lokale anesthesie. De klassieke naald is in één richting doorgezaagd. Een wat nieuwere naald is in twee richtingen doorgezaagd en heeft zowel een korte als een lange bevel. Deze lange bevel wordt heel oppervlakkig in de mucosa aangebracht. Op het plastic deel van de naald staat een merktekentje aan de overzijde van de lange bevel. Dit helpt om de juiste oriëntatie van de bevel te bepalen. Deze nieuwe naalden snijden veel beter en zorgen daarvoor voor minder gevoeligheid bij de patiënt.

Belangrijk hierbij is wel dat de naald niet loodrecht gebruikt wordt bij mucosa-anesthesie, maar in een hoek van ongeveer 15 graden. Op deze manier is het mogelijk om zeer oppervlakkig te verdoven, zonder het peri-ost aan te raken. Hiermee voorkom je pijn voor de patiënt.
Bij een verdoving palatinaal ervaart de patiënt het meeste ongemak door het aanraken van het peri-ost en door de druk die het inspuiten geeft. Oppervlakkig inspuiten (1-2 mm in de mucosa) voorkomt zo veel mogelijk deze klachten.

Verdoven middels een computergestuurde injectie

Bij het verdoven middels een computergestuurde injectie is het belangrijk om de naald in de pengreep vast te houden en af te steunen dicht bij de te verdoven regio. Hierdoor is het mogelijk zo stabiel mogelijk te werken en veel meer controle en beheersing te hebben over het geven van de anesthesie. Het liefst werkt de computergestuurde injectie met een voetbediening. Dit zorgt ervoor dat de hand zo stil mogelijk is, waardoor het comfort voor de patiënt verhoogd wordt en de pijn verlaagd of zelfs volledig weggenomen wordt.

De computer regelt de injectiesnelheid. Hiermee voorkomt het apparaat dat de patiënt te veel druk voelt tijdens de verdoving, wat pijn veroorzaakt. Dit doet het apparaat door DPS (Dynamic Pressure Sensing). Hierbij wordt de tegendruk gemeten en daarop wordt de druk van het injecteren aangepast. Zo krijgen de weefsel de tijd om te adapteren aan de extra druk. De druk die accepteerbaar is, is relatief laag. Deze staat gelijkt aan een stroomsnelheid van één ml per minuut. Wat ervoor zorgt dat je bijna twee minuten nodig hebt voor het injecteren van één carpule.
Het voordeel bij kinderen kan zijn dat het er minder uitziet als een spuit en daardoor minder angstopwekkend is.

Er zijn verschillende apparaten voor computer gestuurde anesthesie. De ene heeft wel de mogelijkheid om de naald te laten roteren en de andere niet.

Verdovingstechnieken computergestuurde anesthesie

Er zijn een aantal verdovingstechnieken die toegepast kunnen worden middels deze computergestuurde aneshesie waarbij de lip of de tong geen verdoofd gevoel hebben.

AMSA-injectie

Één daarvan is de AMSA-injectie. Dit staat voor Anterior Middle Superior alveolair injection. Daarmee wordt de cuspidaat tot de tweede premolaar verdoofd zonder gevoel van de dove lip. De injectieplaats bevindt zich halverwege de midpalatinale sutuur en de vrije marginale gingiva ongeveer tussen de twee premolaren. Eerst wordt de gingiva wat verdoofd en vervolgens wordt de naald links en rechts wat gedraaid waardoor hij iets in het bot gaat. De anesthesie wordt dan gegeven in het spongieuze bot, waardoor het zich snel verspreid.

P-ASA injectie

Een andere is de P-ASA injectie. Dit staat voor Palatal – Anterior Superior Alveolair Injection. Hierbij worden de frontelementen en de cuspidaten verdoofd zonder het gevoel van een dove lip. Hierbij wordt eerst net palatinaal van de centrale papil verdoofd. Vervolgens wordt de naald enkele millimeters in de canalis nasopalatinus gedrukt. Deze techniek heeft met name een groot voordeel als het gaat om esthetische werkstukken in het front waarbij het niet wenselijk is dat de lip verdoofd is.

Intra-ligamentaire verdoving

Ook intra-ligamentaire verdoving kan goed toegepast worden met de computergestuurde verdoving. Dit wordt in twee stappen gedaan. Eerst wordt de mucosa verdoofd door de naald onder een hoek van 15 graden zeer oppervlakkig aan te brengen. Er worden dan enkele druppels anesthesie gegeven totdat er ischemie van het weefsel optreedt. Vervolgens wordt de naald in het ligament aangebracht met de grote bevel van de naald tegen de tand aan onder een hoek van 35 graden.
Let op:

  • Gebruik maximaal ¼ carpule en niet te veel adrenaline (1/200.000)
  • Liefst distaal bij één-wortelige elementen
  • Bij meer-wortelige elementen kan het bij de furcatie of mesiaal en distaal
  • Liever niet bij patiënten met hartproblemen

De intra-osseuze verdoving

Als de computergestuurde anesthesie ook de optie heeft om de naald te laten roteren dan kan er direct in het bot geïnjecteerd worden: de intra-osseuze verdoving. Een voorbeeld hiervan is de Quicksleeper.
De anesthesie moet bij de apex uitkomen en dat is dan ook het richtpunt. Dit wordt gedaan door de naald door de top van de papil door het septum ongeveer 10 mm in te brengen. Daar kan risicovrij geïnjecteerd worden.

Eerst wordt oppervlakkig de mucosa verdoofd. Vervolgens wordt de naald met een hoek van 40 graden het septum of de cortex gepenetreerd. De naald is meestal 16 millimeter lang en deze wordt dan 10-12 millimeter ingebracht. De naalden zijn te kort om de nervus mandibularis te raken, dus hiermee hoeft geen rekening gehouden te worden. Vervolgens wordt in de spongiosa geïnjecteerd waar het verspreid wordt en daardoor meerdere elementen verdoofd worden. Tevens wordt direct de linguale zijde mee verdoofd.

In de bovenkaak gaat de diffusie van de vloeistof beide kanten op. In de onderkaak gaat het iets meer naar mesiaal.

Het grote voordeel van deze techniek is dat het een direct verdoofd effect heeft, zelfs met heftige pulpitis. De reden dat ook de aangehechte gingiva verdoofd is, zit hem in de kanalen van Volkmann in het corticale bot.

Bij kinderen is er een kleiner botvolume dus hierdoor wordt er ook minder geïnjecteerd: ongeveer een halve carpule. Daarnaast zijn er kortere naalden nodig om ervoor te zorgen dat de kiemen van de opvolgers niet geraakt worden. Deze is 9 millimeter lang. Bij kinderen is het dikwijls ook al mogelijk om zonder roteren door de cortex heen te komen.

Luc Berden is tandarts in Borgloon (België). Hij studeerde in 1978 af aan de KULeuven. Sinds 1979 heeft hij een eigen praktijk. In 2006 maakte hij de overstap naar intraosseuze anesthesie en sinds 2012 is hij scholingstandarts bij Dentalhitec Academy in Frankrijk. Luc verzorgt opleidingen en voordrachten in een groot aantal landen binnen Europa, maar ook in Saudi-Arabië en Dubai.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Luc Berden tijdens het NVvE-congres De endo start.

Lees meer over: Pijn | Angst, Thema A-Z/