Dentogene pijn of neuropatische pijn na tandheelkundige behandelingen?

De cursus gegeven door Stan Politis, MKA-chirurg in het Universitair Ziekenhuis Leuven, bestond uit 2 delen. Als eerste werden 14 casussen behandeld waarin werd besproken hoe neuropatische pijn herkend en gediagnosticeerd kan worden. In het tweede deel van de cursus werd er theoretische uitleg gegeven over pijn in het algemeen. In dit verslag is de theorie die bij de casussen aan bod kwam en de theorie het tweede deel van de cursus opgenomen.

Deel 1 – casussen

Socrates onderzoek

Met behulp van verschillende casussen worden verschillende voorbeelden gegeven over het diagnosticeren van dentogene of neuropatische pijn.
Om pijnpatiënten te onderzoeken is het aan te raden om een SOCRATES onderzoek te doen.

Het “SOCRATES” acronym blijkt erg nuttig in de dagelijkse praktijk. Hierbij worden volgende zaken bevraagd:

• Site: locatie van de pijnklacht
• Onset: start van de pijnklacht, relatie met een ingreep?
• Character: bijvoorbeeld is deze branderig, stekend, kloppend
• Radiation: is er uitstraling van de pijnklacht (bijvoorbeeld naar het oor)
• Associations: gaat het gepaard met andere symptomen?
• Time: is de pijn continu of intermittent aanwezig?
• Exacerbating/relieving factors: welke zaken verbeteren of aggraveren de klachten?
• Severity (VAS score op /10): hoe erg is de pijn op een schaal van 0 tot 10. Nu op dit moment? Gemiddeld?

Het onderdeel ‘start van de klachten’ is vooral belangrijk om uit te vragen want aansluitend aan de behandeling ontstaat gevoelsuitval en pijn wanneer er sprake is van neuropatische pijn. Verder is een brandend karakter van de pijn typisch voor neuropatische pijn.

Neuropatische pijn

Gevoelsuitval en heftige pijn kunnen samen gaan bij neuropatische pijn. Kenmerkend voor centrale sensitisatie van neuropatische pijn is dat er pijnklachten ontstaan ondanks de lokale anesthesie die is gezet voor de ingreep.

Proefanesthesie

Bij tandheelkundige pijn kan met proefanesthesie uitgesloten worden dat er geen tandheelkundige oorzaak is. Het radiografische beeld alleen kan niet voldoende tonen of er sprake is van dentogene pijn.
Naast dentogene pijn moet ook gerefereerde pijn uitgesloten worden vanuit de spieren. Deze kan tandpijn nabootsen. Locale proefanesthesie aan de apex van een tand zal dit type pijn niet onderdrukken.
Indien vastgesteld werd dat een patiënt neuropathische pijn heeft, willen we weten of perifere ingrepen nog zin hebben. Daartoe wordt een locaal anestheticum toegediend. Indien de pijn, ondanks een stamverdoving, niet verdwijnt, wil zeggen dat alle perifere ingrepen geen zin hebben omdat het probleem voorbij de hersenstam zit. Er is namelijk centraal sensitisatie opgetreden en dit kunnen we niet oplossen met perifere operatieve ingrepen.

Neuronale schade door endodontie

Wortelkanaalsealers die gebruikt kunnen worden voor een endodontische behandeling van meest naar minst toxisch zijn:

1. MTA-based sealer
2. Zinc oxide eugenol-based sealer
3. Calcium hydroxide-based sealer
4. Resin-based sealer

Spilling van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae vanuit de wortel kan zorgen voor problemen. Het uittreden van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae kan alleen als er nauw contact is tussen de canalis mandibulae en de apex van de tand.
Het is hierom zinvol om op een röntgenopname zoals een OPG de apex van de tand ten opzichte van de canalis mandibulae in de gaten te houden. Wanneer op een 2D-foto een zeer nauw contact tussen de apex en de canalis mandibulae wordt gevonden is het de moeite waard om een 3D-foto te maken zoals een CBCT.
Verder is het ook belangrijk om in deze gevallen na te denken over extractie van het element.
Dergelijke complicaties moeten zo snel mogelijk worden doorverwezen naar de MKA-chirurg om de kans op succes zo groot mogelijk te maken. Het is aangeraden om binnen 30 uur te handelen. Tijdens de behandeling wordt er een botluik gemaakt in de onderkaak om de nervus alveolaris inferior vrij te leggen en het teveel aan endodontisch materiaal te verwijderen. Op deze manier kan de zenuw regenereren, maar de chemische en thermische schade aan de zenuw kan niet worden verholpen.

Positieve en negatieve symptomen van neuropatische pijn

Neuropatische pijn wordt gekarakteriseerd door zowel positieve symptomen, iets dat erbij komt. Voorbeelden van positieve symptomen zijn hyperesthesie, allodynie, paresthesie, hyperalgesie en dysesthesie.
Bij negatieve symptomen verlies je juist iets bijvoorbeeld; verlies van sensibiliteit en smaakverlies.

Implantaten plaatsen

Voordat er een implantaat geplaatst wordt, is het heel erg belangrijk om te wachten tot de zone van de implantaat pijnvrij is. Er mag geen implantaat geplaatst worden in een zone die niet pijnvrij is. Voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat bij een patiënt waarbij er twijfel is en patiënt gekend is met een pijnproblematiek, is het handig om van tevoren een titanium osteosyntheseschroef te plaatsen als proef. Als de patiënt de osteosyntheseschroef goed verdraagt, zou het implantaat ook geplaatst kunnen worden. Dit is niet evidence-based onderzocht, maar wel iets wat we in de praktijk toepassen.
Wanneer zenuwschade ontstaat na het plaatsen van tandimplantaten is er bijna altijd sprake van blijvende zenuwschade.
Niet alleen bij het plaatsen van implantaten kunnen er problemen ontstaan; bij 20% start de pijn pas na de belasting van het implantaat.
Om pijnklachten door implantaten te voorkomen zijn er 2 regels opgesteld.

1. Hanteer een veiligheidsmarge van 2 mm. ten opzichte van de canalis mandibulae en het foramen mentale.
2. Iedere neurovasculaire bundel die 2 mm breed is moet als klinisch significant beschouwd worden.

Aandachtspunten voor het plaatsen van een implantaat

Het is belangrijk om niet alleen de juiste kaken te behandelen qua botvolume en botkwaliteit maar ook de juiste patiënten te behandelen.
De patiënten die voornamelijk blijvende pijn ontwikkelen zijn patiënten met fibromyalgie, depressies en patiënten met een psychiatrische achtergrond.
Verder zijn de juiste randvoorwaarden dat het implantaat op minimaal 2 mm afstand moet weg blijven van neurovasculaire bundels, dat er voldoende bot aanwezig is en dat het implantaat in een pijnvrije receptorzone geplaatst wordt.

Deel 2 – theorie

Anatomie van de pijnbaan

In de tandheelkunde hebben we te maken met de nervus trigeminus. Deze zenuw is zowel sensorisch als motorisch.
Er kunnen 3 delen onderscheiden worden in signaaloverdracht van prikkels;
1. Van de mond naar de hersenstam (elektrisch signaal)
2. Van de hersenstam naar de thalamus (elektrische signaal)
3. Van de thalamus naar de cortex (van elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording)
De eerste 2 delen bestaan uit elektrische signalen. In het 3e gedeelte, van de thalamus naar de cortex, vindt de omzetting van een elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording plaats. In het 3e gedeelte ontstaat de definitie van pijn.

Verloop van pijnbanen

Een elektrisch signaal is een stroom waarbij tal van stoffen een rol spelen. De gevoeligheid van neuronen voor prikkels kan sterk worden beïnvloed door stoffen die andere zenuwcellen in de buurt vrijmaken (glutamaat en aspartaat), hormoonstoffen (GABA, enkefalines, serotonine, noradrenaline, adenosine) en door stimulatie of remming van andere neuronen.

Anatomie van de hersenstam

Pijn en temperatuurvezels van het gelaat en de mond zitten in het pars caudalis van de kernen van de n. trigeminus. Bijzonder aan deze streng is dat het de invloeden ontvangt van de n. vagus, de n. glossopharyngeus en de rest van de input van cervicale wervels.

Van prikkel naar pijn

Prikkels schakelen we niet zomaar door. De gate-control theorie houdt in dat impulsen niet zomaar doorgeschakeld worden maar dat er een afweging plaatsvindt.

In de nervus alveolaris kennen we drie soorten beschadiging

1. Compressie van de zenuw: geeft in de regel geen blijvende pijn
2. Crushing: is een kneuzing met pletting en fijnmaling van vezels : dit geeft een veel groter risico op het ontstaan van pijn zeker wanneer er een blijvende lichte microbeweging is van de botplaten tegen de zenuw.
3. Transsectie: geeft meestal geen blijvende pijn; het gaat om een scherpe wonde.

Wanneer je deze typen zenuwschade vertaalt naar klachten, zijn de klachten allemaal hetzelfde. We kunnen de kliniek dus (helaas) niet correleren aan de histopathologie.

Perifere schade

Belangrijk om te weten is dat perifere schade ook centraal in het neuron depletie kan geven. Sommige neuronen sterven af, daar hebben wij geen last van. Andere neuronen raken beschadigd en beginnen signalen af te vuren zonder dat er een prikkel is, dit heet sensitisatie. Centrale sensitisatie is dus de amplificatie van neurale signaalprocessen in het centraal zenuwstelsel dat overgevoeligheid voor pijn uitlokt.
Als er sprake is van sensitisatie verschuift de grafiek naar links, waarbij eerder niet-pijnlijke prikkels nu als pijn worden ervaren (allodynie) en pijnlijke prikkels als pijnlijker worden ervaren (hyperalgesie) zoals weergegeven in de afbeelding hieronder.

Hypoesthesie en hyperesthesie

Hypoesthesie betekent dat we minder gevoel ervaren en hyperesthesie betekent dat we meer gevoel ervaren. Dysesthesie is een heel onaangenaam gevoel bij aanraken en is te classificeren in allodynie en hyperalgesie. Allodynie is dat iemand pijn ervaart door een onschadelijke prikkel. Hyperalgesie is een verhoogde pijngevoeligheid van een schadelijke prikkel die normaal weinig pijn zou moeten geven. Hyperalgesie en allodynie zijn typische kenmerken van neuropatische pijn

Vereenvoudigde mechanismen voor het ontstaan van allodynie en hyperalgesie

Een pijnprikkel kan overspringen naar een baan die geen pijnbaan is omdat de myeline rondom de normale baan verloren is gegaan. Dan kan de pijnprikkel overspringen naar een mechanische baan maar ook omgekeerd. Bijvoorbeeld een aanraking die normaal langs de mechanische baan gaat, springt door de demyelinsatie over naar een pijnvezel. Dit fenomeen heet efaptische transmissie en is één van de mechanismen bij neuropathische pijn.
Er zijn veel verschillende mechanismen die kunnen zorgen voor het fenomeen van allodynie.

In de hersenstam kunnen ook bepaalde receptoren die normaal dicht zijn, opengaan. Deze zorgen dan voor het ontstaan actiepotentialen die er normaal niet zouden mogen zijn.

Verder zijn er ook gebieden die beschadigd en onbeschadigd zijn. Het beschadigde traject gaat prikkels geven aan het onbeschadigde traject. Bijvoorbeeld het overspringen van het signaal van een beschadigde baan naar een onbeschadigde baan.

Acute vs. chronische postoperatieve pijn

Acute pijn is pijn die minder dan 3 maanden duurt. Chronische pijn is pijn die langer dan 3 maanden duurt. 3 maanden is het omslagpunt waarbij een goede prognose omgaat in een slechte prognose.

Protocol dat uitgevoerd wordt in Leuven bij patiënten met pijn

Als er een patiënt komt met pijnklachten wordt er eerst een intake gedaan, een anamnese, een klinisch onderzoek en worden er een aantal testen gedaan. Dan wordt er bekeken of het een patiënt is met alleen hypo-esthesie is of dat er ook sprake is van dysesthesie met anesthesie. Wanneer het een patiënt is met dysesthesie weten we dat dit in een neuropatisch kader valt. Dan wordt er een proefanesthesie gedaan om te kijken of de pijn gecoupeerd wordt. Als er met het geven van een lokale anesthesie geen verlichting van de pijn is, is er sprake van centrale sensitisatie. Dan is chirurgie geen optie meer omdat de problematiek al voorbij de hersenstam is, hierdoor is alleen behandeling met medicatie een oplossing.
Wanneer er met het geven van een lokale anesthesie wel verlichting van de pijn is, kan er een chirurgische ingreep eventueel overwogen worden afhankelijk van het letsel. Met MRI kan worden bekeken op welke plek de zenuw geraakt zou kunnen zijn om een chirurgische behandeling uit te voeren.

Prof. dr. Stan Politis is hoofd van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie – Beeldvorming & pathologie en hoogleraar aan de Faculteit Geneeskunde bij de KU Leuven.

Verslag door Fabiënne de Vries, van de lezing van prof. dr. Stan Politis van de SPLINTcursus van de NVGPT.