Hebben orofaciale pijn-patiënten slapeloze nachten?

Waarom is slapen belangrijk?

Slaap is belangrijk om de volgende redenen:

• Het is een vereiste om lichaam en geest te laten herstellen van de dag.
• Alle indrukken van de dag worden verwerkt tijdens de slaap.
• Spieren die overdag actief zijn geweest kunnen ontspannen tijdens de slaap.
• Het lichaam maakt tijdens slaap meer nieuwe cellen en afweerstoffen aan dan wanneer iemand wakker is.

Normale slaap

Slaap bestaat uit verschillende fases:

• Non-rem slaap: deze slaap kan onderverdeeld worden in stadium 1, 2 en 3 waarbij stadium 3 de diepste slaap is.
• Rem-slaap: dit is de “droomslaap” (paradoxale slaap)

In regel zijn er minimaal 3 à 4 slaapcycli nodig om voldoende slaap gehad te hebben.

Verstoorde slaap

• Een derde van de bevolking heeft problemen met in slaap vallen, wordt regelmatig wakker of heeft een tekort aan slaapt.
• Een verstoorde slaap kan leiden tot depressie, hoge bloeddruk en diabetes.
• Een verstoorde slaap zorg voor vermoeidheid, slaperigheid en concentratieproblemen.
• Er zijn ongeveer 80 verschillende slaapstoornissen.

Diagnostiek met behulp van een slaaponderzoek

Tijdens een slaaponderzoek wordt het volgende geregistreerd:

• Pulse-oximetry (zuurstofsaturatie)
• EEG
• EOG
• Airflow
• EMG
• Microfoon, voor o.a. registratie van snurk-geluid
• ECG
• Borstademhaling
• Slaappositie
• Buikademhaling

Tandheelkundige slaapstoornissen

Tandheelkundige slaapstoornissen kunnen onderverdeeld worden in:

1. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen
   – Snurken, obstructief slaapapneu
2. Slaapbruxisme
3. Gastro-esophageale reflux
4. Orale bevochtingsstoornissen
   – Xerostomie, hypersalivatie
5. Orofociale pijn

Obstructief slaapapneu (OSA)

• OSA wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk optredende van obstructies van de bovenste luchtwegen (een obstructie moet minimaal 10 seconden duren).
• Daarbij treedt zuurstofdesaturatie op en wordt de patiënt regelmatig wakker.
• De prevalentie ligt tussen de 9-38% bij volwassenen (Senartna et al., 2017).
• Een obstructie in de bovenste luchtweg heeft niet puur een anatomische oorzaak.
• Risico factoren zijn:
• Geslacht: OSA komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
• Vrouwen in menopauze.
• Leeftijd: de kans op OSA neemt toe met leeftijd.
• Overgewicht: hoe hoger de BMI hoe groter de kans op overgewicht.
• OSA heeft een multifactoriële etiologie: er zijn associaties met diverse demografische, anatomische, biologische en gedragsfactoren bekend.
• Gevolgen van OSA zijn: niet-uitgerust wakker worden, overmatige slaperigheid overdag, hoge bloeddruk, cardiocasculaire problemen, cognitieve achteruitgang, afgenomen libido, dood (o.a. t.g.v. verkeersongelukken).

Behandeling OSA

1. Continue positieve luchtdruk (CPAP)
   Dit is de gouden standaard behandeling, deze behandeling wordt echter niet altijd geaccepteerd door de patiënt.

2. Mandibulair repositie apparaat (MRA)
   Behandeling met een MRA is meestal niet zo effectief als een behandeling met CPAP maar wordt vaak wel beter geaccepteerd (60-70% succes).

Rol van de tandarts

Wat is de rol van de tandarts bij de aanwezigheid van slaapstoornissen?

• Een tandarts moet de risicofactoren of gevolgen van bepaalde slaapstoornissen in de mond of van het kauwstelsel herkennen en daarmee een bijdrage leveren aan het diagnostisch proces.
• Behandeling van bepaalde slaapstoornissen, al dan niet op aangeven van een arts of medisch specialist.
• Sommige behandelingen van bepaalde slaapstoornissen kunnen gevolgen hebben voor de mond en kauwstelsel. Bij het dragen van een MRA of een nCPAP kunnen er bijvoorbeeld TMD-klachten ontstaan.
• Tandheelkundige slaapgeneeskunde is een vakgebied op komst.

Wetenschappelijk bewijs voor de associaties tussen orofaciale pijn en slaap

 Acute pijn

• De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is duidelijk (Lavigne et al. 2016).
• Bij het verdwijnen van acute pijn verbetert de slaapkwaliteit.

Chronische pijn

• De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is minder duidelijk.
• Slechte slaapkwaliteit lijkt chronische pijn beter te voorspellen dan andersom.
• Als ze beide voorkomen zal dit leiden tot meer pijn, een verdere verslechtering van de slaapkwaliteit en een slechter behandelresultaat. Oftewel een flinke uitdaging voor de behandelaar.
• De pijn in het orofaciale gebied in relatie tot slaap is niet anders dan pijn in andere delen van het lichaam, maar het moet wel genoemd worden dat hier eigenlijk weinig wetenschappelijk bewijs voor is.

TMD en slaap

• Slaapfragmentatie zorgt voor een verlaagde pijndrempel en een verhoogde gevoeligheid voor spierpijn (Benoliel et al. 2017)
• Studies laten zien dat TMD-patiënten meer klagen over een slechte slaapkwaliteit dan controle patiënten (Rener-Sitar et al. 2016)
• Patiënten met een slechte slaapkwaliteit hebben ook meer kans op TMD-pijn (Sanders et al. 2016).
• Echter, veel studies zijn gebaseerd op vragenlijststudies en niet op objectieve slaaponderzoek-studies  (Exposto et al. 2019)

TMD en slaapbruxisme

• Op basis van vragenlijststudies werd lang gedacht dat slaapbruxisme een etiologische factor was van TMD.
• Op basis van veel slaaponderzoek-studies is deze relatie echter afwezig (Raphael et al., 2015; Muzalev et al., 2017).
• Echter, vrouwen met TMD-klachten klemmen langer dan controle patiënten en daarnaast is de spierspanning in de kauwspieren bij TMD-patiënten hoger dan bij controle patiënten (Raphael et al., 2013; Shimada et al., 2019).

TMD en OSA

• Een derde deel van TMD-patiënten heeft ook OSA-klachten (Peterson et al., 2009).
• Echter op basis van objectieve slaaponderzoek-studies is er geen verschil tussen TMD-patiënten en controle patiënten (Dubrovsky et al., 2014).
• Een longitudinale studie laat zien dat OSA-gerelateerde klachten voorafgaan aan TMD-klachten (Sanders et al., 2013).
• Mogelijke verklaring: OSA zorgt voor centrale sensitisatie met chronische pijn als gevolg.

Take home message

• Er is beperkt wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen chronische orofaciale pijn en slaap.
• Orofaciale pijn-patiënten hebben een slechtere slaapkwaliteit dan gezonde controle patiënten.
• Een slechtere slaapkwaliteit kan orofaciale pijn verergeren
• Bij de behandeling van orofaciale pijn is het dus van belang om de slaapkwaliteit goed in kaart te brengen (inslapen, moeite met doorslapen en vroeg wakker worden).
• Bij een slaapstoornis als co-morbiditeit is een multidisciplinaire aanpak een vereist.

 

Dr. Ghizlane Aarab is parttime werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Orofaciale Pijn en Dissfunctie bij ACTA. Zij doet daar onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van de gnathologie en de tandheelkundige slaapgeneeskunde. Tevens is zij werkzaam als algemeen practicus met de focus op TMD/orofaciale pijn, restauratief herstel van ernstige gebitsslijtage en tandheelkundige slaapgeneeskunde. Zij is in 2010 erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT. In 2011 heeft zij haar proefschrift met de titel: ‘Mandibular advancement device therapy in obstructive sleep apnea’, verdedigd aan de UvA. Zij is in 2014 erkend als ‘tandarts-slaapgeneeskundige’ door de Nederlandse Vereniging van Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS). Ghizlane is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Dental Sleep Medicine. Ook is zij lid van de redactieraad van de “Journal of Dental Sleep Medicine”. Zij houdt regelmatig voordrachten in het binnen- en buitenland.