Premedicatie in de tandheelkunde bij mensen met een verstandelijke beperking

Inventarisatieonderzoek door studenten Mondzorgkunde aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, gepubliceerd in het Tijdschrift voor Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG).

Geneesmiddelen bij tandheelkundebehandeling verstandelijk beperkten

Mensen met een verstandelijke beperking (VB) beschikken vaak niet over de cognitieve capaciteit en adaptieve vaardigheden die nodig zijn om met tandheelkundige behandelingen om te gaan1. Zij kunnen vaak veel onrust en angst ervaren tijdens een tandheelkundige behandeling. Deze kunnen zich uiten in gedragsproblemen, waardoor het leveren van kwalitatief goede zorg kan worden belemmerd. In beginsel wordt getracht met een gedragstherapeutische benadering de patiënt beter behandelbaar te maken. In een groot aantal gevallen is een gedragstherapeutische benadering zeer succesvol. Echter is dit, met name bij mensen met een VB, niet altijd het geval.2
Wanneer angstreductie enkel met behulp van gedragstherapeutische strategieën niet tot een behandelbare patiënt heeft geleid, ofwel dat redelijkerwijze kan worden ingeschat dat behandeling zonder geneesmiddelen niet mogelijk is, kunnen geneesmiddelen worden ingezet om de behandeling van verstandelijk beperkten in de tandartspraktijk rustiger te laten verlopen. Goed toegepaste sedatietechnieken kunnen patiënten helpen onaangename procedures op een voor hen acceptabele wijze te doorstaan. Dit gebeurt door het verminderen van angst, ongemak en het eventueel aanvullend verminderen van pijn. Daarnaast leidt een goed uitgevoerde sedatie ertoe dat de werkomstandigheden voor de tandarts worden verbeterd zodat een kwalitatief betere procedure kan worden uitgevoerd.3

Inventariserend onderzoek

Tot op heden is er geen landelijke consensus bereikt over het voorschrijven van premedicatie bij mensen met een VB. In 2001 is een handreiking opgesteld door een werkgroep bestaande uit leden van zowel de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) als de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG ). Deze biedt richtlijnen die zijn bedoeld als een ‘kader’ aan de hand waarvan de instellingen, c.q. de zorgaanbieders zelf, door middel van aanpassingen aan de eigen werksituatie, protocollen kunnen ontwikkelen. Echter is er nog geen landelijke richtlijn opgesteld voor het gebruik van premedicatie in de tandheelkunde. Er is onder tandartsen en Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) wel behoefte aan een dergelijke richtlijn. Om een toekomstige richtlijn goed aan te laten sluiten in de praktijk is duidelijkheid nodig over de huidige werkwijze rond premedicatie. Het doel van dit onderzoek is het achterhalen van de werkwijze van AVG’s in Nederland met betrekking tot het toedienen van premedicatie bij cliënten met een VB voor tandheelkundige behandelingen. Dit kan wellicht aan knopingspunten bieden voor vervolgonderzoek en een landelijke kwaliteitsstandaard.

Het inventarisatieonderzoek werd gehouden onder AVB’s in Nederland met behulp van een vragenlijst. De vragen zijn door de studenten opgesteld in overleg met en gecontroleerd door een tandarts, AVG Agnies van Eeghen en de scriptiebegeleider Loes Vos-Strijbosch. Van de 218 AVG’s die lid zijn van de NVAVG hebben 21 artsen de vragenlijst beantwoord. Er zijn drie protocollen geïncludeerd.

Belangrijkste resultaten

Verschillen in werkwijze tussen AVG’s en (contra)indicaties

Uit het onderzoek blijkt dat er veel verschillen bestaan in werkwijze tussen de verschillende AVG’s. Het aantal keer voorschrijven van premedicatie varieert van 0-40 patiënten per jaar. De belangrijkste genoemde indicaties voor het voorschrijven van premedicatie waren onbehandelbaarheid, angst, onrust, probleemgedrag en het verzoek van de tandarts. De belangrijkste contra-indicaties waren wanneer gedragsstrategieën mogelijk zijn, wanneer gezondheidsfactoren niet verenigbaar zijn met premedicatie en wanneer de patiënt eerder een ongewenste reactie gaf op premedicatie.

Eigen protocol

Meer dan de helft van de reagerende AVG’s maakt gebruik van een protocol. In een eerder onderzoek dat is uitgevoerd in Nederland in 1996 bleek dat in het overgrote deel van de Nederlandse instellingen voor verstandelijk gehandicapten geen gebruik werd gemaakt van protocollen. Het zou daarom kunnen dat er in de afgelopen jaren door zorginstellingen is gewerkt aan het opstellen van protocollen voor het voorschrijven en toedienen van premedicatie. In tabel 1 is weergegeven welke combinaties van middel, toedieningsvorm en dosering werden gebruikt.

Bekijk tabel 1. Middel, toedieningsvorm en dosering uit vragenlijst

Premedicatie

Opvallend is dat er uitsluitend benzodiazepines werden voorgeschreven als premedicatie. Daarnaast blijkt uit de resultaten dat, als de gekozen premedicatie niet het beoogde effect geeft, er soms een combinatie van premedicatie wordt ingezet om toch het beoogde effect te kunnen realiseren. Er wordt door sommige artsen in dit geval ook gekozen voor een ander middel, een hogere dosering of een andere toedieningsvorm.

Behandeling onder narcose

Ook wordt gekozen voor behandeling onder narcose. Monitoring van de patiënt gebeurde doorgaans door de groepsleiding in samenwerking met de tandarts, mondhygiënist of assistente.

Ademhalingsdepressie

Tot slot blijkt dat een ademhalingsdepressie de meest opgetreden complicatie was en dat deze ademhalingsdepressies veelal optraden na toediening van midazolam. Hierbij moet afgevraagd worden of er daadwerkelijk een hoger risico bestaat op ademdepressie bij het gebruik van midazolam in tegenstelling tot de andere benzodiazepinen, of dat er vaker ademdepressies zijn opgetreden bij midazolam omdat dit simpelweg het meest gebruikte middel is.

Bij 2 van de opgetreden ademdepressies was 15 mg midazolam toegediend. Bij de andere gevallen zijn de doseringen niet genoemd door de AVG’s. Bij meer dan de helft van de opgetreden ademdepressies was er sprake van een bekende genetische afwijking van de betreffende patiënt. Het betrof hier de volgende genetische afwijkingen: downsyndroom (2 maal genoemd), ziekte van Curschmann-Steinert (2 maal genoemd) en microcefalie (1 keer genoemd). In tabel 2 zijn alle genoemde complicaties en bijwerkingen weergegeven en is vermeld door hoeveel artsen deze zijn genoemd.

Bekijk hier tabel 2. Complicaties en bijwerkingen uit vragenlijst

Uit de protocollen blijkt dat, naast de bijwerkingen genoemd in bovenstaande tabel, duizeligheid, spierverslapping en amnesie als bijwerkingen van premedicatie op kunnen treden.

Aanbevelingen

Op basis van dit onderzoek wordt de aanbeveling gedaan om altijd het effect van premedicatie te evalueren. Deze evaluatie zou gestandaardiseerd kunnen worden door middel van een landelijk evaluatieformulier, waardoor systematische evaluatie en onderzoek mogelijk is. Daarnaast geldt nog steeds het streven om tot consensus en een landelijke richtlijn te komen zodat er meer uniformiteit ontstaat in het gebruik van premedicatie. Er dient verder onderzoek gedaan te worden naar de werkwijze, het beleid en ervaringen van AVG’s en eventueel ook tandartsen voor verstandelijk gehandicapten.

Het inventarisatieonderzoek is geschreven door Anouk Loeffen en Kiki van Leuken als afstudeerscriptie van de opleiding Mondzorgkunde aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Bron:
Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Opleiding Mondzorgkunde Nijmegen

1. Collado, V., Faulks, D., Nicolas, E., & Hennequin, M. Conscious Sedation Procedures Using Intravenous Midazolam for Dental Care in Patients with Different Cognitive Profiles: A Prospective Study of Effectiveness and Safety. PloS ONE. 2013; 8( 8): 2-5
2. van den Berg, T. H., & Preckel, B. Lichte intraveneuze sedatie met midazolam door de tandarts. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. 2014; 121( 12): 617-625
3. Weijers, E. M. Richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap.