Wat is pijn eigenlijk?

Wat is pijn eigenlijk?

Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename, sensorische en emotionele ervaring. Pijn gaat gepaard met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of wordt beschreven in termen van een dergelijke beschadiging (bron: IASP – international association for the study of pain).

Psychologie en pijn

• Pijn is per definitie onaangenaam.
• Emoties maken per definitie deel uit van pijn.
• Er is ook sprake van pijn als deze wordt beschreven in termen van weefselschade terwijl die schade er niet (meer) is.

Dit zijn allemaal redenen om een psycholoog bij de diagnostiek en behandeling van pijnpatiënten te betrekken.

Pijn: classificaties

1. Etiologisch: benigne of maligne
2. Temporeel: acuut of chronisch
   Chronische pijn is pijn die langer duurt dan de tijd die normaliter nodig is om weefsels te herstellen (arbitrair >3-6mnd). Een voorbeeld van acute pijn in de tandartspraktijk is pijn na een wortelkanaalbehandeling. Voorbeelden van chronische pijn in de tandartspraktijk zijn hoofdpijn en pijn die interactie heeft met slaapproblematiek.
3. Neurofysiologisch
   – Nociceptieve pijn: pijn ten gevolge van weefschade
   > Somatische pijn: pijn die uitgaat van de huid, botten en spieren. De pijn is min of meer constant, stekend, zeurend, goed te lokaliseren en scherp begrensd
   > Viscerale pijn: pijn die uitgaat van de organen. De pijn is vaak aanvalsgewijs, diep, slecht te lokaliseren en slecht begrensd.
   – Neuropathisch/neuralgisch: pijn vanuit het zenuwweefsel zelf

Temporomandibulaire disfunctie (TMD)

TMD is een groep musculoskeletale aandoeningen van het kauwstelsel en valt onder somatische nociceptieve pijn. De pijn kan uitgaan de van de spieren (myogeen) en uitgaan van de kaakgewrichten (artrogeen). Vaak is TMD een gevolg van relatieve overbelasting van de kaak (mondgewoontes, parafunctie, traumata) of een verminderde belastbaarheid van de kaak (chronische stress, systemische aandoeningen). Bij TMD is de belasting is groter dan de belastbaarheid met klachten als gevolg. TMD pijn is vaak mild (in tegen stelling tot pulpitisklachten), fluctuerend en functieafhankelijk (bij gebruik neemt de pijn vaak toe).

Neuropatische pijn

Neuropatische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging van het perifere of centrale somatosensorische zenuwstelsel. Neuropatische pijn wordt vaak omschreven als branderig of tintelend en gaat gepaard met sensibiliteitsstoornissen. De diagnostiek is vaak lastig.

Sensibiliteitsstoornissen bij neuropatische pijn

Er bestaan verschillende soorten sensibiliteitsstoornissen:

• Hypoalgesie: geringere pijnervaring dan op grond van een nociceptieve stimulus verwacht zou mogen worden.
• Hyperalgesie: nociceptieve stimulus wordt als pijnlijker ervaren dan normaliter verwacht zou mogen worden.
• Paraesthesie: verstoorde gevoelssensatie, ervaren als onaangenaam tintelend, prikkelend of brandend.
• Allodynie: pijn als gevolg van een stimulus die normaliter geen pijn zou veroorzaken.

Diagnostiek van neuropathische pijn

De diagnose kan gesteld worden met behulp van:

• Kwalitatieve sensorische testen
• Kwantitatieve sensorische testen

Orofaciale pijnclassificatie

Zie document van de International classification of orofacial pain (ICOP)

Wat zijn de gevolgen van pijn?

Pijn veroorzaakt een reeks gedragingen ter bescherming van de betrokken weefsels, namelijk:

1. Het terugtrekreflex

   Een noxische stimulus leidt tot een onwillekeurige spierreactie met korte latentietijd. Een voorbeeld is de reflexboog die optreedt wanneer er onverwacht heet water uit de kraan op je hand komt (prikkeling sensor > afferente geleiding naar CSZ > verwerking CSZ > efferente geleiding naar effector).

2. Het vermijden van hernieuwd contact

   “Een ezel stoot zich niet tweemaal aan dezelfde steen”

3. Het immobiliseren van het beschadigde lichaamsdeel: pijn-adaptatiemodel

   Dit houdt een relatieve inhibitie van agonisten en een relatieve excitatie van de antagonisten in. Een voorbeeld van immobilisatie bij pijn aan het kaakgewricht:
   – als je wilt sluiten: inhibitie mm. masseter en mm. temproralis + excitatie mondopeningsspieren
   – als je wilt openen: inhibitie kaakopeners + excitatie kaaksluiters
   – het gevolg: immobilisatie (kleinere bewegingsuitslagen, tragere bewegingen)

Hoe komt pijn tot stand?

Pijngewaarwording – pijnpoorttheorie
De “pijnpoort”:

• transmissie (hand naar hersenen)
• perceptie (hersenen)
• modulatie (gate control theory: in dit traject kan nog veel gebeuren)
  Daarvóór: transductie

Pijnpoort

Wanneer er onverwacht heet water uit de kraan op je hand komt, dan zetten de Aδ/C vezels (dunne vezels) de ‘ pijnpoort’ in het CSZ open met als gevolg dat er pijnperceptie plaatsvindt. De substantia gelatinosa (cellencomplex in de hersenen) kan deze poort open houden met als gevolg dat de pijn steeds erger wordt. Dit heet sensitisatie: bij voortdurende prikkeling worden de zenuwen steeds gevoeliger. Door de hand te koelen of er op te wrijven worden de Aβ vezels (dikke vezels) geactiveerd. Deze vezels sturen een signaal naar de substantia gelatinosa en dit zorgt ervoor dat de poort gesloten wordt: de pijn verdwijnt.

Transductie

Transductie is de omzetting van noxische stimuli in elektrische activiteit in afferente zenuwuiteinden door het verlagen van de activatiedrempel (pijnmediatoren). Voorbeelden van pijnmediatoren zijn histamine en prostaglandinen. Prostaglandinen treden niet zelf als pijnmediator op, maar vergroten de gevoeligheid van vrije zenuwuiteinden voor pijnmediatoren. NSAID’s grijpen in op deze pijnmediatoren (cox-remmer).

Hoe kan pijn worden gemeten?

Pijndimensies

1. Sensorisch – intensiteit
2. Affectief – mate van onplezierigheid

Pijnkwantificatie

Er zijn verschillende manieren op pijn te kwantificeren:

1. Verbale schaal

   Men geeft de pijn een cijfer van 0-4 (0=niet pijnlijk/gevoelig, 4= ernstig pijnlijk).

2. Numerieke rating schaal
   

   Men geeft de pijn een cijfer van 0-10 (0=niet pijnlijk/gevoelig, 10= ergst voorstelbare pijn).

3. Visueel analoge schaal (VAS)
   

   De pijn wordt aangegeven op een lijn van 100mm (0mm=geen pijn, 100mm=maximale pijn).

4. Gezichtsschaal
   

   Deze methode heeft de voorkeur bij iemand die moeite heeft om een woord of getal te vinden voor zijn of haar ervaring (bijv. kinderen of non-verbalen/demente ouderen). Bij non-verbale patiënten is het altijd goed om de bewegingen, vocalisaties en gezichtsuitdrukkingen te observeren. Zo zijn toegeknepen ogen, een gefronst voorhoofd, geopende mond en een opgetrokken neus vaak tekenen van pijn.

Samenvatting

• Pijn is een multidimensionaal probleem met zowel sensorische als emotionele aspecten.
• Pijn leidt tot gedragsveranderingen om verdere weefselschade te voorkomen (pijn-adaptatiemodel).
• Pijn is nog voordat er perceptie plaatsvindt moduleerbaar (poorttheorie).
• Pijn kan op verschillende manieren worden gemeten (afhankelijk van de setting en van de patiënt).

Prof. dr. Frank Lobbezoo is tandarts-gnatholoog en hoogleraar Orofaciale Pijn & Disfunctie. Hij studeerde in 1988 cum laude af als tandarts in Utrecht. In 1992 promoveerde hij op het gebied van de temporomandibulaire disfunctie, waarna hij drie jaar postdoctoraal onderzoek verrichtte aan de Universiteit van Montreal. Daar legde hij zich toe op de tandheelkundige slaapgeneeskunde, in het bijzonder de orale bewegingsstoornissen. Sinds 1996 is hij werkzaam bij ACTA, alwaar hij in 2005 tot hoogleraar werd benoemd. Van 2014 tot 2018 was hij voorzitter van de afdeling Mondgezondheidswetenschappen en tevens vice-decaan van ACTA. Hij is Visiting Professor aan de University of Adelaide in South-Australia en aan het College of Dentistry van de New York University. In 2019 werd hij benoemd tot Honorary Professor aan de University of Aarhus, Denemarken.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. Dr. Frank Lobbezoo tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.