De 6 lessen voor biomimetische restauratieve tandheelkunde

6 lessen voor biomimetisch werken

Er zijn 6 lessen om te leren biomimetisch te werken, in hiërarchische volgorde van belangrijkheid:

1. De diagnose en behandeling van cariës

De perifere sealzone moet 2-3mm schoon zijn. Dit betekent dat binnen de glazuur-cementgrens (CEJ) 1-2mm schoon weefsel aanwezig moet zijn. Dit wordt gecontroleerd met cariësdetector. Na perifeer reinigen, volgt centrale reiniging. Met een pocketsonde kun je meten tot hoe ver je geïnfecteerd weefsel weg kan halen. De pulpa zit ongeveer 6mm vanaf het occlusievlak en er is ongeveer 3-4mm interproximale ruimte tot de pulpa. Het `eindpunt` voor het verwijderen van geïnfecteerd weefsel zal daarom op 3mm horizontaal en 5mm verticaal moeten liggen, ook al is het weefsel nog verkleurd door cariësdetector.

2. De diagnose en behandeling van structurele compromissen

Cracks in randlijsten zijn de oorsprong van horizontale en verticale dentinecracks. Daarom is het verstandig deze cracks te verwijderen volgens de hiervoor beschreven `eindpunt` principes.
Bij cracks veroorzaakt occlusie belasting koude gevoeligheid. Door remineralisatie verdwijnt deze gevoeligheid weer, maar dit zal altijd weer terugkeren. Hoe groter de crack, hoe sneller de koude gevoeligheid zal terugkeren.
Witte cracks zijn recent, verkleurde cracks bestaan al langere tijd. Het is belangrijk de cracks volledig te verwijderen tot 2mm binnen de CEJ.

Red flags bij amalgaam restauraties:

• cracks die gevoelig zijn of zijn geweest bij koud of zoet
• isthmus is >2mm
• knobbeldikte is <3mm
• boxdiepte  is >4mm verticaal

Deze amalgaamrestauraties zou je biomimetisch moeten restaureren zodat de stress in het element wordt verminderd.

3. Immediate dentin sealing (IDS) en resin coating

IDS zorgt voor 400% meer bondingssterkte in vergelijking met Delayed dentine sealing (DDS) en zorgt voor een stressvrije omgeving.

Het is afhankelijk van tijd, substraat, techniek en de C-factor of dentine óf glazuur beter `bond`. Oppervlakkig dentine heeft de potentie twee keer zo goed te `bonden` als glazuur. Maar als `bonded` dentine te vroeg wordt gehecht aan glazuur, zal 30% van het centrum van de massa bewegen naar de snel ontwikkelende bonding (glazuur) en weg van de langzaam ontwikkelende bondig (dentine). Dit heet polymerisatiestress. Als je de bonding aan dentine langer de tijd geeft (5-30 minuten), dan zal dit resulteren in een lage C-factor. Dit betekent dat je de eerste 5 minuten niet meer dan 1,5mm aan massa restauratiemateriaal zou moeten aanbrengen (De Alleman-Deliperi regel). Dit heeft een positieve invloed op de bondingsterkte van de gehele restauratie.

4. C-factor controle, deep margin elevation (DME) en plaatsing van glasvezel

Horizontaal layeren met stapjes van <1mm zorgt voor een toename van 100-300% in bondingssterkte en een afname van de C-factor.
Door Ribbond glasvezel te plaatsen voorkom je stress op de dentine/adhesief overgang, waardoor er minder cracks en gaps zullen ontstaan en er minder sprake zal zijn van microlekkage.
Deep margin elevation waarin een lage C-factor wordt gewaarborgd en waarbij een met glasvezel versterkt composiet wordt gebruikt, heeft een survival rate van 95,9% na 12 jaar.

5. Preparatie & bonding aan glazuur en onlay designs

Glazuur bevelen met een Sonicflex zorgt voor betere hechting.
80% van de cracks ontstaan in de niet-dragende knobbels; in de bovenkaak bij de buccale knobbels en in de onderkaak bij de linguale knobbels. Het is van belang de niet-dragende knobbels te overkappen (onlayen) wanneer deze minder dan 3mm dik zijn. De dragende knobbels probeer je zoveel mogelijk intact te laten; in de bovenkaak de palatinale en in de onderkaak de buccale knobbels. Zijn de dragende knobbels echter dunner dan 2mm, dan dien je deze te overkappen.

6. Occlusie

Gebruik om de occlusie te testen altijd de 3-paper techniek: aan beide zijden gebruik je articulatiepapier, waarbij 2 op elkaar aan de gerestaureerde zijde en 1 aan de niet gerestaureerde zijde, waarbij je de patiënt kauwbewegingen laat uitvoeren. Op deze manier worden ook de niet-functionele bewegingen opgevangen.

Conclusie

Hoe voorkom je catastrofes?

• plaats 0,5mm microgevulde flowable als resin coating
• plaats Ribbond glasvezel in centrale groef
• overkap dunne knobbels <2-3mm
• Laat dragende knobbels zoveel mogelijk intact

David Alleman is samen met Pascal Magne een van de grondleggers van de biomimetische tandheelkunde. Hij heeft honderden, zo niet duizenden artikelen bestudeerd. Sinds 2003 geeft hij les in de biomimetische tandheelkunde en sinds kort heeft hij samen met zijn zoon Davey een mastership opleiding van 12 maanden voor tandartsen over de hele wereld.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Alleman tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.