Prepareren en restaureren met respect voor het parodontium

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit hoe je kunt prepareren en restaureren met respect voor het parodontium.

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit of de ongunstige reactie van het parodontium ontstaat door:

  1. het materiaal;
  2. de aansluiting van de restauratie;
  3. de locatie van de restauratierand;
  4. de preparatievorm of
  5. de vorm van de restauratie of een combinatie van deze factoren. Op basis van de antwoorden gaf hij klinische richtlijnen om parodontale problemen rond restauraties te voorkomen en te genezen.

Tandvleesproblemen rondom kronen

De eerste casus gaat over een patiënt die vijf jaar geleden keramische kronen heeft laten plaatsen. Nu heeft hij last van zijn tandvlees rondom de kronen en ruikt hij uit zijn mond.  Op de intra orale foto van de zijdelingse delen is te zien dat er geen restauraties aanwezig zijn en ziet de gingiva er wel gezond uit. Ook uit de parodontiumstatus blijkt dat er minder problemen zijn op plekken waar geen restauraties zitten. De eerste vraag is of het materiaal verantwoordelijk is voor de tandvleesproblemen.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijken sommige restauratiematerialen goed en andere minder goed te functioneren wat betreft de invloed op parodontale gezondheid. Keramische materialen trekken de minste plak aan en amalgaam de meeste. Composiet- en glasionomeer restauraties komen op een gedeelde  tweede plaats. Kunststof en niet-edelmateriaal zitten tussen composiet en amalgaam in. Wat betreft gingival index scoort kunststof het slechtst. Omdat kunststof doorgaans als tijdelijk restauratiemateriaal wordt gebruikt voordat indirecte restauraties geplaatst worden, is de vraag of dit zinvol is bij patiënten met parodontale problematiek.

Materiaal

Het materiaal blijkt niet doorslaggevend te zijn. Een uitstapje naar een ander klinisch voorbeeld van  een patiënt met aanvankelijk vergevorderde parodontitis laat zien dat zelfs acht jaar na plaatsing van tijdelijke kronen uit kunststof een gezonde parodontale situatie aanwezig is.

Aansluiting van restauratieranden

Een goede aansluiting van de restauratierand is wel heel belangrijk. De aansluitingen waren voorheen niet optimaal bij de eerste patiënt. Niet bij iedereen geeft dit echter significante problemen. Onderzoek laat zien dat bij parodontaal-gevoelige patiënten een onvoldoende randaansluiting wel tot destructie kan leiden. Maar dat weet je niet altijd van tevoren. Er bestaat geen test die duidelijk kan maken, wie wel en wie niet gevoelig is. Daarom altijd de randaansluitingen zo optimaal mogelijk maken. Dit is niet eenvoudig en kost veel moeite.

Locatie van de restauratierand

Als je op de röntgenfoto ziet, dat cariës dicht bij het bot is, dan is dit vaak klinisch ook zo. Je restauratie komt dan diep te liggen. Wat doet de locatie van de restauratierand met de parodontale gezondheid? De locatie van de restauratierand speelt een bepalende rol in de reactie van het parodontium. Indien de rand te dicht bij het bot ligt en dus de biologische breedte beschadigd is, dan ontstaat er een chronische ontsteking of recessie. Welke vorm optreedt, is afhankelijk van de weefseldikte. Je moet dus weten tot hoever je restauratie intrasulculair kan lopen. Je moet weten dat 1 mm boven het bot de bindweefselaanhechting zit. Hierboven bevindt zich 1 mm epitheliale aanhechting en dan volgt de sulcus. Een restauratie te dicht op het bot is niet gunstig. Zolang men niet door de epitheliale aanhechting heen gaat met een restauratie, kan er een gezonde situatie ontstaan of blijven. Klinisch kunnen we niet vaststellen waar de epitheliale aanhechting begint, tenzij we tot op het bot meten. Gemiddeld dient de afstand tussen restauratie en bot ten minste 2,5 mm te zijn ondanks individuele variatie. Als je ook maar op één stukje door de epitheliale aanhechting gaat, geeft dat 360 graden rondom het element een reactie. Er zijn twee opties als de biologische breedte beschadigd is: Chirurgische kroonverlenging, of het element coronaal verplaatsen (extrusie).

Kroonverlenging

Hierna volgde wederom een casus. Deze patiënt heeft net nieuwe kronen en heeft last van het tandvlees. Het tandvlees is verschillend in hoogte. Er zijn slecht sluitende kronen en de biologische breedte is beschadigd. Vanwege de coronale positie van de gingiva ten opzichte van de buurelementen staat een kroonverlenging in de voorgrond . Een chirurgische kroonverlenging met verwijderen van bot (ostectomie) kent twee opties: met of zonder het opklappen van de gingiva. Essentieel is dat na de ostectomie de genoemde afstand van 2,5mm afstand tussen botrand en prospectieve restauratierand ontstaat. Daarnaast dient het onderliggende wortelcement niet beschadigd te raken.

Extrusie

 “Volgens mij zit mijn kroon los, als ik zuig”, meldde een patiënt. Er kan onder een kroon ineens gigantische cariës komen als de rand niet meer afsluit. Een vieze smaak duidt op een lekkende restauratie. De lekkende  kroon kwam er uiteindelijk uit en het onderliggende gebitselement was volledig aangetast. Er was zonder aanvullende therapie geen omvatting van de pijler meer mogelijk en het behandelen van de cariës zou de biologische breedte beschadigen.  De patiënt wilde het gebitselement en de oorspronkelijke correcte hoogte van de gingiva zo houden. In zulke gevallen is een  snelle orthodontische extrusie zinvol. Er vindt dan geen apicale verplaatsing plaats van de gingiva en de botrand zoals bij een kroonverlenging wel het geval zou zijn. Een andere optie, de chirurgische extrusie – het extraheren van het element en coronaal terugplaatsen – vergt ervaring, met een hoger risico op complicaties.

Orthodontische snelle extrusie hoeft niet per definitie te betekenen dat er orthodontische brackets gebruikt moeten worden zoals deze casus laat zien. Een alternatief is: alle cariës weghalen, een metalen haakje in dit geval in de vorm van een endo-naald tijdelijk in het wortelkanaal cementeren, de oude kroon buccaal aan buurelementen spalken en vervolgens een elastiekje plaatsen van het haakje naar de palatinale opening in de oude kroon. Het elastiekje zal een verticale beweging van het element veroorzaken. Dit kan relatief snel gaan. Drie weken later had er in dit geval genoeg extrusie plaats gevonden om het element te kunnen omvatten en op te bouwen. De cervicale doorschemering door de gingiva als gevolg van het donker verkleurde dentine door de jarenlang aanwezige metalen stift is zelden te voorkomen en is er ook niet uit te bleken.

”Margin elevation”

 Als er een diep subgingivale restauratierand is en kroonverlenging en extrusie allebei niet in de voorgrond staan, wat kun je dan doen?

Een voorbeeld: een jonge patiënt heeft een knobbel verloren na een subgingivale horizontale fractuur. De tandarts heeft ooit geprobeerd om een goede restauratie te maken en die loopt diep door. Deze vulling lekt. Het is onverstandig deze casus slechts lokaal te analyseren. Het vlak van de occlusie klopt niet en het krachtenspel in de mond is erg ongunstig. Het is zinvol om dit te corrigeren, zeker omdat er frontimplantaten zijn. De patiënt geeft aan inderdaad last te hebben bij het kauwen.

Eerst moet de gezondheid teruggebracht worden in het gebit. Er is een indicatie om bij het subgingivaal gefractureerde element een indirecte restauratie te maken. De diepe fractuur maakt verschillende behandelingsstappen complexer. Het prepareren, de afdruk, de afsluiting van de tijdelijke voorziening en het adhesief plaatsen is lastig. Om deze problemen te omzeilen kan een ‘margin elevation’of ‘box elevation’ worden doorgevoerd. In plaats van de confrontatie met de diepe rand tijdens verschillende stappen wordt in één zitting geprobeerd om een ideale cervicale afsluiting in composiet te creëren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van retractiedraden, cofferdam, expasyl, teflontape en een matrixband om optimale droge omstandigheden te krijgen. De indirecte restauratie eindigt vervolgens supragingivaal in het composiet.

Preparatievorm

 De preparatievorm bepaalt de uiteindelijke pasvorm/aansluiting van indirecte restauraties en heeft daarmee dus invloed op de parodontale gezondheid. Een duidelijk begrensde afgeronde schouder- of chamferpreparatie op de juiste locatie verhoogt de precisie van de analoge afdruk of digitale scan. Dit is te bereiken door het gebruik van  afgeronde boren en retractiedraad in de sulcus. Daarnaast bestaat er minder risico op het (opnieuw) beschadigen van de biologische breedte .

Vorm van de restauratie

Aan de hand van een laatste casus wordt gekeken naar de invloed van de contour van de restauratie op de gezondheid van het parodontium. Het blijkt dat een overgecontoureerde restauratie geen negatieve invloed op het parodontium heeft mits er gezorgd is voor een goede aansluiting en een juiste randlocatie.

Sjoerd Smeekens is afgestudeerd in 1997 in Nederland. Hij volgde een 10-jarige opleiding in Zwitserland en Duitsland. Hij is specialist in reconstructieve tandheelkunde. Hij is eigenaar van een privépraktijk en een opleidingscentrum in Beuningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing van Sjoerd Smeekens tijdens het congres PARO: multidisciplinair.

 

 

Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z