Directe composietrestauraties in het (pre)molaargebied: Duurzaam en esthetisch

Protocol en tijd management

Er is een protocol opgesteld voor het vervaardigen van directe klasse 2 composiet restauraties in de zijdelingse delen. Voor het opstellen van dit protocol zijn de bevindingen van drie studies gebruikt*.
Het protocol kent de volgende stappen:

1. Biomechanische analyse – ±1 minuut
2. Isolatie: het aanbrengen cofferdam – ±5 minuten
3. Tandpreparatie: het verwijderen van de oude restauratie en/of het excaveren van de caviteit – ±10-20 minuten
4. Matrix systeem kiezen en aanbrengen – ±5 minuten
5. Kleef procedure – ±5 minuten
6. Aanbrengen van het composiet in laagjes – ±10-15 minuten
7. Afwerken en polijsten – ±5-10 minuten
   De totale tijd voor een klasse 2 restauratie ligt dus tussen de 30 en 60 minuten. Marleen Peumans gaat tijdens haar presentatie in op stap 3, 4, 6 en 7. Een goede afwerking, aanwezigheid van goede contactpunten, het aanbrengen van de juiste morfologie en een goede randaansluiting zijn een vereiste voor een goede restauratie.

*Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations: Layering and Finishing. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2020;2 2:597-613.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. Cavity Preparation and Design. Marleen Peumans, Gianfranco Politano, Bart Van Meerbeek. J Adhes Dent. 2020; 22:581-596.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. The Interdental Anatomy of the Class-2 Composite Restoration. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2021;23(1):21-34.

Preparatie (stap 3)

Tijdens het prepareren moet er rekening gehouden worden met de biomechanische regels. Het glazuur en dentine moeten zodanig geprepareerd worden, dat er een goede hechting gerealiseerd kan worden.
Door vooraf al een wig aan te brengen bij een klasse II preparatie, treedt het ‘pre-wedging effect’ op. Hierdoor vindt er een separatie plaats tot 100 micron. Een bijkomend voordeel is dat de cofferdam beschermd wordt.
Voor een goede hechting is het een vereiste dat het dentine goed schoongemaakt wordt (‘clean and sound’). Wanneer het cariësproces zich tot dicht bij de pulpa heeft uitgebreid, kan ervoor gekozen worden om centraal zacht weefsel achter te laten en een remineraliserende onderlaag aan te brengen (glasionomeer, calcium-silicaat cement).

De (verborgen) kwaliteit van goede restauratie begint bij een goede preparatie:
-Schoon dentine-oppervlak.

• Afronden van scherpe hoeken. Scherpe hoeken kunnen zorgen voor te veel spanning op de adhesieve laag.
• Interproximale toegankelijkheid creëren voor het aanbrengen van het matrix systeem.
• Geen decalcificaties op de preparatieranden.
• Duidelijke cervicale outline.
• Goed geprepareerde caviteitsranden. De scherpe en onregelmatige glazuurprisma’s moeten verwijderd worden. Buccaal, occlusaal en linguaal kan dit gedaan worden met vlam-vormige diamantboor. Cervicaal kan hier een metalenschuurstrip voor gebruikt worden.

Hoe ga je om met ondermijnd glazuur?

Je kunt occlusaal 1 mm ondermijnd glazuur laten staan, mits de betreffende knobbel niet zwaar belast wordt tijdens occlusie. Als het meer dan 1 mm betreft dan is het beter om de cuspide te verlagen.

Knobbeloverkapping

Er zien drie verschillende situaties waarbij knobbeloverkapping een vereiste is, namelijk:

• Grote, brede en diepe occlusale preparatie
• Brede en diepe MOD-preparatie
• Een endodontisch behandeld element met MOD-preparatie
  Hierbij is een indirecte restauratie vaak de meest duurzame keuze.

Air abrasion

Het zandstralen van de preparatie draagt bij aan de hechting omdat het oppervlakte extra opgeruwd wordt. Dit kan gedaan worden met aluminiumoxide poeder 30-50 micron (5-10 seconden, 4-5 bar). Het is belangrijk dat het poeder goed weggespoeld wordt.

Matrix systeem kiezen en aanbrengen (stap 4)

Met en matrixband moet de juiste interdentale anatomie gecreëerd kunnen worden. Een contactpunt is ovaalvormig met een lengte van 1,5-2 mm. Om die reden kan er beter gesproken worden over een contactzone in plaats van een contactpunt. Naast het creëren van een goede contactzone is het belangrijk dat de juiste vormgeving gerealiseerd wordt. Dit betekent het realiseren van de juiste occlusale en cervicale embrasures én buccale en linguale embrasures.

Protocol matrix systeem

Een protocol om de juiste anatomie te realiseren is als volgt:

1. Prewedging

   Door vóór de start van de preparatie al een wig te plaatsen, treedt er al een separatie effect op (tot 100 micron). Er moet een anatomisch gevormde harde houten wig gebruikt worden.

2. Space evaluation

   Er moet worden beoordeeld of er genoeg ruimte is voor een goede approximale contour. Wanneer er te minimaal invasief gewerkt wordt, is de kans groot dat de matrix vervormd of verplaatst. Er kan bijvoorbeeld een concaviteit ontstaan waardoor er juist plaque accumulatie op zal treden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de preparatieranden goed bereikbaar zijn voor het afwerken daarvan.

3. Het aanpassen van de interproximale ruimte

   Als er onvoldoende interproximale ruimte is dan kan de approximale contour van het buurelement aangepast worden met bijvoorbeeld een soflex schijfje of schuurstrip.

4. Selectie matrix band

   De eis van de matrix is dat hij voldoende sterk is en niet makkelijk vervormd.
   Uit onderzoek is gebleken er twee matrices aan deze eis voldoen:
   – De 50 micron hard roestvrijstalen matrix van TORVM
   – De Mylar (bioclear) – dit is een plastic matrix die vooral geschikt is als je een meer uitgesproken curvatuur van je restauratie wil. Deze matrix heeft een leercurve in gebruik.

   Matrices zijn te verkrijgen in verschillende curvatures. De keuze is afhankelijk van de afstand van de cervicale preparatierand tot aan het buurelement. Bij een grotere afstand wordt een grotere curvatuur gekozen.
   – TORVM sectional matrix – curvatuur: ±0,5 mm
   – TORVM perforated metal – curvatuur: ±0,7 mm
   – TORVM Saddle matrix – curvatuur: ±0,7 mm
   – Biofit (Bioclear) – cuvatuur ±0,9 mm

5. Het positioneren van de matrixband in de buccolinguale richting
   

   Het centrum van de matrix moet precies in het midden liggen zodat de contactzone op je juiste plek gecreëerd kan worden.

6. Het positioneren van de matrixband in de cervico-occlusale richting
   

   Een correct geplaatste matrix steek ongeveer een halve millimeter boven de randlijst uit.

7.  Vastzetten van de matrixband en separatie
   

   Er kan het beste een anatomische harde houten wig gebruikt worden. Met een harde wig creëer je meer separatie en daarnaast is er de mogelijkheid om de wig aan te passen met behulp van een diamantboor. Dit kan handig zijn in situatie waarbij de wig te ver naar incisaal verplaatst bij het aanbrengen en hierdoor de matrix vervormd. Een diamantvormige wig (bioclear matrix systems) kan gebruikt worden wanneer de ruimte tussen de cervicale preparatie rand en het buurelement groot is. Deze wig moet ook altijd gebruikt worden in combinatie met een separatie klem.

8. Het plaatsen van de separatieklem
   

   De separatieklem heeft ook beperkingen. Bij het plaatsen van de klem kan de matrix verschuiven of vervormen. Hierdoor kan het zijn dan de embrasures kleiner worden (en dus meer afgewerkt moeten worden) of dat er een opening cervicaal ontstaat (dit probleem kan opgelost worden met een stukje teflon tape aan te brengen). Er hoeft niet altijd een klem gebruikt te worden, bijvoorbeeld wanneer er meerdere caviteiten naast elkaar gerestaureerd moeten worden en je overcontourering wilt voorkomen. Wanneer er geen klem gebruikt wordt, kan de matrix met flow en teflontape gestabiliseerd worden.

Het aanbrengen van de composiet (stap 6)

1. De klasse 2 restauratie kan volgens het layering-principe gerestaureerd worden:
   Cervicale deel van de box: voor een goede adaptatie kan een flowable composiet met een hoge vulgraad gebruikt worden (1,5-2 mm). Het is belangrijk dat er altijd even gewacht wordt voordat de flowable composiet uitgehard wordt.
2.  Randlijst: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels)
3.  Vervangen van het dentinegedeelte in de occlusale caviteit: flowable composiet met een hoge vulgraad
4.  Vervangen van het glazuur in de occlusale caviteit: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels), waarbij elke knobbel apart gemodelleerd wordt. Belangrijk is dat de natuurlijk gevormde fissuur wel verzegeld is. Hiervoor kan een fissuur staining gebruikt worden of een sterk vloeibaar flowable composiet.
   Bij het layering-principe worden de eigenschappen van beide composieten dus benut. De flowable zorgt voor een goede adaptatie en hiermee is de kans op het ontstaan van luchtbellen en/of een randspleet kleiner. Conventioneel composiet heeft de beste mechanische eigenschappen.

Afwerken en polijsten (stap 7)

• Voordat de restauratie afgewerkt wordt, moet het composiet nogmaals belicht worden met glycerine gel. De volgende volgorde voor het afwerken kan aangehouden worden:
  Approximaal: Voor de het aanbrengen van de juiste approximale contour kan er het beste een soflex schijfje gebruikt worden (zonder koeling, met lage snelheid, borstelbeweging).
• Occlusaal: Voor een goede randaansluiting wordt er gestart met een brownie van shofu op rood hoekstuk (waterkoeling, lichte druk). De beweging is altijd van centraal naar perifeer. Het afwerken kan vervolgd worden met een rubberen cupje (Identoflex kerr – yellow) dat droog gebruikt wordt. Finaal wordt het polijstpoeder dat gecreëerd wordt met de polijstrubbers ingepolijst met een synthetisch polijstborsteltje op lage snelheid en droog.

Prof. dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af in de Tandheelkunde aan de KULeuven. Daarna begon zij aan de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste op de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 1997 promoveerde zij tot Doctor in de Medische Wetenschappen met het proefschrift ‘Het klinisch gedrag van veneer restauraties en hun invloed op het parodontium’. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn van haar hand verschenen betreffende klinische procedures en het klinisch gedrag van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Afdelingshoofd op de afdeling Restauratieve Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KULeuven.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.