Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Een esthetisch restauratief plan opstellen kan in de praktijk soms lastig zijn of vragen oproepen. Zoals: welke volgorde kunnen we het beste aanhouden? Of: is het goed om te infiltreren of toch juist liever bleken? Maak ik in dit geval gebruik van composiet of keramiek? Kortom: ondanks dat we (mede dankzij de digitale fotografie) goed inzicht kunnen verkrijgen in hoe te behandelen, komen in de praktijk mogelijk toch de nodige vragen op.

Behandeldoelen

Dagelijks zijn we bezig met het restaureren en herstellen van de dentitie van onze patiënten. Daarbij zouden we onszelf de volgende doelen moeten stellen als uitgangspunt voor de behandelingen in de mond.

1.Behoud van mondgezondheid en het voorkomen van ziektes en iatrogene schade

2.Morfologie van natuurlijk dentitie nastreven. Daarbij rekening houdend met:

  • Minimale schade aanbrengen aan de tanden en kiezen
  • Creëren van een langdurig esthetisch eindresultaat
  • Gebruik maken van (wetenschappelijk) onderbouwde behandelingen

3. Stabiliteit van de orale weefsels voor de lange termijn creëren door:

  • Reinigbare restauraties toe te passen en de
  • Regelmatige controle van de mondhygiëne

Minimaal invasief

Minimaal invasieve tandheelkunde past goed bij deze behandeldoelen. Door niet meer volledig te omslijpen, maar de voorkeur te geven aan partiële restauraties. Om zo gezond glazuur en dentine waar mogelijk te behouden. Bij een volledige omslijping wordt drie keer meer weefsel afgenomen. Een terechte vraag die daarbij opkomt; maakt een kroon dan uiteindelijk het element ook echt sterker? Uit onderzoek is gebleken dat een tand met een facing, waarbij de preparatie uitsluitend in het glazuur gelegen is, even sterk is als een gewone tand. Maar onderzoek heeft ook aangetoond dat een kroon met een preparatie tot in het dentine significant minder sterk is dan een gave tand. Bij voorkeur zou gekozen moeten worden voor partiële restauraties, waarbij ook minder kans is op endodontische behandelingen.

Progressief behandelconcept

Het progressief behandelconcept is een concept waarbij (gecompliceerde uitgebreide) behandelplannen opgedeeld worden in behapbare delen (stappen), waardoor uiteindelijk een voorspelbaar en overzichtelijk behandelplan kan worden uitgewerkt. Bij het concept worden alle aspecten van de tandheelkunde meegenomen en overwogen en in de juiste en meest voorspelbare volgorde uitgevoerd.
In het concept wordt eerst gekeken naar de parodontologie en mondhygiëne, endodontologie en cardiologie. Is de mondhygiëne op orde en/ of is scalen of rootplanen nodig? Zijn er apicale problemen, is herbehandeling nodig of toch een apexresectie? Is er sprake van primaire en secundaire cariës?
Pas daarna wordt eventueel overgegaan tot de orthodontie, waarbij de tanden weer op de juiste plek worden geplaatst. Vervolgens wordt, indien nodig, (eventueel tijdens orthodontische behandeling) overgegaan tot parodontale, implantologische en orthognatische chirurgische ingrepen. Na afronding van chirurgie en orthodontie komen chemische behandelingen zoals microabrasie en bleken aan de orde. Daarmee is het initiële deel van het concept afgerond. Pas dan komt het restauratieve deel aan bod door middel van composiet of keramiek. Gedurende de gehele behandeling lijkt het wel voor de hand liggend dat de (restauratieve) tandarts de regisseur van het concept is en dat hij de patiënt ook al vanaf het begin van het traject ziet.

Het progressieve behandelconcept werd ten aanzien van verschillende gebitssituaties toegelicht:

1. Verkleurde tand

Bij een verkleurde tand zou het progressief behandeltraject er als volgt uit kunnen zien:
stap 1: endodontische behandeling (her-endo, peri-apicale problemen, apexresectie)
stap 2: chemische behandeling (intern of extern bleken)
stap 3: composiet restauratie en/ of
stap 4: keramiek (partieel of volledig)

Casus verkleurde frontelementen

In de casus met twee verkleurde frontelementen die in het verleden al endodontisch waren behandeld, werd uiteindelijk gekozen voor het opnieuw bleken van de elementen. Dit terwijl de verwijzer verzocht om kleurcorrectie met behulp van facings. Het ging in deze casus om beide centrale incisieven, waarbij het buccale glazuur nog volledig intact was. De vormgeving was eigenlijk nog te fraai om deze te omslijpen en van facings te voorzien. In plaats daarvan werd besloten de elementen endodontisch te herbehandelen. Na een goede endodontische afsluiting werd nogmaals intern gebleekt. Daarbij is het van belang om na het bleken het element niet direct met composiet af te sluiten. Door het bleken zijn er nog te veel vrije zuurstofradicalen in het element aanwezig, waardoor de hechting van composiet wordt aangetast. Het is van belang hier in ieder geval twee weken mee te wachten door bijvoorbeeld in het element teflon in te sluiten en dit af te dekken met een laagje composiet. Een goede hechting van het composiet dat uiteindelijk definitief wordt aangebracht, zal de kans op verkleuring achteraf verkleinen. Bij de keuze van het composiet is het wel van belang de juiste kleur en opaciteit van het composiet toe te passen.

2. White spots

Tegenwoordig worden ‘white spots’ steeds vaker behandeld door deze te infiltreren. Het is wel verstandig om in deze situaties aan te geven dat door de behandeling de tanden ook donkerder zullen worden. Aangezien de witte vlekjes er ook voor zorgen dat de tanden lichter ogen. Het is dan ook verstandig om voorafgaand aan de infiltratie techniek eerst extern te bleken. Het komt regelmatig voor dat patiënten uiteindelijk afzien van de behandeling, omdat ze dan al tevreden zijn, doordat het kleurverschil met de tanden en de ‘white spots’ kleiner zijn geworden.

3. Crowding

Het progressief behandelconcept bij crowding kan er als volgt uit zien:
Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Orthognatische chirurgie
Stap 3: Orthodontie afronding
Stap 4: Chemisch bleken
Stap 5: Composiet restauraties
Stap 6: Keramiek partiele of volledige omslijping
Als de elementen niet netjes in de boog staan, dan gaat de voorkeur uit naar orthodontische behandeling. Bij voorkeur afwijkende tandstand niet gaan compenseren of maskeren met restauratieve behandeling. De zogenoemde ‘compensatie orthodontie’ zou in principe alleen dan toepast mogen worden als orthodontie echt geen optie is.

4. Trauma

Het progressief behandelconcept na trauma én bij behoud van het aangedane element:
stap 1: endodontische behandeling
stap 2: chemische behandeling (veelal intern)
stap 3: composiet, na intern bleken kan de behandelaar aan de slag met composiet
stap 4: orthodontie
stap 5: keramiek, eventueel kan het element nog worden gerestaureerd met keramiek
Of een mogelijk progressief behandelconceptt na trauma met verlies element:
stap 1: implantologie is er voldoende bot, plaatsing, inclinatie implantaat (verschroefd of gecementeerd)
Stap 2: parodontologie dikte van de gingiva, bot
Stap 3: chemische behandeling bleken (veelal intern)
Stap 4: keramiek tijdelijke kroon van composiet, definitieve kroon

5. Autotransplantatie

Bij verlies van een element kan gedacht worden aan implantologie, maar ook autotransplantatie wordt steeds vaker succesvol toegepast. In de gepresenteerde casus waren de frontelementen na trauma richting de neus omhoog de kaak in geschoten. De elementen zijn destijds wel teruggeplaatst, en voorzien van een nette endodontische behandeling. Maar uiteindelijk bleek er toch sprake van externe wortelresorptie met verlies van beide centrale incisieven tot gevolg. In zo’n situatie kan gekozen worden voor autotransplantatie. Elementen met een nog open apex, in deze casus de premolaren, werden geautotransplanteerd. Al voordat de behandeling plaats vond, werd aan de hand van een CBCT scan een 3D print gemaakt van de vorm van radices. Met behulp van deze print kan voorafgaand aan de extractie het wondbed worden geprepareerd in de juiste vormgeving. Door deze werkwijze kan de autotransplantatie zo snel mogelijk worden uitgevoerd, wat de kans van slagen vergroot. De twee premolaren werden geplaatst ter vervanging van de frontelementen. Na verloop van tijd kwamen de premolaren verder door. En uiteindelijk werden beide elementen restauratief met composiet omgevormd tot centrale incisieven. Daarna werden ze orthodontisch in de rij gezet.

6. Slijtage

Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Chemisch bleken
Stap 3: Composiet restauraties
Stap 4: Keramiek partiele of volledige omslijping
Met betrekking tot slijtage kan onderscheid gemaakt worden tussen slijtage mét en slijtage
zonder verlies van verticale dimensie. Bij verlies van verticale dimensie is het van belang eerst orthodontisch te openen en pas daarna over te gaan tot het restauratieve deel. Ook is het bij slijtage in het front belangrijk om voorafgaand aan het opbouwen het front gingivaal uit te lijnen. Verder is het ook een optie om met composiet verticale dimensie te openen door zijdelingse delen op te bouwen.

Composiet versus keramiek

Met de huidige composieten zijn esthetisch zeer fraaie resultaten te bereiken. Maar hoe goed doet composiet het nu eigenlijk echt in het front, ook op de langere termijn? Composiet degradeert in verloop van de tijd meer dan porselein en wordt daardoor op den duur doffer van kleur. Door degradatie komen ‘fillers’ uiteindelijk aan het oppervlakte, waardoor de restauratie dof wordt.
In onderstaande tabel worden keramiek en composiet met elkaar vergeleken door aan verschillende eigenschappen van de beide materialen sterren toe te kennen, waarbij 5 sterren het hoogst haalbare is. De tabel geeft een mooi overzicht van de voor- en nadelen van keramiek en composiet en is handig te gebruiken om de patiënt te informeren

 KeramiekComposiet
Esthetiek/ kleur/ morfologie53
Minimaal invasief45
Biocompatibel/ degradatie53
Kosten/ tijd34
Herstelbaar34

Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften, met name op het gebied van de adhesieve restauratieve tandheelkunde, en geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is lid van de internationale Bio-Emulation Group.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restaureren2018 van Bureau Kalker

Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z/