Taakdelegatie in de mondzorg wordt door veel tandartsen als lastig ervaren. Tijmen Hiep, tandarts en jurist gezondheidsrecht, heeft er uitgebreid onderzoek naar verricht en geeft een toelichting.

Verslag van de lezing van Tijmen Hiep gegevens tijdens het ANT congres Wet- en regelgeving en kwaliteit in de tandartspraktijk.

De Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) heeft vastgelegd op welke manier personen tot handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg bevoegd zijn. De kwaliteit van de zorg wordt bewaakt door algemene regels over de kwaliteit van alle zorgverleners en aparte regelingen voor bepaalde risicovolle handelingen, de zogenaamde voorbehouden handelingen.

Voorbehouden handelingen
Bepaalde handelingen zijn door de wetgever aangewezen als voorbehouden handeling omdat deze veel gevaar voor de patiënt zouden opleveren als deze door een ongekwalificeerd persoon zouden worden uitgevoerd. Dit wil niet zeggen dat niet-voorbehouden handelingen niet pertinent ongevaarlijk zijn. Ook bij niet-voorbehouden handelingen is bekwaamheid vereist. Tandheelkundige voorbehouden handelingen zijn:

• het uitvoeren van ‘heelkundige handelingen’
• het geven van injecties
• het onder narcose brengen
• het maken van röntgenopname
• het voorschrijven van UR-medicatie

Een heelkundige handeling is een handeling op het gebied van de geneeskunst, waarbij de samenhang van weefselen wordt verstoord, die zich niet direct herstellen.

Zelfstandig bevoegd
Er is een zware beroepenregeling op grond van artikel 3 Wet BIG, waarbij een beschermde beroepstitel geldt, er een beroep gedaan kan worden op het publieke tuchtrecht en de hulpverlener onder het publieke tuchtrecht valt. Het betreft zelfstandig bevoegd hulpverleners, die geheel zelfstandig indicatie voor voorbehouden handelingen kunnen stellen en, mits zij bekwaam zijn, deze handelingen ook geheel zelfstandig kunnen uitvoeren. De tandarts en de kaakchirurg zijn zelfstandig bevoegd.

Functioneel zelfstandig bevoegd
Er is ook een lichte beroepenregeling op grond van artikel 34 Wet BIG, waarbij een beschermde opleidingstitel geldt. Deze functioneel zelfstandige hulpverlener mag specifiek voorbehouden handelingen op basis van opdrachtverstrekking geheel zelfstandig uitvoeren. Er mogen geen indicaties voor voorbehouden handelingen gegeven worden, dit is voorbehouden aan de zelfstandig bevoegde hulpverlener. Deze groep valt niet onder het publiek tuchtrecht. De mondhygiënist is functioneel zelfstandig bevoegd en heeft zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid voor bijvoorbeeld lokaalanesthesie.

Niet zelfstandig bevoegd
Alle hulpverleners die niet zelfstandig bevoegd of functioneel zelfstandig bevoegd zijn. Zij zijn niet bevoegd tot het stellen van indicatie voor voorbehouden handelingen en niet bevoegd tot het zelfstandig uitvoeren van deze voorbehouden handelingen. De tandartsassistente, preventie-assistente en de student tandheelkunde zijn niet-zelfstandig bevoegd.

Voorwaarden taakdelegatie
De Wet BIG staat toe dat voorbehouden handelingen worden uitgevoerd door niet-zelfstandig bevoegden, mits voldaan is aan de gestelde voorwaarden. De zelfstandig bevoegde hulpverlener is dan de opdrachtgever en de niet-zelfstandig bevoegde hulpverlener is de opdrachtnemer. Voor deze taakdelegatie gelden de volgende voorwaarden:

• Vereiste van opdracht: Er is mondeling of schriftelijk opdracht gegeven door een zelfstandig bevoegde hulpverlener die indicatie heeft gesteld en ook deskundig is om indicatie te stellen. Een schriftelijke opdracht heeft de voorkeur, omdat dit te bewijzen is. De opdrachtnemer moet binnen de grenzen van de opdracht blijven.
• Vereiste van aanwijzing: Er worden aanwijzingen gegeven voor de wijze waarop de handeling moet worden uitgevoerd. Ook worden er algemene aandachtspunten voor observatie na handeling en instructies voor handelen bij bepaalde verschijnselen gegeven. Algemene aanwijzingen en instructies vastleggen in een protocol is toegestaan, indien deze up to date gehouden wordt en er evaluatie plaatsvindt. De noodzaak van en het moment dat een aanwijzing gegeven moet worden, is afhankelijk van de aard van de handeling en de complexiteit van de situatie.
• Vereiste van toezicht en tussenkomst: De fysieke aanwezigheid in het pand is verplicht. Daarnaast is het toezicht afhankelijk van de ervaring van de opdrachtnemer. Tussenkomst moet gepleegd worden als ingrijpen redelijkerwijs noodzakelijk is of wanneer de professionele standaard of een spoedeisende situatie dit vereist.
• Vereiste van bekwaamheid: Bekwaamheid kan blijken uit gerichte scholing en praktijkervaring en is afhankelijk van de concrete werksituatie en de frequentie van uitvoering. Bekwaamheid betekent naast het technisch juist uitvoeren van een handeling ook de kennis hebben over het doel, de gevolgen en de mogelijke complicaties. De bekwaamheid van een opdrachtnemer dient gecontroleerd te worden door de opdrachtgever, maar de opdrachtnemer moet zichzelf ook bekwaam achten. Diploma’s of certificaten moeten geverifieerd worden of moeten bij een interne opleiding door derden uit het opleidingscircuit getoetst worden.

Taakdelegatie is niet niks, er komt veel bij kijken. De conclusie is dan ook: als u het doet, doet u het dan goed. Handel altijd in het belang van de patiënt!

Tijmen Hiep is tandarts-algemeen practicus sinds 2007 en sinds 2011 jurist op het gebied van het gezondheidsrecht waarbij zijn afstudeerscriptie in het teken stond van taakdelegatie en voorbehouden handelingen in de tandheelkunde. Daarnaast is er een publicatie van zijn hand over dit onderwerp verschenen in het boek ‘Het tandheelkundig jaar 2013’ waarin een vergelijking van de wetgeving over deze onderwerpen tussen Nederland en België is gemaakt. Bekijk dit artikel via de LinkedIN pagina van Tijmen Hiep.

Verslag door Vera Markus voor dental INFO van het ANT-congres Wet- en regelgeving en kwaliteit in de tandartspraktijk.

De wet staat toe dat u een aantal voorbehouden handelingen delegeert aan uw medewerkers. Hoever u daarin gaat, is aan uzelf. Maar ook assistent en patiënt hebben een belangrijke vinger in de pap.

De Wet BIG – niet voor niets een kaderwet – biedt veel ruimte voor het overdragen van taken. Maar wat zijn de spelregels, en waarop beoordeelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg u? Gezondheidsjuriste mr. Jolanda van Boven schetste op het congres ‘Veiligheid en Regelgeving in de tandheelkundige praktijk’ op 25 november een beeld van de mogelijkheden en voorwaarden.

Rol van de tandarts
“Taakdelegatie leidt tot een grotere zorgcapaciteit en doelmatigheid, is het idee. Overweegt u om de taken in uw praktijk op verschillende bordjes te leggen, dan dient u zich steeds af te vragen : is het doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht?
Ook moet u zich afvragen:

• Is de nodige theoretische kennis aanwezig of te verwerven? (In veel gevallen mag u uw medewerkers verplichten tot nascholing).
• Kan voldoende inzicht worden verwacht om de samenhang te begrijpen tussen het verrichten van de voorbehouden handeling en de context waarin die handeling plaatsvindt? Denk erom dat u ‘een aap geen kunstjes gaat leren’.
• Is de benodigde praktische vaardigheid aanwezig of te verwerven en op peil te houden?

Van de wetgever mag u zelf de opleiding van uw medewerkers verzorgen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg laat dat echter alleen toe als er een partij uit het opleidingscircuit bij betrokken is en u een duidelijk opleidingsplan kunt overleggen.”

Besluit u inderdaad tot het overdragen van taken, dan wordt u opdrachtgever en gelden de volgende wettelijke bepalingen:

• U moet aannemelijk kunnen maken dat uw medewerker de nodige vakbekwaamheid heeft. De opmerking ‘Mijn medewerker zit al vijftien jaar in het vak’, is niet voldoende.
• Voor zover nodig moet u aanwijzingen geven.
• Voor zover nodig moet u toezicht houden en bereikbaar zijn.

De Inspectie heeft daaraan toegevoegd dat er te allen tijde een tandarts in de praktijk moet zijn.

Rol van de assistent
Voor de assistent (of student of tandarts met een diploma van buiten de EU) als opdrachtnemer, gelden de volgende bepalingen:

• U kunt nee zeggen tegen het verrichten van een handeling. Zegt u ja, dan neemt u verantwoordelijkheid.
• U moet zelf de overtuiging hebben voldoende bekwaam te zijn. Deze bekwaamheid zal afhangen van hoe vaak u de handeling heeft uitgevoerd en hoe lang het geleden is dat u die voor het laatst uitvoerde. Daarenboven geldt ‘weet u wat u doet?’; begrijpt u de context waarin de verrichtingen plaatsvinden?
• De technische beheersing van een handeling moet objectief worden gemaakt , bijvoorbeeld door toetsing door een opleidingsinstituut.

Van Boven: “Er is dus sprake van een dubbele bekwaamheidstoets: zowel de tandarts als de assistent moeten overtuigd zijn van de bekwaamheid, en die kunnen aantonen.
Als de assistent aangeeft zich niet bekwaam te voelen, dan is dat – als uitgangspunt- geen werkweigering. De tandarts doet er goed aan daarnaar te luisteren, want ‘niet bekwaam’ staat voor de wet gelijk aan ‘niet bevoegd’. Voert de medewerker de handeling desondanks toch uit, dan is er sprake van een strafbaar feit.”

Van Boven benadrukt dat taakdelegatie schriftelijk moet worden vastgelegd. “Goede dossiervorming is van essentieel belang.”

Rol van de patiënt
De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dat de patiënt geïnformeerd moet worden over wie de handeling uitvoert. Hij moet daarvoor bovendien expliciet toestemming geven. “Geeft de patiënt die niet, dan lijkt dus het logische gevolg dat de tandarts er zelf aan te pas moeten komen”, zegt Van Boven.

In de congreszaal zorgt deze stelling voor enige beroering. Want moet je nu echt voor iedere foto die gemaakt moet worden – en die de tandarts niet zelf maakt – expliciet toestemming vragen aan de patiënt voor het feit dat deze door een ander dan de tandarts wordt gemaakt?
Ja, zegt de inspecteur, maar een tandarts in het publiek meent dat een patiënt ook impliciet akkoord kan gaan. ”Als de patiënt meeloopt, wanneer ik zeg dat de assistente even een röntgenfoto gaat maken, dan ga ik er vanuit dat hij toestemming geeft.” Van Boven rondt de discussie af met de opmerking: “Zorg dat u ten opzichte van uw patiënt voldoende duidelijk bent en overtuig de patiënt dat de kwaliteit geborgd is.”

Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling
Hoewel niet getekend door de beroepsorganisaties van tandartsen, noemt Van Boven de ‘Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’ als belangrijke onderlegger bij taakdelegatie. Het document belicht de inrichting van de taakverdeling zowel binnen als buiten de praktijk.

Bron:
Verslag door dental INFO, tijdens het congres Veiligheid en Regelgeving in de tandheelkundige praktijk, georganiseerd door Dental Best Practice, november 2011, RAI Amsterdam

Mr. Jolanda J.A. van Boven is gezondheidsjuriste en directeur van VAN BOVEN Juridisch Adviesbureau voor de Gezondheidszorg te Arnhem. Haar bureau geeft onderwijs, nascholing en adviezen op het gebied van gezondheidsrecht aan instellingen en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Van Boven is daarnaast voorzitter van klachtencommissies.

Mrt 2012