Voor het optimaal functioneren van de kaken en de gewrichten is er een maximale occlusie in neutrale positie. Wat is precies de neutrale positie en de centrale relatie? Tandarts Hans Beekmans legt dit uit. In een casus laat hij zien hoe hij knappende kaakgewrichten oploste. In een tweede casus legt hij uit wat voor gevolgen een verkeerde beet kan hebben.
Definitie van neutrale positie
De neutrale positie (NP) is die positie van de onderkaak waarbij de kaak vrijelijk roteert rondom de denkbeeldige as die door beide gewrichten loopt zonder interferentie van enige spieractiviteit of dentale verstoring. In de eerste 2-4 mm van de mondopening en de laatste 2-4 mm van de mondsluiting.
De neutrale positie is dus een positie in een bewegingstraject van de onderkaak, rondom een denkbeeldige as en geen vast positie op een punt. Het punt van de fixatie in die positie wordt bereikt op het moment dat de onderkaak en de bovenkaak elkaar raken. Dat kan zijn doordat de elementen elkaar raken, maar ook door bijvoorbeeld een wasplaat die op de elementen is aangebracht.
Stelling
Voor het optimaal functioneren van de onderkaak en de gewrichten is er een maximale occlusie in neutrale positie.
Stelling
Het optimaliseren van de articulatie begint bij de maximale occlusie in neutrale positie.
Axioma
Voor het bereiken van de maximale occlusie is neutrale positie meestal onmogelijk door premature contacten en sturing van het neuromusculaire complex om deze premature contacten te vermijden.
Waarneming 1
Uit empirisch onderzoek blijkt dat bij 10 van de 1000 mensen de maximale occlusie in NP is.
Waarneming 2
Uit empirisch onderzoek blijkt dat de eerste caviteiten ontstaan bij de elementen met de premature contacten.
Waarneming 3
Als de maximale occlusie in NP er niet is op jonge leeftijd zal deze ook niet later vanzelf ontstaan, maar slechts verder verslechteren.
Waarneming 4
De dentale problemen zullen bij een tekort aan calcium en magnesium voortduren net als slijtage en kaakgewrichtsproblemen.
Stelling
Slechts door inslijpen is het bereiken van een maximale occlusie in NP in een dentitie te bereiken.
Stelling
Indien een restauratief traject moet worden gelopen is het mogelijk hiermee de MO in NP te verkrijgen
Stelling
Bij een volledige prothese is het noodzakelijk de MO in NP te hebben.
Stelling
Constructies op implantaten dienen met een MO in NP te worden gemaakt.
De neuromusculaire reflexen zijn identiek aan die van de natuurlijke dentitie.
Stelling
Jaarlijks moet de NP gecheckt worden, evenals de articulatie uitgaande van de NP, door kleine veranderingen in de kaakgewrichten die aanpassingen dirigeren.
De beethoogte heeft niets met de NP te maken, deze wordt bepaald door andere factoren, maar ook bij een verkeerde beethoogte moet de MO in NP zijn. Vandaar uit kan de goede beethoogte gevonden worden.
Bij kaakgewrichtsproblemen is de eerste actie de MO in NP krijgen.
Centrale relatie
De centrale relatie is ook bepaald door de positie van de kaakgewrichten. Waarom is er dan zoveel discussie over de centrale relatie en, ondanks alle pogingen deze goed te beschrijven, toch geen eenduidige definitie voor gevonden? En als die definitie er al was, hoe komt het dan dat de centrale relatie toch vaak niet correct kan worden bepaald en er daardoor toch problemen blijven ontstaan? Problemen in de vorm van craniomandibulaire problemen, incorrecte beet en daardoor restauraties die kapot gaan, zodat mensen beschermplaatjes moeten dragen in de nacht om de restauraties heel te houden.
Er is geweldig veel apparatuur ontwikkeld om de centrale relatie te vinden, vast te leggen en over te brengen naar articulatoren, in de hoop dat het dan weer goed naar de mond kan worden overgebracht en dat daar de beet dan goed is. Veelal komt men toch bedrogen uit en is het een heel karwei om in te slijpen zodat de restauraties niet storen, maar meestal wordt het dan ingeslepen in de comfortabele beet voor de patiënt en niet in de centrale relatie, en zeker niet in de neutrale positie.
Ik merk bij het overbrengen van informatie naar tandartsen over de NP dat er een grote barrière is waar doorheen gegaan moet worden om de boodschap aan te laten komen.
Wellicht om twee redenen:
- de centrale relatie (CR) was al niet duidelijk
- te weinig kennis met betrekking tot occlusie en articulatie en het kauwstelsel
En dan een derde reden: het kan toch niet zo eenvoudig zijn?
Gevoeligste onderdeel van het menselijk lichaam
Bij het veel corrigeren van de beet naar NP in maximale occlusie bij veel verschillende patiënten gaan steeds meer dingen duidelijk worden over de werking van de onderkaak, de gewrichten, de spieren, de tanden en kiezen, de relatie tot het hoofd, de nek en de wervelkolom. De relatie tussen het parodontale ligament, het zenuwstelsel en de musculatuur is buitengewoon nauw en uitermate precies. Ik denk dat we te maken hebben met een van de gevoeligste onderdelen van het menselijk lichaam. De tanden en kiezen maken die indruk van zeer gevoelig niet omdat ze van zulke harde materialen gemaakt zijn, maar het zenuwstelsel waarmee ze omringd worden is van een onwaarschijnlijke nauwkeurigheid om er alles aan te doen om de tanden en kiezen heel te houden.
Articulatiebeweging
De stabiele factor is de denkbeeldige as door beide gewrichten en de rotatie in de eerste millimeters van de opening en de rotatie in de laatste millimeters van het sluiten. De rest van de beweging van de onderkaak valt dan nog meer op, de afwijkingen in de opening van links naar rechts, naar voren en achteren. De slingerbewegingen, het knakken van de gewrichten en op welk moment dat plaatsvindt. De enige reden voor het knakken is de niet gelijkmatige articulatie en de pogingen van de spieren om de beweging toch plaats te laten vinden, ondanks dat het mechanisch eigenlijk niet mogelijk zou zijn. De gewrichten moeten als het ware geluxeerd worden om de articulatiebeweging toch mogelijk te maken.
Het is voor te stellen als een kastdeurtje met twee scharnieren, de scharnieren draaien rustig in hun as, maar dan bij het sluiten wordt er op 2 cm afstand van de scharnieren een stokje tussen het deurtje en de kast de gaan. De kast sluit nu niet, bij heel hard duwen gaat het deurtje dicht, maar het scharnier moet meegeven en ontwricht.
Dat gebeurt ook in de onderkaak, wanneer de articulatie niet vanuit NP gaat en er bij het articuleren storende knobbels zijn op de kiezen, met name de achterste molaren, m3, m2 en ook nog de m1. Bij storende contacten op de premolaren en het front worden geen knappende gewrichten of een slingerende onderkaak veroorzaakt. Dan ontstaan er andere problemen, meer dentale problemen dan gewrichts- of spierproblemen.
Bennet hoek en condylus baan: verandering bij ouder worden
Een ander bijzonder interessant fenomeen is het zien veranderen van de Bennet hoek en de condylus baan met het klimmen der jaren. Bij jonge mensen is zijn deze beide hoeken steil, evenals de knobbelhellingen van de elementen. Je kunt niet echt spreken van steile hoeken, beter is te zeggen dat de condylus hoek groot is en de Bennet hoek klein. Dat past ook bij de knobbelhellingen, er is dus een synergie tussen de gewrichten en de knobbelhellingen. Immers het derde gewricht in deze, de tanden en kiezen van de onderkaak en bovenkaak moeten als een kommetje en een bolletje vlekkeloos langs elkaar heen glijden. Zoals de molenstenen van de molen om goed te kunnen werken.
Door veel occlusie en articulatie te corrigeren bij veel verschillende mensen met veel verschillende problemen, ga je zien dat met het stijgen der jaren de gewrichten in vorm veranderen, anticiperend op de veranderingen in de slijtage. We moeten ons realiseren dat we een product zijn van de evolutie en onze voorouders hun tanden en kiezen intensief gebruikten om te eten. In de loop der jaren trad slijtage op, om ervoor te zorgen dat de kiezen mooi over elkaar konden blijven glijden om de functie – het vermalen van voedsel – te kunnen blijven uitvoeren. Hierdoor moesten de gewrichten zich aanpassen. De condylus helling werd vlakker en de Bennethoek groter.
Echter deze veranderingen gebeuren in onze moderne tijd niet meer. Slechts bij echte knarsers zien we dat de morfologie van de tanden zich aanpassen aan het gebruik. Net als bij dieren, zoals herten en koeien die veel gebruik maken van hun dentitie, is de slijtage goed zichtbaar en bij onderzoek van de schedel, zie je de verandering in de kaakgewrichten. In het boek van Weston Price “Voeding en fysieke degeneratie” zijn vele voorbeelden te zien van natuurlijke slijtage. Wij beschouwen die slijtage als pathologie, in ieder geval is het niet esthetisch. De vraag: Wanneer is de slijtage teveel?, is daarom ook lastig te beoordelen. Als je kijkt naar de storingen met de articulatie bij patiënten op latere leeftijd, kom je met inslijpen uit op hele vlakke elementen wanneer je het synchroon wilt hebben met de gewrichten. Daar gaan we restauratief ook de fout in: het herstellen van de knobbelhellingen – ook op latere leeftijd – en de gewrichten vragen om vlakke hellingen.
Duurzame restauraties gemaakt op 25-jarige leeftijd, geven daarom ook een grote kans op storingen op latere leeftijd met betrekking tot de gewrichten of de elementen zelf, botafbraak, porseleinbreuk, recessies, pijn en mobiliteit.
Casus 1. Albert – Knappende kaakgewrichten
Albert heeft links en rechts knappende kaakgewrichten, al meer dan 10 jaar. Hij heeft ook een slingerende sluitbeweging. Hij heeft geen pijn, wel vindt hij het knappen storend maar is er inmiddels aan gewend. Albert is 34 jaar oud en is bij een gnatholoog geweest en heeft een splinttherapie met fysiotherapie gehad. Helaas heeft dat niet geholpen en had hij zich neergelegd bij knappende gewrichten.
De behandeling
Albert ligt in de behandelstoel, het hoofd comfortabel in de steun. Met twee handen onder de rand van de onderkaak beweeg ik de onderkaak rond de virtuele as die door beide gewrichten loopt in een traject niet groter dan 4 mm opening en bij sluiten zonder de elementen te raken. Op deze wijze voel je de rotatie en dat er geen spanning in de spieren is.
Rotatie en spierspanning
Soms is dit lastig te voelen omdat de spieren snel de neiging hebben in deze as geen contact toe te staan met de elementen omdat er één of twee premature contacten hebben. Iets wat we ons niet realiseren is dat de sensoren in het parodontale ligament een van de meest gevoelige orgaantjes in ons lichaam zijn ter bescherming van onze elementen. De spieren kunnen het echt lastig maken om in de virtuele as contact te maken, maar met geduld en begeleiding van de beweging is het mogelijk om de beweging te maken en dan met een snelle beweging van de kaak toch een prematuur contact te vinden.
Dit wordt dan iets ingeslepen en dan wordt opnieuw de beweging gedaan om de volgende premature contacten te vinden. Naarmate er meer premature contacten zijn behandeld worden de beschermende bewegingen van de spieren minder. Op het moment dat links en rechts gelijktijdig op alle premolaren en molaren contact is, is de reflex verdwenen. Het grappige is dat de patiënt vaak zegt, dat door het vele oefenen de spieren nu weten wat ze moeten doen. Maar het is de bescherming van de tanden die niet meer nodig is, daarom ontstaat er ontspanning. Dat is de reden waarom aqualizers, de-programmers etc. niet werken, je kan de spieren totaal ontspannen, maar zolang er geen maximale occlusie is in de neutrale positie, zullen de spieren acuut protesteren. Werk dus langzaam en voorzichtig de eerste premature contacten weg en dan stoort de musculatuur niet meer.
Articulatie
Nadat de maximale occlusie in NP is gerealiseerd kunnen we doorgaan met de articulatie.
Bij Albert was de storing vooral over de achterste molaren aan de actieve zijde zowel bij de molaren in de bovenkaak buccaal als bij de ondermolaren linguaal. Na eerst de articulatie aan de rechter kant, aan de actieve zijde te hebben gecorrigeerd, heb ik de contacten aan de balans zijde verwijderd, ook op de eerste en tweede molaren. Aan de linguale zijde van de buccale knobbels in de onderkaak en aan de buccale zijde van de palatinale knobbels in de bovenkaak.
Nadat de balanscontacten zijn gecorrigeerd, controleer ik de contacten aan de actieve zijde nog een keer. Opvallend is dat de balanscontacten bijna altijd de actieve contacten maskeren. Na links en rechts zodanig gemaakt te hebben dat de articulatie over de hoektanden gaat en er geen balans contacten zijn, is deze eerste behandeling klaar.
Storende kontakten
Door het verwijderen van de storende kontakten was het knappen van de gewrichten aan beide kanten verdwenen. Dat gebeurt niet alleen bij Albert: nagenoeg alle knappende gewrichten verdwijnen als de juiste storende punten worden verwijderd bij een onderkaak die in NP is gepositioneerd. Soms gebeurt dat niet, dat heeft dan te maken met de adaptatie van de musculatuur. Het komt voor dat de spieren te lang hebben moeten werken met een incorrecte articulatie en met knappen en klikken toch een beweging hebben mogelijk gemaakt. Het duurt in deze gevallen enige tijd totdat het knappen verdwijnt.
Een ander belangrijk aspect is het realiseren dat bij een verkeerde beet, de elementen en de kaak in een dwangpositie hebben gestaan. Zodra er een correctie ter verbetering plaatsvindt reageren zowel de kaak als de elementen daar op. Dat betekent dat er een plaatsverandering optreedt per ingeslepen element en de elementen die daarmee in contact staan. Een gevolg daarvan is dat de zojuist perfect ingeslepen beet, weer een beetje incorrect wordt en opnieuw moet worden ingeslepen. Het varieert per patiënt hoe vaak een na-correctie moet plaatsvinden, bij sommige mensen hebben we 6-8 na-correcties nodig voordat er stabiliteit is ontstaan.
Casus 2. Berend – Verkeerde beet
Met één patiënt laat ik zien wat voor gevolgen een verkeerde beet kan hebben die in feite al bestaat sinds de ortho behandeling is afgerond. Het hebben van een verkeerde beet – naast een tekort aan goede mineralen waardoor de tanden een bron van calcium en magnesium worden – resulteert in deze casus in cariës en slijtage.
De casus van Berend
- Leeftijd 56 jaar
- Afronding orthodontie op 12 jarige leeftijd
- Veel cariës en met name in bovenfront
- Pijn aan 11, erg genoeg om een endo te starten
- Pijn aan 12, ook indertijd een endo geindiceerd
- Breuk van de 12 , gerepareerd met glasfiber stiften
- Op de foto van 2023 is de overbelasting palatinaal te zien
Berend kwam met een afgesplinterd stukje van de 11 en wilde dat gerepareerd.
Diagnose
a. Stukje glazuur afgesplinterd palatinaal en scherpe rand op de overgang naar het
dentine.
b. Geen occlusie in NP en prematuur contact in het front voordat de molaren en
de premolaren raken.
Behandeling
- Inslijpen in NP en de articulatie met een hoektand geleiding.
- Orthodontische behandeling om de ruimte bij de voortanden te vergroten zodat palatinaal de overmatige slijtage hersteld kan worden.
- Met een slijtvaste composiet zoals bijvoorbeeld Genial-X de palatinale zijde frontelementen herstellen.
- Controle NP en articulatie.
Uit de röntgenfoto’s blijkt de geschiedenis van deze dentitie en waar het is fout gegaan. In 2006 was er al veel cariës, ook door overbelasting is aan de apex een zwarting ontstaan van de 36. Het element was in die tijd nog vitaal, positieve koud warm test, geen diepe caviteit. Door continue overbelasting is het element pijn gaan doen en een endo gestart.
Met de kennis van nu had alles voorkomen kunnen worden, de hele dentale geschiedenis, de cariës, de endo’s, het afgebroken element, de overmatige slijtage in het front. Als er nu niets gedaan wordt, dan wordt het erger.
Front opname 2006, veel restauraties en lichte zwarting aan de 11.
Front opname 2006, ernstige pijn aan 11, pulpitis
Front opname 2008, endodontische behandeling 11
OPG 2008, opvallend is dat er veel caviteiten zijn en met name in het front, geen element niet gevuld. Dit past bij de theorie dat er te weinig mineralen waren, waardoor de tanden als bron werden aangeboord en dat op elementen waar de occlusie het zwaarst is de caviteiten het eerste optreden. Daarnaast is door overbelasting het parodontale ligament dusdanig geïrriteerd dat een zenuwbehandeling geïndiceerd leek. Een correcte behandeling zou een beet correctie geweest zijn. Helaas in die tijd was de kennis niet voldoende aanwezig.
Pijn aan de 12, endo geïndiceerd. Het element is later ook nog eens ter hoogte van de gingiva compleet afgebroken.
OPG 2010, reeds twee kanaalbehandelingen door het overbelaste front. Tpv de 36 zie je ook door de overbelasting aan de apex van de 36 een zwarting ontstaan (zie pijl). Element nog vitaal met koud en warm testen.
Zwarting tussen de apices goed zichtbaar, gevolg van voortdurende overbelasting, uiteindelijk resulterend in een wortelkanaal behandeling
OPG 2022 redelijke genezing apicale afwijking 36. Discrepantie in de gewricht spleten links en rechts bij maximale occlusie.
Sterke slijtage front goed zichtbaar.
Frontaanzicht, op het eerste gezicht goede relatie front.
Premature contacten in NP in het front. Dat wil zeggen dat er nooit rust is in de kaak en dat het front altijd wordt belast, terwijl de molaren de eerst occlusie contacten moeten hebben. Vandaar de vele restauraties en endo’s in het front. Ook op de 36 bleek een prematuur contact te zitten, na de occlusie op het front.
Tot zover dit artikel. Er valt nog heel veel uit te leggen over de beet, de NP, de articulatie, het gebrek aan calcium en magnesium, het effect op de spieren, de nek, de wervelkolom, het energie niveau, sportprestaties, slaap apneu, orthodontie, rehabilitaties, overmatige slijtage en het microbioom.
Door:
Hans Beekmans, tandarts en auteur van de boeken:
Esthetische tandheelkunde, met casuïstiek en tips
Het brilliant verborgen geheim van een gezond gebit
