Casus: Herbehandeling van een 46

De patiënt had jaren van ongemak voor, tijdens en na iedere afspraak in een tandartspraktijk.
Resulterend in het beeld dat te zien is op de beginfoto’s, afbeelding 1 en 2.

De laatste afspraak eindigde met het opgeven van element 46 door de behandelaar. Hij/zij zag er geen gat meer in, de zilverstift liet zich niet verwijderen en de tijd was op, aldus het relaas van patiënt. De vorige behandelaar adviseerde een bezoek te brengen aan de implantoloog, het element te laten extraheren en er een prachtig implantaat in te laten schroeven.

Deze patiënt was echter ‘eigenwijs’ en wilde vooral zijn eigen kies behouden.

De zilverstift

Op het moment van de eerste afspraak had de patiënt forse pijn. We besloten tijd te reserveren om in ieder geval een begin te maken met de herbehandeling.

Een acute pulpitis is wat betreft het verhelpen van de pijn wat simpeler dan een acuut geworden laesie van endodontische oorzaak (LEO). Bij een pulpitis is de pijn meestal afkomstig van de kroonpulpa. Het verwijderen van dat stukje weefsel is vaak voldoende om de patiënt pijnvrij te krijgen. Het occlusaal openen, het puplpadak verwijderen en met de snelloop de pulpakamer ontdoen van het zachte weefsel volstaat. Enige tijd later kan de endo dan ingepland worden.

Een acute laesie is een ander verhaal. De pijn was nu afkomstig van de periapex, de ontsteking zorgde voor een drukverhoging in het spongieuze bot, het corticale bot zorgde ervoor dat de druk nergens heen kon en receptoren gaven de prikkel door aan de hersenen: de pijn werd gevoeld.

In deze gevallen moeten we de druk van de ketel halen door de kanaalinhoud te verwijderen en met het dunste handinstrument ‘patent’ te worden. Dat wil zeggen, de K-vijl 08, 10 of 15 wordt één millimeter voorbij de terminus gebracht en dus in de laesie. Het equivalent van een abcesincisie maar dan met vijltjes.

We zijn ‘patent’

Op afbeelding 4 en 5 is te zien dat de zilverstift verwijderd is. Dat lijkt gecompliceerder dan het in dit geval was. Het principe, zoals ik het bijna altijd hanteer, is dat er wat vijltjes (meestal gebruik ik er C+vijlen voor), enige millimeters langs de zilverstift worden gemanoeuvreerd. Zilverstiften worden gefabriceerd uit zuiver zilver en dat is vrij zacht. Meestal lukt het om, zelfs als er geen ruimte is naast de stift, een paar millimeter toegang te krijgen doordat de vijlen ook van het zilver afnemen.

Deze zilverstift was echter niet al te dik en nam niet alle ruimte van het kanaal in beslag. Geen enkel kanaal wordt door de schepping rond afgeleverd en vooral bovenin is vaak ruimte.

Met een C+vijl 20 is 5 millimeter erlangs meestal voldoende.

Het nut van Hedstrom vijlen

Hedstromvijlen zijn extreem agressief: ze werken alleen bij het uittrekken van de vijl uit het kanaal. Ik gebruik Hedstromvijlen alleen voor het verwijderen van zilverstiften en soms gutta percha stiften.

Wordt er aan de hedstromvijl getrokken, dan legt de vijl zich langs de binnenbocht van het kanaal en neemt ook alleen daar af. Veel stripperforaties zijn zo ontstaan.

Een C+vijl 20 geeft ruimte om een hedstromvijl 25 het kanaal in te schroeven langs de zilverstift. RC-Prep helpt door te smeren middels de glycerine en het houdt de geproduceerde vijldeeltjes, zilver of dentine in suspensie zodat ze uitgespoeld kunnen worden met natriumhypochloriet.

Het proces van inschroeven moet geleidelijk gedaan worden. In- en uitschroeven en iedere keer iets verder inschroeven, zo tappen we schroefdraad in het dentine, een beetje, en in het zachtere zilver, wat meer.

Nu pakken we een Kocher, oftewel een arterieklemmetje, en pakken de vijl vast vlakbij het occlusale vlak en de hefboomwerking doet de rest. Langzaam, dat wel, kun je de zilverstift uit het kanaal tillen. Doe je dat snel dan schraap je slechts zilver en dentine af en kun je opnieuw beginnen.

Op de controlefoto na het verwijderen van de zilverstift zagen we nog een stukje vijl zitten onderin het MB kanaal. We besloten dat te laten zitten: we konden erlangs en het eruit halen zou weer iatrogene schade opleveren.

Pusafvloed

Tot onze opluchting zagen we al snel de pusafvloed op gang komen. We stimuleerden dat door ook de kleine speekselzuiger even op de access opening van de kies te zetten en dat even vol te houden. Net zo lang tot er mooi rood bloed uit kwam.

De tijd was om en we maakten een afspraak met de patiënt om enige dagen later de endo af te maken.

Vier dagen later kwam de patiënt voor zijn afspraak.

Gutta percha of MTA?

In het distale kanaal was de terminus vrij wijd. Een K-vijl 60, Nitiflex, liep net vast op de door de elektronische lengtemeter vastgestelde lengte.

Op zich is een grotere apicale opening geen beletsel om gutta percha te gebruiken. Onderzoekers hebben laten zien dat een goed gereinigd kanaal met een wat grotere diameter bij de terminus een even goede prognose heeft: of het kanaal nu gevuld is met gutta percha of met MTA.

Ik voel mijzelf nog steeds meer vertrouwd met de materiaaleigenschappen van gutta percha en zal dan ook, als het kanaal vanaf de terminus naar occlusaal een geleidelijk toenemende diameter heeft, (oftewel taps is), steeds kiezen voor gutta percha.

De obturatie

Het aanbrengen van de kanaalvulling verliep routinematig.

Het passen van de gutta stiften in combinatie met EWT sealer is een beproefde methode die weinig risico met zich brengt. Al in 1973 is dit prachtig beschreven door professor Herbert Schilder: On the Shaping and Cleaning of Rootcanals, Dental Clinics of North America.

Op de eindfoto zagen we aan de apex van het mesiale kanaal wat surplus sealer en bij distaal zagen we de kanaalvulling iets voorbij de apex steken.

Gutta percha en EWT sealer van Kerr worden door het lichaam uitstekend verdragen dus enig surplus vulmateriaal is absoluut geen probleem. De essentiële eis die gesteld moet worden aan een endo is dat het kanaal volledig gereinigd en gevuld is. Bij de controle afspraak weten we meer.

Genezing

Na 2 maanden zagen we patiënt terug voor een controlefoto. De genezing bleek mooi op gang gekomen te zijn en volledig genezing was slechts een kwestie van tijd.

We adviseerden de patiënt een afspraak te maken voor het laten plaatsen van een in het laboratorium vervaardigde restauratie maar dit was aan dovemans oren gericht. De patiënt was ervan overtuigd dat iedere niet acuut noodzakelijke ingreep alleen maar tot ellende leidt en vermeden moet worden.

De patiënt heeft zich ook nooit meer gemeld voor een controle of een vervolgbehandeling.
We hopen dat het nog lang goed gaat.

Door: Rik van Mill

Rik van Mill is tandarts/endodontoloog en voerde tot 2019 een verwijspraktijk Endodontie in Amstelveen. Hij is nu werkzaam als endodontoloog in Den Haag bij Residentaal Tandartsen, onderdeel van de Lassusgroep.

Van Mill geeft cursussen Endodontie, Shape clean en Pack en de cursus Niet-Chirurgische Herbehandeling in het cursuscentrum van DentsplySirona te Zoetermeer.