frameprothese

Casus: frame past steeds slechter

Een man geeft aan dat z’n twee jaar oude frame steeds slechter past en het weefsel eronder raar aanvoelt. Wat is uw diagnose en behandeling?

Een man van 43 jaar met een gemutileerde dentitie meldt zich bij u. Hij geeft aan dat zijn twee jaar oude frame in de onderkaak steeds slechter gaat passen. Uit de anamnese blijkt dat het verder geen pijn doet, maar meneer geeft aan dat het lijkt alsof het frame rechts verhoogd is en dat het weefsel eronder wat raar aanvoelt. Meneer draagt een frame voor de ontbrekende 36, 37, 46 en 47.

Intra-oraal ziet u dat de gingiva er gezond uitziet en dat het frame inderdaad moeilijk op z’n plek komt. Het frame maakt prematuur contact rechts. Bij palpatie is het rechterkaakdeel in de regio 46, 47 groter en onrustiger dan links. U besluit een OPT te maken. Wat is uw diagnose en behandeling?

Diagnose
Ameloblastoom. Het is een tumor die ontstaat uit ameloblasten. Echter is de tumor in tegenstelling met glazuur niet verkalkt, en bestaat uit jonge, minder gedifferentieerde cellen.

Behandeling
Twee strekkingen staan tegenover elkaar. Wanneer men met zekerheid een recidief wil vermijden, is ongetwijfeld een betrekkelijk agressieve chirurgie nodig. Microscopisch blijken deze tumoren niet afgekapseld te zijn, en dikwijls zijn er uitlopers in het bot, die macroscopisch niet zichtbaar zijn. Dit impliceert de noodzaak van resectie tot in gezond weefsel. Microscopische ingroei gebeurt minder in corticaal bot, zodat een solide botrand, die radiologisch en macroscopisch niet aangetast is, mag behouden blijven. Wanneer ook de corticalis ingevreten is, zal dit dikwijls neerkomen op een continuiteitsresectie, waarbij een onmiddellijke reconstructie met autogeen bot (rib- of heupkam) kan gebeuren. Voor de bovenkaak is men het eens, dat hier in elk geval een voldoende uitgebreide en veilige resectie moet gebeuren. Voor- en tegenstanders van beide behandelingsmethoden hebben allebei argumenten om hun thesis te verdedigen. Ongetwijfeld worden met een conserverende benadering in bepaalde gevallen zeer mooie en definitieve genezingen bekomen. Wanneer zich dan toch een recidief voordoet, is dit recidief dikwijls klein, en som met een kleine secundaire ingreep te verwijderen. In andere gevallen echter, waar een primaire resectie een blijvende genezing had kunnen bieden, staat men bij recidief voor onoplosbare chirurgische problemen. Een ameloblastoom is niet radiosensibel.

Bronnen en aanvullende informatie
Radiopaedia.org
Omfs.be

/door Lees meer over: Casus, Kennis
open mond - gebit

Casus: raar gevoel in het rechter deel van de onderkaak

Een vrouw van 50 jaar meldt zich bij u met een ‘raar gevoel in het rechter deel van de onderkaak’. Het gevoel straalt rechts uit naar de lippen en het lijkt te komen uit de regio waar de 47 heeft gezeten. Wat mevrouw voelt is niet vergelijkbaar aan een kiespijn. De 47 is een paar maanden geleden geëxtraheerd, omdat deze niet meer te restaureren zou zijn.

Intra-oraal ziet u dat de amalgaamrestauratie in de 46 gedeeltelijk is afgebroken. Bij de percussietest is deze is verhoogd gevoelig. U besluit een solo te maken. Bij het beoordelen lijkt de amalgaam restauratie niet verdacht doordat deze ver van de pulpa bevindt. Voorbij de apices ziet u toch een verdachte radiolucentie. U besluit een OPT te maken. Wat is uw diagnose en behandeling?

Diagnose en behandeling
Chronisch ontstoken folliculaire cyste uitgaande van de 48. Enucleatie van de cyste en verwijdering van het betreffende element.

Behandeling door de casusbehandelende tandarts en beloop
De desbetreffende tandarts heeft mevrouw naar de kaakchirurg doorverwezen. Daar is de enucleatie van de cyste en verwijdering van de 48 uitgevoerd. Daarna heeft mevrouw ongeveer zes maanden geen gevoel meer gehad in het rechterdeel van haar onderkaak.

Bronnen:
Towniecentral
Mondziekten & Kaakchirurgie, Stegenga B, Vissink A, De Bont LGM. Van Gorcum; 2000. p.248

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Fabels en feiten over mondverzorgingsproducten

Kijk verder dan de feiten

Rien van der Horst, tandarts en juridisch-tandheelkundig adviseur, geeft aan de hand van een casus het belang aan van terughoudendheid bij het beoordelen van het werk van een vorige tandarts van een patiënt.

Situatie
Een patiënte verandert van tandarts. De nieuwe tandarts Y constateert ernstige parodontitis en vertelt dit aan patiënte. Tandarts Y vraagt geen verklaring aan de vorige tandarts X en vergeet hiermee ‘hoor en wederhoor’ toe te passen. De patiënte stelt haar vorige tandarts aansprakelijk via haar rechtsbijstandverzekeraar. Iets te snel door de bocht zal later blijken.

Feiten

  • Patiënte is van juni 2004 tot december 2006 onder behandeling bij tandarts X. In juli 2007 vindt de eerste behandeling bij haar nieuwe tandarts Y plaats. Hij voert een periodiek preventief onderzoek uit en vervaardigt een orthopantomogram met twee bitewingfoto’s.
  • ‘Het resultaat was verpletterend’, aldus de patiënte en ze vervolgt:’de uitkomst was dat mijn gebit in een zeer slechte staat was door diverse ontstekingen en los zittende tanden en kiezen. Het was voor zowel de tandarts als voor de mondhygiënist dan ook niet te begrijpen dat ik regelmatig zowel een tandarts als mondhygiënist bezocht had’, aldus de patiënte.
  • Op basis van deze ‘uitkomst’ stelt zij in een brief haar vorige tandarts X aansprakelijk en schakelt haar rechtsbijstandverzekeraar in.
  • De adviseur van de rechtsbijstandverzekeraar adviseert om geen aansprakelijkheids-procedure te starten om de volgende redenen:

    – Uit de door tandarts X bijgehouden behandelkaart blijkt, dat in augustus 2004 mond-hygiënische behandelingen zijn verricht in de vorm van: een uitgebreide gebitsreiniging, een bepaling van de plaque score en instructie om tussen de tanden en kiezen met ragers te reinigen.

    – Een endobehandeling is uitgevoerd, waarbij op de foto’s reeds sprake is van ernstige paroploblemen van het betrokken element en de beide buurelementen.

    – In december 2004 werd een DPSI-score van 4 vastgesteld. Tandarts X heeft nagelaten om na deze vaststelling gedetailleerde parodontale diagnostiek in te stellen door middel van een parodontiumstatus en röntgenfoto’s.

  • Op grond daarvan is de conclusie gerechtvaardigd dat tandarts X verwijtbaar nalatig is geweest in de parodontale diagnostiek en daarmee in de parodontale zorg voor de patiënte. Was op grond daarvan tandarts X aansprakelijk te stellen voor de kosten van de achterstallige parobehandelingen? Nee! Immers ook als tandarts X patiënte tijdig naar een parodontoloog zou hebben verwezen, zou patiënte dezelfde kosten voor een paro-behandeling hebben moeten maken in 2004/5 als in 2007. Het ontstaan van parodontitis kan tandarts X niet worden aangerekend. De aard en de ernst van de aandoening was reeds ontstaan vóór 2004 en ontwikkelt zich bovendien over een langere periode dan de periode waarin de patiënte onder behandeling was bij X.
  • Patiënte is het niet eens met dat advies, mede omdat haar nieuwe tandarts Y haar verbazing deelt over het advies van de tandheelkundig adviseur van haar rechtsbijstandverzekeraar.
  • De Rechtsbijstandverzekeraar besluit tot een second opinion.
    Ook de tweede tandheelkundig adviseur, die de second opinion uitvoert, adviseert om geen aan-sprakelijkheidsprocedure te starten tegen de vorige tandarts van hun cliënte, op basis van de zelfde motivering na bestudering van alle stukken uit het dossier.

Aanbevelingen

  • Stel u terughoudend op en geef geen commentaar na klinisch onderzoek bij een nieuwe patiënt waarbij u vragen heeft over mogelijk verwijtbaar nalatig handelen door de vorige tandarts.
  • Vraag de vorige tandarts om een verklaring over de geconstateerde feiten. De schuldvraag is pas te beoordelen indien naast de feiten ook de omstandigheden van het geval in beeld zijn gekomen.
  • Informeer de patiënt over de klinische bevindingen en het behandelplan.

Door Rien van der Horst

Oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars
Tandheelkundig adviseur Verzekeraars
Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail

 

/0 Reacties/door Lees meer over: Casus, Kennis, Ondernemen, Wet- en regelgeving

Een slepende zaak met een bittere nasmaak

Rien van der Horst, tandarts en juridisch-tandheelkundig adviseur, schetst aan de hand van een casus hoe adequaat te handelen bij een direct geïndiceerde endodontische behandeling.

Situatie
Bij een endodontische behandeling werd Euparal® ingesloten. Daarna vond lekkage plaats met als gevolg botnecrose. Het betreffende element moest uiteindelijk worden verwijderd.

In de procedure bij het Medisch Tuchtcollege en de daaropvolgende procedure kreeg de patiënt niet die erkenning in de vorm van ‘schuld en boete’ die zij verwachtte op basis van haar rechtvaardigheidsgevoel. Zij voelde zich te kort gedaan door de tandheelkundig adviseur van hun Rechtsbijstandverzekeraar. Deze bleef volhouden dat er geen causaal verband was tussen oorzaak (het insluiten van het devitalisatiemiddel in de 17) en gevolg (de noodzaak tot verwijdering van element 17). De zaak kon zich hierdoor bijna 10 jaar voortslepen.

Feiten

  • Bij een periodieke controle van het gebit op 7 april 1998, werd door een tandartsmedewerker aan de hand van een bitewingfoto een diepe mesiale caviteit in de 17 vastgesteld.
  • Op 23 april werd door dezelfde praktijkmedewerker een MO preparatie gemaakt, waarbij cariës werd geëxcaveerd en daarnaast werd vastgesteld dat de zenuw mogelijk was aangetast. Besloten werd de behandeling te beperken tot een restauratie om dan na verloop van tijd het element opnieuw te beoordelen.
  • Een week later werd – vanwege ernstige pijnklachten – toch een endodontische behandeling gestart door de praktijkmedewerker. Aangezien het door de slechte toegankelijkheid van de wortelkanalen niet goed mogelijk was om het pulpaweefsel volledig te extirperen werd in de pulpakamer het devitalisatiemiddel Euparal aangebracht met daarover Cavit als tijdelijke restauratie.
  • Er werd een vervolgafspraak voor 5 dagen later gemaakt. De patiënt verschoof deze afspraak nog eens met 2 dagen naar 6 mei. Tijdens dit consult bleek de gingiva rond de elementen 16 en 17 gezwollen te zijn. De praktijkmedewerker verwijderde de tijdelijke vulling, evenals het watje met Euparal, reinigde de wortelkanalen en sloot het element tijdelijk af. Ook reinigde hij de pockets bij dit element en maakte een vervolgafspraak voor 9 juni voor afronding van de endodontische behandeling. Zover is het niet gekomen.
  • Twee weken later meldde de patiënte zich al bij de praktijkhouder.
    Deze constateerde necrotisch weefsel tussen de elementen 16 en 17. Hij verwijderde dit weefsel, curetteerde een pocket en maakte een afspraak voor nog eens 2 weken later.
  • Op deze datum constateerde de praktijkhouder dat het alveolaire bot bloot lag en verwees de patiënt naar een parodontoloog, echter zonder zelf contact op te nemen met de parodontoloog. De praktijkhouder liet de patiënt zelf de afspraak maken.
  • Hierdoor werd de patiënt pas op 10 juni gezien in de paro-praktijk en werd een hoeveelheid kaakbot uit de bovenkaak verwijderd, evenals element 17.

Oordeel tuchtcollege
De kritiek van het Tuchtcollege richtte zich op het feit dat:

  • De praktijkmedewerker de patiënt onvoldoende had gevolgd. Hij had de patiënt na het insluiten van Euparal al na 1 à 2 dagen terug moeten zien.
  • De praktijkhouder de patiënt niet doorverwees naar een parodontoloog toen hij haar voor het eerst zag met een gezwollen gingiva maar pas twee weken later bij de vervolgafspraak. Bovendien informeerde hij de parodontoloog niet en liet de patiënt zelf de afspraak bij de parodontoloog maken.
  • Zij beiden handelden in strijd met de zorg die zij als tandarts behoren te geven.

Beiden kregen een waarschuwing.

Oordeel tandheelkundig adviseur

  • Het gebruik van het middel Euparal is achterhaald en zou niet meer voorgeschreven mogen worden. Een direct causaal verband kon hij echter niet leggen inzake het insluiten van het devitalisatiemiddel in het gebitselement en de latere extractie.
  • Daarnaast bekeek hij of er verdere causale verbanden waren. Er waren wel röntgenfoto’s voorhanden, maar geen foto’s die deugdelijke informatie konden geven over de situatie voor, tijdens en na de betreffende behandeling. De tandheelkundig adviseur worstelde daar zodanig mee, dat hij op basis daarvan de oorzaak van de schade niet in een verband kon brengen met het verlies van het element.Vervolgens vond er een klinisch onderzoek plaats en werd een OPG genomen.

    Beide onderdelen in combinatie met afbeelding 1 versterkten de indruk van mogelijk reeds bestaande parodontale problemen vóór de extractie van element 17. De patiënt bleef zitten met een bittere nasmaak.

Aanbevelingen

  • Zorg voor deugdelijke röntgenfoto’s.
  • Maak een verwijsbrief met informatie over de reden van de verwijzing.
  • Regel bij een spoedverwijzing zelf de afspraak met degene waarnaar u verwijst.

Door Rien van der Horst

Oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars
Tandheelkundig adviseur Verzekeraars
Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail

/door Lees meer over: Casus, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Herziene richtlijn Radiologie: De belangrijkste punten voor dossiervoering

Casus: wat ziet u?

Bij een gezonde man van middelbare leeftijd kwam er pus van de 32-33. Bij de 32 was er distaal een pocket van 12 mm en bij de 32 mesiaal een pocket van 10 mm. Bij de man was nooit eerder parodontitis vastgesteld. Er werd een parostatus afgenomen, waaruit bleek dat er geen verdere verdiepte pockets aanwezig waren. Er werd de onderstaande foto gemaakt. De elementen zijn vitaal. Hoe handelt men verder?

Het besluit van de behandelaar
Opvallend is de vreemde ovale radiolucentie op de foto. Dit zie je normaliter niet bij parodontitis.
Zoals gezegd zijn de elementen vitaal. Toch heeft de behandelaar ervoor gekozen om deze patiënt te verwijzen naar de endontoloog. Ook deze constateerde dat de elementen vitaal zijn, eveneens is er geen radiolucentie aan de wortelpunt te zien. Bij percussie was er geen pijn. De patiënt was er nooit op gevallen, is er niet op geslagen en heeft er ook niks tegen aan gekregen. Kortom; geen acuut traumatisch verleden. Zoals men ziet, zitten er in beide elementen geen restauraties.
De behandelaar en endodontoloog vonden: Als het niet kwaakt, niet waggelt en niet lijkt op een eend, dan is het in de meeste gevallen geen eend! Of hadden ze het toch verkeerd?

De behandelaar besloot een flap te doen met een biopsie. Zie de foto. Er werd een cyste verwijderd.

Het verlossende antwoord
Uit de biopsie bleek het te gaan om een laterale parodontale cyste. Dit is een dentogene goedaardige ontwikkelingscyste. Het is typerend dat deze voorkomt tussen twee vitale wortels.

En dat is?
Deze cyste komt zeer weinig voor. De geschatte incidentie bedraagt 1 per miljoen inwoners per jaar. Het komt voornamelijk voor in de cuspidaat- premolaarstreek van de onderkaak. Het geeft zelden klachten. Röntgenologisch ziet men een goedbegrensde radiolucentie die zelden groter is dan 1 cm. In de literatuur worden uiteenlopende suggesties gedaan over de oorsprong van het cyste-epitheel, variërend van gereduceerd glazuurepitheel, resten van de tandlijst tot epitheelresten van Malassez (Rasmussen et al, 1991; Shear, 1992). Verondersteld wordt dat de zeldzame gingivacyste bij volwassenen de extraossale evenknie is van de intraossaal gelegen laterale parodontale cyste.
De laterale parodontale cyste wordt histopathologisch gekenmerkt door enkele lagen brede epitheelbekleding waarin verdikkingen (‘plaques’) voorkomen. Tevens kunnen glycogeenrijke heldere cellen worden aangetroffen. Een bijzondere variant van de laterale parodontale cyste is de botryoïde odontogene cyste. Laatstgenoemde cyste heeft macroscopisch een multilobulair aspect, maar toont dezelfde histopathologische kenmerken (Van der Waal, 1992). De meeste van deze gediagnosticeerde cystes komen voor bij patiënten tussen de 20 en 40 jaar.

En dan?
Na onvolledige verwijdering kan een laterale parodontale cyste recidiveren. Maar ook dit komt zelden voor. Maligne ontaarding van het cyste-epitheel is nooit beschreven. Het is dus zaak dat het goed gevolgd wordt. In eerste instantie door de kaakchirurg en later door de tandarts.

Bronnen:
DentalTown.com
www.MondhygienistenForum.nl
Pathologie van de Mondholte 2002
NTVT

Mrt 2010

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Mondzorgpraktijk-van-nul-patiënten-naar-derde-behandelkamer

Praktijkovername met kat in de zak

Rien van der Horst, tandarts en juridisch-tandheelkundig adviseur, geeft aan de hand van een casus aanbevelingen om bij praktijkovername een kat in de zak te voorkomen.

Situatie
Tandarts X nam de praktijk over van tandarts Y tegen betaling van een goodwill. Na overname bleek het patiëntenbestand veel kleiner te zijn dan tandarts Y had aangegeven. Bovendien melden zich na de overname zeer veel patiënten met klachten. Deze klachten bleken voornamelijk betrekking te hebben op recent uitgevoerd kroon- en brugwerk dat door de voorganger was uitgevoerd.

Buiten grenzen bekwame beroepsuitoefening
Uit bestudering van de patiëntenkaarten was vast te stellen dat er geen röntgenfoto’s en behandelplannen waren gemaakt voor de onderbouwing van een juiste indicatie voor kroon- en brugwerk. Ook werd vastgesteld dat patiënten met parodontale problemen nimmer werden doorverwezen of behandeld. Op foto materiaal, genomen na de praktijk overname, werd onder vullingen en kronen vaak secundaire cariës vastgesteld ten gevolge van slechte randaansluitingen. Bij het devitaliseren van elementen werden gedateerde middelen toegepast evenals bij verdere endodontische behandelingen. Ook was er een vermoeden dat er vaak antibiotica werd voorgeschreven terwijl de indicatie ontbrak en de oorzaak van het probleem niet werd onderkend.

Op basis van klinisch- en röntgenologisch onderzoek in combinatie met alle klachten van patiënten kon in redelijkheid vastgesteld worden dat tandarts Y als beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening kwam.

Minder toezicht en meer taakdelegatie door de Wet BIG
Naar aanleiding van deze casus kan men de vraag stellen of de problemen bij deze overname als een incident gezien moeten worden. Mogelijk is inderdaad sprake van een uitzondering. Toch zijn er argumenten om te veronderstellen dat dergelijke problemen bij een praktijkovername mogelijk meer voorkomen.

Per 1 januari 1995 verdween de curatieve tandheelkundige hulp voor volwassenen, de orthodontie voor volwassenen en jeugd, en het kroon-en brugwerk voor de jeugd uit het Ziekenfonds.
Het toezicht door de Ziekenfondsen, voor zover aanwezig, verviel voor deze onderdelen en de klachten behandeling kreeg een andere prioriteit. De invoering van de Wet BIG “maakte meer kapot dan je lief is”, door de ongebreidelde mogelijkheid van taakdelegatie. Vriendelijk gezegd is het toezicht vanuit de Inspectie in de afgelopen jaren er niet beter op geworden door een te kort aan deskundige inhoudelijke menskracht. Het aantal adviserende tandartsen bij zorgverzekeraars werd eerder kleiner dan groter en hun inhoudelijke tandheelkundige kennis werd vaak niet doelmatig in gezet door een andere keus van prioriteiten bij de betreffende zorgverzekeraars. De casus is mogelijk een gevolg van deze ontwikkelingen.

Tijdens de jaarvergadering op 18 april 2008 van de Vereniging voor Gezondheidsrecht werd onder het Themagedeelte ‘de toekomst van de WET BIG’ gesproken over: de taakherschikking, verantwoordelijkheidsverdeling en gewaarborgde kwaliteit.
In deze bespreking werd duidelijk naar voren gebracht dat de problemen met betrekking tot de WET BIG voornamelijk gezocht moeten worden in de niet-voorbehouden-behandelingen, die worden uitgevoerd onder de noemer van taakdelegatie.

Aanbevelingen praktijkovername

  • Informatieplicht
    Vraag als koper expliciet aan de verkoper, op basis van uw onderzoeksplicht, of er klachten of problemen uit het verleden te melden zijn. De verkoper heeft immers een informatieplicht.
  • Omgang klachten
    Leg vast op welke wijze er met eventuele klachten zal worden omgegaan.
  • Inzage patiëntendossiers
    Vraag inzage in patiëntendossiers, voor het afsluiten van de koop.
  • Eigen onderzoek
    – Vraag bij de Inspectie, NMT/ANT en zorgverzekeraars of er klachten of bijzonderheden zijn
    over de over te nemen praktijk.
    – Informeer de kringafdelingsvoorzitter over de overname.
    – Maak kennis met de collega’s uit de omringende praktijken
  • Referenties
    Indien u gebruik maakt van een bemiddelingsbureau, vraag referenties over dit bureau.

Door Rien van der Horst, oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars, tandheelkundig adviseur Verzekeraars,
Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail

Mrt 2010

 

/0 Reacties/door Lees meer over: Casus, Kennis
antbiotica

Casus: antibiotica in geval van laag niveau goede bacterien?

Situatie
Mevrouw van 62 jaar. Heeft sinds 10 jaar M.S. en moet daarvoor soms prednison voor nemen. Mevrouw rookt niet.
Ze loopt al een paar jaar bij de mondhygiëniste. Haar mondhygiëne is duidelijk verbeterd, maar de conditie van de gingiva blijft onrustig. De pockets blijven aardig stabiel. Ze draagt een bovenprothese en in de onderkaak zijn ook al enige elementen afwezig en ze heeft een autologe etsbrug in het front. Ze heeft angulaire defecten. De pockets zijn tot 7 mm.

Kweekuitslag
Geen AA, geen PG, wel sterk verhoogde TF en verhoogde TD. Volgens de kweek zijn er weinig goede bacteriën om een stabiel evenwicht te verkrijgen.

Antwoord lab
Het lab geeft het volgende antwoord: Wanneer je Aa of Pg vindt bij een patiënt met parodontitis wil men liefst deze bacteriën kwijt omdat het zeer waarschijnlijk een mede-oorzaak is van het probleem. Geen Aa en Pg na behandeling zonder antibiotica leidt dan meestal tot verbetering van het klinisch beeld.

Bij afwezigheid van Aa en Pg, maar met veel Tf ziet men bij een refractaire parodontitis patiënt ook een duidelijke verbetering na gebruik van antibiotica. Echter, zoals we tot op heden weten is het niet nodig deze uit te roeien, maar terugbrengen naar lage aantallen kan ook voldoende zijn. Door het gebruik van een antibioticum tegen strikt anaërobe bacteriën – die ook het langzaamst groeien! – zorg je ervoor dat de sneller groeiende bacteriën (streptokokken, Actinomyces, Veillonella, enz) de kans krijgen om een groter deel van de microflora in te gaan nemen. De samenstelling verandert dan weer in een “gezondere” microflora.

Bron
W. van der Reijden, tandarts, microbioloog Laboral

/0 Reacties/door Lees meer over: Casus, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z