Geduld heel belangrijk bij behandeling licht verstandelijk beperkten

Verstandelijke beperking

Iemand met een licht verstandelijke beperking heeft een IQ van 50-70. Dat wil zeggen dat hij een ontwikkelingsleeftijd van een 6-tot 12-jarige heeft. Een matig verstandelijk beperking betekent een IQ van 36-50 en een ontwikkelingsleeftijd van een 4- tot 6,5-jarige. Met die leeftijd in je achterhoofd kan je als behandelaar je communicatie op een verstandelijk beperkte aanpassen. Je kunt je dan voorstellen hoe mensen zich kunnen gedragen en hoe ze denken.

Aantal licht verstandelijk beperkten

74.000 mensen hebben in Nederland een licht verstandelijke beperking. Dit is de grootste groep van de verstandelijk beperkten ten opzichte van zwaar verstandelijk beperkten. Er is ook een groep die zwak begaafd is. Deze mensen zijn niet licht verstandelijk beperkt qua IQ, maar vallen onder de doelgroep verstandelijk beperkt als er sociaal-psychische problematiek is. Het aantal licht verstandelijk beperkten neemt toe. Het aantal kinderen met een genetische afwijking neemt ook toe, doordat de prenatale zorg is verbeterd om deze kinderen in leven te houden.

Kenmerkende reacties

In een filmpje vertellen enkele licht verstandelijk beperkten wat er gebeurt als ze in een situatie belanden waar ze moeite mee hebben. Deze reacties zijn kenmerkend voor een licht verstandelijk beperkte:

• Ik krijg vlekken in mijn hals en ga stotteren. Ik klap dicht.
• Ik krijg stress en dan zegt m’n lichaam: “Ho stop en nou is het genoeg!”
• Ik kan niet met heel veel mensen meekomen, ik kan niet lezen en schrijven.
• Boodschappen halen vind ik moeilijk.
• Moeilijke woorden waar ik nog nooit van gehoord heb…, ik word dan zenuwachtig!
• Het wordt soms te veel, waardoor het chaotisch wordt in mijn hoofd.
• Dan word ik agressief en ga ik schelden en ben ik een paar dagen van slag.
• Ik moet veel incasseren in mijn privéleven.
• Dan willen ze je niet helpen en laten ze je zitten en dan word je boos en gefrustreerd en bang.
• Dan voel ik me klein, kinderlijk en niet serieus genomen.
• Ze moeten gewoon geduld hebben en niet alles van je overnemen.
• Je moet mij niet de grond in boren, ik doe ook wat ik kan.
• We moeten meer bij de maatschappij betrokken worden.

Geduld nodig

Wat vooral opvalt, is dat ze aangeven dat mensen snel iets overnemen. Dat moet je dus echt niet doen, terwijl je die neiging wel hebt. Zeker als je iets al zes keer hebt uitgelegd, dan moet je het dus gewoon nog een zevende keer uitleggen. Je zal dus echt geduld moeten hebben in de omgang met deze mensen. Je zal vaak meemaken dat ze afspraken niet nakomen. Dat kan zijn doordat ze de afspraak niet hebben kunnen lezen. Vaak verzinnen ze dan smoesjes dat de bus te laat is, omdat ze de busplanning niet hebben kunnen lezen. Ze kunnen niet passend reageren op situaties. Er kan flinke paniek zijn, terwijl er niet zoveel aan de hand is. Roy Bannink vertelt: “Zo werd er eens iemand boos die eerst een recept van 1000 mg had gekregen en daarna twee keer 500 mg. Zij begreep niet dat dit hetzelfde was.”

Deficiëntie in intellectuele functies

Verstandelijke beperkten functioneren niet goed adaptief: zij kunnen niet voldoen aan de standaarden van de maatschappij. De maatschappij wordt steeds moeilijker. Bijvoorbeeld een busreis: er wordt gewerkt met tabellen, je moet een kaartje aanschaffen, daar geld op zetten en dan inchecken. Dat was vroeger een stuk simpeler. Er was gewoon een balie en iemand die je helemaal hielp; je hoefde zelf niet zoveel te doen.

Conceptueel, sociaal en praktisch

Conceptueel zijn er problemen met lezen, schrijven, rekenen, klokkijken, geldbeheer en abstract denken. Er zijn problemen met de cognitieve flexibiliteit. Taken moeten altijd hetzelfde worden gehouden, want uitbreiden is echt moeilijk. Ook zijn er problemen met het kortetermijngeheugen.

Op sociaal vlak zijn er de volgende tekenen:

• Er bestaat onvolwassen gedrag in sociale interacties.
• Sociale signalen worden niet goed opgepakt.
• Cynisme en sarcasme wordt moeizaam begrepen (bijvoorbeeld ‘hondenweer’: er is toch geen hond?)
• Er bestaan moeilijkheden in het reguleren van emoties en gedrag.
• Er bestaat een risico voor manipulatie.

De praktische vaardigheden zijn meestal wel goed tot een bepaalde hoogte.

Psychiatrische problemen

Psychiatrische problemen komen vaker voor. 30-50% van de zwakbegaafden heeft ook psychische problemen, zoals een angststoornis en ADHD. Het uit zich beetje anders dan bij niet-zwakbegaafden. Vaak is er sprake van veel big live-events: vaker seksueel misbruik en uithuisplaatsing. Vaak komen zij uit een gezin waarbij de ouders licht verstandelijk beperkt zijn. Dit brengt vaak ook financiële problemen mee.

Lichamelijke klachten

De volgende lichamelijke klachten komen regelmatig bij licht verstandelijk beperkten voor:

• Oog- en oorproblemen
• Epilepsie
• Slechte motoriek
• Obstipatie
• Reflux

Tandheelkundige problemen

Bij onderstaande syndromen komen veel tandheelkundige problemen voor.

Phelan-McDermid-syndroom

Kenmerken:

• Neotale hypotonie
• Ontwikkelingsachterstand
• Afwezige tot zeer ernstige taalontwikkeling.

Tandheelkundige problemen:

• Malocclusie, onregelmatige stand gebitselementen
• Door hypotonie met onophoudelijk kauwen en tandenknarsen, tong tegen tanden duwen, scheefstand
• Snel cariës door slechte glazuuraanleg, frequent gebruik antibiotica, reflux

Prader Willi Sydroom

Kenmerken:

• Afwijking op chromosoom 15
• Hypothalame dysfunctie/hypotonie
• Eerst voedingsproblemen, daarna toename eetlust

Tandheelkundige problemen:

• Dik, viskeus speeksel (aanslag in mondhoeken)
• Hierbij verhoogd risico op cariës

Williamsyndroom

Kenmerken:

• Kenmerkend gedrag;
• Faciale dysmorfie, endocriene afwijkingen, bindweefselafwijkingen, cardiovasculaire problemen.

Tandheelkundige problemen:

• 95% heeft kleine tanden
• bij 40% ontbreekt een of meerdere tanden
• 50% heeft diastemen

Omgang

Het is belangrijk om bij de omgang met licht verstandelijk beperkten rekening te houden met hun beperking:

• Doe navraag
• Vraag toestemming
• Gebruik eenvoudige taal
• Check of het begrepen is
• Stel open vragen
• Visualiseer
• Bied veiligheid (fouten maken mag)
• Neem hen serieus
• Probeer goed informatie te achterhalen

Casus 1

Vrouw van 54 jaar met licht verstandelijke beperking en laag zelfbeeld. Ze woont zelfstandig en heeft ambulante begeleiding. Haar hobby’s zijn zingen en creatieve activiteiten. Ze heeft geen werk. Ze heeft artrose. Ze is doorgestuurd door de huisarts na vermijding van dertien jaar in verband met angst voor de tandarts. Als kind was ze al bang voor de tandarts. Op twintigjarige leeftijd is ze geslagen door de tandarts en door een vriendje. Ze schaamt zich voor haar slechte gebit.
Ze heeft angst voor:

• Onbegrip van artsen
• Injecties
• Grote handen (slaan)
• Boos worden (schaamte)

Behandelplan

• Extractie 16, 15, 23, 36, 46, 47 (cariës, paro)
• Behoud 13, 12, 11, 21, 24, 34 t/m 44
• PP’s, BK en OK
• Plan gefaseerd uitvoeren

Vervolg

• Gewenning anesthesie
• Dissociatie bij 1e keer oefenen
• Extractie 16 (4e keer)
• Extractie 15 (6e keer)
• Lachgas intro; nare ervaring

Overleg

• Narcose
• Psycholoog

Plan

• Psycholoog, o.a. EMDR
• Wentraject CBT

EMDR

Bij EMDR-therapie worden beelden van een traumatische ervaring opgeroepen, waarbij tegelijkertijd de patiënt wordt afgeleid door stimulus. Omdat het werkgeheugen zich moeilijk op twee dingen tegelijkertijd kan focussen, wordt de traumatische ervaring op deze manier minder levendig. Zo wordt als het ware een nieuwe betekenis op de harde schijf van het geheugen geschreven.

Adviezen van de psycholoog

De psycholoog gaf de volgende adviezen:

• Behandel de patiënt liever vaker en korter dan minder vaak en langer.
• Laat haar een vertrouwd persoon meenemen.
• Pas het tempo aan de patiënt aan.
• Ga niet door omdat het lukt, maar stop omdat het kan.
• Laat de patiënt ademhalingsoefeningen doen.
• Gebruik geurtjes om de spanning te laten dalen.
• Houd je aan gemaakte afspraken.

Behandelverloop

1. Gewone stoel
2. Behandelstoel
3. Behandelstoel halfliggend
4. Liggend in behandelstoel
5. Idem + tandenborstel
6. Idem + polijsten
7. Idem + spiegel
8. Idem + sonde
9. Idem + twee keer foto (dissociatie bij 2e foto)
10. Idem + scaler
11. Idem + kleine zuiger
12. Idem + grote zuiger
13. Idem + watje (meegeven om thuis mee te oefenen)
14. Oppervlakte anesthesie en anesthesie
15. Idem + hoekstukken in de mond (muziek aan tegen geluid)
16. Restauratie met anesthesie (begeleiding meer afstand)
17. Restauraties met anesthesie (begeleiding in wachtkamer)
18. Extractie
19. Restauratie
20. Extractie (alleen gekomen)

Stand van zaken

De patiënt:

• Is nog niet afbehandeld
• Verzet afspraken in verband met verhuizing
• Heeft geen begeleiding meer
• Wil voorlopig geen extracties
• Wil geen plaatje
• Laat wel controles en gebitsreiniging uitvoeren

Aanpak

De behandelaar:

• Mag niet over de grenzen heengaan
• Blijft structuur en voorspelbaarheid aanbieden
• Betrekt het sociaal netwerk
• Houdt zich aan de afspraken

Advies

Bij mensen met een licht verstandelijke beperking overschat je vaak wat ze aankunnen. Daardoor ga je over de grenzen heen en ga je te snel. Hierdoor haakt de patiënt af. Dus wees altijd geduldig en vraag na of ze je echt goed begrepen hebben.

Casus 2

Je kunt ook het tegenovergestelde meemaken bij licht verstandelijk beperkten. Casus 2 gaat over een man van 38 jaar. Hij is bekend met autisme en is licht verstandelijk beperkt. Hij maakt steunzolen, is gescheiden en heeft twee kinderen. Op papier lijkt het een heel normaal iemand. In 2016 heeft hij een neuropsychologisch onderzoek gehad. Hieruit blijkt een disharmonisch profiel: de verwerkingssnelheid is heel hoog, maar op andere vlakken scoort hij laag. Hij is vooral bekend met veel angsten en paniek. Bij de tandarts komen die heel specifiek naar voren.
Hij praat monotoon en toont weinig expressie in het gezicht. Hij kan zijn angsten niet reguleren en dat uit zich in somatische klachten. Hij wordt in 2016 verwezen wegens aangezichtspijn. Het dossier is een halve cm dik. Deze patiënt heeft een pathologische focus op zijn gebit.

Bovenmatige zorgconsumptie

De tandartsen kunnen eigenlijk niks vinden als hij met pijn langs komt. Hij bezoekt 30 tot 40 keer de weekenddienst in een jaar. Daarbij komen nog de spoedbezoeken bij de eigen tandarts. Een bovenmatige zorgconsumptie dus. De tandartsen willen helpen en gaan dus na twee of drie keer komen toch maar ‘iets’ doen. Maar niks helpt en er sneuvelen enkele tanden en kiezen. Hij blijft last houden aan de 11, maar ook daaraan is niks te zien. Hij heeft last van ‘randjes’. Die zitten er ook, maar deze zijn volkomen normaal. Toch wordt hij er helemaal gek van. Hij is bang dat er dingen in zijn keel schieten tijdens de behandeling.

Klachten

Hij heeft functionele klachten, esthetische klachten en pijnklachten. De pijnklachten zijn het moeilijkste om aan te gaan. Door zijn autisme is hij zelf ook onduidelijk in de omschrijving van de pijnklachten, je krijgt als behandelaar beperkte informatie. Ook heeft hij zelf heel beperkt ziekte-inzicht. In zijn beleving is er echt iets aan de hand en moet er technisch iets gebeuren. Deze patiënt shopt; gaat steeds naar een andere behandelaar. Je kunt als behandelaar dan heel moeilijk een koers uitzetten. Hij geeft aan eigenlijk ook geen vertrouwen te hebben in de tandheelkundig behandelaar.

Afspraak met patiënt

Je zou als behandelaar eigenlijk niks moeten doen, maar dat vertrouwt hij dus niet. Dus er moet een vertrouwensband opgebouwd worden. Uit deze gedachte ontstond de volgende afspraak. Hij mag alleen maar naar één vaste behandelaar komen. Hij mag alles vertellen, maar de behandelaar komt met de oplossing. Die gaat pas iets doen als hij echt goed ziet wat hij moet doen.
Hij gaat toch ‘vreemd’, maar in de tandartsenkring is inmiddels bekend dat zij hem niet moeten behandelen. Hij ruikt hier toch een complot in, dus het vertrouwen is er dan nog niet. In de beginfase heeft hij heel veel last. Na een paar zittingen wordt gemerkt, dat alleen uitleggen niet helpt.

Oplossing

De tandarts schrijft vier pagina’s aan plannen. Hij zal voortaan proberen om het op een technische manier uit te leggen; dat past bij de beleving van deze specifieke patiënt.
Zijn hele geschiedenis wordt met de patiënt doorgenomen en er wordt uitgelegd hoe hij aan een gebit met nog maar weinig elementen komt. Hij gaat nog een keer naar de weekenddienst die alsnog de 11 aanpakt. Door de jaren heen worden zijn acute bezoekjes minder. Sinds hij bij het CBT is, is er geen vulling meer ingegaan die niet nodig was en ook zijn er geen tanden of kiezen getrokken. Het contact verloopt steeds soepeler. Hij vertrouwt erop dat als hij niet behandeld wordt, dit voortkomt uit zuivere motieven. Als hij weer een randje voelt, kan de tandarts ook gewoon zeggen dat het komt doordat hij nu aan het verhuizen is. Dat wordt geaccepteerd, maar de patiënt kan dit niet zelf bedenken.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing tijdens de klinische avond van CBT Elver van Roy Bannink, tandarts verstandelijk gehandicapten en Marscha Brunia, orthopedagoog/GZ-psycholoog, beiden werkzaam bij CBT Elver.