Casussen: orthodontie niet nodig (deel 2)

Casussen - orthodontie niet nodig (deel 2)

Verslag van de lezing van dr. Domingo Martin, orthodontist, en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over hun manier van werken. Zij bespraken drie casussen waarbij het niet nodig was om orthodontie uit te voeren.

Dr. Domingo Martin

Casus: Patiënt met hypoplasie van de maxilla

In dit geval wordt een patiënt besproken met hypoplasie van de maxilla. Haar neus is relatief groot, de lippen zijn aan de dunne kant en liggen wat terug. Er is weinig ginigva zichtbaar. Dr. Martin haalt aan dat hij veel chirurgie doet, omdat hij de grenzen van zijn orthodontische behandeling kent. Maar niet iedereen wil chirurgie of veranderingen aan het gezicht.

Deze patiënt heeft veel slijtage door een end-to-end beet. Door de skeletale verhoudingen is het niet mogelijk om een goede occlusie te krijgen. Op het moment dat de patiënt kiest voor alleen orthodontische behandeling zal altijd een gecompromiteerd resultaat behaald worden. Ondanks dit lukte het in dit geval een redelijk occlusie te behalen. Echter komt de patiënt vier jaar later terug, omdat de elementen verplaatst zijn. Zij stoort zich met name aan het feit dat de cuspidaten in de onderkaak naar linguaal geïnclineerd zijn. Dr. Martin wijt dit aan de gefixeerde retentie.

Gefixeerde retentie

Er wordt een klein uitstapje gemaakt naar gefixeerde retentie. Domingo geeft aan dat gefixeerde retentie erg gevaarlijk is. Het gebeurt namelijk nog wel eens dat elementen roteren door deze vaste retentie en dat daardoor het element volledig uit het bot wordt gedrukt. Bij dit meisje was een onderincisief ver naar buccaal verplaatst. Het element is orthodontisch ver naar linguaal verplaatst, hierdoor verminderde de recessie en was het mogelijk om het restant van de recessie middels een recessiebedekking te bedekken. Dit moest binnen drie maanden genezen en daarna werd het element weer normaal in de boog geplaatst. Dr. Martin kiest er daarom voor om het eerste jaar gefixeerde retentie te plaatsen. Deze verwijdert hij daarna en vervangt ze voor uitneembare retentie.

Terug naar de oorspronkelijke casus

In dit geval werden de cuspidaten door de CC-bar in de onderkaak naar linguaal gekipt. Met deze patiënt werd besproken dat het nu niet alleen orthodontisch opgelost kan worden, maar dat het ook opgebouwd moet worden.
Door de lichte maxillaire hypoplasie moet om de klasse III te compenseren meer torque zijn in het bovenfront. Op het moment dat Maria Jesus Prevedo tevreden is met de gecrëeerde ruimte, wordt de orthodontische behandeling gestopt en wordt begonnen met de opbouw.

Daarna ondergaat de patiënt wederom splinttherapie. In dit geval een driedelige splint. Het anterieure deel wordt in de nacht gedragen en het posterieure deel overdag. Zelf zijn ze erg tevreden over deze variant van de splint.
Hiermee worden de laatste kleine discrepanties opgelost. De facebow registratie wordt uitgevoerd, de modellen worden in CR in de articulator geplaatst. Er wordt een wax up gemaakt en de anatomie wordt wederom hersteld. Er volgt weer een controle of de beet hetzelfde is als de registratie.

Positieve verandering

De front elementen zijn een goede afspiegeling van hoe functie en esthetiek samen gaan. De laterale incisieven moeten altijd iets korter zijn dan de centrale. Dit omdat ze anders in de weg zitten met protrusie. De ondercuspidaten hebben dan geen ruimte. Belangrijk is ook dat de cuspidaten onder contactpunten hebben en geen contactvlakken. De contactpunten moeten daarnaast licht zijn.
In het geval van deze patiënt zorgde de gecombineerde orthodontische en prosthodontische behandeling voor een positieve verandering voor haar gezicht. De klasse III is minder en de onder en bovenlip bevinden zich in een veel natuurlijkere positie.

Achteraf gezien is dr. Domingo erg blij dat er bij deze patiënt niet is gekozen voor chirurgie.

Casus: patiënt met TMD klachten

Deze patiënt meldde zich met TMD klachten en moeite met het vinden van een goede beet.
Dr Domingo is ervan overtuigd dat TMD en occlusie absoluut iets met elkaar te maken hebben. Hij heeft er ook problemen mee dat wij de occlusieconcepten uit 1920 van Angle nog steeds gebruiken. Hij is van mening dat we de definities van occlusie moeten veranderen.
Zoals uit de literatuur blijk zorgt het brein altijd voor een positie waarop de tanden goed op elkaar passen. Op het moment dat er interferenties aanwezig zijn, compenseert het brein. Daardoor ontstaan andere, vaak grotere kauwbewegingen en bewegingen van de condylus. Hierdoor ontstaan meer risico’s op het ontstaan van TMD. Door het plaatsen van de condylus op de juiste positie, verandert wel de gehele occlusie.

Asymmetrisch

De laatste patiënt is asymmetrisch. Er is in rust geen dental show. De asymmetrie is skeletaal. Er is sprake van een Klasse III van minimaal één premolaar breedte.
Zij is vier jaar orthodontisch behandeld en er is wortelresorptie opgetreden bij de voorgaande orthodontische behandeling. Door de asymmetrie is het nodig zowel de onder- als bovenkaak chirurgisch aan te passen. De elementen zijn door de asymmetrie naar rechts gekipt. De rechter condyl heeft ook wat massa verloren. Er is sprake van een platte fossa en een platte condyl. Hierdoor is het niet mogelijk dat de discus zich bovenop de condylus bevindt. Deze zal zich er waarschijnlijk voor bevinden.

CBCT

De CBCT geeft in dit geval ook informatie over de hoeveelheid bot in de onderkaak bij de incisieven. Het is belangrijk om te weten hoeveel bot er precies is. Is er te weinig bot, dan kunnen deze elementen maar minimaal verplaatst worden.
Voor de chirurgie wordt begonnen met splinttherapie. Dit om de juiste positie van de condylus te behouden. Tijdens de chirurgie is het met name belangrijk dat er geen te zware contacten zijn distaal.
Bij deze patiënt werd een downfracture uitgevoerd, wel asymmetrisch. Het voordeel van deze operatie is dat er nog veel aangepast kan worden, omdat de maxilla nog los zit.
Echter na de operatie krijgt de patiënt weer TMD klachten. Daarom wordt de beugel verwijderd en wordt opnieuw een splint geplaatst. Deze werkt als een distractor. Hierdoor kan de druk van de condyl gehaald worden. De splint trekt de condyl als het ware iets naar beneden. De patiënt is hierdoor van de pijn af en is daar erg blij mee. Echter is er wel een grote open beet ontstaan.
Ze wil niet opnieuw orthodontie of chirurgie ondergaan. Daarom wordt besloten om de open beet te sluiten middels een prothetische opbouw.

Dr. Maria Jesus Provedo

Esthetisch gezien is dit een mooie casus. Alle tanden stonden al op de juiste positie. De esthetiek van het gelaat was al goed. Het enige probleem was de beet die gesloten moest worden.
De stabilisatie gebeurt weer volgens protocol. Er wordt een negatieve coronoplasty gedaan. Dit komt neer op het verwijderen van materiaal van de distale elementen. De fossa’s worden iets verdiept en de knobbels iets afgenomen. Zodra de juiste verticale dimensie is bereikt, wordt wederom een waxup gemaakt.
In dit geval werd gekozen voor onlays op de 7’ens in verband met de grootte slijtage hier. De front elementen werden opgebouwd in composiet.

Casus: Maken van composiet restauraties

Dr. Maria Jesus Provedo

Hierbij wordt met name de nadruk gelegd op de manier van het maken van de composiet restauraties. De casus van Javier wordt als voorbeeld gebruikt. Hij mist met name veel tandmateriaal anterieur. Hierdoor is er weinig lipondersteuning en weinig dental show. Er wordt een diagnostische wax-up gemaakt en de patiënt accepteert de behandeling.

Wax-up

Het model met de wax-up daarop wordt gedupliceerd. Er ontstaat een gipsmodel van de wax-up. In de toekomst willen ze er naar toe dat dit model gescand wordt en er een digitale versie van ontstaat.

Bij de overgang van glazuur naar gingiva wordt wat gips weggehaald. Vervolgens worden er siliconen mallen gemaakt van het model. Hiervoor moeten de gipsmodellen goed droog zijn er en moet voldoende afdrukmassa zijn. Deze modellen met siliconenafdrukmassa worden in een ‘pressurepot’ geplaatst tot ze zijn uitgehard.

Wanneer de mallen hard zijn wordt er per tand aan de incisale rand een in- en uitgang voor het composiet geboord. De buurelementen worden afgedekt met telflon, het te behandelen element wordt geetst en gebond. Daarna wordt het flowable composiet verwarmd. Vervolgens wordt de matrix in de mond geplaatst en wordt de flow in het ene gat aangebracht, net zo lang tot het uit het tweede gat komt. Met een scalpel verwijdert ze de overmaat. De wax-up moet zo perfect mogelijk zijn, omdat het dan makkelijk is om de overmaat te verwijderen. De occlusie wordt gecontroleerd.  Het is belangrijk dat de contacten in het front licht zijn en gelijk verdeeld.

Composiet

Het volgende onderdeel is per individue verschillend. Er wordt een deel van de flowable composiet verwijderd en nieuw composiet wordt toegevoegd in verschillende kleuren.
Het composiet wordt vervolgens uitgebreid gepolijst met verschillende siliconen cupjes en als laatste met een geitenharenborstel met vertex Pasta.

De volgorde is afwisselend een element onder en boven, van voor naar achter.

Wanneer er maar weinig composiet toegevoegd hoeft te worden, is het ook een mogelijkheid om de silliconenmal te verwarmen. Vervolgens wordt de mal op de elementen geplaatst met flink wat druk. Dit is ook de manier waarop de posterieure elementen opgebouwd worden.

Bij het maken van de wax-up moet de verticale dimensie bepaald worden. Dit wordt in eerste instantie gedaan door de esthetiek van het gezicht te beoordelen. Er wordt gekeken naar  de dental show en de fonetiek wordt beoordeeld. De elementen kunnen verlengd worden of meer naar voren geplaatst, zodat klanken beter uitgesproken worden. Vervolgens wordt in de articulator gekeken naar de eerste contacten. Ze gaan uit van een ideale overbite van drie tot vier millimeter. Als dit niet gehaald kan worden dan moeten de elementen verlengd worden of de OVD moet geopend of gesloten worden. Belangrijk is ook de verhoudingen van de elementen. Als een element niet al te breed is, kan hij ook niet te veel verlengd worden.

Dr. Domingo Martin is een internationale autoriteit op het gebied van gecombineerde orthodontische en tandheelkundige behandelingen.

Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.

Lees ook Casussen: Orthodontie niet nodig, 1

Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z