Casussen: orthodontie niet nodig

Casussen: orthodontie niet nodig

Verslag van de lezing van dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over haar manier van werken. Zij werkt samen met orthodontist dr. Domingo Martin. In haar lezing bespreekt zij twee casussen waarbij het niet nodig was om orthodontie uit te voeren.

Casus 1: Carlos

De casus wordt als volgt benaderd:
Er worden allereerst foto’s (extra-oraal en intra-oraal) gemaakt en deze worden beoordeeld. Bij Carlos is sprake van een geroteerde en geïnclineerde positie van het hoofd. Zijn lach is deficiënt en er is erg veel slijtage zichtbaar. Ook in de rustpositie is er gebrek aan zichtbaar tandmateriaal. Daarnaast is het duidelijk dat de slijtage aan de ene kant uitgebreider is dan aan de andere kant.
Er is verder gebrek aan ondersteuning van de bovenlip, waardoor Carlos er vervroegd verouderd uitziet. Door de slijtage is er veel verloren van de verticale dimensie. Er is sprake van een verlaagde beethoogte en daardoor erg dunne lippen. Bij lachen zijn er bijna geen elementen zichtbaar. Het is duidelijk dat er veel volume aan tandmateriaal verloren is.

Eerst goede verticale dimensie creëren

Op het moment dat de elementen in deze positie opgebouwd worden, zal er altijd sprake zijn van een instabiele condylus positie. Daarnaast is de positie waarin Carlos kauwt ook niet ideaal. Er is een verschil aanwezig tussen de MO en CR. Daardoor is het lastig om te bepalen waar je moet beginnen. Daarom is het van belang om eerst een goede verticale dimensie te creëren en te stabiliseren.
Vervolgens kan er gekozen worden voor het opbouwen van de slijtage middels composiet of middels kroon en brugwerk.

Op het moment dat er veel tandmateriaal verloren is gegaan, wordt composiet een steeds onzekerdere keuze. Echter is Carlos nog jong (rond de 40) en door de grote mate van slijtage is er al veel glazuur verloren gegaan. Indien er gekozen zou worden voor indirecte restauraties zou er nog meer glazuur weg gehaald moeten worden, waardoor de prognose van de restauraties minder wordt. Daarom is bij Carlos gekozen voor composiet, met in het achterhoofd dat het altijd nog mogelijk is om voor kronen te gaan.

Wax-up

Belangrijk is weer om eerst te denken aan de functie. Alle 28 aanwezige elementen zullen opgebouwd moeten worden. Stap 1 is terug te gaan naar de juiste condylus positie. De positie waarin de musculatuur zo ontspannen mogelijk is.
Uit de modellen van Carlos die middels een facebow registratie in de articulator gezet zijn, blijkt dat er bij protrusie sprake is van posterieure interferenties, net als bij het articuleren naar links en rechts. Vervolgens wordt een wax-up gemaakt om te beoordelen wat er ongeveer nodig is qua restauraties. Middels de wax-up moet de originele vorm van de elementen terug gebracht worden met daarbij de functie in het achterhoofd. Dr. Provedo maakt altijd zelf de wax up. Bij een casus zoals die van Carlos gaat het herstellen van de functie en esthetiek hand in hand. Door de opbouw zal het hele gezicht van de patiënt veranderen. Er wordt verticale dimensie toegevoegd en daardoor ook extra lipsupport. Door de veranderde vorm van de elementen, verandert de positie van de lippen. Dr. Provedo haalt aan dat veel patiënten die botox gebruiken, beter af zouden zijn als ze de elementen op de juiste plek zouden zetten.

Splint- en fysiotherapie

Bij Carlos is gestart met splint- en fysiotherapie. De splint wordt in dit geval gemaakt op de positie van de opgebouwde elementen. Dit omdat patiënten vaak klagen dat ze vinden dat de elementen te lang zijn, omdat ze gewend zijn aan de korte elementen die ze nu hebben. Tijdens het dragen van de splint wennen ze nu al aan de veranderde verhoudingen van de elementen. Door de splint verandert de positie van de onderkaak.

De modellen worden altijd middels een facebow registratie in de articulator geplaatst. Het is belangrijk om de werkelijke verticale dimensie te weten met de daarbij behorende parameters. De inclinatie van de maxilla is belangrijk.  Hierop wordt de positie van de onderkaak aangepast. De registratie is altijd in CR.

Beetbepaling

Om de functie goed terug te brengen is het belangrijk dat de oorspronkelijke anatomie terug gebracht wordt. Om er zeker van te zijn dat de registratie in de articulator gelijk is als de situatie in de mond wordt er nog een extra beetbepaling gedaan om dit te controleren. Op het moment dat blijkt dat er een verschil is, zal de facebow registratie opnieuw gedaan moeten worden.

Opbouwen

Bij het opbouwen begint dr. Provedo met het front en verplaatst zo naar de posterieure elementen. Hierbij is het palatinale vlak van de bovenincisieven erg belangrijk. Deze zijn erg belangrijk voor de functie. Omdat we zo min mogelijk glazuur weg willen halen, gebruikt dr. Provedo zandstralen. De buurelementen worden bedekt met teflon en een palatinale mal wordt gebruikt . Op het moment dat de lengte hersteld is, gebruiken ze een doorzichtige mal om een exacte kopie van de wax up over te brengen. Het  verwijderen van de overmaat gebeurt vervolgens middels een scalpel. Zo is het mogelijk om dit zo precies mogelijk te doen. De occlusie is erg belangrijk. De volgende dag komt de patiënt terug voor de eventuele fine tuning. Het polijsten van de composieten is een erg belangrijk onderdeel van de behandeling, omdat hiermee voorkomen wordt dat er porositeiten zijn. Daardoor wordt de levensduur van de composieten vergroot.

Bij Carlos wordt ook een status na tien jaar getoond. De composieten zijn allemaal nog intact, er is inmiddels wel een noodzaak om de gehele opbouw opnieuw te polijsten. Na behandeling gebruiken de patiënten geen splint meer. Door de juiste en stabiele positie van de condyli zijn de spieren ontspannen en is dit niet nodig. De patiënt hebben wel voor de behandeling de splint dag en nacht gedragen. Zij doen hem zelfs niet uit voor eten.

Casus 2: Pedro

De volgende casus gaat over Pedro. Bij Pedro wordt ook een opbouw gedaan alleen wordt hierbij voor een ander materiaal gekozen.

De foto’s worden wederom gemaakt en geanalyseerd. Pedro’s hoofd staat geroteerd en geïnclineerd. Zijn ene schouder staat hoger dan de andere. Pedro’s hulpvraag is het esthetisch verfraaien van zijn tanden. Hij stoort zich met name aan de diastemen die aanwezig zijn. Zijn wens is puur dentaal.
Daarnaast heeft hij al meerdere fysiotherapeuten bezocht in verband met klachten aan zijn nek en schouders, maar is het nog niet gelukt om lange termijn resultaten te behalen. Bij Pedro hebben ze een foto van zijn hoofd gespiegeld in de mediaanlijn. Dit is een mooie manier om voor de patiënt de asymmetrie duidelijk te maken.
Er blijkt uit de analyse dat zijn nek wervel geroteerd is en zijn hoofd de andere kant op geinclineerd. Ook staat zijn hoofd naar voren ten opzichte van het sternum. Zijn profiel is recht.
Er is slijtage aanwezig op de onderincisieven en het slijtage patroon is voornamelijk naar links. Het lijkt erop dat hij met functie meer naar links beweegt. Het brein is ingesteld om interferenties te vermijden. Hierdoor ontstaat waarschijnlijk dit slijtage patroon. Aan de linkerkant is de beet ook dieper dan rechts. Door de slijtage is er een gebrek aan anterieure geleiding. Daarnaast is er geen cuspdiaat geleiding door een wat vlakke anatomie van de cuspidaten. De slijtage is eigenlijk beperkt tot het bovenfront.

CBCT

Ook is op de CBCT een verschil zichtbaar tussen de vertebra C1 en C2. Hierdoor vindt vaak een compressie plaats in de ligamenten en dit kan gerelateerd zijn aan hoofdpijn. Door het veranderen van zijn postuur kan de hoofdpijn vaak verminderd worden.
Ook de C3 en C4 vertebra zijn geroteerd. Dit is de reden dat er ook osteopaten en fysiotherapeuten in het team zitten. Er is een afwijking zichtbaar in het neustussenschot, wat kan zorgen voor een mindere goede neusademhaling.

De linker condylus is naar lateraal verplaatst en er is een verschil tussen CO en CR. Om de juiste occlusie te vinden moet zijn onderkaak naar links schuiven. Hierdoor ontstaat een grotere ruimte tussen de condylus en de kom.
In Pedro’s geval is de splint wederom van groot belang. De hersenen vermijden interferenties tijdens het kauwen en veranderen hierdoor de stand wat ten kosten gaat van de juiste positie van de condylus.

Wax-up

Voor het starten van de behandeling wordt wederom een wax-up gemaakt. Deze wordt gebruikt om de patiënt uit te leggen dat het noodzakelijk is om de proporties van de elementen te veranderen en dat het ook noodzakelijk is de posterieure elementen te behandelen. Bij het maken van de mock-up zien de patiënten ook wat voor veranderingen er in het gelaat op zullen treden.
Als de patiënt kiest voor behandeling is de eerste stap wederom de splint en de fysiotherapie.
In het geval van Pedro is het nodig om de onderincisieven tijdelijk op te  bouwen om contact te krijgen met de splint.
Het is lastig om exact te bepalen of de CR bereikt is. Het is mogelijk om wat composiet aan te brengen op de contact punt en dan dicht te laten bijten. Zo is het makkelijker om te bepalen of CR bereikt is. Echter ze weten het nooit zeker. Tekenen die erop wijzen dat CR bereikt is zijn: ontspannen spieren, pijn vermindering en makkelijke manipulatie van de onderkaak. Eventueel kan een extra CBCT gemaakt worden om te controleren of de condylus goed staat. Dit wordt echter alleen gedaan voor onderwijs doeleinden.

Facebow

De facebow registratie wordt uitgevoerd. De verticale dimensie wordt gemeten met de splint en de occlusie zonder splint wordt bepaald. De relatie bepaling wordt naar de tandtechnieker gestuurd en er wordt gecontroleerd of de registratie gelijk is aan de positie in de mond.
Bij het eerste contact is de verticale dimensie in dit geval 18 mm. Terwijl we naar 17 mm toe willen. Daarom worden de posterieure elementen minimaal ingeslepen.
Alle preparaties worden onder microscoop gemaakt. De tijdelijke restauraties worden gemaakt middels de waxup. De kleur wordt bepaald en dan gaat alles naar het lab. In dit geval was het ook nodig om palatinaal op te bouwen omdat de patiënt palatinaal massa miste. Alle kronen zijn lihtiumdisilicaat en worden gecementeerd onder rubberdam. Bij het cementeren onder rubberdam wordt een model van de tegenoverliggende kaak gebruikt om voldoende kracht uit te oefenen.

Belangrijk is dan ongeacht het materiaal het protocol altijd hetzelfde is. De posterieure elementen krijgen net zoveel aandacht als de anterieure elementen. Want functie en esthetiek gaan altijd hand in hand.

 

Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.

 

Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z/