Implantaat gedragen kronen in de zijdelingse delen: een stapsgewijze benadering

Welke stappen kunt u het beste doorlopen bij implantaat gedragen kronen in de zijdelings delen?  Bekijk de 8 stappen.

8 stappen bij implantaat gedragen kronen

In zijdelingse delen

  • Informatie verzamelen

    Allereerst wordt informatie verzameld, zodat duidelijk is welk implantaat merk, diameter e.d. geplaatst zijn. Dit staat in de rapportage van de implantoloog.

  • Het bestellen van afdrukstiften

    Hiervoor is de informatie nodig van stap 1. Er zijn ongeveer 25 merken implantaatsystemen en ongeveer 125 verschillende bovenkanten van implantaten en afdrukstiften op de markt in Nederland.

  • Het plaatsen van afdrukstiften

    Dit moet grotendeels op gevoel gedaan worden. Om te checken of de afdrukstift goed op zijn plek zit, adviseert prof. dr. Meijer de schroef van de stift nog één keer los te draaien en te voelen of de stift zelf niet meer draait. En daarna weer vast te draaien. Het heeft nauwelijks nut meer om een röntgenfoto te maken om te controleren of de stift goed zit. Het plaatsen van de stift is moeilijker als het implantaat dieper ligt.

  • Het afdrukken

    Er zijn meerdere afdrukmethodes. Bij de open afdrukmethode komt de stift net door de afdruklepel heen. Er wordt afgedrukt met een stug afdrukmateriaal. Belangrijk is dat de schroef van de afdrukstift altijd vrij is, zodat deze na uitharden weer losgedraaid kan worden.

  • Het invullen van de techniekbon

    Geef duidelijk aan wat voor product u terug wilt krijgen en denk mee met de tandtechnieker. De kleur in de zijdelingse delen kan door de tandarts bepaald worden. In het front is het vaak beter om de tandtechnicus de kleur te laten bepalen.

  • Het maken van het abutment

    Dit gaat allemaal CAD/CAM in het lab. Zowel titanium als zirkonium zijn heel biocompatibel wat belangrijk is voor contact met bot en mucosa.

  • Het plaatsen in de mond

    Alles wat verschroefd wordt, moet met een torquemeter gedaan worden. Per merk zijn deze waardes verschillend. Handmatig komt de waarde vaak niet verder dan 20Ncm, terwijl een hogere waarde gehaald moet worden. Is er geen torquemeter dan kan het abutment of kroon niet vastgezet worden.

  • Afsluiten schroefgat

    Het schroefgat wordt afgesloten met teflon of een watje en daarna composiet.

Kroon-implantaat ratio

Bij implantaten is de kroon-implantaat ratio minder kritisch dan bij natuurlijke elementen de kroon-wortelratio. Een 6 mm implantaat kan goed samen met een relatief hoge  kroon.

Er is een absolute voorkeur voor het verschroeven van implantaat gedragen kronen. Dit omdat we cementresten willen voorkomen die peri-implantitis kunnen veroorzaken.

Ti-bases

Er is nu een trend dat laboratoria graag Ti-bases (een titaniumschoteltje verlijmd met een zirkoniumopbouw) gebruiken. Er zit een duidelijk verschil tussen het individueel vervaardigde abutment en deze Ti-bases. Het is nog niet helemaal duidelijk of er ook verschillen zijn voor de levensduur.

Implantaatpaspoort

Patiënten kregen vroeger een implantaatpaspoort mee. Nu is dit niet meer het geval en in sommige gevallen geeft dat problemen met het opzoeken van welk implantaatmerk geplaatst is als de patiënt van een andere tandarts af komt.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
microscoop

Aandachtspunten bij werken met microscoop bij endodontie

Kasper Veensta, tandarts bij het UMCG, gaf tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut zes tips voor het werken met een microscoop.

Tips werken met microscoop

– Je werkt altijd met indirect zicht (spiegel).

– Voor de bovenkaak kan er een grote spiegel gebruikt worden.

– In de onderkaak is een kleinere spiegel aan te raden omdat je de spiegel achter de boorkop moet zetten.

– De spiegel moet zo ver weg mogelijk van het betreffende element gezet worden. Vervolgens kan er scherp gesteld worden op de spiegel.

– In de onderkaak is het vaak lastig werken met de microscoop omdat de ‘mesiaal-distaal beweging’ wordt ‘omgedraaid’ doordat je een spiegel gebruikt.

– Hoe groter de vergroting, hoe kleiner de range is dat je scherp ziet: je bent sneller out of focus.

Kasper Veenstra, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Kasper Veenstra tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut.

Lees ook: Tips voor gezond werken met de microscoop

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
implanteren

Direct implanteren: wanneer wel en niet?

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen waardoor minder en kortere ingrepen nodig zijn. Wanneer kunt u wel en niet direct implanteren?

Na extractie verlies je vaak 4 mm bot in horizontale en in verticale zin door resorptie. Daardoor zijn allerlei botopbouw technieken ontworpen. Het liefst wordt bot gehaald uit de kaakhoek of eventueel uit de tubers. Echter is dit een tweede operatieplek en een extra ingreep. Daarom wordt als eerste keus gebruikt gemaakt van guided bone regeneration. Hierbij wordt echt bot vermengd met botsubstituten en aangebracht bij het implantaat, met als doel dat het er goed uit ziet en functioneert.

Direct implanteren

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen. Hierdoor zijn minder en kortere ingrepen nodig. De techniek wordt alleen toegepast in het front. Met de nieuwe oppervlakte structuren en met voldoende primaire stabiliteit vindt er osseointegratie plaats. Er is maar weinig literatuur bekend over de esthetiek van deze behandeling. De verwachting is dat het waarschijnlijk niet altijd even mooi is.

Wanneer wel/niet direct implanteren?

Het is niet altijd mogelijk om direct na extractie te implanteren. Hieronder een aantal handvaten om te helpen inschatten wanneer het wel mogelijk is.

Een front element is als verloren te beschouwen, maar is nog wel in de kaak aanwezig. Als eerste wordt er dan onder lokale anesthesie bonesouding gedaan. Dit is met de pocketsonde meten waar het bot loopt bij de buurelementen. De afstand tussen het contactpunt en het bot wordt afgelezen. Als de papil het contactpunt volledig sluit dan wordt de papil gemeten. Deze afstand mag niet meer dan 5 mm zijn. Deze afstand zegt iets over de regeneratieve mogelijkheden van de papil tussen de elementen in. Als hieraan voldaan is, dan kan een jaar na het vervaardigen van een definitieve kroon verwacht worden dat er een perfecte papil teruggekomen is. Is deze afstand groter dan zal de interdentale ruimte niet helemaal gevuld worden met papil.

De volgende meting die gedaan wordt is midbuccaal. Deze afstand moet 3 mm zijn, wat betekent dat de botlamel 3 mm onder de mucosa begint. Een intacte botlamel is heel belangrijk. Dit kan vaak ook goed te zien zijn op een CBCT.

”Het heeft alleen zin direct te implanteren als de uitgangssituatie goed is. Dat wil zeggen een nette gingiva lijn, nette buurelementen en dergelijke.”

Na extractie wordt gecontroleerd of de buccale lamel in tact is. Het implantaat wordt iets meer naar palatinaal gezet, omdat daar meer bot is en daardoor meer primaire stabiliteit voor het implantaat. Hierdoor komt het schroefgat ook meer palatinaal te liggen. De boorprocedure is vervolgens hetzelfde als bij elke andere implantaatbehandeling. Het enige verschil is dat het op het moment waarbij de richting en diepte van het implantaat gecontroleerd wordt, de ruimte die er is opgevuld wordt met botsubstituut en eigen bot. Het is belangrijk dat er iets tussen de lamel en het implantaat geplaatst wordt. Het liefst iets niet resorbeerbaars, zodat het de lamel in tact houd en hiermee zorgt voor het intact houden van de buccale wand en het op zijn plaats houden van de gingiva. De passtift wordt verwijderd en het implantaat wordt geplaatst. In deze gevallen worden altijd implantaten geplaatst die zelftappend zijn.

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Parodontaal gezond en bij voorkeur op een natuurlijke manier

Parodontaal gezond en bij voorkeur op een natuurlijke manier

De parodontale regeneratie heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt waardoor we in staat zijn het verloren gegane parodontium met natuurlijke, functionele, levende weefsels te herstellen. Hoe kunt u succesvol parodontaal behandelen en risico’s op peri-implantitis bij kwetsbare patiënten beheersen?

Parodontitis is een aandoening die een uitdaging vormt voor de tandarts en mondhygiënist. Het is een nog grotere uitdaging om het parodontale weefselverlies te herstellen. Sinds de eerste stappen – begin jaren 80 – in die richting, heeft de parodontale regeneratie een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Het unieke hiervan is dat we in staat zijn het verloren gegane parodontium met natuurlijke, functionele, levende weefsels te herstellen.

Toch kunnen we niet altijd dit doel realiseren en ontstaat de noodzaak om voor functieherstel in de parodontaal kwetsbare patiënt implantaten te plaatsen. Het risico op peri-implantitis is groter bij deze patiëntengroep. Peri-implantitis is inmiddels net zo prevalent als parodontitis.

Verslag van de lezing van parodontoloog Giles de Quincey tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

Smile training

Mensen passen zich aan aan de bestaande situatie van het gebit. Dit wordt ook wel ‘smile training’ genoemd. Mensen gaan op andere manier praten of lachen om bijvoorbeeld hun gebit te verbergen.

Het is belangrijk voor mensen dat ze vrijuit kunnen lachen; het gebit moet mooi zijn, maar vooral ook gezond.  

Soft-tissue management

Doel van soft-tissue management is het creëren van esthetisch acceptabele en functionele zachte weefsels.

Hiermee kunnen de elementen en gingiva geclassificeerd worden:

– Pink esthetic score

– White esthetic score

– Recession esthetic score

Miller classificatie

Kroonverlenging kan worden uitgevoerd om de illusie van een papil te creëren. Bij een Miller classificatie 4*. Miller classificatie 3 is nog wel goed te behandelen. Bij Miller classificatie 4 is het chirurgisch niet meer mogelijk een papil te creëren.

*Miller classificatie

  1. Gingivarecessie die begrensd wordt door gekeratiniseerde gingiva.
  2. Gingivarecessie voorbij mucogingivale grens (omslagplooi).
  3. Interdentale papil degenereert, er is sprake van een bepaald proces (bijvoorbeeld parodontitis)
  4. Interdentale papil is volledig afwezig.

Necrotic Ulcerative Gingivitis

Necrotic Ulcerative Gingivitis is de meest deformerende vormen van parodontitis en treedt vaak op bij jongeren mensen.

TARNOW: afstand tussen twee implantaten

De afstand tussen twee implantaten is van invloed op de hoogte van het alveolaire bot en hiermee ook op de interdentale papil. In geval van verticaal botverlies, is er ook altijd een horizontale component als de implantaten minder dan 3 mm uit elkaar staan. (Tarnow et al. 2000). Daarom is het belangrijk dat implantaten altijd meer dan 3 mm van elkaar staan.

Scandinavisch nazorg protocol

Scaling en rootplaning zijn opgenomen in het Scandinavisch nazorg protocol waardoor mogelijk terugkeer van de papil plaatsvindt.

– Elke twee weken scalen en rootplanen.

– Patiënt dient te stoppen met roken.

– Plaque verwijderen.

Op deze manier is herstel van het parodontium haalbaar en kunnen de papillen terugkomen. Het is belangrijk om liefdevol met de gingiva om te gaan.

Parodontale regeneratie

Het parodontium is het enige weefsel wat kan terugkomen in de vorm zoals het was. Dit wordt ook wel parodontale regeneratie genoemd.

De tandarts is de gids voor de patiënt. De tandarts zorgt ervoor dat de patiënt veilig en goed door het traject heen loopt. Hierbij is het belangrijk zo weinig mogelijk invasief te zijn. Als patiënten zorg mijden nemen de problemen toe. De tandarts mag dan harder zijn tegen de patiënt en aangeven dat hij zorg mijdt en dat de behandeling niet zal slagen als er geen goede compliance is.

Als de patiënt therapietrouw is, dan kunnen elementen met twijfelachtige prognose ook vaker behouden worden. Dit zijn bijvoorbeeld elementen met furcatie problematiek. Eenwortelige elementen hebben over het algemeen goede prognose met scalen en rootplanen.

Als de patiënt niet nazorgtrouw is dan verliezen ze gemiddeld 3 elementen in een periode van 10 jaar versus 0,5 element bij patiënten die wel nazorgtrouw zijn.

  • Gebrek aan compliance en roken zorgt voor verlies van elementen.
  • Uit onderzoek uit 2014 is gebleken dat furcatieproblematiek geen problemen hoeft op te leveren zolang andere belangrijke factoren wel goed zijn.

Plaquebeheersing

Plaquebeheersing is heel belangrijk in de behandeling en preventie van parodontitis. Een  onderzoek van Lang liet een voortdurend niet ontstoken (gezond) parodontium met 99,5% overleving zien versus een voortdurend ontstoken parodontium met een overlevingspercentage van 63%.

De epidemie peri-implantitis heeft te maken met de indicatiestelling. Iatrogene pseudopocket kan ontstaan door te hard drukken met pocketsonde. Een druksonde is nodig bij implantaten omdat anders de kans groot is dat er te hard wordt doorgedrukt met de sonde – tot op het bot – en hiermee de verkleving van de gingiva aan het implantaat wordt beschadigd.

Sonderen

Implantaten hebben geen parodontium. Sonderen heeft betrekking op 3D niveau terwijl een röntgenopname alleen 2D is. Een kliksonde is een must in de implantologie. Sonderen is nodig om gezondheid van de tand of het implantaat te kunnen vaststellen. Een foto alleen zegt niets. De sulcus van een implantaat is veel kwetsbaarder dan dat van een natuurlijk element en daarom moet hier dus extra voorzichtig mee worden omgegaan. De sulcus van het implantaat reageert heftiger op plaque dan de normale sulcus en is daarom fragieler.

Algemene gezondheid

De mondgezondheid is van invloed op de algehele gezondheid. Door een met de tijd veranderd eetpatroon zijn er steeds meer diabetespatiënten die een hoger risico hebben op parodontitis. Door verhoogd suikergebruik is uitgebreidere plaquebeheersing nodig.

Als tanden te dicht tegen elkaar aanstaan kan dit tot problemen leiden. Hieruit is het begrip ‘Root proximity’ ontstaan. Dit is het fenomeen waarbij gedeeltelijke of totale afwezigheid is van bot tussen twee naast elkaar gelegen wortels van verschillende tanden. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Root proximity komt het vaakst voor tussen de eerste en tweede molaar en tussen de centrale en laterale incisief in de bovenkaak en onderkaak, tussen de tweede premolaar en eerste molaar en tussen de centrale incisieven in de onderkaak. De interdentale ruimte wordt verdeeld in een Apicaal, het Between en een Coronaal deel. De ernst wordt hiermee bepaald. Dit kan 1 (0.8mm), 2 (0.5mm) of 3 (0.3mm) zijn. Waarbij 0.3 mm de meest ernstige vorm is: hierbij is er geen interdentale ruimte aanwezig.

Onderfront

Het onderfront heeft een hoger risico dus een hogere proximity wat zorgt voor een hoger parodontitis risico. Het is puur de anatomie die dit bepaalt. De anatomie zorgt ervoor dat het interdentaal moeilijk of makkelijk is schoon te houden. Een orthodontisch behandelde patiënt heeft een kleinere kans op root proximity. Daarentegen wordt orthodontie tegenwoordig wel vaak aangewezen als schuldige voor recessies. Volgens Quincey is dit meer afhankelijk van het biotype van de gingiva dan van de orthodontische belasting.

Kleine interdentale ruimte

Een kleine interdentale ruimte maakt het lastiger om parodontitis te managen dan grote ruimtes. Dit is technisch veel makkelijker te managen. Een diasteem maakt regeneratie van het parodontium het meest eenvoudig en maakt het chirurgisch veel eenvoudiger.

Multidisciplinair oplossen gebeurt ook met orthodontie samen. Het heeft de voorkeur om eerst het parodontium aan te pakken en daarna pas orthodontie toe te passen. ‘Perio first’. Het moet gezond zijn voordat verder gegaan kan worden. Als tanden rechter staan, is recessiebedenkende chirurgie eenvoudiger voor de parodontoloog, dan kan het gunstig zijn om eerst orthodontisch te behandelen.  

Socket graft

Een socket graft kan worden uitgevoerd in plaats van een klasse-V restauratie of transplantaat. Niets is mooier dan eigen tandvlees. Voor een socket graft wordt er eerst getunneld waarna er een bindweefsel transplantaat wordt aangebracht. Door regeneratief te behandelen gaat in de meeste gevallen de recession esthetic score omhoog. Er kunnen snelle resultaten worden behaald met deze techniek. Het tandvlees biotype wordt dikker waardoor er een kleinere kans aanwezig is dat recessie opnieuw optreedt. Een eventueel diasteem kan daarna gesloten worden met orthodontie om te zorgen dat de black triangles verdwijnen.

Amelogonine

Amelogonine wordt aangebracht bij parodontale regeneratie op het worteloppervlak, vervolgens wordt dit afgedekt met een membraan middels teflon hechtingen. Zo worden nieuw cement, nieuw bot en nieuwe parodontale weefsels gevormd. Amelogonine bevordert de angioneogenesis waardoor een snellere genezing volgt. Parodontale regeneratie wordt hiermee steeds voorspelbaarder.

De open techniek socket graft brengt hogere risico’s en complicaties met zich mee dan een gesloten graft techniek. De open techniek kan alleen worden uitgevoerd in het front als het echt nodig is. Post canine is dan minder kritisch.

Mislukkingen in implantologie

  • Er is een hoger risico bij implantaten die diep onder gingiva gelegen zijn en die niet goed passen. Er is zo geen plaquebeheersing mogelijk wat zorgt voor een grotere kans op failure.
  • Er zijn vaker problemen met gecementeerde kronen dan met verschroefde kronen.
  • Fail to plan is plan to fail.
  • ‘Lets give teeth a chance’: Verwijder niet altijd tanden zomaar. Veel tanden kunnen toch worden behouden.
  • Titanium of zirconium is het beste wat op implantaat verschroeft kan worden.
  • Een drie-wandig botdefect heeft de beste prognose bij regeneratie.
  • Therapietrouw leidt tot minder tandverlies dan implantaatverlies. Er is minder botverlies rondom tanden dan rondom implantaten bij parodontitis patiënten.

 

Giles de Quincey is in 1987 afgestudeerd als tandarts aan de KU Nijmegen. Na een korte tijd als algemeen-practicus in Eindhoven gewerkt te hebben, is hij in 1988 een 2-jarige Post-graduate opleiding Parodontologie begonnen aan de University of Southern California in Los Angeles. Na succesvolle afronding hiervan is Giles in 1990 een verwijspraktijk voor Parodontologie en Implantologie in ‘s-Hertogenbosch gestart. Sinds 2009 is de praktijk ook uitgebreid met endodontie op verwijzing. In 1994 is Giles erkend als Diplomate of the American Academy of Periodontology, verder heeft hij ook zitting gehad in het Consilium Parodontologicum van de NVvP. Sinds 1992 is Giles verbonden als docent aan de destijds EFP-erkende Post-graduate opleiding voor Parodontologie in Nijmegen.  Na terminatie van het Post-graduate onderwijs is hij kort betrokken geweest bij het chirurgisch profiel in de master fase van tandheelkunde. Sinds begin 2017 is hij Assistant Clinical Professor in de EFP-erkende Post-graduate opleiding Parodontologie aan de Universiteit van Bern, Zwitserland. Giles is actief lid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry en heeft in binnen- en buitenland nascholing gegeven, waarbij zijn voorliefde uitgaat naar parodontale plastische regeneratieve chirurgie en multidisciplinaire casuïstiek.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Giles de Quincey tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
De levensduur van een endodontisch behandeld gebitselement

De levensduur van een endodontisch behandeld gebitselement

Patiënten willen lang plezier van hun tand of kies. Maar wat antwoordt u als tandarts wanneer de patiënt vraagt hoe lang het element nog mee kan na de wortelkanaalbehandeling?

Belangrijk is dat we eerst weten wat verstaan we onder een goed resultaat

– geen pijn

– geen fistel

– geen zwelling

– normale functie

– normale periapex

– goede esthetiek

– redelijke levensduur

In 86% van de gevallen lukt het om een ontsteking te laten verdwijnen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat tandartsen daar dus best succesvol in zijn.

Wat is een redelijke levensduur?

Uit een groot onderzoek in California blijkt dat 8 jaar na endodontische behandeling 97% van de elementen nog aanwezig is. Een normale periapex blijkt belangrijk voor het welbevinden van de patiënt, echter is dit maar voor een klein deel van invloed op de levensduur van het element.  Daarnaast leidt een endodontische herbehandeling ook tot een goed resultaat. In de wetenschap gelden de systematische review en meta-analyse als state-of-the-art op onderzoeksgebied.

Endodontische behandelde elementen vs implantaten?

Uit de literatuur blijkt dat ze allebei evengoed zijn. Al hadden implantaten vaker onderhoud en nazorg nodig. Of zoals Michiel de Cleen zegt: ‘after sales’.

De reden van extractie is zelden endodontisch van aard. Redenen voor extractie zijn:

  • Restauratief 59,4%
  • Parodontaal 32,0%
  • Endodontisch 8,6%

Fractuurlijnen bij endodontisch behandelde elementen gaan anders lopen, er zijn vaker diepere fracturen. Het dak van de pulpakamer wordt gezien als de structuur die de tand bij elkaar houdt en deze moet voor een endodontische behandeling verwijderd worden.

Ook het aanwezig zijn van buurelementen bij een endodontische elementen blijkt bij te dragen aan een betere prognose. Vaak zie je bij laatste elementen dat er een andere belasting is en ook vaker wordt gedacht: ‘Zover achterin: haal er maar uit’.

Manier van restaureren

De manier van restaureren maakt niet veel uit. Als er maar geen guttapercha op de pulpabodem wordt achtergelaten. De grootste complicatie is een verticale radix fractuur. Röntgenologisch wordt er dan vaak een laterale en periapicale zwarting waargenomen en intra-oraal een diepe pocket en fistel. Uit onderzoek van Michiel de Cleen bleek dat molaren een lichte voorkeur hebben voor een verticale radix fractuur in vergelijking met premolaren.

Risicofactoren levensduur

Risicofactoren voor de levensduur zijn:

  • eindstandige elementen
  • pre-operatieve pocket
  • multiple barsten

Wat is succesvolle endodontie?

Succesvolle endodontie is:

  • goede diagnostiek
  • goede vormgeving
  • goede reiniging
  • goede afsluiting
  • goede restauratie

Alle bovengenoemde punten met zorgvuldige uitvoering.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
endodontische spoedbehandeling

Endodontische spoedbehandeling: diagnose en behandeling spoedeisende klachten

Het stellen van een diagnose is belangrijk voordat u start met een endodontische behandeling. Bij een pijnlijke pulpitis is de grote vraag: is er sprake van een (pijnlijke) reversibele of  een (pijnlijke) irreversibele pulpitis?

De juiste diagnose stellen kan in sommige gevallen erg lastig zijn. Een sensibiliteitstest geeft bijvoorbeeld niet altijd een eenduidig beeld omdat er sprake kan zijn van restvitaliteit. Ook kan er sprake zijn van insensibiliteit door een storing in de innervatie of geeft de vitaliteitstest een val negatieve uitslag (denk aan: obliteraties, open apex, recent trauma of premedicatie). Het is daarom belangrijk om altijd meerdere elementen te testen.

Sensibiliteitstesten

Er zijn verschillende soorten sensibiliteitstesten:

  • Koude test

  • Warmte test

Met een warme guttaperchastift kan de reactie van de pulpa getest worden. Hierbij is het wel belangrijk dat het element ingesmeerd
wordt met vaseline zodat de warme guttapercha niet blijft kleven.

  • Elektrische test

Bij deze test wordt er gekeken naar de mate van doorbloeding van het element. De doorbloeding zegt echter niet altijd iets over de
histologische toestand van de pulpa.

  • Proefpreparatie

  • Proefblok (anesthesie)

Reversibele versus irreversibele pulpitis

Er zijn verschillende soorten pulpitis. Het verschil tussen een milde en een uitgebreide reversibele pulpitis is afhankelijk van de uitbreiding van het ontstekingsproces.

  1. Reversibele pulpitis

    Verhoogde maar geen verlengde reactie met de koudetest, niet percussiegevoelig en geen spontane pijn.

  2. Pijnlijke reversibele pulpitis

    – Milde reversibele pulpitis: Verhoogde en verlengde reactie op koude, warm en zoet die tot ongeveer 20 seconden kan aanhouden maar dan afneemt. Mogelijk percussiegevoelig en spontane doffe pijn die nog te onderdrukken is met pijnstillers.
    – Uitgebreide reversibele pulpitis: Duidelijke pijnklachten, sterk verhoogde en verlengde reactie met de koudetest die minutenlang kan aanhouden. Mogelijk percussiegevoelig en spontane pijn die nog redelijk te onderdrukken is met pijnstillers.

  1. Pijnlijke irreversibele pulpitis

    Forse pijnklachten, medicatie geeft nauwelijks verlichting, duidelijke pijn bij warmte, scherpe tot doffe pijn, patiënt kan niet meer slapen vanwege de pijn. Element is zeer gevoelig bij aanraken en er is sprake van pijn bij percussie.

Spoedeisende klachten – pijnlijke irreversibele pulpitis

Een goede tijdsplanning is belangrijk om spoedklachten adequaat te behandelen. Omdat de inflammatie bij een pijnlijke pulpitis meestal alleen in de coronale pulpa aanwezig is, volstaat bij een spoedbehandeling hier een coronale pulpotomie om het geïnfecteerde weefsel weg te halen. Niet geïnfecteerd of ontstoken weefsel geeft geen pijn en kan blijven zitten totdat de behandeling vervolgd kan worden. Belangrijk is om met rubberdam te werken en te spoelen met natriumhypochloriet om het element steriel te houden.

Indien blijkt dat het resterende weefsel blijft bloeden dan is dit een indicatie dat er nog ontstoken weefsel aanwezig is en moet er meer weefsel worden verwijderd uit het kanaalstelsel. In de meeste gevallen volstaat hier het verwijdweren van de kroonpulpa en het verwijderen van de ontstoken inhoud van het wijdste kanaal. Bij een volledige ontstoken pulpa is een optimale behandeling een pulpectomie waarbij het zo goed als zeker is dat de patiënt na de behandeling pijnvrij is. Bij alle endodontische behandelingen is het belangrijk dat het pulpadak volledig is verwijderd voor dat men verder gaat met de geplande behandeling voor een goede toegang van het kanaalstelsel. Een onvolledige opening is vaak de oorzaak van complicaties

Pulpotomie

Een pulpotomie wordt uitgevoerd wanneer alleen het coronale deel van de pulpa is geïnfecteerd. Hierbij wordt het coronale deel van de pulpa verwijderd (met een nieuwe snel draaiende boor) totdat de pulpa niet meer bloedt (na spoelen met 1% NaOCl). Indien gewenst kan het element eerst tijdelijk gesloten worden Cavit en een glasionomeerrestauratie. Als u besluit de pulpa met MTA te overkappen, is het goed dit meteen te doen. Napijn na pulpotomie wordt meestal veroorzaakt door het niet volledig verwijderen van geïnfecteerde weefsel.

Pulpectomie

Omdat bij een pijnlijke pulpitis in de meeste gevallen nog geen sprake is van infectie van het gehele kanaalstelsel kan bij een volledige pulpectomie te kort gevijld worden om restvitaliteit te bewaren in het apicale deel van een element. Vijl dan tot 3-4 mm van de apex en gebruik geen elektrische lengtemeter(schat de lengte in aan de hand van de röntgenfoto). Voorwaarde is dat de pulpastomp niet meer bloedt voordat het kanaal wordt gevuld. Noteer de diagnose met bevindingen goed op het behandeljournaal zodat collega’s niet denken dat de kanalen onvolledig behandeld zijn en daarom te kort gevuld zijn.

Nazorg

De patiënt moet van te voren worden ingelicht dat er mogelijk sprake kan zijn van (ernstige) napijn. Probeer altijd telefonisch bereikbaar te zijn voor de patiënt.

William Wolters, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van William Wolters tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
Endodontische keuzestress 2

Endodontische keuzestress

Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s u tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol bij endodontie en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. Welke dilemma’s kunt u tegenkomen in het denkproces en wat zijn de mogelijkheden bij endodontie?

In de dagelijkse praktijk neemt u als tandarts de hele dag beslissingen. Ook als het gaat om een endodontisch probleem. Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s je tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. De bedoeling van deze voordracht is om te laten zien welke dilemma’s u kunt tegenkomen in het denkproces. Wat zijn de mogelijkheden? Welke argumenten zijn er om tot een juiste keuze te komen?

Verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Machteld Siers.

Een artikel uit 2016 van prof. dr. Isaac van der Waal zegt: “Antibiotica helpen niet bij endodontische pijn”. Maar wat dan wel?

Zuivere indicatie antibiotica

  1. Profylaxe
  2. Niet begrensde infiltraat zwelling ter voorkomen verdere spreiding, koorts, algehele malaise.

Endodontische probleem

Voor een standaard endodontisch probleem gebruik je in principe geen antibiotica. Wat zegt de literatuur?

Cochrane studies
In de studies blijkt het lastig wat wel en wat niet te includeren.
Conclusie: Er is niet aangetoond dat antibiotica helpt in het geval van een irreversibele pulpitis. Er is geen bewijs dat het werkt. Er zijn niet genoeg studies uitgevoerd. Ook is het lastig te zeggen dat het niet werkt. Bij een irreversibele pulpitis is er weinig infectie waardoor antibiotica weinig effect heeft. Dus er kan niet gezegd worden dat het niet helpt maar er is ook te weinig informatie die aangeeft dat het wel een positieve bijdrage levert.

Antibiotica en parodontitis apicalis

Er is weinig literatuur/geen bewijs over de werking van antibiotica bij parodontitis apicalis. Er is te weinig bewijs voor een positief resultaat dus is het advies om het niet te gebruiken in dit geval.

Er is geen verschil aangetoond tussen pijnstilling en antibioticagebruik: het is dus beter om geen antibiotica te gebruiken. Antibiotica heeft namelijk veel nadelen, onder andere de resistentie en verandering van de darmflora. Het is dus beter eerst voor pijnstilling te kiezen.

Het is belangrijk de patiënt goed te informeren en gerust te stellen. Vertel de patiënt dat de klachten weer wegtrekken. Patiënten zijn vaak bang dat pijn nooit meer over zal gaan.

Neem bij irreversible pulpitis de oorzaak weg middels een endodontische behandeling. Als de pijn te heftig is, dan kunt u ervoor kiezen om anesthesie te geven en pijnstilling.

Pijnstilling protocol

  1. Paracetamol – milde pijn
  2. Paracetamol + NSAID – matige pijn
  3. Paracetamol + NSAID + mild opiaat (Tramadol) – sterke pijn

De pijnstilling spiegel wordt opgebouwd en moet op peil gehouden worden. Het is dus het beste om voortijdig opnieuw pijnstilling te nemen. Dit fenomeen heet ‘stapelen’. Siers geeft aan dat het gunstig zou zijn als een placebo voorgeschreven kon worden, want het placebo-effect/psychologische effect van antibiotica is groot.

Behandelopties bij herinfectie

  • Niet behandelen, alleen pijnstilling.
  • Behandelen:
    – Revisie van wortelkanaalbehandeling.
    – Extractie. Dit is een voorspelbare keuze. Er is 100% succes, maar vervolg behandelingen zijn dat weer niet (bijvoorbeeld een brug of implantaat).

Van invloed op keuze van het beleid

  • Wens patiënt/mogelijkheden patiënt.
  • Risico opvlamming.
  • Risico op opvlamming van parodontitis apicalis is klein.
  • Voorspelbaar is relatief.
  • Risico algemene gezondheid is niet bekend.
  • Technische uitvoerbaarheid van de behandeling.

Bij onbehandelde parodontitis apicalis (radiolucentie) kan een wortelkanaalbehandeling een verbetering geven. 50% van de radiolucenties wordt namelijk groter. Betekent dit dat radiolucenties altijd groter worden? Dat is niet per se het geval. Vaak komt er een evenwicht. Er is veel regeneratie haalbaar in de endodontie.

Risico voor algehele gezondheid

Er is niet veel onderzoek gedaan over endodontische behandelingen bij parodontitis apicalis. Er zal ongetwijfeld een effect zijn, maar het echte risico is onbekend. De oppervlakte van het endodontische probleem is vaak kleiner dan dat van bijvoorbeeld de parodontitis. Bij parodontitis zijn de risico’s bekend, in de endodontie is dit minder helder.

Dutch Endodontic Treatment Index (DETI)

Classificatie voor endontologie wordt gedaan middels de Dutch Endodontic Treatment Index (DETI). Hiermee kunt u inschatten of u zelf behandeling uitvoert of verwijst. De DETI Laat zien hoe gecompliceerd de behandeling zal zijn. Het geeft inzicht in welke problemen u mogelijk tegen kan komen bij de behandeling. Hierop kunt u anticiperen en besluiten om zelf te behandelen of te verwijzen, het maakt de behandeling voorspelbaarder.

  • DETI A is meestal relatief eenvoudig.
  • DETI B is gemiddeld.
  • DETI C is gecompliceerder waardoor meestal lastig.

De revisie score bij ideale uitgangssituatie is 70% succes. De cijfers liggen lager als er met een niet-ideale situatie – zoals bijvoorbeeld een perforatie – gestart wordt.

Endodontische behandeling niet succesvol

Keuzes die gemaakt moeten worden als endodontische behandeling geen succes heeft bewerkstelligd:

  • Behandelen of accepteren?
  • Revisie of chirurgie?
  • Indien kroon aanwezig: kroon wel/niet verwijderen?

Altijd uzelf als tandarts meenemen in de beslissing. De patiënt is te sturen.

Uit onderzoek, waarbij alle disciplines dezelfde casus voorgelegd krijgen en vervolgens tot een behandeloptie besluiten, blijkt dat 80% van de endodontologen kiest voor herendodontische behandeling en dat maar 40% van de kaakchirurgen kiest voor een herendodontische behandeling. Dit percentage neemt toe. Kaakchirurgen zijn altijd eerder geneigd naar chirurgie. Endodontologen kiezen meestal voor revisie. De tandarts zit hier tussenin.

Oorzaken niet slagen van endodontische behandeling

Oorzaken van het niet genezen van parodontitis apicalis is infectie. Hoe de infectie is ontstaan is minder relevant. Het niet slagen van een endodontische behandeling kan het gevolg zijn van:

  • Herinfectie
  • Persisterende infectie
  • Gemist kanaal
  • Verticale wortelfractuur
  • Insufficiënte kanaalvulling
  • Afgebroken instrumenten
  • Extra-radiculaire oorzaak

Voor chirurgie heeft u altijd een goede endodontische behandeling nodig. Compenseren met chirurgie is niet mogelijk.

Revisie

Is het kanaal geïnfecteerd en kunt u erbij? Dan is het het beste om voor revisie te gaan. Als u geen toegang kunt krijgen dan is de orthograde benadering – oftewel chirurgie – de keuze.

Een kroon hoeft niet altijd verwijderd te worden voorafgaand aan de endodontische behandeling. Redenen om de kroon te verwijderen voor endodontische behandeling:

  • Kroon lekt.
  • Als kroon ook vervangen moet worden.
  • Als stiftopbouw anders niet verwijderd kan worden.

Als u de kroon niet van tevoren verwijdert, kunt u niet inschatten hoeveel ferrule er nog over is, waardoor het lastig is om in te schatten of het dan goed te restaureren is. Een risico van verwijdering van de stift is de warmteontwikkeling die erbij vrij kan komen. Dit is ongunstig voor het parodontium.

Tegenwoordig worden steeds meer vezelstiften gebruikt waardoor er meer revisies hiervan zijn. Het verwijderen van een vezelstift vergt een andere aanpak dan het verwijderen van een gegoten stift. Bij een vezelstift moet u door de stift heen boren tot u bij het gutta percha bent, deze kunt u meestal niet lostrillen. Deze andere aanpak zorgt er ook voor dat geen risico’s ontstaan zoals perforaties in het element. Voordeel van de vezelstift is dat deze een stuk korter is dan een gegoten stift waardoor de risico’s op perforeren worden verkleind.

Revisie gebeurt in de meeste gevallen maximaal een keer en niet vaak een tweede keer.

Een ideale kanaalvulling

  • Sluit goed af.
  • Kan zich goed adapteren.
  • Is veilig.

Vullen van het kanaal met:

  1. Gutta percha + sealer (die niet oplosbaar is, vaak epoxy hars of gebaseerd op MTA)

OF

  1. MTA (is moeilijk verwijderbaar en er is een breder kanaal voor nodig).

Wel of geen stift gebruiken?

Het is nodig om te bepalen hoeveel ferrule er aanwezig is en hoeveel van opstaande wand dentine is. Als bij een premolaar twee of meer wanden weg zijn, dan is een stift mogelijk gunstig. Indien er overal genoeg ferrule aanwezig is, dan is een stift niet per se nodig. Stiften worden sneller gebruikt in premolaren ten opzichte van molaren. Een stift zorgt ook voor weefselverlies. Het is belangrijk dat de stift wordt aangepast aan het kanaal en andersom. Indien er een stift wordt geplaatst, dan kan dit het beste direct volgen na de endodontische behandeling. Als er genoeg ferrule aanwezig is dan is er geen stift nodig.

Bij het preparen voor een stift moet er ten minste 4 mm gutta percha aanwezig blijven in het wortelkanaal, maar bij voorkeur meer. Op de Radboud Universiteit Nijmegen is de regel dat de kroonlengte ook de stiftlengte is.

Keuze

Het is beter om te stellen dat de behandeling effectief vs niet effectief is, in plaats van genezen of niet genezen. Als er lucentie op de foto aanwezig is, maar deze wel is gehalveerd, dan betekent dit dat er een effectieve behandeling is geweest, maar niet per se volledige genezing.

Behandeling effectief vs niet effectief

Effectief: Afwezigheid van symptomen en de radiolucentie verdwijnt.

Twijfel: Geen klachten, maar de radiolucentie blijft.

Niet effectief: Klachten en de radiolucentie nemen toe.

Als de radiolucentie blijft aanhouden dan is de keuze dit te accepteren of verder te behandelen middels chirurgie.

Eerste controle moment na endodontische behandeling na een jaar of na twee jaar plannen?

Voordeel van controle na een jaar in plaats van na twee jaar is dat in veel gevallen de patiënt eerder terugkomt, maar het voordeel van de controle na twee jaar is dat er dan optimale genezing zichtbaar is.

Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN). Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In september 1999 heeft zij het examen tot tandarts-endodontoloog met succes afgelegd. Vanaf die tijd werkt zij als tandarts-docent, verbonden aan de vakgroep Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als PAO. Hiernaast voerde zij sinds 1999 algemene praktijk en een verwijspraktijk voor endo-dontologie. Sinds 2010 werkt zij bij XQ dent Zeist en voert zij daar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Front tandvervanging: een uitdaging

Front tandvervanging: een uitdaging

Vervangingen in het front zijn misschien wel de meest veeleisende oplossingen die gevraagd kunnen worden van de tandarts. Naast de functionaliteit is er de esthetiek die mogelijk de hoofdrol speelt.

Aspecten als kleur,en vorm van elementen, lachlijn en gingivaverloop moeten meegenomen worden om een optimaal eindresultaat te boeken. Implantaten zijn daarin een goede oplossing, maar daaraan kleven helaas ook duidelijke problemen. Binnen deze presentatie zullen verschillende alternatieven besproken worden die ook een oplossing zouden kunnen zijn voor dit probleem. Het vinden van de juiste oplossing is steeds weer een uitdaging. Tandheelkunde is maatwerk en geen confectie.

Verslag van de lezing van parodontoloog-implantoloog Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

Belangrijk voor esthetiek

  • Grootte
  • Vorm
  • Kleur
  • Positie van elementen: ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de kaak.
    We willen weten waar de frontelementen moeten staan in de tandbogen. Als u de frontpositie wil bepalen moet u altijd in uw hoofd het opstellen van een prothese hebben volgens  Louropoulou. Er gelden dezelfde regels. De kleur en vorm van elementen zijn al voor u bepaald.

Boven incisieven

De positie van de centrale boven incisieven is belangrijk. Bij kinderen staan deze in verticale zin in het gezicht vrijwel altijd goed. De stand in horizontale zin kan wel afwijken en dan is correctie nodig.

Als er een diepe beet, dan komt dit door een afwijking van het onderfront en moet hierin correctie plaatsvinden. Intrusie van het onderfront is dan gewenst. De oplossing moet niet gezocht worden in correctie van de boven incisieven. Als de boven incisieven geïntrudeerd worden dan worden ze minder zichtbaar met de lip in rust wat gevolgen op de esthetiek heeft. Het is een vaak voorkomende fout om dit omgekeerd te willen doen.

De zichtbaarheid van de incisieven is belangrijk voor de esthetiek. Mensen jonger dan 30 jaar laten vooral boven incisieven zien. Naarmate je ouder wordt neemt de zichtbaarheid van de boven incisieven af en neemt zichtbaarheid van de onder incisieven toe. Als je ouder dan 60 jaar bent dan zijn vooral de onder incisieven zichtbaar.

Ook hebben vrouwen meer zichtbaarheid van de tanden dan mannen op dezelfde leeftijd.

Een gezicht is te veranderen door meer of minder van de incisieven te laten zien.

Lachlijnen

Er zijn drie typen lachlijnen. De lachlijn is de positie van de onderrand van de opgetrokken bovenlip tijdens de lach.

  • Hoge lachlijn

    100% zichtbaarheid van de boven incisieven en cervicale band van de gingiva. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

  • Gemiddelde lachlijn

    75-100% van de boven incisieven is zichtbaar. Geen zichtbare gingiva cervicaal, maar de interdentale papillen zijn wel zichtbaar.

  • Lage lachlijn

    <75% zichtbaar incisieven en de gingiva is niet zichtbaar. Dit komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De ideale positie van het bovenfront

  • Bij het lachen moet de incisale rand de lijn van de onderlip volgen.
  • De cervicale rand van de incisieven moet de bovenlip volgen.
  • De rand van de cuspidaten moet op een lijn liggen met de centrale incisieven.
  • De cervicale rand van de laterale incisieven ligt meestal 1,5mm meer coronaal ten opzichte van de cuspidaten en centrale incisieven.
  • De cuspidaten en premolaren staan rechtop en niet naar binnen getorqt.
  • Harmonie tussen links en rechts: symmetrie.
  • Neutro-occlusie van de cuspidaten voor de optimale functie.

Contra-indicaties voor implantaten

Patiënt die nog in de actieve groei zit. Het probleem hierbij is dat implantaten niet bewegen. Uit een studie uit 2001 bij enkel tandvervanging is gebleken dat als implantaten te vroeg geplaatst worden bij pubers tussen de 13-18 jaar de implantaten in infrapositie komen te staan vanwege de groei.

Implanteren moet pas gedaan worden na de actieve fase van de groei. Dit kan worden geëvalueerd door middel van laterale schedelfoto’s. Er zijn hiervoor twee opnames nodig met een periode van een jaar tussen de opnames.

Richtlijn voor implanteren
– Niet implanteren bij mannen onder de 25 jaar.
– Niet implanteren bij vrouwen onder de 22 jaar.

 De niet-stabiele parodontitis patiënt heeft een groot risico op peri-implantitis waardoor er kans is op een hogere failure ratio.

Gevolgen van trauma

  • Verlies structuur van het element / verlies element
  • Resorptie

Wortelresorptie

  1. Door ontsteking als gevolg van necrotische pulpa waardoor een endodontische behandeling noodzakelijk is. Het proces stopt en herstel van de wortel kan plaatsvinden.
  2. Vervangingsresorptie (ankylose) door beschadiging van parodontaal ligament. Dentine wordt vervangen door bot wat kan leiden tot verlies van het element.

Opties bij verlies boven incisieven bij kinderen

  • Orthodontisch sluiten van het diasteem
  • Autotransplantaat
  • Etsbrug tot patiënt is uitgegroeid

Autotransplantatie

Autotransplantatie is het verplaatsen van een eigen element naar een andere locatie in de mond. De premolaar is hiervoor meestal de beste kandidaat. De eerste autotransplantatie vond plaats in 1959 in Oslo, Noorwegen, bij een patiënt met oligodontie.

Het beste moment van de transplantatie is als de wortel drie vierde van de totale lengte van het element heeft. In week zes worden autotransplanten opgebouwd met composiet als genezing goed verloopt. De voorkeur heeft een autotransplantaat met een open apex, maar het is ook mogelijk met een afgevormde wortel. Dan is er wel eerst endodontische behandeling nodig.

Het slagingspercentage van een autotransplantaat met gesloten apex blijkt uit onderzoek hoog te zijn . Succes is zeer afhankelijk van de endodontische behandeling die is uitgevoerd.

Functionele belasting van een transplantaat kan pas na zes weken. Dit is met name belangrijk voor elementen met een gesloten apex anders is er een grotere kans op ankylose. Het heeft de voorkeur om de endodontische behandeling voor de transplantatie uit te voeren om drie redenen:
– Voorkomen van ontstekingsresorptie
– Prognose van een endodontische behandeling is gunstiger op een vitaal element
– Dit is praktischer voor de endodontoloog.

Kaakbot is minder belangrijk voor autotransplantaat. Het voordeel van het parodontaal ligament is dat het zelf weefsel kan aanmaken. Parodontaal ligament kan eigen weefsel zoals bot en cement aanmaken. Indien er gezond cement is en het parodontaal ligament niet beschadigd is, dan is vestibulaire botaanmaak mogelijk.

Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. Haar promotieonderzoek betreft de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Angst mondzorgbehandeling

Angst voor mondzorgbehandeling: verschillen en overeenkomsten tussen kinderen en volwassenen

Angst voor tandheelkundige behandeling komt veel voor. Angstproblematiek en –behandeling verschillen sterk tussen volwassenen en kinderen. Ook zijn er overeenkomsten. Hoe krijgt u een beter inzicht in de angst van kinderen en hoe gaat u hier vervolgens mee om?

Angst bij volwassen

Angst voor tandheelkundige behandeling is de grootste fobie in Nederland. De angst voor de tandarts is niet homogeen, een patiënt kan bijvoorbeeld bang zijn voor pijn, controle-verlies of het afbreken van de naald.

Zo’n 60% procent van de Nederlandse bevolking heeft geen angst voor de tandheelkundige behandeling. Van de 40% die wel angst heeft, is de helft goed te behandelen. De andere 20% vermijdt in enige mate tandheelkundige behandelingen en hierdoor gaat bij deze groep de gebitstoestand achteruit. Vaak gaat dit gepaard met een negatieve gedachtegang en daarnaast spelen aspecten zoals schaamte, laag zelfvertrouwen en problemen bij het vinden van een relatie of baan ook nog een rol. Vermijding is voor de mondzorg het meest schadelijke gedrag.

Level 1
Voor het behandelen van angstige patiënten geldt een aantal standaard maatregelen:

  1. Vertrouwensband opbouwen
    Zorg ervoor dat u empathie toont en dat u altijd uw afspraken nakomt. Als u met de patiënt afspreekt dat u stopt wanneer hij/zij zijn hand opsteekt dan moet u dit ook te allen tijde doen.
  1. Behandel zo pijnloos mogelijk
    Zorg altijd voor goede anesthesie en behandel zo voorzichtig mogelijk.
  1. Behandel zo beheersbaar mogelijk
    Spreek een stopteken af en verdeel de behandeling op in etappes.
  1. Behandel zo voorspelbaar mogelijk
    Geef uitleg in neutrale termen.

Level 2
Naast deze standaard maatregelen kunt u de patiënt helpen met het verminderen van de angst voor een bepaald object of situatie. De kern van de behandeling is het niet optreden van de ramp; datgene waar de patiënt zo bang voor is. In onderstaand voorbeeld gaat het om een patiënt die bang is dat wanneer geboord wordt, het pijn doet.

  1. Bespreek hierbij samen met de patiënt waar hij/zij precies bang voor is (‘Waar bent u precies bang voor?’) en vraag hierbij door naar de achterliggende rampgedachte (pijn).
  2. Vervolgens kunt u een voorstel doen waarbij u zo behandelt dat deze ramp niet kan optreden: ‘Als ik nu 100% verdoof, kan de ramp dan uitkomen?’. Geef daarbij aan dat de patiënt altijd mag aangeven als er bij verdoofd moet worden.
  3. Tijdens de behandeling wordt er aan de patiënt gevraagd of hij/zij inderdaad niets voelt.
  4. Wanneer de behandeling goed verlopen is, wordt de afspraak gemaakt de behandeling altijd op deze manier te laten verlopen.

Het resultaat van deze behandelmethode is dat de angst daalt, de patiënt tevreden is, actief participeert in de behandeling en daardoor ook therapie trouw is.

Angst bij kinderen versus volwassenen

Er zijn verschillen tussen angst bij volwassenen in vergelijking met kinderen:

  • Angst bij kinderen is homogener van onderwerp dan bij volwassenen.
  • Cognitieve technieken zijn veel minder effectief bij kinderen.
  • Bij kinderen kan bepaalde angst vanzelf verdwijnen (autonome rijping).
  • Model-leren kan veel effect hebben op kinderen.
  • Kinderen die eerst een aantal positieve of neutrale ervaringen hebben gehad, zijn minder kwetsbaar voor aversieve ervaringen (latente inhibitie).
  • Voor kinderen is narcose niet per se de behandeling van laatste keuze.
  • Preventie is nog veel belangrijker: zorg ervoor dat er niet opnieuw tandheelkundige problemen ontstaan zodat er niet opnieuw een nare ervaring optreedt.

Behandeling kinderen

  • Wees er altijd van bewust dat kinderen informatie opzuigen. Negatieve informatie heeft dus een grote impact op het kind.
  • Pas uw taalgebruik aan en vervang enge woorden zoals ‘naald’ en ‘boor’ voor een alternatief woord.
  • Zeg nooit dat u iets gaat ‘proberen’.
  • Vermijd niet-boodschappen zoals: ‘We gaan zo naar de tandarts, die gaat je geen pijn doen.’
  • Zeg ook nooit ‘ik ben bijna klaar’ of ‘wil je in mijn hand knijpen’. Een kind voelt aan dat er mogelijk iets vervelend gaat gebeuren.
  • Model-leren speelt een grote rol bij kinderen.
  • Er zijn verschillende ‘pathways of fear’. Zo kan eigen ervaring, overdracht van negatieve of bedreigende informatie, modelleren en cognitieve onrijpheid zorgen voor angst bij kinderen.
  • Maak gebruik van cognitieve gedragstherapie:
    • Operant conditioneren: gewenst gedrag belonen en ongewenst gedrag negeren.
    • Klassiek conditioneren:
      • ‘als het verdoofd is dan gaat het goed’
      • ‘als ik goed mijn best doe dan is iedereen trots op mij’

Samenvatting

  1. Gebruik bij angstige kinderen altijd de vier standaard maatregelen (de gouden standaard).
  2. Toon empathie.
  3. Gebruik neutrale of positieve informatie.
  4. Coach (indien mogelijk) de ouder. Eventueel kan de ouder worden meegenomen naar een andere kamer voor overleg.
  5. Weef gedragstherapeutisch en cognitieve technieken door behandeling heen.
  6. U past zich aan de patiënt aan, niet andersom.

Complexe problematiek

Wanneer  er een vermoeden bestaat van complexe (traumagerelateerde) problematiek, kan het verstandig zijn het kind door te verwijzen.Wanneer  er een vermoeden bestaat van complexe (traumagerelateerde) problematiek, kan het verstandig zijn het kind door te verwijzen.

Leonard Wetzels studeerde in 2002 af als tandarts aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In 2010 rondde hij de differentiatieopleiding “tandartsangstbegeleiding” aan ACTA af. Naast werkzaamheden in algemene praktijken werkt hij sinds 2004 bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Elver in Nieuw Wehl, deels in een leidinggevende functie. Hij is bestuurslid van de VBTGG en maakt deel uit van diverse commissies op het gebied van de Bijzondere Tandheelkunde. 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Leonard Wetzels tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Implantaat

Tijdelijke voorziening na chirurgie voor implantaat

In de esthetische zone is een tijdelijke voorziening nodig bij implanteren. Zo simpel mogelijk en uitneembaar is het beste, vooral wanneer de implantoloog en tandarts niet bij elkaar in het pand zitten. Bekijk de 8 opties.

Er is een verschil tussen de zijdelingse delen en de esthetische zone bij implanteren. In de zijdelingse delen kan het healing abutment blijven zitten en is het niet nodig om een tijdelijke voorziening te maken. In de esthetische zone (front of eerste premolaar) moet wel iets tijdelijks gemaakt worden. Zo simpel mogelijk en uitneembaar is het beste, vooral wanneer de implantoloog en tandarts niet bij elkaar in het pand zitten.

Opties tijdelijke voorziening bij implantaat

  1. De partiële plaatprothese

    Bij één fase-chirurgie mag het plaatje niet heen en weer bewegen op het implantaat, omdat je geen kracht op het implantaat wilt tijdens het inhelen.

  2. De essixretainer

    Een transparant dieptrekplaatje. Ook hier geldt weer dat je geen druk wilt op het onderliggende weefsel.

  3. Een orthodontische retentieplaat waarin elementen geplakt worden

  4. In de beugel zelf middels brackets prothese elementjes in de boog zetten

  5. Tijdelijke composiet etsbrug

    Hoe steviger en mooier deze is, hoe moeilijker de etsbrug te verwijderen is. Er kan ook een Maryland etsbrug in het lab gemaakt worden. Het liefst met één vleugel, omdat deze makkelijker los en vast te maken is.

  6. Omslepen buurelementen

    Bij bestaand kroon en brugwerk in de mond kunnen de omslepen buurelementen gebruikt worden om één grote tijdelijke voorziening te maken.

  7. Een tijdelijke brug in combinatie met een healing abutment

    Er wordt gekozen voor een plastic healing abutment wat opgevuld wordt met composiet.

  8. Een tijdelijke kroon die verschroefd is op het implantaat

    Deze dient om het zachte weefsel dezelfde vorm te geven als de buurelementen en papillen te sturen. Hiermee kan een zo natuurlijk mogelijk emergence profile verkregen worden.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie

Implantologie: Verschroeven of cementeren?

In de begintijd van de implantologie was het alleen mogelijk om te verschroeven. Op implantaten zat een mesostructuur die werd afgedrukt en daarop kwam een verschroefbare constructie. Deze bruggen hadden weinig uitval en peri-implantitis was er niet. De zwakke schakel waren de schroeven waarmee de brug vastgezet werd; deze braken nog wel eens. De brug werd er ieder jaar helemaal afgehaald, schoongemaakt en daarna weer teruggeplaatst.

Grotere constructies

Tegenwoordig worden ook steeds meer grotere constructies vervaardigd. Bijvoorbeeld bij oligodontie of wanneer er sprake is van grote botdefecten en het nog maar de vraag is of een botopbouw aan gaat slaan. Dan kan er geïmplanteerd worden in de regio’s waar nog wel voldoende bot beschikbaar is. Dergelijke constructies zijn altijd verschroefd omdat het mogelijk moet zijn om eronder te kijken of de implantaten inderdaad schoon zijn.

Papil

Bij grote bot defecten en botopbouw komt de papil niet meer terug. Dan is het sowieso nodig om roze porselein te gebruiken in de kroon. Belangrijk hierbij is dat de rand hiervan onder de lachlijn ligt.

Niet-verblokken

Vroeger werden de kronen bij voorkeur met elkaar verblokt, nu bij voorkeur juist niet verblokt. Bij cementeren was het heel lastig om het cement te verwijderen. Hoe dieper de outline ligt, hoe moeilijker dit is. Dit was een grote oorzaak van peri-implantitis.

Cementeren

Bij het individuele abutment ligt de rand net onder de gingiva. Wanneer er cement achterblijft, is dit moeilijk te voelen met scaler, sonde of floss. Approximaal kun je het op de röntgenfoto zien, maar buccaal en linguaal zie je dit niet. Achtergebleven cement veroorzaakt peri-cementitis. Wanneer het nodig is om te cementeren, leg dan een retractiedraadje als barrière net voorbij de outline voor het cementeren. De mucosa moet hiervoor verdoofd worden en vervolgens kunnen resten cement goed worden weggehaald met een scaler, zonder dat de patiënt dit voelt. Voordat de kroon gecementeerd wordt, wordt in het schroefgat van het abutment teflon gedaan en aangestampt met daaroverheen flowable composiet.

Redenen voor cementeren

  • Esthetische situaties in het front. De tandtechnieker kan de kroon er vaak op en af halen en dit makkelijk doen en hoeft hem niet steeds los te schroeven.
  • Wanneer het schroefgat buccaal of incisaal uit zou komen.
  • Kronen met smalle diameter: schroefgat verzwakt de kroon te veel.
  • Occlusie in zijdelingse delen (schroefgat verzwak de afsluiting van de kroon)

Redenen voor verschroeven

  • Alle grotere constructies worden sowieso verschroefd en ook alle cantilever bruggen.
  • Bij hoger risico op recessie: je kunt altijd nog bij de kroon.
  • Bij kleine interocclusale ruimte (nodigt niet uit tot cementeren door retentieproblemen).
  • Bij moeizamer cement verwijderen.
  • Bij risico op technische/biologische complicaties.

Zijdelingse delen

In zijdelingse delen is men veelal overgegaan op verschroefde kronen. Als de diameter van de schroefkop heel dun is, kan de tandtechnieker ook een klein schroefgat maken. Daarnaast zijn individuele abutments eerste keus en wordt de kroon in het lab gecementeerd, zodat de outline mooi schoon is. Het risico van een niet-individueel abutment, ofwel de ti-base, is dat de kroon loskomt van de ti-base.

Aantorquen kroon

Voor het aantorquen van de kroon moet een controle foto gemaakt worden om te zien of de kroon goed op zijn plek zit. Wanneer met de hand aangedraaid wordt, moet de schroef in één keer stoppen met draaien en moet het niet zo zijn dat er steeds meer weerstand gevoeld wordt met draaien. Dit is een teken dat de kroon niet goed op zijn plaats zit.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Afwijkende mondgewoonten bij kinderen: wanneer is logopedie gewenst?

Over het algemeen richt de logopedie zich op spraak, stem, gehoor en taal. Een logopedist kan echter ook helpen bij het afleren van afwijkende mondgewoonten. Volgens de richtlijnen is een tandarts verplicht zijn of haar patiënt door te verwijzen wanneer er sprake is van afwijkend mondgedrag.

Groei en ontwikkeling

Skeletale opbouw

Elk persoon groeit anders en dit heeft invloed op de skeletale opbouw. Sagittaal kan er sprake zijn van een neutrorelatie, distorelatie of mesiorelatie. De verticale skeletale opbouw kan onderverdeeld worden in normale, convergente (short face) en divergente groei (long face ).  Mensen met een divergente groei zijn vaak lastig orthodontisch te behandelen.

Groei kaken

De bovenkaak groeit op relatieve jonge leeftijd. De onderkaak begint pas later (tegen het einde van de puberteit) met groeien en groeit langer door dan de lichamelijke lengte-groei. De groei van de onderkaak vindt plaats vanuit de ramus en de kaakkopjes en de groeirichting is daardoor naar voren en naar beneden (ventraal en caudaal.)

Hoe groei je divergent of convergent?

Het skeletale groeipatroon is onder andere afhankelijk van genetische factoren. Daarnaast spelen omgevingsfactoren ook een grote rol. Mensen met een mondademhaling vertonen vaak een meer verticaal groeipatroon met vaak een open beet als gevolg. Ook hebben de tong en de lip een grote invloed op het skeletale groeipatroon. Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een sterke tong dan is dit te herkennen aan protrusie van frontelementen. Het gedrag van de tong en de lip is beïnvloedbaar, een logopedist kan helpen om deze afwijkende mondgewoonten te veranderen.

De logopedist: oro-myofunctionele therapie

Oro-myofunctionele therapie is een oefentherapie, die gericht is op het herstellen van een verstoord evenwicht in het functioneren van de spieren van het orofaciale skelet. De stand van gebitselementen wordt bepaald door extra-orale krachten (m.n. aangezichtsspieren) en door intra-orale krachten (m.n. tongspieren). Een tong is zodanig sterk dat het in staat is om elementen te verplaatsen.

Triangle of forces

De ‘triangle of forces’ bestaat uit:

  • Laterale wangdruk door de m. Masseter (extra-oraal)
  • Tongdruk (intra-oraal)
  • Lipdruk (extra-oraal)
  • Occlusie en eruptie krachten (intra-oraal)

Wanneer deze krachten in balans zijn, kunnen gebitselementen normaal groeien.

Het slikproces

Slikken is een reflex en daarom wordt er vaak gedacht dat je slikgedrag niet kunt beïnvloeden. Slikken bestaat echter uit vier fases waarvan de eerste twee bewust en willekeurig gebeuren en daardoor beïnvloedbaar zijn.

Tongpositie bij een goede slik

Bij een ‘goede slik’ wordt het voorste deel van de tong tegen alveolum en de front elementen in de bovenkaak geperst. Het middelste deel van de tong komt tegen het palatum en het achterste deel van de tong wordt onder een hoek van 45 graden tegen de pharyngeale wand aangedrukt. De slik verloopt met een negatieve druk in de pharynx.

Tongpositie bij afwijkende slik

Bij afwijkend slikgedrag wordt het voorste deel van de tong tegen of tussen de gebitselementen gedrukt. Het middelste deel van de tong is naar beneden geklapt of is uni/bilateraal verbreed en het achterste gedeelte van de tong drukt zich tegen het achterste gedeelte van het palatum.  De slik verloopt met een positieve druk in de pharynx en met een actieve m. mentalis. De kans op middenoorontsteking is hierdoor groter bij mensen met een afwijkende tongpositie tijdens slikken.

Afwijkende mondgewoonten

Onder afwijkende mondgewoonten vallen duimzuigen, vingerzuigen, liplikken, tongzuigen, speenzuigen, mondademen en vinger/nagelbijten. Wanneer deze afwijkende mondgewoonten worden geëlimineerd, zie je al heel snel het effect op de stand van de dentitie. Nu is de vraag: wordt de vorm bepaald door de functie of bepaalt de functie de vorm?

Bepaald afwijkend mondgedrag is vaak intra-oraal te herkennen.

  1. Afwijkende slik

Gevolgen van een afwijkende slik zijn: toename disto-occlusie, vergroote overjet, open beet, smal gotisch gehemelte, transversale compressie (kruisbeet), open beet, spacing in het front of end-to-end in het front (pseudo klasse 3)

  1. Open mond (long face syndrome)

Wanneer er sprake is van een open mond dan is er sprake van grotere kans op gingivitis en cariës. Andere kenmerken zijn toename van dento-alveolair hoogte, gummy smile, lang en divergent gezicht, smalle neus, vaker verkouden, ‘open groei’ waardoor de kans op OSAS in de toekomst groter is.

Preventie afwijkend mondgedrag

Preventie van afwijkend mondgedrag begint op jonge leeftijd. De zuigreflex stopt tussen 9-12 maanden normale voeding start rond de 4-8 maanden en spraak rond het eerste levensjaar. Belangrijk is dat op dat moment het afwijkende mondgedrag wordt afgeleerd. Op jonge leeftijd is dit veel makkelijker af te leren. Ook is het belangrijk dat de ouders de neusademhaling stimuleren bij een kind.

Wanneer moet de logopedist ingrijpen?

1. Eerste wisselfase

Wanneer er sprake is van afwijkende mondgewoonten tijdens de eerste wisselfase dan moet er gekeken worden of er sprake is van een dwangbeet of van slijtage. Wanneer dit het geval is dan is het goed het kind eerst naar de orthodontist te verwijzen en daarna kan het kind nog trainingen volgen bij de logopedist. Wanneer er geen sprake is van een dwangbeet of slijtage dan kan het kind eerst naar de logopedist gestuurd worden.

2. Tweede wisselfase

Wanneer er tijdens de tweede wisselfase sprake is van een overtuigde distorelatie of een kruisbeet dan is het goed om het kind eerst naar de orthodontist te sturen. Daarna kan nog gekeken worden of aanvullende behandeling bij de logopedist nodig is.

Volgorde therapie logopedist

Behandeling bij de logopedist gaat in de volgende volgorde:

  1. Afleren afwijkende mondgewoonten. Met deze stap valt of staat de therapie.
  2. Tongpositie in rust.
  3. Aanleren alveolaire slik.
  4. Verbeteren articulatie.
  5. Automatiseren. Deze stap is het lastigst.

Diagnostisch instrumentarium

Om de juiste diagnose te stellen wordt gebruik gemaakt van de volgende hulpmiddelen:

  1. Force-scale: meet hoe sterk m. orbiculairis oris is.
  2. Payne-techniek: registreert de tongbewegingen met behulp van een past die op vier punten van de tong wordt aangebracht. Bij protrale en unilaterale/bilaterale tongbeweging is er na het slikken een streep in plaats van een stip zichtbaar.
  3. Measuring station 430: met dit instrument worden de m. masseter contractie, tongdruk en de compressie van de lip gemeten.

Wetenschap

Uit onderzoek blijkt dat er een grote kans bestaat op relapse (17-43%) wanneer iemand orthodontisch behandeld is voor een openbeet. Onderzoek laat zien dat OMFT-therapie zinvol is in combinatie met orthodontie.

Bekijk ook: 3 casussen: afwijkend mondgedrag corrigeren via OMFT

Bekijk de patiëntenfolder over afwijkend mondgedrag

Nicoline van der Kaaij studeerde in 2007 als tandarts af aan ACTA, direct aansluitend heeft ze daar haar specialisatie tot orthodontist gedaan. Sindsdien is ze werkzaam als algemeen praktiserend orthodontist en daarnaast is ze verbonden aan het Erasmus MC Sophia en aan ACTA. Ze is lid van het schisisteam van het Erasmus MC Sophia en houdt zich in Rotterdam bezig met orthodontie in het kader van schisis en andere bijzondere (aangeboren) afwijkingen. 

Peter Helderop studeerde logopedie aan de Leidse Hogeschool en heeft zich in 1989 gevestigd als logopedist in Vlaardingen en vanaf 1991 heeft hij acht andere vestigingen geopend. Twee van zijn logopediepraktijken zijn gevestigd in een tandartsenpraktijk. Daarnaast geeft hij lezingen OMFT en nascholingen Logopedie en Tandheelkunde. Hij is lid geweest van vele werkgroepen en commissies van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF). 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Nicoline van der Kaaij en Peter Helderop tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
digitale tandtechniek

Digitale tandtechniek: de mogelijkheden

Wat zijn de mogelijkheden van het volledig digitaal proces en waar de grenzen liggen op functioneel, esthetisch en financieel vlak? Verslag van de lezing van Patrick Oosterwijk over digitale tandtechniek.

Met de introductie van keramieken die door middel van een CAD-CAM proces monolithisch te verwerken zijn en het gebruik van digitale afdruktechnieken is een volledig digitale tandtechnische workflow mogelijk geworden. Met deze technieken en materialen zijn de indicatiegebieden uitgebreid en is de voorspelbaarheid vergroot.

Digitalisering in tandtechniek
Patrick Oosterwijk, werkzaam bij Elysee Dental en 32 jaar geleden opgeleid tot tandtechnicus, geeft eerlijk toe dat hij zelf ook overvallen is door de digitale ontwikkelingen in zijn branche. De computer had hij als leerling in de tandtechniek al eens een keer op een stageplek in een hoek zien staan, en uiteraard waren er de nodige tekenen aan de wand, maar aanvankelijk dacht ook hij dat het zijn tijd wel zou duren. Niets daarvan blijkt waar te zijn. Toch wist hij op tijd aan boord van de voorbijrazende trein te springen die digitalisering in de tandtechniek heet. En daar kunnen tandartsen ook van leren.

Volgens Oosterwijk zijn er vandaag de dag in de tandtechniek te veel digitale ontwikkelingen om op te noemen. Alles wat niet digitaal gebeurt zou hij wel binnen tien minuten met de zaal kunnen doornemen, maar daar zijn we natuurlijk niet voor gekomen.

Doel van digitaliseren
Oosterwijk wil zich in zijn presentatie dan ook vooral richten op wat in de praktijk zichtbaar zal zijn aan veranderingen door digitalisering. Allereerst moet digitalisering een duidelijk doel hebben en dat is voor hem dat het moet leiden tot voorspelbaarheid in het behandeltraject en in de kosten. Digitaliseren op zichzelf is namelijk geen doel.

Tevens wil Patrick de focus leggen op wat tandtechnici in de toekomst kunnen bieden; er verandert zeer veel in de tandheelkundige wereld en in Nederland. Moet je verder willen? Hoe zal de rol van de tandtechniek in de toekomst zijn, je moet immers verder kijken. De concrete vragen die hieruit voortvloeien zijn:

  • Is digitaal afdrukken een reëel alternatief?
  • Is modelloos werken een alternatief?
  • is monolitisch werken een alternatief?

Technologische ontwikkelingen apparatuur
Patrick was zelf snel overtuigd van het digitaal afdrukken en startte hierin zelfs een onderneming. Hij liep echter tegen de nodige weerstand op doordat de apparatuur groot, duur, log en langzaam was en er gepoederd moest worden. Nu gebruik je voor digitaal afdrukken een draagbaar apparaat in laptopformaat met een handstuk. Met apparaten als de 3Shape TRIOS® scan je een kaak in 16 seconden.

Het voordeel hiervan is dat je in de stoel bepaalde zaken na het scannen kunt checken: is de inter-occlusale ruimte voldoende? Is de paralleliteit van de stompen goed? Zo niet, dan kunt u direct corrigeren en opnieuw een scan maken.

De nauwkeurigheid was vroeger ook een issue. Echter, uit onderzoek op Pubmed blijkt dat er bij 89,1% van de analoge afdrukken (J Prosther Dent. 2005 Aug;94(2):112-7) iets aan schort en dit bij digitale afdrukken beter te controleren is. Hierdoor komt uit de onderzoeken bijna altijd het zelfde resultaat naar voren van een verschil in nauwkeurigheid tussen analoge afdrukken en digitale afdrukken van 74Mu analoog en 49Mu digitaal. Het scannen is dus ondertussen preciezer geworden dan bij het analoog afdrukken. Maar even belangrijk voor het laboratorium is dat je bij het “digitaal” inkerven, naast allerlei verbeterde overzichten en coupes van de outline, altijd weer stappen terug kunt in tegenstelling tot het analoog inkerven met een boor.

Mindset van medewerkers
Digitalisering gaat gepaard met grote investeringen in de tandtechniek. Waar je vroeger met een zak gips, porselein, blokjes goud en een oven al een heel eind op weg was, is het nu voor een zelfstandig bedrijf al bijna niet meer te behappen. Oosterwijk heeft de gehele overgang van de eerste mechanische scanners naar de huidige optische scanners doorgemaakt.

Maar de problemen waren niet enkel financieel, ook medewerkers zagen veel beren op de weg, die vaak niet heel reëel waren. Uiteindelijk moest eerst al het klassieke tandtechnische gereedschap weggehaald worden om hen allemaal te dwingen digitaal te gaan.

Digitalisering is namelijk niet alleen de apparaten neerzetten maar ook de mindset van de medewerkers mee zien te krijgen.

Het valt Oosterwijk op dat niet veel praktijken een investeringsbudget hebben voor digitalisering. Hij waarschuwt ervoor te zorgen dat “je niet in één keer zo’n hele digitaliseringsinvestering voor je kiezen moet krijgen”.

Keramische materialen
Glaskeramiek materialen – lithiumdisilicaat (o.a. Emax) – gebruiken we als minimaal invasief materiaal, vanwege z’n sterkte (binnen de correcte toepassing) en esthetiek. Het heeft een hoge survival rate wat ondertussen evidence based is. Dit is zowel belangrijk voor de tandarts als de patiënt.

Het materiaal kan zowel gefreesd als geperst worden, vooral het frezen kan zeer goedkoop en zonder fysiek gipsmodel (modelloos). Voor een model komt er rond de € 35 bij. Oosterwijk adviseerde dit te laten vervallen: het is zonde als het alleen in het doosje blijft en niet gebruikt wordt.

Vervolgens gaf Oosterwijk een voorbeeld van esthetisch werk met lithiumdisilicaat: een digitale wax-up waarmee een tijdelijke voorziening uit PMA gefreesd is. Via foto’s en video’s wordt de esthetiek gecontroleerd. Na bijwerken en goed bevinden wordt het opnieuw ingescand voor het eindproduct. De tijd en het geld dat gestoken wordt in de voorbereiding compenseren zichzelf doordat veel goedkopere materialen gebruikt kunnen worden.

Oosterwijk ziet het als een uitdaging om DSD (Digital Smile Design) voor iedereen toegankelijk te maken. Hiervoor is een protocol opgesteld wat binnen alle Elysee laboratoria kan worden aangeboden en waar op basis van minimaal drie foto’s en optimaal vijf foto’s een DSD kan worden gemaakt inclusief geprint model en een puttymal voor een tijdelijke pasvoorziening, tegen beperkte kosten.

Polykristallijne materialen, in het specifiek zirconiumoxide:
Ondertussen zijn we reeds drie generaties van dit materiaal verder. Bij de eerste generatie wisten we nog niet precies wat we ermee konden en zagen we vooral chipping. Dit kwam door het gebrek aan mogelijkheden om de onderstructuur vorm te geven waardoor het opbakporselein, wat circa 100 Mpa sterk is, niet ondersteund werd.

De tweede generatie polykristallijne materialen was beschikbaar vanaf 2012 – 2013. Hiermee werd het mogelijk om het materiaal in te kleuren. Doordat er kleinere aluminum oxide partikels aan toegevoegd waren, gaf dit een veel mooiere brekingsindex met tegelijkertijd een goede sterkte. Nu berekent de computer het gehele design waarmee het risico op chipping aanzienlijk lager is.
Tevens kwamen er gelaagde blokken materiaal beschikbaar waardoor meer translucentie mogelijk was, hoewel het materiaal altijd gekleurd moet worden. Het resultaat is afhankelijk van de ervaring van de tandtechnicus.

De derde generatie kenmerkt zich doordat het zirconiumoxide door toevoeging van meer Ytrium gestabiliseerd is in de zogenaamde cubische fase van het materiaal. Het resultaat zijn grotere partikels met minder lichtbreking en meer isotroop, dus een nog mooier esthetisch effect. Wel is het zo dat de stompkleur en de kleur van het cement steeds belangrijker worden vanwege de translucentie.

Van alle keramische materialen blijkt zirconiumoxide het gladste en dus minst abrasieve materiaal te zijn, maar het is wel harder. We leren steeds meer van het materiaal.

Hybride kunststof versterkte keramieken
Oftewel de nieuwe materialen. Ze zijn bij uitstek geschikt voor modelloos werken omdat er geen verandering in het proces kan optreden. Het is echter pas twee jaar op de markt dus wat kunnen we precies hardmaken?

Vorig jaar heeft 3M voor Lava Ultimate de indicatie voor een volledige kroon teruggeroepen. “Het is goed dat ze dit zo gedaan hebben, maar het kan vaker voorkomen bij nieuwe materialen”, zegt Oosterwijk. Als voorstander van vernieuwen geeft hij toe dat er van nieuwe materialen soms nog weinig bekend is.

Binnen indicatiegebieden is modelloos werken een echt alternatief, en dat geldt idem voor monolithisch werken.

Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985. Na het behalen van zijn IVT-diploma heeft de ontwikkeling van de tandtechniek altijd een prominente plaats ingenomen in zijn loopbaan. Hierdoor is T.T.L. Oosterwijk voorop blijven lopen in de wereld van tandtechniek. Na de aansluiting bij de Elysee Dental Groep is Oosterwijk als Director Scientific Relations onder andere verantwoordelijk voor de tandtechnische laboratoria die gevestigd zijn binnen ACTA, het UMCG en centra voor bijzondere tandheelkunde. Verder geeft hij diverse lezingen over digitalisering en materiaalgebruik in de tandtechniek.

 Verslag door tandarts Daniel Joffe, voor dental INFO van de lezing van Patrick Oosterwijk tijdens het congres Digitaal in de tandartspraktijk van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
interprofessioneel samenwerken

Interprofessioneel samenwerken, hoe gaat dat in zijn werk?

Bij patiënten met een ernstige ziekte zijn vaak veel verschillende zorgverleners betrokken uit verschillende disciplines en organisaties. Het is in het belang van de patiënt dat al deze zorgverleners hun zorg op elkaar afstemmen en samenwerken. De tandarts en mondhygiënist hebben er vanuit hun professionaliteit belang bij zich te mengen in het team rondom de patiënt.

Op het symposium van de opleiding Mondzorgkunde van de Hogeschool Utrecht (HU) over ‘De interprofessionele mondhygiënist’ besprak dr. Liesbeth Haverkort – diëtist, klinisch epidemioloog en Hogeschool Hoofddocent Mondzorgkunde HU – hoe de verschillende zorgverleners rondom een patiënt interprofessioneel kunnen samenwerken.

Praktijkvoorbeeld
Aan de hand van een praktijkvoorbeeld wordt getoond met hoeveel zorgverleners een patiënt te maken kan krijgen. In het voorbeeld gaat het om een 53-jarige man, die al vijf jaar lijdt aan Chronische Lymfatische Leukemie (CLL). Hij heeft al diverse curatieve behandelingen ondergaan, zoals chemotherapie (CHOP-kuren) en experimentele immunotherapie (voorloper Ibrutinib). Hij komt in aanmerking voor een allogene stamceltransplantatie (van een donor), maar daarvoor krijgt hij eerst drie R-DHAP-kuren.

Veel betrokken zorgverleners
Deze patiënt komt zeer veel zorgverleners tegen gedurende zijn ziekte. In de eerste fase van zijn ziekte uiteraard de huisarts, die hem verwijst naar de hematoloog, waarna hij ook bij de apotheker terechtkomt. Vrijwel direct worden ook de diëtist en de fysiotherapeut ingeschakeld. Daarna volgen de maatschappelijk werker en de medisch psycholoog.

Tijdens de R-DHAP-kuren kunnen veel bijwerkingen optreden. Bij deze patiënt trad reductie op van het gehoor, waardoor hij bij de KNO-arts belandde voor een consult. Tevens kreeg hij een candida-infectie in de mond en het maagdarmkanaal, waarvoor hij de dermatoloog moest bezoeken.

Na de kuren moest een verwante donor gezocht worden. De verpleegkundige informeerde de patiënt over de voorbereiding op de stamceltransplantatie. Hiervoor kreeg hij eerst nog een kuur: ATG, chemotherapie en radiotherapie.

Mondzorgverleners
Vanaf één week voor de stamceltransplantatie (SCT) kwamen de mondhygiënist en tandarts ook nog in beeld als zorgverleners, omdat de SCT ook gevolgen had voor de mondgezondheid van de patiënt, zoals:

  • droge mond;
  • veranderingen van het orale microbioom;
  • Herpes Simplex en Epstein-Barr-virus;
  • ulcera in de (niet-)gekeratiniseerde slijmvliezen;
  • aanwezigheid aantal gramnegatieve bacteriën;
  • associatie tussen bacteriëmie tijdens neuropene fase na SCT en een geïnfecteerd parodontium.

Niet iedereen krijgt dezelfde bijwerkingen na een SCT; er is een grote diversiteit aan problemen tussen de verschillende patiënten.

Zorg thuis
Bij thuiskomst komen er nog meer zorgverleners bij. De SCT is slechts het begin van een heel lang traject. Of iemand uit het ziekenhuis ontslagen kan worden en verpleegkundige zorg aan huis geïndiceerd is, hangt af van de mate waarin de patiënt voor zichzelf kan zorgen. Dit kan beoordeeld worden aan de hand van de volgende punten:

  • zelfredzaamheid;
  • conditie;
  • beroep kunnen doen op mantelzorg;
  • risico op ondervoeding/verwaarlozing, risicofactoren hierbij zijn:
    • mannelijk geslacht;
    • alleenwonend;
    • hogere leeftijd;
    • wonend in een instelling;
  • verpleegkundige thuiszorg:
    • monitoren voedingstoestand – beweegpatroon – mondzorg;
    • inzicht in woon- en leefsituatie;
    • zelfredzaamheid;
    • algehele conditie.

Shared decision making
Veel patiënten halen informatie over hun behandeling van internet. De zorgverlener kan helpen om hier de relevante informatie uit te halen. De patiënt is een klant geworden die centraal staat. Dat betekent in de praktijk:

  • Laat de patiënt het beleid mee bepalen.
  • Respecteer specifieke wensen en keuzes (= lifestyle).
  • Maak gebruik van zijn/haar deskundigheid.
  • Lever bruikbare en zinvolle informatie om te komen tot een optimaal beleid.
  • Houd rekening met het opleidingsniveau van de patiënt.

Interprofessioneel samenwerken in de praktijk
In zorg en welzijn zijn er heel wat initiatieven op het gebied van samenwerking tussen professionals zichtbaar. Hierbij formuleren de disciplines een gezamenlijk doel en hanteren een gemeenschappelijke taal die voor alle betrokkenen begrijpelijk is. Kwaliteit en perspectieven van de ander worden gezien als complementair en waardevol.

Voor interprofessioneel samenwerken is een interactieve inzet van de betrokken professionals nodig. Dit vraagt een hoog niveau van communicatie, wederzijdse planning, collectieve beslissingen en gedeelde verantwoordelijkheid. Interprofessioneel werken begint met de vraag: ‘Kennen wij elkaar? Hebben wij wel het juiste beeld van elkaar?’

Mondhygiënisten
Behandeling gebeurt in ziekenhuizen via een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC), waarbij er geld beschikbaar is voor het gehele behandeltraject van alle zorgverleners. Voor mondhygiënisten en tandartsen is het belangrijk zich kenbaar te maken, zodat ook zij hieruit mee kunnen delen.

Haverkort richtte zich tot slot direct tot de mondhygiënisten: “Weten zij dan dat u belangrijk genoeg bent om het geld op te eisen? Als de dokter u niet kent, dan doet u niet mee in de verdeling. U moet uzelf in de markt zetten. Denk niet dat u achterover kunt leunen. Laat zien wat u kunt als u in zo’n team zit en toon dat u bereid bent om mee te werken.  Weet wat uw toegevoegde waarde is. Neem de houding aan waarin u uw toegevoegde waarde laat zien

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van dr. Liesbeth Haverkort, diëtist, klinisch epidemioloog en Hogeschool Hoofddocent Mondzorgkunde HU, tijdens het symposium van de opleiding Mondzorgkunde van de Hogeschool Utrecht over ‘De interprofessionele mondhygiënist’.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Samenwerken, Thema A-Z
Recessies bij tanden of implantaten

Recessiebedekking in het front: hoe gaat u te werk?

Recessies komen veelvuldig voor en kunnen allerlei problemen geven. Een recessie is letterlijk een verplaatsing van de marginale gingiva in apicale richting ten opzichte van de glazuurcementgrens waarbij het worteloppervlak bloot komt te liggen. Dit wordt primair veroorzaakt door het verdwijnen of niet aanwezig zijn van een marginale botlamel, ook wel alveolaire botrecessie genoemd.

Verslag van de lezing van Haakon Kuit en Bart Beekmans tijdens de cursus Anterior Course.

Hoofdoorzaken recessie

Een gingivarecessie kan optreden door trauma of door bacteriële oorzaken. Bij trauma kan gedacht worden aan te hard poetsen, onjuist flossen of verkeerd gebruik van overige interdentale reinigingshulpmiddelen. Daarnaast kunnen ook mondgewoonten of de aanwezigheid van een orale piercing een rol spelen. Iatrogene schade in de vorm van te diep prepareren, verkeerd gebruik van een elektrotoom of slecht passend kroon- en brugwerk kan eveneens leiden tot verplaatsing van de marginale gingiva. Speciale aandacht zal verderop besteed worden aan orthodontische krachten en welke gevolgen deze kunnen hebben.

Door marginale plaque ophoping en tandsteenvorming zal de gingiva ter plaatste uiteindelijk naar apicaal kunnen migreren, dit als gevolg van een plaatselijk ontstekingsproces. Daarnaast kan een apicaal aanwezige ontsteking leiden tot verlies van botniveau, soms zelf over de gehele lengte van de apex met als gevolg een forse recessie.

Predisponerende factoren
Naast directe oorzaken zijn er in de literatuur een aantal predisponerende factoren beschreven. Patiënten die een dun gingiva morphotype hebben, in combinatie met een van de eerder beschreven directe oorzaken, hebben een grotere kans op gingivarecessies. Andere predisponerende factoren zijn malposities van gebitselementen, wortelprominentie, een frenulum ter plaatse van een recessie of een endodontische perforatie.

Klachten patiënt bij recessies

Esthetisch
De meest voorkomende klachten van patiënten zijn van esthetische aard. Mensen storen zich vooral aan a-symetrisch tandvlees en een verkleurde wortel die door de recessie zichtbaar is.

Dentinegevoeligheid
Naast klachten van esthetische aard, wordt dentinegevoeligheid veelvuldig genoemd. Dit wordt veroorzaakt door het blootliggen van de dentine tubuli en kan voor patiënten een grote invloed hebben op het dagelijks functioneren. Daarnaast kan uit tandheelkundig oogpunt de voorkeur uitgaan naar recessiebedekking ter preventie van abrasie of wortelcariës om te voorkomen dat aanwezige recessies zullen verergeren.

Overgaan tot behandeling

In de praktijk worden verschillende chirurgische methoden gebruikt om recessies te bedekken. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van een bindweefseltransplantaat. Recessies bedekken met composiet geeft vaak een compromisuitkomst. Een goed, langdurig, esthetisch en functioneel resultaat valt echter enkel met soft tissue bedekking te realiseren.

Orthodontisch veroorzaakte recessies

Recessies als gevolg van een orthodontische behandeling komen relatief veel voor. Gebitselementen worden bij orthodontische behandelingen vaak buiten de tandboog geplaatst, voorbij de labiale/buccale botlamel. Hierdoor kan het worteloppervlak bloot komen te liggen met een recessie als gevolg. Tegenwoordig kan met behulp van een CBCT-scan de situatie veel beter in kaart gebracht worden.

De meest voorkomende recessies veroorzaakt door orthodontische malpositie komen het meest frequent voor in het onderfront.

Voordat een chirurgische recessiebedekking bij een element dat in een malpositie staat uitgevoerd gaat worden, is het raadzaam om het element in de juiste positie terug te plaatsen. Dit om de voorspelbaarheid van de chirurgische ingreep te vergroten.

Verschillende soorten transplantaten

Een transplantaat waarbij het eigen weefsel van de patiënt wordt gebruikt, wordt bij voorkeur vanuit het gehemelte geoogst. Dit wordt een autoloog transplantaat genoemd.

Indien autoloog transplantaatweefsel niet geoogst kan worden, omdat de patiënt dit niet wil of omdat er sprak is van een te dun type palatumweefsel, kan gebruik gemaakt worden van vervangend materiaal. In verband met weefselreactie en esthetiek is het autologe transplantaat nog steeds de gouden standaard.

Autologe transplantaten
Bij het autologe transplantaat kan onderscheid gemaakt worden tussen:

1. Het vrije bindweefsteltransplantaat. Hierbij wordt zowel epitheel bindweefsel als vetweefsel meegenomen. Over het algemeen wordt dit gebruikt om een tandvleesverdikking na te streven.

2. Het subepitheliaal bindweefsel transplantaat
Dit wordt gebruikt bij recessiebedekking en wordt aangebracht onder een coronaal verplaatste flap of bij een tunnelingtechniek. Dit transplantaat is dus zonder epitheel.

Haakon Kuit, tandarts-implantoloog en werkzaam als docent aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Bart Beekmans, tandarts-implantoloog en oprichter – eigenaar van het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde.

Verslag door Lise Marie Timmerhuis, voor dental INFO, van de lezing van Haakon Kuit en Bart Beekmans tijdens de cursus Anterior Course, een 10-daagse cursus waarin verschillende tandheelkundige onderwerpen met betrekking tot het front aan bod komen, gegeven door vijf professionals op het gebied van implantologie, parodontologie, endodontologie en restauratieve tandheelkunde.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
kanaalanatomie

Beoordeling kanaalanatomie in vitale en avitale elementen

Verslag van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman, beiden tandarts-endodontoloog, over het belang van een goede beoordeling van de kanaalanatomie in vitale en avitale elementen bij endodontologie.

 

 

 

 

 

 

 

Bij een endodontische behandeling moet worden voldaan aan de volgende punten:

  • Benodigde infectiepreventie
  • Genoeg informatie over de anatomie en lengte
  • Anesthesie?
  • Voorbehandelen: onvoldoende restauratie verwijderen, cariës verwijderen, eventueel knobbels verlagen, restaureerbaarheid inschatten
  • Rubberdam aanbrengen voor de veiligheid en het voorkomen van contaminatie
  • Goede endodontische opening
  • Spanningsvrije en overzichtelijke toegang creëren
  • Werklengte bepalen
  • Vormgeven van het wortelkanaalstelsel zodat reinigen en vullen mogelijk is
  • Irrigatie van het wortelkanaalstelsel
  • Drogen
  • Vullen
  • Röntgenologische controle van de wortelkanaalvulling
  • Vaststellen van de controletermijn

Gebruik van DETI-checklist
Gebruik van een DETI-checklist, maakt een endodontische behandeling voorspelbaarder. Je weet beter waar je aan begint.

Complexe endodontische behandelingen zijn meer tijdrovend en lastiger. Nieuw omschreven verrichtingen zijn gekoppeld aan de DETI. De DETI is een korte checklist toepast op het element. Als er geen complexiteiten zijn, dan is het een DETI A. Is de behandeling complex dan is het een DETI B. Als u complicaties verwacht waardoor de behandeling minder voorspelbaar is, dan gebruikt u de CEB scorelijst.

DETI   A
B > CEB score

Er worden 3 categorieën onderscheiden die van invloed kunnen zijn op de behandeling:

  1. Patiënt gebonden factoren: beeldvorming, anatomie
  2. Element gebonden factoren: anatomie, iatrogene schade
  3. Additionele factoren

Na gebruik van de DETI checklist komt er een plan uit. Deze kunnen worden onderverdeeld in:

  • Plan 1: normale moeilijkheidsgraad
  • Plan 2: beetje lastig
  • Plan 3: heel erg lastig

Dit is geen richtlijn. Het kan wel helpen om problemen makkelijker te benaderen. Complicaties kunnen niet altijd voorkomen worden, maar helpen er alert op te zijn of eventueel de patiënt op tijd in te sturen. U kunt altijd afwijken van een richtlijn als die er is, zolang de onderbouwing goed is en is het goed wordt gecommuniceerd met de patiënt.

Wat weten we over de endodontische behandeling?
Hoe vaak de anatomische variaties voorkomen en in welke elementen bij voorkeur.

  • Dat de etiologie van de pathologie altijd gelijk is.
  • Dat het slagingspercentage van een wortelkanaalbehandeling beduidend hoger is bij vitale, niet geïnfecteerde wortelkanalen, ongeacht de anatomie.
  • Dat een behandeling een meer voorspelbaar resultaat heeft bij een systematische aanpak.
  • Dat een complexe anatomie de wortelkanaalbehandeling tijdrovender maakt.

Bij gebruik richtlijn: wat weten we niet?

  • Is het slagingspercentage bij een lastige anatomie lager?
  • Treedt er meer iatrogene schade optreedt op bij een lastige anatomie?
  • Dien je af te wijken van de kwaliteitsrichtlijnen omdat je met een lastige anatomie te maken hebt?

Bijverschijnselen en complicaties bij de wortelkanaalbehandeling

  • Pijn, beschadiging van omliggende weke delen weefsel en osteonecrose
    Extrusie van calciumhydroxide, gebruik van paraformaldehyde, doorpersen van natriumhypochloriet.
  • Beschadiging van de nervus alveolaris inferior of de sinus maxillaris
    Extrusie van GP of sealer (met name formaldehyde bevattende of formaldehyde afgevende sealers).
  • Allergische reacties

  • Opvlamming van de ontsteking
    Opvlamming na endodontische behandeling.
    Verspreiding van bacteriën en microben via de bloedbaan.
  • Iatrogeen gewijzigde kanaalconfiguratie
    Verstopping
    Ledgevorming
    Apicale transportatie/apicale overinstrumentarium
    Perforatie
    Instrumentatiebreuk

Wat zijn risicopatiënten in de endodontologie?

  • Medisch gecompromitteerde patiënten met een verminderde afweer (niet ingestelde diabetes, immunodeficiëntie, chemotherapie)
  • Patiënten met aangeboren of verworven cardiale aandoeningen (met name eerder doorgemaakte infectieuze endocarditis en patiënten met een kunsthartklep) 

Complicaties tijdens de behandeling

  • Bij een vitaal element is het soms beter om een afgebroken vijl laten zitten in plaats van deze te verwijderen. Soms moet er gekozen worden uit weefsel opofferen (wel vijl verwijderen) of afvullen (vijl laten zitten). De aanwezigheid van een vijl in geïnfecteerd gebied geeft ook een sterk verkleinde kans van slaging van de behandeling. Daarom is het belangrijk de afweging te maken of de vijl is afgebroken in een schoon kanaal of een volledig geïnfecteerd kanaal. Dit moet worden meegenomen bij de behandelkeuze.
  • De mesiale kanalen in de ondermolaren zijn lastiger te prepareren met roterend instrumentarium. Daarom is het soms beter om het met handvijlen te prepareren. Het mesiobuccale kanaal in de onderkaak is het meest gevoelig voor vijlbreuk.
  • Kanaalantomie heeft grote invloed op breuk van een vijl. Ook metaalmoeheid kan een rol spelen.
  • Op basis van wetenschappelijke literatuur kan niet worden vastgesteld of een achtergebleven fragment van een afgebroken instrument tot een lager succespercentage leidt.
  • De belangrijkste factor voor het succespercentage is de aanwezigheid van een peri-apicale radiolucentie.

Wat doen bij een gefractureerde vijl?

  • Als u de vijl kunt bypassen dan kunt u het beste de kanaalbehandeling voltooien, dus niet trachten het fragment te verwijderen.
  • Als u de vijl niet kunt bypassen en het deel bevindt zich in apicale 1/3 dan is het verwijderen meestal niet mogelijk zonder beschadiging van de wortel.
  • Als  de vijl zich in het coronale deel bevindt en er geen rechte, spanningsvrije toegang mogelijk is, dan is verwijdering niet haalbaar. Is er wel spanningsvrije toegang mogelijk dan moet verwijdering van het fragment worden overwogen en moet er een kosten/batenanalyse gemaakt worden.

Wat weten we over de endodontische behandeling?

  • Dat iatrogene schade het slagingspercentage negatief beïnvloedt.
  • Welke factoren bijdragen aan het optreden van iatrogene schade.
  • Dat een behandelingen een voorspelbaarder resultaat heeft bij een systemische aanpak.
  • Dat ook hierbij de eerste kans de beste kans is.

Wat weten we niet over de endodontische behandeling?

  • Is de overleving lager?
  • Hoe vaak treden de verschillende complicaties op?
  • Dien je af te willen wijken van de kwaliteitsrichtlijnen omdat je met een iatrogeen gewijzigde anatomie te maken hebt?

Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN). Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In september 1999 heeft zij het examen tot tandarts-endodontoloog met succes afgelegd. Vanaf die tijd werkt zij als tandarts-docent, verbonden aan de vakgroep Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als PAO. Hiernaast voert zij sinds 1999 een verwijspraktijk voor endodontologie.

Aukje Bouwman studeerde in februari 2000 af aan de universiteit van Nijmegen. Daarna werkte zij in een algemene praktijk en vervulde diverse waarnemingen. Van 2002 tot 2005 volgde ze de MSc opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sinds het afronden van de opleiding werkt zij als tandarts-docent op de afdeling Preventieve en Curatieve tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen, vooral op het gebied van de endodontologie. Daarnaast is zij parttime werkzaam in haar verwijspraktijk voor endodontologie te Nijmegen.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouwman tijdens het NVvE Congres De Endo-Richtlijn.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis
wortelkanaalvulling

Wat weten we over wortelkanaalvulling en slagingspercentages?

Het doel van een wortelkanaalvulling is het voorkomen van lekkage en het insluiten van achtergebleven bacteriën. De volgende factoren zijn gerelateerd aan een hoger slagingspercentage:

– De kanalen moeten compact gevuld zijn, er mogen geen ‘gaten’ aanwezig zijn in de wortelkanaalvulling.
– Vullen voorbij de restrictie maakt een goede apicale afsluiting onzeker. Een beetje doorgeperste sealer kan daarentegen geen kwaad.
– Een goede coronale afsluiting is vereist om lekkage te voorkomen.

Wat weten we over wortelkanaalvullingen?

  • Vultechnieken
    Er zijn veel verschillende vultechnieken. Er is echter nooit aangetoond dat de ene vultechniek beter is dan de andere.
  • Guttaperchastift
    Voordat de guttaperchastift geplaatst wordt moet er gecontroleerd worden of de guttaperchastift apicaal goed vastzit om doorpersen van het vulmateriaal te voorkomen.
  • Locatie van sealer
    Bij voorkeur bevindt de sealer zich tussen de guttapercha en dentinewand omdat sealer zich hecht aan dentine en guttapercha doet dat niet. Bij warme vultechnieken is de kans groter dat de guttapercha zich mengt met de sealer en hierdoor kan een goede hechting aan dentine niet gegarandeerd worden.
  • Dynamische stabiele sealer
    Het is aan te raden om een dynamische stabiele sealer te gebruiken (bijvoorbeeld AH26).
  • Coronale afsluiting
    Uit onderzoek blijkt dat bij een coronale afsluiting (adhesieve plug) van de guttapercha er minder periapicale onsteking optreedt. Voorheen werd hier vaak vitrebond voor gebruikt, tegenwoordig heeft SDR de voorkeur omdat de kans op luchtbellen minder groot is.

 Kasper Veenstra, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Kasper Veenstra tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Mandibularesectie

Mandibularesectie en reconstructie

Maligniteiten zijn de meest voorkomende aanleiding voor resectie van de mandibula. Onderscheid is te maken tussen een marginale en een segmentale resectie.

In deze voordracht werden de voor- en nadelen van deze resecties uiteengezet en werd vervolgens ingegaan op de reconstructiemogelijkheden van de mandibula en de dentale rehabilitatie.

Mandibularesectie
Een resectie kan marginaal of segmentaal zijn.

Kenmerken van een marginale resectie

  • De onderrand van de mandibula blijft intact
  • Behoud van sensibiliteit
  • Spieraanhechting blijft intact
  • Geen scheefstand van de kaak
  • Eenvoudige reconstructie van het defect

 Kenmerken van een segmentale resectie

  • Onderbreking van de onderrand van de mandibula
  • Verlies van sensibiliteit
  • Functionele, esthetische en psychosociale problemen
  • Complexe reconstructie

Type resectie
De keuze voor de type resectie de je uitvoert, is afhankelijk van:

  • De uitgebreidheid van de tumor
  • De diepte van de merginvasie

Wanneer het tumorweefsel zich in het merg bevindt, moet radicale behandeling overwogen worden omdat dit weefsel losmazig is en uitbereiding van de tumor daardoor enorm snel kan gaan

  • De hoeveelheid van de onderrand van de mandibula die je overhoudt na een adequate resectie

Aanbevolen wordt minimaal 1 cm van de onderrand weg te blijven omdat anders de kans op breuk vergroot wordt.

Voor een goede reconstructie is het behoud van de onderrand van de mandibula het prettigste omdat je te maken hebt met trek- en duwkrachten op de onderkaak en schroeven en platen door deze krachten kunnen breken of losraken.

Voor een marginale resectie kan een intra-orale chirurgische benadering gekozen worden, voor een segmentale resectie moet vaak een extra-orale (submandibulaire) benadering gekozen worden.

Mandibulareconstructie en dentale rehabilitatie

Doelen van reconstructie zijn:

  • Anatomische reconstructie
  • Voldoende hoogte van neomandibula
  • Adequate spieraanhechting
  • Mogelijkheid tot implantaatplaatsing
  • Herstel van sensibiliteit

Geen enkele reconstructiemethode voldoet echter aan alle deze doelen.

Reconstructiemogelijkheden van de mandibula

  • Platen en schroeven
  • Vrij bottransplantaat
  • Gesteeld bottransplantaat
  • Botpartikels
  • Vrij gevasculariseerde fibulatransplantaat

Dit is de gouden standaard bij mandibulareconstructie.

Een duidelijk filmpje hierover is te vinden op www.behandelingbegrepen.nl, dit kan ook heel goed gebruikt worden om patiënten uit te leggen wat er tijdens de operatie zal gebeuren.

Het succes van de behandeling is vooral afhankelijk van het type reconstructie dat uitgevoerd wordt en van de manier van reconstructie (een vrij gevasculariseerd transplantaat geeft betere resultaten dan een niet gevasculariseerd transplantaat). Het aantal complicaties is hoog; bij vroege complicaties is osteosynthese materiaal vaak niet betrokken, bij late complicaties wel. Hernieuwde chirurgie is bij complicaties vaak nodig.

Uiteindelijk wordt geregeld gezien dat dentale rehabilitatie niet het einddoel is. Patiënten zijn vaak al blij dat de resectie en reconstructie achter de rug zijn en geven dan soms aan dat er geen wens meer is voor dentale rehabilitatie.

Wanneer er wel dentale rehabilitatie gewenst is, kan de tandarts-MFP de mogelijkheden hiervoor onderzoeken en de behandeling uitvoeren.

Drs. J. van Gemert studeerde Tandheelkunde, Geneeskunde en Mondziekten, Kaak- en aangezichtschirurgie en is Staflid Mondziekten, Kaak-, en Aangezichtschirurgie in het
Amphia ziekenhuis Breda en het UMC Utrecht. Hij heeft diverse artikelen gepubliceerd en werkt momenteel aan zijn promotieonderzoek: Mandibulareconstructie na continuïteitsresectie en diagnostiek naar de uitgebreidheid van botinvasie in de mandibula door plaveiselcelcarcinoom. Ook is hij bestuurslid bij de KNMT regio Zuid West Nederland.

Verslag door Annalous van Poppel, voor dental INFO, van de lezing van drs. J. van Gemert tijdens het jaarcongres ‘Bijzondere tandheelkunde in uw praktijk’ van de NVGPT.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Front implantaat

Tijdelijke kronen bij front implantaten

In het front is er een belangrijke extra component: de esthetiek, en dan voornamelijk van de weke delen. Deze zijn manipuleerbaar. Hiervoor worden eerst individuele verschroefde tijdelijke kronen gemaakt. Deze worden met de hand afgewerkt en de vormgeving zorgt voor de juiste ondersteuning van de papillen en het sturen van de buccale outline.

Verslag van de lezing van Alwin van Daelen, restauratief tandarts, tijdens de workshop Implantologie, de bovenbouw.

Implantaatmerk achterhalen
Op de website What implant is that kunt u het implantaatmerk achterhalen aan de hand van de vorm en het schroefdraad. Het is aan te raden om een A-merk implantaat te gebruiken, zodat er altijd continuïteit is en niet ineens onderdelen niet meer te bestellen zijn.

Mal met tijdelijke kroon
Het tijdelijke abutment wordt aangepast aan de occlusie. Van te voren is een malletje gemaakt met daarin de vorm van de tijdelijke kroon. Het tijdelijke abutment wordt geplaatst: er wordt een pinnetje in het schroefgat geplaatst om dit vrij te houden. Het malletje wordt gevuld met composiet en geplaatst over het tijdelijke abutment. Er zit een uitsparing in het malletje waardoor het pinnetje naar buiten kan. Na uitharden van het composiet kan het pinnetje verwijderd worden en het tijdelijk abutment losgedraaid worden. Deze kroon wordt buiten de mond verder afgewerkt. Met flowable composiet wordt de kraag gemaakt richting het tijdelijke abutment.

Let op:

  • Approximaal wordt de kroon anatomische vormgegeven om de contactpunten te sturen en de papillen te begeleiden naar de natuurlijke vorm.
  • Buccaal wordt de kroon niet anatomisch voorgegeven, omdat je hier geen druk wilt op het weefsel. Buccaal wordt daarom ondergecontoureerd. Dit stimuleert de groei van soft tissue.

Zachte weefsel
Een natuurlijk front element heeft een bepaalde vorm. Deze vorm moet teruggebracht worden in het soft tissue. Het duurt ongeveer drie maanden om het zachte weefsel optimaal vorm te geven. Van Daelen wacht altijd iets langer, omdat er nog iets meer vormveranderingen op kunnen treden. De meeste treden op in de eerste 6 maanden.

Afdrukken weke delen
Voor het afdrukken van de weke delen moet de afdrukstift geïndividualiseerd worden. Deze wordt gezandstraald, geplaatst en omspoten met composiet. Zo brengt u het emergence profile over in de afdrukstift. Een andere mogelijkheid is om de tijdelijke kroon op een lab analoog te zetten en in een blokje putty te duwen. De putty heeft nu de vorm van de tijdelijke kroon. Hierin kan de afdrukstift geplaatst worden en omspoten met composiet. Dit is betrouwbaarder, omdat in de mond de zachte weefsels meteen inklappen.

Na het maken van de afdruk, gaat de patiënt vaak naar de tandtechnieker voor het individueel opbakken. Hierbij beslist de patiënt zelf mee hoe de kroon uiteindelijke gemaakt wordt. Het plaatsen gaat dan heel snel.

Hoe stabiel is de situatie in het front? Zolang het bot blijft zitten, blijft de soft tissue ook zitten.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
De interprofessionele mondhygiënist

De interprofessionele mondhygiënist: samenwerking met andere professies en professionals

“Mondhygiënisten moeten T-shaped professionals worden die interprofessioneel samenwerken met andere professies en professionals. Zo wordt integraal vanuit verschillende vakgebieden naar een probleem gekeken en gezamenlijk een diagnose en een aanpak opgesteld.” Verslag van de lezing van Wieke van Boxtel over interprofessioneel samenwerken.

Wieke van Boxtel sprak tijdens het mini-symposium De interprofessionele mondhygiënist. Haar passie voor interprofessioneel samenwerken kwam naar voren toen zij de interprofessionele master Health Professions Education volgde in Maastricht. Nu probeert zij dit binnen de op de kaart te zetten als Themaleider Interprofessioneel samenwerken voor gezondheidszorgopleidingen.

Definitie interprofessioneel samenwerken
Interprofessionaliteit analyseert, synthetiseert en harmoniseert de relaties tussen de disciplines in een gecoördineerd en coherent geheel. Er is sprake van interprofessionele samenwerking als men in samenspraak en gedeelde verantwoordelijkheid een gemeenschappelijke visie en een doelgerichte aanpak ontwikkelt zodat de burger goede zorg ontvangt.

Op het moment dat dit gebeurt wordt de zorg optimaal op elkaar afgestemd doordat zorgprofessionals kennis hebben van elkaars expertise. Ook zullen zij regelmatig bijeenkomsten hebben waarin informatie, ideeën en aanbevelingen worden uitgewisseld en er ruimte is voor feedback. De samenwerking zal succesvol verlopen door wederkerigheidspatronen. De focus van de samenwerking ligt dan ook op het duurzaam stimuleren van gezondheid en welbevinden, waarbij de burger veerkrachtig kan zijn en zijn eigen regie kan voeren. De burger, de gezondheid, de zorgcontext en samenwerken zijn vier onderdelen die bij interprofessioneel samenwerken centraal staan.

Burger
Dat de patiënt centraal staat is een uitspraak die veel wordt gehoord, en ook zeker uitgevoerd zou moeten worden. De patiënt hoeft echter niet per sé patiënt te zijn, aangezien iemand niet per sé ziek hoeft te zijn om een hulpvraag te hebben. Daarom gaan we bij interprofessioneel werken uit van de burger in plaats van de patiënt.

Maar, kan de burger eigenlijk wel de eigen regie dragen? Er zal hulp nodig zijn om zaken in het juiste perspectief te zetten, om zo uiteindelijk mee te kunnen beslissen in het zorg- en behandelplan. Daarvoor is een goede relatie met de zorgverlener vereist. Dit wordt shared decision making genoemd.

Ten eerste is het noodzakelijk om te weten hoe de burger in zijn algemeenheid tegen deze zaak aankijkt – wat willen ze en hoe kunnen zij functioneren en participeren in de zorg. We moeten met de burger bespreken wat er mogelijk is en hoe we verder gaan. Deze vorm van samenwerken wordt niet zomaar gefinancierd door de zorgverzekeraar. En toch zegt men dat dit de toekomst is naar kostenbewuste zorg. Zorgen dat dit dan ook vergoed wordt vanuit verzekeringen is nog een zaak waar hard aan gewerkt moet worden. Veel burgers wensen preventieve zorg, wat iets is wat beter vergoed zou moeten worden. Daarnaast moet er met interprofessioneel samenwerken rekening mee worden gehouden dat onze burger zich overal in de maatschappij bevindt en wij als zorgprofessionals naar buiten moeten uit onze praktijken.

Gezondheid
Bij interprofessioneel samenwerken gaan we uit van de nieuwe definitie van gezondheid zoals Huber (2011) deze heeft gesteld: het vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen. Gezond zijn betekent zich kunnen aanpassen aan verstoringen, veerkracht hebben, een balans weten te handhaven of zich zowel lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk te hervinden.

Deze definitie betekent dat het hele spectrum van gezondheid veel breder wordt genomen dan voorheen werd gedaan, waarbij interprofessioneel samenwerken noodzakelijk wordt. Er komen veel meer facetten bij en alle punten moeten in acht worden genomen. Hiervoor moet hulp worden ingeschakeld – partners hebben de kennis die jij misschien mist en andersom.

Gezondheid scoringsinstrument van Huber (2016)
Met een scoringsinstrument kan in een web uiteen worden gezet hoe het precies gaat met die specifieke burger. Daarbij wordt als volgt in kaart gebracht:

Gezondheid scoringsinstrument van Huber (2016)

Vergrote versie: Gezondheid scoringsinstrument van Huber (2016)

Lichaamsfuncties

  • Medische feiten
  • Medische waarnemingen
  • Ervaren gezondheid
  • Lichamelijk functioneren
  • Klachten en pijn
  • Energie

Mentaal welbevinden

  • Cognitief functioneren
  • Emotionele toestand
  • Eigenwaarde en zelfrespect
  • Gevoel controle te hebben
  • Manage-ability
  • Zelfmanagement en eigen regie
  • Veerkracht, ‘resilience’
  • Je situatie begrijpen, ‘comprehensibility’

Zingeving

  • Zingeving, ‘meaningfulness’
  • Doelen of doelen nastreven
  • Toekomstperspectief
  • Acceptatie

Kwaliteit van leven

  • Kwaliteit van leven, wel bevinden
  • Geluk beleven
  • Genieten
  • Ervaren gezondheid
  • Lekker in je vel zitten
  • Levenslust
  • Balans

Sociaal maatschappelijk participeren

  • Sociale en communicatieve vaardigheden
  • Sociale contacten
  • Betekenisvolle relaties
  • Geaccepteerd worden
  • Maatschappelijk betrokkenheid
  • Betekenisvol werk

Dagelijks functioneren

  • Basis algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)
  • Instrumentele ADL
  • Werkvermogen
  • Gezondheidsvaardigheden

Zorgcontext
De zorgcontext kent geen vaste plaats, maar wordt bepaald door de burger met zorgvraag. We moeten mobieler worden en proberen een te worden met de wijk. We moeten weten waar we de burger kunnen vinden en hoe we deze samen kunnen bedienen. We moeten elkaar leren kennen en dat kan alleen als we met elkaar in gesprek gaan. We moeten dezelfde taal gaan spreken. Op één lijn komen kan soms best een poos duren, maar is noodzakelijk om goed en interprofessioneel te kunnen samenwerken.

Samen moeten we bespreken wat de burgers nodig hebben en dus regelmatig bijeenkomsten organiseren om feedback, ideeën en aanbevelingen uit te wisselen.

“Wees niet bang voor elkaars expertise maar leer van elkaar. Van ieders expertise moet wat op tafel komen en worden bekeken hoe dat te gebruiken is om de beste zorg te leveren. Dat betekent dus één zorgplan en niet drie. Ook binnen tandartspraktijken zie ik gebeuren dat er verschillende zorgplannen zijn. Met slechts één zorgplan weet de burger echt waar hij aan toe is.”

Samenwerken
Samenwerken kan alleen vanuit een gezamenlijke visie en een gemeenschappelijk doel. Daar is het integreren en relateren vanuit verschillende perspectieven voor van belang. Gewerkt wordt naar een gezamenlijk holistisch zorgplan. Hierbij moet de burger nummer één zijn en als eerste naar voren komen in het team: zonder burger geen team. Ook moet er aan mantelzorgers worden gedacht, en moet hun stem naar voren worden gebracht.

“De hiërarchie die er nu ligt is lastig – we moeten dat los gaan laten. Zijn we daar klaar voor? Binnen de HU proberen we dat studenten te leren en over grenzen te werken.”

Mondhygiënisten moeten T-shaped professionals worden die interprofessioneel samenwerken met andere professies en professionals. Zo wordt integraal vanuit verschillende vakgebieden naar een probleem gekeken en gezamenlijk een diagnose en een aanpak opgesteld. Het gaat hierbij om de burger als totale persoon – niet om de burger die is opgeknipt naar deelproblemen die men vanuit verschillende disciplines benadert.

“Dat betekent dat we onze studenten specialistische vaardigheden blijven aanleren zodat ze zich kunnen onderscheiden, zodat ze echt iets speciaals kunnen toevoegen aan het zorgteam. Daarnaast gaan ze ook generalistische vaardigheden leren, dit zijn meer generieke competenties. Hoe dat er precies uit gaat zien is nog niet bekend”

Wieke van Boxtel is Themaleider Interprofessioneel samenwerken voor Gezondheidszorgopleidingen aan de Hogeschool Utrecht

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van Wieke van Boxtel, tijdens het mini symposium van de Hogeschool Utrecht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis