Gebit

Tips en trucs voor het werken met composiet in het algemeen

Het gebruik van composiet in het front is niet altijd zo eenvoudig. Hoe gaat u met creativiteit en eenvoudige middelen meer voorspelbaar te werk? Tips en trucs van algemeen practicus Stephane Bowet.

Kleurbepaling
Soms is het moeilijk om kleur op een objectieve manier te beoordelen. Beeld, ook op foto, wordt beïnvloed door veel verschillende factoren waardoor het objectief beoordelen hiervan niet meer mogelijk is. Door het plaatsen van een polarisatiefilter op een camera, ontstaat er een methode om foto’s op een objectieve manier te kunnen beoordelen. Polarisatie fotografie is handig voor het verkrijgen van informatie over de restauratie of beginsituatie. Door deze foto-techniek worden de tandstructuren en de kleurintensiteit veel duidelijker. Een vereiste voor deze manier van fotografie is dat de foto’s in RAW worden gemaakt. Daarnaast moet er gebruik worden gemaakt van een ringflits (105 mm, ISO 100, sluitertijd 1/125, diafragma 32).

Om de juiste composietkleur te kiezen is het handig om een beetje composiet aan te brengen op het element. Omdat er een kleurverandering optreedt na de polymerisatie, is het belangrijk dat dit composiet uitgehard wordt. Door middel van polarisatie-fotografie kan gekeken worden of de gekozen composietkleur goed is.

Isolatie
Het aanbrengen van een rubberdam is erg belangrijk voor het vervaardigen van een goede restauratie. Het is aan te bevelen om een dikke kofferdam te gebruiken en de gaatjes zo klein mogelijk te maken. Om geen last te hebben van de rubberdam tijdens het restaureren is het vaak nodig de rubberdam goed diep te plaatsen. Hiervoor zijn verschillende hulpmiddelen, die apart of in combinatie gebruikt kunnen worden, beschikbaar. Een klem, flossdraad, retractiedraad of teflontape kunnen gebruikt worden.

Verwerken van composiet
Om luchtbellen in het composiet te voorkomen is het belangrijk dat het niet direct vanuit de carpule wordt aangebracht. Ook moet de bonding niet direct uitgehard worden na het aanbrengen.
Met behulp van een penseel kan composiet op de juiste wijze verplaatst, gladgestreken en opgeruwd worden. Om te voorkomen dat het penseel blijft kleven, kan er een hele kleine hoeveelheid composiet primer aangebracht worden op het penseel.

Diasteemsluiting
Wanneer er bij het sluiten van een diasteem een wig interproximaal geplaatst wordt, dan is de kans groot dat dit de restauratie in de weg zit. Om toch een goed contactpunt te creëren kan er een wig incisaal tussen de element worden gestoken en kan eerst cervicaal gevuld worden. Daarna kan proximaal een wig geplaatst worden en kan verder worden opgebouwd naar incisaal. Op deze manier kan een natuurlijke proximale contour gecreëerd worden en wordt de aanwezigheid van een black triangle geminimaliseerd.

Siliconensleutel
Het gebruik van siliconensleutel bij een incisale opbouw in het front is belangrijk om zo voorspelbaar mogelijk te werken. Een siliconensleutel kan vervaardigd worden op een opwas (voorkeur) of op een mock-up. Met behulp van deze sleutel is het mogelijk om een juiste inschatting te maken van de dikte van de restauratie en wordt het dus mogelijk om de restauratie in de juiste lagen op te bouwen.

Afwerken
Een scalpel nr. 12 kan gebruikt worden voor het wegsnijden van de cervicale overmaat. Soflex-schijfjes zijn erg handig om de juiste vorm te creëren. Met behulp van potloodlijntjes kan het composiet selectief weggeslepen worden. De laatste stap in het afwerkingsproces is het polijsten van het composiet. Het is belangrijk dat het hoekstuk langzaam draait tijdens het afwerken.

Alternatieve wig
Teflon tape kan gebruikt worden om een ‘wig’ te creëren. Voorwaarde is dat de omgeving droog is (rubberdam) en dat de instrumenten waarmee de ‘wig’ gemoduleerd wordt vochtig zijn.

Stephane Browet is werkzaam als algemeen practicus in Brussel. Hij studeerde in 1995 af als tandarts aan de Vrije Universteit Brussel. Na zijn afstuderen volgde hij een 2-jarige post graduate opleiding ‘Esthetische tandheelkunde’. Direct na het beëindigen van die opleiding kreeg Stephane de smaak van het doceren te pakken. Vandaag de dag is Stephane zowel nationaal als internationaal een veel gevraagd spreker en cursusleider. Onderwerpen zijn bijvoorbeeld cofferdam, werken met composiet, het gebruik van de microscoop en volledige keramische restauraties.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
gebit-in-glas

Protocol: volledige gebitsprothese maken

Het vervaardigen van een goede, volledige gebitsprothese is niet moeilijk als u werkt volgens een vast protocol. Door te werken volgens richtlijnen krijgt u een voorspelbaar resultaat. Zo voorkomt u ergernis en ontevredenheid bij de patiënt en het behandelteam. Bekijk het protocol.

Het vervaardigen van een goede, volledige gebitsprothese (VP) is niet moeilijk als u werkt volgens een vast protocol. Maar u moet er wel even moeite voor doen. Door te werken volgens richtlijnen krijgt u een voorspelbaar resultaat. Zo voorkomt u ergernis en ontevredenheid bij het behandelteam
én de patiënt. Ook voorkomt u kostbare overmaaktijd en/of verlies door niet-declareerbare stoeltijd. Bekijk het protocol.

Protocol
Bekijk hier het volledige protocol

1. Uitgieten van voorlopige afdrukken en belijnen van de gipsmodellen
Lepelrand 2mm boven diepste punt in de omslaglepel. Deze wordt vaak te diep in de omslagplooi gelegd
waardoor er irritatie optreedt en de VP zo omhoog wordt gedrukt.

2. Individuele afdrukken
– Bepaling incisiefpunt
– Vervaardiging stabiele registratieplaten
– Controle over hoogte en verloop van de waswallen

3. Bepaling verticale en centrale relatie
Voor beetcontrole op de beetvork
– Controle vlak van oriëntatie in bovenwaswal
– ‘voorlopige’ beetrelatie vastleggen door middel van ‘guided closure’ methode
– aanbrengen registratie apparatuur
– intra-orale pijlpuntregistratie: onder waswal 2-3mm inkorten

4. Front opstellen

5. Volledige opstelling in was

6. Volledig passen in was
– Radering A-lijn
– Afwerken en overzetten in kunststof
– Remounten, reoccluderen (inslijpen)

7. Plaatsen prothese
– Controle afwerking
– Beoordeling resultaat

8. Nazorg

Henk van Dijk is Volledige Prothese-specialist bij Elysee Dental.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Henk van Dijk tijdens de zomerafsluiting van Elysee Campus.


Download brochure nieuw-protocol-volledige-gebitsprothese-veranderd-september2015.pdf
/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
wortelkanaal vulmethode

Wortelkanaal vulmethoden en materialen: uit 2016 of 1967?

Verslag van de lezing van Amir Moinzadeh tijdens het NVvE congres over de conclusies van klinische en in vitro studies over vulmaterialen en –methoden bij wortelkanaalbehandelingen.

Welke vulmethode leidt tot een hoger succes percentage bij een element met parodontitis apicalis?
Volgens het beschikbare in vivo bewijs zijn alle vultechnieken gelijk in de outcome.

Welke vulmethode leidt tot een hogere dichtheid van de vulling bij en endodontisch behandeld element?
Er zijn meer luchtbellen bij de laterale compactie ten opzichte van de single cone.

Klinische eindpunt
Dit is het einddoel van de behandeling. De einddoelen bij een endodontische behandeling zijn zowel de genezing/preventie van parodontitis apicalis als het behoud van het element.

Surrogaat eindpunt
Dit is een meting van een specifieke factor die waarschijnlijk invloed heeft op het klinische eindpunt. Voorbeelden zijn: lengte en/of dichtheid van de wortelkanaalvulling.

Wortelkanaalvulmaterialen

  • Metacrylaat (resin based sealer) en gutta percha (GP) geven goede resultaten (92% succes).
  • Op grond van de in vitro en in vivo data die op dit moment beschikbaar zijn, is er nog geen duidelijk voordeel van het gebruik van een metacrylaat ten opzichte van adhesieve wortelkanaalvulmaterialen (Young Kyung Kim et al.).

Factoren die de keuze voor materiaal kunnen bepalen zijn

  • Prijs
  • Tijd
  • Allergieën
  • Beschikbaarheid
  • Esthetiek

Conclusies klinische studies vulmaterialen of –methoden

  • Er zijn klinische studies naar de invloed van verschillende vulmaterialen of -methoden op de uitkomst, maar ze tonen geen verschil
  • Naast verschillen in de klinische uitkomst van nieuwe vulmaterialen of -methoden kunnen er ook andere voor- en nadelen aan zijn verbonden die in overweging kunnen genomen worden.
    Als er geen conclusies kunnen worden getrokken uit klinische studies door limitaties in het studie design, is het geadviseerd om rekening te houden met de eigenschappen en het gedrag van de materialen zoals in vitro wordt vastgesteld.

1. Methacrylaat (resin-based) vulmaterialen

Het is niet bekend of metacrylaat sealers beter zijn dan conventionele sealers op basis van klinische resultaten.

Conventionele wortelkanaalvulmaterialen

  • Epoxy sealers (AH26 of AHplus): gouden standaard in vitro
  • Zinc oxide eugenol sealers (Kerr pulp canal sealer)

Metacrylaat sealers: bewerkstelligen binding aan dentine door hybride laag te vormen.

  • Real Seal (Resilon) sealer: aan de hand van klinisch in vivo bewijs heeft dit een gelijke outcome als bij GP met een conventionele sealer
  • Composieten met een lage viscositeit

Op grond van beschikbare klinische in-vivo bewijzen zijn de klinische resultaten van een Resilon seal gelijk aan die van GP met een conventionele seal. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met het feit dat die studies belangrijke beperkingen hadden.
Stiften

Polycaprolactone
Bioafbreekbare alifatische polyester en fillers

Dimethacrylate monomeren gemixt in de polymeer

  • Insufficiënte monomeren in de stift
  • Inhomogene dimethacrylaat verspreiding in de punt
  •  Biodegradeerbaar

Metacrylaat resin-based sealer (Real Seal SE)

  • Zelfetsende primer met een dual cure composiet
  • Verhoogde hydrofiele eigenschappen; verhoogde penetratie in de tubuli en collageen netwerk
  • Verhoogd hydrofiel, waardoor verhoogd oplosbaar

Als gevolg van polymerisatie is het krimppercentage hoog in het wortelkanaal. Dit zorgt voor tussenruimtes, wat nadelig is.

RealSeal is hier als voorbeeld gebruikt van een vulmateriaal dat commercieel sterk gepromoot werd vooraleer in vitro studies verschillende beperkingen hiervan hebben aangetoond. Dit materiaal is ondertussen van de markt gehaald.

2. Calcium silicate-based filling materials

MTA
Samenstelling: Portland cement (PC) + bismuth oxide
Kleinere en gelijkmatigere deeltjesgrootte, minder Fe3+ dan PC

Bijzonderheden

Kan worden gebruikt in een vochtige omgeving

  • Vormt apatiet-achtige neerslag op het oppervlak bij specifieke omstandigheden (biomineralisatie)

– Vocht heeft invloed op fysische eigenschappen van conventionele materialen tijdens de verwerking van het materiaal
– MTA wordt hydraulisch materiaal genoemd, wat betekent dat het kan uitharden in een vochtige omgeving
– MTA heeft vocht nodig om te hydrateren en zijn eigenschappen te kunnen tonen
– MTA is geschikt voor perforatie herstel, open apices, retrograde afsluiting en directe pulpa overkapping

Beperkingen van MTA

  • Lastig te verwerken
  • Lange verwerkingstijd
  • Wash-out effect
  • Bismuth oxide reageert met irrigatie oplossingen (NaOCl), veroorzaakt verkleuringen

 3. Vultechnieken in 2016

  • Laterale compactie is de meest gebruikte techniek in de USA en de meest onderwezen in Europa
  • Op grond van recente micro-CT onderzoek, is de afdichting van de single cone techniek beter dan die van laterale compactie (Moinzadeh, Zerbst, Boutsioukis, Shemesh & Zaslansky (in review))

Conclusie

In-vitro bevindingen zijn surrogate eindpunten

  • Het klinisch eindpunt voor een endodontische behandeling is de preventie of genezing van parodontitis apicalis en het behoud van het element
  • Wees bewust als materialen overmatig worden gepromoot, wees geduldig en wacht tot er bewijs beschikbaar komt voordat u overstapt op een nieuw materiaal
  • Alle calcium silicaat materialen zijn verschillend en we weten nog weinig over de werking van de meeste hiervan
  • In-vivo en in-vitro onderzoek zijn complementaire benaderingen waarmee getracht wordt een bijdrage te leveren aan de keuzes die de clinicus moet maken
  • Vertrouw op het best beschikbare bewijs
  • Amir Moinzadeh is tandarts-endodoloog. In 2004 studeerde hij af als tandarts aan de Université Libre Bruxelles (België) en in 2011 als endodontoloog na een driejarige specialisatie-opleiding aan de Universiteit Gent (België). Momenteel doet hij promotieonderzoek als PhD student endodontologie aan ACTA op het gebied van vulmaterialen en –technieken. Daarnaast werkt hij ook als endodontoloog in de klinische praktijk.Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Amir Moinzadeh tijdens het NVvE congres De Endo-Richtlijn.
/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
pijndiagnostiek

Pijndiagnostiek, soms gecompliceerder dan je denkt…

Bijna dagelijks wordt de tandarts geconfronteerd met patiënten met pijn. Een overzicht van pijnoorzaken die lastig te achterhalen zijn zoals kiespijn zonder odontogene oorsprong, persisterende kiespijn na een endodontische behandeling en atypische tandpijn.

Verslag van de lezing van dr. Jan Warnsinck tijdens het NVvE najaarscongres.

Definities pijn
Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. Acute pijn heeft een functie; het waarschuwt je dat er iets aan de hand is. Persisterende pijn heeft daarentegen geen functie. Onder persisterende pijn wordt pijn verstaan die langer aanwezig is dan de tijd die het weefsel nodig heeft om te kunnen herstellen. Wanneer pijn in een ander gebied wordt waargenomen dan waar de oorzaak is gelegen, wordt gesproken over gerefereerde pijn.

Pijn na een endodontische behandeling

Napijn
Na het uitvoeren van een endodontische behandeling kan er sprake zijn van napijn. In 20-65% van de gevallen treedt er napijn op en in 5-10% van deze gevallen gaat het om ernstige napijn. Wanneer de pijn voorafgaand aan de behandeling ernstig was, dan is de kans op napijn groter. In de meeste gevallen is de pijn na enige dagen weer verdwenen. Het is belangrijk dat de
patiënt van te voren gewaarschuwd wordt voor eventuele napijn.

Persisterende pijn
Er kan ook sprake zijn van persisterende pijn na een endodontische behandeling, deze treedt bij ongeveer 5% van de gevallen op. In de meeste gevallen is er sprake van een non-odontogene oorzaak, de vraag is dan of er voorafgaand aan de endodontische behandelding wel de juiste diagnose is gesteld. Vraag de patiënt dus altijd of de pijn te vergelijken is met de
pijn die optrad voor de start van de endodontische behandeling. Vaak is het stellen van een diagnose erg lastig. Aan te raden is dan ook om genoeg tijd te nemen voor de diagnostiek.

Anamnese, onderzoek en diagnose
Een goede anamnese afnemen kost tijd. Onmisbare informatie moet onder andere gehaald worden uit de medische anamnese (interferentie medicatiegebruik) en behandelhistorie (voorafgaande behandelingen/behandelaars). Het is belangrijk om te vragen naar het effect van eerder uitgevoerde behandelingen.

Anamnese
Belangrijke informatie kan verkregen worden door de volgende vragen te stellen:

  1. Wat is het tijdstip van het ontstaan van de pijn en welke behandelingen zijn er reeds uitgevoerd?
  2. Hoe uit de pijn zich in de loop van de tijd? (Continuïteit)
  3. Wat is het karakter van de pijn: continu, zeurend, kloppend, stekend, aanvalsgewijs?
  4. Geef de intensiteit van de pijn aan met een cijfer op de schaal van 1-10.
  5. Wat is de lokalisatie van de pijn en is de pijn goed lokaliseerbaar?
  6. Hoe is de temperatuurgevoeligheid van de pijnlocatie?
  7. Is er sprake van TMD (pijn bij beweging)?
  8. Is er sprake van klem- of knarsgedrag?
  9. Zijn er neurologische verschijnselen aanwezig?
  10. Is er sprake van hoofd- en/of nekpijn of pijn elders in het lichaam?
  11. Kunnen er psychosociale factoren een rol spelen zoals stress en life events?
  12. Naast de bovengenoemde vragen kan een diagnostische vragenlijst gebruikt worden. De scores geven aan om wat voor patiënt het gaat. Is er sprake van somatisatie, angst, depressie, stress of een slaaptekort?

Onderzoek
Het is belangrijk dat een onderzoek volledig wordt uitgevoerd omdat alle testresultaten bij elkaar tot de juiste diagnose zullen leiden. Het onderzoek bestaat uit:

  1. Sensibiliteittest.
  2. Percussie test – vraag aan patiënt: ‘Is dít de pijn waar u voor komt?’.
  3. Palpatie.
  4. Parodontaal onderzoek – pockets meten.
  5. Röntgenonderzoek.
    Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat de CBCT geen vervanging is van tweedimensionale röntgenfoto’s. Een CBCT moet wat toevoegen aan de diagnostiek en kan bijvoorbeeld wel nuttig zijn wanneer er ondanks de endodontische herbehandeling toch nog sprake is van pijn.
  6. Het opsporen van breuken en barsten met behulp van de tooth slooth (crackfinder).
  7. Occlusie en articulatie controleren.
  8. Proefanesthesie geven – bron van de pijn in- of uitsluiten.
  9. Proefboren.
  10. Uitgebreid functie onderzoek: bewegingsonderzoek, dynamische en statische testen – indien deze testen negatief zijn, dan is er geen sprake van TMD.

Persisterende pijn na endodontische behandeling
Persisterende pijn na een endodontische behandeling kan odontogene en niet-odotogene oorzaken hebben. Diagnostiek kan lastig zijn. In het volgende schema staan de mogelijke oorzaken van persisterende pijn na endodontische behandeling.

Goede dx en goed uitgevoerde endodontische behandeling

Goede dx en onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling

verkeerde dx met odontogene oorzaak

Verkeerde dx niet-ondontogene oorzaak
Persisterende extraradiculaire infectie beschadiging apicale parodontium door te lange preparatie Te hoge restauratie, articulatiestoornis Nabijgelegen structuur
Doorpersen debris en vulmateriaal Onvolledige fractuur kroon/wortel Verafgelegen structuur
Onvoldoende reiniging wortelkanaalstelsel/gemist kanaal Neurovasculaire pijn
Neuropatische pijn

1. Toelichting ‘goede diagnose en goed uitgevoerde endodontische behandeling’
Volgens een onderzoek van Marquis et al. (2006) is de röntgenologische kans op een succesvolle endodontische behandeling 80% bij non-vitale elementen en 90% bij vitale elementen. Het niet-slagen is vaak het gevolg van de apicale delta of de periapicale biofilm.

2. Toelichting ‘goede diagnose en onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling’
Oorzaken zijn:

  • Beschadiging en irritatie van het apicale parodontium.
  • Onvolledige pulpectomie.
  • Onvoldoende reiniging van het kanaalstelsel.
  • Gemist kanaal.

3. Toelichting ‘verkeerde diagnose met odontogene oorzaak’
Oorzaken zijn:

  • Te hoge restauratie
    Er is sprake van scherpe pijn die lijkt op pulpale en periapicale pijn. De pijn kan overgaan in een doffe pijn, op de röntgenfoto is er sprake een verbreed parodontaal spleet.
  • Kroon- wortelfractuur
    De symptomen van een onvolledige kroon- of wortelfractuur kunnen variëren van licht zeurende pijn tot zeer scherpe pijn. Pijn neemt toe wanneer fractuurdelen bewegen. De diagnose kan gesteld wordt met behulp van de tooth slooth, kleuring, een lichtbron, de lichtmicroscoop en/of een diagnostische flap.
  • Verticaal wortelfractuur
    Verticale wortelfracturen kunnen voorkomen worden door de knobbels van het element te overkappen na het uitvoeren van een endodontische behandeling, indien de mesiale en/of distale randlijst afwezig zijn. Vaak is er een fistel aanwezig in de marginale gingiva, soms gecombineerd met een diepe pocket. Meer dan de helft vertoont een laterale radiolucentie.
  • Pulpitis nabijgelegen element

4. Toelichting ‘verkeerde diagnose met non-odontogene oorzaak’

  • Nabijgelegen structuren
    De oorzaak van non-odontogene pijn op locatie kan liggen in een van de kauwspieren zoals de M. Temporalis, M. Masseter, M. Digastricus Anterior of in de Sinus Maxillaris.
  • Verafgelegen structuren
    Ook kan de oorzaak van de pijn ontstaan in een verafgelegen structuur. Cardiale pijn is hier een voorbeeld van. De pijn zou in dat geval kunnen toenemen bij lichamelijke inspanning.
  • Uitgebreide pathologie
    Fibromyalgie, osteomyelitis en neoplasieën zijn hier voorbeelden van.
  • Neurovasculaire oorzaak
    Voorbeelden van neurovasculaire pijn zijn migraine en clusterhoofdpijn.
  • Neuropathische pijn
    De definitie van neuropatische pijn is: ‘pijn die ontstaat als direct gevolg van een laesie of ziekte van het somatosensorische systeem’. Het gaat om een functionele afwijking van het centrale zenuwstelsel. Hieronder vallen:

    – 1. Periodieke neuropathische pijn: trigeminus neuralgie. De oorzaak hiervan is niet duidelijk. Lichte aanraking kan slecht te verdragen zijn er is sprake van heftige pijn.
    – 2. Continue neuropathische pijn: persisterende dentoalveolaire pijn (PDAP).
    PDAP is pijn die persisteert in het dentoalveolaire gebied zonder dat er bewijs is voor lokale pathologie.

Persisterende dento-alveolaire pijn (PDAP)
Kenmerken van PDAP

  • Continue diepe pijn, dof van karakter.
  • De patiënt heeft moeite met het omschrijven van pijn: De pijn kan jeukend, tintelend of prikkend aanvoelen. De pijn voelt anders dan eerder ervaren tandpijn.
  • De pijn heeft een specifieke plek in het dentoalveolaire gebied.
  • De pijn is minstens 8 uur per dag aanwezig.
  • De prevalentie is 1%.
  • De pijn komt vaker voor bij vrouwen, gemiddeld 55 jaar oud.
  • In 80% van de gevallen is er reeds een tandheelkundige ingreep uitgevoerd.
  • De pijn is gemiddeld 33 maand aanwezig.
  • De pijn begint vaak met een acute pijn, waarop vaak een ingreep volgt: vitaalextirpatie of extractie.

Diagnostische criteria PDAP, expert opinion (Nixdorf et al. 2012)

  • Persisterende pijn, die minstens 8 uur per dag aanwezig is, gedurende minstens 15 dagen per maand, gedurende minstens 3 maanden.
  • De pijn wordt ervaren in een duidelijk omschreven deel van het dentoalveolaire gebied.
  • De pijn wordt niet veroorzaakt door een bepaalde ziekte of aandoening.

Epidemiologie (Ram et al. 2009)

  • Prevalentie vermoedelijk ongeveer 1%
  • Vrouwen: mannen = 2:1 , gemiddeld 55 jaar oud
  • Gemiddeld aantal hulpverleners 1,7
  • In 80% tandheelkundige ingreep reeds plaatsgehad: endodontische (her)behandelingen, apicale chirurgie, extractie, vervanging restauraties of combinaties
  • Gemiddelde tijdsduur: 33 maanden

Diagnostiek PDAP
Diagnostiek is lastig en het is belangrijk dat er een goede anamnese, klinisch- en röntgenonderzoek en een uitgebreid functie onderzoek (UFO) uitgevoerd wordt. Wanneer er bij een PDAP-patiënt een CBCT gemaakt wordt dan is er bij het grootste gedeelte geen pericapicale afwijking zichtbaar. Bij neuropatische pijn geeft de koudetest verschillende uitslagen. Het is
verstandig op proefanesthesie uit te voeren om een odontogene oorzaak uit te sluiten. Proefanesthesie geeft echter niet altijd een betrouwbare uitslag. Somatosensorische testen kunnen uitgevoerd worden aan beide kanten van het gelaat zodat de pijnlijke zijde met de niet-pijnlijke zijde vergeleken kan worden. Wanneer de oorzaak van de pijn niet achterhaald kan worden dan mogen er geen invasieve ingrepen uitgevoerd worden en moet de patiënt op tijd verwezen worden. Het voorschrijven van pijnstilling, zoals tricyclische antidepressiva, is wetenschappelijk onvoldoende bewezen. Er is dus geen consensus over medicatie. Indien er sprake is van neuropatische pijn dan moet de patiënt verteld worden dat er geen sprake is van weefselschade.

Conclusies

  • Ogenschijnlijke odontogene pijn kan gerefereerde pijn zijn.
  • Kennis van non-odontogene pijn is van belang.
  • TMD-pijn (meestal myogeen) is het meest voorkomend na odontogene pijn.
  • Anamnese en onderzoek zijn basis voor juiste diagnose.
  • Geen diagnose, geen behandeling, tijdig verwijzen.

Jan Warnsinck is in 1982 afgestudeerd in Groningen, waarna hij tot 1998 als algemeen-prakticus werkzaam is geweest. Vanaf 1998 is hij part-time verbonden als universitair docent bij de sectie Endodontologie aan het ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam) en verzorgt daar mede het postacademisch onderwijs op het gebied van de Endodontologie. In 2003 rondde Jan de postacademische opleiding Endodontologie (erkend door de Nederlandse Vereniging van Endodontologie) af. In de periode 2003-2012 was hij praktijkhouder van de Verwijspraktijk voor Endodontologie te Santpoort – Zuid. Daarnaast is hij sinds 2013 Gnatholoog bij de sectie Orale Kinesiologie van het ACTA. In 2010 is de 3e druk van het standaardwerk
Endodontologie verschenen, waar hij mede-auteur van is.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van J. Warnsinck tijdens het NVvE najaarscongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Kaakgewrichtsklachten

Diagnostiek van kaakgewrichtsklachten

Diagnostiek van kaakgewrichtsklachten kan tijdrovend en lastig zijn door de overlap van verschillende symptomen. Ook psycho-somatische aspecten kunnen een rol spelen. Hoe ziet een onderzoek bij deze patiëntengroep eruit?

TMD en orofaciale pijn
Temporo Mandibulaire Dysfunctie (TMD) wordt over het algemeen gedefinieerd als musculo-skeletale klachten. Orofaciale pijn kan ook haar oorsprong hebben in het KNO-, schedel- en nekgebied. Vanuit deze regio’s kunnen dus projecties op het orofaciale gebied plaatsvinden. De oorzaak van TMD kan myogeen zijn (interventie niveau is laag) of arthrogeen/discogeen zijn (interventie niveau is midden/hoog). Ook kunnen psychosociale factoren een rol spelen bij meer chronische pijnklachten.

Verloop van TMD in de tijd
Klachten zijn vaak fluctuerend en soms zelf-oplossend. Progressie naar meer chronische en verergerende intra-capsulaire TMD stoornissen zijn ongewoon. Bij slechts 5-7% van de patiënten met gewrichtsgeluiden verergeren de klachten en vragen deze om behandeling.

Risicofactoren bij de TMD en orofaciale pijn

  • Medische pre-dispositie, zoals hypermobiliteitsyndroom, traumata en andere systeemaandoeningen
  • Occlusie en articulatie stoornissen
  • Parafuncties als kaakklemmen en tandenknarsen / Psychosociale factoren

Onderzoek bij TMD en orofaciale pijn
Onderzoek bij kaakgewrichtsklachten en orofaciale pijn bestaat uit de volgende stappen:

1. Screening
De screening bestaat uit 10 vragen, een kort onderzoek en enkele vragen over de psychosociale status van de patiënt.

10 vragen
De volgende vragen worden gesteld:

  • Heeft u pijn bij kauwen en het openen van de mond?
  • Raakt de kaak wel eens ‘op slot’ ?
  • Hoort u regelmatig kaakgewrichtsgeluiden?
  • Voelt uw kaak regelmatig stijf en vermoeid aan?
  • Heeft u regelmatig pijn in en rondom het oor, in de wangen of aan de slapen?
  • Heeft u regelmatig pijn aan tanden en kiezen zonder zichtbare oorzaak?
  • Heeft u regelmatig last van hoofdpijn en nekklachten?
  • Passen uw tanden en kiezen nog goed op elkaar?
  • Heeft u eerdere pijnklachten in het hoofd-, hals-, nekgebied doorgemaakt?
  • Hebben uw klachten een grote impact op uw dagelijks functioneren?

Psychosociaal onderzoek
Een psychosociale oorzaak van de klachten zijn verdacht bij inconsistente en vage pijnrapportage, symptomen die niet overeenkomstig zijn met de innervatie en functie van het kaakgewricht, overdramatisatie, ‘life events’ en afwijkende reacties op medicatie.

Screening onderzoek

  • Meet de mondopening en de horizontale excursies. Let op afwijkingen (en incoördinatie) bij bewegingen.
  • Palpeer beide kaakgewrichten en in de gehoorgang voor pijn in rust.
  • Palpeer beide kaakgewrichten voor geleiden tijdens bewegingen.
  • Palpeer kauw-, tong-, hals- en nekspieren voor pijn.
  • Inspecteer voor buitensporige abrasie en wang- en tongimpressies.
  • Inspecteer voor afwijkende kaak- en beetverhoudingen en de stand van het hoofd ten opzichte van de romp.

Vuistregels bij dit onderzoek zijn:

  • Maximale mondopening bestaat uit drie vinger diktes, ‘3 vinger regel’.
  • Horizontale excursies: lateraal en proaal over de tongspatel.
  • Het bi-condylaire systeem wijst bij bewegingsuitslagen meestal de aangedane zijde aan.
  • Achterhaal welke structuren (spier, kapsel, discus, bot, etc.) de grensposities bepalen van de onderkaak.

2. UFO: uitgebreid functie onderzoek

Myogene/myalgiforme pijn (uitgaande van het spierweefsel)
Spierpijn is diffuus, zeurend en fluctueert in de tijd. Vaak is de pijn niet specifiek aan te wijzen en is de pijn belastingafhankelijk. Indien de maximale opening nog vergroot kan worden, is er sprake van een myogene oorzaak van de klacht. Ook kan er sprake zijn van zwelling, palpatiepijn, rekpijn, contractiepijn en trismus.

Welke tests kunnen myogene klachten opwekken?

  • Palpatie test.
  • Eindstandtest: Met duim en vingers wordt de maximale opening vergroot.
  • Contractietest: weerstand
    1. concentrisch/ dynamische test
    2. isometrisch statische test
    3. excentrische test (meest belastend)
  • Aanvullend kan er eventueel nog een MRI, EMG of echo gemaakt worden.

Arthrogene pijn (uitgaande van het gewricht + kapsel)
Er is in de meeste gevallen sprake van pijn in rust en toenemende pijn bij beweging. Door het kaakgewricht te manipuleren (e.g.’joint play’) kan pijn geprovoceerd worden. De maximale mondopening is weinig te vergroten met behulp van de eindstandtest. De mondopening is vooral beperkt bij intra-articulaire/discogene stoornissen. Een OPT kan gemaakt worden om te kijken of er sprake is van ossale en dentogene afwijkingen. De pijn kan verlicht worden door de hydraulische druk in de bovenste TMG kamer te verhogen. Door het geven van lokale anesthesie biedt de clinicus de mogelijkheid gewrichtspijn uit te sluiten, maar biedt tevens een aanvullende mogelijkheid een vaak pijnlijke discusrepositie te vergemakkelijken.

3. Diagnose: primair myogeen of primair arthrogeen/discogeen

  • Bij het stellen van de diagnose van kaakgewrichtsklachten moeten de psychosomatische aspecten meegenomen worden; vooral bij meer chronische condities.
  •  Maak onderscheid in arthrogene en myogene gewrichtsklachten.
  • Therapie bij een myogene oorzaak is het vervaardigen van een beetplaat (splint) in combinatie met spierrelaxatietechnieken.
  • Indien de oorzaak arthrogeen is dan moet er onderscheid gemaakt worden tussen een capsulaire oorzaak en een discogene oorzaak.
  • Behandeling bij een capsulaire (inflammatoire) oorzaak bestaat uit mobilisatie en lokale ijsapplicatie en NSAID’s.
  • Behandeling bij een discogene oorzaak bestaat uit manipulatie met of zonder anesthesie. Scharnieroefeningen zijn ondergelijke situaties niet zinvol.
  • Indien er sprake is van een discusluxatie dan moet altijd getracht worden deze te reponeren.
  • Een myogene trismus dient pas behandeld worden na de ontstekingsfase.
  • Irreversibele behandelingen moeten voorkomen worden.
  • Bij onvoldoende diagnostische zekerheid dient er geen therapie plaats te vinden. Zoek zonodig gespecialiseerde hulp.

Dr. Jules Hesse is fysiotherapeut (NL) en manueel therapeut (USA). In 1982 heeft hij de opleiding tot fysiotherapeut in Amsterdam afgerond. Van 1984-1986 volgde hij in Atlanta de opleiding tot manueel therapeut. Hij werkte 18 jaar bij de vakgroep Functieleer van ACTA en promoveerde daar in 1996. Dr. Hesse is verbonden aan de afdeling MKA-chirurgie van het VUMC en het Slotervaart Ziekenhuis, heeft een praktijk voor Hoofdpijn-, Nek- en Kaakgewrichtsklachten in Amsterdam, is klinisch directeur van Fysiomed Sportmedisch Centrum en is docent aan de medische faculteit in Innsbruck, Oostenrijk.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Jules Hesse tijdens het congres Diagnostiek van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Ruimte, ruimte, geef me de ruimte

Ruimte, zowel als het gaat om samenwerken als bij het plaatsen van een implantaat. Beide punten stonden centraal in de lezing van prof. dr. Marco Cune. “Als je interprofessioneel werkt, respecteer je elkaars autonomie en erken je elkaars kennis.”

Verslag van de lezing van prof. dr. Marco Cune tijdens het ANT congres Dental Studie Update.



Cune startte zijn presentatie met een filmpje met de tekst:
To Boldly Go Where No Man Has Gone Before

Dit sloeg onder andere op de recent overleden Per-Ingvar Branemark, pionier in de implantologie vanaf de 60-er jaren van de vorige eeuw. Centraal in zijn presentatie stond het begrip samenwerken. “Je hebt hulp nodig van je collega’s, juist als je de regie wilt houden. Je moet betrokken blijven in het proces, meedenken en je wensen kenbaar maken. Dit is iets wat bij tandartsen niet primair in de genen zit, zij zijn hierin te weinig opgeleid”, sprak Cune. “Zorg dat je het met elkaar over hetzelfde hebt”.



Ketenzorg: interprofessioneel
Cune legde uit wat ketenzorg is: het samengaan van individuele zorgdisciplines en gemeenschappelijke visie. Dit is interprofessioneel, niet multiprofessioneel want dan heb je niet hetzelfde perspectief. “Bij ketenzorg draait het uiteindelijk allemaal om de patiënt.” Dit was een frappante uitspraak want verderop in de presentatie verscheen een dia met centraal heel groot het woord ‘IKKE’ met daar omheen in het klein allemaal ‘klanten’ – zoals de tandtechnieker – en opzij stond nog genoteerd ‘de patiënt’, als externe klant. Overigens stond hierbij de mondhygiënist niet in het rijtje. Wel werd deze beroepsgroep vluchtig aangehaald bij de even zo vluchtig aangehaalde nazorg. De tandarts moet goed afspreken wie de nazorg op zich neemt: doe je het zelf, doet de implanterend collega het? Duidelijke afspraken verhogen de doelmatigheid.

“Gun elkaar de ruimte”
Nog een interessante uitspraak van Cune: “Gun elkaar de ruimte”, hierbij terugkomend op het filmpje wat hij draaide. Hij bedoelde hiermee dat als je interprofessioneel werkt, je elkaars autonomie moet respecteren en elkaars kennis moet erkennen.

Implantaten niet te dicht op elkaar
Na dit gezegd te hebben volgde een vakinhoudelijk deel waarbij duidelijk werd dat implantaten niet te dicht op elkaar geplaatst moeten worden. Positioneren in mesio-distale zin luistert nauw. Er moet wel ruimte blijven om nog iets op de implantaten te maken. Ook het positioneren in de bucco-linguale zin is van belang. In sommige gevallen anguleert het implantaat naar buiten toe maar dat kan soms ook echt niet anders. In dat geval is ook een gehoekte opbouw nodig. Kwalitatief is er geen verschil tussen gehoekte en een rechte opbouw. “Maar het is wel zo prettig als je dat van te voren weet.”

Verschroefde structuren bij weinig ruimte
Naast deze twee vormen van positie bestaat de inter-occlusale positionering. Weet hoe veel ruimte er is. Is er weinig ruimte dan zijn verschroefde structuren aan te raden. Prognostisch, zowel biologisch als mechanisch is er geen verschil met gecementeerde kronen. Het implantaat kan ook dieper gezet worden. Ook dit zal met elkaar overlegd moeten worden. Is er slijtage? Dan moet dit eerst opgelost worden, anders komt men technisch in de knoop. Als er pas later aandacht voor is dan span je het paard voor de wagen en moet de restauratie soms opnieuw.

Ten slotte werd nog een casus besproken; hoe te implanteren bij het verlies van twee onderincisieven. Het is lastig, want een onderincisief is erg smal. Bij het verlies van twee onderincisieven biedt slechts 1 implantaat met een dummy het beste soelaas met een smal bone level implantaat. Hou hierbij rekening met recessie.

Prof. dr. Marco S. Cune is hoogleraar restauratieve en reconstructieve tandheelkunde en hoofd van de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast is hij werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zijn klinische en onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en restauratieve tandheelkunde.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Marco Cune tijdens het ANT-congres Dental Studie Update. 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Samenwerken, Thema A-Z

Endodontische radiologie: zien is weten

Endodontie zonder röntgenfoto’s is ondenkbaar. Röntgenfoto’s worden gebruikt voor diagnostiek en de evaluatie van een endodontische behandeling. Congresverslag.

Niet-standaard instelapparatuur
Uit onderzoek blijkt dat slechts 53% van de tandartsen niet-standaard instelapparatuur gebruikt voor het maken van röntgenfoto’s. Voor het maken van een goede röntgenfoto is niet-standaard instelapparatuur juist belangrijk. Door de röntgenfoto vanuit een andere hoek in te schieten, kan beoordeeld worden of er ook een extra kanaal aanwezig is. Bovendien geven deze foto’s veel informatie over de ligging en grootte van de pulpakamer. Uit onderzoek blijkt dat meerdere röntgenfoto’s cruciaal zijn voor een goede diagnostiek. (Brynolf, 1970)

Röntgenfoto’s worden vanuit vestibulo-linguale hoek ingeschoten. (Kersten et al, 1987) Zoals we weten geeft een röntgenopname een tweedimensionaal beeld, waardoor er vaak sprake is van overprojectie. Een opname met een mesio-distale inschietrichting is normaal niet mogelijk, maar door toepassing van een conebeam computertomografie (CBCT) is deze richting wel af te beelden. Voor onderscheid tussen wortelkanalen kan de MLM- en DLD-regel worden toegepast. Door deze regels toe te passen, krijgt men meer informatie over de anatomie van het element. Bij de MLM-regel geldt dat de stralenbundel meer vanuit mesiaal wordt ingeschoten en bij de DLD-regel meer vanuit distaal.

Indien de parodontaal spleet goed doorloopt, is er geen endodontische behandeling geïndiceerd, ondanks dat het kanaal niet zichtbaar is. Een ontsteking is pas zichtbaar op een röntgenfoto als het corticale bot is gepasseerd, omdat spongieus bot nauwelijks te zien is. Een ontsteking in het spongieuze bot wordt dan gemaskeerd worden door een overprojectie van het corticale bot. Het zou een indicatie kunnen zijn om als diagnostiek dan een CBCT te maken.

Röntgenfoto’s tijdens behandeling
Tijdens een behandeling kan het maken van een lengtefoto soms lastig zijn, omdat vaak de rubberdam, rubberdamklem en vijlen in de weg zitten. Een tip van Michiel de Cleen is om een arterieklem (bijvoorbeeld: Hu-Friendly arterieklem HKRS) te gebruiken. Door de röntgenfilm te klemmen in de arterieklem kan deze goed gepositioneerd worden en kan de patiënt zelf de klem vasthouden tijdens het schieten van de foto.

Röntgenfoto ter controle van genezing
Eén jaar na behandeling is een goed moment om de genezing te controleren.

Michiel de Cleen (1962) is tandarts-endodontoloog. Na zijn afstuderen aan de Universiteit van Amsterdam was hij van 1988 tot 1995 (gast)medewerker van de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Thans voert hij een fulltime endodontische praktijk. Tot medio 2010 was hij hoofdredacteur van het tijdschrift TandartsPraktijk. Michiel de Cleen is mede-auteur van het standaardwerk Endodontologie en van zijn hand verschijnen regelmatig publicaties op het gebied van de endodontologie. Hij gaf talloze lezingen en cursussen in binnen- en buitenland.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens ENDO van Bureau Kalker 
Sep 2015

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
De kracht en zwakte van het parodontium

De kracht en zwakte van het parodontium

Het is eigenlijk een wonder dat iemand zijn hele leven met een gebit kan doen. Waar zit de kracht van het gebit nu precies in? En wat is er voor nodig om, als het mis is gegaan, de gezonde toestand weer terug te krijgen?

Gezond tandvlees
Het is eigenlijk een wonder dat iemand zijn hele leven met een gebit kan doen. In principe zijn gebitselementen kleine botjes die door het tandvlees steken en die voortdurend blootgesteld worden aan onder andere bacteriën. Waar zit de kracht van het gebit nu precies in? En wat is er voor nodig om, als het mis is gegaan, de gezonde toestand weer terug te krijgen? Een update door Fridus van der Weijden.

Aanhechtingsepitheel en vloeistofstroom
Het aanhechtingsepitheel en de voortdurende vloeistofstroom zorgen er samen voor dat de mond gezond kan blijven.

  1. Aanhechtingsepitheel
    Het aanhechtingsepitheel is een soort ‘super lijm’ die ervoor zorgt dat bacteriën niet door kunnen dringen. Bij sonderen blijft er een laag cellen aan het tandoppervlakte zitten. Epitheelcellen hebben de neiging om af te schilferen.
  2. Vloeistofstroom
    Vanuit de bloedvaten is er sprake van een voortdurende bloedstroom. Hierbij speelt de neutrofiele granulocyt (eerstelijns verdediging) een enorm belangrijke rol. Wanneer een patiënt minder goede werkende neutrofiele granulocyten heeft (neutropenie), dan heeft dit vaak grote gevolgen.

Supra-alveolair bindweefsel
Het orale epitheel om een gebitselement bestaat uit:
1. De sulcus
2. Het aanhechtingsepitheel – behoort tot de biologische breedte
3. Supra-alveolair bindweefsel – behoort tot de biologische breedte

Het supra-alveolaire bindweefsel bevindt zicht tussen het aanhechtingsepitheel en het alveolaire bot en heeft een hoogte van ongeveer 1 mm. Hierdoor is niet mogelijk om met een pocketsonde tot op het bot te sonderen, er is dus geen direct contact met bot. Bij implantaten is dit anders, als je doorduwt komt de pocketsonde wel tot aan bot omdat het geen weerstand van aangehechte vezels ondervindt. Hierdoor kan bijvoorbeeld de ‘nieuwe ziekte’ cementitis ontstaan. Cementitis wordt veroorzaakt door cementresten die achter zijn gebleven na het cementeren van een kroon. Deze cementresten kunnen bij het plaatsen van de kroon worden doorgeperst tot het bot en dit zorgt voor ontsteking. Cementitis is een veelvoorkomende oorzaak van peri-implantitis.

Samenvatting
Samenvattend kan er gesteld worden dat de verdediging wordt bewerkstelligd door:

  1. De epitheliale aanhechting
  2. De supra-alveolaire bindweefselvezels
  3. De creviculaire vloeistofstroom
  4. De lokale afweer

Parodontaal ligament
Het is belangrijk dat het parodontaal ligament intact gehouden wordt. Indien dit intact is dan is er veel mogelijk, een voorbeeld is een autotransplantatie van een gebitselement.

Wetenschappelijk onderzoek en parodontale behandeling
1984 was een erg belangrijk jaar voor de parodontologie. In dit jaar bleek dat er veel resultaat geboekt kan worden door goede supra- en subgingivale reiniging. Waar parodontitis in het verleden hoofdzakelijk chirurgisch werd behandeld bleek het werk van de mondhygiënist zeer effectief.

Mes versus curette
Ramfjord et al. (1984) vergeleek in zijn onderzoek het mes met de curette. In dit onderzoek kwam naar voren dat conservatieve behandeling (het supra- en subgingivaal reinigen) beter is of in ieder geval net zo goed is als chirurgische reiniging. Sinds 1984 is de niet-chirurgische behandeling dus erg belangrijk geworden.

Hand versus ultrasoon
Badersten et al. (1984) onderzocht een groep patiënten met parodontitis die werd behandeld op de volgende wijze: eerst instructie, daarna instrumentatie en vervolgens het uitvoeren van een na-evaluatie. Hierbij werd ultrasone reiniging vergeleken met reiniging met scalers en curettes. De resultaten lieten zien dat in deze groep parodontitis patiënten de plaquescore afnam na het geven van instructie. De bloedingsscore nam pas af nadat er ook subgingivaal werd gereinigd. Afname van pocketdiepte ontstaat door het optreden van recessie en doordat de vezels van het parodontaal ligament als een soort ‘elastiekje’ strakker om de tand gaan liggen (winst van klinische aanhechting). Geconcludeerd kon worden dat er een vergelijkbare reductie in bloeding, pocketdiepte en klinische aanhechting optreedt bij zowel hand- als ultrasone reiniging.

In 2002 sloot Tunkel et al. (2002) zich aan bij de conclusie van Badersten. In hun systematic review over dit onderwerp concludeerden ze dat er geen verschil is in effectie op pocketdiepete en aanhechtingsniveau maar dat er wel sprake is van tijdwinst: ultrasone reiniging gaat sneller. Groot voordeel is dat ultrasone instrumenten niet geslepen hoeven te worden wat ook weer tijd en werkplezier oplevert.

Elektrische tandenborstel en ragers
In 2015 publiceert van der Weijden et al. een artikel waarin wordt geconcludeerd dat de elektrische tandborstel een grote bijdrage levert aan de mondgezondheid. Sälzer et al. (2015) concludeert dat interdentale ragers de meest effectieve manier is om plaque te verwijderen. Het gebruik van deze hulpmiddelen wordt dus aangeraden.

Roken
Zee et al. concludeert in 2009 dat 40% van de parodontitis verklaard kan worden door het feit dat mensen roken. Van der Weijden et al. deed in 2001 een onderzoek onder een groep parodontitis patiënten concludeerde dat ten opzichte van de Nederlandse bevolking er beduidend meer rokers onder hen aanwezig waren hetgeen onderschrijft dat roken een risico factor is bij het ontstaan een de progressie van parodontitis.

Antibiotica
De ‘mijlpaalstudie’ over dit onderwerp is in 1989 gepubliceerd door van Winkelhoff et al. Om Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) effectief te bestrijden bleek de combinatiekuur van metrondidazol en amoxicillline zeer geschikt. Dit levert klinische verbetering van zowel de pocketdiepte als de bloedingsneiging op.

Zandbergen et al. schreef in 2013 een systematic review over de winst van klinische aanhechting. De conclusie was dat de combinatie van antibiotica een extra bijdrage in behandelresultaat levert in het behandelen van diepe pockets (≥7 mm). Wel werd er op gewezen dat antibiotica alleen moeten worden gegeven worden als er een professionele supra- en subgingivale reiniging aan vooraf is gegaan.

Chloorhexidine
Feres et al. (2009) deed onderzoek naar het klinische en microbiologische effect van chloorhexidine tijdens supra- en subgingivale reiniging bij parodontitis patiënten. De conclusie was dat er bij het spoelen met chloorhexidine een significante afname van de pocketdiepte waarneembaar is aan het einde van de behandeling. Het nadeel van het gebruik van chloorhexidine is dat het niveau van mondhygiëne minder goed beoordeeld kan worden. Daarnaast is er vaak sprake van verkleuring van de gebitselementen. In een systematic review van Van Maanen-Schakel (2012) werd chloorhexidine met waterstofperoxide gecombineerd. Bij het gebruik van deze combinatie is er sprake van minder verkleuring en is het effect van chloorhexidine zelfs groter.

Laserbehandeling
Over het gebruik van lasers wordt gezegd dat de laserstraal het tandsteen verdampt en eventueel de biofilm ook: het geïnfecteerde epitheel wordt weggehaald. Volgens de American Academy of Periodontology is er weinig bewijs dat een laser iets bijdraagt aan parodontale behandeling. Je kunt voor de investering van een laser beter een nieuwe auto kopen. Daar heb je meer plezier van.

Parodontale chirurgie
In sommige situaties moet er chirurgie ingezet worden. Echter, moet men zich beseffen dat parodontitis geen appendicitis (blindedarmontsteking) is: Wanneer er tandvlees weggesneden wordt, wil dat niet zeggen dat de ‘itis’ verdwijnt. Er kan er nog steeds sprake zijn van verdere progressie van parodontitis.

Het doel van chirurgie is:

  1. Zichtbaarheid krijgen zodat tandsteen en plaque makkelijker en met beter zicht verwijderd kunnen worden (o.a. toegang tot furcaties). Daarnaast kan het bot gecorrigeerd worden (bijv. het verwijderen van glazuurparels).
  2. Het elimineren van de verdiepte pockets doordat er een randje van de gingiva weggehaald wordt.
  3. Het creëren van een gingiva-vorm die past bij het bewerkstelligen van een goede mondhygiëne.
  4. Eventueel het herstel van het parodontaal ligament met Emdogain. Gebruik van dit eiwit is vooral voorspelbaar bij niet-rokers en in geval van drie-wandige botdefecten.

Prof.dr. Fridus van der Weijden Studeerde in 1984 in Utrecht als tandarts af. Zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP volgde in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift met de titel ‘The use of models and indices in plaque and gingivitis trials’. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen de Paro Praktijk Utrecht en de vakgroep Parodontologie van ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Infecties’ aan ACTA. Deze leerstoel is ingesteld op instigatie van de stichting NVvP.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden tijdens het congres PARO2015 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Tuberculose en kinkhoest: wees alert

Tuberculose komt nog steeds voor in Nederland. Ook zijn er jaarlijks 2.400 tot 9.300 meldingen van kinkhoest. Hoe besmettelijk zijn deze ziekten, wat zijn de symptomen en wie zijn mogelijke dragers?

Verslag van de lezing van longarts mevrouw dr. C. Magis-Escurra tijdens het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten

Elke 20 seconden sterft er wereldwijd iemand aan de gevolgen van TBC. De kosten voor behandeling zijn slechts €100 voor zes maanden. In Nederland zijn er ongeveer 1000 gevallen van TBC per jaar, wereldwijd is een derde deel van de bevolking TBC besmet.

Overdragen
Mensen kunnen bacteriën en virussen overdragen door niezen of hoesten van druppeltjes uit de mond of keel. Mensen die TBC of kinkhoest onder de leden hebben, maar dit niet weten en ook geen klachten hebben, kunnen anderen besmetten.
Maar let op: niet iedereen die hoest heeft een besmettelijke ziekte onder de leden en ook niet iedereen die besmettelijk is hoest!

Oorzaken van hoesten
Niet infectieus: astma, bronchitis, COPD, aspiratie en bronchiëctasieën
Infectieus: viraal, bacterieel, schimmels, mycobacterieel

Hoesten wordt ook vaak veroorzaakt door chronische neusklachten en reflux pathologie.

Vigilantie systeem
Tuberculose en kinkhoest zijn ziekten die bij de GGD Tuberculosebestrijding gemeld moet worden om verspreiding te voorkomen. De ziekte moet zowel door de behandelaar als door het microbiologische lab worden gemeld.

De GGD is verantwoordelijk voor de bron- en contactopsporing en ook voor de patiëntenvoorlichting, het voorkomen van besmetting en het nemen van beschermende maatregelen. Bovendien is de GGD verantwoordelijk voor de controle op inname van de medicijnen.

Tuberculose

Tuberculose (TBC) is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door de tuberkelbacterie. De bekendste vorm is longtuberculose, maar tuberculose kan ook in andere organen voorkomen, bijvoorbeeld in halsklieren.

Symptomen van tuberculose

  • Gewichtsverlies, verlies van eetlust
  • Nachtzweten
  • Hoesten
  • Hemoptoe (ophoesten van bloed)
  • Kortademigheid

Vervolgsymptoom: bij extrapulmonale vormen – buiten de longen, dus in andere weefsels – zijn er symptomen van orgaandysfunctie of destructie van weefsel.

Orale Tuberculose laesies
De prevalentie van orale tuberculose is 0.05-5%. Primair (eerste besmetting) is deze vorm heel zeldzaam. Bij kinderen is deze zichtbaar op de gingiva. Secundair is deze vorm bij ouderen vooral zichtbaar op de tong, buccale mucosa en palatum. Orale tuberculose uit zich in de mond via infiltraat (roodachtige vlekken) en ulcera (zweertjes).

Risicogroepen

  • Mensen van buitenlandse afkomst (veel Somaliërs in Nederland)
  • Alcohol en drugsverslaafden
  • HIV-patiënten
  • Dak- en thuislozen
  • Illegalen
  • Gedetineerden
  • Hoogbejaarden

Infectiecontrole plan

  • TB patiënten bij voorkeur pas tandheelkundig behandelen na de initiële fase (eerste twee maanden na start behandeling)
  • Gebruik FFP2 maskers in geval van spoedeisende hulp bij een tuberculosepatiënt. Meer informatie kunt u vragen bij de GGD.
  • In geval van twijfel over eventuele besmettelijkheid van een patiënt kunt u het beste een FFP2 masker gebruiken.

Vaststellen van een besmetting na contact met een patiënt
Een besmetting met tuberculose kan worden vastgesteld met een mantoux huidtest. Er wordt vervolgens prophylactische therapie aangeboden of de persoon wordt gedurende twee jaar gecontroleerd door de GGD.

Behandeling
In de initiële fase, krijgt de patiënt vier typen antibiotica, in de continuatiefase (duur vier maanden) gaat dit terug naar 2 typen antibiotica. Na enkele weken behandeling is de kans op besmetting van anderen sterk afgenomen. Het gehanteerde criterium: wanneer de patiënt niet meer hoest, is de kans op besmetting heel klein. Er is echter pas echt duidelijkheid bij de kweekomslag.

Meer informatie
Tuberculose

Kinkhoest

Kinkhoest is een besmettelijke ziekte van de neus, keel en luchtwegen. De oorzaak is een bacterie. Iemand met kinkhoest heeft langdurig hevige hoestbuien, met taai slijm en een lange gierende inademing na de hoestbui. Kinderen jonger dan een jaar kunnen er ernstig ziek van worden. Bij (jong)volwassenen verloopt de ziekte milder.
In Nederland worden de meeste kinderen tegen kinkhoest ingeënt. Toch komt kinkhoest in Nederland regelmatig voor, bij kinderen en volwassenen.
Er is geen therapie voor: een kinkhoestpatiënt moet de ziekte echt uitzieken.

Besmetting
Besmetting vindt plaats van mens op mens door hoesten en niezen. De incubatietijd is 7 tot 10 dagen, soms langer (maximaal 21 dagen). Kinkhoest is erg besmettelijk, vooral in de eerste periode als de hoestbuien nog niet zijn begonnen. Hoestende patiënten zijn nog 3 tot 4 weken nadat het hoesten is begonnen besmettelijk. Binnen een gezin is de kans dat iemand met kinkhoest de andere (niet-gevaccineerde) gezinsleden besmet 90%.

Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte die bij de GGD moet worden gemeld.

Fasen
Kinkhoest heeft twee fasen:

  • Catarrale fase
    Symptomen: Rhinitis (ontsteking van de neusslijmvliezen), hoest en lichte temperatuursverhoging.
    De ziekte is in deze fase niet zo herkenbaar, maar wel besmettelijk.
  • Convulsieve fase
    Het hoesten krijgt een typische karakter: hoest met gierende, benauwende inspiraties met soms braken daarna.

Vaccinatie
Het aantal jaarlijkse meldingen van kinkhoest in Nederland varieert tussen de 2.400 en 9.300. Sinds de start van het vaccinatieprogramma is dit aantal aanzienlijk gedaald met zo’n 300 gevallen per jaar. Het RIVM ziet elke 2-3 jaar een piek in het aantal gemelde patiënten met kinkhoest.

De vaccinatie beschermt niet levenslang. Mensen die de ziekte al een keer hebben doorgemaakt zijn ook niet levenslang beschermd. Je kunt dus altijd kinkhoest krijgen, maar als je het eerder hebt gehad, verloopt het milder.

Meer informatie
RIVM
Thuisarts

Conclusies voor mondzorgprofessionals

  • Niet elke besmettelijke patiënt kun je herkennen
  • Denk altijd na over wie mogelijk besmet is
  • Denk na over je eigen risico’s
  • FFP2 maskers beschermen tegen respiratoire micro-organismen

Mw. dr C. Magis-Escurra, Longarts Dekkerswald Radboud UMC. Dr. Cecile Magis-Escurra earned her medical degree in 1995 from Utrecht University, The Netherlands. After graduating she completed two years of a residency in Asuncion in Paraguay, one year in infectious diseases and one year in tuberculosis. In 2005 she completed a respiratory diseases residency at Medisch Spectrum Twente Hospital, Enschede, the Netherlands. From 2005 until now, she is working as a respiratory diseases specialist at the Radboud University Medical Centre Nijmegen, location Dekkerswald, the Netherlands. Dekkerswald is one of the two Dutch specialized tuberculosis centers where patients with complicated TB (drug resistant TB, HIV-TB, extrapulmonary forms of TB asking extra attention, patients with side effects to therapy, etc) are hospitalized for some time during their treatment. Dr. Magis-Escurra is a national consultant for clinical tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial infections since 2010. She recently completed her PhD thesis on “clinical and epidemiological studies from a tuberculosis referral center in the Netherlands”. She will continue tuberculosis research besides clinical work and teaching activities at the faculty of medicine of Radboud University Nijmegen.

Verslag door Maja Faasen voor dental INFO van het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Tandenpoetsen volgens de wetenschap

Elke mondzorgprofessional geeft regelmatig of zelfs dagelijks poetsinstructies. Maar wat zeggen wetenschappers over effectief en veilig tandenpoetsen? Martijn Rosema van ACTA analyseerde de onderzoeken hierover.

Verslag van de lezing van Martijn Rosema tijdens een Quality Practice cursus.

Geschiedenis tandenborstel

Inleidend vertelde Rosema over de geschiedenis van de tandenborstel. Meer dan vijfduizend jaar geleden werd voor het eerst de Miswak gebruikt. Dit is een stokje waarop gekauwd wordt waardoor er een soort borstel aan het uiteinde ontstaat. In Afrika wordt de Miswak nog steeds gebruikt.

Daarna volgde de ivoren borstel met zwijnharen en deze werd – in de tijd van Napoleon – opgevolgd door een zeer chique variant. Men pronkte met deze borstel: tandenpoetsen was hot! De borstel werd steeds beter van vorm en ook werden de haren er netter ingezet. In 1938 ontwikkelde Dupont de nylonharen. De prijs van de tandenborstel werd hierdoor lager waardoor deze voor steeds meer mensen bereikbaar werd.

Plaque verwijdering

Rosema gaf aan dat er bij onderzoeken naar plaqueverwijdering twee manieren van scoren worden aangehouden: een indeling van de tand in vlakjes via de Navy index en de Q&H index.

Bij de Navy index is de tand in 9 vlakjes verdeeld waar aan- en afwezigheid van plaque wordt gescoord. Bij Q&H index is de tand in 3 vlakken (mesiaal, vestibulair/linguaal, distaal) verdeeld waarbij naar coronaal toe de bedekkingsgraad een waarde van 0-5 krijgt.

Handmatig poetsen
Uit het systematic review van Slot et al. (2012) blijkt dat er volgens de Q&H index 30% plaque verwijderd wordt en volgens de Navy index 53%. Gemiddeld dus 42%. “Dat valt dus tegen, het is niet veel plaqueverwijdering”, vond Rosema.

Elektrisch poetsen
Bij een vergelijkbaar onderzoek bij gebruik van een elektrische tandenborstel werd er 48% plaque verwijderd. Ook hierbij was er een verschil tussen de Q&H- en Navy index: 35% en respectievelijk 69%. Ook niet bijster veel.

Duidelijk werd dat een oplaadbare elektrische borstel meer plaque verwijderd dan een batterijborstel. De oscillerend-roterende variant elektrische borstel is een duidelijke winnaar volgens Rosema.

Belang van instructie

Maar nog veel belangrijker is dat de meeste bovenstaande onderzoeken werden gedaan zonder instructie. Werd er wel een instructie gegeven dan werd er meer plak verwijderd. Rosema raadt daarom aan een visueel ondersteunde instructie te geven in de praktijk. Echter, in onderzoeken wordt soms bewust gekozen om geen instructie te geven.

Veilig

Daarna werd de presentatie wat luguber. Er werden foto’s getoond van ingeslikte borstels en zelfs van een borstelkopje dat in een oogkas was beland. Is tandenpoetsen wel veilig? In een jaar tijd behandelden Amerikaanse ziekenhuizen vierhonderd gevallen van schade van de oropharynx. “Dat lijkt veel maar relatief gezien is dat niet zo gek veel”, gaf Rosema tot onze opluchting aan. Wat meer voorkomt is schade aan het tandvlees: poetstrauma. Er wordt hierbij geen verschil gevonden tussen de elektrische borstel en de handtandenborstel. Wel tussen harde en zachte haren en ook tussen wel en niet afgeronde haren. Bovendien kan er een bacteriëmie ontstaan bij het poetsen. “Dat verklaart ook waarom patiënten wel eens koorts hebben na een behandeling”, voegde moderator Monique Danser aan het einde van de presentatie toe.

Martijn Rosema heeft de opleiding tot mondhygiënist gevolgd in Amsterdam en in 1999 afgerond. Sindsdien is hij werkzaam als mondhygiënist op de vakgroep parodontologie van het ACTA, en tot 2002 ook in een algemene praktijk. In 2002 heeft hij de stap gemaakt naar het klinisch wetenschappelijk onderzoek, ook bij de vakgroep parodontologie. Voor diverse opdrachtgevers heeft Martijn onderzoek gedaan naar o.a. tandenborstels, mondspoelmiddelen en tandpasta’s. Inmiddels heeft hij diverse nationale en internationale publicaties achter zijn naam en geeft hij presentaties in binnen- en buitenland. Tevens is hij als lid van de accreditatiecommissie verbonden aan het KwaliteitsRegister Mondhygiënisten (KRM).

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de cursus Paro update van Quality Practice.

 

 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z

Medische diagnostiek: Wat vraag ik, hoor ik en zie ik?

In de tandartspraktijk wordt de medische vragenlijst gebruikt om er achter te komen of een patiënt een medische aandoening onder de leden heeft en in welke zin dit consequenties heeft voor de tandheelkundige behandelingen. Het is belangrijk om de medische toestand van de patiënt up-to-date te houden. Dit gebeurt meestal door de volgende vragen te stellen:

  • Is er sprake van (nieuwe) medische ziekten?
  • Welke medicijnen gebruikt u?
  • Is er recent nog een bezoek aan de huisarts en/of een specialist geweest?

Hiernaast moeten de tandarts en mondhygiënist altijd bedachtzaam zijn bij niet te verklaren of anders verlopende orale ziektebeelden. Het up-to-date houden van de medische toestand van de patiënt op de hierboven genoemde manier is niet altijd afdoende. Een systematische gezondheidsvragenlijst is altijd aan te bevelen.

Waar moeten de tandarts en mondhygiënist allemaal op letten?

Drastisch veranderde mondgezondheid
Indien een patiënt altijd een stabiele mondgezondheid heeft gehad en dit beeld ineens verandert, dan moet er een belletje gaan rinkelen. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat een patiënt ineens last heeft van ontstoken gingivae ondanks een goede mondhygiëne. Verwijzing naar de huisarts voor nader onderzoek is dan op zijn plaats. Het zou namelijk kunnen dat er een systemische aandoening aan ten grondslag ligt, zoals diabetes mellitus.

Bijwerkingen medicatie
Van veel medicijnen is het bekend dat er bijwerkingen kunnen optreden in het orofaciale gebied. Een voorbeeld is het nifedipine (calcium-antagonist), wat veel gebruikt wordt bij hypertensie. Dit medicijn kan gezwollen gingivae veroorzaken. Indien de patiënt last heeft van mond gerelateerde bijwerkingen dan zou de arts (specialist) een alternatief geneesmiddel voor kunnen schrijven.
Het kan ook zijn dat er in de bijsluiter geen bijwerking wordt omschreven maar dat er wel een zwaar vermoeden is van een relatie tussen een mond gerelateerde afwijking en het gebruik van een bepaald medicijn. Een eventueel vermoeden zou bij Lareb (Landelijk registratie bureau bijwerkingen) gemeld moeten worden. Dit kan via de website www.lareb.nl. Uit onderzoek blijkt dat tandartsen dit nog te weinig doen.

Medicatie met (directe) consequenties voor de tandheelkundige behandeling
Het gebruik van bisfosfonaten kan ernstige consequenties hebben. Er kan namelijk – spontaan of na extractie van een gebitselement – osteonecrose ontstaan. Het kan zijn dat de patiënt het medicijn jaren geleden heeft gebruikt of zich er niet bewust van is omdat het ‘eens in de zoveel tijd’ intra-veneus toegediend wordt. Het is dus van groot belang dat de tandarts er achter komt of deze medicijnen gebruikt worden. Indien een patiënt gaat beginnen met het gebruik van bisfosfonaten dan is het aan te raden de patiënt focusvrij te maken voor de start van het gebruik.

Een ander voorbeeld is het gebruik van antistollingsmiddelen zoals acenocoumarol. Vlak voor een tandheelkundige ingreep moet de INR-waarde bepaald worden door de trombosedienst.

(Vroegtijdig) ontdekken van medische aandoeningen
Soms manifesteert een medische aandoening zich als eerste in de mondholte. Bij een niet-pluis gevoel is het dus aan te raden de patiënt door te sturen naar de huisarts. Hierbij kan er belangrijke informatie gehaald worden uit de anamnese. Als een patiënt zich niet lekker voelt en in korte tijd veel is afgevallen dan is dit vaak een slecht teken. Ook de behandelhistorie kan nuttige aanvullende informatie geven. Een ziekte zoals het Syndroom van Sjögren kan zich heel langzaam ontwikkelen. Indien een patiënt altijd al veel gaatjes heeft gehad ondanks een goede mondhygiëne dan kan dit (naderhand) een eerste teken geweest zijn van het syndroom van Sjögren. Het is dus altijd goed om verder te kijken indien bijvoorbeeld een hoge cariësactiviteit niet te verklaren is.

Speekseldiagnostiek
Tegenwoordig kan er veel informatie gehaald worden uit het speeksel van de patiënt. Zo kunnen bijvoorbeeld luchtweginfecties opgespoord worden, kan er gezien worden of er sprake is van kanker of gezien worden wanneer de ovulatie plaatsvindt. Misschien gaat de tandarts in de toekomst een grotere rol gaat spelen in het afnemen van speekseltesten.

Boodschap

Jezelf blijven verwonderen is het begin van inzicht.

  • Kijk even verder dan alleen maar naar de mond.
  • De mond is de spiegel van gezondheid.
  • Dr. Denise van Diermen studeerde geneeskunde aan de UvA. Na enige jaren te hebben gewerkt als arts-onderzoeker verplaatste ze haar werkplek naar ACTA. Sinds 1995 is ze werkzaam als universitair docent bij de vakgroep Mondziekten en Kaakchirurgie/Ziekteleer en Medisch Tandheelkundige Interactie (MTI).
    Zij geeft frequent lezingen en nascholingen voor tandartsen en mondhygiënisten. In 2013 is ze gepromoveerd op een onderzoeksproject naar richtlijnen voor invasieve tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrombotica. Denise van Diermen publiceert regelmatig artikelen in Nederlandstalige en buitenlandse tijdschriften en is mederedacteur van het boek: Ziekteleer voor Tandartsen.

    Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Denise van Diermen tijdens het congres Diagnostiek van Bureau Kalker.
    Aug 2015

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Welke godin zet u in in uw praktijk?

Iedereen heeft verschillende persoonlijkheidstypen – godinnen – in zich die op verschillende momenten ingezet kunnen worden. Als u zich bewust bent van deze typen, kunt u ze benutten om uw rol als balie assistent te optimaliseren. Bekijk de 7 soorten godinnen.

Tijdens het Event voor de Balie Assistent werd de lezing ‘Welke godin zet u in?’ verzorgd door Petra van Hartskamp en Sanneke Bos van Godin&Training. Zij gaven een interactieve presentatie waarin op dynamische en humorvolle wijze zeven mythologische powervrouwen gespeeld werden. Een voorstelling die als een spiegel werkt en balie assistenten uitnodigt om al hun vrouwelijke talenten in te zetten.

Deze persoonlijkheidstypen heeft iedereen in zich en ze kunnen zowel door mannen als vrouwen op verschillende momenten ingezet worden. Dit zorgde tijdens het event voor veel hilariteit en herkenbaarheid bij de deelnemers. Een veel gestelde vraag was dan ook: ‘Komen ze volgend jaar weer?’ De Godinnen die zij de revue lieten passeren waren de volgende.

Soorten godinnen

Categorie 1: Wat-wil-ik types

Athena
De godin van de wijsheid en echt one-of-the-guys

Athena weet wat ze wil en is onafhankelijk. Athena ziet het leven als een schaakspel en is voortdurend bezig een strategie te bepalen en doelen uit te zetten. Een echte multitasker als het druk wordt bij de balie. Deze balie assistent kan dus ook gemakkelijk extra coördinerende taken van de praktijk op zich nemen.

Kernwoorden die bij Athena horen zijn: rationeel, praktisch, analytisch, kritisch, efficiënt en houdt altijd het hoofd koel.

Artemis
De godin van de jacht en dus een vrouw met een missie

Als Artemis op de TomTom ziet dat ze over 23 minuten ergens kan zijn, dan zorgt zij ervoor dat het in 21 minuten kan. Het is een bedrijvige tante die gewoon lekker bezig wil zijn. Liever geen tandarts die haar in de nek hijgt, maar gewoon een opdracht geeft die ze zelf mag uitvoeren, daar houdt ze van. Artemis gaat altijd recht op haar doel af, maar als ze omkijkt ziet ze opeens dat de rest van het team nog ver achter haar ligt. Ze houdt dan wel in, maar Artemis vindt ook dat wanneer je ja zegt, je ergens voor moet gaan en niet zo moet klagen. Ze wil betrokkenheid. Artemis legt de lat dus hoog voor haarzelf, maar ook voor haar collega’s in de praktijk.

Kernwoorden voor Artemis zijn: doelgericht, zelfstandig, ondernemend, strijdvaardig en idealistisch.

Hestia
De maagdelijke godin

Hestia houdt van stilte en zorgt dat de praktijk veilig en sfeervol is. Ze werkt het liefst alleen en staat niet graag in het middelpunt. Hestia geeft geen oordeel over mensen. Ze luistert goed naar de patiënten in de praktijk en kan angstige patiënten snel op hun gemak stellen. Hestia kan alleen een duobaan achter de balie vervullen als haar duo partner bij de balie alles precies zo terug legt als Hestia dat graag wil. Hestia werkt nou eenmaal vanuit routine, maar daarentegen ook erg nauwgezet. Ze haalt altijd de deadlines, maar kent geen haast en geniet van het nu. Als Artemis en Athena een burn-out zouden willen voorkomen kunnen ze een goed voorbeeld nemen aan Hestia en af en toe voor zichzelf een rustmomentje inlassen.

Kernwoorden voor Hestia zijn: wijs, tevreden, intuïtief, zorgvuldig en oordeelloos.

Categorie 2: Wat-wil-de-ander types, de kwetsbare godinnen

Hera
De godin van het huwelijk en staat dan ook graag in dienst van een ander

Ze is vaak het geheugen van de tandarts en heeft een zeer vertrouwelijke relatie met de tandarts waar niemand tussen komt (NB: dit hoeft niet de partner van de tandarts te zijn). Ze werkt ook graag voor een man met status en is hem ongelooflijk trouw. Hera kan jaloers zijn als ze het gevoel krijgt dat iemand anders in de praktijk net zo’n goede band met de tandarts wil opbouwen als zij. Ze wil graag de hiërarchie die heerst in de praktijk in stand houden en zal nooit de tandarts bij zijn voornaam noemen. Daarentegen is Hera een echt visitekaartje voor de praktijk. Ze ziet er niet alleen erg verzorgd uit, maar kent ook alle etiquette en is erg beleefd naar patiënten toe.

Kernwoorden voor Hera zijn: trouw, traditioneel, waakzaam, trots, respect en perfectionistisch.

Demeter
De moeder godin

Demeter zorgt voor alles en iedereen. Niet alleen de patiënten maar ook de collega’s worden verzorgd en kunnen altijd bij Demeter terecht. Ze is de rots in de branding. Demeter is graag nodig. Ze leeft naar: ‘Wie goed doet, goed ontmoet’. Carrière maken in een mantelpakje is niet aan Demeter besteed. Ze werkt liever parttime en is dan vooral een doener en minder een denker. Ze moet wel oppassen dat ze zichzelf niet vergeet want ze zegt niet makkelijk nee en dat kan een valkuil zijn bij lastige patiënten.

Kernwoorden voor Demeter zijn: gul, zorgzaam, toegewijd, nuchter, praktisch en betrouwbaar.

Persephone
De dochter van Demeter

Ze kan geen nee zeggen en is altijd erg twijfelachtig. Ze is dan ook in de functie gerold zonder dat ze het ooit echt ambieerde om balie assistent te worden of te werken in een tandartsenpraktijk. Ze is niet erg bedachtzaam over hoe ze met zaken omgaat en kan gerust domme vragen stellen vanwege haar nieuwsgierigheid. Ze zorgt daardoor ook voor een goede sfeer en kan goed met collega’s en patiënten opschieten.

Kernwoorden zijn: nieuwsgierig, speels, flexibel, fantasierijk en ontwapenend.

Categorie 3: wat-wil-ik-met-de-ander type

Aphrodite
De godin van de liefde staat altijd graag in de spotlights

Maar ze kan ook anderen in de spotlight zetten. Ze is vol levenslust en onweerstaanbaar naar anderen waardoor ze anderen kan inspireren. Aphrodite is dus vrolijk en spontaan. Er komt echt iemand binnen als Aphrodite de praktijk binnenloopt. Ze geeft graag mensen aandacht en kijkt ze diep in de ogen. Fysiek contact schuwt ze dan ook niet. Ze is dan ook niet graag alleen. Ze is impulsief en kan van alles een feestje maken.

Kernwoorden zijn: creatief, sensueel, impulsief, betoverend, gepassioneerd.

In uw kracht
Herkent u zich in één van de godinnen? U heeft ze allemaal in u en kan ze als u zich er bewust van bent, verschillend inzetten in de praktijk om uw rol als balie assistent nog meer te optimaliseren. Hierdoor kunt u in uw kracht staan en uw talenten nog beter benutten.

Sprekers

   

Petra van Hartskamp en Sanneke Bos
Docenten bij Godin & Training

Verslag door Anna Berends van Loenen (Qanz), Anna begeleidt tandartspraktijken met management en organisatie vraagstukken. Daarnaast traint en ondersteunt zij tandartspraktijken op alle zaken omtrent organisatie, communicatie, balie en praktijkmanagement.

Heeft u het Event voor de Balie Assistent gemist? Op 18 september 2015 bent u weer welkom.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Samenwerken, Thema A-Z
Close-up of model teeth

Histo-anatomische technieken: Dare to emulate nature

Met de huidige adhesieven en bonding materialen kunnen tandartsen en tandtechniekers de natuurlijke anatomische structuren van gebitselementen goed nabootsen. Een goed begrip van de histo-anatomische structuur en kleur van tandmateriaal geeft hierbij een voorsprong. Een verslag van de lezing van Panoz Basos tijdens het NVGPT-congres.

‘From structural analysis to visual synthesis and beyond’
Panoz Basos is samen met Pascal Magne oprichter van de ‘Bio-Emultion Group’. De Bio-Emulation studiegroep bestaat uit internationale tandartsen die werken volgens een hoge esthetische standaard. Kenmerkend voor Bio-Emulation: ‘think out of the box’.

‘Bio-Emultion’ is voor deze tandartsen een methode om producten te ontwikkelen waarvan de structuren en de fysiologische functies zoveel mogelijk overeenkomen met de originele, biologische situatie. Biomaterialen, ‘Dental Smile Design’, etc. zijn trends in de tandheelkunde die zullen komen en gaan. Morfologie is geen trend, volgens Bazos: ‘It begins and ends with morfology’.

Element compositie: glazuur, DEC en dentine
De unieke eigenschap van een natuurlijk gebitselement is dat het in staat is de energie te absorberen van een uitgeoefende kracht. Hierbij geldt hoe elastischer een element is hoe beter. Door dit vermogen is een element in staat krachten op te vangen zonder te beschadigen. Dentine is verantwoordelijk voor deze capaciteit. Teveel elasticiteit zorgt echter voor een verzwakking van het element. Dentine functioneert niet adequaat zonder de aanwezigheid van glazuur. Een natuurlijk element heeft door de combinatie van glazuur en dentine de perfecte match tussen sterkte, stijfheid en veerkracht. Restauratieve behandelingen moeten deze structurele integriteit waarborgen. De glazuurdentine grens (DEC) is het ‘epicenter’ van de tand. Glazuur is opgebouwd uit micro-diamanten, deze geven glazuur de uitzonderlijke eigenschappen.

Structuur analyse
Door een gebitselement te analyseren kan worden gekeken hoe de eigenschappen van een gebitselement verklaard kunnen worden. Er wordt dan gestart bij de basis. Door een gebitselement in zuur te leggen, lost de buitenste glazuurschelp op. Je ziet dan dat dentine concaaf is en glazuur convex. Waarom is het zo gelokaliseerd? In het midden van de kroon is een shift: de ‘Sigmoid curve’. Onder de tand heb je een fantastisch mechanisme dat de tand beschermd. Aangezien glazuur niet gerepareerd kan worden, moet je minimaal invasief werken. Erg belangrijk is dat je de patiënt weet te motiveren voor preventie. Bij behandeling is het spel al verloren.

Fotografie technieken
Fotografie is voor Bazos de manier om te analyseren, te interpreteren en te evalueren. In de tandheelkunde wil hij reproduceren wat de natuur heeft gemaakt. Met fotografie probeert hij dit te begrijpen. Vorm volgt functie en vorm bepaalt kleur.

Fotografie technieken:

  • Polar eyes
  • Fluor eyes
  • Visual eyes (voor tandtechniekers)

Zie ook de website van Emulation.

Histo-anatomische technieken: “Dare to emulate nature”
De integriteit van een tand en pulpa herstellen zijn kritische punten en absoluut een uitdaging voor de tandarts. Het mooiste zou zijn om een bio-replica te maken. Maar dat is niet mogelijk waardoor je moet simplificeren.

Tri-laminar en Penta-laminar zijn restauratietechnieken waarbij kleuren en structuren van de tand in drie of vijf lagen worden opgebouwd. De Tri-laminar techniek bestaat uit de volgende drie lagen:

  1. Dentine
  2. DEC (glazuur-dentine grens)
  3. Glazuur

Aangezien in de esthetische regio geen compromis gedaan kan worden, is de Penta-laminar techniek het beste voor deze regio. De restauratie wordt dan opgebouwd uit twee dentine lagen, 1 laag DEC en twee glazuur lagen.

Composieten verschillen onderling erg in translucentie. Panos Bazos adviseert: ‘Practice in laboratory and by patient performe!’ Een esthetische behandeling kan volgens hem niet zonder mal en hij adviseert altijd een tweede zitting voor fine-tuning te plannen.

Dr. Bazos received his DDS from the University of Southern California School of Dentistry in 2000.
He served as an Assistant Professor at the USC School of Dentistry, Division of Primary Oral Health, Los Angeles, CA. From 2005-2007, mentoring undergraduate dental students in the disciplines of Esthetic and Restorative Dentistry. He maintained a private practice limited to esthetic and restorative dentistry in Athens, Greece. Currently he is pursuing his Masters Degree in Orthodontics and Dentofacial Orthopedics at the University of Edinburgh, Scotland. In 2011 he founded the Bio-Emulation Group.
Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Panoz Bazos tijdens het NVGPT-jaarcongres

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
TADs en patiënt perceptie

Inleiding over TAD’s en patiënt perceptie

TAD’s bieden veel mogelijkheden in de orthodontie. Via implantaten, minischroeven of botankers wordt er een orthodontische botverankering bewerkstelligd en kunnen er krachten uitgeoefend worden. Wat is de indicatie van TAD’s, waar kunnen ze geplaatst worden en wat is de patiënt perceptie?

TAD’s, oftewel Tempory Anchorage Devices, bieden veel mogelijkheden in de orthodontie. Door middel van implantaten, minischroeven of botankers wordt er een orthodontische botverankering bewerkstelligd en kunnen er krachten uitgeoefend worden.

Osteogeïntegreerde TAD’s
Een implantaat kan functioneren als een osteogeïntegreerde TAD. Wanneer het implantaat binnen de tandboog wordt geplaatst, kan het implantaat eerst gebruikt worden voor tandverplaatsing en naderhand voor restauratieve doeleinden, bijvoorbeeld het vervaardigen van een kroon op het implantaat. Belangrijk is dat het implantaat op de juiste plaats in de tandboog geplaatst wordt. Ook kan er een mini-implantaat buiten de tandboog geplaatst worden, een voorbeeld is een midpalatinale schroef. Een mini-implantaat wordt nog maar weinig toegepast.
Het nadeel van osteogeïntegreerde TAD’s is dat ze lastig of niet te verwijderen zijn.

TAD’s met mechanische retentie
Minischroeven en botankers maken gebruik van mechanische retentie. Een minischroef kan direct belast worden in middels coils of elastieken en wordt dan een ‘direct verankeringssysteem’ genoemd. Een nadeel van indirecte belasting is dat er vaak verlies van de minischroef optreedt.
Minischroeven kunnen ook als indirect verankeringssysteem dienen, in dat geval worden elementen gefixeerd middels de minischroef en vindt de belasting via een ‘ sliding jig’ of hook op de boog plaats.
Botankers vormen ook een ‘indirect’ verankeringssysteem. Een botanker wordt onder het tandvlees, op het bot gefixeerd. Er is een incisie nodig om het botanker te kunnen plaatsen.

De krachtenverdeling van het indirecte verankeringssysteem is gunstiger omdat er sprake is van minder momentkracht op de schroeven dan bij het directe verankeringssysteem.

Indicatie TAD’s
TAD’s kunnen onder ander gebruikt worden bij:

  • Verticale problematiek, open beet in front of overeruptie.
  • Het distaliseren van de boventandboog of ondertandboog (mits distaal te plaatsen).
  • Het sluiten van diastemen.
  • Het intruderen van molaren en incisieven (voorkeur botankers).
  • Het bewerkstelligen van lokale tandbewegingen, zoals het opheffen van een kruisbeet en rotaties.
  • Een niet-lokale toepassing, oftewel een orthopedische tractie.

Waar moet een TAD geplaatst worden?
Voor het plaatsen van een TAD moet er rekening gehouden worden met de onderstaande punten:

  1. Er moet voldoende corticaal bot aanwezig zijn.
  2. Er moet rekening gehouden worden met de ligging van de wortel.
  3. De beste plaats voor een minischroef is 4-6 mm vanaf alveolaire wand.

Patiënt perceptie
Met behulp van vragenlijsten is er een onderzoek gedaan naar ervaring van de patiënt bij het plaatsen van een TAD. Voor dit onderzoek is de VAS-score gebruikt (Visual Analogue Scale). Uit de resultaten blijkt dat:

  • Hinder van activiteit vooral ervaren wordt tijdens de eerste drie dagen. Het grootste probleem is het kauwen van hard voedsel. Dit is op de eerste dag na het plaatsen het heftigst en neemt na 2-3 dagen af.
  • Een dubbel of bilateraal geplaatst anker in de mandibula de meeste last geeft.
  • In de meeste gevallen ibuprofen gebruikt wordt voor pijnstilling. Het gebruik van pijnstilling neemt snel af, na een week wordt het nog maar door een klein percentage gebruikt.
  • Patiënten waarbij een bilateraal zygoma anker geplaatst was het meest tevreden waren na 14 dagen.

Complicaties
De volgende complicaties kunnen voorkomen:

  • Abcesvorming
  • Sensibiliteitsstoornissen
  • Neusbloedingen
  • Beschadiging van de radices
  • Liptraumata
  • Het afbreken van een anker

Orthopedische tractie
Orthopedische tractie wordt vooral uitgevoerd bij een klasse III relatie. Bij deze behandelmethode treden er vaker complicaties op zoals het mobiel raken van ankers, het ontstoken raken van de mucosa en het verkrijgen van slechte toegankelijkheid voor elastieken. Ook treedt er meer verlies van ankers op wanneer er sprake is van oligodontie of een systemische aandoening.

Conclusie

  • Het slecht kunnen kauwen van hard voedsel is de grootste complicatie bij het plaatsen van een TAD.
  • Bilateraal geplaatste ankers in de mandibula worden het minst goed verdragen.
  • Adequate pijnstilling is belangrijk, na 3 dagen blijkt er voldoende verlichting van de pijn te zijn en zijn pijnstillers vaak overbodig.
  • Patiënten waarbij een bilateraal zygoma anker geplaatst is, zijn het meest tevreden.
  • Complicaties zijn van tijdelijke aard.

Lezing door: Drs. Krista Janssen, orthodontist, afdeling Orthodontie, UMCG.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Orthodontie-CTM-MKA, georganiseerd door het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met de afdeling MKA-chirurgie, de afdeling Orthodontie, de Postgraduate School of Medicine van het Wenckebach Instituut en de Stichting PAOT-NN.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Implantologie: Welk opbouwmateriaal voor welke toepassing?

Orale implantologie is niet meer is weg te denken als mogelijke behandeloptie voor uw patiënt. Als tandarts algemeen practicus treedt u op als regisseur. Hoe houdt u controle? Wat delegeert u? Wat doet u zelf? Congresverslag over opbouwmaterialen bij implantologie.

Verslag van de lezingen van de heer Oosterwijk tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker. Het lezingenprogramma omvatte alles wat u moet weten over implantologie. Zo kunt u uw patiënt begeleiden bij de verwijzing en ervoor zorgen dat u de regie over de behandeling behoudt.

Het streven is dat het materiaal van de kroon of brug de biomechanische en structurele eigenschappen van een gezonde, natuurlijke tand kan imiteren. Er is echter nog geen materiaal dat alle unieke eigenschappen heeft van een natuurlijke tand. Het aanbod van materialen lijkt eindeloos. Tandtechnicus Patrick Oosterwijk gaf uitleg over de materialen die naar zijn inzicht op dit moment het meest gebruikt worden en geschikt zijn voor suprastructuren op implantaten. Hierbij werd gekeken naar het indicatiegebied en de verwerking van de verschillende materialen bij het prepareren en cementeren.

Materialen

Oosterwijk besprak de volgende materialen in zijn lezing:

  • Nanokeramiek
  • Veldspaat keramiek
  • Lithiumdisilicaat
  • Zirconia

Alle materialen zijn zowel monolithisch, voor een kostenefficiënte productiemethode, als individueel gelaagd, voor een betere esthetiek. Zo kunt u een geschikt product kiezen dat afgestemd is op het beschikbare budget, zonder een concessie te doen aan de sterkte of de pasvorm.

Materiaalkeuze

Titanium implantaatopbouwen kunnen grijs doorschemeren waardoor de mucosa er onnatuurlijk uitziet. Het witte zirconia heeft dit niet waardoor dat een esthetische voordeel biedt. Uit onderzoek van prof. dr. Cune blijkt dat een buccale mucosa dikker dan 2 mm geen zichtbaar verschil toont tussen zirconia en titanium. Toch wordt in het front eigenlijk altijd gekozen voor zirconia met opgebakken porselein vanwege de esthetiek. In de zijdelingsdelen wordt veelal gekozen voor een titanium abutment met een metaalkeramiek.

Nanokeramiek is een vrij nieuw materiaal dat steeds meer een opmars maakt in de tandheelkunde. Deze monolische kronen worden met behulp van CAD/CAM gemaakt. Voor 80% bestaan ze uit keramische deeltjes en voor 20% uit kunsthars.. Het is schokabsorberend wat de functionele prestaties van het materiaal ten goede komt. Ook is het materiaal eenvoudig te bewerken.

Patrick Oosterwijk
Is tandtechnicus sinds 1985. Na het behalen van zijn IVT-diploma heeft de ontwikkeling van de tandtechniek altijd een prominente plaats ingenomen in zijn loopbaan. Als ondernemer heeft hij aan de basis gestaan van T.T.L. Oosterwijk in Utrecht en in Amersfoort en aan het ACTA. Vanuit de firma Oral Scan houdt hij zich bezig met mondscanners. Vanaf 2012 is hij verantwoordelijk voor de lokale productie van Elysee Dental en geeft hij diverse lezingen over de digitalisering in de tandtechniek.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van de heer P. Oosterwijk tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker.

Bekijk de rubriek Implantologie

 

 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Gert Stel: We zijn steeds meer coach en cariësmanager

Onderzoek geeft aan dat 90% van de tandartsen boort bij cariës, waar dat eigenlijk niet nodig is.
Kindertandarts dr. Gert stel sprak over diagnostiek en risicofactoren bij cariës.

Verslag van de lezing van dr. G. Stel tijdens de cursus Weefselverlies bij jeugdigen van de Preventie Academie.

Gert Stel: “Je moet vastleggen, je moet weten wat er gebeurt, je moet dat kunnen controleren in de tijd.” Stel legde uit wat monitoren van cariës betekent. “Als tandheelkundigen moeten we weten of cariës actief is of niet en niet in elke verkleuring een boor zetten. Zelfs als het actieve cariës is, zullen we terughoudend moeten zijn met de boor.” Aan de cursisten werd een heftige foto getoond van een mond vol cariëslaesies. Maar omdat in de mond geen wortelpuntontstekingen aanwezig waren, was geen sprake van een acute situatie. Bovendien was de patiënt pijnvrij. De mond was nu schoon maar de gingiva verraadde dat het tandenpoetsen niet altijd zo goed gebeurde. Het feit dat de patiënt geen pijn had, geeft de behandelaar tijd. Tijd om preventie in te zetten.

Cariësactiviteit
Om te bepalen hoe het met de cariësactiviteit zit, moeten we ten eerste weten wat er de vorige keren al zat. Leg daarom steeds vast welke laesies in welk stadium aanwezig zijn; bijvoorbeeld via het ICDAS systeem. De aanwezigheid van verkleuringen/ontkalkingen op twee of meer plaatsen in de mond die tijdens het vorige mondonderzoek nog niet zichtbaar waren, zijn indicaties van een cariës actieve mond.

Eerst polijsten
Als er echter geen sprake is van nieuwe laesies en de reeds aanwezige laesies geen progressie vertonen gedurende minstens twee jaar dan is de mond stabiel en is er dus geen sprake van cariësactiviteit. De laesies zijn dan als het ware littekens. “Bij aanwezigheid van cariës moet je op je hoede zijn. Je moet het in de gaten houden.”, sprak Stel. Voordat men de elementen goed kan controleren op cariëslaesies, zullen de elementen eerst gepolijst moeten worden. “Beginnende tekenen van cariësactiviteit mis je anders want dit zit onder de plaque. De patiënt moet dus altijd eerst naar de mondhygiënist of preventieassistent en daarna kan de controle gedaan worden. “Een handigheidje is het met een orthodontisch elastiekje separeren van twee kiesjes om de approximale vlakken eenvoudig te kunnen controleren als getwijfeld wordt en er geen röntgenfoto beschikbaar is of gemaakt kan worden.”

Voorspellers van toekomstige cariës
Voorspellers van cariës in de toekomst zijn:

  • Cariëslaesies nu en in het verleden, zeker in pas doorgekomen elementen
  • Speeksel tekort
  • Suikerrijk dieet
  • Lage sociaal economische status / opleiding / inkomen
  • Houding / gedrag
  • Leeftijd

Risicokind
Wat maakt dat een kind een risicokind is? “ Vraag of er broers of zussen zijn. Wonen die thuis? Dit kan de stabiliteit van het gezin aangeven. Vraag wie er na poetst. Alleen mama? Vraag je af hoe het gezin georganiseerd is. Is er regelmaat en structuur? Door vragen te stellen kom je daar achter. Want dat bepaalt (mede) het cariësrisico”, vertelt Stel na aanleiding van het recente proefschrift van Denise Duyster (“Family Matters”). Zij onderzocht de rol van het gezin in relatie tot cariësrisico.

Leeftijd
Bij sommige leeftijden neemt het aantal laesies ineens toe. Zoals bij het doorkomen van de zessen waardoor onder andere de melkkiezen lastiger te poetsen zijn. Hetzelfde zien we als de zevens doorbreken. Ook maakt de grafiek een sprong rond de leeftijd waarop velen uit huis gaan. Dit gaat namelijk vaak gepaard met een ander eet- en poetspatroon.

Controle gebitselementen
Er zijn diverse manieren waarop we de gebitselementen kunnen controleren. Naast de vertrouwde lucht, licht en bitewings – nog steeds de Gouden Standaard – bestaan nieuwe detectie-instrumenten zoals de DIAGNOcam die met sterk doorvallend licht werkt. Een nadeel van de DIAGNOcam is dat het secundaire cariës slecht in beeld kan brengen. De QLF camera (QRaycam en QRayscan) en SIROinspect bieden tevens innovatieve manieren om onder andere plaque te ontdekken en zichtbaar te maken voor de patiënt. Hierbij kleuren bacterieproducten rood op (rode fluorescentie). Nog een, inmiddels al wat oudere, innovatie is het Icon waarmee interdentaal gesealed kan worden.

Coach en cariësmanager
“We zijn steeds meer coach en cariësmanager. We moeten eigenlijk geen tandheelkunde maar cariësmanagent studeren.” Maar helaas is het huidige vergoedingensysteem op basis van verrichtingen nog steeds niet passend om preventieve benaderingen/behandelingen voldoende te waarderen. Daardoor is het moeilijk om cariësmanagement, NOTCP of innovaties breed in te zetten. Daardoor verzandt men nog te vaak in een restauratiecyclus in plaats het voorkomen van cariës. Op dit moment is het volgens onderzoek zo dat 90% van de tandartsen een boor in cariës zet waar eigenlijk geen boor in hoeft. “

Gert Stel studeerde tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG. Tot de sluiting van deze Subfaculteit Tandheelkunde was hij daar werkzaam als docent op de afdeling kindertandheelkunde. In 1992 volgde zijn promotie in Würzburg (D). De (tandheelkundige) behandeling van bijzondere zorggroepen had en heeft zijn bijzondere aandacht. Hij was o.a. voorzitter van de VBTGG en de NVvK. Tot september 2010 lagen zijn tandheelkundige werkzaamheden hoofdzakelijk binnen het Radboudumc te Nijmegen; op het gebied van theoretisch en klinisch onderwijs in de kindertandheelkunde en als tandarts-pedodontoloog binnen de verwijs(staf)praktijk kindertandheelkunde en het CBT van het Radboudumc. Van 2010 tot 2014 was hij verbonden aan het UMC Groningen. Momenteel is hij werkzaam bij de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT) in Amsterdam. Naast voorzitter van het Nederlandsch Tandheelkundig Genootschap is hij verder bestuurslid van het Ivoren Kruis, verzorgt hij diverse voordrachten en presentaties en is hij nauw betrokken bij de opzet en uitvoering van diverse vormen van vakinhoudelijk nascholingsonderwijs.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Gert Stel tijdens de cursus Weefselverlies bij jeugdigen van de Preventie Academie.

/door Lees meer over: Cariës, Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Smile Design

Van ‘Smile Design’ tot composiet facing

‘Smile Design’ speelt een grote rol in de hedendaagse tandheelkunde. Een goed onderzoek, diagnose en behandelplan leiden tot voorspelbare tandheelkunde. Hoe plaats je die tanden in de mond? Hoe bepaal je de verticale en horizontale referentielijnen? Hoe bouw je zo’n Smile op? Wat is de nieuwe Incisal Edge Position? (Digital) Smile Design en een mock-up helpen je daarbij.

De moderne tandarts behandelt minimaal invasief en composiet facings kunnen een keuze zijn uit de uitgebreide behandelopties die ons tegenwoordig ter beschikking staan. Maar is deze facing het ‘schildje’ waar de patiënt altijd over praat? Of gaat er meer techniek schuil achter deze ‘bonded restoration’? Composiet of porselein? Dat is dé vraag die je je moet stellen als de situatie zich voordoet. Minimaal invasieve tandheelkunde betekent keuzes maken. Wat is het mooist? Is porselein nog het materiaal van eerste keuze? Blijft composiet wel mooi?

Stappen ‘Smile Design’
Tegenwoordig is er veel mogelijk met composiet. Het creëren van een goede lach, oftewel ‘Smile Design’, is een belangrijke stap bij het vervaardigen van composietfacings.

De stappen voor dit proces zijn als volgt:

  • Analyse van de initiële situatie.
  • Het maken van een behandelplanning.
  • Het maken van een wax-up.
  • Test drive, oftewel het maken van een mock-up. Op deze manier kan de patiënt wennen aan de situatie en weet hij/zij precies wat het eindresultaat van de behandeling zal zijn.
  • Het vervaardigen van de restauraties.

Keuze composiet
Er bestaan verschillende composietsystemen voor het vervaardigen van composietfacings. Er kan een keuze gemaakt worden uit een multilayer-composiet, waarbij met verschillende lagen composiet gewerkt wordt. Ook kan er gekozen worden voor een dual-layer-composiet. Hierbij wordt er eerst dentinecomposiet aangebracht en vervolgens een dunne laag glazuurcomposiet.

Analyses
Foto’s zijn erg belangrijk voor behandelplanning. Het is goed om te realiseren dat patiënt en tandarts op een verschillende manier naar de mondsituatie kijken, communicatie (luisteren!) is daarom essentieel. De volgende analyses worden uitgevoerd:

  • Esthetische analyse
  • Gezichtsanalyse
  • Dentolabiale analyse
  • Fonetische analyse
  • Tand analyse
  • Gingiva analyse

Composiet veneer versus porseleinen facing
Vaak kiezen patiënten eerder voor een composiet veneer dan voor een porseleinen facing omdat een composiet veneer goedkoper is en ook mooi resultaat geeft. Als we de materialen naast elkaar leggen dan zien we de volgende verschillen:

  • Herstelmogelijkheid: Composiet is makkelijker te herstellen.
  • Roken en andere gewoonten: Roken heeft invloed op beide materialen.
  • Duurzaamheid: Composiet wordt in de loop van de tijd minder mooi, porselein blijft mooi.
  • Mondhygiëne: Beide materialen eisen een goede mondhygiëne.

Test-drive
Een goed ‘Smile Design’ streeft naar het creëren van harmonie. Hierbij is het belangrijk om erachter te komen wat een patiënt wel en niet laat zien in een ontspannen situatie en tijdens het lachen. Om het ‘Smile Design’ te testen kan gebruik worden gemaakt van een mock-up. Door de mock-up te bevestigen met spotetching kan de patiënt de eindsituatie een aantal dagen ‘uitproberen’.

Hoe bouw je een smile desgin op?
Het vastleggen van de positie van de incisale rand is erg belangrijk om voorspelbaar te werken. Dit kan worden gedaan met behulp van een siliconensleutel. Indien er geen referentie beschikbaar is, dan kan de lengte van de oorspronkelijke centrale incisief op de volgende manier berekend worden:

Oorspronkelijke lengte van centrale incisief = 1,35 x breedte

Een ‘Smile Design’ houdt rekening met de rustpositie van de lippen en de zichtbaarheid van de tanden. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijd en het geslacht van de patiënt.

Vervaardigen composiet facings
Bij het vervaardigen van een composiet facing moet eerst de positie van de incisale rand aangebracht worden. De juiste breedte en hoogte worden gecreëerd om vervolgens het element verder uit te bouwen.

De volgende aspecten van een element bepalen het resultaat:

  • Transitional lines, dit zijn de denkbeeldige verticale lijnen aan de buccale zijde van het element: op deze lijn start de ronding van het element;
  • Contactpunten;
  • Embrasures, dit zijn de V-vormige ruimtes aan weerzijde van het contactpunt;
  • Hoeklijnen;
  • Palatal shelve, door palatinaal eerst een dun laagje composiet aan te brengen wordt er een helo-effect gecreëerd;
  • Mammelons.

Een tip is om altijd het protocol op te volgen voor een voorspelbaar resultaat, dus ook bij een trauma.

Bart Beekmans is in 1985 afgestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam. Hij is tandarts implantoloog en is gespecialiseerd in cosmetische tandheelkunde. Naast het werk in zijn praktijk, het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde, schrijft hij voor verschillende tandheelkundige bladen, geeft hij regelmatig cursussen en houdt hij lezingen op gebied van implantologie en cosmetische tandheelkunde, zowel nationaal als internationaal.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Medicatie

Medicatie bij pijn in mond, hoofd en aangezicht

Pijnmedicatie en pijnstilling
Wat doet u als uw patiënt pijn heeft? Pijn kan verdwijnen door de tandheelkundige oorzaak weg te nemen. Maar niet in alle gevallen verdwijnt de pijn. Ook kan er sprake zijn van napijn. Goede pijnstilling is dan belangrijk. Antibiotica mag nooit worden voorgeschreven als pijnstiller, deze wordt alleen gereserveerd voor infecties. Wanneer de verwachting is dat een patiënt napijn kan krijgen dan is het verstandig een goed advies te geven. Welk advies geeft u en welke stappen moet u doorlopen?

Therapeutisch proces bij napijn
Welke stappen moet u doorlopen bij het voorschrijven van een pijnstiller?

  • Vaststellen van het patiëntprobleem
    Aan de hand van de uitgevoerde behandeling kan ingeschat worden hoeveel dagen een patiënt napijn kan hebben. Bij een niet-gecompliceerde extractie zal de napijn ongeveer 3 dagen duren.
  • Vaststellen van het therapeutische doel
    Wil je de pijn verminderen of laten verdwijnen?
  • Vaststellen van standaardtherapie
    De standaardtherapie is het voorschrijven van paracetamol. Vaak denken patiënten dat paracetamol niet helpt maar wanneer het op de juiste manier gebruikt wordt dan is het in veel gevallen een goede en veilige pijnstiller. Het advies is om al twee keer 500 mg paracetamol in te nemen voordat de verdoving is uitgewerkt. Elke 4 uur mag er weer 500 mg paracetamol ingenomen worden.
  • Controleer de geschiktheid van het medicijn voor de patiënt
    – Is de toedieningsvorm geschikt? Bij kinderen kan soms beter gekozen worden voor een zetpil.
    – Bestaan er contra-indicaties of interacties met andere medicatie voor de patiënt?
    – Is het handig om een doseerschema mee te geven aan de patiënt?
    – Is er sprake van een risicopatiënt zoals zwangerschap?
    – Komt de therapieduur overeen met de voorgeschreven hoeveelheid?
  • Therapie / farmacotherapie uitvoeren
  • Evaluatieplan
    Tot slot is het belangrijk om een evaluatieplan op te stellen, met andere woorden: controleer je geneesmiddelentherapie. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden als de patiënt toch terug komt omdat de pijn niet over is.

Recept
De volgende informatie moet op een recept staan:

  • Adres, telefoonnummer
  • Naam en handtekening van de tandarts
  • Datum
  • Naam geneesmiddel
  • Hoeveelheid per afleveringseenheid
  • Toedieningsvorm
  • Totale hoeveelheid
  • Wijze van gebruik
  • Naam, adres en geboortedatum patiënt
  • Vanaf 2014 is het verplicht een recept elektronisch voor te schrijven. Het digitale document is gekoppeld aan medicatiegebruik van patiënt. Tandartsen moeten dit ook vanaf 2015.

Geneesmiddelen paspoort – Interacties met andere medicatie
Het geneesmiddelenpaspoort kan door de patiënt opgevraagd worden bij de apotheek. Indien een patiënt veel medicijnen slikt, is dit verstandig om te laten doen omdat op deze manier kan worden gekeken of een pijnstiller eventueel een interactie heeft met een medicijn dat de patiënt slikt.

Pijnstillers

Paracetamol
Paracetamol is een acetanilidederivaat en werkt pijnstillend en koortswerend. Paracetamol remt de ontsteking niet. Dus wanneer er sprake is van veel weefselschade dan kan er beter gekozen worden voor een andere pijnstiller. De chemische naam van deze pijnstiller is para-acetylaminofenol en deze naam is ingekort tot ‘paracetamol’. Na bijvoorbeeld een extractie is het belangrijk dat paracetamol wordt ingenomen voordat de verdoving is uitgewerkt. Daarna moet er elke 4 uur een nieuw tablet ingenomen worden. Na 3 dagen kan er gestopt worden met het medicijn zodat er gekeken kan worden hoe het gaat zonder pijnstilling. Het voordeel van paracetamol is dat het erg goedkoop is. Ook zijn er weinig bijwerkingen, weinig contra-indicaties (alleen bij een ernstige lever- of nierfunctiestoornis moet de dosis verlaagd worden), is het medicijn effectief en vrij verkrijgbaar. Nadelen zijn dat er alleen een licht tot matige pijnstilling gerealiseerd kan worden, dat het medicijn lever-toxisch is bij hoge dosering en dat het niet ontstekingsremmend werkt.

Aspirine (NSAID)
Aspirine remt cyclo-oxygenase 2 (cox-2) en daardoor de prostaglandinesynthese. Prostaglandine is een ontstekingsmediator en zorgt onder andere voor pijn. Aspirine remt dus pijn en ontsteking. Daarnaast heeft het medicijn ook effect op bloedplaatjes en wordt het medicijn dus ook preventief gebruikt bij hart- en vaatziekten. Helaas remt aspirine ook cyclo-oxygenase 1 (cox-1) waardoor er makkelijker beschadiging van de maagwand ontstaat. Ook aspirine is goedkoop, effectief en vrij verkrijgbaar. Het nadeel is dat het medicijn erosief is voor slijmvliezen. Relatieve contra-indicaties zijn astma patiënten, ouderen met maculadegeneratie (schade aan netvlies) en zwangere vrouwen.

Andere NSAID’s
Onder ‘andere NSAID’s’ vallen ibuprofen, diclofenac, meloxicam, naproxen, etoricoxib en celecoxib. Een aantal van deze medicijnen remmen selectief cox-2. Ook deze NSAID’s zijn erosief voor slijmvliezen. Een aantal van deze middelen kan een interactie hebben met bloeddrukverlagers. Ook is het verstandig het medicijn niet voor te schrijven bij een verminderde nierfunctie. NSAID’s zorgen voor een reversibele bloedplaatjesremming. Ook deze medicijnen zijn goedkoop, vrij verkrijgbaar en effectief.

Opoïden
Opoïden zijn pijnstillers die worden voorgeschreven bij ernstige pijn, over het algemeen wordt dit medicijn dus niet voorgeschreven door de tandarts. Opoïden hebben effect op opoïd-receptoren in het centrale zenuwstelsel. Het nadeel van dit medicijn is dat het verslavend kan werken. Ook zijn er veel bijwerkingen bekend, bijvoorbeeld het ontstaan van een ademdepressie.

Er bestaan verschillende soorten:

  • Opiumalkaloïden
    – morfine en codeïne
  • Synthetische opiaat-agonisten
    – methadon
    – fentanyl
    – oxycodon
    – pethidine
    – tramadol

Onbegrepen pijn
Wanneer er niet een duidelijke oorzaak van de pijn te achterhalen is, dan is verwijzing naar een specialist op zijn plaats. Dit kunnen de volgende specialisten zijn: neuroloog, kno-arts, kaakchirurg, pijnspecialist, psycholoog, specialist bij orale kinesiologie.

Neuropathische pijn
Bij pijn door beschadiging van een perifere zenuw of door stoornissen in perifere of centrale zenuwstel kunnen er tricyclische antidepressiva (amitriptylline (Sarotex®, Tryptizol®) of anti-epileptica (pregabaline (Lyrica®)) voorgeschreven worden. Helaas hebben beide medicijnen veel bijwerkingen. Ook is het bekend dat (tricyclische) antidepressiva het effect van adrenaline verhogen. Voorschrijven van deze medicatie dient alleen door ervaren specialisten te worden gedaan.

Denise van Diermen studeerde geneeskunde aan de UvA. Na enige jaren te hebben gewerkt als arts-onderzoeker verplaatste ze haar werkplek naar ACTA. Sinds 1995 is ze werkzaam als universitair docent bij de vakgroep Mondziekten en Kaakchirurgie/Medisch Tandheelkundige Interactie (MTI).
Zij geeft frequent lezingen en nascholingen voor tandartsen en mondhygiënisten. In 2013 is ze gepromoveerd op een onderzoeksproject naar richtlijnen voor invasieve tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrombotica. Denise van Diermen publiceert regelmatig artikelen in Nederlandstalige en buitenlandse tijdschriften en is mederedacteur van het boek: Ziekteleer voor Tandartsen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Denise van Diermen tijdens het NVvE najaarscongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Gingivarecessies: oorzaken en behandeling

Gingivarecessies: oorzaken en behandeling

Gingivarecessies worden steeds vaker waargenomen en vastgelegd. De introductie van de microchirurgie in de parodontologie heeft geleid tot baanbrekende en vernieuwende inzichten over de chirurgische benadering en behandeling. Wat zijn de oorzaken en behandelmogelijkheden van gingivarecessies?

Tegenwoordig bestaat de mogelijkheid om gingivarecessie te herstellen. In het verleden werden deze ontsierende recessies vaak als poetstrauma weggewimpeld en moesten deze maar geaccepteerd worden want behandeling was niet mogelijk. De introductie van microchirurgie in de parodontologie heeft geleid tot baanbrekende en vernieuwende inzichten over de chirurgische benadering en behandeling.

Wat is nodig?

  • Adequate vergroting en verlichting voor netter resultaat
  • Juiste instrumentarium
  • Hechtdraad (Op monofilament minder plaque 6-0 of 7-0 )
  • Hechtnaald met snijdende kop + schacht voor minder schade mucosa
  • Scholing om operatietechnieken te leren

Chirurgische technieken

  • Rotational flap procedure
    Chirurgische techniek met translocatie van een gesteelde flap voor het bedekken van een lokale gingivarecessie.
  • Coronally advanced flap
    Chirurgische techniek met coronaal verplaatste gesteelde flap voor het bedekken van een lokale gingivarecessie.
  • Envelope techniek = Gouden standaard
    Met free connective tissue graft (bindweefseltransplantaat). Biotype van de gingiva is hierbij erg belangrijk. Het liefst wil je een stug biotype om resistentie te creëren tegen het terugtrekken van tandvlees.

Microchirurgie vs. macrochirurgie
Bij microchirurgische ingrepen ligt het succespercentage hoger. (Burkhardt et al. 2005) Met een angiografie is het mogelijk om aan te tonen hoe vascularisatievoorziening in het transplantaat verloopt. Bij macrochirurgie komt na 1 week de bloedvoorziening op gang. Bij microchirurgie gaat het sneller en is direct na de ingreep al zichtbaar dat er sprake is van vascularisatie. Na 1 week is de vascularisatie volledig hersteld. Dit is essentieel voor de genezingscapaciteit.

Miller classificatie

  1. Gingivarecessie die begrensd wordt door gekeratiniseerde gingiva
  2. Gingivarecessie voorbij mucogingivale grens (omslagplooi)
  3. Interdentale papil degenereert, er is sprake van een bepaald proces (bijv. parodontitis)
  4. Interdentale papil volledig afwezig

Miller classificatie 3 is nog wel goed te behandelen. Bij Miller classificatie 4 is het chirurgisch niet meer mogelijk een papil te creëren.

Etiologie
Belangrijkste van parodontium is parodontaal ligament (PDL). PDL bepaalt de aanhechting van de tand, daardoor kom je tijdens sonderen niet op het bot terecht. Vezels van Sharpey bepalen dat er regeneratie plaats vindt.

Feiten over gingivarecessies

  • Gingivarecessies ontwikkelen zich alleen in het bijzijn van een botdehiscentie. Er lijkt daarom een relatie te bestaan tussen de mate van recessie en de grootte van de botdehiscentie. (Bernimoulin & Curilovic, 1977)
  • Een dun biotype gingiva is vatbaarder voor gingivarecessie tijdens of na een orthodontische behandeling. Gingivitis lijkt hier een belangrijke rol te spelen. (Melsen &Allais, 2005)
  • Een dun biotype gingiva (<0.5mm) loopt een groter risico om na de orthodontische behandeling gingivarecessie te ontwikkelen. (Yared et al. 2006)
  • Een excessieve labiale of linguale positie van gebitselementen is geassocieerd met een dun type gingiva en/of gingivarecessie. (systhematic review Joss-Vassali, 2010)

De recessiebedekking
Bij de recessiebedekking met bindweefseltransplantaat moet je goed weten waar je het oogst. Goede kennis van histologie is vereist. Er lopen behoorlijk wat vaten in het oogstgebied en bindweefsel is vrij dun. Het verkrijgen van het transplantaat gebeurt ter hoogte van het palatum. Op sommige plaatsen is meer vetweefsel en dat is niet geschikt voor het transplantaat.

Hoe palatumweefsel oogsten:

  1. Lokaal verdoven
  2. Onderliggende bindweefsel wordt uitgeprepareerd
  3. Vet weefsel intact laten; probeer oppervlakkig te blijven
  4. Sluiten met behulp van hechtingen

Het wondbed creëren voor adaptatie van het transplantaat en vervolgens hechten met meerdere hechtingen, bijvoorbeeld matras en kruishechting. Dit is essentieel voor druk en dus cruciaal voor succes.

Tunneltechniek
Bij de tunneltechniek wordt ruimte gecreëerd onder weke delen waarbij de papillen intact worden gelaten. Het transplantaat wordt submucosaal aangebracht.

De orthodontische draadspalk
Er bestaat een verband tussen orthodontische draadspalk en recessie. Orthodontische draadspalk is niet per se een risicofactor voor recessie. Het zijn met name externe factoren die invloed hebben op orthodontisch draad.

Externe factoren:

  1. Elastic deflection (twisted wire; draad wil zich uitdraaien).
  2. Draad kan geactiveerd worden door parafuncties
  3. Mal-positie van de draad
  4. Relaps door een te snel uitgevoerde orthodontische behandeling
  5. Skeletale groei

Secudaire risicofactoren: automutilatie

Uit een studie van Renkema et al. (2013) blijkt dat het gemiddelde aantal recessies in behandelde orthodontie patiënten significant hoger is dan bij onbehandelde patiënten, met name bij onderfront incisieven.
Soms is het beter om de draadspalk opnieuw te maken dan opnieuw vast te zetten. Dit om spanning en daarmee gingivarecessie te voorkomen.

Een endodontische behandeling is geïndiceerd wanneer recessie of defect bot tot voorbij apex reikt.

Gingivarecessie flowchart

De stappen:

  • Mondhygiëne behandeling (a-traumatische poetsinstructies) en halfjaarlijkse controle
  • Verwijderen of vernieuwen orthodontische draadspalk; eventueel uitneembare retainer
  • Orthodontische consult
  • Wel of niet een orthodontische herbehandeling? Soms is het nodig de radix weer terug te brengen in genetische bepaalde envelop
  • Vervolgen en/of jaarlijks evalueren
  • Dan eventueel recessiebedekking

Guido Rhemrev studeerde in 1998 af als tandarts aan de UvA. Na 3 jaar algemene praktijk in Nederland en Italië volgde hij vanaf 2001 de drie jarige Masteropleiding in de parodontologie aan ACTA. Hij is erkend door de NVvP en NVOI als parodontoloog en implantoloog. Sinds 2004 is hij werkzaam op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA). Daarnaast is hij werkzaam als docent binnen de vakgroep parodontologie van ACTA waar hij parodontologen in opleiding begeleidt in de implantologie. Zijn voornaamste interesse ligt in de plastische parodontale microchirurgie bij patiënten met muco-gingivale en dento-alveolaire afwijkingen ten gevolge van parodontale aandoeningen. Op dit gebied heeft hij diverse artikelen gepubliceerd.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Guido Rhemrev tijdens het congres PARO2015 van Bureau Kalker
Jul 2015

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Visitatie in uw praktijk: hoe werkt dit precies?

Visitatie gaat over het samen met een collega kijken naar wat de praktijk organisatorisch en vakinhoudelijk goed doet en wat er verbeterd en verder ontwikkeld kan worden. Fons Niers neemt u mee door het proces van visitatie en geeft u een checklist om te zien waar uw praktijk staat.

Niet nieuw
Medisch specialisten zoals kaakchirurgen en orthodontisten visiteren elkaar al jaren verplicht. Ook de wetenschappelijke verenigingen van implantologen en parodontologen hebben een visitatiesysteem. De KNMT heeft nu een visitatiesysteem ontwikkeld voor tandartsen vanuit de kennis van de visitatie bij de medisch specialisten. De ANT biedt ook visitatie aan sinds 2014.

Nut van een visitatie
Bij een visitatie wordt uw tandartspraktijk bekeken door andere tandartsen. Met behulp van de visitatie kan u zich bewust worden van processen in uw eigen praktijk. Ook wordt er bevestigd of u op de goede weg zit en of u wellicht wat moet bijsturen. Een visitatie is dus reflectief en ontwikkelgericht.

4 domeinen
In de visitatiesystematiek staan 4 domeinen centraal.

  1. Evaluatie van zorg
    Bij evaluatie van de zorg gaat het om de uitkomst van de zorg. Denk hierbij bijvoorbeeld aan hoe zorgprocessen en contacten met verwijzers geregeld zijn. De evaluatie is een zorginhoudelijke spiegel die u wordt voorgehouden om te zien waar je staat en waar je naartoe wilt.
  2. Patiëntenperspectief
    Patiëntenperspectief wordt steeds belangrijker. Zo wordt er gekeken of (en hoe) u de klachtenregeling geregeld hebt en hoe patiënten uw zorg en praktijk ervaren.
  3. Praktijkfunctioneren
    Belangrijk om te kijken hoe uw praktijk functioneert. Hoe gaat u om met u patiënten en personeel?
  4. Professionele ontwikkeling/individueel handelen
    Vakinhoudelijke kennis is belangrijk. Hoe houdt u dat bij? Hoe heeft u richtlijnen geïmplementeerd in uw praktijkvoering?

Proces
Iedere tandarts die in de praktijk werkzaam is, wordt gevisiteerd. Bij grotere praktijken vinden er meerdere visitaties plaats. U kunt zich inschrijven bij de KNMT of ANT.

Vragenlijsten
Vooraf wordt u gevraagd om een vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst is opgenomen in ADAS, een online registratiesysteem, dat een veilige omgeving biedt om stukken van de visitatie op te slaan. Deze stukken zijn alleen in te zien door personen die er mee te maken hebben. Thema’s zoals radiologie, taakdelegatie en infectiepreventie komen in de vragenlijst aan bod.

  • 70 vragen voor tandarts-praktijkhouder
  • 50 vragen voor tandarts medewerker
  • 10 patiëntendossiers doorlichten

Visitatiecommissie
De visitatiecommissie komt vervolgens langs. Deze bestaat uit een hoofdvisiteur en een visiteur. De hoofdvisiteur heeft een officiële opleiding gehad binnen de KNMT en is het aanspreekpunt en de eindverantwoordelijke voor het proces en het verslag. De visiteur is een tandarts die datzelfde jaar gevisiteerd is of nog wordt gevisiteerd.

Uitkomsten
De uitkomsten van de visitatie zijn adviezen, eventueel zwaarwegende aanbevelingen en tekortkomingen. Deze worden op de visitatie dag zelf al gegeven. Binnen twee weken ontvangt u een eindrapport waarin ook een verbeterplan is opgesteld. U bepaalt zelf wat u met dit eindrapport doet. Het hoeft niet openbaar te worden gemaakt.

Kosten
€ 950,= per praktijk en € 200,= per deelnemende tandarts.

Wettelijke kaders
Er zijn een aantal wettelijke kaders die u geregeld moet hebben. Heeft u iets niet op orde, dan vormt de visitatie een mooi ijkpunt om er iets aan te doen.

  • Risico-Inventarisatie & Evaluatie (RI&E)
  • Klachtenreglement
  • Richtlijnen
  • Kwaliteitsjaarverslag
  • Rapportage veilig incidenten melden
  • Patiëntenervaringen
  • Werkafspraken
  • Taak-functieprofielen, werkinstructies

Waarom zou ik?

 

  • Voor uzelf: visitatie is een hands-on cursus kwaliteit.
  • Voor de maatschappij: patiënten vragen steeds vaker om het inzichtelijk maken van de kwaliteit van een praktijk
  • Verzekeraars vragen bij contractering steeds meer naar kwaliteit.
  • Voor de beroepsgroep: tandartsen ligt vaak onder vuur. Visitatie is een uitgelezen mogelijkheid om te laten zien dat we kwaliteit serieus nemen en ons toetsbaar opstellen.
  • KRT-eis: binnen 5 jaar moet er een visitatie plaatsvinden om kwaliteit zichtbaar te maken.

Ten slotte
De visitatie voor de tandartspraktijk is reflectief en ontwikkel gericht. “je ziet het pas als je het doorhebt”. Het is een heel waardevol instrument in het verbeteren en inzichtelijk maken van de kwaliteit van je praktijk.

Fons Niers is tandarts algemeen practicus in Amersfoort. Hij zat drie jaar in de regionale bemiddelingscommissie (klachtencommissie) en was zes jaar voorzitter van de Tandartsenvereniging Amersfoort. In de KNMT werkgroep visitatie heeft hij het huidige visitatiesysteem mee helpen vormgeven. Momenteel is Niers voorzitter van de KNMT begeleidingscommissie visitatie. Met zijn praktijk heeft hij zelf twee visitaties meegemaakt: in 2009 een in de I-qual setting en in 2012 een volgens de huidige systematiek. Hij is tevens opgeleid tot hoofdvisiteur.

Verslag door Veroni van Es voor dental INFO van de lezing van Fons Niers tijdens het congres Praktijkorganisatie Anno Nu, een initiatief van KNMT, Medisch Ondernemen en VvAA.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Praktijkinrichting