Implantaten en algehele gezondheid; bij wie wel en wie niet?

Implantaten en algehele gezondheid; bij wie wel en wie niet?

Het plaatsen van een implantaat is vaak de mooiste oplossing na het extraheren van een gebitselement. Overweeg bij elke patiënt of de keuze van een implantaat op zijn plaats is. Patiëntfactoren zoals algemene gezondheid en levensverwachting spelen hierbij een grote rol.

Verslag van de lezing van prof. dr. Vissink staflid afdeling MKA-chirurgie, UMCG.

Vaak is het plaatsen van een implantaat de mooiste oplossing na het extraheren van een gebitselement. Een implantaat zorgt voor verbetering van de anatomische contouren, functie en orale gezondheid. Het plaatsen van implantaten is een operatieve ingreep waarbij vaak ook botvermeerdering nodig is. Bij elke patiënt moet dus overwogen worden of de keuze van een implantaat op zijn plaats is. Patiëntfactoren zoals algemene gezondheid en levensverwachting spelen hierbij een grote rol. Ook moeten mogelijke risico’s in toekomst meegenomen worden in de behandelkeuze. Hoe gaat het bijvoorbeeld straks bij ouderen met implantaten?

Endocarditis profylaxe
Bij bepaalde aangeboren of verworven afwijkingen van het hart en/of vaten, stollingsstoornissen of aanwezigheid van een endoprothese (korter dan 6 maanden) is het nodig om voorafgaand aan een electieve ingreep antibiotica voor te schrijven. Ook moet bij het plaatsen van implantaten in de meeste gevallen antibiotica profylaxe voorgeschreven worden.

Antibiotica profylaxe moet voorgeschreven worden bij:

  • Verhoogd risico op endocarditis
  • Aanwezigheid van een gewrichtsprothese (gering risico van 0,1-0,6%)
  • Immuun gecompromitteerde patiënten
  • Aanwezigheid van een systemische aandoening
  • Immuunsuppressieve therapie (prednison, radio- of chemotherapie)

Protocol UMCG antibiotica profylaxe bij implantaatplaatsing:

  • Edentate onderkaak (interforaminale regio): geen antibiotica.
  • Edentate bovenkaak: amoxicilline 3 gram, 1 uur voor ingreep.
  • Partieel dentaat: amoxicilline 3 gram, 1 uur voor ingreep.
  • Botvermeerderingstechnieken: amoxicilline 500mg, 3x daags, 1 week.

Ectodermale Dysplasie
De implantaat-overleving bij patiënten met Ectodermale Dysplasie ligt tussen de 88,5% en de 97,6 %. Wanneer er sprake is van een enkele agenesie dan ligt dit percentage tussen de 90 en 100. Vaak is een implantologische behandeling voor mensen met meerdere agenesieën erg intensief omdat de behandeling vaak gecombineerd wordt met een (uitgebreide) orthodontische behandeling. Het verplaatsen van gebitselementen bij patiënten met meerdere agenesieën verloopt vaak moeizamer dan bij patiënten bij wie alle gebitselementen wel zijn aangelegd.

Bestraling hoofdhalsgebied
Bestraling in het hoofdhalsgebied heeft langdurige effecten op het kaakbot en hier moet rekening mee worden gehouden bij het plaatsen van implantaten. Bestraling heeft (in meerdere mate) effect op osteoblasten en (in mindere mate) op osteoclasten en zorgt voor een verminderde doorbloeding. Er kan osteoradionecrose optreden en daarom moeten er voorzorgsmaatregelen getroffen worden. In deze gevallen wordt daarom antibiotica (500 mg amoxicilline, 3dd, 2wk) voorgeschreven en moet hier 1 dag voor de implantologische behandeling mee begonnen worden. Indien de bestraling een dosis heeft van 50 Gy of hoger dan moet de patiënt ook behandeld worden met hyperbare zuurstof.
Er zijn ook gevallen waar ervoor gekozen wordt om de implantaten gelijk te plaatsen tijdens de ablatieve chirurgie. De 5-jaars overleving is voor deze groep 89,4%.

Metabole afwijking
Bij Diabetes Mellitus zijn de successen bij het plaatsen van implantaten sterk afhankelijk van de mate waarin de patiënt gereguleerd is. Bij slecht gereguleerde patiënten is er sprake van gestoorde wondgenezing en dus van meer implantaatverlies. Indien de patiënt goed is ingesteld dan is het implantaatverlies gelijk aan die van een gezond persoon. Het is aan te raden antibiotica profylaxe en een antiseptisch mondspoelmiddel voor te schrijven bij het plaatsen van implantaten.

Mucosale afwijkingen
Bij de aanwezigheid van mucosale afwijkingen zoals Lichen Planus of Epidermolysis Bullosa kan er sprake zijn van minder mucosale aanhechting rondom het implantaat. In deze groep is er geen verhoogde kans op implantaatverlies.

Auto-immuunziekten
Bestaan er contra-indicaties voor het plaatsen van implantaten bij de aanwezigheid ziektes zoals het Syndroom van Sjögren, SLE, Reumatische Artritis en Sclerodermie?

  1. Syndroom van Sjögren.
    Het succespercentage ligt in deze groep erg hoog (97%), er is geen contra-indicaties voor het plaatsen van implantaten.
  2. SLE.
    Het succespercentage ligt hoog, er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten.
  3. Reumatische Artritis.
    Er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten. Omdat de motoriek bij deze groep mensen vaak verminderd is, moet er wel op gelet worden dat implantaatconstructie goed kan worden gereinigd.
  4. Sclerodermie.
    Er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten.
  5. Ziekte van Crohn.
    Er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten.

Osteoporose
Bij osteoporose is er sprake van een geringe botmassa en degeneratie van botweefsel. Er is echter geen relatie bekend tussen osteoporose en implantaatverlies.

Medicijnen met effecten op langere termijn
Bisfosfonaten hebben een langdurig effect op bot. De toedieningsvorm bepaalt of er geïmplanteerd kan worden. Indien er binnen drie jaar na de start van de orale bisfosfonaten geïmplanteerd wordt, is de kans op osteonecrose niet verhoogd (er bestaat nog wel een kans!). Bij intraveneuze toediening moeten operatieve ingrepen tot het minimum worden beperkt en moeten geen implantaten worden geplaatst.

Richtlijn preventief onderzoek peri-implantaire weefsels
Om peri-implantitis te voorkomen of in een vroeg stadium te ontdekken wordt de volgende richtlijn aanbevolen:

  • Eén keer per jaar preventief mondonderzoek.
  • Indien er sprake is van aanwezigheid van één of meerdere risico-factoren: 3-maandelijks preventief mondonderzoek. Risico-factoren zijn: onvoldoende mondhygiëne, roken, aanwezigheid van parodontitis of een parodontitis verleden, moeilijke reiniging van de prothetische constructie en implantaten.
  • Vervaardigen röntgenopnames: Vlak na plaatsen/ 1 jaar/ 5 jaar /10 jaar.

Samenvatting

  • Er bestaat geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten bij patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem.
  • De voor- en nadelen moeten altijd afgewogen worden in relatie tot de wensen van de patiënt.
  • Houd rekening met de kosteneffectiviteit in relatie tot kwaliteit van leven en levensverwachting van de patiënt.

Prof. dr. Arjan Vissink voltooide zijn studie tandheelkunde in 1982. In 1985 promoveerde hij op een onderzoek getiteld ‘Xerostomia. Development, properties and application of a mucin-containing saliva substitute’. Tussen 1987 en 1992 verrichtte hij als KNAW fellow onderzoek naar het mechanisme en de preventie van stralingsschade aan speekselklierweefsel. Van 1992 tot 1996 werd hij opgeleid tot specialist in de Mondziekten en Kaakchirurgie en in 1999 deed hij zijn artsexamen. Sinds 1996 is hij als staflid verbonden aan de afdeling kaakchirurgie van het UMCG. In 2003 werd hij benoemd tot hoogleraar Orale Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Vissink tijdens de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

MRSA-bacterie en de tandheelkundige praktijk

Verslag van de lezing van Arts-microbioloog mevrouw dr. Karin Ellen Veldkamp tijdens het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info.

MRSA staat voor Meticilline Resistente Staphylococcus aureus. Dit is een bacterie die ongevoelig is voor de meest gangbare antibiotica, waardoor deze moeilijk te bestrijden is. S. aureus en MRSA worden het meest gevonden in de neus, maar ook in de keel, oksels, perineum, bij wonden, huidafwijkingen en op katheters.

Kliniek van stafylokokken infecties
Naast dragerschap in de neus waarbij men geen hinder ondervindt van de bacterie kan Staphylococcus aureus verschillende infecties veroorzaken en datzelfde geldt ook voor MRSA:

  • Furunkulosis (puisten), impetigo (krentenbaard)
  • Wondinfecties
  • Osteomyelitis (botontsteking)
  • Pneumonie (longontsteking) na influenza
  • Sepsis (bloedvergiftiging), toxic shock syndroom (tamponziekte)
  • Voedselvergiftiging

Hoe worden bacteriën resistent tegen antibiotica?
De bacteriën worden resistent door:

  • Mutaties in de genen waardoor het aangrijpingspunt van antibiotica verandert
  • Horizontale (van de ene bacterie naar de andere) en verticale (nakomelingen) overdracht van resistentie genen

Bij MRSA wordt de resistentie veroorzaakt door het mecA gen dat wordt overgedragen via een mobiel stukje DNA. De aanwezigheid van het mecA gen zorgt ervoor dat het aangrijpingspunt van het antbioticum (Penicilline Bindend Proteine) verandert waardoor het antibioticum niet meer goed kan binden en niet meer effectief is in het doden van de bacterie.

Uitselectie van resistentie door antibiotcagebruik
Als er antibiotica gegeven worden zullen de bacteriën die gevoelig zijn voor het antibioticum doodgaan, maar de resistente bacteriën overleven en gaan zich vermenigvuldigen (elke 20 minuten) waardoor je grote hoeveelheden resistente bacteriën overhoudt.

Verspreiding
MRSA verspreidt zich via:

  • De handen van behandelaars en verzorgenden.
  • Speeksel of lichaamsvloeistoffen van een gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt.
  • Druppels (niezen/hoesten) door de lucht.
  • Gecontamineerde omgeving/apparatuur waarmee men in contact komt.

MRSA in het ziekenhuis
MRSA is met name een probleem voor ziekenhuizen, omdat daar patiënten met een verminderde weerstand liggen waarbij de standaard empirische therapie faalt indien er een infectie is met MRSA. Er zijn dan intraveneuze en toxische middelen nodig voor bestrijding. Soms is er nog maar één beschikbaar antibioticum wat werkzaam is.
Naast de kwetsbare patiënten wordt er in een ziekenhuis ook veel antibiotica gegeven waardoor de antibiotische druk hoog is en er meer selectie optreedt voor resistente micro- organismen.

Search en Destroy beleid
In Nederland is er voor MRSA een Search en Destroy beleid opgesteld waardoor de incidentie van MRSA laag is gebleven in tegenstelling tot in de ons direct omringende landen. Dit beleid bestaat uit;

  • Vroegtijdige detectie van dragerschap bij risico patiënten.
  • Vroegtijdige identificatie en isolatie van een positieve patiënt of andere bron.
    Behandelen van MRSA positieve dragers en patiënten om de bacterie te eradiceren

Risicogroepen voor dragerschap met MRSA
Mogelijke dragers van MRSA zijn:

  • Mensen die de afgelopen (2) maanden langer dan 24 uur opgenomen zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis. Dit is in verband met de hoge incidentie van MRSA in buitenlandse ziekenhuizen waardoor men in het buitenlandse ziekenhuis besmet kan zijn geraakt.
  • Mensen die contact hebben met levende vleeskalveren, vleeskuikens of varkens. Ten gevolge van het hoge antibioticagebruik in de bioindustrie waar veel dieren dicht op elkaar leven zijn er veehouderijen die besmet zijn geraakt met MRSA. Deze MRSA wordt behalve bij de dieren ook gevonden bij de mensen die beroepsmatig veel met deze dieren in contact staan of op zo’n bedrijf wonen.
  • Mensen met een huisgenoot of partner met MRSA. Door veel direct contact kan de MRSA worden overgedragen op een andere persoon.
  • Mensen die eerder opgenomen waren in een zorginstelling met een MRSA probleem. MRSA kan via de handen van medewerkers worden overgedragen van de ene patiënt naar de andere patiënt. Ook kunnen medewerkers een MRSA oppikken van een positieve patiënt en de MRSA (tijdelijk) bij zich dragen in de neus/keel en op die manier andere patiënten besmetten. Om dit te voorkomen worden er bij de verzorging van bekende MRSA positieve patiënten voorzorgsmaatregelen genomen (handschoenen, neusmondmaskers en schorten) en worden de positieve patiënten geïsoleerd van andere patiënten verpleegd.

Aandachtspunten voor de tandartsenpraktijk ten aanzien van MRSA
Aerosolen
Een aerosol is een mengsel van vloeistofdruppels of stofdeeltjes van verschillende grootte (02-200um) in een gas dat samen een wolk vormt. Via aerosolen kunnen micro-organismen in de lucht komen en zich verspreiden. In de tandartsen praktijk is er door de apparatuur die gebruikt wordt aerosolvorming,
In een onderzoek van Rautema et.al. is gekeken naar de contaminatie van de omgeving, instrumenten en personeel na gebruik van roterende ultrasone apparatuur bij tandheelkundige behandelingen. Er werden op 2 meter afstand nog bacteriën gevonden. Zonder schoonmaken kan MRSA 22-90 dagen overleven op oppervlakken.

Tandheelkundige praktijk versus ziekenhuis
De kans op overdracht van MRSA is in tandartspraktijk kleiner dan in het ziekenhuis doordat men in de tandartspraktijk:

  • Vaak slechts kortdurend contact met een patiënt heeft
  • Er standaard gebruik wordt gemaakt van handschoenen, brillen en maskers
  • Minimaal aantal invasieve procedures worden verricht waarbij de huidbarrière wordt doorbroken.
  • Frequenter wordt schoongemaakt

Adviezen
Veldkamp gaf enkele adviezen voor mondzorgprofessionals om verspreiding van MRSA te voorkomen:

  • Doordat mensen drager van MRSA kunnen zijn zonder verschijnselen te hebben weet je niet of iemand de bacterie bij zich heeft. Ook bij stafylokokken infecties is er geen onderscheid te maken tussen een infectie met een resistente stafylokok (MRSA) of een gevoelige stafylokok.
  • Ondanks dat er een aantal risicogroepen te onderscheiden zijn die mogelijk drager van MRSA zijn, is dat onderscheid in de tandheelkundige praktijk niet praktisch en moet men vooral zorgen dat de standaard voorzorgsmaatregelen altijd voldoende zijn om overdracht naar personeel en andere patiënten te voorkomen.
  • Deze standaard voorzorgsmaatregelen staan beschreven in de WIP-richtlijn Infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk. Het mondneusmasker dient hoofdzakelijk voor het beschermen tegen bloedspetters en spatten van de patiënt en beschermt de patiënt tegen de deeltjes die vrijkomen tijdens praten en niezen en hoesten door het personeel. Handschoenen en maskers dienen na elke patiënt te worden verwisseld of vaker indien daar aanleiding toe is. Goede handhygiëne moet worden toegepast na uittrekken/afdoen van persoonlijke beschermingsmiddelen.
  • Gezien het gebruik van aerosolvormende apparatuur moet ook de omgeving (<3m) rondom de patiënt steeds goed gereinigd en gedesinfecteerd worden (bij zichtbare vervuiling altijd eerst reiniging!).
  • Gebruik van apparatuur waarbij zoveel mogelijk aerosolvorming wordt voorkomen is om meerdere redenen aan te bevelen. Een vacuümafzuigsysteem reduceert de verspreiding van micro-organismen met 95%.
    In principe zijn de bovengenoemde voorzorgsmaatregelen voldoende om overdracht van MRSA naar personeel en andere patiënten te voorkomen. Bij bekende MRSA positieve patiënten is het aan te raden de voorzorgsmaatregelen uit te breiden met een schort indien men dit niet al standaard gebruikt. Ook kan men indien het een bekende MRSA positieve patiënt is overwegen deze aan het einde van het spreekuur te plannen.

Mw. Dr. Karin Ellen Veldkamp studeerde Geneeskunde aan de Rijks Universiteit Utrecht waarna zij zich specialiseerde in de Medische Microbiologie in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Tijdens de specialisatie verrichtte zij promotieonderzoek wat in 2001 resulteerde in een dissertatie met als onderwerp: Chemotaxis Inhibitory Protein of Staphylococcus aureus. Als arts-microbioloog was zij werkzaam in het Ziekenhuis Hilversum/Gooi Noord, bij het Laboratorium voor Infectieziekten in de centrale vestiging te Groningen en de vestiging in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Sinds 2008 is zij werkzaam als staflid bij de afdeling Medische Microbiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum met als aandachtsgebieden bacteriologie, infectiepreventie en ziekenhuis hygiëne. Vanaf eind 2011 is zij voorzitter van de Infectiecommissie en stuurt zij de eenheid Infectiepreventie van het LUMC aan.

Verslag door Maja Faasen voor dental INFO van het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Zwangerschap en parodontitis

Zwangerschap en parodontitis

Zijn tandheelkundige behandelingen toegestaan tijdens zwangerschap? Welke medicatie mag een zwangere gebruiken? Waarom hebben zwangere vrouwen een grotere kans op het ontwikkelen van parodontitis en wat zijn de gevolgen? Verslag van de lezing van mevrouw A. Kunnen tijdens de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid van de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

Zijn alle tandheelkundige behandelingen toegestaan gedurende de zwangerschap?
Bij tandheelkundige behandelingen tijdens de zwangerschap wordt vaak enige terughoudendheid in acht genomen door tandartsen. Dit is niet gebaseerd op wetenschappelijke resultaten. Vaak zijn tandartsen bang voor claims en dit is ook niet vreemd wanneer er gekeken wordt naar de kans op spontane abortussen die tussen de 10-15% ligt. Spontane abortussen zijn afhankelijk van veel factoren en de kans is zeer klein dat dit (alleen) door een tandheelkundige behandeling komt. Echter is dit nooit goed vast te stellen.

In principe mag er dus op ieder moment van de zwangerschap behandeld worden: scaling en rootplaning, extracties, restaureren en endodontische behandelingen. Echter kan er beter gekozen worden om in het tweede trimester te behandelen. De kans op spontane abortussen is dan namelijk veel kleiner en een tandheelkundige behandeling, als ‘oorzaak’ van een spontane abortus, kan op deze manier uitgesloten worden.

Welke medicatie mag een zwangere gebruiken?
Medicatie kan worden ingedeeld in de volgende categorieën:
Categorie A: medicijn geeft geen probleem/ heeft geen effect op foetus.
Categorie B: medicijn is iets riskanter.
Categorie C: medicijn kan mogelijk problemen veroorzaken, wel reversibel.
Categorie D: medicijn mag niet gegeven worden bij zwangerschap. Grote kans op complicaties zoals misvormingen.
Categorie X: medicijn mag ook al niet gegeven worden als iemand zwanger wil worden.

  1. Lokale anesthesie
    Lokale anesthesie valt onder categorie A (Articaïne, bupivacaïne, lidocaïne, mepivacaïne, prilocaïne octapressine/citanest). Hierbij is het goed om te weten dat de adrenaline-spiegel in het bloed die veroorzaakt wordt door stress, hoger is dan de hoeveelheid adrenaline die er in de anesthesie-vloeistof zit.
  2. Pijnstillers
    Paracetamol is de enige pijnstiller die in categorie A valt en dus veilig is tijdens de zwangerschap. NSAID’s en aspirine kunnen erg gevaarlijk zijn tijdens de zwangerschap.
  3. Antibiotica
    Amoxicilline valt in categorie A en kan dus zonder problemen voorgeschreven worden tijdens de zwangerschap. Opgemerkt hierbij dient te worden dat het voorschrijven van amoxicilline (augmentin) als monotherapie in de tandheelkunde ongebruikelijk is. Metronidazol valt in categorie B en mag wel vanaf het tweede trimester voorgeschreven worden. In het eerste trimester passeert dit medicijn namelijk nog de placenta. Penicilline valt ook in categorie A.

Waarom hebben zwangere vrouwen een grotere kans op het ontwikkelen van parodontitis en wat zijn de gevolgen?
Veel zwangere vrouwen hebben last van zwangerschapsgingivitis, wat vooral toeneemt tijdens het tweede en derde trimester. Ook loopt een zwangere vrouw meer kans op het ontwikkelen van parodontitis. Dit wordt veroorzaakt door verschillende veranderingen in het lichaam.

Ten eerste vindt een verandering van bacteriële samenstelling plaats ten gevolge van hormonale verandering. Daarnaast neemt het bloedvolume met 40-50% toe wat effect heeft op de bloedvaten. Ten derde vindt er een immunologische aanpassing plaats om de ‘lichaamsvreemde’ foetus niet af te stoten. Deze immunologische veranderingen zijn niet alleen in de baarmoeder merkbaar maar ook perifeer (o.a. de mond). Door al deze veranderingen, is tijdens een gewone zwangerschap het lichaam in een pro-inflammatoire staat. Dit betekent dat er een toename is van het aantal leukocyten en dat er activatie plaatsvindt van ontstekingscellen. Deze pro-inflammatoire staat kan weer leiden tot zwangerschapscomplicaties zoals vroeggeboorte (<37 weken), pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) en een laag geboortegewicht.

Helpt parodontale behandeling deze complicaties te voorkomen?
Meta-analyses hebben uitgewezen dat parodontale behandeling tijdens de zwangerschap niet tot reductie van zwangerschapscomplicaties leidt.

Geconcludeerd kan worden dat:

  • Parodontale behandeling veilig is tijdens de zwangerschap.
  • Parodontale behandeling de parodontale conditie tijdens de zwangerschap verbetert.
  • Een parodontale behandeling het beste kan plaatsvinden rond de 20e week van de zwangerschap.
  • Acute tandheelkundige behandelingen gedurende de gehele zwangerschap uitgevoerd kunnen worden.
  • Voorkomen beter is dan genezen.

Mevrouw A. Kunnen is mondhygiënist en docent aan het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, UMCG.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid, georganiseerd door de Stichting PAOT-NN.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Parodontologie, Thema A-Z
Implantologie nazorg

Implantologie nazorg: Diagnostiek en uitvoering

Orale implantologie is niet meer is weg te denken als mogelijke behandeloptie voor uw patiënt. Als tandarts algemeen practicus treedt u op als regisseur. Hoe houdt u controle? Wat delegeert u? Wat doet u zelf? Congresverslag over nazorg bij implantologie: diagnostiek en uitvoering.

Verslag van de lezingen van parodontoloog-implantoloog Gordon van der Avoort tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker. Het lezingenprogramma omvatte alles wat u moet weten over implantologie. Zo kunt u uw patiënt begeleiden bij de verwijzing en ervoor zorgen dat u de regie over de behandeling behoudt.
Wanneer de implantologische behandeling is afgerond en de suprastructuur is geplaatst, dient periodieke controle plaats te vinden.

Waar let u op bij de controle?

Prothestische constructie

  • Occlusie en articulatie
  • Fractuur van onderdelen
  • Slijtage van occlusale vlakken
  • Mobiliteit

Peri-implantaire weefsels

  • Aanwezigheid van plaque en tandsteen
  • Pockets
  • Mate van bloeding en pusafvloed
  • Klinisch aanhechtingsniveau
  • Mobiliteit van het implantaat
  • Röntgenopnamen

Identificatie van overbelasting is een vast deel van de nazorg.

Peri-implantaire infecties

Stadia van peri-implantaire infecties
Gezond ► peri-implantaire mucositis ► lichte peri-implantitis ► ernstige peri-implantitis

Peri-implantaire infecties worden onderscheiden in peri-implantaire mucositis en peri-implantitis. Peri-implantaire mucositis is een reversibele ontstekingsreactie zonder het verlies van klinische en röntgenologisch verlies van aanhechtingsniveau. Peri-implantitis is een ontstekingsreactie met verlies van peri-implantair bot dat klinische en röntgenologisch kan worden waargenomen.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van peri-implantaire infecties zijn:

  • Genetica
  • Parodontitis
  • Roken
  • Stress
  • Diabetes
  • Alcohol
  • Cementresten/ aansluiting suprastructuur

Nazorgprogramma
Momenteel bestaat er nog geen compleet ontwerp voor een nazorgprotocol en de behandeling van peri-implantitis.

Praktische uitvoering van een nazorgprogramma
Prof. dr. Wismeyer heeft bij nazorg een voorkeur voor gebruik van dezelfde rager op alle plaatsen. Disruptie van de biofilm is van essentieel belang bij supra- en submucosale reiniging. Bacteriesoorten in diepe pockets komen bij peri-implantitis veel overeen met parodontitis. Voor het reinigen van het oppervlak van het implantaat kan een onderscheid worden gemaakt tussen mechanische reiniging, applicatie reiniging en reinigen met direct zicht (flap-chirurgie). Hierbij moet worden opgemerkt dat de huidige technieken van submucosale implantaatreiniging nog onvoldoende wetenschappelijk zijn bewezen.

Mogelijke nazorg

Mechanisch Applicatie
Ultrasoon 0,12% chloorhexidine
Airpowder Lokale antibioica
Er-YAG laser Chemotherapeutica
Photodynamie Citric-acid, etsen
Airpolishing instrumenten Wattenbollen gedrenkt in een fysiologische
Abrasive rotating brush Zoutoplossing


Conclusie
Planning is essentieel voor het succes van de behandeling.

Gordon van der Avoort is tandarts parodontoloog-implantoloog. Hij studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Utrecht. Vervolgens is hij verbonden geweest aan de afdeling Parodontologie van de Vrije Universiteit van Amsterdam en daarna van het ACTA. In 1990 ging hij werken op de afdeling Orale Implantologie. Tot 2011 was hij Chef de Clinique van de afdeling en opleider tot tandarts-implantoloog. Momenteel is hij verbonden aan de sectie Orale Implantologie en Prothetiek als universitair docent en is behalve bij het studentenonderwijs betrokken bij diverse PAOT-cursussen. Daarnaast is hij sinds 1994 medeoprichter van- en werkzaam bij de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde in Amsterdam.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van de heer G. van der Avoort tijdens het congres Implantologie  van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
CAD/CAM restauraties

Behandelaanpak ernstige erosieve slijtage via CAD/CAM restauraties

Door gebruik van nieuwe materialen en CAD/CAM-technieken kunnen behandelaars efficiënt complexe slijtagebehandeling op een voorspelbare manier uitvoeren. Bekijk de stapsgewijze behandelaanpak.

Behandelaanpak

1. Initiële behandeling
Mondhygiëne en voedingsinstructie en behandeling van cariës.

2. Esthetische analyse

  • Beetvork met futar beetslot tbv Frankfurter Horizontale
    Hiervoor wordt gekozen omdat die van extra-oraal goed te bepalen is. Staat normaal ca. 5-6 graden t.o.v. de kauwvlak. Deze kan de tandtechnieker gebruiken voor het bepalen van de plaats waar meer opgewassen moet worden.
  • Informatie voor de tandtechnieker over de uiteindelijke lengte frontincisieven door eenvoudige composiet mock-up (zonder etsen primen en bonden).
  • Registratie van de beet.
  • Impregum afdrukken voor indirect werken.

Meegeven aan de tandtechnieker:

Lichtfoto’s

  • Impregumafdrukken
  • Mock-up
  • Kleur van het materiaal
  • Artex facebow
  • 3. Digitale afdruk
    De modellen worden voor de tandtechnieker gedigitaliseerd.4. Test drive
    Silicoonmal vervaardigt door de tandtechnieker wordt met protemp overgezet in de mond. Beoordelen of het gewenste resultaat wordt verkregen. Past het in de harmonie van de patiënt? Is het zoals je gepland hebt? Is het vlak van de occlusie recht? Klopt de beet?

    5. Technische fase
    Indirecte composiet restauraties vervaardigen.

    6. Plaatsen
    Doordat de beet al is uitgetest kunnen de indirecte restauraties geplaatst worden onder cofferdam.

    7. Bescherming
    Een splint van kunsthars.

    Lees ook het artikel Noninvasive restorations of servere erosion by means of CAD/CAM indirect composite occlusal restorations: a technical note.

    Dr. Schepke studeerde tandheelkunde in Mainz. Hij werkte in de patiëntenzorg zowel in een algemene praktijk als bij de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. In het onderwijs en onderzoek hebben CAD/CAM technologieën in de tandheelkunde en de digitale gebitsafdruk zijn interesse.

    Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Schepke tijdens de klinische avond Slijtage en restauratief herstel van het Wenckebach Instituut. UMCG


Download brochure noninvasive-restoration-of-severe-erosion-by-means-of-cadcam-indirect-composite-occlusal-restorations.pdf
/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Inschatting van risico essentieel voor effectieve behandeling van cariës en tanderosie

“Een effectieve en doelmatige behandeling begint bij een goede risicoschatting”, stelt Marie-Charlotte Huysmans. Niet zo zeer om geen laesie te missen, maar om een goed preventieplan op te kunnen zetten en uit te voeren. Of om juist te bedenken dat er geen / nauwelijks preventie nodig zal zijn voor de individuele patiënt. De meeste werkzaamheden in de praktijk zijn standaard; aandacht voor risico ontbreekt met regelmaat. Voor zorg op maat is inschatting van het individuele risico essentieel.

Niet te veel preventie
“We weten allemaal dat een vulling niet helpt tegen cariës”, sprak Huysmans en ze kreeg direct bijval vanuit de zaal. Geen of te weinig preventie is geen goede manier van mondzorg bedrijven. Maar te veel preventie inzetten is dat ook niet. “U moet niet alles als risico zien, niet uit de bocht vliegen.” Een voorbeeld van te veel preventie is bij elk kind fluoride appliceren. Er is dan niet gekeken of het individuele kind daadwerkelijk (verhoogd) risico loopt op cariës. Het is erg duur om bij ieder kind elk half jaar fluoride te appliceren terwijl het individuele kind misschien wel helemaal geen cariës had ontwikkeld. Dat is dus te veel preventie; het is te duur. Bekijk daarom eerst of een kind een verhoogd risico loopt, want daarmee wordt preventie doelmatiger. Door risicoschatting wordt preventie duurzaam.

Hoe in te schatten?
Hoe schat u het risico in? Bij erosieve slijtage is dat erg lastig: vroegdiagnostiek is moeilijk, maar nog moeilijker is het vast te stellen of er daadwerkelijk (verhoogde) progressie van de slijtage is, of dat het proces wellicht al stilstaat. Het risico op erosie is dus voorlopig nog moeilijk in te schatten. Voor het inschatten van het risico op cariës zijn daarentegen vele modellen ontwikkeld. Zowel risicofactoren (zoals plaque) als risico-indicatoren (bijvoorbeeld bestaande laesies of SES) kunnen gebruikt worden voor het voorspellen van cariës. Onderzoek naar sensitiviteit en specificiteit van de verschillende instrumenten die hiervoor zijn ontwikkeld leidt niet tot een eenduidige conclusie dat één van deze factoren beter zou zijn dan een andere. Over het algemeen zijn risicofactoren slechte voorspellers van cariës. Huysmans liet enkele instrumenten om risico in te schatten de revue passeren. Veel methodes waren arbeidsintensief en/of onhandig. “Heeft u eindelijk alles ingevuld, dan wordt er geen uitslag gegeven. U moest zelf een conclusie bedenken zonder daarbij een handvat te krijgen.” Het kan simpeler.

Cariësverleden
Eigenlijk is de beste voorspeller of er in het (recente!) verleden sprake was van cariës. “Bekijk dus of er sprake is van nieuwe en/of actieve cariëslaesies. “ Hierbij haalde Huysmans de adviezen van het Ivoren Kruis aan. In dat systeem wordt cariësactiviteit gekoppeld aan het volgen van het basisadvies cariëspreventie, om tot een risicoschatting te komen. Bijzonder daarbij is dat de cariësactiviteit doorslaggevend is, en dat als die activiteit wordt geconstateerd bij een patiënt waarbij alle risicofactoren (plaque, voeding, fluoride) juist op groen staan, men concludeert dat er sprake is van een zeer hoog risico. Deze patiënt is juist heel gevoelig voor het ontwikkelen van cariës en heeft extra preventieve middelen nodig.

Meer is niet altijd beter
Het is niet altijd nodig om alle preventiemiddelen uit de kast te halen die er maar zijn, ook niet bij een hoog risico. Ook dan moet op doelmatigheid worden gelet. Het Nexo-model richt zich vooral op het geven van voorlichting, van poetsles. Volgens het Ivoren Kruis kan het uitvoeren van dit model tot 70% cariësreductie zorgen. Gewoon Gaaf van het Ivoren Kruis is op dit model geïnspireerd.

Mevrouw prof.dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans studeerde tandheelkunde van 1982 tot 1987 in Nijmegen. Daar promoveerde ze in 1992 op een vitro onderzoek naar mechanisch gedrag van plastische stiftopbouwen. Daarna volgde ze een omschakeling naar de cariologie,met als bijzonder aandachtsgebied de diagnostiek van cariës. Momenteel ligt de nadruk op diagnostiek en preventie van (secundaire) cariës en erosie, en op de kwaliteit van restauratieve zorg in de algemene praktijk. Na een periode van 10 jaar waarin zij hoogleraar Conserverende Tandheelkunde was in Groningen, is zij sinds september 2008 hoogleraar Cariologie en Endodontologie in Nijmegen. De opleiding van mondhygiënisten in de preventieve en operatieve cariologie heeft haar bijzondere aandacht.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van mevrouw prof.dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans tijdens het NVM-voorjaarscongres.

/door Lees meer over: Cariës, Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Dementie: de gevolgen voor de zorgverlener

Bij een toename van het aantal ouderen neemt ook de prevalentie van dementie toe. Hoe gaat u hiermee om? Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?

Ziekte van de 21e eeuw
Dementie is de ziekte van de 21e eeuw. Dit is te verklaren door de vergrijzing, de prevalentie stijgt met de leeftijd. Iemand met dementie lijdt het langst van zijn leven hieraan in vergelijking met andere ziekten. Voor 60-plussers geldt dat de geschatte totale ziektelast, uitgedrukt in het aantal jaren dat men leeft met de ziekte, 11,2% is. Voor kanker is dit 2,5% en voor een beroerte is dit 9,5%. Mensen overlijden niet aan de ziekte maar aan de gevolgen hiervan.

Kenmerken dementie
De kenmerken van een dementerende patiënt zijn:

  • Dysfagie (in 13-57% van de gevallen)
  • Slechte mondhygiëne
  • Meer tandsteen, parodontitis en gingivitis
  • Meer cariës met als gevolg verlies van tanden
  • Meer medicatie
  • Prothese wordt vaker niet gedragen
  • Droge mond

Gevolgen voor de tandarts(praktijk)
Er zijn een aantal factoren die de mondgezondheid negatief beïnvloeden. Zo kan een dementerende oudere niet gemotiveerd zijn of is hij/zij afhankelijk van een mantelzorger. In zorginstellingen is vaak geen sprake van tandheelkundige voorzieningen en is het voor de medewerkers niet altijd mogelijk om tijd te steken in de mondgezondheid van de cliënten. Ook zijn er mondzorg-professionals die geen mondzorg willen of kunnen geven aan mensen met dementie.

Door de toenemende vergrijzing is het voor de toekomst belangrijk dat een praktijk is toegerust voor kwetsbare ouderen, te denken valt aan rolstoel vriendelijke ruimtes. Ook moet de tandarts genoeg kennis hebben van de dementerende patiënt en is een multidisciplinaire samenwerking -met onder andere de huisarts – van belang. Indien de tandarts zelf niet in staat is een dementerende patiënt te behandelen dan moet hij/zij in staat zijn te verwijzen naar een tandarts-geriatrie.

Spreker: Dr. G.J. van der Putten
Specialist ouderengeneeskunde, onderzoeker gerodontologie, Amersfoort

Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de klinische avond “Drie tinten grijs” van het Wenckebach Instituut

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z
Slijtagebehandeling

Prof. dr. Cune: Er is geen kookboek voor slijtagebehandeling

Slijtage-gerelateerde problemen komen steeds meer voor. Vooral bij jonge patiënten moet u hierop alert zijn. Wat zijn de oorzaken en welke aanpak is het meest geschikt?

Prevalentie erosie

  • Tekenen van slijtage: 1 op de 4 bij 12-jarigen, 1 op de 3 bij 15-jarigen.
  • Ernstige slijtage: 3% van de 20-jarigen, 17% van de 70-jarigen.

Met name voor slijtage bij jonge patiënten moet aandacht zijn.

Oorzaken van niet-cariogeen gebitsweefselverlies

1. Erosie

Voedingsmiddelen met een ph <4, met name koolzuurhoudende frisdranken. Redbull heeft zelfs een ph van 2,7.

  • Maagzuur (ph 2): anorexia en boulimia, alcoholverslaving – erosie veroorzaakt door overgeven, niet door alcohol -, maag-slokdarm reflux ziekte, hemodialyse patiënten (vocht wordt door slechte werking nieren niet weggefilterd, daardoor oprispingen).
  • Beroepsgerelateerd: fotografen, werknemers electrolytische zinkfabrieken, sporters, zwemmers.
  • Weetje: De helft van de Olympische spelers heeft last van erosie. 

    2. Attritie: tand-tand contact Bruxisme: slaapstoornissen, stress, alcoholgebruik, roken, reflux, medicatie waaronder xtc en antidepressiva.

  • Serotonineheropnameremmers (antidepressiva) indiceren bruxisme. Fluoxetine (Prozac) en andere serotoneheropnameremmers, geven bruxisme als bijwerking. Patiënten die deze middelen gebruiken kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding via de regeling Bijzondere Tandheelkunde als het medicijngebruik tot aantoonbare gebitschade leidde.
  • Tip: vraag aan patiënten om hun medicijnenlijst te laten zien en bekijk of de medicijnen in verband kunnen worden gebracht met de tandheelkundige situatie.Beleid bij niet cariogeen gebitsweefselverlies
    1. Oorzaak achterhalen
    2. Advies geven en monitoren of restaureren. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van :
    • Indices – Volgens prof. Cune niet erg geschikt voor individuele patiënt, meer voor onderzoek.
    • Mondfoto’s
    • Modellen
    • Digitaal materiaal

    Subjectief

    • Pijn
    • Esthetiek

    Objectief

    • Dentine expositie
    • Aantal aangetaste elementen bekijken
    • Verlies hoektand bescherming
    • Noodzaak om ruimte te creëren

    Hamvragen bij slijtage

    • Lokaal versus gegeneraliseerd?
    • Met of zonder beethoogte verlies?

    Langzame lokale slijtage → Dento-alveolaire compensatie: Proc. alveolaris, gingiva en elementen groeien mee om occlusie te herstellen.

    1. Passieve eruptie van elementen en proc. alveolaris
    2. Occlusale contacten blijven intact om kauwfuncties te behouden.

    Slijtage bij hemodialyse patiënten gaat juist heel snel. Bij hen is dan meestal geen sprake van dento-aleolaire compensatie.

    Aanpak
    Er bestaat geen vast behandelplan voor slijtage. Er zijn veel verschillende methoden beschreven maar in Nederland wordt vooral met composiet gewerkt.

    Directe aanpak:

    1. Dahl: geschikt bij lokale slijtage in het front.
      Door een Dahlplatform palatinaal van de bovenincisieven is de richting van de krachten langs de tandas. Patiënten hebben weinig klachten van de beetverhoging, voorwaarden hiervoor zijn een gezond parodontium en kaakgewricht. Herstel van occlusale contacten in de zijdelingse delen duurt gemiddeld 6 maanden tot een jaar. Premolaren vaak als laatste.
      Intrusie vs extrusie. Meeste compensatie lijkt vanuit zijdelingse delen te komen.
      94% succes onafhankelijk van leeftijd en geslacht
    2. Freehand
      Prof. Cune past deze methode meestal toe.
      Maak stops van composiet op de premolaren om ruimte in te schatten. Vervolgens het front. De incisale lengte kan bepaald worden met een eenvoudige composietopbouw. Na het front, komen de zijdelingse delen. Laat de patiënt op zacht composiet dichtbijten, tand voor tand.
    3. Mal techniek: geschikt voor gegeneraliseerde slijtage.
      Leg de nieuwe beethoogte vast met futar slot. Maak daarna een opwas met (putty)mal. Kan beter zijn: Daarna wordt een opwas gemaakt met (putty) mal. (in de meeste gevallen wordt dit namelijk door de tandtechnieker gedaan) Patiënten wennen makkelijk aan een beetverhoging, gaf Prof. Cune aan.

    Beschouwing

    Monitor, restore or ignore?
    Bij 25% van de jeugdigen is sprake van slijtage. Hou het in de gaten! Het is een morele plicht om de patiënt op slijtage te wijzen.

    ‘Er is geen kookboek voor slijtagebehandeling. Je doet het niet altijd zus of zo’, sloot prof. Cune af.

    Prof. dr. Marco Cune is sinds 2010 hoogleraar Orale Functieleer, in het bijzonder de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde aan het UMC Groningen, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde. Zijn onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en prothetische tandheelkunde. Hij publiceert regelmatig over deze onderwerpen en verzorgt voordrachten en cursussen in binnen- en buitenland. Vanaf 2007 is hij 1 dag per week werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein.

    Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van prof. dr. Cune tijdens de klinische avond Slijtage en restauratief herstel van het Wenckebach Instituut.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Restaureren, Thema A-Z

Taakdelegatie: wat mag en wat niet?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert streng op juiste taakdelegatie. Wat zegt de wet daarover en hoe brengt u dat in de praktijk? Het ANT organiseerde een workshop.

Een verslag van dental INFO over de ANT-workshop ‘Taakdelegatie’ door mr. drs. Astrid van Zon.

Wie mag wat?
In de wet BIG staan voorbehouden handelingen beschreven, die alleen tandartsen mogen uitvoeren:

  • Injecties
  • Röntgen
  • Narcose
  • Heelkundige handelingen: boren, snijden en extraheren
  • UR-medicatie voorschrijven

Mondhygiënisten hebben functionele zelfstandige bevoegdheid voor in de opleiding geleerde handelingen. Zij mogen primaire caviteiten boren en vullen en lokale anesthesie uitvoeren. In opdracht mag de mondhygiënist voorbehouden handelingen uitvoeren.

Bevoegdheid ligt wettelijk vast, maar de zorgverlener moet ook altijd bekwaam zijn. Een tandarts mag dus geen implantaat plaatsen als hij daar geen ervaring mee heeft, ook al is hij bevoegd.

Wat is delegeren?
Bij taakdelegatie draagt u een taak over aan een lager gekwalificeerde medewerker. Er is pas sprake van taakdelegatie als de taak niet tot deskundigheidsgebied van de opdrachtnemer behoort.

Als u twijfelt, delegeer dan niet. De IGZ is erg streng. Krijgt u een klacht en de taakdelegatie is niet goed geregeld, dan bent u in het nadeel.

Hoe delegeert u?
Officieel gebeurt taakdelegatie schriftelijk, per patiënt en met goedkeuring van de patiënt. In de praktijk gebeurt taakdelegatie vaak mondeling en is het in een protocol vastgelegd.

Bij taakdelegatie van een voorbehouden handeling moet er altijd een mondelinge of schriftelijke opdracht gegeven worden door een zelfstandig bevoegde die de indicatie heeft gesteld.

De opdrachtgever moet bij taakdelegatie:

  • Deskundig zijn;
  • Bekwaam zijn tot indicatie;
  • Aanwijzingen geven indien nodig;
  • Fysiek aanwezig zijn in de praktijk zodat tussenkomst en toezicht mogelijk zijn.

Ook aan de opdrachtnemer worden eisen gesteld. De opdrachtnemer:

  • Is bekwaam, voelt zich bekwaam en heeft daarvoor getekend;
  • Doet niet meer dan wat in opdracht is gegeven;
  • Handelt in overeenstemming met aanwijzingen.

Mr. drs. Astrid van Zon is senior beleidsadviseur bij de ANT. Zij studeerde naast tandheelkunde ook rechten en was onder meer werkzaam als tandheelkundig adviseur bij de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ).

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Taakdelegatie | Taakherschikking, Thema A-Z
implantaat

Implanteren: hoe voorkom je nervus letsel?

Stel, uw patiënt heeft klachten na het plaatsen van een implantaat. Wat doet u dan? Verslag van de lezing van prof. dr. Gert Meijer tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Elke chirurgische behandeling kan gepaard gaan met complicaties. Zo bestaat bij implanteren in de zijdelingse delen in de mandibula een kans op letsel van de nervus alveolaris inferior. De patiënt ervaart dit als:

  • Hypesthesie: een gevoel dat de verdoving nog steeds werkt. In de meeste gevallen is dit van tijdelijke aard.
  • Dysesthesie/Paresthesie: een veranderd gevoel, bijvoorbeeld in de vorm van tintelingen.
  • Hyperesthesie: overmatige gevoeligheid of prikkelbaarheid van de uiteinden van de gevoelszenuwen ter plaatse van kin/lip, die tintelend, irriterend of pijnlijk kan zijn.

Wanneer kan nervus letsel optreden?

  • Bij het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie
  • Tijdens tractie, om overzicht op het operatiegebied te krijgen, op de mucoperiostlap
  • Tijdens het boren/plaatsen van het implantaat

Ondanks het relatief weinig voorkomen van deze complicatie, is het nodig elke patiënt te informeren dat er risico op schade bestaat. Met behulp van röntgenfoto’s, meestal een OrthoPanTomogram (OPT), schat u in hoe hoog de kans is dat u tijdens uw preparatie de canalis mandibularis zal perforeren. Een juiste interpretatie van de foto’s is essentieel, al is altijd sprake van een vertekening van het beeld. Bij een OPT bedraagt deze vertekening 30%, zowel in horizontale als in verticale richting. Daarom dient bij de behandelplanning met behulp van een OPT altijd gekozen te worden voor een safety-zone van 2 mm. Ook is de toepassing van boorsjablonen, waarin met de “30% vertekening” rekening wordt gehouden, zinvol.

Canalis mandibularis zichtbaar maken
Waarom wordt soms gekozen voor de vervaardiging van een 3D opname, bijvoorbeeld in de vorm van een Cone Beam CT? Op bijna 50% van de OPT’s is het verloop van de canalis mandubularis nauwelijks zichtbaar; in die gevallen kan de CBCT uitkomst bieden. Ook kan variatie van individuele structuren, bijvoorbeeld dubbele kanalen, worden gezien op een 3D opname.

Post-operatieve klachten
Bij nervus klachten na plaatsing van het implantaat, is het raadzaam direct contact op te nemen met de operateur. In veel gevallen dient het implantaat direct verwijderd te worden. Ook al lijkt er nauwelijks contact tussen de apex van het implantaat en de canalis mandibularis, er kan op basis van een hematoom toch druk op de nervus ontstaan. Nervus letsel wordt door de patiënt als zeer onaangenaam ervaren. Het serieus nemen van de klacht en de patiënt regelmatig op controle zien is zeer belangrijk.

Samengevat

  • OPT: houd een safety zone van 2 mm aan
  • Cone beam CT: houd een safety zone van 1 mm aan
  • Gebruik korte implantaten
  • Maak altijd een post-operatieve foto

Gert Meijer
Na de voltooiing van zijn tandartsexamen cum laude bleef Gert Meijer tot 1982 part-time verbonden aan de afdeling Partiële Prothetiek en afdeling Röntgenologie van de Universiteit Tandheelkunde te Utrecht. Vanaf 1980 tot 1992 was hij werkzaam in de algemene praktijk te Gorinchem. In 1989 kwam hij parttime in dienst bij de afdeling Bijzondere Tandheelkunde te Utrecht. Van 1992 tot 1996 werd hij in Utrecht opgeleid tot specialist in de Mondziekten Kaak- en Aangezichtschirurgie. In 1996 promoveerde hij op het proefschrift “Flexible Bone Bonding Implants”. Tussen 1996 en 2006 werkte hij als staflid aan het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, waarbij hij zich toelegde op bottransplantatie-technieken en biomaterialen in combinatie met tissue engineering. Hierbij functioneerde hij als chef de polikliniek en later als coördinator van het Universitair Centrum voor Reconstructie & Implantologie, als ook van de afdeling Maxillo-Faciale Prothetiek. Vanaf 1 september 2006 was hij zowel verbonden als Universitair-Hoofd-Docent aan de afdeling Parodontologie & Biomaterialen,als mede aan de afdeling Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie van de Radboud Universiteit te Nijmegen. Sedert 1 maart 2010 is hij benoemd tot Hoogleraar Orale Implantologie en hoofd van de vakgroep Implantologie &Parodontologie. In deze functie begeleidt hij promovendi. Binnen de afdeling Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie is hij mede verantwoordelijk voor de reconstructieve kaakchirurgie.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden .

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Veranderingen in de zorg: Laat uw tanden zien

“Iedereen die zich bezighoudt met gezondheid en zorg moet zorgen dat Nederlanders later ziek worden en gezonder ziek worden” stelde Ferry Kopper in zijn lezing op het congres Praktijk Anno Nu. Hoe kunt u hier als mondzorgprofessional aan bijdragen in een wereld waar constant alles verandert?

Meer ziekte en grotere verschillen
Er bevindt zich een tijdbom onder de Nederlandse samenleving: dit betreft de vlucht die het aantal (meervoudig) chronisch zieken neemt en de toename van het verschil in gezondheid tussen lager en hoger opgeleiden. We eten, drinken en roken we teveel en hebben we teveel stress. Daarnaast bewegen we te weinig. Veel Nederlanders staan er dan ook slecht voor.

Oplossingen nodig
Aan de andere kant worden we wel steeds ouder, maar we worden veel mensen ziek. Er zijn groepen die definitief kunnen afhaken, zoals laagopgeleiden en mensen met meerdere ziektebeelden. Wij moeten met zijn allen hier oplossingen voor verzinnen zodat mensen later ziek worden en gezonder ziek zijn. Dat laatste wil zeggen dat bijvoorbeeld iemand met diabetes dezelfde arbeidsproductiviteit heeft als iemand die niet ziek is en goed en gelukkig kan functioneren in zijn omgeving. Dit vraagt wel afstemming van ontwikkelingen in onder meer lifestyle, training en medicatiegebruik.

Triple Aim
Een Triple Aim benadering wordt steeds meer gebruikt bij het opstellen van doelen in de zorg. Het houdt in dat we moeten zorgen voor:

  • Een gezonde populatie
  • Betere zorg met behulp van integrated care
  • Lagere zorgkosten per capita
  • Onder voorwaarde dat de bovengenoemde aspecten meetbaar zijn

Punten die we gaan tegenkomen
De komende twintig jaar gaan we meerdere punten tegenkomen waar u als zorgprofessional iets mee moet:

  • Zorg dichtbij de burger
    Zorg verandert per 1 januari 2015. De gemeente wordt voor een groot deel verantwoordelijk voor de zorgtaak in Nederland. Alle spelers in de wijk zoals de gemeente, eerstelijns, wijkverpleging en zorgverzekeraars moeten samen de mensen in de wijk gezond houden en hen zo goed mogelijk behandelen als ze ziek zijn.
  • Wijkpopulatie bepaalt welke zorg zij willen hebben
    Per wijk kan de zorg verschillen. Dit wordt meer en meer vastgesteld door wijkraden/bewoners in samenwerking met (zorg)professionals.
  • Lokale verschillen in zorg en gezondheid worden door VWS geaccepteerd
    Door de overheveling van verantwoordelijkheid naar gemeentes, kunnen er lokaal verschillen in gezondheid en zorg gaan ontstaan. Sommige gemeenten hebben hun zaken beter op orde dan andere. Je mag niet onder een bepaalde kwaliteitsbodem zakken, maar daarboven zijn er heel veel verschillen mogelijk.
  • Sociaal economisch gezond verschil
    Het verschil qua gezondheid en (dus) levensduur tussen laag-en hoogopgeleiden moet kleiner worden. Zo blijkt momenteel dat een laagopgeleide 7 jaar korter leeft en 20 jaar langer ziek is dan een hoogopgeleide.
  • Hervorming tweedelijns zorg
    Het aantal ziekenhuizen daalt. Specialisten zouden zich meer moeten gaan richten op samenwerking met de eerstelijn en de andere wijkspelers.
  • Ziekenhuiszorg gaat naar de eerstelijns en vervolgens van de eerstelijns naar de mensen in de wijk
    Eerstelijns krijgt er heel veel taken bij, dat goede organisatie vergt. Ook de burger krijgt steeds meer eigen verantwoordelijkheid voor zijn/haar gezondheid waarbij zorgprofessionals, indien nodig, ondersteuning bieden.
  • Verantwoordelijkheid terug naar burger
    Patiënt wordt verantwoordelijk voor zijn/haar eigen gezondheid.
  • Integrated care
    Als u zorg aanbiedt, kan dit niet meer ‘stand alone’ zijn. Alle zorgprofessionals die met de burger te maken hebben moeten met elkaar in een keten werken. Als u dit als zorgprofessional niet doet, hoort u er niet meer bij.
  • Van curatief naar preventief
    Er is steeds meer aandacht voor preventie. Als u kunt aantonen dat u de gezondheid van de Nederlander bevordert, kunt u op meer vergoedingen voor die inspanningen rekenen.
  • Eindeloos doorbehandelen?
    Maatschappelijke discussie gaat sterker over de vraag of het altijd zin heeft om de levensduur van de mens met behulp van de zorg te verlengen. We gaan niet meer alles wat kan ook doen.
  • Gezondheidswinst behalen
    Je krijgt pas betaald als je gezondheidswinst hebt verworven bij een burger. Wetenschappers en zorgverzekeraars zijn al bezig met het opzetten van een raamwerk om de stapjes te kunnen meten om gezondheidswinst te behalen. Aan deze stapjes die je kunt zetten wordt een vergoeding gehangen.
  • De komende jaren zullen we meer gezondheidswinst moeten leveren tegen een gelijkblijvend budget (zo’n 73 miljard euro 2017).

Mondzorg
Hoe kunt u als mondzorgspecialist op de veranderingen inspelen? Zorg dat u een bijdrage levert aan de gezondheidswinst van de Nederlander en dat uw bijdrage aantoonbaar en meetbaar is. Hier volgt een opsomming van wat u als mondzorgspecialist kan doen:

  • Probeer een bijdrage te leveren aan het indammen van de vlucht chronische ziekten
  • Probeer sociaal economische verschillen terug te dringen.
  • Zoek partnerships en zet concrete projecten op om de wijk gezonder te maken.
  • Ga meer samenwerken met stakeholders zoals eerstelijns, zorgverzekeraar, wijkraden, gemeente en patiëntenverenigingen. Claim ook duidelijk uw rol in de samenwerking.
  • Er blijft geld over als we dingen anders organiseren en beter doen (shared savings). Een wijk bepaalt waar dit geld naartoe gaat. Probeer op een andere schaal te denken om deel te nemen aan deze shared savings. Denk hierbij aan een project om de wijk gezond te houden.
  • Maak transparant wat de inspanningen en euro’s aan de voorkant hebben opgeleverd aan meer gezondheidswinst aan de achterkant.
  • Curatieve excellentie: richtlijnen, transparantie en resultaten in benchmarks. Doe dit het beste en laat het dus zien.

Ten slotte
“We zijn goed in Mondzorg door al onze verschillende specialismen. Maak een plan en werk samen met elkaar en met huisartsen en de andere professionals in eerstelijn en wijk. Ik zou zeggen: pak dit op en laat je tanden zien”.

Ferry Koper is zelfstandig adviseur in de preventie en zorgwereld en is gevormd als epidemioloog. Hij is de drijvende kracht achter businessstrategieën en verdienmodellen in de nieuwe wereld van zorg en preventie bij bedrijven in de zorgindustrie: ziekenhuizen, eerstelijnsorganisaties en private bedrijven die een gezonder Nederland nastreven.

Verslag door Veroni van Es voor dental INFO van de lezing van Ferry Koper tijdens het congres Praktijkorganisatie Anno Nu, een initiatief van KNMT, Medisch Ondernemen en VvAA.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Diagnostiek van fracturen: hoofdbrekens over barsten en breuken

Vaak wordt onterecht gesproken over het Crack-tooth-syndrome indien er sprake is van schade aan het gebitselement dat optreedt door chronische overbelasting. Welke klachten kunnen optreden bij een scheur of barst? Aan de hand van een classificatie kan een risicoinschatting gemaakt worden van een breuk of barst.

Cracks
Er wordt vaak onterecht gesproken over het Crack-tooth-syndrome indien er sprake is van schade aan het gebitselement dat optreedt door chronische overbelasting. Syndroom is in dit geval een onterechte benaming aangezien het niet gaat om een reeks aan symptomen die tegelijkertijd voorkomen.
Klachten die op kunnen treden wanneer er sprake is van een scheur of barst zijn pulpitisklachten en pijn bij bijten. Pijn bij bijten kan opgewekt worden met behulp van een crack-finder, vaak neemt de patiënt pas pijn waar bij het openen van de mond na dichtbijten.
De behandeling is afhankelijk van het soort scheur of barst. Zolang de barst de bodem van de pulpakamer niet doorkruist, is het element nog te redden. Indien de scheur tot in de pulpakamer loopt dan moet er een endodontische behandeling uitgevoerd worden aan het element. Het is aan te raden om tenminste de aangedane knobbel te verkorten en te overkappen.

Classificatie
Breuken en barsten kunnen in de volgende groepen verdeeld worden:

  • Craze lines: Beperkt zich alleen tot in glazuur. Er is geen sprake van pijn.
  • Fractured cusp (knobbelbreuk): De barst loopt door in het dentine en moet daarom behandeld worden. In de meeste gevallen komt knobbelbreuk voor bij gerestaureerde elementen en volgt de breuk de hoeken van de restauratie. De knobbel moet ingekort en overkapt worden, in sommige gevallen laat de knobbel vanzelf los tijdens het prepareren.
  • Cracked tooth: De verticale barst ontstaat in het glazuur en loopt door tot in dentine. Deze barst kan het beste behandeld worden door centraal de barst weg te halen en proximaal te laten zitten zodat de preparatie proximaal niet te diep wordt. De knobbels van het element moeten een volledig overkapt worden, het liefst met een partiële kroon of onlay.
  • Split tooth: Deze volledige breuk loopt verticaal door dentine en treedt vooral op bij elementen die endodontisch behandeld zijn. Om dit te voorkomen, is het aan te raden om alle endodontisch behandelde elementen te overkappen met een knobbeloverkapte restauratie.
  • Vertical root fracture: Deze verticale breuk loopt verticaal tot in dentine en vinden met name plaats op de buccale en linguale vlakken van het gebitselement.
    De breuk ontstaat ergens in de wortel (en dus niet in de kroon) en breidt zich van daar uit. Op een röntgenfoto is vaak een helo-achtige zwarting zichtbaar bij de apex. Ook is er klinisch vaak een abrupte smalle pocket sondeerbaar, soms in combinatie met een fistel.

Preventie verticale wortelfractuur
Hoe kan worden voorkomen dat er een wortelfractuur ontstaat? Belangrijk is dat er zo weinig mogelijk worteldentine afgenomen wordt bij een endodontische behandeling. Bij het plaatsen van een stift moet men genoegen nemen met de eindsituatie na de endodontische behandeling. Vermijd daarnaast condensatie krachten, er mag dus niet met een handplugger tegen de kanaalwanden geduwd worden.

If no symptoms: wait en see?
Hoe weet je van buitenaf of een scheur zich tot in het glazuur beperkt (craze lines)? Scheuren in het glazuur geven vaak geen pijnklachten maar 75% van de dentine barsten zijn ook asymptomatisch. Het komt dus geregeld voor dat de behandeling te laat is. Daarnaast is het lastig – indien er geen klachten zijn – om de patiënt te overtuigen van een behandeling. Aan de hand van lichtfoto’s zou een patiënt beter ingelicht kunnen worden.

Risico inschatten
Op de volgende manier kan het risico van een scheur of barst ingeschat worden:

  • Type 1: Geen risico. In deze groep vallen de craze lines.
  • Type 2: Medium risico. In deze groep vallen breuken die open staan en voorkomen in combinatie met slijtfacetten of een restauratie.
  • Type 3: Hoog risico. In deze groep vallen de breuken die horizontaal of diagonaal van de hoek van de restauratie lopen. Vaak blijft er bij de breuk debris van polijstpasta hangen. Ook barsten met halo van bruine gloed onder de barst, vallen in deze groep.

Jan Berghmans studeerde eerst klassieke talen en studeerde daarna magna cum laude af als tandarts aan de Vrije Universiteit Brussel in 1983. Jan is mede-oprichter en past president van de Flemish Society of Endodontology. Hij is certified member van de European Society of Endodontology (ESE) en was country representative voor België bij ESE en IFEA. Jan runt een verwijspraktijk voor endodontologie in Brussel en is een veelgevraagd spreker. In 2013 werd hij aangesteld als voorzitter van het ESE Corporate and PR committee. Jan Berghmans is tevens gastdocent aan de postgraduaat opleiding endodontologie aan de universiteit van Lissabon.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Jan Berghmans tijdens het congres Diagnostiek van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
NVvP Najaarscongres

NVvP Najaarscongres over de kunst van het ouder worden

‘Ouder worden is onvermijdelijk, maar de eindstreep halen kan wel op een gezondere manier’. Het NVvP najaarscongres ging over de kunst van het ouder worden. Lees het verslag.

Veroudering
Prof. dr. dr. Andrea Maier, de jongste hoogleraar interne geneeskunde van ons land, ging van start met een lezing over veroudering en de impact hiervan op onze samenleving. Vanwege de toenemende levensverwachting in, in 1895 bedroeg deze 47 jaar, anno 2015 leven we gemiddeld 78 jaar, is het niet meer reëel dat iemand aan slechts één ziekte zal overlijden. Bij toenemende leeftijd is er tendens van toename in het aantal gediagnostiseerde ziekten per persoon. Bijvoorbeeld hoge bloeddruk, dementie, depressie, visuele –en gehoorproblemen, incontinentie en verlaagde mobiliteit. Hier kan men ook de vraag stellen: ‘Kunnen deze ziekten tezamen bij ouderen als één nieuwe ziekte worden gezien, namelijk “ouderdom”?

Onderzoek bij dieren toont aan dat bij verhoogde leeftijd het aantal senescente cellen in weefsel toeneemt. Dit zijn beschadigde cellen die niet meer kunnen delen, maar wel het vermogen houden om de omringende cellen/weefsels te beïnvloeden, daar zij wel metabaal actief blijven. Het aantal verhoogde senescente cellen is te koppelen aan een verhoogde kans op ouderdom geassocieerde ziektes. Interessant genoeg komt een verhoogd aantal scenecente cellen voor bij verhoogd medicatiegebruik, diabetes en een verhoogd cortisol bij personen onder chronische stress. Dus, als het aantal scenecente cellen in de weefsels verminderd kan worden, zou een persoon ook minder met ouderdom geassocieerde ziektes kunnen ontwikkelen. Wat hierbij kan helpen: niet roken, meer fruit en groenten, matig alcohol gebruik, verhoogde fysieke activiteit en verminderde suikerinname.

Ouder worden is onvermijdelijk, maar de eindstreep halen kan wel op een gezondere manier.

Erfelijke componenten en omgeving
Als tweede spreker kreeg professor Moleculaire Epigenetica, Marianne Rots het woord. Zij vertelde ons dat veroudering mede wordt bepaald door de erfelijke component en wordt beïnvloed door de omgeving. Interessant is dat we meer invloed hebben op onze genen dan we oorspronkelijk dachten. Dankzij epigenetica. Epigenetica bepaalt of een gen ‘aan’ of ‘uit’ staat, heel hard werkt of bijna niet. Eiwitten rond onze chromosomen bepalen hoe ‘strak’ de chromosomen totaal zijn opgerold en of een gen kan worden afgelezen. Daar waar DNA ons iets zegt over onze bouwstenen, bepaalt epigenetica wat er gebouwd wordt. Omgevingsfactoren zoals voeding zijn daarop van invloed, niet alleen die van onszelf, ook wat onze ouders en zelfs onze grootouders hebben meegemaakt kan een rol spelen. In de toekomst gaat epigenetica ons mogelijk helpen bij het eerder diagnosticeren, voorspellen en voorkomen van ziekten, dankzij prognostische markers.

Link parodontitis en welvaartsziekten
De derde spreker was Wijnand Teeuw, bioloog, parodontoloog en onderzoeker aan de sectie parodontologie aan het ACTA. Hij bracht ons een mooie en heldere uiteenzetting betreffende een mogelijke link tussen parodontitis en een aantal welvaartziekten zoals hart –en vaatziekten en diabetes mellitus. Van deze welvaartziekten is het bekend dat de prevalentie toeneemt samen met leeftijd, net als bij parodontitis. Tevens is er spraken van een grote overlap betreft de risicofactoren van deze welvaartziekten en parodontitis, zoals erfelijkheid, omgeving en lifestyle.

Daarbij reist de vraag of parodontitis associatief of causatief is voor deze welvaartziekten en vice versa. De associaties tussen of deze ziekten en parodontitis zijn aangetoond, maar het oorspronkelijke verband is tot op heden minder duidelijk. Men heeft hierbij gekeken naar markers van deze systemische ziekten, zoals bv CRP, HbAlt en endodenteelfunctie in relatie tot de paradontale conditie. Sommige behandelstudies laten een verbetering zien van deze markers na een paradontale behandeling, maar helaas kan het positieve effect van de behandeling soms worden overschaduwd door het negatieve van roken en/of obesitas. Dat laatste kan ons erop attenderen dat een aantal patiënten een totaalbehandeling nodig heeft waarbij meerdere, zo niet alle, aspecten van de algehele gezondheid in ogenschouw worden genomen.

Dit leidt ook naar het idee dat de algehele gezondheidszorg zich meer zou moeten richten op de primaire preventie in plaats van het behandelen en bestrijden van symptomen, aangezien voorkomen beter is dan genezen. De oude adagia hebben meerdere sprekers deze dag laten vallen.

Onderzoeksprijs
Na de goed verzorgde lunch werd de NVvP Oral & Onderzoeksprijs uitgereikt aan Sergio Bizzarro (en dit was niet zijn eerste keer) voor zijn onderzoek naar subgingivale plaque in rokers met verschillende DNA-technieken waaronder pyrosequencing. Rokers met veel aanhechtingseverlies hebben minder diversiteit in het aantal bacteriesoorten.

Voeding
Volgens arts en onderzoeker Kris Verburgh van de Universiteit Brussel, die daarna aan de beurt was, zijn de huidige gezondheidsadviezen heel tegenstrijdig en zorgen ze voor veel verwarring. De beste manier om een gezondheidsadvies te benaderen, is via biogerontologie. Hierbij kijkt men naar het proces van ‘ouder worden’, dus naar de reactie van het lichaam op de lange termijn. Er is een aantal path-ways in het lichaam dat door stimulatie meer proteïnen produceert, waarna deze proteïnen gaan samenklonteren. Deze geklonterde proteïnen kunnen de kans op onder andere de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson en hart –en vaatziekten vergroten.

Door een gezonde levensstijl kunnen we de kans op het ontstaan van deze ziekten verkleinen. Voeding speelt hier een grote rol in. Belangrijk is dat men zetmeel en suikerinname beperkt en het dieet verschuift naar een groente en fruitrijk dieet en slechte vetten vervangt door meer gezonde vetten. Een gezonde vervanging van het huidige voedsel is havermout, peulvruchten (erwten, bonen), groente, fruit, gevogelte, vis, noten, blauwe bessen, donkere chocolade. Brood, rijst, pasta, aardappelen, roodvlees en natuurlijke suikers zouden we minder moeten eten. Als men gezond eet, weinig abdominaal vet heeft, niet rookt en regelmatig beweegt is er 86% minder kans op een hartaanval, 90% minder kans op diabetes mellitus en 60% minder kans op Alzheimer. Zo kan een GEZONDE levensduur gerekt worden.

Gezondheidszorg
Als laatste spreker kreeg psychiater Bram Bakker het woord, die zonder presentatie een goed verhaal hield over de huidige gezondheidszorg en over hoe moeilijk het is gedag te veranderen. Om gezonder te leven, moeten we ons proberen te houden aan ‘BRAVO’ wat staat voor Bewegen minimaal een half uur per dag matig intensief, 7 dagen per week niet Roken, Alcohol met mate, gezonde Voeding en voldoende Ontspannen.

Mens erachter
Het was weer een uitermate boeiend congres, misschien wel juist omdat we naast het parodontium en de mond verder keken naar de mens erachter, maar we het immers als behandelaars toch voor doen.

Verslag van het NVvP congres Hollandse meesters: over de kunst van het ouder worden door Erol Liefferink, Elmira Baloori, Thijs de Jong, Conroy Faber. Sectie Parodontologie, Acta, Amsterdam

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z

Een goede toegangscaviteit: wat is de juiste grootte?

Vele missers in de endodontie kunnen vermeden worden door een goede toegangscaviteit. Een te kleine caviteit kan leiden tot een ledge. Het teveel verwijderen van pericervicaal dentine zal de kies aanzienlijk verzwakken. Wat is nu de juiste grootte?

Vele missers in de endodontie kunnen vermeden worden door een goede toegangscaviteit. Een te kleine caviteit zal snel leiden tot bijvoorbeeld een ledge, waardoor we het apicale derde van de wortel nooit goed kunnen reinigen. Het teveel verwijderen van pericervicaal dentine zal de kies aanzienlijk verzwakken, wat dan weer tot breuk kan leiden. Ook kan een gemist kanaal door de juiste opening voorkomen worden. Wat is nu de juiste grootte?

Verslag van de lezing van endodontoloog Koen Ackx tijdens het congres De endodontische misser van de NVvE.

Ackx lichtte de 6 wetten van Krasner en Rankow toe die helpen bij de zoektocht naar de kanaalingangen. Hierbij wordt gepleit voor een conservatieve opening.

Zes wetten van Krasner en Rankow voor systematische opening
(Krasner en Rankow, 2004)

  1. Law of symmetry 1
    Kanaalingangen liggen symmetrisch aan een denkbeeldige lijn van mesiaal naar distaal in het gebitselement (uitzondering hierbij is een bovenmolaar).
  2. Law of symmetry 2
    De kanaalingangen liggen loodrecht op de denkbeeldige lijn van mesiaal naar distaal (uitzondering hierbij is een bovenmolaar).
  3. Law of color change
    De kleur van de pulpabodem is donkerder dan de pulpawand.
  4. Law of orifice location 1
    Kanaalingangen liggen altijd op de overgang pulpabodem/pulpawand.
  5. Law of orifice location 2
    De kanaalingangen liggen in de hoek van de grens pulpabodem/pulpawand.
  6. Law of orifice location 3
    Kanaalingangen liggen op ontwikkelingslijnen.

Het lezen van de pulpabodem

  1. WAAR is de pulpakamer?
  2. CORONAL ACCESS. Waar starten we met de opening van de pulpakamer?
  3. VORM van de endodontische toegangscaviteit

1. Waar?

  • Law of centrality 
    De pulpakamer is centraal gelegen ter hoogte van de glazuurcementgrens.
  • Law of Concentricity
    De wanden van de pulpakamer zijn op gelijke afstand van de buitenomtrek van het gebitselement ter hoogte van de glazuurcementgrens.
  • Law of the CEJ 
    Glazuurcementgrens is een markeerpunt om de positie van de pulpakamer te bepalen.

Om te voorkomen dat bij de endodontische opening een perforatie van de pulpabodem optreedt kan een pocketsonde zeer praktisch zijn bij het vooraf inschatten van het niveau van de pulpabodem en/of glazuurcementgrens aan de hand van een röntgenfoto. Op 5/6 mm moet je vaak al het pulpadak zien. Uit dit onderzoek blijkt dat in 97% van de situaties het dak van de pulpakamer op het niveau van de glazuurcementgrens ligt. (Allan & Deutsch 2004).

2. Coronal access
Met coronal access wordt bedoeld de primaire toegangscaviteit. Voor incisieven is het advies om meer vanaf incisaal te openen. Voor onderincisieven gaat de voorkeur uit naar een opening vanaf buccaal in plaats van linguaal. Zo is de kans groter om het tweede kanaal in een onderincisief te vinden. Ongeveer 40% van de onderincieven heeft een tweede kanaal. In oudere literatuur wordt het mesiale kanaal van een bovenmolaar vaak teveel naar mesiaal afgebeeld.

3. Vorm
Koen Ackx pleit voor een conservatieve opening. Vaak wordt de toegangscaviteit te groot geprepareerd, wat resulteert in een verzwakking van het gebitselement met een grotere kans op fracturen. Vooral als het gebitselement nog beslepen wordt voor een kroon. Hiervoor moet ongeveer 60% tandmateriaal verwijderd worden voor de juiste dikte van het indirecte restauratiemateriaal. Advies is daarom om het pulpadak niet volledig te verwijderen en de pulpahoorns te laten zitten. Zo kan een minimaal invasieve toegangscaviteit geprepareerd worden.

Conclusie

  • Onderzoek de pulpakamer systematisch
  • Bewaar zoveel mogelijk pericervicaal dentine


Koen Ackx studeerde af, met de graad onderwijsbevoegdheid, aan de tandheelkunde aan de KU Leuven in 1996.In 2004 startte hij een verwijspraktijk endodontie te Heverlee en sinds 2012 is hij eigenaar van een nieuwe groepspraktijk, eveneens uitsluitend endodontie, te Herent.
Hij is sinds 1999 lid van de Flemish Society for Endodontology (FSfE) en is momenteel penningmeester van deze vereniging. Vanaf 2010 geeft hij cursussen endodontie bij het Vlaams verbond voor Tandartsen (VVT).

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

De endodontische opening: een essentiële stap

Voor een succesvol behandelresultaat is de endodontische opening een essentiële stap. Endodontische diagnostiek door aanvullend optisch onderzoek wordt door Walter van Driel Intra Coronale Diagnostiek (ICD) genoemd. Met deze zogenoemde kijkoperatie wordt beoogd het element intern toegankelijk te maken voor visuele inspectie, het mede stellen of bevestigen van de diagnose en het inschatten van de moeilijkheidsgraad van de behandeling en de haalbaarheid ervan.

Ontwerp endodontische opening
Het ontwerp van de endodontische opening speelt een belangrijke rol. Een handigheid: oriënteer u op kleurveranderingen. Bij de endodontische opening staat de glazuurcementgrens centraal. De pulpakamer ligt ter hoogte van de glazuurcementgrens. Advies is om tijdens het openen een klem op het te behandelen element te plaatsen. De endodontische opening gaat door de kroon heen, waarbij de pulpabodem altijd apicaal ligt van de glazuurcementgrens. Dit is de plek waar de rubberdamklem aangrijpt. Het prepareren van de kanaalingangen hoort bij de endodontische openening.

De pulpakamer is centraal gelegen en heeft de vorm van de buitenomtrek van de tand of kies ter hoogte van de glazuurcementgrens.

De kanaalingangen liggen altijd op de overgang: pulpawand-pulpabodem. De overgang pulpawand-pulpabodem is te herkennen aan kleurverschil. Het dentine van de pulpabodem is altijd donkerder van kleur. Om het kleurverschil beter zichtbaar te maken is even boenen met natriumhypochloriet effectief. Onder hoeken zoeken met je sonde, want vaak is het zo dat er dentine over de kanaalingang hangt. Als er ontwikkelingsgroeven te zien zijn op de bodem, liggen de kanaalingangen altijd aan het uiteinde hiervan.

Het artikel van Krasner en Rankow uit 2004 heeft een overzicht van de anatomie van de pulpakamer en de locatie van kanaalingangen.

Endokijkoperatie

  • Visuele inspectie
    • intern (opening)
    • extern (chirurgisch)
  • Bevestigen diagnose
  • Complicaties inschatten: prognose

Aan de hand hiervan bepaalt u de diagnose. Een kanaalvulling kan er op de foto soms zeer flatteus uitzien, toch kan er wat aan de hand zijn. Bij elementen die al eerder endodontisch behandeld zijn, is het belangrijk om te achterhalen wat de meest belangrijke oorzaak is van het uitblijven van genezing en of het nog mogelijk is een duurzame restauratie te plaatsen.

Instrumentarium
Voor het doelmatig openen is het advies een scherpe boor te gebruiken, om vlot en zo geruisloos mogelijk te werken. Licht en vergroting is erg belangrijk en werken met een loepbril (3,5-6 vergroting), maar het liefst met een microscoop.

Pijnbestrijding
Als er sprake is van een irreversibele pulpitis kan het verdoven soms lastig zijn. Indien niet een complete pijnreductie verkregen kan worden, heeft u als alternatief intrapulpaire anesthesie.

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Walter van Driel tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Juridische implicaties van endodontische complicaties

Bij het uitvoeren van endodontische behandelingen liggen complicaties constant op de loer. Naast de technische aspecten moet de behandelaar ook met juridische implicaties rekening houden. Welke rechtsgebieden gelden er en hoe voorkomt u een klacht?

Bij het uitvoeren van endodontische behandelingen liggen complicaties constant op de loer. Sommige complicaties hebben nauwelijks uitwerking op het uiteindelijke behandelresultaat terwijl andere zelfs kunnen leiden tot vroegtijdig verlies van het gebitselement. Naast de technische aspecten van complicaties tijdens een endodontische behandeling, moet de behandelaar ook met de juridische implicaties rekening houden.

De impact van een klacht is erg groot. Vaak is er daardoor sprake van een slechte nachtrust en een andere patiëntbenadering. Hoe kunt u problemen aanpakken en voorkomen?

Rechtsgebieden
Er zijn vier verschillende rechtsgebieden die verband houden met behandelcomplicaties binnen de endodontologie. Tijdens de lezing van Tijmen Hiep werden de eerste drie besproken.

  1. Klachtrecht
  2. Tuchtrecht
  3. Civielrecht
  4. Strafrecht

1. Klachtrecht

Voor patiënten is het klachtrecht een laagdrempelige mogelijkheid voor het indienen van klachten. Zorgverleners zijn verplicht een klachtenregeling te hebben. De meeste tandartsen hebben deze klachtenregeling geregeld bij de beroepsorganisatie (ANT/NMT) en sommige hebben zelf een klachtenregeling opgezet.

2. Tuchtrecht

Het doel van tuchtrecht is:
– Bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening

Waar wordt bijvoorbeeld op getoetst?
– Is behandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening?

Er wordt dus niet gekeken of het beter had gekund.

3. Civielrecht

In een civiele procedure stelt de patiënt de tandarts aansprakelijk voor schade als gevolg van handelen. Het doel van de patiënt is een schadevergoeding.

Hoe kun je een klacht voorkomen?

  1. Managen van de verwachtingen
  2. Vermelden van de risico’s
  3. Bespreken van alternatieven
  4. Informed consent
  5. Dossiervorming

De endodontische behandelaar heeft een inspanningsverplichting en geen resultaatsverplichting. Indien er tijdens de behandeling een complicatie is opgetreden, wees dan empatisch en leg de situatie uit. Vaak is communicatie namelijk de reden voor het indienen van een klacht.

Tijmen Hiep is tandarts-algemeen practicus sinds 2007 en sinds 2011 jurist op het gebied van het gezondheidsrecht waarbij zijn afstudeerscriptie in het teken stond van taakdelegatie en voorbehouden handelingen in de tandheelkunde. Sinds 1 september 2013 is hij Penningmeester / Vice-voorzitter bij de KNMT.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Tijmen Hiep tijdens het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Wet- en regelgeving
Een dikke wang? Wat nu?

Een dikke wang? Wat nu?

Uw patiënt krijgt na de behandeling een dikke wang: er is sprake van een odontogene ontsteking. Wat is het antibioticabeleid bij ontstekingen? Welke antibioticum heeft de voorkeur? En wanneer kunt u beter doorverwijzen naar de kaakchirurg?

Verslag van de lezing van prof. dr. Spijkervet, hoofd afdeling MKA-chirurgie, UMCG.

Odontogene ontstekingen

Submuceus abces
Stappen bij de behandeling van een submuceus abces:
1. Abces incisie. Oppervlakte anesthesie is meestal voldoende. Maak de incisie altijd op de plaats waar de zwelling de grootste bolling heeft. Cave: foramen mentale/n. mentalis bij incisie in de regio 1e molaar 1e premolaar in de onderkaak.
2. Drainage.
3. Dagelijkse professioneel spoelen.
4. Extractie of endodontische (her)behandeling worden pas later in een rustig stadium uitgevoerd.
5. Het voorschrijven van antibiotica is niet nodig.

Antibioticabeleid bij ontstekingen

De keuze om wel of geen antibiotica voor te schrijven, wordt bepaald aan de hand van de volgende factoren:

1. Status van afweer patiënt
De lokale afweer van het hoofd-halsgebied bestaat uit een intacte anatomie, normale secretie, ongestoorde drainage, het mucosale immuunsysteem en de lichaamseigen flora (kolonisatie resistentie). Indien de lokale afweer verstoord is dan bestaat er een grotere kans op ontsteking.
Naast de lokale afweer bepalen ook de humorale en de cellulaire afweer het niveau van afweer van de patiënt. Ook indien een van deze twee afweersystemen verstoord is, bestaat er een grotere kans op exacerbatie van odontogene ontstekingen.

2. Mogelijkheden van drainage
Bij een odontogene ontsteking kan drainage plaatsvinden door een opening te maken in het betreffende element (endodontische opening) of door de ontsteking te benaderen via het kaakbot (bijvoorbeeld Schröderse Lüftung). Mogelijkheden tot drainage worden soms belemmerd. Een element kan bijvoorbeeld al eerder endodontisch behandeld zijn, de kanaalvulling beperkt dan de mogelijkheden tot drainage. Bij het benaderen van een ontsteking via het kaakbot, moet er rekening worden gehouden met het niveau van de apices ten opzichte van de musculus mylohyoideus en de ligging van de apices ten opzichte van de buccale cortex. Deze kunnen de bereikbaarheid van de ontsteking beperken.

3. Oorzakelijk micro-organismen
In 70% van de gevallen veroorzaakt een aerobe-anaerobe mengflora een odontogene ontsteking. In 25% van de gevallen gaat het om een anaerobe flora en in 5% van de gevallen om een aerobe flora.

Keuze antibiotica

Bactericide versus bacteriostatisch
In principe wordt er geen antibiotica voorgeschreven wanneer er drainage mogelijk is behalve wanneer het gaat om een snelle uitbreiding (agressieve micro-organismen of sterk verlaagde afweer van de patiënt). Een bactericide antibiotica heeft de voorkeur bij acute ontstekingen omdat het een direct effect heeft. Hieronder vallen penicilline (bijv. amoxicilline ), cefalosporine en metronidazol. Bij chronische ontstekingen wordt vaak voor een bacteriostatisch antibioticum gekozen, zoals tetracycline, erythromycine, clindamycine.

Empirische keuze
Het is belangrijk dat de micro-organismen die de odontogene ontsteking veroorzaken, gevoelig zijn voor het antibioticum. Ook moet het antibioticum op de locatie van de ontsteking kunnen komen. Om het juiste antibioticum te kiezen, wordt bij voorkeur zo veel mogelijk informatie verzameld. Echter is dit niet altijd mogelijk en moet er op empirische gronden een antibioticum gekozen worden. Bij empirisch gebruik moet een antibioticum binnen 48 uur effect hebben.

Contra-indicaties
De meeste antibiotica worden uitgescheiden via de nieren. De enige contra-indicatie voor het voorschrijven van antibiotica is, naast een bewezen allergie voor het voor te schrijven antibioticum, een verstoorde nierfunctie.

Beta-lactam antibiotica
In principe wordt er bij een odontogene ontsteking altijd gekozen voor een beta-lactam antibioticum. Bij overgevoeligheid kan er een antibioticum gekozen worden uit een andere groep. Binnen de beta-lactam groep is er onderscheid te maken tussen smal spectrum en breed spectrum antibiotica:

  • Smal spectrum: benzylpenicilline, feneticilline (broxyl: komt vaak niet op plek van bestemming als gevolg van onvoorspelbare resorptie; dus beter niet voorschrijven bij een acute ontsteking).
  • Breed spectrum: o.a. amoxicilline, cefalosporine.

Abnormaal beloop odontogene ontstekingen

Een odontogene ontsteking volgt in de meeste gevallen het volgende schema:
1. Chronisch peri-apicaal granuloom, symptoomloos.
2. Acuut veretterend granuloom (peri-apicaal abces), vaak bij verminderde weerstand.
3. Periostitis, deze ontstaat 1-2 dagen na het ontstaan van een acuut veretterend granuloom.
4. Subperiostaal abces, deze ontstaat 2-3 dagen na het ontstaan van periostitis.
5. Submuceus abces, deze ontstaat 2-3 dagen na het ontstaan van het superiostaal abces.

Een submuceus abces zal dus vaak 5-8 dagen na de start van de eerste symptomen aanwezig zijn. Wanneer een ontsteking afwijkt van dit tijdschema en sneller verloopt dan moet u als tandarts bedacht zijn op de aanwezigheid zeer virulente micro-organismen en het ontstaan van een ernstige ontsteking zoals cellulitis, flegmone of een loge abces. Het is erg belangrijk om hier alert op te zijn, mortaliteit van een flegmoneuze ontsteking ligt namelijk rond de 10%, en is veelal het gevolg van onalertheid of onbekendheid in het voortraject van de exacerbatie.

Wanneer moet een patiënt verwezen worden naar de kaakchirurg?

Bij een snel progressieve ontsteking

  • Bij problemen met ademhaling
  • Bij een trismus met een mondopening van minder dan 5 mm
  • Bij slikklachten
  • Bij hoge koorts (> 39C)
  • Samenvatting
    • Het verdient aanbeveling antibiotica voor te schrijven bij een odontogene ontsteking indien er geen drainage plaats kan vinden, of sprake is van een snelle uitbreiding van de ontsteking, en wanneer er sprake is van een gecompromitteerde afweer.
    • Bij voorkeur wordt er amoxicilline voorgeschreven (breed spectrum).
    • Houd het tijdschema voor de progressie van odontogene ontstekingen in de gaten, bij een abnormaal tijdschema moet u alert zijn.
    • Redenen voor verwijzing naar de kaakchirurg zijn: moeilijkheden met ademhaling, trismus, slikklachten en koorts.

    Prof. dr. F.K.L. Spijkervet, hoofd afdeling MKA-chirurgie

    Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Spijkervet tijdens de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
Uitneembaar gebit

Is ‘een uitneembaar gebit ’voorbij?

Is een uitneembare voorziening nog van nu of neemt het zelfs weer toe? Verslag van de lezing van Nittert Postema tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Gebitsprothese
Tijdens de presentatie liet Postema ons zien dat een gebitsprothese vaak een goede oplossing is om kauwen, spraak, spierfunctie, esthetiek en welbevinden te herstellen en niet voorbij is. Aan de hand van casussen werd dit duidelijk geïllustreerd en werden toepasbare tips gegeven.

Bij een gebitsprothese wordt de afname van bot vervangen door kunststof. Bij sterke resorptie wordt de bovenkaak smaller en de onderkaak breder en wordt bij voorkeur gekozen voor lingualized occlusion. De beet en beethoogte bepalen is het aller moeilijkst. Kennis van occlusie en articulatie is van groot belang. Waar moeten de boventanden staan en hoeveel mm van de fronttanden is zichtbaar bij ontspannen bovenlip. De hoeveelheid tand is afhankelijk van leeftijd en geslacht. De volledige prothese is een goede voorziening wanneer de eigen dentitie verloren gaat.

De bovenprothese functioneert goed maar de onderprothese functioneert gemiddeld slecht en dan zijn implantaten geïndiceerd. Was het vroeger tandbehoud nu staat botbehoud centraal want als het nodig is, is botvolume voorwaarde om implantaten te kunnen plaatsen. We moeten flabby ridge en botverlies voorkomen in de bovenkaak. Implantaten onder de onderprothese is een voorwaarde voor goed het functioneren van de onderprothese.

Motiverend begeleiden
De behandeling vraagt veel communicatie. Helpen is begrijpen waarom de patiënt doet wat hij doet en niet zeggen wat hij moet doen. Betrek de patiënt in het zorgproces door te vragen naar de verwachting, want kwaliteit is voldoen aan de verwachting van de patiënt. De mens achter het probleem is belangrijk voor Postema. Je hoort vaak één verhaal, maar meestal zijn het er meerdere en die kunnen het behandelresultaat blokkeren. Behandelen is luisteren en communiceren.

Citaten van Postema

  • ‘Poets de tanden die je wilt behouden. Anders worden ze vals. Tandheelkunde begint met een goede mondhygiëne.’
  • ‘Vooraf is het diagnostiek, achteraf is het excuus.’
  • ‘Alles wat je aandacht geeft, wordt groter.’
  • ‘Aandacht voor negatieve zaken is niet productief. Benoem vooral positieve dingen!’
  • ‘Doe aan OPA = Parkeren, Opbouwen, of Afbouwen: patiënten moeten weten waar ze zitten in het tandheelkundig traject.’

Nittert Postema
Drs. Nittert Postema is in 1969 te Utrecht afgestudeerd als tandarts en heeft in 1970, in Amsterdam ,een praktijk gestart die later , mede onder zijn leiding, is uitgegroeid tot een groepspraktijk. Hij was parttime 1 jaar werkzaam als klinisch-docent op de faculteit Tandheelkunde van de RU- Utrecht tot september 1970 en aansluitend aan de VU te Amsterdam tot 1975. Daarna was hij parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam noord. Vanaf 1986 tot 2008 was hij werkzaam bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde aan de faculteit Tandheelkunde en Geneeskunde van KUN te Nijmegen. Hij was 14 jaar Hoofd van het CBT. Vanaf 1972 tot heden geeft hij theoretische en klinische Bij- en Nascholings Cursussen aan tandartsen en tandtechnici. De volledige gebitsprothese, de totale rehabilitatie, de implantologie en adhesieve tandheelkunde hebben altijd zijn bijzondere belangstelling.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
SOA’s en tandheelkunde

SOA’s en tandheelkunde

Hoe herkent u seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) in de mondholte? Een overzicht van de meest voorkomende SOA’s en de besmettingskans.

Verslag van de lezing van dermatoloog dr. Van Leent tijdens het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info

Wanneer men vraagt wat bedoeld wordt met veilige seks, is het antwoord doorgaans het vermijden van HIV. Over andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) zit men over het algemeen minder in, terwijl deze vaak voorkomen. SOA’s betreffen bacteriële, virale of parasitaire infecties.

Bacterieel: gonorroe, chlamydia en syfilis
Viraal: herpes, wratten en bloedoverdraagbare virussen (HIV, HBV, HCV)

Gonorroe
In 2012 bezochten 3.991 met gonorroe besmette mensen een SOA-centrum in Nederland. De prevalentie is hoger bij mannen (76%) dan bij vrouwen (24%).

Epidemiologisch:

Mannen die seks hebben met mannen (MSM):

  • 32% met Gonorroe elders heeft ook Gonorroe orofarynx
  • 16% geïsoleerd orofarynx

Vrouwen:

  • 24% Gonorroe elders heeft ook Gonorroe orofarynx
  • 11% geïsoleerd orofarynx

Hetero mannen:

  • Onbekend

Besmetting
Besmettelijke periode is tijdens de incubatietijd, tijdens de klinische fase en bij een asymptomatische infectie. De besmettelijkheid is 24 uur na behandeling met antibiotica waarvoor de stam gevoelig is voorbij.

Besmetting gaat via contact via de slijmvliezen, maar kan ook via de handen. De transmissie kans is van vrouw naar man 20-50% en van man naar vrouw 50-90%. Buiten het lichaam is het slechts kort levensvatbaar.

Bij orofaryngeale gonorroe infecties is 79% van de infecties asymptomatisch, 15% heeft een pijnlijke keelinfectie en 5% purulente tonsillitis lymfadenopathie. En heel zeldzaam is gedissemineerde gonorroe infectie.

Prognose en beleid
Een gonorroe infectie is “self limiting”, meestal verdwijnt deze binnen enkele weken, hooguit een jaar. Toch is het testen en behandelen van MSM en vrouwen relevant in het kader van transmissie. Gonorroe is resistent voor 10-20% van de penicilline en 30-60% van de tetracycline en chinolonen. Cefalosporines kunnen het beste worden ingezet, al komt er al een verminderde gevoeligheid voor in Nederland.

Chlamydia
In 2012 bezochten 14.721 personen besmet met chlamydia een soa centrum in Nederland. De prevalentie tussen mannen (7.664) en vrouwen (7.057) is nagenoeg gelijk. Chlamydia besmetting komt het meest voor op jonge leeftijd (15-19 jaar). Ook komt chlamydia meer voor bij bepaalde bevolkingsgroepen, zoals bij jongeren uit de Nederlandse Antillen, Suriname en Sub-Sahara Afrika. Het is onbekend waarom dit het geval is.

Chlamydia trachomatis komt bij voorkeur voor in het cilindrisch epitheel, meestal asymptomatisch (mannen 50%, vrouwen 70-90%). De specifieke symptomen bij keelinfectie zijn niet bekend.

Besmetting
Besmetting gaat via slijmvlies contact. Transmissiekans van vrouw naar man is 28% en van man naar vrouw 45%.

Syfilis
De prevalentie van syfilis neemt de laatste jaren af. In 2000 was nog 7% (van de MSM) besmet en in 2011 was dat slechts 2%. Ongeveer 200 van de 38.000 bezoekers op de soa poli in Amsterdam was besmet. Al is wel bekend dat het aantal besmettingen in de loop der jaren fluctueert, het komt en gaat in perioden van 20 jaar. In 2012 meldden zich op de soa-poliklinieken in Nederland 571 personen met infectueuze syfilis: 16 vrouwen en 555 mannen. Het komt vooral voor op latere leeftijd bij MSM: 93%.

Stadium 1: primaire syfilis

  • Solitair of multipel, pijnloos, schoon ulcus, op de plaats van inoculatie
  • Meestal op de genitalia of in de mond
  • De laesies zijn besmettelijk
  • 80% heeft ook regionale lymfezwelling
  • Ook zonder behandeling verdwijnt het ulcus na drie tot zes weken

Stadium 2: secundaire syfilis

  • Drie tot zes weken na primaire syfilis
  • Bij 60-90% van de onbehandelde patiënten
  • Maculopapuleus, niet jeukend exantheem op de romp en extremiteiten, inclusief handpalmen en voetzolen
  • Soms condylomata lata
  • Ook de slijmvliezen kunnen laesies vertonen
  • ‘moth-eaten’ alopecia
  • Algemene symptomen als malaise, koorts, spier- en gewrichtspijnen en lymfadenopathie

Stadium 3 is zeldzaam en hier wordt niet op ingegaan.

Syfilis in de mondholte
In het primaire stadium ontwikkelt slechts 4-12% een ulcus in de mond/keelholte. Hoewel in 40-75% extra genitale ulcera. In het secundaire stadium krijgt 30% orale afwijkingen.

Transmissie vindt nagenoeg altijd plaats via direct contact. Overdracht via naalden bij drugsgebruikers of via tatoeage is zeer zeldzaam.

Voor bestrijding van syfilis helpt penicilline het beste. Ook de penicilline die men toevallig gebruikt voor een andere aandoening.

Herpes
Herpes type 1 en 2 zijn seksueel overdraagbaar. Type 1 is wat milder en geeft een kleinere kans op besmetting met type 2. Ongeveer 80% van de Nederlanders is besmet met herpes type 1.

Via de slijmvliezen van de orofarynx, genitaliën of conjunctiva treedt herpes het lichaam binnen, het verspreidt zich naar de autonome of sensibele ganglia (type 1 in de nervus trigeminus). Het speelt periodiek kortstondig op.

Verloop herpes labialis
* Een eerste episode

  • Meestal op de kleuterleeftijd
  • Pijnlijke vesiculairelaesies van de orale mucosa (gingivo stomatitis) eventueel gepaard gaande met systemische symptomen (koorts, malaise)
  • De laesies genezen over het algemeen binnen 1-2 weken
  • Meestal verloopt de eerste episode asymptomatisch

* Een recidief herpes labialis

  • Verloopt minder heftig dan de eerste keer
  • Vaak beperkt tot de lippen, geen slijmvlies betrokkenheid, palatum molle en aangrenzende gingiva
  • Op plaatsen nabij de eerste episode infectie
  • Meestal geen systemische symptomen

Besmetting
Transmissie verloopt via direct contact met lichaamsvocht, mucosa. Via de intacte huid is het moeilijk besmet te raken, eventueel wel mogelijk via (micro)laesies. Besmetting vindt ook plaats door contact met speeksel of mondslijmvlies. Het virus overleeft niet lang in de omgeving buiten de gastheer.

Besmettelijke periode

  • Bij (a)symptomatische primaire herpes uitscheiding van soms grote hoeveelheden virus
  • Bij (a)symptomatische recidieven wordt opnieuw virus uitgescheiden
  • Geïnfecteerden zijn levenslang potentieel besmettelijk, ook zonder de symptomen

70% van de populatie verspreid minimaal een maal per maand het virus in besmettelijke hoeveelheden.

Tandheelkundige behandelingen
Voor tandheelkundige behandeling hoeven buiten de WIP-richtlijn geen extra maatregelen genomen te worden om besmetting tegen te gaan. Het is een recidief, de patiënt kan zichzelf niet opnieuw besmetten. Het is slechts nog besmettelijk voor de personen die nog niet besmet zijn.

HIV
Het is bekend dat in Nederland 20.528 mensen zijn besmet met HIV in 2012. Er overlijden 130 mensen per jaar in Nederland aan HIV. HIV is in Nederland nog nooit overgedragen via een prikaccident.

Typen
Er zijn 2 typen HIV: HIV-1 en HIV-2

Verloop

  • 2-4 weken acuut retroviraal syndroom
  • 4-6 weken seroconversie (window fase)
  • Het duurt 1 tot 15 jaar voordat HIV zich ontwikkelt tot aids.

Opportunistische infecties

  • Orofaryngeale candidiasis*
  • Uitgebreide herpes infecties
  • Kaposi sarcoom

Een gezond volwassen persoon is weerbaar tegen candidiasis, alleen bij een ernstig verstoorde weerstand kan candidiasis de overhand krijgen in de mondholte.

HIV transmissiekans

  • Zeer moeilijk te achterhalen
  • Via besmette lichaamsvloeistoffen, echter tot op heden is overdracht via speeksel of traanvocht bij de mens nog niet bewezen
  • Via slijmvliezen of beschadigde huid
  • Via prik/snijaccident (<0,3%)

Advies
Volgt altijd de WIP-richtlijnen. Onbekende HIV-dragers zijn besmettelijker dan de HIV- dragers die onder behandeling zijn. Oefen en bespreek het protocol bij prikaccidenten in de praktijk, wees voorbereid!

HPV
Het merendeel van type 6 en 11 gaat onopgemerkt, slechts 1% krijgt zichtbare wratten. Het is ernstiger bij immuno-incompetenten. De transmissie kans tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60% en een toename hiervan bij meerdere seksuele partners. Ongeveer 25% van de mond- en keel kanker is geassocieerd met HPV type 16. Behandeling volgt vaak alleen bij klachten en is cosmetisch van aard.

Symptomen

Condyloma acuminatum

  • Bleke, verruceuze papels en plaques
  • Meestal lippen palatum durum en gingiva

HPV maligne geïnduceerde maligniteit

  • Meestal geïndureerd ulcus
  • Meestal in tonsillen of tongbasis

Overdraagbaar via direct contact op via voorwerpen.

Verwijzen
Mensen met symptomen van een SOA kunt u doorverwijzen naar een huisarts, SOA-centrum of dermatoloog. Meld erbij dat het zich uit in de mondholte, anders nemen de instanties aan dat het om de genitaliën gaat.

Onderzoek bij de huisarts kost ongeveer €300 aan lab kosten, dit kost de patiënt zijn eigen risico. Een bezoek aan een SOA-centrum wordt door de overheid gefinancierd, GGD’en regelen dit. Het onderzoek wordt gedaan door een verpleegkundige met een arts op de achtergrond.

Bij het opmerken van een keelsoa kunt u doorverwijzen naar een groot soa centrum of naar de dermatoloog.

Info voor behandelaren
www.soa.nl (tabblad professionals)
www.ggd.amsterdam.nl

Info voor patiënten
www.soa.nl
Infolijn: 0900-2042040
E: sense@soaaids.nl

Verslag door Maja Koster-Faasen voor dental INFO van het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info

Edwin J.M. van Leent is werkzaam in het AMC en VUmc als Chef van de poliklinieken Dermatologie. Gespecialiseerd in seksueel overdraagbare aandoeningen. Dr van Leent is daarnaast verbonden aan de Soa polikliniek van de GGD Amsterdam (als plv. opleider). Hij heeft in het verleden als vrijwilliger gewerkt in diverse categorale soa klinieken. Daarnaast geeft hij les op verschillende opleidingen voor artsen en verpleegkundigen. Naast zijn drukke werkzaamheden is hij lid van de KNMG Registratiecommissie Geneeskundig Specialismen (RGS).

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Succes en falen bij enkelvoudige composietrestauraties

Het vervaardigen van een enkelvoudige composietrestauratie in het front vormt een routine procedure in de dagelijkse praktijk. Met als uitdaging het realiseren van een minimaal invasief en duurzaam herstel in esthetiek en functie. Welke succes en faalfactoren spelen een rol?

Materiaalkeuze en kleurengamma
Bij het vervaardigen van een enkelvoudige composietrestauratie heeft de clinicus controle over de volgende factoren:

Materiaalkeuze
Er bestaan verschillende composieten die verschillen in sterkte, polijstbaarheid, kleurengamma en consistentie. Voor frontrestauraties bestaan er drie types composieten:

1. Microfijne composiet (vulstof 40-50 nm)
Een microfijn composiet kan optimaal gepolijst worden, behoudt zijn glans en geeft een goed esthetisch resultaat. Dit composiet is echter niet sterk genoeg voor zwaar belaste gebitselementen omwille van een verhoogd risico op chipping.

2. Microhybride composiet (vulstof 0.6-1micron, + microvulstof)

3. Nano-gevulde composieten (vulstof 5-100 nm): bevat sferische vulstofpartikels

4. Nano-hybriede composieten: combinatie van micro-hybried composiet en nanogevuld composiet.
Deze laatste 3 groepen van composieten zijn voldoende sterk voor frontrestauraties en kunnen ook in het posterieure gebied gebruikt worden. Deze materialen kunnen tot een goede oppervlakteglans gepolijst worden mist er voldoende tijd aan de polijstfase besteed wordt. Er bestaat een uitgebreid kleurengamma voor deze composieten.

Kleurengamma
Vaak wordt er onderscheid gemaakt tussen dentine-composiet, voor het opbouwen van de dentine kern, en glazuur-composiet om de glazuurlaag te vervangen. Momenteel is er qua kleur veel mogelijk met composiet. Zo kunnen er onder andere incisale opalescenties, white spots en andere karakteriserende aspecten nagebootst worden.

Herstel van cervicale slijtage laesies
Cervicale laesies komen vrij vaak voor. Om esthetische redenen of gevoeligheidsredenen kan gekozen worden voor herstel. Dit wordt gedaan in de volgende stappen:

  • Opruwen dentine oppervlakte met diamantboor (terughoudend zijn bij mild of ultra-mild‘zelf-etsend’ adhesief in verband met het creëren van een te dikke smeerlaag).
  • Bevel maken van 1-2 mm.
  • Isolatie onder rubberdam of met behulp van een contourstrip, metalen matrix, retractiedraad of teflontape.
  • Selectief etsen met fosforzuur en gebruik maken van een mild twee stappen ‘zelf-etsend’ adhesief die een 10-MDP als functioneel monomeer bevat (voorkeur).
  • Composiet in laagjes opbouwen van cervicaal naar incisaal om polymerisatie krimp op te vangen en de juiste kleur te kunnen creëren (1. Opaak dentine; 2. Dentine)
  • Aanbrengen van een heel dun laagje glazuurcomposiet. Het is belangrijk het composiet zo goed mogelijk te modelleren zodat er zo min mogelijk afgewerkt hoeft te worden.
  • Restauratie afwerken en polijsten. De volgorde van grofheid van het afwerkingsinstrumentarium is hiervoor erg belangrijk en moet dus altijd opgevolgd worden.
  • Het onderhoud van de restauratie is medebepalend voor de levensduur van de restauratie. Randen kunnen worden bijgewerkt en gepolijst.

Cervicaal slijtage letsel onder kroon
De minst invasieve oplossing voor het behandelen van een cervicaal slijtage letsel onder een goed functionerende kroon, is het vervaardigen van een cervicale composiet restauratie. Dit gaat in de volgende stappen:

  •  Dentine oppervlakte opruwen met een diamantboor.
  •  Het opruwen van de kroonrand (2-3 mm bevel) met een diamantboor of met air-abrasion.
  •  Aanbrengen rubberdam. Dit wordt aangeraden in verband met de volgende stap.
  •  Aanbrengen van een zeer toxisch zuur op de kroon (HF-zuur (4.5%); Ceramic etch gel van Ivoclar). Dit toxische zuur mag absoluut niet op het dentine komen.
  •  Grondig afspoelen en drogen.
  •  Applicatie van silaan op porselein.
  •  Adhesief systeem aanbrengen op het worteloppervlakte en kroonrand.
  •  Composiet-lagen aanbrengen. Vaak voldoet alleen dentine-composiet goed voor de kleur. Eventueel kan bij een  bestaande VMK kroon de metalen rand of de verkleurde wortel gemaskeerd worden met vloeibare opaker.

Herstel van een kroonfractuur
Empress direct van Ivoclar vivadent kan hier goed voor gebruikt worden.

Hier volgen een aantal tips bij het herstellen van een kroonfractuur:

  • Maak gebitsmodellen en een diagnostische opwas.
  • Maak gebruik van een siliconensleutel vervaardigd op de diagnostische opwas .
  • Maak gebruik maken van gepersonaliseerde kleurensleutel.
  • Teflon tape kan gebruikt worden om elementen af te zonderen.
  • Een gecontoureerde plastic strip kan gebruikt worden voor de interproximale opbouw en voor de incisale opbouw kan gebruik worden gemaakt van de siliconensleutel.
  • Breng het dentine-composiet aan in lagen en creëer eventueel speciale effecten met een extra opalescent composiet of met een witte tint.
  • Vervolgens moet het glazuur-composiet aangebracht worden.
  • De restauratie wordt gepolijst. Eerst wordt met soflex en eventueel fijne diamantboren de proximale vormgeving zo ideaal mogelijk gemaakt. Daarna volgen de incisale rand, het vestibulaire vlak, de overgangshoeklijn en de glooiing/karakteristieken. Tot slot wordt er gepolijst met een brownie en greenie.

Lokale verkleuring in het front
Het liefst worden lokale verkleuringen zo minimaal invasief mogelijk verwijderd of gemaskeerd.

Post-orthodontische vlekken
Een mooie techniek om deze vlekken te maskeren is de lokale kunsthars-infiltratie, wat betekent dat het oppervlakte met waterstofchloorzuur (15%) wordt bewerkt. Hiervoor kan het product icon (DMG) gebruikt worden:

  •  Gebruik de Icon-ets en laat het 120 seconden inwerken. Spoel en droog het vervolgens.
  •  Gebruik ethanol om het extra te laten drogen. Bij applicatie van de ethanol moet men zien dat de vlek sterk verminderd is. Indien niet wordt de applicatie met HCl zuur herhaald (tot max. 3 keer)
  •  Breng de Icon-infiltrant aan en laat het 3 minuten inwerken. Polymerisatie
  •  Breng nog een laagje Icon-infiltrant aan gedurende 1 min (om de polymerisatiekrimp van de eerste laag op te vangen). Polymerisatie
  •  Tot slot kan er worden gepolijst.
    Deze techniek is zeer geschikt voor post-orthodontische vlekken. Bij diepe vlekken lukt een volledige maskering niet.

Hypomineralisatie vlekken
Wanneer er sprake is van hypomineralisatie-vlekken in het front – dit komt vaak voor bij iemand met kaasmolaren – dan kunnen deze geel/bruine vlekken het beste weggeboord worden en met composiet opgevuld worden.

Volledige verkleurde centrale bovensnijtand
Het maskeren van een volledige verkleurde centrale bovenincisief is lastig, helemaal wanneer het element duidelijk verkleurd is door bijvoorbeeld avitaliteit. Duidelijk gemaakt moet worden dat er wel verbetering mogelijk dmv een directe composietveneer, doch het eindresultaat zal nooit optimaal zijn. Om dit te bereiken is er een chamfer-preparatie nodig die voldoende interproximaal eindigt. Het maskeren van zware verkleuringen vergt 1 millimeter dikte voor het composiet. Maak gebruik van een vloeibare opaquer, doch deze mag niet thv de preparatieranden komen. Vervolgens kan het dentine-composiet aangebracht worden en kunnen de mamelons gecreëerd worden. Na het aanbrengen van extra karakterisaties wordt het glazuurcomposiet aangebracht.

Samenvatting

  • De huidige composietrestauraties zijn behoorlijk duurzaam, indien een correcte klinische procedure wordt gevolgd.
  • Patiëntfactoren zijn mede verantwoordelijk voor de duurzaamheid.
  • Voor een zo voorspelbaar mogelijk resultaat is het belangrijk dat het kleurengamma van het composiet gekend is, dat er voldoende aandacht wordt besteed aan de kleur-analyse, kleuropbouw, vormgeving en afwerking van de restauratie.

Prof. Dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af aan de KULeuven waarna zij de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste volgde. In 1997 promoveerde zij. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn verschenen betreffende veneer restauraties, composietrestauraties in de frontregio en de levensduur van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KU Leuven.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van Bureau Kalker.




/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z