Gebruik van een Cone Beam CT-scan en OPG bij verwijdering van de derde molaren

Het probleem van de derde molaar is dat er in de evolutie steeds minder ruimte is ontstaan in de kaak terwijl het aantal gebitselementen niet is afgenomen. Hierdoor kan de derde molaar vaak niet volledig tot eruptie komen. Het is de vraag wat momenteel de indicatie is voor verwijdering van de derde molaar en wanneer daarbij een CBCT-scan nuttig kan zijn in aanvulling op het OPG.

Op 20 jarige leeftijd breekt 28% van de derde molaren door. Tussen 20 en 26 jaar breekt nog 17% extra door en bij mensen ouder dan 26 jaar breekt nog 4% van de derde molaren extra door. Dit betekent dat als na de 26-jarige leeftijd de M3 niet doorgebroken is, er maar een hele kleine kans is dat de molaar alsnog doorbreekt.

Redenen om de derde molaar niet te verwijderen

• Als de molaar volledig door bot bedekt is.
• Als de molaar functioneel is.
• Als de molaar kan dienen als toekomstige brug- of framepijler.
• Als crowding de enige reden voor verwijdering is. Er is geen evidence dat na verwijdering van een M3 de crowding opgeheven wordt.

Wat te doen bij een klachtenvrije sondeerbare M3?
De vraag is of een klachtenvrije sondeerbare M3 ter preventie verwijderd moet worden of niet. Het blijkt – uit een daling in het aantal preventief verwijderde M3’s in Engeland – dat indien je een klachtenvrije sondeerbare M3 niet verwijdert, er soms klachten door ontstaan en dat het aantal geëxtraheerde M3’s in totaal weer op het zelfde aantal uitkomt als voor het intreden van de daling. Een klachtenvrije M3 is dan ook niet hetzelfde als een niet pathologische M3! Tevens bleek dat bij verwijdering van een M3 tussen 25 en 30 jaar er meer nabezwaren waren en het advies is dan ook om een M3 bij voorkeur te verwijderen voor het 25e levensjaar.

Relatie met de nervus alveolaris inferior
Op een OPG is de relatie van de nervus alveolaris inferior en de radix van de M3 redelijk goed te beoordelen. Er zijn drie situaties waarbij een relatie zeer waarschijnlijk is. Dit zijn:

• Een uitbochting van de nervus op de plek van de apex van de M3.
• Indien de nervus over de radix heen geprojecteerd is en deze duidelijk radiolucenter is dan de radix zelf.
• Indien de wortelpunten in de nervus steken en de cortex van de canalis mandibularis niet door lijkt te lopen tussen de wortels in.

Wanneer is een CBCT nuttig?
Een CBCT is alleen dan nuttig als de uitkomst je behandelplan zou kunnen veranderen. Een studie laat zien dat slechts in 12% van de gevallen het behandelplan wijzigt als routinematig een CBCT wordt gemaakt. Indien er maar één behandeloptie is, heeft een CBCT geen toegevoegde waarde voor de beslissing een derde molaar te verwijderen of te laten zitten. Een CBCT kan wel nuttig zijn voor de planning van de ingreep.
Om een CBCT goed af te kunnen lezen moet niet alleen in de sagittale, coronale en horizontale vlakken gekeken worden, maar ook in de lengterichting van de nervus. In deze lengterichting moet dan de dwarsdoorsnede ter plaatse van de M3 worden bekeken, zodat een getrouwe weergave verkregen wordt van de plaats van de nervus ten opzichte van de apex.

Indien er een duidelijke relatie met de nervus bestaat, kan een coronectomie overwogen worden om de nervus te sparen. Bij een coronectomie dient al het glazuur verwijderd te worden en de wortel mag hierbij niet geluxeerd worden. In de literatuur zijn geen aanwijzingen te vinden dat een coronectomie meer nabezwaren oplevert dan volledig extractie. In de praktijk wordt dit door de spreker betwijfeld, overigens zonder dat dit in het UMCG onderzocht is.

Wat zijn de voorwaarden voor een coronectomie?

• De M3 dient vitaal te zijn en er is een indicatie voor verwijdering.
• Bij het volledig verwijderen is er een hoger risico voor beschadiging van de nervus.
• De patiënt is niet medisch gecompromitteerd.
• De patiënt dient altijd goed geïnformeerd te worden, dat een coronectomie geen wondermiddel is en er altijd een risico bestaat dat de radices toch nog verwijderd moeten worden of dat de radices gaan migreren.

Aandachtspunten bij wel of niet preventief verwijderen M3

Een OPG is in de meeste gevallen voldoende om een goede inschatting te maken voor het risico op nervus beschadiging.

• Er zijn richtlijnen opgesteld om de standaard verwijdering van de M3 te voorkomen.
• Klachtenvrij is niet gelijk aan geen pathologie. Hier ligt de rol van de tandarts. Deze moet beslissen of er sprake is van pathologie of niet.Aandachtspunten bij de CBCT
• Een CBCT geeft minder straling dan een CT.
• De uitkomst van een CBCT beïnvloedt de chirurgische planning, maar vooralsnog is er niet aangetoond dat verwijdering van een M3 met behulp van 3D beeldvorming minder kans geeft op nervusschade.
• Baucke van der Minnen studeerde geneeskunde in Groningen. In 2000 werkte hij als basisarts in het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen. In 2001 begon hij aan de studie tandheelkunde in
  Groningen, welke in 2005 werd afgerond. In 2006 promoveerde hij op onderzoek naar de mogelijke toepassingen en het biologisch gedrag van een biodegradeerbaar polyurethaan schuim. De opleiding tot kaakchirurg (2005-2010) volgde hij in het UMCG en het Medisch Centrum Leeuwarden. Na afronden van de opleiding bleef hij als kaakchirurg aan het UMCG verbonden, met als aandachtsgebieden de aangezichtstraumatologie en de implantologie.
  
  Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Wenckebach Instituut.