Patiëntendossier: hulpmiddel of belemmering in uw praktijk?

patientenkaart

Een investering in het patiëntdossier levert betere zorg op, leidt tot minder problemen met uw patiënten en zorgverzekeraars en bespaart u dus uiteindelijk tijd. Wat noteert u in het dossier en waarom?

Verslag van de lezing van senior jurist gezondheidsrecht Annemarie Smilde VvAA Juridisch advies en rechtsbijstand tijdens het congres Praktijk Anno Nu.

Doelen van het dossier
Het belangrijkste doel van het dossier is borging van kwaliteit en continuïteit van de zorg. Daarnaast heeft het dossier tot doel het geven van uitleg en afleggen van verantwoording. Met het dossier kunt u het risico op klachten, claims en geschillen beperken en hebt u een sterkere positie in een procedure.

Borging van kwaliteit en continuïteit van de zorg
Het dossier is de basis voor uw eigen zorgverlening en voor de zorgverlening van andere betrokkenen: de mondhygiënist, de assistentes, collega-tandartsen, waarnemers en de opvolgend tandarts.

Wat noteert u in het dossier om de kwaliteit en continuïteit van de zorg te waarborgen?
De Wet (WGBO), de gedragsregels van de KNMT, richtlijnen en protocollen geven aan wat u moet registeren. Daarnaast blijkt uit uitspraken van Tuchtcolleges in de gezondheidszorg wat u in ieder geval moet noteren in het belang van de goede zorgverlening.

Belangrijke richtlijnen en protocollen zijn:

  • KNMT-Praktijkrichtlijn Patiëntendossier
  • KNMT-Richtlijn Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten kantooruren
  • Richtlijn (multidisciplinair) overdracht van medicatiegegevens in de keten
  • Protocol parodontale diagnostiek en behandeling

Zo noteert (of bewaart) u in het dossier:

  • Medische anamnese, tandheelkundige historie
  • Actueel medicatieoverzicht, uitgeschreven recepten, allergieën
  • Status praesens, bijvoorbeeld een gebitsdiagram
  • Röntgenfoto’s
  • Gegevens die de tandarts met instemming van de patiënt van zijn voorganger heeft overgenomen
  • De klacht c.q. hulpvraag
  • Het uitgevoerde onderzoek/de diagnose en indicatiestelling
  • Bevindingen bij extra- en intra oraal onderzoek, zoals parodontaal onderzoek (DPSI)
  • Verrichtingen (zie Regeling Mondzorg Nza)
  • Röntgenonderzoek (indicatie en bevindingen)
  • Rapportages van bacteriologisch onderzoek, etc.
  • Modelanalyses
  • Gebruikte anesthesie
  • Het behandelplan (en latere afwijkingen) Informed consent (informatieverstrekking plus toestemming) bij riskante of ingrijpende behandelingen als ook behandelingen met aanzienlijke kostenconsequenties
  • Informed consent voor delegatie van verrichting aan bepaalde hulpverlener, in ieder geval bij voorbehouden handelingen
  • Gegevens in het kader van horizontale en verticale verwijzing
  • Verstrekte tandheelkundige adviezen en behandelingsvoorstellen, inclusief reacties van de patiënt/mate van medewerking van de patiënt
  • Afspraken met patiënt om niet te behandelen, afwachtend beleid te voeren
  • Geannuleerde afspraken en afspraken die niet zijn nagekomen
  • Complicaties bij behandelingen, zoals afgebroken vijl of perforatie
  • Onbedoelde effecten van verrichtingen (zoals mislukte verrichtingen)

Dossier als basis voor verantwoording en toetsbare opstelling
Volgens de KNMT gedragsregels en tuchtrechtspraak moet de tandarts bereid zijn verantwoording af te leggen en zich toetsbaar op te stellen. Een goed dossier helpt u om het hoe en waarom van uw handelen/beleid uit te leggen aan de patiënt, een collega, de Inspectie voor de gezondheidszorg maar ook aan de zorgverzekeraar.

Wat noteert u in het dossier om inzicht te kunnen geven in uw handelen?
U noteert in het dossier alles wat van belang is voor kwaliteit en continuïteit van de zorg en wat vereist is volgens de regeling Mondzorg van De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Regeling Mondzorg van de NZa
Volgens de regels van de NZa noteert u in het dossier:

  • Basale gegevens als datum contact en behandelaar (AGB code)
  • Geleverde prestatie met code en gedeclareerde tarief
  • Kostenbegroting vooraf bij bedragen boven de 250 euro en eventuele latere aanpassingen
  • Indicatie ‘verrichtingen’ (met name preventieve), overleg met zorgverzekeraar
  • Daarnaast noteert u ook wat volgt uit tuchtrechtelijke uitspraken.

Wat leert de tuchtspraak?
Veel klachten worden ingediend naar aanleiding van een consult tijdens de dienst van een waarnemer of opvolger. Er zijn relatief veel klachten over:

  • gebrekkige verslaglegging bij behandeling van patiënten met paradontale problemen
  • het ontbreken notities over voorlichting en adviezen aan de patiënt, geen of onvolledige registratie van verstrekte informatie over te verwachten resultaat
  • gevolgen en risico’s van behandeling of van niet-behandelen

Bij een gebrekkig dossier kan de tandarts geen goed verweer voeren tegen de klacht over de behandeling en er bestaat een risico dat de klacht gegrond wordt verklaard én het risico op een zwaardere maatregel( waarschuwing in plaats van berisping) vanwege onvolledig dossier.

Het dossier ter beperking risico klacht, claim en geschillen
Met een goed bijgehouden dossier kunt u adequaat reageren op vragen en onvrede van patiënten en daarmee klachten, schadeclaims en discussies over uw declaratie voorkomen. Aanleiding voor veel klachten is gebrek aan transparantie, mede door een onvolledig dossier. Ook vragen van de opvolger aan de patiënt over het beleid/ behandelingen vanwege een gebrekkig dossier kunnen tot klachten en claims leiden. Met een goed patiëntendossier staat u sterker in civiele en tuchtprocedures. Een onvolledige verslaglegging dossier in een tuchtzaak betekent risico op toewijzing klacht over de behandeling én een tik op de vingers vanwege het dossier.

Annemarie Smilde is senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand.

Verslag door Veroni van Es voor dental INFO van de lezing van Annemarie Smilde tijdens het congres Praktijkorganisatie Anno Nu, een initiatief van KNMT, Medisch Ondernemen en VvAA.

Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Patiëntendossier