Cracks en barsten in tanden: behandelen of afwachten?

Vanuit de endodontologie en restauratieve tandheelkunde spraken Aukje Bouwman, tandarts endodontoloog en Niek Opdam, Universitair hoofddocent en adhesief tandarts hierover in de NWVT-cursus.
We starten met een klinische casus uit de oude doos waarbij een cracked tooth sydrom over het hoofd gezien werd.
In de mond is een kroon aanwezig op element 25 met resorptie en cariës, waardoor het element verloren is. Er wordt gekozen een brug te maken van de 24 naar de 26. Daarbij ontstaat een reeks van complicaties, ook door postoperatieve pijn, die resulteren in endo’s op beide peilerelementen en veel geslijp aan de nieuwe brug. Uiteindelijk zonder het gewenste resultaat want de oorzaak van de pijn was een cracked tooth aan een ondermolaar.

Typerend voor het cracked tooth syndrome is pijn bij bijten en voor temperatuur (koude) waarbij er ook perioden kunnen zijn dat het element klachtenvrij is.

Soorten cracks

Er zijn verschillende soorten stadia van cracks:

Cracks beperkt tot glazuur

Hierbij is er geen indicatie voor behandeling. Het kan voor een patiënt wel esthetisch storend zijn.

Cracks in zowel glazuur als dentine (beperkt tot het cervicale deel van het element)

Dit type crack kan bijvoorbeeld leiden tot een knobbelfractuur. Wanneer er een restauratie in de tand aanwezig is, kan deze verwijderd worden, waarmee beter zichtbaar gemaakt kan worden hoe ver de crack doorloopt.

Crack die niet beperkt is tot het cervicale deel, maar doorloopt tot in de wortel

Dit zijn de elementen die door de crack uiteindelijk avitaal kunnen worden.

Crack die begint in de kroon, maar uiteindelijk doorloopt door de hele radix

Dit type crack zorgt voor verlies van het element.

Crack die ontstaat in de wortel

Dit type cracks komt alleen voor bij endodontisch behandelde elementen en leidt tot een verticale wortelfractuur, waardoor het element verloren gaat.

Typerende klachten voor een cracked tooth

• Pijn bij temperatuurverschillen en met name bij koud
• Pijn bij bijten en dan vaak bij loslaten
• Vaak is er een barst zichtbaar in de tand, wanneer je de restauratie verwijdert
• Soms ontstaan na het bijten op iets hards

Waarom precies is niet duidelijk, maar een crack begint vaak op de hoek van een geprepareerde box. Het belichten van de tand met een lamp kan een barst zichtbaar maken. Het licht wordt maar tot de barst doorgegeven en het deel achter de barst oogt veel donkerder.
Ook met behulp van een frackfinder of toothslooth kan per knobbel getest worden of er klachten zijn bij bijten welke op een barst kunnen wijzen.

Symptomatische cracks

Uit een grootschalig onderzoek in Amerika is gebleken dat 70% van de patiënten in de algemene praktijk minimaal één element met een crack heeft en dat maar ongeveer 21% van deze cracks symptomatisch is.

Uit ditzelfde onderzoek kwamen een aantal risico factoren voor het symptomatisch zijn van cracks:

• Bruxisme
• Cracks in molaren
• Slijtagefacetten door het glazuur heen (dit is een teken van overmatige occlusale belasting)
• Cariës
• Een crack in het distale vlak, waarschijnlijk doordat hier grotere krachten op komen dan op het mesiale vlak
• Wanneer de crack duidelijk zichtbaar is als deze met een lamp belicht wordt. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat wanneer het licht breekt, de crack mogelijk dieper is.
• Donker verkleurde cracks zijn negatief geassocieerd met klachten

Klemmen en knarsen

Bij patiënten die klemmen kan dit zichtbaar zijn in de dentitie door onder andere cracks, maar ook door elementen met uitgeholde restauraties of elementen waarbij de interdigitatie tussen de knobbels van de onder en bovenkaak heel strak in elkaar passen. Ook een palatinale inbeet van het onderfront in het bovenfront kan een teken van parafunctioneren zijn. Buiten de mond kan de hypertrofisch kauwmusculatuur opvallen. Patiënten die heftig klemmen of knarsen zijn zelfs in staat om gave elementen volledig door de midden te bijten. Niek noemt dit ook wel de super slopers.

Risico op cracks

Wanneer er door een crack pulpitis klachten ontstaan, leidt dit niet gegarandeerd tot een probleem bij de pulpa, maar het geeft wel een duidelijk risico.
Bij elementen met een centraal gelocaliseerde crack, leidt dit veel vaker tot een endodontische behandeling dan bij elementen met een crack meer lateraal onder de aanzet van een knobbel. Het is te adviseren om de patiënt hiervan van tevoren op de hoogte te stellen.

Bij een element met een brede istmus is het risico op cracks groter. Bij een smalle istmus is er dus een kleiner risico op cracks, maar als je een crack hebt, dan is het vaak een ongunstigere crack (te verwachten bij heftige klemmers). Ook de plek van de knobbel kan een hoger risico geven op cracks: bijvoorbeeld de buccale knobbels van bovenmolaren zijn veel vaker aangedaan dan de palatinale knobbels.

Avitale elementen en barsten

Het is goed om, voordat je de endodontische behandeling start, je af te vragen waarom er pulpaproblemen zijn ontstaan. Een diepe cariëslaesie is voorspelbaarder te behandelen dan een crack tot in de pulpakamer. Wanneer een element een kleine restauratie heeft met een peri-apicaal probleem dan moet er bijna wel een barst zijn die doorloopt tot in de wortel of pulpakamer.
Wanneer deze barst helemaal doorloopt tot in de wortel, dan ontstaat er een smalle pocket in het verlengde van de aanwezige crack . Deze kan soms ook interdentaal aanwezig zijn en is dan enorm lastig om te sonderen.

Een fractuur die ontstaat in de wortel kan soms lastig te diagnosticeren zijn. Als er nog geen pocket sondeerbaar is en de röntgenfoto nog geen lucentie toont, kunnen klachten bij bijten na een kanaalbehandeling duiden op een verticale wortelfractuur.
Zo’n verticale wortelfractuur komt niet bij alle wortels even veel voor. In de meer ovale wortels zien we meer van dit soort barsten.
Tijdens het prepareren van de kanalen komen er meer kracht op de kanaalwand bij ovale kanalen, maar belangrijker nog is dat bij occlusale belasting er meer druk komt op de wand van deze wortels.

Een verticale wortelfractuur is altijd in een endodontisch behandeld element. Vaak is er sprake van een mooie kanaalvulling met daarbij een hoge fistel en/of een smalle diepe pocket mid-buccaal of mid-palatinaal. De meeste verticale fracturen worden gevonden bij de premolaren in de bovenkaak en molaren in de onderkaak. We vinden ze vaker bij vrouwen dan bij mannen en ze ontstaan pas een aantal jaar na het voltooien van de endodontische behandeling. 2-5% van alle endodontisch behandelde elementen wordt gerapporteerd verloren te gaan door een verticale wortelfractuur.

Prognose van elementen met cracks

Klik hier voor een vergrote versie

Risico factoren en prognose bij vitale elementen

Zijn er cracks aanwezig en zijn er geen symptomen dan heeft het element een goede prognose. Wanneer een element wel symptomen heeft, zien we dat zo’n element in veel gevallen ook zonder behandeling weer asymptomatisch wordt.

Belangrijk om te weten is hoe vaak een cracked tooth resulteert in een endodontische behandeling. Hierover is in de literatuur nog geen eenduidig antwoord te vinden.
Een onderzoek van Niek z’n eigen praktijk kwam uit op 7%. Hierbij waren symptomatische elementen met crack behandeld met behulp van een (knobbeloverkapte) composietrestauratie.

Uit een ander retrospectief onderzoek kwam naar voren dat 21% van de symptomatische cracks tot een wortelkanaalbehandeling leiden. Deze twee onderzoeken zijn lastig met elkaar te vergelijken. Mogelijk hebben beide onderzoeken naar verschillende types cracks gekeken, aangezien het laatste onderzoek uitgevoerd werd door de endodontoloog. Hierbij kan het zijn dat de elementen al een (vernieuwde) composietrestauratie hadden gekregen en dat er door blijvende klachten naar de endodontoloog verwezen is.

Er zijn online heel veel studies te vinden over cracks uit Korea. Hierbij worden ook veel cracks beschreven bij volledig gave elementen. Het is de vraag of de uitkomsten van deze studie ook relevant zijn in Nederland, of dat er toch te grote verschillen zijn tussen de beide samenlevingen, vooral te denken aan de stress levels.

Vuistregel

De vuistregel van Aukje is dat als de crack loopt tot op de pulpabodem, een endondontische behandeling een goede kans van slagen heeft, en ze deze dus afmaakt. Loopt de crack verder het wortelkanaal in, dan is het risico dat het mis gaat een stuk groter. Het blijkt echter dat deze elementen een betere prognose hebben dan eerder gedacht. Er komt uit onderzoek een 88% kans op overleving en 82% succes na vijf jaar. Een belangrijke risico factor hierbij is wel een pocket dieper dan vijf millimeter. Is deze aanwezig, dan heeft het element een aanzienlijk slechtere prognose.

Ook de positie van de crack heeft invloed op de prognose van het elementen. Centrale cracks leiden veel vaker toch endodontische problemen dan cracks onder een knobbel. Belangrijk is om dit duidelijk met de patiënt te communiceren. Dat er bij bepaalde cracks meer risico is op pulpa klachten of op een endodontische behandeling of mogelijk zelfs extractie.

Behandelstrategieën cracks

Er zijn verschillende opties om (symptomatische) cracks te behandelen

1. Het adhesief verbinden van de knobbels
2. Het adhesief verbinden van de knobbels met knobbeloverkapping
3. Het adhesief verbinden van de knobbels en elimineren van de cracks
4. Een kroon
5. Een endodontische behandeling

Binnen de biomimetische tandheelkunde is er op dit moment een overtuiging dat de crack verwijderd moet worden in plaats van alleen overkapt. Hiervoor is in de literatuur op dit moment geen bewijs te vinden. Het wel aanwezige bewijs geeft aan dat het zinvol is om de crack te overkappen.
Welke knobbels precies overkapt moeten worden, is lastig te zeggen en zal per patiënt en per situatie afgewogen moeten worden. Bij de aanwezigheid van risicofactoren is het overkappen van alle knobbels aan te raden. Over het wel of niet toevoegen van een vezelmatje in deze restauraties zijn nog weinig resultaten bekend.

Een heel opmerkelijk onderzoek met wel hele goede resultaten voerde een soort posterior ‘Dahlbehandeling’ uit bij elementen met cracks. Hierbij werd het element met crack in plaats van verlaagd en overkapt, 1,5 mm verhoogd. Er werd gewacht tot het element weer geïntrudeerd was en daarna minimaal invasief gerestaureerd met behulp van een onlay.

Wat is het juiste materiaal om te kiezen voor een restauratie bij een bruxist: metaal, composiet of keramiek?

Dit is een lastige vraag om te beantwoorden. We weten dat composiet werkt. Het breekt niet, maar slijt wel. Naar metaal is er weinig onderzoek, maar de verwachting is dat dit minder slijt. Naar keramiek zijn geen onderzoeken omdat het gigantisch duur is.

Take home massages

• Symptoomloze cracks hoef je niet te behandelen
• Bij symptomatische cracks is de knobbeloverkappende adhesieve restauratie eerste keus, waarbij de kobbels ongeveer twee millimeter overkapt worden
• Informeer de patiënt over persisterende klachten en eventueel benodigde vervolgbehandeling
• Maak een foto van de crack
• Ook bij diepere cracks is er een reële kans op behoud van het element

Aukje Bouwman was in februari 2000 de eerste die in Nijmegen als tandarts afstudeerde in het nieuwe millennium. Zij werkte vervolgens als medewerker en waarnemer in verschillende algemene praktijken. Van 2002 tot 2005 volgde Aukje met succes de MSc. opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sindsdien is zij werkzaam bij het RadboudUMC en verzorgt zij studentenonderwijs en postacademisch onderwijs op het gebied van de endodontologie. Samen met collega-endodontologen runt Aukje een verwijspraktijk voor endodontologie in Nijmegen.

Dr. Niek Opdam is universitair hoofddocent aan het Radboudumc. Naast onderwijs doet hij onderzoek op het terrein van de restauratieve tandheelkunde met als speciale aandachtsgebieden de levensduur van restauratief werk in de algemene praktijk, secundaire cariës en gebitsslijtage. Hij promoveerde op zijn proefschrift ‘Clinical procedures for posterior composite restorations’. Hij schreef meer dan 120 artikelen in internationale tijdschriften (H-indez 36) en hij geeft veel lezingen en cursussen in binnen- en buitenland. Hij is voorzitter van de European Federation of Conservative Dentistry. Opdam heeft een parttime verwijspraktijk in ‘s-Hertogenbosch met als differentiatie de adhesieve tandheelkunde. In zijn praktijk behandelt hij veel patiënten met gebitsslijtage.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Aukje Bouwman en Niek Opdam tijdens de NWVT Cursus over cracks en barsten in tanden: behandelen of afwachten?