Beoordeling van de panoramische röntgenopname

Verslag van de lezing van Frédérique San Giorgi over beoordeling van de panoramische röntgenopname tijdens de cursus – Afwijking op een OPT: wat te doen?, een interactieve cursus waarbij cursisten een zeer informatief cursusboek ontvingen.

Maak het jezelf vooral gemakkelijk door de kijkomstandigheden te optimaliseren. Een hele lichte tandartskamer is niet goed geschikt om röntgenfoto’s te beoordelen. Ook het goed instellen van de monitor kan van toegevoegde waarde zijn. Gebruikt hiervoor het SMPTE patroon. Door het aanpassen van het contrast en helderheid van het scherm kun je je scherm aan de ideale instelling aanpassen. Beoordeel bij een OPT ook niet uitsluitend het dentale gedeelte, maar beoordeel de gehele opname, waarbij de bijzonderheden vaak aan de randen zichtbaar zijn.

Stralingsbescherming

De basisfilosofie van de stralingsbescherming gaat over het voorkomen van deterministische en beperken van stochastische effecten. Gezien de lage dosering is er binnen de tandheelkunde alleen sprake van stochastische effecten. De stochastische effecten Zijn kans-effecten.

De gemiddelde stralingsbelasting bestaat voor een groot deel uit natuurlijke straling binnenshuis en uit straling gebruikt voor medische diagnostiek. De tandheelkunde zorgt maar voor ongeveer 3% van de totale stralingsbelasting. Desondanks willen we de kans op dosis zo laag mogelijk houden. De gemiddelde achtergrondstraling in Nederland is 7,1 microSievert per dag. Ter vergelijking is de dosis van een bite-wing 1-3 microSievert en van een OPT 10-30 microSievert. Waarbij een vlucht of een vakantie in de bergen voor 12-15 microSievert bijdraagt.

Rechtvaardiging van een opname

In 2021 is een review artikel verschenen over straling binnen de tandheelkunde.

De conclusie van dit artikel is dat vooral het toepassen van straling bij kinderen extra goed afgewogen moet worden, gezien het feit dat kinderen meer radiosensitief zijn. De rechtvaardiging voor een opname moet bij iedere patiënt opnieuw individueel afgewogen worden. Daarnaast moet ALADA-IP (indication orientated, patient specific) worden toegepast.
Per patiënt moet bijvoorbeeld de afweging gemaakt worden hoe groot het veld voor de opname moet zijn. In sommige gevallen kan worden volstaan met een halve of kwart OPT. Ook is het kiezen van een “klein veld” OPT in plaats van een “groot veld” OPT een straling reducerende mogelijkheid. Enkel de kaakkopjes worden bij een klein veld OPT niet afgebeeld. De instellingen van het apparaat kunnen ook per patiënt verschillend zijn. Zo is de dosis bij de instelling van het OPT apparaat voor een kind lager dan bij de instellingen van het OPT apparaat voor een volwassen patiënt.

Het KIMO brengt binnenkort een nieuwe richtlijn uit over de indicatiestalling van de intra-orale en panoramische röntgenopname in de mondzorg. Deze wordt in oktober 2025 verwacht.

Basisprincipes binnen de tandheelkundige radiologie

Rechtvaardiging van de opname

Hier wordt afgewogen wat de diagnostische opbrengst is versus de schade van de opname. Hierbij gaat het niet alleen over de schade van de straling maar ook financiële schade of de schade van fout positieve of fout negatieve bevindingen. De rechtvaardiging kan pas gedaan worden na klinische inspectie en mag niet routinematige gedaan worden. Er moet een medische of tandheelkundige reden zijn om een opname te maken. Waarbij geldt dat de diagnostische opbrengst potentieel invloed moet hebben op het behandelresultaat of de behandelbeslissing.

Optimalisatie van de opname

De opname moet gemaakt worden volgens de onderstaande principes:

• ALARA principe: As Low As Reasonable Achievable
• ALADA principe: As Low As Diagnostically Acceptable

Hiermee wordt bedoeld dat de stralingsdosis voor de omgeving en de patiënt redelijkerwijs laag gehouden moet worden. De medische verfijning hiervan is ALADA; bij OPT opnamen betekent dit gebruik maken van de collimatiemogelijkheden. Het gebruik van een loodschild/schort heeft geen toegevoegde waarde bij het vervaardigen van een OPT. Gebruik deze dan ook niet. Het kan alleen leiden tot onnodige artefacten.

Dosislimieten

Deze zijn gesteld voor personeel en bevolking en niet voor patiënten. De patiënt wordt beschermd door rechtvaardiging en optimalisatie.

Indicatie van de OPT

• Voor het opstellen van een orthodontisch behandelplan
• Kaakchirurgie: M3 diagnostiek, pre-chirurgisch, trauma
• Voorafgaand aan het vervaardigen van een MRA
• Voorafgaand aan implantologie
• In beeld brengen van ernstig gemutileerde dentitie
• In beeld brengen van een grote afwijking die op peri-apicale opname niet volledig te zien is
• Indien intra-orale opname niet mogelijk is
• Voor diagnostiek van het kaakgewricht

‘Extra-orale bite-wing opname’
Tegenwoordig hebben veel OPT-apparaten de mogelijkheid om een ‘extra-orale bite-wing opname’ te maken. Onderzoeken geven vergelijkbare diagnostische nauwkeurigheid tussen dit soort opnames en reguliere intraorale bite-wing opnames. Wel kan de dosis een stuk hoger zijn bij de extra-orale opname en verschilt deze dosis sterk per apparaat. Door het OPT-apparaat wordt gebruikt gemaakt van een bepaalde filtering, waardoor het beeld beïnvloed wordt en de diagnostiek mogelijk belemmerd wordt. Deze filtering kan ervoor zorgen dat er bijvoorbeeld donkere randjes langs vullingen zichtbaar worden, wat diagnostiek kan bemoeilijken.

Diagnostiek van het kaakgewricht

Diagnostiek van het kaakgewricht is lastiger aan de hand van een OPT. Het vergelijken van het linker- en rechterkaakgewricht is meestal niet volledig mogelijk. Dit komt door overprojectie van andere anatomische structuren. Daarnaast heeft de positionering van de patiënt veel invloed op de beeldvorming. Vaak wordt een OPT gebruikt als startpunt van het onderzoek en wordt deze gecombineerd met aanvullende beeldvorming zoals MRI of CBCT.

Trauma met verstoorde occlusie

Wanneer er sprake is van een patiënt met een trauma met verstoorde occlusie is een OPT van toegevoegde waarde. Zet de patiënt recht in het OPT-apparaat en beoordeel de hoogte van het collum links en rechts om een eventuele collum-fractuur te diagnosticeren.

Foutgevoeliger
Een OPT is redelijk eenvoudig te maken en geeft een relatief lage stralingsdosis. Wel is er beperkte informatie over de derde dimensie en doordat het een complexe manier van beeldvorming is, is het ook foutgevoeliger. Het bovenfront wordt vaak wat onduidelijk afgebeeld op de OPT door de overprojectie van de wervelkolom, maar door de patiënt verkeerd in het apparaat neer te zetten, wordt dit versterkt en wordt het bovenfront ook wazig afgebeeld. Dit heeft te maken met de beeldlaag van de OPT. De patiënt moet binnen deze beeldlaag gepositioneerd worden om een scherp beeld te krijgen. Staat de patiënt buiten de beeldlaag, dan wordt dit gedeelte onscherp afgebeeld. In de regio van het front, is de beeldlaag relatief dun en ontstaat dus makkelijker een onscherpe afbeelding.

Instelfout
Het verkeerd instellen van een OPT zorgt voor verminderde kwaliteit en daarmee slechtere diagnostische waarde. Een kleine instelfout kan vaak al grote consequenties hebben. De tandarts delegeert dit vaak aan de assistent, maar deze moet wel weten hoe ze het apparaat in moet stellen. Het is belangrijk om assistentes hiervoor goed op te leiden.

Een veelgemaakte fout is om de patiënt niet te vragen om sieraden in het hoofd-halsgebied af te doen. De patiënt moet met een holle rug en een gestrekte hals in de OPT gepositioneerd worden.

Verschillende fouten of artefacten te zien op OPT’s

• Ghost images
  Dit zijn dubbelbeelden van een radiopaak onderdeel. Dit ontstaat met name als het radiopake object zich in de zijdelingse delen bevindt, zoals bijvoorbeeld oorbellen. Het beeld wordt vergroot, verhoogd en vervaagd weergegeven aan de andere kant van het beeld.
• Patiënt te ver naar achter gepositioneerd
  Dit zorgt ervoor dat het onder- en bovenfront heel breed en onscherp wordt afgebeeld.
• Patiënt te ver naar voor gepositioneerd
  Dit zorgt ervoor dat alles smaller wordt afgebeeld en met name in de frontregio
• Patiënt met de kin te veel omhoog
  Dit geeft het uiterlijk van een ‘sad smiley’
• Patiënt te veel met de kin omlaag
  Dit geeft een beeld van een ‘happy’ smiley.
• Patiënt scheef in het apparaat gepositioneerd
  Dit geeft een verschil tussen de breedte van de elementen en de ramus links en rechts.
• Projectie van ‘airgap’
  Bij het maken van de opname wordt de patiënt gevraagd de tong tegen het gehemelte aan te doen. Doet de patiënt dit niet, dan ontstaat een ‘airgap’. Op de OPT wordt dan een zwarting in de regio van de bovenfrontelementen, waardoor deze radices niet goed te beoordelen zijn.

Bij patiënten die het spannend vinden, kun je eerst een testronde draaien zonder straling om ze te laten wennen. Dit voorkomt dat je een opname maakt die bijvoorbeeld mislukt of bewogen is.

ALARA/ALADA

Bij volwassen en kinderen moet de OPT anders ingesteld worden. Bij kinderen is de exposure tijd lager en zo ook de dosis.
Daarnaast moet gekozen worden voor een geschikt veld. Niet altijd is het nodig om een volledige OPT te maken, soms kun je ook uit met een klein veld wat de stralingsdosis verlaagd.
Bij een klein veld worden de kaakgewrichten niet meegenomen, maar de derde molaren vallen nog wel binnen het beeld. Voordeel hiervan, naast een lagere stralingsdosis, is dat je ook een kleiner beeld hoeft te beoordelen.

Maximeer diagnostische opbrengst

Allereerst moet je zorgen voor de optimale beeldkwaliteit. Start daarna met het vergelijken van de link- en rechterzijde van het beeld. Kijk hierbij naar de benige structuren, maar ook naar de weke delen. Beoordeel de foto op een gestructureerde manier: maak bijvoorbeeld eerst een ‘binnenronde’ waarbij de processus de dentitie en de peri-apicale regio beoordeeld worden en daarna nog een ‘buitenronde’ waarbij de botstructuren van de mandibula, de ramus, het kaakgewricht en de sinus maxillaris en de neusholte beoordeeld worden.

In de patiëntkaart moet vastgelegd worden waarom de opname gemaakt is (de rechtvaardiging), de bevindingen op de röntgenfoto waarbij het hele beeld beoordeeld moet worden en daarnaast wie de opname gemaakt heeft.

De OPT versus de intra-orale opname

Een OPT heeft een aantal voordelen ten opzichte van de intra-orale opname:

• Het weergave gebied is groot
• Het geeft een overzichtelijk beeld
• De stralingsdosis is lager dan bij een volledige röntgenstatus
• Het is een eenvoudige opname procedure

Er zijn ook een aantal nadelen:

• Er is een mindere goede detailweergave
• De weergave is van een gebogen vlak
• De onscherpte neemt toe aan de buitenzijde van de beeldlaag
• Er ontstaat overlapping door een ongunstige bundelrichting

Dit maakt een OPT dan ook minder geschikt voor cariës- of parodontale diagnostiek. Daarnaast kan de filtering of nabewerking van de beelden door de nieuwste fabrikanten van OPT juist voor verkeerde diagnostiek zorgen.

Samenvatting

• Let op de rechtvaardiging van de röntgenopname
• Maak gebruik van de collimatiemogelijkheden
• Simpele techniek mits goed toegepast
• Meeste opname fouten zijn te herleiden uit het beeld
• Beoordeel nauwkeurig en systematisch de röntgenfoto
• Verwacht het onverwachte!

 

Frédérique San Giorgi is tandarts en docent bij de sectie Orale Radiologie van ACTA. Daar zijn haar kerntaken CBCT-diagnostiek en verslaglegging en het geven van onderwijs. Frederique geeft radiologiecursussen voor assisterenden en mondhygiënisten door het hele land. Ze is werkzaam als tandarts-algemeen practicus in Amsterdam. Daarnaast is ze actief als bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR).

 Verslag voor dentalinfo.nl, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Frédérique San Giorgi tijdens de cursus – Afwijking op een OPT: wat te doen?

 

 

Lees ook de andere verslagen van deze cursus:

Bot pathologie

Radiopake afwijkingen van het kaakbot

Weke delen opaciteiten