Minimaal invasieve indirecte restauraties

 Myth of must?

In de afgelopen 17 jaar zijn er ontzettend veel nieuwe technieken bij gekomen. Paul benadrukt dat we bij het aanhoren van nieuwe minimaal invasieve technieken kritisch moeten blijven nadenken. Moeten we deze technieken omarmen, of zijn ze misschien een hype, een mythe?
Volgens Paul moeten we onderscheid maken tussen wat écht moet en wat een modeverschijnsel is.

Hij vergelijkt dit met het verhaal van Daedalus, die problemen niet met brute kracht oploste, maar door gebruik te maken van de krachten van de natuur. Dit principe wordt ook wel biomimicry genoemd: de kunst om natuurlijke processen te benutten om hedendaagse problemen op te lossen.

De vraag die Paul ons meegeeft is: hoe gaan wij hiermee om in ons vak?

De kroon en ferrule

Paul begint bij de basis van indirecte restauraties: de kroon.
Waarom is de kroon jarenlang de gouden standaard geweest bij endodontisch behandelde elementen? Omdat een kroon zorgt voor ferrule.

Een tand die is verzwakt door een endodontische behandeling — door de toegang, de verwijdering van weefsel en de doorbroken randlijsten — kan worden versterkt door er als het ware een ring (de kroon) omheen te plaatsen. Deze ‘ferrule’ voorkomt verdere slijtage of breuk van het element.

Bij een MOD-restauratie, waarbij beide randlijsten doorbroken zijn, ontstaat de grootste verzwakking van een element. Ferrule helpt dit risico aanzienlijk te beperken — iets wat ook terug te vinden is in de literatuur. Paul verwijst naar een review uit 2012: Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. Daarin wordt beschreven dat 1,5 tot 2 mm ferrule een significant positief effect heeft op de prognose en levensduur van een element. Is er minder ferrule aanwezig, dan neemt de prognose af. Is er helemaal geen ferrule, dan is de prognose ronduit slecht en is het dus niet zinvol om een indirecte restauratie te vervaardigen.

Aan de hand van een casus uit het begin van zijn carrière benadrukt Paul dat ferrule een cruciaal aspect blijft. Heb je geen ferrule, dan kun je je afvragen: is het mogelijk om die alsnog te creëren? Er zijn slechts twee klinische methoden:

• Klinische kroonverlenging: door wat bot en tandvlees te verwijderen ontstaat meer tandweefsel boven het niveau van het tandvlees.

• Orthodontische extrusie: het element wordt langzaam uit de kaak getrokken zodat meer tandweefsel zichtbaar wordt boven het tandvlees.

Van deze twee verdient de orthodontische extrusie de voorkeur. Klinische kroonverlenging kent namelijk esthetische nadelen en een verhoogd risico op furcatieproblemen.

Bij het prepareren van een kroon wordt gemiddeld meer dan 70% van het coronaire tandweefsel verwijderd. Ter vergelijking: bij de meest uitgebreide onlay-restauratie — met mesiale en distale boxen en overkapping van alle knobbels — verwijder je nog steeds slechts 30% van het tandweefsel. De meest uitgebreide onlay is dus nog altijd de helft zo invasief als de minst invasieve kroonpreparatie.

Paul verwijst naar een onderzoek uit 2016, waarin wordt geconcludeerd:

“Crowns have limited indications, namely to replace an existing crown, for implant restorations, and occasionally to serve as abutment teeth for bridges. In most other cases, less invasive options should be preferred.” From ‘Direct Versus Indirect’ Toward an Integrated Restorative Concept in the Posterior Dentition

Volgens Paul is “de kroon dood” — deze heeft alleen nog indicatie wanneer een bestaande kroon moet worden vervangen.

Cycle of death

De cycle of death, van fundamenteel belang voor een tand: hoe meer we ingrijpen, hoe korter de weg naar extractie. Dat is eigenlijk de enige waarheid binnen de tandheelkunde die écht evidence-based is.

In 1988 beschreef Elderton de restorative cycle of a tooth. Hoe vaak kun je een tand herbehandelen voordat deze uiteindelijk verloren gaat? Elke restauratie is een stapje verder in die cyclus — en dus dichter bij extractie. Dat betekent niet dat we geen indirecte restauraties meer gaan maken, maar wel dat we anders gaan nadenken over hoe we ze maken.

Ferrule

Bijvoorbeeld: wanneer we knobbels overkappen, is dat vaak al voldoende om een fractuur te voorkomen. In dat geval spreken we niet meer van een ferrule, maar van een ander soort bescherming: een adhesieve overkapping. In plaats van knobbels mechanisch te omvatten, maken we gebruik van adhesieve hechting. Daarbij is het essentieel om het maximale uit die hechting te halen. Dat begint bij goed nadenken over de hechting aan de glazuurprismata, en over de richting waarin deze lopen. Als je bijvoorbeeld een rechte outline maakt, snijd je de prismata niet aan maar loop je er dwars langs. Bij het etsen van zo’n oppervlak ontstaat geen optimaal ruw oppervlak; de hechting is daardoor zwakker.
Om dit te voorkomen, is het belangrijk om een lichte bevel aan te brengen in het glazuur. Paul gebruikt hiervoor het liefst een occlusale veneerboor, waarmee de glazuurprismata subtiel worden aangesneden.  Dit heeft twee voordelen:

1. Technisch: een betere adhesieve hechting.
2. Esthetisch: een vloeiendere overgang van keramiek naar glazuur, wat visueel fraaier oogt.

Paul verwijst in dit kader naar het volgende artikel: ‘’Stability of endodontically treated teeth with differently invasive restorations: Ahesive vs. non adhesive cusp stabilization’’.

Twee benaderingen bij het ferrule-concept

Ferrule is nog steeds springlevend en moet als principe gerespecteerd blijven. Elementen zonder voldoende resterend tandweefsel om te omvatten, blijven een slechte prognose houden. Toch moeten we het ferrule-concept niet meer alleen in de traditionele zin benaderen — dus niet automatisch het volledige element mechanisch omvatten.

In plaats daarvan moeten we kiezen tussen twee benaderingen, afhankelijk van de klinische situatie:

• Mechanisch omvatten, als er onvoldoende glazuur is om een goede adhesieve hechting te verkrijgen.
• Adhesief omvatten, als er wél voldoende glazuur aanwezig is. Dan gebruiken we het resterende glazuuroppervlak als hechtingssubstraat.

Kortom: ferrule blijft belangrijk, maar we passen het nu anders toe. Het draait niet meer per se om volledige mechanische omsluiting, maar om doordachte keuzes tussen adhesieve en mechanische strategieën, afhankelijk van wat het element ons biedt.

Onlays

Op basis van de eerder besproken inzichten stelt Paul dat we in de praktijk veel vaker zouden moeten kiezen voor onlays. Maar hoe zit het eigenlijk met de succespercentages van onlays? Over het algemeen presteren onlays zeer goed.

Paul verwijst naar het volgende onderzoek: “Survival rate of resin and ceramic inlays, onlays and overlays: a systematic review and meta-analysis.”

Daaruit blijkt dat de overleving na 5 jaar ligt tussen de 92–95%, en na 10 jaar is dat nog steeds 91% — zeer gunstige cijfers dus.

Hoe maak je een goede, duurzame onlay? Hierover is nog geen volledige consensus. Neem bijvoorbeeld de richtlijnen van e.max (Ivoclar):

 

• Voor een kroon adviseren zij 1,5 mm occlusale ruimte.
• Voor een overlay is 1 mm voldoende.

Op sociale media ziet Paul echter ook casussen voorbijkomen met restauratiediktes van slechts 0,5 mm. Dat roept de vraag op: wat is nu een betrouwbare minimale restauratiedikte? Volgens Paul begint het antwoord bij inzicht in hoe restauraties falen. Hij verwijst naar een onderzoek uit 2010 van Magne, waarin extreem dunne restauraties van 0,6–1,3 mm werden getest onder belasting.
Gebruikte materialen:

• Lithiumdisilicaat

• Composiet

De resultaten toonden aan dat één groep goed bestand was tegen alle belastingen, terwijl de andere groep eerder faalde. De best presterende groep was die met composietrestauraties. Lithiumdisilicaat bleek gevoeliger voor vermoeiing en breuk (fatigue failure), vooral onder herhaalde belasting. Dit verschil heeft alles te maken met het breukmechanisme van het gebruikte materiaal.

Paul verwijst hierbij naar het artikel: “In vitro fatigue resistance of CAD/CAM composite resin and ceramic posterior occlusal veneers.”

Breukeigenschappen keramiek

Keramiek kan goed tegen compresive strength. Denk hierbij aan een dunne glasplaat: als je deze op een harde ondergrond legt, kun je er zelfs op gaan staan zonder dat hij breekt. Wanneer breekt hij wél? Als je hem tussen je vingers probeert te buigen of wanneer de glasplaat op een zachte ondergrond ligt — dan breekt hij zodra er druk op komt.

Kortom: keramiek is sterk onder druk, maar zwak onder trekspanning. Hoe werkt dit bij lithiumdisilicaat? Wanneer je kauwt op een restauratie van lithiumdisilicaat, buigt deze licht door. Daarbij ontstaat er trekspanning aan de onderzijde. Die trekspanning veroorzaakt uiteindelijk een breuk die van onder naar boven door het materiaal loopt. Dat is het typische breukmechanisme van lithiumdisilicaat.

Hoe ver zo’n restauratie kan doorbuigen, hangt sterk af van de ondergrond — het substraat waarop de restauratie ligt:

• Ligt het op glazuur, een stijf en hard materiaal, dan buigt het nauwelijks door.
• Ligt het op dentine, dat zachter is, dan buigt het meer door en breekt het sneller.

Lithiumdisilicaat

Glazuur ligt qua elasticiteitsmodulus veel dichter bij die van lithiumdisilicaat dan dentine.
Daarnaast is ook de dikte van de restauratie van grote invloed: de zogenaamde bulk properties van het materiaal nemen bij grotere dikte de overhand. De breuksterkte neemt kwadratisch toe met de dikte van het materiaal — dit is een cruciale factor.

Composiet

Bij composiet is het gedrag heel anders. Bij een ondergrond van glazuur zie je nog enig verschil tussen verschillende diktes. Bij dentine als ondergrond zie je geen verschil in sterkte, ongeacht de dikte. Composiet is dus veel minder afhankelijk van dikte, en presteert in dunne lagen vaak beter dan keramiek.

Adhesieve hechting

Het belang van adhesieve hechting werd in een studie onderzocht, er werd naar de interne ruwheid van lithiumdisilicaat en het effect van adhesieve verlijming. Zonder adhesieve bevestiging gingen de restauraties kapot bij ongeveer 500 Newton. Met adhesieve bevestiging hielden ze het vol tot 1000 Newton.

Dus: een restauratie is tweemaal zo sterk wanneer deze adhesief is bevestigd.

Minimale restauratie dikte

Paul adviseert om voorzichtig om te gaan met minimale diktes van keramische restauraties, zoals lithiumdisilicaat en zirkonia. Zijn advies: houd minimaal 1 mm dikte aan als ondergrens. Hoewel er in vitro studies bestaan waarin restauraties met een dikte van minder dan 1 mm goed presteren, moeten we ons realiseren dat deze studies onder gecontroleerde, ideale omstandigheden zijn uitgevoerd. In de klinische praktijk gelden andere regels.

Val je toch onder die 1 mm grens? Dan vindt Paul composiet een geschikter alternatief vanwege zijn betere prestaties in kleine diktes.

Zirkonia brug met breuk – Casus

Aan de hand van een casus benadrukt Paul het belang van voldoende occlusale ruimte bij bruggen. In het posterieure gebied is het vaak lastig om dit visueel goed te beoordelen. Daarom maakt Paul gebruik van een intra-orale scanner om de occlusale reductie exact te meten. Aan de hand van de scan kan de preparatie worden aangepast en opnieuw gescand worden.

Zijn boodschap: hoe indrukwekkend sommige gevallen op social media ook lijken — houd in de praktijk vast aan minimaal 1 mm dikte.

Immediate dentin sealing

Een van de grootste uitdagingen in de tandheelkunde is het hechten aan dentine. Een herkenbaar voorbeeld zijn klasse V restauraties, oftewel cervicale restauraties, die na een aantal jaren spontaan loskomen. De reden? Deze restauraties zijn volledig afhankelijk van hechting aan dentine, en die hechting is aanzienlijk minder betrouwbaar dan die aan glazuur.

Waarom is dat zo?

• Glazuur is voornamelijk mineraal en kan goed mechanisch worden geëtst.
• Dentine daarentegen is voor 25% organisch, met een netwerk van dentinetubuli waar vocht en eiwitten uit de pulpa doordringen. Hierdoor degradeert de hechting aan dentine op termijn.

De hybride laag

Tegenwoordig vertrouwen we meer op de collageenvezels die ontstaan wanneer dentine net beslepen is. De vers geslepen dentine-oppervlakte bevat bloed, bacteriën, boorresten en collageenvezels die rechtop staan — samen vormt dit een slurry waaraan bonding kan hechten. Met fosfaatgroepen in moderne bondingsystemen kunnen we zo een hybride laagvormen met een veel betrouwbaardere hechting dan directe hechting in de dentinetubuli. Maar deze laag is maar één keer te verkrijgen, namelijk direct na het beslijpen van het dentine.

Het probleem bij indirecte restauratie is het volgende: het dentine wordt eerst geprepareerd, daarna volgt een afdruk, een tijdelijke voorziening wordt geplaatst (bijvoorbeeld met TempBond), en na enkele weken pas de definitieve restauratie. Door contaminatie en tijd verliest de hybride laag haar kwaliteit.

In 2005 beschreef Magne het concept van Immediate Dentin Sealing (IDS): het dentine wordt direct na het beslijpen afgedicht, wat leidt tot:

• Betere langdurige hechting
• Bescherming tegen contaminatie
• Minder postoperatieve gevoeligheid
• Cementeren zonder verdoving, doordat de pulpa goed afgeschermd is

Stappenplan voor IDS

1. Grondige excavatie
2. Voorbehandeling dentine, bijv. zandstralen
3. Drie-staps etch-and-rinse systeem
4. Afdichten met een laag flowable composiet

Uitzondering: bij gebruik van een dik bondingsysteem zoals OptiBond FL is een flowlaag niet nodig, omdat deze bonding zelf al voldoende dikte heeft. Een bijkomend voordeel van een flowlaag is dat de bodem van de box erg glad wordt, wat gunstig is voor cementatie.

IDS in de literatuur

IDS is al jaren onderwerp van wetenschappelijk onderzoek, ook vanuit Groningen. Op basis van recente reviews zijn de belangrijkste inzichten:

• 3-staps etch-and-rinse systemen zijn momenteel het meest betrouwbaar. ^*
• Toevoegen van een laag flowable versterkt de afdichting.
• Uitharden onder glycerinegel voorkomt zuurstofinhibitie van de oppervlaktelaag.
• Oppassen met afdruk en/of provisional
• Zandstralen vóór cementeren geeft een betrouwbaardere hechting dan het hechten aan “oud” dentine.

^*Paul heeft persoonlijk erg veel vertrouwen in de milde zelf etsende primers (vanwege de hybride laag)

Protocol voor cementeren van porselein:

1. Porselein etsen → dof effect
2. Naspoelen
3. Silaniseren → laten inwerken
4. Twee adhesieve procedures
5. Zandstralen, etsen, silaan, bonding aanbrengen
6. Cementeren → overmaat verwijderen → primair uitharden

Paul ziet IDS als een waardevolle toevoeging bij indirecte restauraties, maar waarschuwt tegen overwaardering. Aan de hand van casussen zonder IDS laat hij zien dat ook zonder IDS een restauratie prima succesvol kan zijn. Hij verwijst naar een studie van Marco Gresnigt in Dental Materials, waarin facings werden geëvalueerd met en zonder IDS, en met verschillende niveaus van dentine-expositie.

De conclusies:

• Wanneer keramische facings worden gecementeerd op grote oppervlakken van blootliggende dentine, verbetert het aanbrengen van een directe dentine sealing de adhesie en daarmee de breuksterkte van de facings. Kleine oppervlakken dentine-expositie, minder dan 1/4 van het hechtoppervlak, hadden geen baat bij IDS-toepassing.
• Op basis van de Weibull-parameters lijken de adhesieve eigenschappen het meest betrouwbaar wanneer keramische facings worden gehecht aan oppervlakken die volledig uit glazuur bestaan, vergeleken met oppervlakken met dentine-expositie, ongeacht de hoeveelheid en of er IDS of DDS is toegepast.

 

Effect van directe en uitgestelde dentine sealing op de breuksterkte, faaltype en Weibull-kenmerken van lithiumdisilicaat facings
M.M.M. Gresnigt, Dental Materials, 2016

In frontgebieden, waar dentine vaak minimaal wordt blootgelegd, heeft IDS beperkt voordeel. In het posterieure gebied, waar veel vaker sprake is van >25% dentine-expositie, heeft IDS bijna altijd meerwaarde.

Dus: Omarm IDS, maar gebruik het selectief en bewust. Pas het toe wanneer er sprake is van aanzienlijke dentine-expositie, daar waar het werkelijk bijdraagt aan de duurzaamheid van je restauratie.

Deep margin elevation

Deep margin elevation (DME) heeft de restauratieve tandheelkunde aanzienlijk vooruitgeholpen. Waar voorheen bij kronen de preparatie centraal stond, ligt bij onlays en andere partiële indirecte restauraties de nadruk nu op een voorspelbare cementatie. Hierbij wordt gewerkt met composietmaterialen, zoals conventioneel composiet, composiet-gerelateerde cementsystemen of flowables.

En zodra we over composiet spreken, is er één factor die cruciaal is voor succes: isolatie.

Isolatie is essentieel bij alles wat met composiet te maken heeft. En juist dat is het probleem bij subgingivale outlines, die vaak voorkomen bij de moeilijkere indicaties zoals diepe cariëslaesies en grote MOD-preparaties. In diepe boxen is het praktisch onmogelijk om volledig droog te werken. Er is altijd sprake van contaminatie: creviculaire vloeistof, bloed en beperkte toegang voor licht bemoeilijken een goede hechting.

De oplossing? Maak de cementatie weer voorspelbaar door gebruik te maken van een directe techniek. Met behulp van bijvoorbeeld een Tofflemire-matrixsysteem kun je in de diepe box wél betrouwbaar werken. Breng een dun laagje flowable composiet of verwarmd composiet aan, waarmee je de diepe outline verplaatst naar supragingivaal. Dit maakt zowel de afdruk, het scannen als het uiteindelijke cementeren veel eenvoudiger én voorspelbaarder.

Echter heb je wel in plaats van één outline tussen restauratie en element, nu twee outlines:

1. Van element naar het composiet (DME).
2. Van composiet naar de indirecte restauratie.

Hoewel dit in theorie niet ideaal is, stelt Paul dat hij liever twee voorspelbare outlines heeft dan één onvoorspelbare outline in een moeilijk te isoleren subgingivaal gebied. Paul verwijst naar een klinische studie van de onderzoeksgroep van Marco Gresnigt, waarin 197 indirecte restauraties met een DME werden geëvalueerd. Na gemiddeld 5 jaar was de overlevingskans 95,9% – een zeer positief resultaat dat aansluit bij andere literatuur en de groeiende klinische onderbouwing van DME.

In een andere systematische review worden enkele belangrijke conclusies getrokken over het gebruik van DME:

• DME heeft geen negatief effect op hechtsterkte, breuksterkte of reparatiemogelijkheden van keramische restauraties.
• DME en subgingivale restauraties hebben geen negatief effect op het parodontium mits je het bandje mooi laat aansluiten en het goed polijst.

Een belangrijke kanttekening bij deze review is dat de onderliggende studies voornamelijk bestaan uit case reports en in vitro onderzoek. Er is nog onvoldoende klinisch bewijs beschikbaar om de conclusies volledig te onderbouwen.

Waar moet je op letten bij het uitvoeren van DME? Om een succesvolle en duurzame DME te realiseren, adviseert Paul de volgende richtlijnen:

• Goede isolatie
• Perfecte cervicale afsluiting
• Nette hechtingsprocedure
• Flowable of verwarmd composiet
• Blijf uit de biologische breedte

Voor een betrouwbare cervicale afsluiting kun je bijvoorbeeld gebruik maken van een Tofflemire-matrixsysteem. Bij vrij-eindigende elementen waar het plaatsen van een wig moeilijk is, heeft Paul een handige tip: gebruik een “bandje in een bandje”. Dat wil zeggen: plaats eerst een Tofflemire-bandje, en daarbinnen een extra matrixbandje, dat je met een beetje teflon vastzet. Vervolgens draai je de Tofflemire goed aan voor een stabiele afsluiting. Deze methode zorgt voor een nauwkeurige en voorspelbare DME, zelfs op lastig bereikbare plekken.

Paul werkt standaard met twee flowables waarvan hij zeker weet dat ze geschikt zijn voor DME:

• Filtek Flow – van Solventum / 3M
• Clearfil Majesty Flow – van Kuraray

Zolang je deze richtlijnen volgt, biedt DME een krachtige oplossing bij diepe restauraties. Maar – zoals Paul benadrukt – ga er niet te ver mee. Uiteindelijk blijft de beste hechting altijd die aan glazuur. Hij verwijst hierbij terug naar de tweede hoofdconclusie uit het eerder besproken onderzoek van Gresnigt: “Hechting aan glazuur blijft superieur aan hechting aan dentine, met of zonder DME of IDS.”

Porseleinen facings – non prep veneers

Paul bespreekt het onderwerp non-prep veneers aan de hand van diverse casussen. Hoewel het idee aantrekkelijk klinkt – een esthetische verbetering zonder preparatie – wijst de praktijk toch vaak anders uit.

In een casus waarbij een patiënt voldoende tandmateriaal had, bleken non-prep facings in de mond te bulky te ogen en onnatuurlijk over te komen. Daarentegen, in een situatie waarbij een patiënt te weinig tandmateriaal heeft, zijn non-prep veneers mogelijk wel een optie zoals op de abeelding hiernaast is afgebeeld.

Paul verwijst naar een studie van Blunck, waarin het effect van preparatiedesign en ondergrond op de duurzaamheid van keramische facings werd onderzocht:

• 80 facings blootgesteld aan 2 miljoen cycli van 50N en 1 miljoen cycli van 100N, per 250K cycli inspectie onder SEM is gekeken naar cracks en chipping
• Non-prep, 100% glazuur prep, 50% dentine prep, 100% dentine prep,
• 82-95% succes rate
• Hoger risico bij dunne non prep veneers én vooral bij blootliggend dentine

Ceramic laminate veneers: effect of preparation design and ceramic thickness on fracture resistance and marginal quality in vitro. Na grondige bestudering van de literatuur geeft Paul aan geen groot voorstander te zijn van non-prep veneers.

Zirkonia facings – yes or No go?

Zirkonia facings: een goed idee, of toch niet? Ze zijn minder translucent dan lithiumdisilicaat (zoals e.max), wat ze minder esthetisch geschikt maakt in zichtbare zones zoals het front. In gevallen met donkere stompen is een translucent, opaak materiaal aangewezen. Maar daar heb je niet per se zirkonia voor nodig: e.max is al jarenlang beschikbaar in opake varianten, waarmee ook donkere achtergronden esthetisch kunnen worden gemaskeerd.

Zirkonia is van nature niet hechtbaar via conventionele porseleintechnieken, omdat het geen glaskristallen bevat. Om dit te omzeilen, wordt in een geavanceerde techniek de binnenzijde van de zirkonia facing gecoat met een lithiumdisilicaat-achtig materiaal. Deze coating wordt vervolgens uitgekristalliseerd in een oven, waarna de binnenlaag wél geëtst kan worden met porseleinets. Vanaf dat punt kan de volledige adhesieve procedure van lithiumdisilicaat worden gevolgd. Deze methode leidt tot zeer hoge initiële hechtsterktes. Paul verwijst naar een onderzoek van Shen, waaruit zelfs blijkt dat de hechting hoger was dan bij conventioneel lithiumdisilicaat.

Bron: The Effect of Surface Treatments on Zirconia Bond Strength and Durability – Shen et al.

Toch is er een belangrijk nadeel. Intraoraal wordt een facing dagelijks blootgesteld aan belasting, vocht en temperatuurwisselingen. En juist onder die omstandigheden blijkt dat de hechting aan zirkonia significant afneemt door vermoeiing. Hoewel de initiële waarden hoog zijn, degradeert de hechting in het warme, vochtige mondmilieu.

Daarom adviseert Paul om toch voorzichtig te zijn met de interpretatie van dit soort laboratorium studies.

Conclusie

Hoewel de hechtingstechnieken voor zirkonia facings sterk verbeterd zijn, is er nog altijd sprake van verminderde hechtingsduurzaamheid in de mond. In veel gevallen biedt lithiumdisilicaat (e.max) nog steeds een betere balans tussen esthetiek, hechting en voorspelbaarheid. Gebruik zirkonia facings dus alleen wanneer de indicatie echt klopt, en wees kritisch bij het interpreteren van in-vitro gegevens.

 

Zirconia vs. Lithiumdisilicaat

Zirkonia		Lithiumdisilicaat
++	Breukweerstand	+
+/–	Translucentie	+
+	In vitro hechting	++
–	Klinisch onderzoek	+

 

Slotopmerking – Minimaal Invasief ≠ Minimaal Inventief

Paul hecht veel waarde aan het concept van minimaal invasieve behandeling. Toch kan het ook een risico met zich meebrengen wanneer de aanpak te minimaal invasief wordt toegepast. Minimaal invasief mag nooit een excuus zijn voor minimaal inventief of voor het vermijden van een uitgebreider behandelplan.

Volgens hem mag ‘minimaal invasief’ niet synoniem worden aan “zachte heelmeesters maken stinkende wonden.” Een kleine, ogenschijnlijk bescheiden ingreep kan soms slechts een tijdelijke oplossing zijn voor een groter onderliggend probleem. In zulke gevallen is het verstandiger om tijdig een uitgebreider behandelplan op te stellen dat het gebit op de lange termijn beschermt. Paul benadrukt hierbij het belang van de restauratieve cyclus in relatie tot de leeftijd van de patiënt. Hoe oud is de patiënt? Hoeveel restauratieve cycli kunnen er nog volgen? Kan ik deze restauratie later eenvoudig opnieuw uitvoeren, eventueel met een iets invasievere techniek?

Soms is meer tandheelkunde uiteindelijk minder invasief, omdat het leidt tot een duurzamer, stabieler en voorspelbaarder resultaat. Een grotere rehabilitatie op het juiste moment kan de patiënt 20–30 jaar verder helpen, waar ‘tandje-voor-tandje’-behandelingen mogelijk resulteren in herhaalde ingrepen en functieverlies.

 

 Dr. Paul de Kok is inmiddels al 17 jaar tandarts. Hij heeft jarenlang gewerkt en gedoceerd aan het ACTA, en hij heeft promotieonderzoek gedaan.
Naast zijn werk bij ACTA is Paul ook sinds het begin van zijn carrière werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA). Daar werkt hij interdisciplinair samen met specialisten uit verschillende tandheelkundige differentiaties. Samen maken ze de tandheelkunde niet alleen eenvoudiger, maar ook mooier.

 

Verslag door Mina Fadhil van de lezing van Paul de Kok tijdens MINIMAAL INVASIEF2025 van Bureau Kalker.