Chirurgische aspecten bij het plaatsen van TAD’s

TAD’s, oftewel Tempory Anchorage Devices, bieden veel mogelijkheden in de orthodontie. Wat zijn de eisen voor het werken met TAD’s? Minischroeven versus botankers: de voordelen, werkwijze en mogelijke complicaties.

Eisen
Om te kunnen werken met TAD’s worden er een aantal eisen gesteld:

  • De TAD moet een mechanische verbinding aangaan met kaakbot.
  • Aan de TAD moet een bevestigpunt zitten voor een draad, elastiek of veer.
  • De TAD mag geen weefselschade veroorzaken.
  • Een TAD moet meerdere jaren kunnen worden gedragen.
  • Het toepassingsgebied moet veelzijdig zijn.

Minischroeven versus botankers
Zowel minischroeven als botankers kunnen geïndiceerd worden voor onder andere het intruderen, oprichten, protraheren of distaliseren van elementen. Botankers kunnen daarnaast nog ingezet worden voor protractie van de maxilla.
In de begintijd waren botankers populairder. Momenteel wordt er steeds vaker gekozen voor minischroeven. Het voordeel van minischroeven is dat ze makkelijker aan te brengen zijn.

Bone Anchored Maxillary Protaction (BAMP)
Het doel van BAMP is het voorwaarts bewegen van de maxilla bij een groeiend individu met een omgekeerde beet of dreigende omgekeerde beet. Deze behandeling werkt het beste als de omgekeerde beet vooral wordt veroorzaakt door de bovenkaak en niet te uitgesproken is. Bij het uitvoeren van deze protractie is het belangrijk dat er rekening wordt gehouden met de volgende punten:

  • Goede documentatie.
  • Op zo jong mogelijke leeftijd beginnen (rond 10 jaar), er moet wel gewacht worden totdat de cuspidaten in de onderkaak doorgebroken zijn.
  • Bij voorkeur wordt er onder lokale anesthesie gewerkt.
  • Er een antibioticakuur meegegeven.
  • Zorg voor adequate pijnstilling.
  • Goede mondhygiëne is belangrijk.
  • Twee weken na plaatsen kunnen er elastieken (lichte tractie) aangebracht worden.

BAMP is minder goed uit te voeren wanneer er sprake is van een klasse III relatie die veroorzaakt wordt door een mandibulaire hyperplasie. Ook wanneer er sprake is van een forse omgekeerde overjet of als de patiënt ouder dan 12 is, kan dit een negatieve invloed hebben op het behandelresultaat.

Botankers

  • Mandibula
    Botankers in de onderkaak (Bollard; lengte 16 mm) worden bevestigd met 2 schroefjes. Het botanker wordt geplaatst tussen de laterale incisief en cuspidaat. Het botanker mag niet in de buurt van de uitgang van de nervus mentalis geplaatst worden.
  • Maxilla
    Het botanker in de bovenkaak (lengte 21 mm) wordt met 3 schroefjes bevestigd. De botankers worden geplaatst op de crista zygomatica-alveolaris. Het bot tussen de eerste en tweede molaar is niet heel erg dik, er moet rekening gehouden worden met de sinus maxillaris. Indien een (pre)molaar gedistaliseerd wordt, moet het onderste schroefje zodanig geplaatst worden dat distalisatie onder het schroefje mogelijk is.
  • Plaatsen
    Voor het bevestigen van de botankers worden schroefjes gebruikt met een lengte van 7 of 5 mm. Bot bij een volwassen persoon is veel steviger dan bij een kind, hier moet rekening mee worden gehouden. Het is belangrijk dat het anker op de goede plek vastgehouden wordt tijdens het vastdraaien van de schroeven. Het plaatje moet contact met het bot hebben en het uiteinde moet uitkomen in de aangehechte gingiva omdat hierdoor de kans op ontsteking kleiner is. Tot slot wordt er gehecht met een oplosbaar materiaal.

Minischroeven
Er bestaan zelftappende en zelfborende minischroeven, de laatsten worden als prettiger ervaren. Er bestaan variaties in de kop en in de diameter van de minischroef. Voordelen van de minischroef zijn dat deze eenvoudig geplaatst kan worden en relatief goedkoop is. Een nadeel is dat de schroef los kan komen. Een minischroef kan echter makkelijk herplaatst worden en dit kan eventueel gebeuren in de tandarts- of orthodontiepraktijk.
Minischroeven kunnen op tal van lokaties in zowel onder- als bovenkaak worden geplaatst. De stevigste verankering wordt vooral in de molaar- en premolaarregio gevonden.

De minischroef moet uitkomen in de niet-mobiele aangehechte gingiva. Om te voorkomen dat de radix geraakt wordt, moet de minischroef daarom soms met een scherpere hoek ingedraaid worden. Minischroeven kunnen geplaatst worden onder lokale verdoving, het is niet nodig om voor te boren. Bij het plaatsen van een minschroef kun je goed voelen of je wel of niet tegen de radix aankomt, hierdoor is het risico op beschadiging klein.

Complicaties
Voor botankers gelden de volgende complicaties:

  • Ontsteking
  • Hyperplasie
  • Breuk anker
  • Los gaan
  • Devitalisatie elementen
  • Nervusschade
  • Radixschade

De grootste complicatie voor minischroeven is het loskomen van de mini-schroef. Dit gebeurt in 20-25% van de gevallen. Een andere complicatie is migratie van de minischroef.

Failures
Oorzaken van het loskomen van botankers/minischroeven zijn:

  • Schroeven/positie/contact
  • Primaire retentie
  • Locatie
  • Slechte mondhygiëne
  • Spelen met tong
  • Excessieve krachten

Protocol bij een losgekomen botankers

  1. Elastieken herplaatsen
  2. Mondhygiëne verbeteren
  3. Eventueel antibiotica voorschrijven
  4. Afwachten
  5. Controle
  6. Indien het niet anders is dan wordt het botanker verwijderd en na 2 maanden herplaatst.

Verwijderen botankers
Botankers worden in principe verwijderd bij klachten of mobiliteit en na actieve behandeling. Zeker bij jonge patiënten kan het lastig zijn om ze om oudere leeftijd te verwijderen. Daarom wordt er in sommige gevallen gekozen om het botanker gedeeltelijk te laten zitten, mits er geen klachten zijn.

Conclusie

  • Een minischroef is eenvoudig te plaatsen.
  • De failure-rate bij minischroeven is relatief hoog maar ze zijn gemakkelijk te herplaatsen.
  • Botankers hebben een hogere morbiditeit.
  • Botankers worden de laatste jaren vooral toegepast bij klasse III.
  • Het verwijderen van botankers is onderwerp van discussie.

Lezing door:
Dr Johan Jansma, MKA chirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UMCG.

Verslag door:
Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Orthodontie-CTM-MKA, georganiseerd door het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met de afdeling MKA-chirurgie, de afdeling Orthodontie, de Postgraduate School of Medicine van het Wenckebach Instituut en de Stichting PAOT-NN.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Implantoloog Staas: durf tijdig te extraheren

Na het verwijderen van een gebitselement kan ervoor gekozen worden direct een implantaat te plaatsen in de extractiealveole: immediaat implanteren. Vaak worden veel behandelingen uitgevoerd om een frontelement met apicale en parodontale problematiek te kunnen behouden. Directe tandvervanging blijkt een voorspelbare behandelprocedure. Implantoloog Tristan Staas vindt dat extraheren van een gebitselement vaker overwogen moet worden om botverlies veroorzaakt door een ontsteking te voorkomen.

Ridge preservation
Wanneer een patiënt het diasteem opgevuld wil hebben door middel van een kroon op implantaat is het belangrijk om het botvolume na extractie van het gebitselement te behouden (ridge preservation). Een atraumatische extractie is dan essentieel voor botbehoud in horizontale en verticale dimensie. In de eerste drie maanden na extractie vindt het grootste deel van botresorptie plaatst (Tan et al. 2012). Staas benadrukt het belang van tijdig verwijzen van patiënten en niet extraheren zonder behandelplan.

Het gebruik van CBCT is erg nuttig bij diagnostiek en om inzicht te krijgen in biologische en anatomische verhoudingen voor een voorspelbare behandelplanning. Wat er aan de buitenkant mooi uitziet, kan er aan de binnenkant heel anders uitzien. Persisterende pijnklachten na een endodontische behandeling kan een indicatie zijn om een CBCT te maken.

Positie van het implantaat
Buccale retractie van de gingiva ontstaat niet door immediaat implanteren, maar door de positie van het implantaat. De positie van de tand is anders dan de positie van een implantaat, een implantaat dient meer naar palatinaal geplaatst te worden. Idealiter is de buccale bot lamel bij het implantaat 2 mm. Uit de wetenschap blijkt dat bij voldoende botvolume er voldoende soft tissue zal zijn.

Situaties waarbij immediaat implanteren (nog) niet mogelijk is:

  • Patiënt is te jong
  • Parodontaal (Pg bacterie)
  • Prognose buurelementen
  • Financieel

Een ontsteking is geen contra-indicatie voor immediate implantologie (Lindeboom et al. 2006). Immediaat implanteren in combinatie met ridge preservation verdient de voorkeur. Overleving van immediaat geplaatste implantaten is vergelijkbaar met delayed (6 maanden na extractie) of early (2 maanden na extractie) geplaatste implantaten, met een mogelijk beter esthetisch resultaat.

Immediaat implanteren kan een voorspelbare, duurzame en weinig belastende oplossing zijn om een verloren gebitselement te vervangen. Een goede timing is een voorwaarde voor succes, naast een goede indicatie, diagnostiek, 3D benadering en procedure. De boodschap van Staas is: durf tijdig te extraheren.

Redenen voor immediaat implanteren:

  • Minder kosten
  • Minder chirurgische interventies
  • Minder behandeltijd
  • Beter eindresultaat

Tristan Staas is als tandarts in 1988 afgestudeerd aan de Universiteit van Utrecht, hij is mede oprichter en -eigenaar van Staas & Bergmans. Tristan houdt zich in de praktijk met name bezig met implantologie, en is in het bijzonder geïnteresseerd in immediate replacement (het direct vervangen van verloren tanden en kiezen door implantaten) in de esthetische zone. Naast zijn werk bij Staas & Bergmans is Tristan werkzaam bij de Tandartsengroepspraktijk Zaltbommel, geeft hij training aan tandartsen en implantologen in immediate implantologie en geeft hij lezingen in zowel binnen- als buitenland. Tristan is lid van de NVOI (Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie), BIN(Belangenvereniging Implantologie Nederland) en de NobelBiocare Advisory Board

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Endodontie dood(t) gewoon

Aan de hand van een casus toont prof.dr. Paul Lambrechts een niet doorsnee behandeling van een cyste. Met behulp van een cone beam CT toonde hij het resultaat van de behandeling.

Verslag van de lezing van prof.dr. Paul Lambrechts tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Casus keratocyste
De casus betreft een gezonde, jonge man met een gesaneerde dentitie dat na orthodontische behandeling mooi gereguleerd is. Na het maken van een orthopantomagram (OPT) bij controle blijkt linksbovenin de maxilla sprake te zijn van een radiolucentie. De diagnose die wordt gesteld is een keratocyste. Deze komt met name voor bij gezonde personen en heeft een grote kans op recidief, vanwege een dunne cystebekleding. Alle elementen bij deze cyste reageren niet sensibel op de koude test.



Normaal wordt gekozen voor de chirurgische behandeling marsupialisatie, waarmee men een vrije drainage van de cyste-inhoud wordt beoogt. Doordat de cyste een open verbinding heeft met de mondholte kan de cyste zich verkleinen tot een omvang die zich eenvoudiger laat verwijderen. Een vervolgbehandeling zou dan nog kunnen bestaan uit endodontische behandelingen of enucleatie (verwijdering van de gehele cyste).

Cleaning, shaping, desinfectie en 3D sealing
De aanpak van prof.dr. Paul Lambrechts is het uitvoeren van endodontische behandelingen bij alle elementen die niet sensibel reageren. De uitgevoerde behandelingen werden in de presentatie duidelijk gevisualiseerd door onder andere filmopnames met de microscoop. Net als Walter van Driel, is prof. dr. Paul Lambrechts van mening dat alle beschikbare middelen moeten worden ingezet voor een optimale endodontische behandeling. Dus tijd, behandeling onder cofferdam, vergroting met loepbril of microscoop, technologie en expertise. De outcome van een endodontisch behandeling wordt bepaald door de aanwezigheid van bacteriën in de kanalen. Cleaning, shaping, desinfectie en 3D sealing van het wortelkanaal is dan ook de boodschap voor de tandarts.

Paul Lambrechts
Paul Lambrechts studeerde af als tandarts in 1978 aan de Katholieke Universiteit te Leuven, België en behaalde zijn PhD aan dezelfde universiteit in 1983 na grondige studie van composieteigenschappen en hun impact op het klinisch gedrag. Momenteel is hij voltijds Hoogleraar aan het Departement Tandheelkunde van de K.U.Leuven en is tevens Afdelingshoofd van de afdeling Conserverende Tandheelkunde. Hij is ook verantwoordelijk voor de specialisatie opleiding Endodontie en tevens medeverantwoordelijk voor de specialisatie opleiding Restauratieve Tandheelkunde. Hij maakt deel uit van de BIOMAT Research cluster waar het onderzoek is geconcentreerd. Bovendien is hij Programmadirecteur van de Permanente Onderwijscommissie Tandheelkunde. Hij onderwijst de cariologie, de orale aspecten van voeding, en de endodontie. 2/10 van zijn tijd besteedt hij aan het preklinisch en klinisch onderwijs van de conserverende tandheelkunde. 4/10 van zijn tijd is hij als clinicus actief in het Universitair Ziekenhuis in het domein van de esthetische en restauratieve tandheelkunde en de endodontie. De andere 4/10 wordt besteedt aan onderzoek in endodontie, tandheelkundige materialen en biomaterialen. Hij legt zich vooral toe op 3D-laserprofiling van klinische slijtagefenomenen en bio-tribocorrosie. Hij ontwikkelde tevens een concept van minimaal invasief endodontisch onderzoek naar nieuwe wortelkanaal preparatie- en vultechnieken waarbij gebruik gemaakt wordt van 3D-Xray-Micro-CT-scanning, Cone beam CT en Environmental SEM. De (PAD) Photodynamic Laser Activated Disinfection techniek is één van de nieuwe onderzoeksuitdagingen in de groep. Externe cervicale resorptie is één van zijn interesse foci.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden

/0 Reacties/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
antistollingsmedicatie

De patiënt met antistollingsmedicatie in de tandheelkundige praktijk

Gemiddeld zijn er per praktijk zo’n 200 patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken. Elke mondzorgprofessional heeft hier dus regelmatig mee te maken. Een update over de ACTA-richtlijn en wat u kunt doen bij nabloeding.

Verslag van de lezing van Baucke van Minnen, kaakchirurg, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Gemiddeld zijn er 45 patiënten per praktijk die coumarines gebruiken. Ongeveer 150 patiënten per praktijk gebruiken trombocytenaggregatieremmers.

ACTA richtlijnen
In 2009 is de ACTA richtlijn voor antistollingsmedicatie opgesteld. Daarvoor was er veelal onduidelijkheid over wat wel en niet mocht met betrekking tot het gebruik van stollingsmedicatie wanneer er tandheelkundige ingrepen plaatsvonden. In de richtlijnen staat onder andere onder welke voorwaarden de stollingsmedicatie gecontinueerd mag worden wanneer een patiënt een bloedige ingreep moet ondergaan.

De vraag is nu of deze ACTA richtlijn goed voldoet. Om dit na te gaan is er in het UMCG een onderzoek gestart waarbij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken zijn vervolgd na de ingreep. Geconcludeerd kan worden dat sprake is van een laag percentage milde nabloedingen. Deze konden door de patiënten zelf worden gestelpt. Ernstige nabloedingen deden zich niet voor, wanneer aan de voorwaarden in de richtlijn was voldaan.

Concept
Recent is er verwarring ontstaan als gevolg van de nieuwe ACTA-richtlijn 2013. Denise van Diermen schreef hier haar proefschrift over. Op dit moment moet de ACTA richtlijn 2013 echter nog als concept worden gezien en geldt de versie van 2012. Ondanks discussie over de richtlijnen is voor grote groep patiënten gewoon duidelijk wat men moet doen. Bij twijfel kan de trombosedienst gebeld worden. Het is belangrijk dat de nieuwe ontwikkelingen goed in de gaten worden gehouden.

Tranexaminezuur
Ook is er enige discussie over het wel of niet naspoelen met tranexaminezuur bij gebruik van vitamine K antagonisten. Er is hiervoor weinig wetenschappelijk bewijs. Het advies is daarom om hier zachtjes mee te spoelen.

Gebruik van twee trombocytenaggreagtieremmers
Bij gebruik van twee TAR’s is het op dit moment nog te adviseren om eerst te overleggen met de behandelend arts. Misschien kan een van beide medicijnen gestaakt worden. Anders is het raadzaam, omdat het gebruik van twee TAR’s vaak tijdelijk is, om de behandeling uit te stellen. Ook kan de trombosedienst altijd geraadpleegd worden.

Nabloedingen
Wanneer de bloeding niet stopt en er sprake is van een nabloeding dan is het belangrijk dat de wond goed afgedrukt wordt. Het is verstandig om de patiënt minstens 20 minuten stevig om een gaasje te laten dichtbijten (met of zonder tranexaminezuur). De wond kan desgewenst opnieuw stevig overhecht worden. Soms is het aanbrengen van wondverband bv van gelatine of collageen spongostan aan te bevelen.

Verwijzen
Een patiënt mag naar de kaakchirurg verwezen worden in de volgende gevallen:

  • De bloeding houdt aan ondanks de bovenstaande maatregelen.
  • Er is sprake van veel bloedverlies met een (vermoeden op) Hb-daling als gevolg.
  • Bij verdenking op een doorgeschoten INR. Dus een INR boven de 3,5.

Baucke van Minnen studeerde geneeskunde in Groningen. In 2001 begon hij aan de studie tandheelkunde in
Groningen. In 2006 promoveerde hij op onderzoek naar de mogelijke toepassingen en het biologisch gedrag van een biodegradeerbaar polyurethaan schuim. De opleiding tot kaakchirurg (2005-2010) volgde hij in het UMCG en het Medisch Centrum Leeuwarden. Na afronden van de opleiding bleef hij als kaakchirurg aan het UMCG verbonden, met als aandachtsgebieden de aangezichtstraumatologie en de implantologie. Sinds 2010 is hij actief in de Vereniging Regiotafel Antistolling Groningen, een samenwerkingsverband tussen de trombosedienst en diverse eerste- en tweedelijns
zorgverleners.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde’ van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Onderzoek, Scholing, Thema A-Z
Geüpload naarCraniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn: een lastige probleem?

Craniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn: een lastig probleem?

Pijn is subjectief. Wat zijn de oorzaken van craniomandibulaire dysfunctie en orafaciale pijn en hoe behandelt u het? Verslag van de lezing van fysio- en manueeltherapeut dr. Jules Hesse.

Pijn is subjectief
De clinicus is afhankelijk van de pijnrapportage van de patiënt. Er is bestaat geen neurofysiologische of chemische test die pijn kan meten. Risicogroepen voor onder- en overbehandeling van pijn zijn: jonge kinderen, hoogbejaarden met cognitieve en/of emotionele handicap en gehandicapten. Taalbarrières en cultuurverschillen vormen ook een risico. Pijnschalen zijn een hulpmiddel bij onderzoek naar pijn, ook wel clinimetrie genoemd.

CMD en orofaciale pijn
Craniomandibulaire dysfunctie (CMD) is overwegend een musculo-skeletale klacht. Deze kaakklachten worden globaal onderverdeeld in: artrogene, myogene en gecombineerde vorm. Kiespijn in een voortand, maar geen oorzaak te vinden? De pijn zou veroorzaakt kunnen worden door een triggerpoint in de temporale spier. Triggerpoints in spieren kunnen een gerefereerde pijn veroorzaken. Uit recent onderzoek is gebleken dat er een verband is tussen hoofdpijn, parafuncties (klem- en knarsgedrag) en nekklachten. Hoofdpijnklachten zijn vaak het gevolg van parafuncties en nekklachten kunnen worden aangezet en onderhouden door parafuncties. Als tandarts dient u alert te zijn op deze symptomen en zo nodig te behandelen.

Als de maximale mondopening niet meer wordt bereikt, wordt er gesproken van een trismus. Een myogene trismus is de meest voorkomende in de tandheelkunde, deze ontstaat vaak bij zwelling en pijn na het verwijderen van een verstandskies of een mandibulaire anesthesie. De spier m. pterygoideus medialis is hier het meest bij betrokken. Bij persisterende klachten kan na de ontstekingsfase eventueel gestart kunnen worden met een fysiotherapeutische behandeling van een myogene trismus.

Oorzaken CMD

  • Aantasting van het gewrichtsoppervlak
  • Spierincoördinatie
  • Vacuüm formatie (cavitatie-effect)
  • Synoviale vloeistof beweging
  • TMG hypermobiliteit (lateraal/mediaal. Ligamenten)
  • Tuberculum knap

60% van de bevolking heeft een kaakknap die doorgaans geen klachten veroorzaakt. Een gewrichtspijn is doorgaans beter te lokaliseren dan een musculaire pijn.

Interventie

Myogene klachten

  • Interventie snelheid: laag tot midden
  • Behandeling: instructies,counseling, oefeningen, splint
  • Splinttherapie is een behandeling die vaak wordt toegepast bij CMD. Bij deze behandeling dient u er rekening mee te houden geen geretrudeerde contactpositie van de onderkaak te nemen.

Arthrogene klachten

  • Interventie snelheid: hoog!
  • Met name snel insturen bij discus verplaatsing (”closed lock”) die een duidelijke mondopeningsbeperking veroorzaakt; meestal gaat dit gepaard met lokale (oor-)pijn.
  • Habituele condylaire luxaties: een zogenaamde ”open lock”.
  • Behandeling: insturen naar specialist of gespecialiseerd fysiotherapeut.

Dr. Jules R. Hesse (1954) was in 1982 als eerste fysio- en manueeltherapeut betrokken bij het onderwijs aan studenten tandheelkunde aan de UVA en VUMC. Hij is aangesloten bij de American Academy of Orofacial Pain (AAOP) en mede-oprichter van de Physical Therapy Board of Craniofacial and Cervical Therapeutics (PTBCCT). In zijn onderzoek heeft hij zich o.a. toegelegd op craniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn. Op dit moment is hij verbonden aan de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het Slotervaart Ziekenhuis en het VU Medisch Centrum. Daarnaast is hij als manueeltherapeut voor hoofdpijn-, kaak- en wervelkolomklachten verbonden aan het Sport Medisch Centrum Fysiomed. Van zijn hand zijn vele publicaties in de nationale en de internationale literatuur verschenen. Zo is hij o.a. mede-auteur van het boek Mondziekten-, kaak- en aangezichtschirurgie. Wereldwijd geeft hij vele lezingen aan zowel tandartsen, artsen en fysiotherapeuten.

Verslag door:
Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van Jules Hesse tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice .

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Risicoanalyse

Risicoanalyse voor tevreden patiënten

Patiënten hebben soms het idee dat tandartsen alleen maar geld willen verdienen. Dit beeld kan ontstaan als ze geen idee hebben van wat er aan de hand is. Door toepassing van een risicoanalyse maakt u de reden van uw behandeling goed inzichtelijk. Lezing dr. John C. Kois.

There is no joy in mediocre dentistry
J.C.Kois

There is no better dentistry than no dentistry
J.C. Kois

Het vijfentwintigjarig bestaan van de Paro Praktijk Utrecht en Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen werd gevierd met een serie van vier lezingen van dr. John C. Kois op het lustrumcongres in Ermelo. Kois is een tandarts en een gerenommeerd internationale spreker. Hij is een inspirator op het gebied van parodontale en restauratieve tandheelkunde. Deze Amerikaan wordt daarom gezien als een grootheid in de tandheelkunde. Jaren geleden was hij al in Nederland. Dat hij nu weer naar Nederland kwam voor het lustrumcongres is uniek. Het was dan ook een congres dat je niet had willen missen.

Hit Man versus Healer
Door aan patiënten uit te leggen wat de problemen zijn, kunnen tandartsen gezien worden als Hit Man. Vaak heerst bij patiënten het idee dat tandartsen alleen maar geld aan ze willen verdienen. Dit beeld ontstaat doordat patiënten vaak geen idee hebben van wat er precies aan de hand is. Als tandarts moet je zorgen dat patiënten je in een andere rol zien. Door toepassing van een risicoanalyse maak je goed inzichtelijk voor de patiënt wat er aan de hand is. De gegevens zelf – zoals onder andere lichtfoto’s, modellen, vragenlijsten – moeten dan de Hit Man worden terwijl de tandarts dan de Healer wordt, omdat hij een oplossing moet bedenken. Door gebruik te maken van moderne technologieën, zoals bijvoorbeeld een intra-orale scanner, is het mogelijk om slijtage aan te tonen. Hierdoor wordt het probleem inzichtelijk voor de patiënt. En zo ben je de Healer die een oplossing moet bedenken in plaats van de Hit Man.

Risicoanalyse
Een lange termijn visie bij de behandelplanning is erg belangrijk. Door een individuele risicoanalyse is het mogelijk de meest geschikte behandeling te bepalen. Tevens ontstaat daardoor de mogelijkheid om patiëntproblemen te evalueren, met als doel het afnemen van het risicoprofiel voor elke patiënt. De klinische besluitvorming is daardoor objectief en zal niet worden beïnvloed door emoties. Door een risicoanalyse uit te voeren bij de behandelplanning, zal er volgens Kois een verplaatsing komen van het restauratieve denken van de tandarts, naar een wellnessmodel. Door gebruik te maken van een checklist wordt efficiëntie, continuïteit en voorspelbaarheid gecreëerd.

Kois legt de risicoanalyse uit die is gebaseerd op vier verschillende diagnostische categorieën. Het gebruiken van deze analyse laat patiënten zien dat behandelingen voortkomen uit vier verschillende soorten risico’s:

1.Parodontaal
2. Biomechanisch
3. Functie
4. Dentofaciaal

Doordat patiënten zo eerder inzien wat hun probleem is, kunnen zij de Hit Man zijn.

Risicoprofielen
Bij de risicoanalyse wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende risicoprofielen.

Bij de risicoanalyse vult de patiënt een vragenlijst in. Tandartsen komen hierdoor meer te weten en worden niet verrast door iets wat de patiënt weet en dat gemist is tijdens de controle.

Advies van dr. John Kois: creëer een focus voor de risicogroepen 1 t/m 4 en ontwikkel ‘the why’. Streef ernaar om van hoog risicoprofiel rood naar laag risicoprofiel groen te gaan. Door de diagnostische categorieën gelijktijdig te analyseren, waarbij het risico is verkleind of de prognose wordt verbeterd, kan interdisciplinaire behandeling succesvol worden toegepast met veelbelovende kansen.

Barbecue concept
Kois maakt voor mondzorgbehandelingen de vergelijking met het zogenoemde ‘barbecue concept’. Er zijn verschillende soorten barbecues op de markt te krijgen, waarvan de kosten erg variëren. Door de hoge kosten van tandheelkundige behandelingen, kunnen veel mensen zich geen (uitgebreide) behandelingen veroorloven, volgens Kois.

Het idee: bied meer mensen een instap tandheelkundige behandeling aan – zoals het instapmodel barbecue – met de mogelijkheid om later over te stappen naar effectievere behandelingen. Zo blijft het gebit stabiel. Een voorbeeld dat Kois noemde is om eerst de stabiliteit in het front te herstellen en daarna de behandeling van zijdelingse delen in kwadranten over de jaren te spreiden.

Skills
‘Producten geven je niet de skills’ zei Kois. Volgens Kois zijn tandartsen geneigd alle mogelijke materialen te kopen, maar weten ze vaak niet bij welke patiënt ze deze materialen het beste kunnen gebruiken. Door te begrijpen hoe een verandering in de mondgezondheid ontstaat (‘Build the why’), weet de tandarts wat hij doet. Door te denken hoe een verstoring ontstaat, zal de manier van zorg veranderen en leiden tot meer betaalbare behandelopties.

Risico’s

  • Parodontaal

Doordat er tegenwoordig in de parodontologie goede protocollen zijn, is parodontitis geen grote veroorzaker van tandverlies meer. Een groter risico voor tandverlies is de biomechanische oorzaak. De parodontale risicoanalyse is gebaseerd op de hoeveelheid botverlies. Om botverlies te bepalen is het belangrijk om het aanhechtingsverlies te meten. Bloeding na het meten van pockets is minder voorspelbaar voor botverlies. Bij de parodontale analyse wordt gekeken naar patiëntspecifieke risico’s (zoals genetica, roken en diabetes) en tandspecifieke risico’s (botdefecten). Een furcatie is een voorbeeld van een tandspecifiek risico dat resulteert in een hoger risicoprofiel.

  • Biomechanisch

Bij de biomechanische risicoanalyse wordt gekeken naar de oorzaken van verlies van tandstructuren, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen cariës en erosie. Bij xerostomie is het cariësrisico toegenomen. Een simpele manier om te kijken of er sprake is van xerostomie is, door te kijken of een houten stoker blijft plakken op het wangslijmvlies.

Erosie is lastig te scoren, het is de taak van de tandarts om te achterhalen hoe erosie is ontstaan. Een voorbeeld van Hitman: laat uw patiënt lichtfoto’s van de erosie zien en zeg niet alleen maar dat het tandglazuur aan het oplossen is.

Cola heeft een zeer lage pH waarde (2,48). Yoghurt heeft ook een lage pH waarde maar veroorzaakt geen erosie. De kans op erosie is namelijk afhankelijk van het soort zuur. Citroenzuur geeft het meeste erosie.

Niet carieuze cervical laesies
Uit onderzoek blijkt dat de RDA-waarde van tandpasta invloed heeft op cervicale slijtage. Advies is om een tandpasta te gebruiken met een RDA-waarde die niet hoger is dan 70.

  • Functie

Functie: Hoe je bijt en kauwt. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar de stabiliteit van het kauwstelsel, TDM, occlusaal trauma (mobiliteit) en attritie. Parafuncties en neurologische afwijkingen worden door de hersenen gestuurd en hebben een hoog risico. Een beperkte kauwbeweging of disfunctie wordt veroorzaakt door de tanden, hierbij hoort een gemiddeld risicoprofiel.

Over occlusie zijn vele theorieën beschikbaar. Kois gebruikt een protocol gebaseerd op drie P’s:
P 1– Positie: Positie van de manidibula, condyles in stabiele situatie
Het doel is een reproduceerbare positie van de condyles vast te leggen. Hiervoor gebruikt Kois ‘the Kois Deprogrammer’.

P2- Place: Occlusie zijdelingse delen in maximale occlusie en esthetiek
Kois noemt dit de home positie van de posterior dentitie. Dit betekent een stabiele occlusie in de zijdelingse delen.

P3- Pathway vs. Guidance: Pathway wordt bepaald door de hersenen en guidance door de tanden
Hiervoor gebruikt Kois de zogenoemde ‘envelope of function’. Dit zijn de bewegingen van de mandibula gecreëerd door de vorm van de tanden. Belangrijk bij P3 is dat de bewegingen van de voortanden binnen de ‘envelope of function’ vallen.

  • Dentofaciaal

Bij de dentofaciale analyse wordt gekeken naar de lach. Is er sprake van veel of weinig zichtbare tanden? Hierbij wordt dan ook gekeken naar de bewegelijkheid van de lip. Een lipbeweging van 8 mm is normaal, bij 10 mm is er sprake van hypermobiliteit. Ook spelen de kleur van de tanden, de positie van de tanden en de gingiva een rol. Daarnaast is belangrijk is om te weten of de patiënt zijn oude lach weer wil herstellen of een de lach wil die nooit heeft bestaan.

Conclusie
Maak een systematische behandelplanning met behulp van de vier diagnostische categorieën en gebruik hiervoor protocollen. Door gebruik te maken van een risicoanalyse worden mislukkingen tot een minimum beperkt en de kans op succes vergroot.

Dr. John Kois is oprichter van het Kois Center, een trainingscentrum voor implantologie, esthetische en restauratieve tandheelkunde.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van het lezing van dr. John C. Kois, tijdens het Lustrumcongres van de Paro Praktijk Utrecht & Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen.

Interessante links
– Biologische zone
– Crest hoogte
– Treatment planning deel 1
– Treatment planning deel 2
– Succesvolle behandeling
– Introductie occlusaal onderzoek (oude video)
– Parodontale behandeling

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen
De noodzaak van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling

De noodzaak van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling

Veel tandartsen zijn sceptisch over het gebruik van een rubberdam. Ze vinden het onnodig, niet praktisch, lastig en tijdrovend. Uit onderzoek blijkt ook dat in de algemene praktijk het gebruik van een rubberdam laag is. Evidence vinden in de literatuur voor het gebruik van rubberdam is erg lastig. Maar tijdens de presentatie van de zeer ervaren endodontoloog Walter van Driel werd duidelijk dat het gebruik van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling noodzakelijk is.

Nadelen van het gebruik van een rubberdam

  • Patiëntacceptatie
  • Aanbrengen van de rubberdam is tijdrovend
  • Een rubberdam is moeilijk in gebruik
  • Kosten
  • Effect van rubberdamklemmen. Puntcontactklemmen kunnen schadelijk zijn, met name klemmen in het front kunnen veel krachten uitoefenen. Het is daarom belangrijk dat klemmen mooi aansluiten.

Voordelen van het gebruik van een rubberdam

  • Bescherming. Door gebruik van een rubberdam is de kans op aspiratie erg klein.
  • Uitkomst van de behandeling. Uit onderzoek van Nieuwenhuysen blijkt dat endodontische herbehandeling met een rubberdam betere resultaten geeft.
  • Minder napijn met isolatie.
  • Beter zicht op het werkterrein.
  • Behandeling kan efficiënter worden uitgevoerd.

Technieken en hulpmiddelen die het gebruik en aanbrengen van een rubberdam makkelijker maken

  • Walter van Driel adviseert de rubberdamklem langzaam te plaatsen. Laat tijdens het plaatsen het element droogblazen door uw assistent, daardoor zakken de weefsels en kan de klem geplaatst worden op de glazuurcementgrens en wordt beschadiging van de gingiva voorkomen.
  • Breng bij kinderen een ligatuur aan om de klem om aspiratie te voorkomen.
  • Door gebruik van Opaldam (Ultradent) is het mogelijk om het element volledig te isoleren.
  • Om allergische reacties te voorkomen wordt het gebruik van een latexvrije rubberdam aangeraden.
  • Tijd is geen issue. Het is altijd mogelijk een rubberdam binnen 5 minuten aan te brengen.
  • Voor het isoleren van tanden kan ook gebruik gemaakt worden van wedjets. Bijvoorbeeld als het niet mogelijk is een klem te plaatsen op elementen kan ook gekozen worden tanden te isoleren zonder klem en enkel wedjets te gebruiken.

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Walter van Driel tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Kaasmolaren en de (on)mogelijkheden vanuit orthodontisch perspectief

Hypomineralisatie, oftewel de aanwezigheid van een kaasmolaar, komt veel voor. Wanneer kunt u een kind met kaasmolaren doorverwijzen naar een orthodontist? Op welk tijdstip kunnen kaasmolaren het beste geëxtraheerd worden? Congresverslag.

Verslag van de lezing van mevrouw drs. K.I. Janssen, orthodontist, afdeling Orthodontie, UMCG.

Hypomineralisatie in het blijvende gebit

MIH en MH
Hypomineralisatie, oftewel de aanwezigheid van een kaasmolaar, komt veel voor. De prevalentie van een kaasmolaar in het blijvende gebit ligt tussen de 10-19%. In sommige gevallen zijn niet alleen de zessen aangedaan maar ook de incisieven. Hier worden de volgende termen voor gebruikt:

  • ‘Molar Incisor Hypomineralisation’ (MIH)
    Zowel de incisieven als de eerste molaren zijn aangedaan.
  • ‘Molar Hypomineralisation’ (MH)
    Alleen de eerste molaren zijn aangedaan.

Etiologie
De etiologie is multifactorieel.
Zuurstofgebrek tijdens de geboorte of astma, hoge koorts, otitis media, prematuriteit, malabsorptie en zelfs inname van dioxines via de moedermelk bij langdurige borstvoeding worden genoemd als mogelijke oorzaak.

Uitingen
Hypomineralisatie is te herkennen aan het aanwezige glazuurdefect. De aangedane elementen zijn overgevoelig voor warm, koude en mechanische prikkels. Ook is de DMFS-score hoger bij kinderen met kaasmolaren.

Extractie van de kaasmolaar

De behandeling van kaasmolaren kan erg variëren, van sealants tot en met het plaatsen van implantaten. Een van de behandelopties is extractie van de kaasmolaren. Behandeling van M(I)H vergt goede communicatie tussen de verschillende tandheelkundige professionals.

Gebitsontwikkeling bij kinderen met kaasmolaren
Het is bekend dat de wortel afvorming sneller verloopt bij kinderen met kaasmolaren. Het is dus verstandig om kinderen met kaasmolaren al vroeg te verwijzen naar de orthodontist.

Op welk tijdstip moet er geëxtraheerd worden?
De furcatie vorming van de tweede molaren vindt plaats in de intertransitionele periode, dit is in de leeftijdsperiode 8-10 jaar. Extractie van de eerste (kaas)molaar kan het beste plaatsvinden in deze periode, dus wanneer de bifurcatie van de tweede molaren net te zien zijn op de OPG. Als deze timing wordt gehandhaafd dan is de kans groot dat de diastemen goed worden ingenomen door de doorbrekende tweede molaren.
Follow-up is erg belangrijk. Vooral de inclinatie van de tweede molaren moet goed gevolgd worden. Zolang deze parallel verloopt is er geen probleem. Kipt deze molaar naar mesiaal of linguaal dan is orthodontische behandeling nodig om de diastemen te sluiten. De kans is groot dat ook de verstandskiezen uiteindelijk op de plaats van de tweede molaren doorbreken.

Ernstige vormen en craniofaciale afwijkingen
Bij een ernstige vorm van MIH is een snelle wortelresoptie van de melkelementen in de zijdelingse delen opvallend. Ook komt MIH voor met andere craniofaciale afwijkingen. Voorbeelden zijn schisis, cleidocraniale dysplasie waarbij de botresorptie afwijkend verloopt en er veelal sprake is van geretineerde elementen, oligodontie waarbij ectopische resorptie van de eerste molaren geregeld optreedt.

Extractie in de bovenkaak
Indien er sprake is van ruimtegebruik dan kunnen de eerste molaren in de bovenkaak het beste zo lang mogelijk behouden blijven. Bij extractie van de eerste molaren in de bovenkaak moet er rekening gehouden worden met een eventueel zakkende sinusbodem in extractie alveole.

Samenvatting

  • Veel dentities laten hypocalcificaties zien.
  • Niet alle kaasmolaren zijn te behouden.
  • Orthodontische interventie kan verhoudingen verbeteren.
  • Behandeling vergt een goede samenwerking tussen verschillende disciplines.
  • Wortelafvorming verloopt sneller samen met de dentale ontwikkeling bij kinderen met kaasmolaren.
  • Maak op tijd een OPG bij iemand met kaasmolaren.
  • Door een eerste (kaas)molaar te extraheren, behoeven de verstandskiezen niet meer geëxtraheerd te worden.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van mevrouw drs. K.I. Janssen, orthodontist,afdeling Orthodontie, UMCG, tijdens het afscheidssymposium ‘Kaaskiezen? Geen Keuze!’ in het UMCG.

Het afscheidssymposium van Bart Fledderus stond in het teken van kaasmolaren. Bart Fledderus, algemeen practicus, klinisch docent en kinder- en CBT-tandarts, werd door verschillende sprekers in het zonnetje gezet op deze dag. Ook de bezoekers die Bart niet persoonlijk kenden, hadden na deze dag een goed beeld van hem. Bart is een bevlogen man die geen tijd kent. Met plezier heeft hij veel betekend voor de tandheelkundige behandeling van kinderen, angstigen, ouderen en gehandicapten. Ook het behandelen van katten, honden en konijnen was voor Bart geen probleem. Bart heeft ook een tijd in het bestuur van Ivoren Kruis gezeten, de Nederlandse vereniging van mondgezondheid.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Het kwaliteitsjaarverslag: wat en voor wie

Het kwaliteitsjaarverslag is wettelijk verplicht, maar niet voor elke praktijk. Moet uw praktijk een kwaliteitsjaarverslag opstellen? En wat moet daar in staan? Een verslag van de ANT-workshop ‘Het kwaliteitsjaarverslag’.

Een verslag van dental INFO over de ANT-workshop ‘Het kwaliteitsjaarverslag’ door drs. Lisette Sloots.

Moet uw praktijk een kwaliteitsjaarverslag hebben?
Volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen moet u een kwaliteitsjaarverslag maken als u praktijk een ‘zorginstelling’ is. Een zorginstelling heeft twee of meer nevengeschikte zorgverleners. Als in uw praktijk twee tandartsen werken, bent u dus wettelijk verplicht om een kwaliteitsjaarverslag te schrijven. Ook als één van de twee tandartsen bijvoorbeeld als zzp’er voor drie dagen in de praktijk werkt.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert een strengere definitie. Volgens de IGZ is een solist ook een zorginstelling als deze samenwerkt met een assistent die meer doet dan assisteren aan de stoel. Het ANT raadt aan om de definitie van de IGZ aan te houden.

Levert u geen kwaliteitsjaarverslag aan? Dan kan de IGZ u een boete opleggen van maximaal €33.500. In de praktijk krijgt u echter eerste de kans om alsnog een kwaliteitsjaarverslag aan te leveren.

Wat moet er in het kwaliteitsjaarverslag staan?
Er zijn wettelijk eisen aan de inhoud van het kwaliteitsjaarverslag. U beschrijft:

  • Praktijkgegevens: bijvoorbeeld juridische vorm, praktijkgeschiedenis;
  • Betrokkenheid van patiënten bij het kwaliteitsbeleid;
  • De kwaliteitsbeoordeling en resultaten daarvan;
  • Klachten en incidenten en reactie daarop;
  • Voornemens voor kwaliteitsbeleid.

In het algemeen beschrijft u hoe in uw praktijk zorgkwaliteit gewaarborgd wordt, in hoeverre uw kwaliteitsdoelstellingen gerealiseerd zijn en welke verbeterpunten er zijn. Daarnaast neemt u informatie op over:

  • Achtergrond van de praktijk
  • Organisatie van de praktijk
  • Patiëntenpopulatie
  • Missie
  • Visie
  • Doelstellingen komend jaar

Wanneer en waar dient u het kwaliteitsjaarverslag in?
U levert het kwaliteitsjaarverslag in voor 1 juni van het volgende jaar bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het patiëntenplatform (bijvoorbeeld Zorgbelang Nederland).

Drs. Lisette Sloots is communicatiemanager bij de ANT. Daarnaast is zij zelfstandig projectmanager en heeft veel ervaring met het verbeteren van bedrijfsprocessen binnen organisaties.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kwaliteit, Ondernemen, Wet- en regelgeving, ZZP-er

Moeilijke kanaalbehandeling: opnieuw openen voor resultaat

Voor een succesvol behandelresultaat is de endodontische opening een essentiële stap. Endodontische diagnostiek door aanvullend optisch onderzoek wordt door endodontoloog Walter van Driel Intra Coronale Diagnostiek (ICD) genoemd. Met deze kijkoperatie wordt beoogd het element intern toegankelijk te maken voor visuele inspectie, het stellen of bevestigen van de diagnose en het inschatten van de moeilijkheidsgraad van de behandeling en de haalbaarheid ervan. Van Driel adviseert: ‘kijk in het element in plaats van enkel röntgenfoto’s te maken voor diagnostiek en behandeling’. U kunt een endo-kijkoperatie uitvoeren bij een persisterende infectie in het wortelkanaal, een her-infectie van het wortelkanaal of een persisterende apicale infectie.

Intra Coronale diagnostiek

Bij intra coronale diagnostiek wordt gekeken naar:

  1. Cariës
  2. Defect restauratie
  3. Tertiair dentine, pulpastenen
  4. Pulpaweefsel
  5. Isthmus
  6. Wortelkanaalvulling
  7. Perforatie
  8. Resorptie
  9. Obliteratie
  10. Verticale fractuur
  11. Fragment afgebroken instrument

Endodontische missers

Lengteverlies
Lengteverlies van de kanaalpreparatie is de basis van veel endodontische missers. Vaak is dit ontstaan door een ledge in het kanaal. Om weer op lengte te komen, kan een NiTi-vijl worden voorgebogen om zo langs de ledge te komen. Als er sprake is van een beperkte mondopeningen, kunt u het beste lange instrumenten gebruiken.

Kanaalvulling
Er zijn verschillende technieken om een kanaalvulling te verwijderen. Dit kan onder andere met roterend instrumentarium, hedstrom vijlen, vlechttechiek en ultrageluid.

Positie vijl
Bij een afgebroken vijl is het succes afhankelijk van de positie van de vijl in het kanaal: hoe dichterbij de apex des te lastiger. U kunt kijken in welke fase de vijl is afgebroken. Er kan besloten wordt de vijl te laten zitten, als deze op het einde van de behandeling afbreekt bij de apex (Ungerechts et al. 2014, Ward et al. 2013). Het is belangrijk dat u de patiënt uitleg geeft over de situatie en prognose.

Efficiëntie en doelmatigheid

Efficiëntie en doelmatigheid in de endodontie wordt verkregen door:

  • Gebruik van rubberdam
  • Kennis over de anatomie van de pulpaholte
  • Gebruik van een behandelmicroscoop
  • Goede reiniging en vormgeving

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Op een dag… doet iedereen wat u wilt

‘Door de juiste ingrediënten aan de ‘toverkookpot’ toe te voegen kunt u leren om patiënten en collega’s te laten doen wat u wilt’. Zo begon coach Charlotte van den Wall Bake haar presentatie over het aansturen van de werkomgeving.

Tijdens de cursus ‘Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier?’ van Quality Practice sprak coach Charlotte van den Wall Bake over het aansturen van de werkomgeving. Ze kwam op met een grote toverstaf en was van plan om de zaal om te goochelen in Harry Potter. ‘Door de juiste ingrediënten aan de toverkookpot toe te voegen kunt u leren om patiënten en collega’s te laten doen wat u wilt’, begon Van den Wall Bake.

Effect op uw omgeving
‘De ingrediënten zijn niet kant-en-klaar. Ze zijn zelfs niet voor iedereen hetzelfde. Ze liggen ook niet voor het oprapen maar er moet actief naar worden gezocht. Allereerst zal u het effect wat uzelf heeft op uw omgeving en vice versa moeten gaan ontdekken.’

Niet gelijkwaardig
Voorafgaand aan de cursus hadden de cursisten een invullijst gekregen. Dit was de Platina Regel Communicatiestijlen. Op deze lijst konden zij aangeven welke eigenschappen het meest bij hen hoorde. ‘Ik ben er geen voorstander van om iedereen hetzelfde te behandelen’, liet Charlotte weten en kreeg daardoor een verbaasde blik vanuit de zaal terug. ‘Het is belangrijk om te weten met wie u communiceert, wat zijn ‘gebruiksaanwijzing’ is en daar uw stijl van communiceren op aan te passen’, lichtte Charlotte toe. ‘We zijn niet allemaal hetzelfde, door uw communicatie aan te passen aan de ander zonder u zelf daarbij te verloochenen, zult u meer bereiken’.

DISC-model
Door u bewust te worden van uw plek in het DISC-model en die van uw patiënt of collega kunt u er als het ware mee gaan ‘spelen’. Het DISC-model is opgebouwd uit twee assen: Taak gericht versus Mens gericht en Introvert versus Extravert en kent daardoor vier kwadranten.

Een persoon kan dus Mens gericht zijn en Extravert of ook Taak gericht en Introvert, maar ook Taak gericht en Extravert en ga zo maar door. Het gaat er niet om in welk hokje u zit en of dat wel snor zit. Aan elk hokje zitten namelijk positieve en negatieve eigenschappen. Het gaat erom wat u doet met wie u bent. En het helpt u bij een effectieve communicatie met welke gesprekspartner dan ook.

Communicatiestijl herkennen
Na het invullen van de vragenlijst wisten de cursisten welke communicatiestijl ze zelf hadden. Maar hoe herkent u de communicatiestijl van de ander?

Taakgericht en introvert

  • Passief
  • Terughoudend
  • Denken
  • Gesloten
  • Precies

Taakgericht en extravert

  • Actief
  • Zelfverzekerd
  • Gedreven
  • Neemt de leiding
  • Resultaat gericht

Mensgericht en introvert

  • Passief
  • Terughoudend
  • Betrokken
  • Vriendelijk
  • Conflict vermijdend

Mensgericht en extravert

  • Actief
  • Zelfverzekerd
  • Enthousiast
  • Impulsief
  • Conflict mijdend

Zo heeft iemand die Taakgericht is en Extravert een stevige handdruk en spreekt met gecontroleerde gebaren. Maar iemand die Mens gericht is en Introvert leunt eerder achterover en maakt vriendelijk oogcontact. En iemand die Mens gericht is en Extravert heeft juist expressieve gebaren en gebruikt humor.

Effectieve communicatie
Als u samenwerkt met iemand die Taak gericht is en Introvert dan doet u er goed aan om informatie in geschreven vorm aan te leveren en hierbij het ‘waarom’ en ‘hoe’ aan te geven. Zo’n persoon heeft even de tijd nodig om terug te kunnen reageren en tot actie over te gaan.

Bij een persoon die ook Taak gericht is maar Extravert kunt u beter kort en krachtig zijn en aantonen hoe hij wint. Wilt u wat gedaan krijgen bij een Extravert persoon die Mens gericht is, toon dan dat u hem of haar bewondert en geef hulp om orde op zaken te krijgen. Bij iemand die Introvert en Mens Gericht is, zult u alles persoonlijk moeten doornemen waarbij u heel duidelijk en gedetailleerd bent.

Inspiratie
Charlotte sprak zo bevlogen dat ik het helaas niet allemaal kwijt kan in een artikel. Uiteraard kunt een toverstaf bij haarzelf gaan ophalen. Alle cursusbezoekers waren geïnspireerd en dit kreeg letterlijk de ruimte. Zij mochten een hun eigen gouden tip uitdelen door dit op een papieren vliegtuigje te noteren en door de ruimte naar een collega te laten vliegen.

Verslag van de lezing van Charlotte van den Wall Bake door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, tijdens de cursus ‘Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier?’ van Quality Practice.

/0 Reacties/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen

De patiënt met de droge mond

Wanneer is een droge mond nou echt droog? Wat zijn de oorzaken en welke behandelmogelijkheden zijn er? Verslag van de lezing van kaakchirurg Justin Pijpe.

Verslag van de lezing van Justin Pijpe, kaakchirurg, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Wanneer is een droge mond nou echt droog?
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen xerostomie en hyposialie. Men spreekt van xerostomie wanneer er bij de patiënt een gevoel van droge mond bestaat. Over hyposialie wordt gesproken wanneer er meetbaar minder speeksel aanwezig is.

Speekselproductie
Een normaal persoon produceert zo’n 500-600 ml speeksel per dag. Bij een patiënt met het syndroom van Sjögren kan dat minder dan 20 ml zijn.
Het speeksel in de mond wordt geproduceerd door de glandula parotidea, glandula submandibularis, de glandula sublingualis en vele kleine speekselkliertjes. Tijdens het slapen produceert een mens ongeveer 10 ml speeksel per nacht. Speeksel in rust wordt vooral geproduceerd door de glandula submandibularis. Deze speekselklier produceert dik speeksel. Wanneer er wordt gekauwd, gaat de glandula parotidea een grote rol spelen. Deze speekselklier produceert waterig speeksel.

Speeksel is erg belangrijk en vervult vele functies zoals het bufferen van speeksel, remineralisatie van (beginnende) cariëslaesies, maakt slikken mogelijk en werkt als antischimmelmiddel.

Oorzaken droge mond
Een droge mond kan verschillende oorzaken hebben. Oorzaken zijn medicatie-gebruik, syndroom van Sjögren, bestraling, metabole/ endocriene afwijkingen en lokale speekselklierproblemen (bijvoorbeeld obstructie).
De belangrijkste oorzaak van een droge mond is medicatiegebruik. Een belangrijk voorbeeld zijn antidepressivamiddelen. Vijftig procent van de medicijnen heeft als neveneffect dat het een droge mond veroorzaakt. Wanneer een persoon drie of meer medicijnen gebruikt dan is er vaak sprake van een droge mond. Medicatie zorgt er alleen voor dat de ruststimulatie omlaag gaat. Er is dus wel sprake van genoeg speeksel wanneer het gestimuleerd wordt.

Onderzoek bij monddroogheid
Onderzoek bij een droge mond bestaat uit de volgende stappen:

  1. Afname anamnese
    Patiënten klagen vaak over een droge mond, een vieze smaak en een slechte adem. Ook hebben ze soms last van tong/mondbranden en moeite met spreken, eten en slikken.
  2. Het doen van lichamelijk/intra-oraal onderzoek
    Er kan gelet worden op de aanwezigheid van cariëslaesies, moeite met het functioneren van een prothese en de aanwezigheid van mondhoekraghaden.
  3. Het uitvoeren van speekseltesten
    Dit kan op verschillende manieren. Er kan klier-specifiek speeksel getest worden. Hiervoor moet het speeksel bij de afvoergang van de speekselklier opgevangen worden.
    De secretiesnelheid kan getest worden door een patiënt een minuut in een in potje te laten kwijlen bij rust en bij stimulatie (bijvoorbeeld door op een paraffine film te laten kauwen). In rust produceert een gezond persoon meer dan 0,25 ml speeksel per minuut. Gestimuleerd wordt er meer dan 0,70 ml per minuut geproduceerd.
  4. Beeldvorming
    Beeldvorming bij speeksel onderzoek bestaat uit blanco röntgenopnamen, sialografie waarbij contrastvloeistof in de speekselklier wordt gespoten, sialoendoscopie, CBCT-scan, MRI-scan of echografie.

Syndroom van Sjögren
1,5% van bevolking heeft het syndroom van Sjögren. Vaak wordt dit pas ontdekt op latere leeftijd maar ook op jongere leeftijd treden er al symptomen op. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Zwelling glandula parotidea
Wanneer een zwelling van de glandula parotidea een endocriene oorzaak heeft (stofwisselingsstoornis) dan kan er sprake zijn van een sialose. Er is sprake van langdurige bestaande niet pijnlijk bilaterale zwellingen. Dit komt voor in combinatie met diabetes, anorexia/eetstoornissen, boulimia en alcohol abuses.

Behandeling
Als de speekselsecretie nog te stimuleren is dan bestaat een behandeling uit het volgende:

  • Gustatoire stimulatie. (Stimulatie met behulp van suikervrije snoepjes zoals Smint en kauwgom.)
  • Het slikken van pilocarpine 2-4dd, 5 mg (bijwerking: zweten).

Indien de secretie niet meer te stimuleren is dan kan er gebruik worden gemaakt van kunstspeeksel. Dit is onder andere te verkrijgen bij een apotheek.

Mondverzorging en preventie
Wanneer er sprake is van een droge mond is er meer aandacht nodig voor preventie dan bij ‘normale’ patiënten. Het is belangrijk dat de frequentie van poetsmomenten omhoog gaat. Ook is het goed om vaker te spoelen met neutrale fluoride. Het voedingspatroon moet aangepast worden en candida moet behandeld worden.

Justin Pijpe studeerde geneeskunde en tandheelkunde te Groningen. Zijn opleiding tot kaakchirurg volgde hij in het Universitair Medisch Centrum Groningen (2005-2009). In 2006 promoveerde hij op het proefschrift “Diagnosis, progressionandintervention in Sjögren’sSyndrome.” In 2009 tot 2010 was hij in deeltijd verbonden aan het UMCG met als aandachtsgebied de implantologie en de preprothetische chirurgie. Sinds juni 2010 is hij als kaakchirurg werkzaam in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, met als aandachtsgebied de implantologie, oralmedicine, OSAS en de minimaal invasieve speekselklierchirurgie, zoals de sialoendoscopie. Ook is hij sinds 2010 werkzaam in het St. Jans Gasthuis in Weert. Dr. Justin Pijpe is een NVOI erkend implantoloog en een erkend Tandheelkundig Slaapgeneeskundige NVTS.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde’ van de Stichting PAOT-Noord Nederland

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z

Röntgenapparatuur in uw praktijk: de do’s en dont’s

Hoe gaat u veilig om met Röntgenstraling in uw praktijk? En wie mag een Röntgenfoto indiceren? Erwin Berkhout en Reinier Hoogeveen spraken over radiologie voor tandartsen en mondhygiënisten.

Een verslag van de lezing van Quality Practice ‘Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden’ door Reinier Hoogeveen en Erwin Berkhout.

Historie
Slechts enkele maanden na de ontdekking van Röntgenstraling maakte tandarts dr. Otto Walkhoff al de eerste Röntgenfoto’s van zijn eigen gebit. De eerste opname, die wat weg had van een bitewingopname, had een belichtingstijd van 25 minuten. De foto was van slechte kwaliteit: slechts de contouren van gebitselementen waren zichtbaar.

Tegen 1920 werden al vrij goede opnames van het gebit gemaakt, maar de belichtingstijd was nog lang; zo’n twee minuten. Terwijl de belichtingstijd verder afnam, bleef de behandelaar nog steeds bij de patiënt staan tijdens de opname. Diverse tandheelkundigen hebben waarschijnlijk daardoor tumoren opgelopen. Er moesten zelfs vingers afgezet worden. In 1930 werd werken met Röntgenstraling veiliger doordat er een kap kwam om het Röntgentoestel. Later werd er geëxperimenteerd met de lengte en de vorm van de tubus op het toestel. Met een rechthoekige tubus werd het bestraalde oppervlak maar net iets groter dan de Röntgenfilm en werd de dosis voor de patient ten opzichte van een ronde tubus smet meer dan 40% gereduceerd.

Wat is Röntgenstraling?
Röntgenstraling behoort tot het elektromagnetische spectrum (EM-spectrum) waarbij ook ultraviolette straling, zichtbaar licht en radiogolven behoren. Het verschil met de twee laatstgenoemde stralingstypen is dat Röntgenstraling in staat is tot het ioniseren van lichaamsatomen en daardoor behoort tot de subgroep van ioniserende straling binnen het EM-spectrum .

Röntgenstraling wordt in een toestel opgewekt, maar vele andere soorten ioniserende straling komen van nature in ons leefmilieu voor. Het betreft dan kosmische straling uit het heelal en radioactieve isotopen in de aardkorst, bouwmaterialen en in voedsel. Daardoor zit straling ook in het menselijk lichaam. Door deze natuurlijk stralingsbronnen loopt iedere Nederlander ongeveer 2,4 millieSievert straling per jaar op.

Veel straling in de tandartspraktijk?
De stralingsdosis voor de patient in de tandartspraktijk bij het maken van een Röntgenopname is niet overdreven groot. Een bitewing geeft een stralingsbelasting van vier microSievert (0,004 milliSievert). Echter, een panoramaopname geeft een stralingsrisico van 16-20 microSievert en een Cone Beam CT scan 100-250 microSievert. Ter vergelijking: bij een vliegreis naar bijvoorbeeld Ibiza loopt men 10 microSievert op.

Digitaal Röntgenapparaat
Tegenwoordig heeft bijna elke tandartspraktijk een digitaal Röntgensysteem. Eén van de verkoopargumenten was en is soms nog steeds de lagere dosis voor de patiënt ten opzichte van film. Onderzoek heeft echter aangetoond dat doordat er meer opnamen worden (over)gemaakt en doordat film al vele jaren nagenoeg even gevoelig is als digitale systemen voor straling, er geen sprake is van dosisreductie door gebruik van digitale Röntgensystemen in plaats van film.

Een belangrijke manier om de dosis te beperken is het gebruik van instelapparatuur. Hierdoor worden er minder fouten in de opnametechniek gemaakt waardoor er minder foto’s hoeven worden overgemaakt. Speciaal bij digitale sensoren ‘’aan een snoertje’’ is het gebruik van instelapparatuur sterk aan te bevelen omdat deze sensoren door hun dikte over het algemeen lastiger goed in de mond te positioneren zijn.

Een andere makkelijke manier van dosisreductie bij digitale systemen is het juiste gebruik van de timer van het Röntgentoestel. Het blijkt dat in veel praktijken de timer standaard op één belichtingsstijd staat ingesteld, Als daarmee de foto’s van de molaren goed lukken dan kan er bij premolaar- en frontopnamen makkelijk 2 tot 3 keer zo kort worden belicht. “In het onderfront kan de belichtingstijd dan vaak terug naar 0,06 seconde”, zei Hoogeveen.

Tips voor panoramaopnamen
Tegenwoordig worden er regelmatig orthopantomogrammen (OPT’s, ook wel panoramaopnamen) gemaakt. “Te vaak naar mijn zin”, vertelde Hoogeveen. “Er is namelijk vaak toch weer een aanvullende solo-opname nodig, omdat een OPG minder goed in detail is. Cariësdiagnostiek op een panoramaopname is bijvoorbeeld sterk inferieur aan bitewings .”

Hoogeveen gaf verschillende tips voor goede panoramaopnamen. Hij benadrukte dat het heel belangrijk is om goed op te letten of er end-to-end wordt dichtgebeten, want anders worden de voortanden niet scherp afgebeeld. Verder dient de tong tegen het gehemelte gehouden te worden, anders ontstaat er een soort luchtbel die als een zwarte vlek over de wortels van de bovenelementen op de foto verschijnt. Daardoor wordt de foto moeilijker te beoordelen. Nog een hele goede tip van Hoogeveen was om het panorama-apparaat in te stellen op ‘kinderstand’. Hierbij worden de kaakgewrichten niet afgebeeld. Als er geen klinische reden is om de kaakgewrichten af te beelden dan moet dat ook vooral niet worden gedaan. “Dit reduceert de dosisstraling met 30%. Is de foto niet superscherp nodig? Stel hem dan in op high speed. Dan is er bij elkaar zelfs 65% stralingsreductie!”

Berkhout liet nog een panoramaopname zien waarop de hele kaak gegolfd was weergegeven. “Wat is hier gebeurd?”, vroeg hij ons. “Was er een aardbeving? Nee, dit is het gevolg van niet goed opletten van degene die de foto maakte. U heeft de plicht om uw patiënt goed in de gaten te houden; staat hij wel stil? Zo niet, dan laat u de timerknop los en stopt u de opname, zodat u de patiënt meer op zijn gemak kan stellen. Zeker bij kinderen dient hieraan speciale aandacht te worden besteed.”

Indicaties voor CBCT
Met de Cone Beam CT-scan kan een 3D-Röntgenopname gemaakt worden. Daarvoor zijn maar weinig indicaties. Een CBCT wordt het meest bij de planning voor implantaten gebruikt en soms ook voor endodontische problemen. CBCT kent een voor de tandheelkunde hoge stralingsdosis en er is verplicht aanvullende scholing voor gebruik nodig. De indicatiestelling luistert nauw.

Röntgenindicatie door mondhygiënisten
Hoewel alleen artsen Röntgenfoto’s mogen indiceren, blijkt uit vragen die Berkhout aan de zaal stelt en die middels stemkastjes door de aanwezigen worden beantwoord dat 36 % van de aanwezige mondhygiënisten ook zelf Röntgenopnamen bij patiënten indiceren. Berkhout vindt dit schokkend. Als een mondhygiënist een foto wil maken, dan zal de tandarts daarvoor eerst toestemming moeten geven. Ook een mondhygiënist met een stralingsopleiding, bijvoorbeeld stralingsdeskundigheid 5AM mag geen indicatie geven voor Röntgenfoto’s.

Een foto indiceren mag enkel na klinische inspectie. Dan volgt er een afweging van het diagnostische of therapeutische effect tegen de schade die de blootstelling aan Röntgen kan veroorzaken bij de patiënt. “Je moet van te voren precies weten waar je naar gaat kijken. Dus niet: we zien wel wat er te voorschijn komt”, zei Berkhout. Rekening houdend met doeltreffendheid, de voordelen en de risico’s van alternatieve technieken, neemt de tandarts uiteindelijk het besluit voor indicatie.

De mondhygiënisten in de zaal vonden deze regeling voor indicaties niet prettig. “We vragen soms foto’s op of vragen er een te maken, maar we krijgen dan óf verkeerde foto’s opgestuurd óf geen reactie!” Berkhout antwoordde: “Dan moet je zorgen dat de tandarts naar je luistert en je serieus neemt.” De toehoorders betwijfelden of dit zou werken.

Draagbare Röntgenapparatuur en stralingsbescherming
Tegenwoordig bestaan er ook draagbare Röntgentoestellen. Een nadeel daarvan is dat de bescherming tegen straling bij verschillende typen onvoldoende is. De behandelaar moet het apparaat blijven vasthouden, staat dicht bij de patiënt en er is een langere belichtingstijd nodig. Hoogeveen vertelt dat draagbare Röntgenapparatuur wellicht gebruikt kan worden bij niet-mobiele patiënten. “Het is uiteraard niet de bedoeling om het apparaat even mee te nemen naar de wachtkamer en er daar op los te flitsen!” In de Praktijkrichtlijn Radiologie van het NMT worden deze toestellen dan ook ontraden voor de tandartspraktijk. Dat advies wordt ook gegeven door de Europese vereniging voor Tandheelkundige Radiologie en het Europese overlegorgaan van Stralingsexperts.

Reinier Hoogeveen
Reinier Hoogeveen werkte van 1984 tot 1994 als tandarts. Sinds 1994 is hij werkzaam in de orthodontie. In 2004 is hij een orthodontiepraktijk gestart. Reinier Hoogeveen is voorzitter van de OVAP (Orthodontische Vereniging van Algemeen Practici). Verder is hij lid van de ANT (Associatie Nederlandse Tandartsen) en NVOS (Nederlandse Vereniging voor Orthodontische Studie). Sinds mei 2011 is hij verbonden als docent aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) afdeling Radiologie.

Erwin Berkhout
Erwin Berkhout (1974) studeerde af als tandarts in 1998, promoveerde in 2007 op het onderwerp ‘digitale radiologie’ en voltooide in 2009 de opleiding tot stralingsdeskundige niveau 3.

Hij is hoofd van de sectie tandheelkundige radiologie van ACTA en houdt zich daar bezig met onderwijs aan studenten tandheelkunde, mondzorgkunde en radiologisch laboranten en post-academisch onderwijs. Daarnaast is hij verantwoordelijk voor de sectie radiodiagnostische rapporten bij ConebeamCT scans. Ook voert hij in Loosdrecht een algemene tandartspraktijk.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de cursus van Quality Practice, Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z

De toekomst van de mondhygiënist

Mondhygiënisten moeten inspelen op de vergrijzing, de professionalisering van hun beroep en veranderingen in zorgvraag en -aanbod. Het takenpakket van de mondhygiënist is echter nog nauwelijks aangepast. Hoe komt dat? En wat is er aan te doen?

Dr. Katarina Jerkovic-Cosic over de toekomst van de mondhygienist.

Evidence based mondhygiëne
De mondzorg verandert. De relatie tussen de gezondheid van het gebit en de algehele gezondheid wordt steeds duidelijker. Toch is bewijsvoering nog steeds hard nodig om aan te tonen dat de preventieve mondzorg daadwerkelijk effectief is. Er is behoefte aan effectiviteitsonderzoeken, want er is weinig bekend over de verhouding tussen kosten en baten.

De samenleving vereist van alle zorgprofessionals, dus ook van mondzorgprofessionals, om onze werkwijze en beroepsuitoefening te verantwoorden en steeds meer met richtlijnen te gaan werken. Deze richtlijnen moeten uiteraard wel goed gestoeld zijn op onderzoek, vertelt dr. Jerkovic. “Als we kunnen aantonen dat wat we doen echt werkt, dan kunnen we pas echt onze stem laten horen.” Overigens zijn er al wel een aantal richtlijnen, die tot op zekere mate ook op evidence berusten maar deze worden nog onvoldoende in de praktijk gebruikt.

Sommige professionals zijn ongerust over het werken met richtlijnen. Moeten we onze eigen hersenen uitschakelen? Nee, dat is uiteraard niet de bedoeling. Vertrouwen op eigen ervaring is nog steeds toegestaan en hoort zeker ook in het rijtje thuis van evidence based practice.

Complexere zorgvraag, ander zorgaanbod
De complexiteit van de mondzorg neemt toe. Mensen worden ouder en vaak verslechtert hun gezondheid dan. Patiënten hebben vaak medische problemen en slikken vele medicijnen. Het aantal risicogroepen is toegenomen en ook de vraag van de patiënt is anders dan vroeger. Patiënten zijn mondiger geworden en sommige willen een filmsterrengebit.

Dit betekent dat Zelfmanagement de toekomst is voor de patiënt en de mondhygiënist. “Ons vak wordt steeds breder. In de toekomst is alleen het paroprotocol afdraaien niet meer genoeg, omdat er meer medische interacties zullen zijn. We moeten patiënten tools gaan geven om hun eigen ziekte te managen.”, vindt dr. Jerkovic.

Niet alleen de zorgvraag, maar ook het zorgaanbod verandert. Er zijn steeds meer grote praktijken. Tegelijkertijd komt de zorg juist dichterbij voor de patiënt, zelfs aan huis bij mobiele mondzorg. Verder is de tandarts allang niet meer de enige die mondzorg levert. Door veranderingen in de wet BIG worden er nu naast mondhygiënisten vaak (preventie)assistenten ingezet.

Veranderingen voor de mondhygiënist
Van de hbo-geschoolde reflectieve mondzorgprofessional wordt nu en in de toekomst het volgende verwacht:

  • Vakliteratuur bijhouden;
  • Bijdragen aan onderzoek;
  • Overzicht houden en prioriteiten stellen bij multiproblematiek;
  • Begeleiden in zelfmanagement en bij veranderingen in de leeftijd;
  • Samenwerken met anderen.

 

De mondhygiënist zal de primaire, secundaire en tertiaire preventie op zich nemen van cariës en parodontitis, gesteund door een (preventie)assistent. Ook kan de mondhygiënist een preventief mondonderzoek (PMO) uitvoeren. Uit onderzoek blijkt dat er bij het screenen op cariës en mondkanker geen verschillen zijn tussen een mondhygiënist en een tandarts. Dit geldt ook voor technische handelingen, zoals boren.

Taakherschikking
Uit onderzoek blijkt dat een team van één tandarts met vijf mondhygiënisten kosteneffectiever is en beter voor cariëspreventie, dan een team van twee tandartsen en 4 assistenten.

Volgens dr. Jerkovic zijn patiënten dus meer gebaat bij de preventieve aanpak van de mondhygiënist bij cariësdetectie. “Maar de mondhygiënist heeft de rol nog niet gekregen en trekt de taakherschikking ook nog niet naar zich toe.”

Mondhygiënisten werken vaak parttime in verschillende praktijken. Onderzoek laat zien dat de kans groter is dat mondhygiënisten gehele takenpakket kunnen uitvoeren als ze minstens vier dagen in één praktijk kunnen werken. Maar deze taken krijgen ze niet op een presenteerblaadje aangereikt. De mondhygiënist verwacht dat de tandarts weet welke taken hij kan uitvoeren en welke verantwoordelijkheden hij kan dragen. Maar de praktijk wijst anders uit. De tandarts is hier regelmatig niet goed van op de hoogte.

Ook de patiënt weet niet voldoende wat u kunt en mag. Dat kunt u oplossen door uzelf voor te stellen en uw functie te noemen. Dat is prettig voor de patiënt.

Uiteraard zijn de wensen van de patiënt belangrijk: door wie wil hij behandeld worden en het preventief mondonderzoek laten doen? Onbekend maakt onbemind. Het blijkt dat mensen met ervaring met de mondhygiënist sneller kiezen voor de mondhygiënist dan mensen die hier geen ervaring mee hebben.

Nieuwe taken voorstellen
Het is de taak van de mondhygiënist om de tandarts duidelijk te maken wat hij kan betekenen voor de praktijk. Dit begint al bij het sollicitatiegesprek. “Vertel de tandarts wat je kan en hoe dat gepland moet worden. Met 2 dagen in de praktijk kan je je taken niet voldoende uitvoeren”, stelt dr. Jerkovic. “Probeer je als mondhygiënist te verplaatsen in de tandarts. Bekijk het vanuit zijn oogpunt. Welke voordelen levert het voor hem op? Bespreek dat.”

Eigen initiatief
De mondhygiënist moet dus zelf het initiatief nemen. Als u echt verdieping in uw vakgebied wilt, en complete zorg voor de patiënt wilt leveren, dan kunt u beter meerdere dagen in één praktijk werken. Ook op deze manier creëer je variatie in je taken. Bespreek met de tandarts wat u kunt, wat u graag wilt doen en hoe u dat wilt doen. Als de tandarts een mondhygiënist voor 4 dagen in de week werk aanbiedt, dan hoeft de mondhygiënist niet alleen maar paro te behandelen!

Volgens dr. Jerkovic biedt taakherschikking veel mogelijkheden. “Maar je moet ze zelf creëren. Ga niet klakkeloos verder waar de vorige mondhygiënist was gebleven.”

Verslag door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Dr. Katarina Jerkovic-Cosic, mondhygiënist en hoofddocent Hogeschool Utrecht, tijdens het VPM congres.

Katarina Jerkovic-Cosic (Bosnië, 1976) studeerde af als mondhygiënist aan de Hanzehogeschool Groningen in 2000 en behaalde haar master Klinische Epidemiologie aan de UvA in Amsterdam in 2006. In 2012 is zij gepromoveerd aan de Faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit in Groningen met het proefschrift: “The relation between profession development and job (re)desing; The case of dental hygiene in the Netherlands”. Na 12 jaar gewerkt te hebben bij de opleiding Mondzorgkunde te Groningen is zij sinds 2012 hogeschool hoofddocent aan de opleiding Mondzorgkunde te Utrecht met als taak ontwikkeling van de onderzoekslijnen binnen het kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening en verbinding van onderzoek en onderwijs in het curriculum Mondzorgkunde.

Jun 2014

 

/door Lees meer over: Carrière, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Calciumhydroxide wel of niet gebruiken?

Calciumhydroxide: wel of niet gebruiken?

De discussie komt u overal tegen: wel of geen calciumhydroxide bij een wortelkanaalbehandeling? Endodontoloog Ron Fransman gaf hierover een presentatie. Het blijkt lastig te zijn een eenduidig antwoord te geven.

Calciumhydroxide wordt al sinds de jaren 30 van de vorige eeuw gebruikt bij wortelkanaalbehandelingen. Het voorkomt vermenigvuldiging van de eventueel in het kanaal achtergebleven micro-organismen en her-infectie van het wortelkanalenstelsel. Calciumhydroxide werkt het beste in een vochtige omgeving.

Voordelen

  • Langdurige desinfectie van de pulpaholte door de antimicrobiële werking van calciumhydroxide.
  • Tegengaan van her-infectie.
  • Remt metalloproteinen.

Nadelen

  • Calciumhydroxide verkalkt de biofilm, waardoor deze mogelijk nog hardnekkiger wordt.
  • Er zijn geen spoelmiddelen die calciumhydroxide afdoende oplossen, waardoor het moeilijk en met name tijdrovend is om uit ovale kanalen te verwijderen.

Uitkomsten onderzoek

  • Het is iets beter om calciumhydroxide te gebruiken. Hierdoor groeien iets minder bacteriën terug.
  • Er is ongeveer 10% minder kans op genezing zonder calciumhyrdoxide.
  • Het is in het algemeen geen probleem als calciumhydroxide wordt doorgeperst, het lost vanzelf weer op.
  • De sterkte van dentine wordt verminderd door langdurig insluiten van calciumhydroxide. Het effect valt de eerste 30 dagen nog wel mee, maar gebruik het liever niet langer. In vitro is na een jaar de sterkte van het dentine ongeveer gehalveerd.
  • Een nadeel van het gebruikt van MTA bij directe overkappingen is dat het een grijze verkleuring veroorzaakt. Biodentine is hier waarschijnlijk een betere optie.
  • Een alternatief voor calciumhydroxide is Octenisept. Dit heeft een vergelijkbare werking als chloorhexidine en is makkelijker te verwijderen dan calciumhydroxide.

Aanbrengen
Calciumhydroxide kan worden aangebracht met:

  • Spuitje (bijvoorbeeld visco tips van Vista Dent)
  • Lentulonaald
  • Pastinject van Micro Mega

Samenvatting
Samenvattend kan worden gesteld dat op grond van de beschikbare literatuur geen eenduidige conclusie kan worden getrokken over de toepassing van calciumhydroxide in de algemene praktijk. Het nut van desinfectie is twijfelachtig.

  • Er is nog steeds behoefte aan iets dat beter werkt dan calciumhydroxide.
  • 4 weken gebruik is in de meeste gevallen voldoende.
  • Voor apexificaties wordt tegenwoordig meer gebruik gemaakt van biokeramische cementen. MTA wordt steeds meer vervangen door cementen als EndoSequence van Brasseler.
  • Voor regeneratie is calciumhydroxide met biodentine een goed alternatief voor AB met MTA.
  • Bij resorptie na trauma blijft calciumhydroxide de eerste keuze.
  • 1 zitting heeft dezelfde prognose als 2 zittingen. Goede reiniging heeft de prioriteit.
  • Calciumhydroxide moet goed apicaal zitten, de laatste drie millimeter is waar het om gaat, de rest van het kanaal is redelijk goed te reinigen.
  • Verwijderen gaat het beste ultrasoon.
  • Wil je geen caliumhydroxide gebruiken laat dan gewoon natriumhypochloriet in het kanaal zitten of meng calciumhydroxide met natriumhypochloriet of gebruik Octenisept.

Ron Fransman is tandarts-endodontoloog en heeft een verwijspraktijk in Amsterdam.
In 1998 heeft hij zijn specialisatie endodontologie voltooid. Hij geeft cursussen en lezingen in binnen- en buitenland op het gebied van endodontologie. Ook heeft hij een aantal artikelen geschreven voor nationale en internationale vaktijdschriften.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Ron Fransman tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Vormgeving van wortelkanalen: oude en nieuwe technieken

De vormgeving van de kanalen is van groot belang bij endodontische behandelingen. Welke technieken en materialen kunt u hier het beste voor gebruiken?

Verslag van de lezing van de Britse endodontoloog Julian Webber, tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

De vormgeving van de kanalen is van groot belang bij onze endodontische behandelingen. Herbert Schilder, één van de eerste endodontologen, zei hierover: ‘Unshaped canals cannot be cleaned or filled.’ Daarnaast is het van groot belang dat alle kanalen worden behandeld en dat de coronaire afsluiting afdoende is. Zonder deze factoren is een endodontische behandeling niet succesvol.

Met betrekking tot de coronaire afsluiting werden twee onderzoeken aangehaald van Ray&Trope ’95 en Tronstad 2000 die beide tegengestelde conclusies trokken. De eerste onderzoekers vonden dat een slechte endodontische behandeling met een goede vulling toch goede resultaten had, terwijl het onderzoek uit 2000 liet zien dat een goede endodontische behandeling de voorkeur had boven de coronaire afsluiting en hier werden ook goede resultaten bij een slechte coronaire afsluiting gevonden. Duidelijk is dat het een wisselwerking is tussen de twee is. Het één kan niet zonder het ander.

Vormgeving: Tapering
Met betrekking tot de vormgeving zijn er twee kampen:

  1. Kanaal met tapering en een kleine apicale diameter.
  2. Minder tapering van het kanaal met een grotere apicale doorsnede.

Wat is nu belangrijker: de tapering of de grootte van het apicale deel? De literatuur zegt het tweede, echter Dr. Webber benadrukte dat de tapering in zijn opinie belangrijker is wat ook uit onderzoek van Huang et al bleek. Hij onderlegde dit met twee argumenten:

  1. Bij een goede tapering van het kanaal is deze in zijn geheel, dus ook het apicale deel, beter te irrigeren, in vergelijking met een minder of zelfs niet getapered kanaal. Er kan meer vloeistof naar apicaal en lateraal bewegen. Dit werd aan de hand van een video onderbouwd.
  2. Het vergroten van het apicale deel met factor twee, vergroot het te reinigen oppervlak met factor 4, wat het irrigeren en goed schoonmaken juist bemoeilijkt en ook het vullen is in dit geval lastiger.

Het is van belang een balans te vinden tussen de twee.

Ook wordt het belang van tapering ondersteund door de anatomische structuren van het kanaal. Het kanaal zelf is immers ook getapered met bovenin diepe tubuli met meer naar apicaal steeds minder diepe tubuli. Groter is echter niet beter: uit onderzoek is gebleken dat bij een kleinere taper meer debris verwijderd werd, dan bij een grotere taper.
Verder zijn een constante beweging, een spoelnaald met meerdere uitgangen en vaak verwisselen van de spoelvloeistof van groot belang voor het slagen van de behandeling.

Ni-Ti Vijlen
Een endodontische behandeling kan net zo goed met handvijlen als met rotary instrumenten plaatsvinden. Echter de Rotaryvijlen bieden een hoop gemak voor de tandarts en met de komst van de Ni-Ti vijlen, met name de nieuwe generatie, is het mogelijk zeer efficiënt, veilig en voorspelbaar te werk te gaan. Een endodontische behandeling kent immers meerdere complicaties:

  1. Ledging
  2. (Strip) Perforatie
  3. Apicale blokkage
  4. Deltavorming aan het einde van kanaal

Voor de tandarts hebben de Ni-Ti vijlen de volgende voordelen:

  1. Makkelijk in gebruik
  2. Makkelijk te leren gebruiken
  3. Meerderheid van de casi ermee te behandelen
  4. Perfecte vormgeving
  5. Zeer geringe kans op breuk: eenmalig gebruik
  6. Efficiënt
  7. Minimale hoeveelheid instrumenten
  8. Kosteneffectief
  9. Tijdbesparend

Twee systemen
Zoveel merken, hoe te kiezen? Het maakt weinig uit, zolang de vijlen maar tapered zijn. Twee reciproke systemen worden met elkaar vergeleken:

WaveOne Reciproc
21:06, 25:08, 40:08 25:08, 40:06, 50:05
glide path geen glide path verreist
meer controle meer agressief
meer tapering bovenin minder tapering bovenin
meer irrigatie mogelijk minder irrigatie mogelijk

Onderzoek naar de grootte van het foramen toont aan dat de vijlen 21, 25 en 40 groot genoeg zijn om te vijlen.

Irrigatie
Alleen bij tapering is het kanaal effectief te irrigeren, wat immers het hoofddoel is van de behandeling: bacterial load verlagen. Besteed dan ook de gewonnen tijd bij het gebruik van Ni-Ti vijlen aan het irrigeren. We gebruiken veel te weinig vloeistof volgens Webber.
Daarnaast zijn er een heleboel apparaten op de markt om irrigatie te verbeteren, namelijk door activatie van de vloeistof: sonisch, ultrasoon. Onderzoek hierover wijst op één ding: activatie is beter dan geen activatie.

Toekomst
Protaper, dat momenteel 60% van de markt bestrijkt, verdwijnt van de markt. In plaats hiervan komt de ProTaper Next. Deze vijlen hebben een off-set rechthoekige doorsnede waardoor een nieuwe en unieke asymetrische rotary beweging wordt gemaakt. Vergelijkbaar met een slang, zodat er ruimte overblijft langs de vijl voor de irrigatievloeistof en het debris makkelijker verwijdert. Deze nieuwe generatie vijlen wordt aangeraden voor endodontologen.

‘Nothing is permanent, except change.’ Hiermee sloot Webber z’n lezing af.

Julian Webber behaalde als eerst Britse tandarts een master degree in endodontologie bij een Amerikaanse universiteit. Sinds 1978 is hij werkzaam als endodontoloog. In 2002 opende hij the Harley Street Centre for Endodontics. Hij geeft veel lezingen aan tandartsen-algemeen practici in verschillende landen. Webber is lid van de Pacific Endodontic Research Foundation in San Diego, van de American Dental Society of Europe en van de American Association of Endodontists. Ook is hij redacteur bij Endodontic Practice, een klinisch georiënteerd vakblad.

Verslag door: Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van endodontoloog Julian Webber tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
pijn-en-gebruik-van-pijnstillers

Pijn en het gebruik van pijnstillers in de tandheelkunde

Hoe achterhaalt u de oorzaak van de pijn en welke pijnstiller schrijft u voor aan uw patiënt? Verslag van de lezing van Jacques Baart.

Oorzaak

De 3 p’s zijn in de meeste gevallen de oorzaak van een dentogene pijnklacht:

  • Pulpa
  • Parodontium
  • Peri-coronitis: deels doorgebroken kies

Bij een aanzienlijk kleiner deel (ongeveer 2%) wordt een geïnfecteerde dentogene cyste of dentogene tumor als de oorzaak gezien.

Luisteren

Bij diagnostiek is het belangrijk om goed te luisteren. Zo kunt u de oorzaak achterhalen. Een anamnese kan soms best lastig zijn: u moet open vragen stellen, maar moet wel de regie houden. Vragen die kunt stellen bij de anamnese van pijn:

  • Sinds wanneer? Was er een aanleiding?
  • Ernst van de pijn op een schaal van 1-10 weergeven
  • Aard van de pijn (stekend, snijdend, zeurend, bonkend)
  • Plaats aanwijzen
  • Is de pijn continu of intermitterend?
  • ’s morgens, ’s middags of ’s avonds last?
  •  Doet kauwen pijn? Waar?
  • Kunt u de pijn opwekken of juist doven? Met wat?
  • Hoe is de pijn in vergelijking met toen?
  • Heeft u zelf een idee wat de oorzaak is?

Een irreversibele pulpitis is vaak lastig te lokaliseren. Een verschil tussen links en rechts is wel te maken, maar niet tussen boven- en onderkaak. Op een röntgenfoto is pulpitis niet te zien. U zou diagnostisch kunnen verdoven om een diagnose te stellen, maar begin dan vóór het element, dat u verdenkt als oorzaak van de pijn.

Nabezwaren

Welke pijnstilling schrijft u voor? Pijn, zwelling, koorts, trismus en nabloeding worden gezien als nabezwaren In de tandheelkunde. Voor alleen pijn is paracetamol in de meeste gevallen afdoende. Als u zwelling, koorts en/of trismus verwacht, zou u een NSAID voor 3/5 dagen kunnen voorschrijven.

Pijnstilling

Er worden een onderscheid gemaakt tussen twee soorten pijnstilling:

  1. Narcotische (centraal werkende)
  2. Niet-narcotische (perifeer werkende)

Narcotische pijnstilling, zoals codeïne en morfine, worden ook wel opiaten genoemd. In de tandheelkunde worden deze soms voorgeschreven. Vanwege bijwerkingen wordt narcotische pijnstilling in de tandartspraktijk niet vaak voorgeschreven. Narcotische pijnstillers worden onderverdeeld in zwak, intermediair en krachtig.

  1. Zwak – oa. codeïne
  2. Intermediair – oa. pethidine, tramadol (in de tandheelkunde vaak gebruikt, maar niet een eerste keus)
  3. Krachtig – oa. fentanyl, morfine, methadon

Postagladine-synthethaseremmers of NSAID

Naast een pijnstillende werking heeft deze groep pijnstilling ook een koortsverlagende en ontstekingsremmende werking. NSAID geeft een verlenging van de bloedingstijd door de trombocytenaggregatieremming, evenals Aspirine. De binding van hemoglobine bij Aspirine is echter niet reversibel, van de andere NSAID’s wel. In de tandheelkunde is er eigenlijk geen reden om nog Aspirine voor te schrijven. Ibuprofen is de meest veilige pijnstilling uit deze groep.

NSAID kunt u beter niet voorschrijven bij:

  • Zwangerschap
  • Nier- en hartfalen
  • Diuretica
  • Ascal
  • Sintron of Marcoumar
  • Lithiumgebruik

Bijwerkingen van NSAID, die regelmatig voorkomen, zijn maag-darmklachten en overgevoeligheidsreacties. In de tandheelkunde is het in de meeste gevallen niet nodig om een maagbeschermer voor te schrijven bij een NSAID. Patiënten zijn vaak gezond en de pijn wordt kortdurend bestreden.

Paracetamol

Paracetamol is de meeste gebruikte pijnstilling in de tandheelkunde. Het heeft een pijnstillende en koortsverlagende werking. Het heeft weinig bijwerkingen: er is geen invloed op de bloedstolling en het geeft geen maagklachten.

Combinatiepreparaten

Een van de bekendste combinatie preparaten is paracetamol met coffeïne. Coffeïne versterkt de werking van paracetamol, maar heeft ook veel nadelen. De werking is vrij kort en patiënten zijn ’s nachts vaak wakker door de coffeïne. Bij heftige pijn kan ook gekozen worden voor het combineren van de maximale dosis van pijnstillers uit twee verschillende groepen: bijvoorbeeld paracetamol en ibuprofen.

In maart 2018 is Jacques Baart overleden.  Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.

Drs. Jacques A. Baart (1950) werd tot tandarts opgeleid in Nijmegen (1969-1975) en tot kaakchirurg bij de VU in Amsterdam (1975-1979). Hij bleef aan het VU Medisch Centrum verbonden en functioneert sindsdien achtereenvolgens als chef de polikliniek en chef de kliniek. Hij verricht, in beperkte mate, onderzoek op het gebied van lip-, kaak- en verhemeltespleten. Hij schreef (mede) een aantal tandheelkundige handboeken en ongeveer 125 artikelen in binnen- en buitenlandse tijdschriften. Op het gebied van de patiëntenzorg richtte hij zich op klinische en poliklinische behandeling van kinderen met aangeboren en verworven afwijkingen. Hij verzorgde het kaakchirurgie- en lokale anesthesie-onderwijs voor studenten tandheelkunde.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Pijn en Pijnbestrijding.

Dit verslag is voor het eerst in juni 2014 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in december 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Alzheimer

Drie tinten grijs: Alzheimer

Oorzaak en (risico)factoren Alzheimer
Bij een toename van het aantal ouderen neemt ook de prevalentie van de ziekte Alzheimer toe. Het gaat om een exponentiële toename met de leeftijd. De exacte oorzaak van Alzheimer is nog niet bekend, maar men kan verdedigen dat de ziekte van Alzheimer een versnelde, vervroegde veroudering van de hersenen is. Ook is er een genetische risico factor: APOEepsilon 4. In tegenstelling tot wat er vaak gedacht wordt, is er in de cortexgeen sprake van massaal verlies aan hersencellen, er is voornamelijk sprake van atrofie.

Risicofactoren voor het krijgen van deze ziekte hangen samen met leeftijd, geslacht en dysmaturiteit. Vrouwen krijgen de ziekte vaker dan mannen. Baby’s met een laag geboortegewicht lopen meer kans deze ziekte te krijgen. Ook schijnt de kans op het krijgen van Alzheimer te worden beïnvloed door opleiding, roken en alcoholgebruik, traumata, cardiovasculaire factoren, diabetes mellitus en vetzucht. Beschermende factoren zijn het spreken van twee talen, een hoge opleiding en een spannende baan.

Fases van Alzheimer
Aan de hand van het hersenweefsel kan de ziekte van Alzheimer in verschillende fases onderverdeeld worden. In stage I en II zijn alleen de entorhinale cortex en hippocampus aangedaan. In deze fases zijn er nog geen tekenen van dementie, de patiënt lijkt nog gezond. In stage III en IV gaat het proces verder en treden de eerste symptomen van Alzheimer (geheugenproblemen) op. Deze fase staat bekend als Mild Cognitive Impairment.In stage VI is de hele hersenschors aangedaan en kan de patiënt niet meer zelfstandig functioneren.

Heractivatie hersenen
Bij Alzheimer is het dag-nachtritme aangetast. Door genoeg licht in de woonruimte te creëren, vindt er een verbetering plaats. De juiste stimulus geeft dus heractivatie van de biologische klok in de hersenen, en daarddor een beter dag en nacht ritme, minder nachtelijke onrust, een betere stemming en een wat verbeterde cognitie (MMSE).

Euthanasie
Er kan gezegd worden dat Alzheimer een enorm probleem aan het worden is en dat hiervoor momenteel geen oplossing bestaat. Euthanasie is echter wel geaccepteerd in een vroeg stadium en is in discussie voor een later stadium van de ziekte.

Spreker: Prof.dr. D.F. Swaab, arts, hoogleraar neurobiologie UvA

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond “Drie tinten grijs” van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z
overkappingsprothese

Overkappingsprothese op implantaten in de edentate bovenkaak

Voor een overkappingsprothese op implantaten in de bovenkaak is het voldoende om vier implantaten te plaatsen. Verslag van de klinische avond over het onderzoek van dr Slot, de chirurgische procedures voor het plaatsen van implantaten, de vervaardiging van een overkappingsprothese en de digitale stappen.

De klinische avond in het UMCG stond in het teken van de promotie van dr. Slot. Hij deed onderzoek naar de overkappingsprothese op implantaten in de edentate bovenkaak.

Gebrek aan stabiliteit en retentie van de conventionele gebitsprothese kan worden verholpen door het maken van een prothese op implantaten in de bovenkaak. Tevens kan deze behandeling ervoor zorgen dat kokhalsneigingen afnemen, omdat er bij een prothese op implantaten geen gehemelte bedekking is. De klachten van een onvoldoende passende gebitsprothese betreft meestal de onderkaak en minder vaak de bovenkaak.

Consensus
Over de behandeling met implantaten in de edentate onderkaak is wereldwijd inmiddels consensus over de optimale behandeling. Een conventionele gebitsprothese is niet de eerste keus, maar een prothese op implantaten. (McGill consensus statement 2002 en The York consensus) De stabiliteit en retentie van de overkappingsprothese en de patiënttevredenheid kan sterk verbeterd worden door twee implantaten in het interforaminale gebied met een staaf-suprastructuur. Indien er sprake is van een processus mandibularis lager dan 12 mm, drukintolerantie of een gedeeltelijk of volledig betande bovenkaak worden 4 implantaten geplaatst in plaats van 2 implantaten.

Proefschrift
Voor de overkappingsprothese op implantaten in de edentate bovenkaak lijkt ook te gelden dat de stabiliteit en retentie sterk verbeterd kunnen worden. Echter het optimale behandelconcept voor een prothese in de bovenkaak is onbekend. In de wetenschappelijke literatuur staat nog niet beschreven hoeveel en waar de implantaten in de bovenkaak geplaatst moeten worden. Hierover heeft dr. Slot zijn proefschrift geschreven.

In de literatuur is een variatie van 2 tot 8 implantaten voor een overkappingsprothese in de bovenkaak beschreven. Bij 6 of meer implantaten wordt altijd gekozen voor een staaf-suprastructuur. Een overkappingsprothese op 4 (knop of staaf) en 6 (staaf) implantaten is de meest voorkomende behandeling. Bij deze drie behandelopties liggen de succespercentages hoger dan 95% na 1 jaar. Het primaire doel van het promotieonderzoek van dr. Slot was het onderzoeken of een overkappingsprothese op 4 implantaten net zo goed functioneert als een overkappingsprothese op 6 implantaten. Daarnaast werd onderzocht wat de ideale plaats van de implantaten in de bovenkaak was. Implantaten in de frontregio en in de zijdelingse delen werden met elkaar vergeleken.

De chirurgische procedures voor het plaatsen van implantaten in de edentate bovenkaak
Door prof. dr. G.M.G. Raghoebar

Wanneer in een bovenkaak onvoldoende bot aanwezig is voor het plaatsen van de implantaten, kan voor een sinusbodem elevatie een autoloog bottransplantaat worden geoogst uit de mond of uit de crista iliaca (bekken). Bij de onderzoeksgroep met 6 implantaten was een sinusbodem elevatie vaker geïndiceerd, dan bij de onderzoeksgroep met 4 implantaten. Bij een meerwandig botdefect gaat de voorkeur naar autoloog bot. Een behandeling waarbij bot geoogst moet worden uit de crista iliaca geeft altijd nabezwaren. Patiënten wordt verteld dat lopen in de eerste periode na de ingreep lastig gaat. Bij de patiënten uit het onderzoek van dr. Slot duurde het gemiddeld 12 maanden voordat de patiënten de prothese kregen.

Voorkeur
Een sinusbodem elevatie met de open techniek (luik preparatie in de laterale wand van de sinus maxillaris) heeft de voorkeur van prof. dr. Raghoebar. Bij een hoogte van 4 mm of lager van de proc. maxillaris wordt altijd gekozen voor een open benadering. Na 4 maanden worden dan de implantaten geplaatst. Er wordt gekozen voor een augmentatie bij gebrek aan primaire stabiliteit. De ervaring van prof.dr. Raghoubar is dat het implantaat meer primaire stabiliteit heeft door te boren tot een boor kleiner dan wordt aangeven door de fabrikant Bij een smalle bovenkaak treedt vaker labiale implantaat exposure op.

Groot botdefect Autoloog bot
Betrouwbare processes Minder implantaat verlies
Afname morbiditeit Door minder bot uit bekken (crista iliaca)

Vervaardiging van een overkappingsprothese op implantaten
Door prof. dr. H.J.A. Meijer

Om de implantaten voorspelbaar op de juiste posities te plaatsen, is een goede voorbereidende planning met behulp van een boorsjabloon noodzakelijk. In sommige gevallen is een duplicaat van de huidige prothese een zeer goede richtlijn voor het boorsjabloon. Vaak werden 6 implantaten geplaatst in de edentate bovenkaak (regio 13/23, 15/25 en 17/27). Tegenwoordig worden steeds vaker 4 implantaten in de frontregio geplaatst (regio 12/22 en 14/24). Voordeel hiervan is dat er minder morbiditeit is doordat een augementatie vaak niet nodig is. Bovendien zijn de kosten lager.

Vervaardiging
Het vervaardigen van een prothese op implantaten gaat in principe hetzelfde als een conventionele prothese. Aan de hand van foto’s liet prof.dr. Meijer stap-voor-stap zien hoe de overkappingsprothese op implantaten vervaardigd wordt na de osseo-integratieperiode.

Voor de definitieve afdruk worden afdruklepels gemaakt met openingen voor de op de implantaten te bevestigen afdrukstiften. De afdrukstiften dienen boven de afdruklepel uit te komen. De afdruk wordt gemaakt met een stug afdrukmateriaal, zoals impregum. Bij het maken van de afdruk worden de afdrukstiften eerst volledig omspoten. U moet erop letten dat de stiften zichtbaar blijven. Na een volledige uitharding moeten de afdrukstiften namelijk nog worden losgedraaid.
Als de prothese-elementen naar tevredenheid zijn opgesteld wordt digitaal de staaf-hulsmesostructuur ontworpen en vervaardigd. Bij 2-fase implantaten (bone level) moeten eerst abutments geplaatst worden voordat de structuur verschroefd kan worden.

Digitale stappen in de overkappingsprothetiek
Door G. van Dijk

Tegenwoordig zijn er vele digitale mogelijkheden in de tandtechniek. Met name op het gebied van kroon- en brugwerk zijn er veel digitale ontwikkelingen, in mindere mate voor protheses. Volgens tandtechniekspecialist Van Dijk is het in de toekomst mogelijk om een functionele prothese met elementen in de juiste vorm, in de juiste kleur en op de juiste plaats digitaal te kunnen ontwerpen en vervaardigen. Hierdoor kunnen dan ook geen zwarte randen langs de elementen ontstaan, omdat de prothese uit één geheel is gemaakt. Het ontwerpen van de supra- en versterkingsstructuur gebeurt inmiddels al wel geheel digitaal. Het verstevigingsframe wordt in het acryl van de overkappingsprothese geïntegreerd. Hierdoor is het mogelijk een retentiesysteem te maken met weinig breukrisico en minder retentieverlies van de clips. Enkele vraagstukken hierbij zijn of de staafconstructie het beste doorlopend of onderbroken moet zijn. En of er het beste gekozen kan worden voor een U- of ei-vormige staaf. De antwoorden hierop liet Van Dijk in het midden, hierover is nog geen consensus. Tot op heden blijft het digitale occlusie concept lastig.

Resultaten en conclusie
Door dr. J.W.A Slot

Dr. Slot beschreef de uitkomstparameters in zijn proefschrift:de overleving van de implantaten, de overleving van de overkappingsprothese, de plaque-index, de conditie van de peri-implantaire mucosa, de pocketdiepte ter plaatse van de implantaten, de veranderingen in de peri-implantaire bothoogte en de tevredenheid van de patiënten.

Na een functionele periode van 1 jaar was de implantaat overleving:

  • Onderzoeksgroep met 4 implantaten  –   100%
  • Onderzoeksgroep met 6 implantaten  –   99%
  • De peri-implantaire botresorptie bedroeg een kwart millimeter.
  • Er werd weinig plaque waargenomen.

Na een jaar gaven patiënten aan geen last meer te hebben van problemen. De esthetiek was vaak vóór de behandeling ook al goed. De tevredenheid was in beide groepen aanzienlijk verbeterd en er was geen verschil tussen de groepen. Na 1 jaar was het gemiddelde cijfer van de patiëntenenquête van een 4,3 naar een 8,9 gestegen. Uit het onderzoek blijkt dat het plaatsen van 4 implantaten voldoende is voor een functionele prothese. Dr. Slot heeft een voorkeur voor het gebruik van een grote clip voor meer retentie.

Conclusie
Voorts geniet plaatsing van 4 implantaten, waarop een staaf-suprastructuur wordt vervaardigd, de voorkeur boven het plaatsen van 6 implantaten vanuit een perspectief van nabezwaren, prothestische procedure en kosteneffectiviteit.

Sprekers
G. van Dijk
Tandtechnicus, Dijk tandtechnisch laboratorium

Prof. dr. H. J.A. Meijer
Tandarts, centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG

Prof. dr. G.M. G. Raghoebar
Kaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde UMCG

Dr. J.W.A. Slot
tandarts implantoloog, centrum voor Tandheelkunde
en Mondzorgkunde UMCG

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de de klinische avond van Het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met de afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, de Postgraduate School of Medicine van het Wenckebach Instituut en de Stichting PAOT-NN.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Onderzoek, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Business Graph-Growth Concept-Business Finance Success Chart

Beter rendement in de praktijk: meer patiënten, meer omzet

Hoe laat u uw praktijk beter renderen? Verhoog uw omzet door meer patiënten te vinden en te binden. Klantenexpert Jos Burgers gaf tips voor mondzorgprofessionals tijdens dentaal congres Het Rendement.

Een verslag van dental INFO van de lezing ‘Kiezen om gekozen te worden’ door Jos Burgers voor Het Rendement, dentaal congres tijdens Dental Expo 2014.

Omzet omhoog
Het rendement van uw praktijk is gelijk aan uw omzet min de kosten:

Rendement = omzet – kosten

Als mondzorgprofessional verbetert u uw rendement vooral door de omzet te laten stijgen. Veel praktijkkosten zijn namelijk vast, bijvoorbeeld de kosten voor de praktijkruimte. Als uw omzet stijgt, is er uiteindelijk een omslagpunt in het rendement: uw kosten veranderen nauwelijks, maar de omzet stijgt wel.

Meer omzet met hogere tarieven
Uw omzet stijgt bijvoorbeeld door hogere tarieven re rekenen. Hoe waardevoller u bent voor uw patiënten, hoe hoger het tarief is dat u kunt vragen. Misschien heeft u moeite met hogere tarieven, omdat sommige patiënten dat niet kunnen betalen. Juist dan moet u hogere tarieven vragen, stelt Jos Burgers. ‘Daardoor kunt u bijvoorbeeld wekelijks via de voedselbank zes patiënten gratis helpen.’

Meer omzet met meer klanten
Omdat er maximumtarieven zijn, kunt u uw omzet maar beperkt verhogen door tariefstijging. Is tariefverhoging niet mogelijk? Dan laat u de omzet stijgen door meer patiënten te behandelen. Open de praktijk bijvoorbeeld ook ’s avonds en op zaterdag. Daarvoor kunt u parttime tandartsen in dienst nemen.

Reken buiten kantoortijden een hoger tarief. Patiënten die niet bereid zijn meer te betalen blijven overdag komen. Anderen betalen juist graag voor uw ruimere openingstijden. Schenk desgewenst de meeropbrengst aan een goed doel.

Vijf manieren om patiënten te vinden en te binden
Stel, u wilt uw omzet verhogen door meer patiënten te behandelen. Daarvoor moet u klanten vinden en binden. Hoe doet u dat?

  1. Eigen ervaring
    U bindt klanten door een geweldige ervaring te bieden. Denk dus na over de ervaring die u biedt bij behandeling, controle of op een open dag. Laat goed zien wat u doet en welke toegevoegde waarde dat heeft.
    Voor een preventieve behandeling laat u bijvoorbeeld twee plaatjes zien: een van nu en een over drie jaar zonder behandeling. Hierdoor begrijpt de patiënt wat hij krijgt voor zijn geld.
    Vult u een caviteit? Laat die dan eerst echt goed zien. Gebruik daarvoor bijvoorbeeld een cameraatje gekoppeld aan een tv-scherm. ‘Misschien denkt u: dat leidt alleen maar af. Maar als u een bedrijf heeft, dan moet alles draaien om de klant en zijn ervaring,’ zegt Burgers.
  2. Ambassadeurs creëren
    Ambassadeurs zijn de patiënten die uw praktijk een 8 of een 9 geven. Zij bevelen uw praktijk aan bij anderen. ‘Ze zijn eigenlijk gratis betrouwbare verkopers’, aldus Jos Burgers. Zie verder: Hoe creëert u ambassadeurs?
  3. Een mooie buitenkant
    Uw patiënten zijn geen vakgenoten, dus zij kunnen de kwaliteit van uw werk moeilijk beoordelen. Daarom kijken ze niet naar de inhoud van uw werk, maar naar de buitenkant van uw praktijk, bijvoorbeeld de wachtruimte of het personeel.

    De buitenkant vertelt de patiënt wat over de binnenkant. Als er alleen tijdschriften van drie maanden oud in de wachtkamer liggen, dan gaat u vast niet vaak op cursus voor de nieuwste inzichten, zo redeneren patiënten.
  4. Minder adverteren
    ‘Als u veel moet adverteren, dan bent u minder goed dan u denkt’, stelt Jos Burgers. Bovendien is adverteren duur. Investeer liever in goede ervaringen voor uw patiënten.
  5. Niet te goedkoop zijn
    Als u de goedkoopste wil zijn, is klanten binden lastig. Ten eerste trekt u klanten aan die snel weg zijn als een andere praktijk goedkoper wordt. Ten tweede kunnen lage tarieven zorgen voor twijfel en wantrouwen bij de klant. Als u heel goedkoop bent, bent u misschien niet zo goed. Vertrouwen is belangrijk voor een goede relatie met de patiënt, dus met deze strategie staat u meteen al op een achterstand.

Liever een slechte of een goede klant?
Volgens Burgers zijn bedrijven nog te veel gericht op promoten, en te weinig op goede ervaringen bieden. Goedkoop zijn en veel adverteren is makkelijk, want dat kunt u deels uitbesteden. Het levert echter vooral slechte klanten op.
Ambassadeurs en goede ervaringen leveren veel meer op. Daarvoor moet u waarschijnlijk wel de werkwijze in uw praktijk aanpassen en dat kost moeite. Bedenk dus goed waar u geld, tijd en energie in steekt.

Onderscheiden van de concurrentie
Wilt u zich onderscheiden van andere praktijken? Als u een unieke ervaring biedt, heeft u geen last van onderlinge concurrentie. Denk daarom na over:

  • Welke ervaring wil ik patiënten bieden?
  • Wat wil ik dat mensen over mij zeggen?
  • Wat maakt uw praktijk anders? Bedenk maximaal twee kernwoorden:
    o Informeel, laagdrempelig: u spreekt patiënten bijvoorbeeld aan met de voornaam, en omgekeerd.
    o Gezinnen: u geeft gezinnen speciale privileges. Biedt bijvoorbeeld iets extra’s als het hele gezin tegelijk komt.
    o Sociaal bewogen: met een deel van uw opbrengst werkt u jaarlijks twee weken in Nepal.

Een geweldige ervaring bieden
Hoe geeft u mensen een geweldige ervaring? Denk aan de kleine dingen. Bel bijvoorbeeld na een zware behandeling om te vragen hoe het gaat.

Is de patiënt een afspraak vergeten? Wees dan in het begin coulant en neem de kosten voor eigen rekening. Vertel dat de patiënt in het vervolg steeds meer betaalt bij een vergeten afspraak, bijvoorbeeld eerst 50% en daarna het hele bedrag.

Als u besluit uw werk niet in rekening te brengen, stuur dan wel een factuur. Zet op de factuur dat het bedrag niet betaald hoeft te worden. Zo weet uw patiënt precies wat u voor hem over heeft.

Hoe creëert u ambassadeurs?
Ambassadeurs creëren pakt u systematisch aan door eens per dag verwachtingen te overtreffen. ‘Daarvoor belooft u niet te veel en doet u net iets meer,’ legt Burgers uit. ‘Als de patiënt waarschijnlijk 3 keer moet terugkomen, zeg dan niet 2 tot 3 keer, maar 3 tot 4 keer. Dan valt het uiteindelijk mee in plaats van tegen.’

Door ook iets meer te doen, voelt een ander zich uiteindelijk genoodzaakt iets terug te geven. Wees daarom behulpzaam, flexibel en biedt service. Gaat er iets fout? Dat is een kans om een ambassadeur te creëren. Gebruik Aandacht, Begrip en Complimenten (ABC), bijvoorbeeld als een patiënt met een probleem belt. Zeg: ‘Wat fijn dat u meteen belt, het lijkt me heel vervelend als probleem X gebeurt.’ Heeft u geen ruimte in de agenda om het probleem meteen op te lossen, dan creëert u daar met ‘ABC’ meer begrip voor.

Zorg ook voor een goede relatie met uw patiënten. Vraag bijvoorbeeld: ‘Zou u onze praktijk aanbevelen?’ Zo’n gesprekje levert u misschien verbetertips op. Bovendien verbetert de relatie met uw patiënt ongeacht het antwoord op de vraag. Pas wel op voor ‘sukkelzinnen’ als u met patiënten praat. Als professional weet u veel meer van tandheelkundige zorg dan uw patiënt. Kunt u achter uw opmerkingen ‘sukkel’ denken, dan heeft u de verkeerde toon te pakken.

Wees oprecht
Bedenk dat klanten binden vooral in kleine, gemeende dingen zit. Denk steeds terug aan de kern van uw vak: met tandheelkundige zorg wilt u mensen helpen. Als u oprecht geïnteresseerd patiënten belt na een behandeling, kan dat een vorm van extra zorg zijn. Het maakt niet uit of de tandarts of de assistent nabelt, als het maar met gemeende interesse is. Probeer dus niet alle patiënten dwangmatig aan u te binden, maar verzilver voorkomende kansen.

Over Jos Burgers
Jos Burgers (1951) is dé klantenexpert van Nederland. Hij was tien jaar werkzaam in diverse verkoop- en marketingfuncties. Na een studie Bedrijfseconomie aan de universiteit in Tilburg was hij ruim tien jaar als docent Marketing & Marktonderzoek verbonden aan Fontys Hogescholen in Eindhoven. Daarna adviseerde hij organisaties van uiteenlopende aard en omvang op het terrein van strategie, marketing en klantgerichtheid.

Tegenwoordig richt hij zich volledig op het schrijven van boeken en het geven van presentaties, workshops en seminars. Hij schreef tot driemaal toe het bestverkochte managementboek van een jaar, namelijk in 2006, 2009 en 2012.. Zijn laatste boek over medewerkers en klantgerichtheid is getiteld ‘Gek op gaten’ en verscheen in 2012. Onlangs verscheen ‘De Wet van Snuf’ over de kracht van geven in relaties.

Mei 2014

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Financieel, Kennis, Ondernemen