Uitneembaar gebit

Is ‘een uitneembaar gebit ’voorbij?

Is een uitneembare voorziening nog van nu of neemt het zelfs weer toe? Verslag van de lezing van Nittert Postema tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Gebitsprothese
Tijdens de presentatie liet Postema ons zien dat een gebitsprothese vaak een goede oplossing is om kauwen, spraak, spierfunctie, esthetiek en welbevinden te herstellen en niet voorbij is. Aan de hand van casussen werd dit duidelijk geïllustreerd en werden toepasbare tips gegeven.

Bij een gebitsprothese wordt de afname van bot vervangen door kunststof. Bij sterke resorptie wordt de bovenkaak smaller en de onderkaak breder en wordt bij voorkeur gekozen voor lingualized occlusion. De beet en beethoogte bepalen is het aller moeilijkst. Kennis van occlusie en articulatie is van groot belang. Waar moeten de boventanden staan en hoeveel mm van de fronttanden is zichtbaar bij ontspannen bovenlip. De hoeveelheid tand is afhankelijk van leeftijd en geslacht. De volledige prothese is een goede voorziening wanneer de eigen dentitie verloren gaat.

De bovenprothese functioneert goed maar de onderprothese functioneert gemiddeld slecht en dan zijn implantaten geïndiceerd. Was het vroeger tandbehoud nu staat botbehoud centraal want als het nodig is, is botvolume voorwaarde om implantaten te kunnen plaatsen. We moeten flabby ridge en botverlies voorkomen in de bovenkaak. Implantaten onder de onderprothese is een voorwaarde voor goed het functioneren van de onderprothese.

Motiverend begeleiden
De behandeling vraagt veel communicatie. Helpen is begrijpen waarom de patiënt doet wat hij doet en niet zeggen wat hij moet doen. Betrek de patiënt in het zorgproces door te vragen naar de verwachting, want kwaliteit is voldoen aan de verwachting van de patiënt. De mens achter het probleem is belangrijk voor Postema. Je hoort vaak één verhaal, maar meestal zijn het er meerdere en die kunnen het behandelresultaat blokkeren. Behandelen is luisteren en communiceren.

Citaten van Postema

  • ‘Poets de tanden die je wilt behouden. Anders worden ze vals. Tandheelkunde begint met een goede mondhygiëne.’
  • ‘Vooraf is het diagnostiek, achteraf is het excuus.’
  • ‘Alles wat je aandacht geeft, wordt groter.’
  • ‘Aandacht voor negatieve zaken is niet productief. Benoem vooral positieve dingen!’
  • ‘Doe aan OPA = Parkeren, Opbouwen, of Afbouwen: patiënten moeten weten waar ze zitten in het tandheelkundig traject.’

Nittert Postema
Drs. Nittert Postema is in 1969 te Utrecht afgestudeerd als tandarts en heeft in 1970, in Amsterdam ,een praktijk gestart die later , mede onder zijn leiding, is uitgegroeid tot een groepspraktijk. Hij was parttime 1 jaar werkzaam als klinisch-docent op de faculteit Tandheelkunde van de RU- Utrecht tot september 1970 en aansluitend aan de VU te Amsterdam tot 1975. Daarna was hij parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam noord. Vanaf 1986 tot 2008 was hij werkzaam bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde aan de faculteit Tandheelkunde en Geneeskunde van KUN te Nijmegen. Hij was 14 jaar Hoofd van het CBT. Vanaf 1972 tot heden geeft hij theoretische en klinische Bij- en Nascholings Cursussen aan tandartsen en tandtechnici. De volledige gebitsprothese, de totale rehabilitatie, de implantologie en adhesieve tandheelkunde hebben altijd zijn bijzondere belangstelling.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
SOA’s en tandheelkunde

SOA’s en tandheelkunde

Hoe herkent u seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) in de mondholte? Een overzicht van de meest voorkomende SOA’s en de besmettingskans.

Verslag van de lezing van dermatoloog dr. Van Leent tijdens het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info

Wanneer men vraagt wat bedoeld wordt met veilige seks, is het antwoord doorgaans het vermijden van HIV. Over andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) zit men over het algemeen minder in, terwijl deze vaak voorkomen. SOA’s betreffen bacteriële, virale of parasitaire infecties.

Bacterieel: gonorroe, chlamydia en syfilis
Viraal: herpes, wratten en bloedoverdraagbare virussen (HIV, HBV, HCV)

Gonorroe
In 2012 bezochten 3.991 met gonorroe besmette mensen een SOA-centrum in Nederland. De prevalentie is hoger bij mannen (76%) dan bij vrouwen (24%).

Epidemiologisch:

Mannen die seks hebben met mannen (MSM):

  • 32% met Gonorroe elders heeft ook Gonorroe orofarynx
  • 16% geïsoleerd orofarynx

Vrouwen:

  • 24% Gonorroe elders heeft ook Gonorroe orofarynx
  • 11% geïsoleerd orofarynx

Hetero mannen:

  • Onbekend

Besmetting
Besmettelijke periode is tijdens de incubatietijd, tijdens de klinische fase en bij een asymptomatische infectie. De besmettelijkheid is 24 uur na behandeling met antibiotica waarvoor de stam gevoelig is voorbij.

Besmetting gaat via contact via de slijmvliezen, maar kan ook via de handen. De transmissie kans is van vrouw naar man 20-50% en van man naar vrouw 50-90%. Buiten het lichaam is het slechts kort levensvatbaar.

Bij orofaryngeale gonorroe infecties is 79% van de infecties asymptomatisch, 15% heeft een pijnlijke keelinfectie en 5% purulente tonsillitis lymfadenopathie. En heel zeldzaam is gedissemineerde gonorroe infectie.

Prognose en beleid
Een gonorroe infectie is “self limiting”, meestal verdwijnt deze binnen enkele weken, hooguit een jaar. Toch is het testen en behandelen van MSM en vrouwen relevant in het kader van transmissie. Gonorroe is resistent voor 10-20% van de penicilline en 30-60% van de tetracycline en chinolonen. Cefalosporines kunnen het beste worden ingezet, al komt er al een verminderde gevoeligheid voor in Nederland.

Chlamydia
In 2012 bezochten 14.721 personen besmet met chlamydia een soa centrum in Nederland. De prevalentie tussen mannen (7.664) en vrouwen (7.057) is nagenoeg gelijk. Chlamydia besmetting komt het meest voor op jonge leeftijd (15-19 jaar). Ook komt chlamydia meer voor bij bepaalde bevolkingsgroepen, zoals bij jongeren uit de Nederlandse Antillen, Suriname en Sub-Sahara Afrika. Het is onbekend waarom dit het geval is.

Chlamydia trachomatis komt bij voorkeur voor in het cilindrisch epitheel, meestal asymptomatisch (mannen 50%, vrouwen 70-90%). De specifieke symptomen bij keelinfectie zijn niet bekend.

Besmetting
Besmetting gaat via slijmvlies contact. Transmissiekans van vrouw naar man is 28% en van man naar vrouw 45%.

Syfilis
De prevalentie van syfilis neemt de laatste jaren af. In 2000 was nog 7% (van de MSM) besmet en in 2011 was dat slechts 2%. Ongeveer 200 van de 38.000 bezoekers op de soa poli in Amsterdam was besmet. Al is wel bekend dat het aantal besmettingen in de loop der jaren fluctueert, het komt en gaat in perioden van 20 jaar. In 2012 meldden zich op de soa-poliklinieken in Nederland 571 personen met infectueuze syfilis: 16 vrouwen en 555 mannen. Het komt vooral voor op latere leeftijd bij MSM: 93%.

Stadium 1: primaire syfilis

  • Solitair of multipel, pijnloos, schoon ulcus, op de plaats van inoculatie
  • Meestal op de genitalia of in de mond
  • De laesies zijn besmettelijk
  • 80% heeft ook regionale lymfezwelling
  • Ook zonder behandeling verdwijnt het ulcus na drie tot zes weken

Stadium 2: secundaire syfilis

  • Drie tot zes weken na primaire syfilis
  • Bij 60-90% van de onbehandelde patiënten
  • Maculopapuleus, niet jeukend exantheem op de romp en extremiteiten, inclusief handpalmen en voetzolen
  • Soms condylomata lata
  • Ook de slijmvliezen kunnen laesies vertonen
  • ‘moth-eaten’ alopecia
  • Algemene symptomen als malaise, koorts, spier- en gewrichtspijnen en lymfadenopathie

Stadium 3 is zeldzaam en hier wordt niet op ingegaan.

Syfilis in de mondholte
In het primaire stadium ontwikkelt slechts 4-12% een ulcus in de mond/keelholte. Hoewel in 40-75% extra genitale ulcera. In het secundaire stadium krijgt 30% orale afwijkingen.

Transmissie vindt nagenoeg altijd plaats via direct contact. Overdracht via naalden bij drugsgebruikers of via tatoeage is zeer zeldzaam.

Voor bestrijding van syfilis helpt penicilline het beste. Ook de penicilline die men toevallig gebruikt voor een andere aandoening.

Herpes
Herpes type 1 en 2 zijn seksueel overdraagbaar. Type 1 is wat milder en geeft een kleinere kans op besmetting met type 2. Ongeveer 80% van de Nederlanders is besmet met herpes type 1.

Via de slijmvliezen van de orofarynx, genitaliën of conjunctiva treedt herpes het lichaam binnen, het verspreidt zich naar de autonome of sensibele ganglia (type 1 in de nervus trigeminus). Het speelt periodiek kortstondig op.

Verloop herpes labialis
* Een eerste episode

  • Meestal op de kleuterleeftijd
  • Pijnlijke vesiculairelaesies van de orale mucosa (gingivo stomatitis) eventueel gepaard gaande met systemische symptomen (koorts, malaise)
  • De laesies genezen over het algemeen binnen 1-2 weken
  • Meestal verloopt de eerste episode asymptomatisch

* Een recidief herpes labialis

  • Verloopt minder heftig dan de eerste keer
  • Vaak beperkt tot de lippen, geen slijmvlies betrokkenheid, palatum molle en aangrenzende gingiva
  • Op plaatsen nabij de eerste episode infectie
  • Meestal geen systemische symptomen

Besmetting
Transmissie verloopt via direct contact met lichaamsvocht, mucosa. Via de intacte huid is het moeilijk besmet te raken, eventueel wel mogelijk via (micro)laesies. Besmetting vindt ook plaats door contact met speeksel of mondslijmvlies. Het virus overleeft niet lang in de omgeving buiten de gastheer.

Besmettelijke periode

  • Bij (a)symptomatische primaire herpes uitscheiding van soms grote hoeveelheden virus
  • Bij (a)symptomatische recidieven wordt opnieuw virus uitgescheiden
  • Geïnfecteerden zijn levenslang potentieel besmettelijk, ook zonder de symptomen

70% van de populatie verspreid minimaal een maal per maand het virus in besmettelijke hoeveelheden.

Tandheelkundige behandelingen
Voor tandheelkundige behandeling hoeven buiten de WIP-richtlijn geen extra maatregelen genomen te worden om besmetting tegen te gaan. Het is een recidief, de patiënt kan zichzelf niet opnieuw besmetten. Het is slechts nog besmettelijk voor de personen die nog niet besmet zijn.

HIV
Het is bekend dat in Nederland 20.528 mensen zijn besmet met HIV in 2012. Er overlijden 130 mensen per jaar in Nederland aan HIV. HIV is in Nederland nog nooit overgedragen via een prikaccident.

Typen
Er zijn 2 typen HIV: HIV-1 en HIV-2

Verloop

  • 2-4 weken acuut retroviraal syndroom
  • 4-6 weken seroconversie (window fase)
  • Het duurt 1 tot 15 jaar voordat HIV zich ontwikkelt tot aids.

Opportunistische infecties

  • Orofaryngeale candidiasis*
  • Uitgebreide herpes infecties
  • Kaposi sarcoom

Een gezond volwassen persoon is weerbaar tegen candidiasis, alleen bij een ernstig verstoorde weerstand kan candidiasis de overhand krijgen in de mondholte.

HIV transmissiekans

  • Zeer moeilijk te achterhalen
  • Via besmette lichaamsvloeistoffen, echter tot op heden is overdracht via speeksel of traanvocht bij de mens nog niet bewezen
  • Via slijmvliezen of beschadigde huid
  • Via prik/snijaccident (<0,3%)

Advies
Volgt altijd de WIP-richtlijnen. Onbekende HIV-dragers zijn besmettelijker dan de HIV- dragers die onder behandeling zijn. Oefen en bespreek het protocol bij prikaccidenten in de praktijk, wees voorbereid!

HPV
Het merendeel van type 6 en 11 gaat onopgemerkt, slechts 1% krijgt zichtbare wratten. Het is ernstiger bij immuno-incompetenten. De transmissie kans tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60% en een toename hiervan bij meerdere seksuele partners. Ongeveer 25% van de mond- en keel kanker is geassocieerd met HPV type 16. Behandeling volgt vaak alleen bij klachten en is cosmetisch van aard.

Symptomen

Condyloma acuminatum

  • Bleke, verruceuze papels en plaques
  • Meestal lippen palatum durum en gingiva

HPV maligne geïnduceerde maligniteit

  • Meestal geïndureerd ulcus
  • Meestal in tonsillen of tongbasis

Overdraagbaar via direct contact op via voorwerpen.

Verwijzen
Mensen met symptomen van een SOA kunt u doorverwijzen naar een huisarts, SOA-centrum of dermatoloog. Meld erbij dat het zich uit in de mondholte, anders nemen de instanties aan dat het om de genitaliën gaat.

Onderzoek bij de huisarts kost ongeveer €300 aan lab kosten, dit kost de patiënt zijn eigen risico. Een bezoek aan een SOA-centrum wordt door de overheid gefinancierd, GGD’en regelen dit. Het onderzoek wordt gedaan door een verpleegkundige met een arts op de achtergrond.

Bij het opmerken van een keelsoa kunt u doorverwijzen naar een groot soa centrum of naar de dermatoloog.

Info voor behandelaren
www.soa.nl (tabblad professionals)
www.ggd.amsterdam.nl

Info voor patiënten
www.soa.nl
Infolijn: 0900-2042040
E: sense@soaaids.nl

Verslag door Maja Koster-Faasen voor dental INFO van het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info

Edwin J.M. van Leent is werkzaam in het AMC en VUmc als Chef van de poliklinieken Dermatologie. Gespecialiseerd in seksueel overdraagbare aandoeningen. Dr van Leent is daarnaast verbonden aan de Soa polikliniek van de GGD Amsterdam (als plv. opleider). Hij heeft in het verleden als vrijwilliger gewerkt in diverse categorale soa klinieken. Daarnaast geeft hij les op verschillende opleidingen voor artsen en verpleegkundigen. Naast zijn drukke werkzaamheden is hij lid van de KNMG Registratiecommissie Geneeskundig Specialismen (RGS).

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Succes en falen bij enkelvoudige composietrestauraties

Het vervaardigen van een enkelvoudige composietrestauratie in het front vormt een routine procedure in de dagelijkse praktijk. Met als uitdaging het realiseren van een minimaal invasief en duurzaam herstel in esthetiek en functie. Welke succes en faalfactoren spelen een rol?

Materiaalkeuze en kleurengamma
Bij het vervaardigen van een enkelvoudige composietrestauratie heeft de clinicus controle over de volgende factoren:

Materiaalkeuze
Er bestaan verschillende composieten die verschillen in sterkte, polijstbaarheid, kleurengamma en consistentie. Voor frontrestauraties bestaan er drie types composieten:

1. Microfijne composiet (vulstof 40-50 nm)
Een microfijn composiet kan optimaal gepolijst worden, behoudt zijn glans en geeft een goed esthetisch resultaat. Dit composiet is echter niet sterk genoeg voor zwaar belaste gebitselementen omwille van een verhoogd risico op chipping.

2. Microhybride composiet (vulstof 0.6-1micron, + microvulstof)

3. Nano-gevulde composieten (vulstof 5-100 nm): bevat sferische vulstofpartikels

4. Nano-hybriede composieten: combinatie van micro-hybried composiet en nanogevuld composiet.
Deze laatste 3 groepen van composieten zijn voldoende sterk voor frontrestauraties en kunnen ook in het posterieure gebied gebruikt worden. Deze materialen kunnen tot een goede oppervlakteglans gepolijst worden mist er voldoende tijd aan de polijstfase besteed wordt. Er bestaat een uitgebreid kleurengamma voor deze composieten.

Kleurengamma
Vaak wordt er onderscheid gemaakt tussen dentine-composiet, voor het opbouwen van de dentine kern, en glazuur-composiet om de glazuurlaag te vervangen. Momenteel is er qua kleur veel mogelijk met composiet. Zo kunnen er onder andere incisale opalescenties, white spots en andere karakteriserende aspecten nagebootst worden.

Herstel van cervicale slijtage laesies
Cervicale laesies komen vrij vaak voor. Om esthetische redenen of gevoeligheidsredenen kan gekozen worden voor herstel. Dit wordt gedaan in de volgende stappen:

  • Opruwen dentine oppervlakte met diamantboor (terughoudend zijn bij mild of ultra-mild‘zelf-etsend’ adhesief in verband met het creëren van een te dikke smeerlaag).
  • Bevel maken van 1-2 mm.
  • Isolatie onder rubberdam of met behulp van een contourstrip, metalen matrix, retractiedraad of teflontape.
  • Selectief etsen met fosforzuur en gebruik maken van een mild twee stappen ‘zelf-etsend’ adhesief die een 10-MDP als functioneel monomeer bevat (voorkeur).
  • Composiet in laagjes opbouwen van cervicaal naar incisaal om polymerisatie krimp op te vangen en de juiste kleur te kunnen creëren (1. Opaak dentine; 2. Dentine)
  • Aanbrengen van een heel dun laagje glazuurcomposiet. Het is belangrijk het composiet zo goed mogelijk te modelleren zodat er zo min mogelijk afgewerkt hoeft te worden.
  • Restauratie afwerken en polijsten. De volgorde van grofheid van het afwerkingsinstrumentarium is hiervoor erg belangrijk en moet dus altijd opgevolgd worden.
  • Het onderhoud van de restauratie is medebepalend voor de levensduur van de restauratie. Randen kunnen worden bijgewerkt en gepolijst.

Cervicaal slijtage letsel onder kroon
De minst invasieve oplossing voor het behandelen van een cervicaal slijtage letsel onder een goed functionerende kroon, is het vervaardigen van een cervicale composiet restauratie. Dit gaat in de volgende stappen:

  •  Dentine oppervlakte opruwen met een diamantboor.
  •  Het opruwen van de kroonrand (2-3 mm bevel) met een diamantboor of met air-abrasion.
  •  Aanbrengen rubberdam. Dit wordt aangeraden in verband met de volgende stap.
  •  Aanbrengen van een zeer toxisch zuur op de kroon (HF-zuur (4.5%); Ceramic etch gel van Ivoclar). Dit toxische zuur mag absoluut niet op het dentine komen.
  •  Grondig afspoelen en drogen.
  •  Applicatie van silaan op porselein.
  •  Adhesief systeem aanbrengen op het worteloppervlakte en kroonrand.
  •  Composiet-lagen aanbrengen. Vaak voldoet alleen dentine-composiet goed voor de kleur. Eventueel kan bij een  bestaande VMK kroon de metalen rand of de verkleurde wortel gemaskeerd worden met vloeibare opaker.

Herstel van een kroonfractuur
Empress direct van Ivoclar vivadent kan hier goed voor gebruikt worden.

Hier volgen een aantal tips bij het herstellen van een kroonfractuur:

  • Maak gebitsmodellen en een diagnostische opwas.
  • Maak gebruik van een siliconensleutel vervaardigd op de diagnostische opwas .
  • Maak gebruik maken van gepersonaliseerde kleurensleutel.
  • Teflon tape kan gebruikt worden om elementen af te zonderen.
  • Een gecontoureerde plastic strip kan gebruikt worden voor de interproximale opbouw en voor de incisale opbouw kan gebruik worden gemaakt van de siliconensleutel.
  • Breng het dentine-composiet aan in lagen en creëer eventueel speciale effecten met een extra opalescent composiet of met een witte tint.
  • Vervolgens moet het glazuur-composiet aangebracht worden.
  • De restauratie wordt gepolijst. Eerst wordt met soflex en eventueel fijne diamantboren de proximale vormgeving zo ideaal mogelijk gemaakt. Daarna volgen de incisale rand, het vestibulaire vlak, de overgangshoeklijn en de glooiing/karakteristieken. Tot slot wordt er gepolijst met een brownie en greenie.

Lokale verkleuring in het front
Het liefst worden lokale verkleuringen zo minimaal invasief mogelijk verwijderd of gemaskeerd.

Post-orthodontische vlekken
Een mooie techniek om deze vlekken te maskeren is de lokale kunsthars-infiltratie, wat betekent dat het oppervlakte met waterstofchloorzuur (15%) wordt bewerkt. Hiervoor kan het product icon (DMG) gebruikt worden:

  •  Gebruik de Icon-ets en laat het 120 seconden inwerken. Spoel en droog het vervolgens.
  •  Gebruik ethanol om het extra te laten drogen. Bij applicatie van de ethanol moet men zien dat de vlek sterk verminderd is. Indien niet wordt de applicatie met HCl zuur herhaald (tot max. 3 keer)
  •  Breng de Icon-infiltrant aan en laat het 3 minuten inwerken. Polymerisatie
  •  Breng nog een laagje Icon-infiltrant aan gedurende 1 min (om de polymerisatiekrimp van de eerste laag op te vangen). Polymerisatie
  •  Tot slot kan er worden gepolijst.
    Deze techniek is zeer geschikt voor post-orthodontische vlekken. Bij diepe vlekken lukt een volledige maskering niet.

Hypomineralisatie vlekken
Wanneer er sprake is van hypomineralisatie-vlekken in het front – dit komt vaak voor bij iemand met kaasmolaren – dan kunnen deze geel/bruine vlekken het beste weggeboord worden en met composiet opgevuld worden.

Volledige verkleurde centrale bovensnijtand
Het maskeren van een volledige verkleurde centrale bovenincisief is lastig, helemaal wanneer het element duidelijk verkleurd is door bijvoorbeeld avitaliteit. Duidelijk gemaakt moet worden dat er wel verbetering mogelijk dmv een directe composietveneer, doch het eindresultaat zal nooit optimaal zijn. Om dit te bereiken is er een chamfer-preparatie nodig die voldoende interproximaal eindigt. Het maskeren van zware verkleuringen vergt 1 millimeter dikte voor het composiet. Maak gebruik van een vloeibare opaquer, doch deze mag niet thv de preparatieranden komen. Vervolgens kan het dentine-composiet aangebracht worden en kunnen de mamelons gecreëerd worden. Na het aanbrengen van extra karakterisaties wordt het glazuurcomposiet aangebracht.

Samenvatting

  • De huidige composietrestauraties zijn behoorlijk duurzaam, indien een correcte klinische procedure wordt gevolgd.
  • Patiëntfactoren zijn mede verantwoordelijk voor de duurzaamheid.
  • Voor een zo voorspelbaar mogelijk resultaat is het belangrijk dat het kleurengamma van het composiet gekend is, dat er voldoende aandacht wordt besteed aan de kleur-analyse, kleuropbouw, vormgeving en afwerking van de restauratie.

Prof. Dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af aan de KULeuven waarna zij de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste volgde. In 1997 promoveerde zij. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn verschenen betreffende veneer restauraties, composietrestauraties in de frontregio en de levensduur van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KU Leuven.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van Bureau Kalker.




/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Chirurgische aspecten bij het plaatsen van TAD’s

TAD’s, oftewel Tempory Anchorage Devices, bieden veel mogelijkheden in de orthodontie. Wat zijn de eisen voor het werken met TAD’s? Minischroeven versus botankers: de voordelen, werkwijze en mogelijke complicaties.

Eisen
Om te kunnen werken met TAD’s worden er een aantal eisen gesteld:

  • De TAD moet een mechanische verbinding aangaan met kaakbot.
  • Aan de TAD moet een bevestigpunt zitten voor een draad, elastiek of veer.
  • De TAD mag geen weefselschade veroorzaken.
  • Een TAD moet meerdere jaren kunnen worden gedragen.
  • Het toepassingsgebied moet veelzijdig zijn.

Minischroeven versus botankers
Zowel minischroeven als botankers kunnen geïndiceerd worden voor onder andere het intruderen, oprichten, protraheren of distaliseren van elementen. Botankers kunnen daarnaast nog ingezet worden voor protractie van de maxilla.
In de begintijd waren botankers populairder. Momenteel wordt er steeds vaker gekozen voor minischroeven. Het voordeel van minischroeven is dat ze makkelijker aan te brengen zijn.

Bone Anchored Maxillary Protaction (BAMP)
Het doel van BAMP is het voorwaarts bewegen van de maxilla bij een groeiend individu met een omgekeerde beet of dreigende omgekeerde beet. Deze behandeling werkt het beste als de omgekeerde beet vooral wordt veroorzaakt door de bovenkaak en niet te uitgesproken is. Bij het uitvoeren van deze protractie is het belangrijk dat er rekening wordt gehouden met de volgende punten:

  • Goede documentatie.
  • Op zo jong mogelijke leeftijd beginnen (rond 10 jaar), er moet wel gewacht worden totdat de cuspidaten in de onderkaak doorgebroken zijn.
  • Bij voorkeur wordt er onder lokale anesthesie gewerkt.
  • Er een antibioticakuur meegegeven.
  • Zorg voor adequate pijnstilling.
  • Goede mondhygiëne is belangrijk.
  • Twee weken na plaatsen kunnen er elastieken (lichte tractie) aangebracht worden.

BAMP is minder goed uit te voeren wanneer er sprake is van een klasse III relatie die veroorzaakt wordt door een mandibulaire hyperplasie. Ook wanneer er sprake is van een forse omgekeerde overjet of als de patiënt ouder dan 12 is, kan dit een negatieve invloed hebben op het behandelresultaat.

Botankers

  • Mandibula
    Botankers in de onderkaak (Bollard; lengte 16 mm) worden bevestigd met 2 schroefjes. Het botanker wordt geplaatst tussen de laterale incisief en cuspidaat. Het botanker mag niet in de buurt van de uitgang van de nervus mentalis geplaatst worden.
  • Maxilla
    Het botanker in de bovenkaak (lengte 21 mm) wordt met 3 schroefjes bevestigd. De botankers worden geplaatst op de crista zygomatica-alveolaris. Het bot tussen de eerste en tweede molaar is niet heel erg dik, er moet rekening gehouden worden met de sinus maxillaris. Indien een (pre)molaar gedistaliseerd wordt, moet het onderste schroefje zodanig geplaatst worden dat distalisatie onder het schroefje mogelijk is.
  • Plaatsen
    Voor het bevestigen van de botankers worden schroefjes gebruikt met een lengte van 7 of 5 mm. Bot bij een volwassen persoon is veel steviger dan bij een kind, hier moet rekening mee worden gehouden. Het is belangrijk dat het anker op de goede plek vastgehouden wordt tijdens het vastdraaien van de schroeven. Het plaatje moet contact met het bot hebben en het uiteinde moet uitkomen in de aangehechte gingiva omdat hierdoor de kans op ontsteking kleiner is. Tot slot wordt er gehecht met een oplosbaar materiaal.

Minischroeven
Er bestaan zelftappende en zelfborende minischroeven, de laatsten worden als prettiger ervaren. Er bestaan variaties in de kop en in de diameter van de minischroef. Voordelen van de minischroef zijn dat deze eenvoudig geplaatst kan worden en relatief goedkoop is. Een nadeel is dat de schroef los kan komen. Een minischroef kan echter makkelijk herplaatst worden en dit kan eventueel gebeuren in de tandarts- of orthodontiepraktijk.
Minischroeven kunnen op tal van lokaties in zowel onder- als bovenkaak worden geplaatst. De stevigste verankering wordt vooral in de molaar- en premolaarregio gevonden.

De minischroef moet uitkomen in de niet-mobiele aangehechte gingiva. Om te voorkomen dat de radix geraakt wordt, moet de minischroef daarom soms met een scherpere hoek ingedraaid worden. Minischroeven kunnen geplaatst worden onder lokale verdoving, het is niet nodig om voor te boren. Bij het plaatsen van een minschroef kun je goed voelen of je wel of niet tegen de radix aankomt, hierdoor is het risico op beschadiging klein.

Complicaties
Voor botankers gelden de volgende complicaties:

  • Ontsteking
  • Hyperplasie
  • Breuk anker
  • Los gaan
  • Devitalisatie elementen
  • Nervusschade
  • Radixschade

De grootste complicatie voor minischroeven is het loskomen van de mini-schroef. Dit gebeurt in 20-25% van de gevallen. Een andere complicatie is migratie van de minischroef.

Failures
Oorzaken van het loskomen van botankers/minischroeven zijn:

  • Schroeven/positie/contact
  • Primaire retentie
  • Locatie
  • Slechte mondhygiëne
  • Spelen met tong
  • Excessieve krachten

Protocol bij een losgekomen botankers

  1. Elastieken herplaatsen
  2. Mondhygiëne verbeteren
  3. Eventueel antibiotica voorschrijven
  4. Afwachten
  5. Controle
  6. Indien het niet anders is dan wordt het botanker verwijderd en na 2 maanden herplaatst.

Verwijderen botankers
Botankers worden in principe verwijderd bij klachten of mobiliteit en na actieve behandeling. Zeker bij jonge patiënten kan het lastig zijn om ze om oudere leeftijd te verwijderen. Daarom wordt er in sommige gevallen gekozen om het botanker gedeeltelijk te laten zitten, mits er geen klachten zijn.

Conclusie

  • Een minischroef is eenvoudig te plaatsen.
  • De failure-rate bij minischroeven is relatief hoog maar ze zijn gemakkelijk te herplaatsen.
  • Botankers hebben een hogere morbiditeit.
  • Botankers worden de laatste jaren vooral toegepast bij klasse III.
  • Het verwijderen van botankers is onderwerp van discussie.

Lezing door:
Dr Johan Jansma, MKA chirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UMCG.

Verslag door:
Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Orthodontie-CTM-MKA, georganiseerd door het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met de afdeling MKA-chirurgie, de afdeling Orthodontie, de Postgraduate School of Medicine van het Wenckebach Instituut en de Stichting PAOT-NN.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Implantoloog Staas: durf tijdig te extraheren

Na het verwijderen van een gebitselement kan ervoor gekozen worden direct een implantaat te plaatsen in de extractiealveole: immediaat implanteren. Vaak worden veel behandelingen uitgevoerd om een frontelement met apicale en parodontale problematiek te kunnen behouden. Directe tandvervanging blijkt een voorspelbare behandelprocedure. Implantoloog Tristan Staas vindt dat extraheren van een gebitselement vaker overwogen moet worden om botverlies veroorzaakt door een ontsteking te voorkomen.

Ridge preservation
Wanneer een patiënt het diasteem opgevuld wil hebben door middel van een kroon op implantaat is het belangrijk om het botvolume na extractie van het gebitselement te behouden (ridge preservation). Een atraumatische extractie is dan essentieel voor botbehoud in horizontale en verticale dimensie. In de eerste drie maanden na extractie vindt het grootste deel van botresorptie plaatst (Tan et al. 2012). Staas benadrukt het belang van tijdig verwijzen van patiënten en niet extraheren zonder behandelplan.

Het gebruik van CBCT is erg nuttig bij diagnostiek en om inzicht te krijgen in biologische en anatomische verhoudingen voor een voorspelbare behandelplanning. Wat er aan de buitenkant mooi uitziet, kan er aan de binnenkant heel anders uitzien. Persisterende pijnklachten na een endodontische behandeling kan een indicatie zijn om een CBCT te maken.

Positie van het implantaat
Buccale retractie van de gingiva ontstaat niet door immediaat implanteren, maar door de positie van het implantaat. De positie van de tand is anders dan de positie van een implantaat, een implantaat dient meer naar palatinaal geplaatst te worden. Idealiter is de buccale bot lamel bij het implantaat 2 mm. Uit de wetenschap blijkt dat bij voldoende botvolume er voldoende soft tissue zal zijn.

Situaties waarbij immediaat implanteren (nog) niet mogelijk is:

  • Patiënt is te jong
  • Parodontaal (Pg bacterie)
  • Prognose buurelementen
  • Financieel

Een ontsteking is geen contra-indicatie voor immediate implantologie (Lindeboom et al. 2006). Immediaat implanteren in combinatie met ridge preservation verdient de voorkeur. Overleving van immediaat geplaatste implantaten is vergelijkbaar met delayed (6 maanden na extractie) of early (2 maanden na extractie) geplaatste implantaten, met een mogelijk beter esthetisch resultaat.

Immediaat implanteren kan een voorspelbare, duurzame en weinig belastende oplossing zijn om een verloren gebitselement te vervangen. Een goede timing is een voorwaarde voor succes, naast een goede indicatie, diagnostiek, 3D benadering en procedure. De boodschap van Staas is: durf tijdig te extraheren.

Redenen voor immediaat implanteren:

  • Minder kosten
  • Minder chirurgische interventies
  • Minder behandeltijd
  • Beter eindresultaat

Tristan Staas is als tandarts in 1988 afgestudeerd aan de Universiteit van Utrecht, hij is mede oprichter en -eigenaar van Staas & Bergmans. Tristan houdt zich in de praktijk met name bezig met implantologie, en is in het bijzonder geïnteresseerd in immediate replacement (het direct vervangen van verloren tanden en kiezen door implantaten) in de esthetische zone. Naast zijn werk bij Staas & Bergmans is Tristan werkzaam bij de Tandartsengroepspraktijk Zaltbommel, geeft hij training aan tandartsen en implantologen in immediate implantologie en geeft hij lezingen in zowel binnen- als buitenland. Tristan is lid van de NVOI (Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie), BIN(Belangenvereniging Implantologie Nederland) en de NobelBiocare Advisory Board

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Endodontie dood(t) gewoon

Aan de hand van een casus toont prof.dr. Paul Lambrechts een niet doorsnee behandeling van een cyste. Met behulp van een cone beam CT toonde hij het resultaat van de behandeling.

Verslag van de lezing van prof.dr. Paul Lambrechts tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Casus keratocyste
De casus betreft een gezonde, jonge man met een gesaneerde dentitie dat na orthodontische behandeling mooi gereguleerd is. Na het maken van een orthopantomagram (OPT) bij controle blijkt linksbovenin de maxilla sprake te zijn van een radiolucentie. De diagnose die wordt gesteld is een keratocyste. Deze komt met name voor bij gezonde personen en heeft een grote kans op recidief, vanwege een dunne cystebekleding. Alle elementen bij deze cyste reageren niet sensibel op de koude test.



Normaal wordt gekozen voor de chirurgische behandeling marsupialisatie, waarmee men een vrije drainage van de cyste-inhoud wordt beoogt. Doordat de cyste een open verbinding heeft met de mondholte kan de cyste zich verkleinen tot een omvang die zich eenvoudiger laat verwijderen. Een vervolgbehandeling zou dan nog kunnen bestaan uit endodontische behandelingen of enucleatie (verwijdering van de gehele cyste).

Cleaning, shaping, desinfectie en 3D sealing
De aanpak van prof.dr. Paul Lambrechts is het uitvoeren van endodontische behandelingen bij alle elementen die niet sensibel reageren. De uitgevoerde behandelingen werden in de presentatie duidelijk gevisualiseerd door onder andere filmopnames met de microscoop. Net als Walter van Driel, is prof. dr. Paul Lambrechts van mening dat alle beschikbare middelen moeten worden ingezet voor een optimale endodontische behandeling. Dus tijd, behandeling onder cofferdam, vergroting met loepbril of microscoop, technologie en expertise. De outcome van een endodontisch behandeling wordt bepaald door de aanwezigheid van bacteriën in de kanalen. Cleaning, shaping, desinfectie en 3D sealing van het wortelkanaal is dan ook de boodschap voor de tandarts.

Paul Lambrechts
Paul Lambrechts studeerde af als tandarts in 1978 aan de Katholieke Universiteit te Leuven, België en behaalde zijn PhD aan dezelfde universiteit in 1983 na grondige studie van composieteigenschappen en hun impact op het klinisch gedrag. Momenteel is hij voltijds Hoogleraar aan het Departement Tandheelkunde van de K.U.Leuven en is tevens Afdelingshoofd van de afdeling Conserverende Tandheelkunde. Hij is ook verantwoordelijk voor de specialisatie opleiding Endodontie en tevens medeverantwoordelijk voor de specialisatie opleiding Restauratieve Tandheelkunde. Hij maakt deel uit van de BIOMAT Research cluster waar het onderzoek is geconcentreerd. Bovendien is hij Programmadirecteur van de Permanente Onderwijscommissie Tandheelkunde. Hij onderwijst de cariologie, de orale aspecten van voeding, en de endodontie. 2/10 van zijn tijd besteedt hij aan het preklinisch en klinisch onderwijs van de conserverende tandheelkunde. 4/10 van zijn tijd is hij als clinicus actief in het Universitair Ziekenhuis in het domein van de esthetische en restauratieve tandheelkunde en de endodontie. De andere 4/10 wordt besteedt aan onderzoek in endodontie, tandheelkundige materialen en biomaterialen. Hij legt zich vooral toe op 3D-laserprofiling van klinische slijtagefenomenen en bio-tribocorrosie. Hij ontwikkelde tevens een concept van minimaal invasief endodontisch onderzoek naar nieuwe wortelkanaal preparatie- en vultechnieken waarbij gebruik gemaakt wordt van 3D-Xray-Micro-CT-scanning, Cone beam CT en Environmental SEM. De (PAD) Photodynamic Laser Activated Disinfection techniek is één van de nieuwe onderzoeksuitdagingen in de groep. Externe cervicale resorptie is één van zijn interesse foci.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden

/0 Reacties/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
antistollingsmedicatie

De patiënt met antistollingsmedicatie in de tandheelkundige praktijk

Gemiddeld zijn er per praktijk zo’n 200 patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken. Elke mondzorgprofessional heeft hier dus regelmatig mee te maken. Een update over de ACTA-richtlijn en wat u kunt doen bij nabloeding.

Verslag van de lezing van Baucke van Minnen, kaakchirurg, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Gemiddeld zijn er 45 patiënten per praktijk die coumarines gebruiken. Ongeveer 150 patiënten per praktijk gebruiken trombocytenaggregatieremmers.

ACTA richtlijnen
In 2009 is de ACTA richtlijn voor antistollingsmedicatie opgesteld. Daarvoor was er veelal onduidelijkheid over wat wel en niet mocht met betrekking tot het gebruik van stollingsmedicatie wanneer er tandheelkundige ingrepen plaatsvonden. In de richtlijnen staat onder andere onder welke voorwaarden de stollingsmedicatie gecontinueerd mag worden wanneer een patiënt een bloedige ingreep moet ondergaan.

De vraag is nu of deze ACTA richtlijn goed voldoet. Om dit na te gaan is er in het UMCG een onderzoek gestart waarbij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken zijn vervolgd na de ingreep. Geconcludeerd kan worden dat sprake is van een laag percentage milde nabloedingen. Deze konden door de patiënten zelf worden gestelpt. Ernstige nabloedingen deden zich niet voor, wanneer aan de voorwaarden in de richtlijn was voldaan.

Concept
Recent is er verwarring ontstaan als gevolg van de nieuwe ACTA-richtlijn 2013. Denise van Diermen schreef hier haar proefschrift over. Op dit moment moet de ACTA richtlijn 2013 echter nog als concept worden gezien en geldt de versie van 2012. Ondanks discussie over de richtlijnen is voor grote groep patiënten gewoon duidelijk wat men moet doen. Bij twijfel kan de trombosedienst gebeld worden. Het is belangrijk dat de nieuwe ontwikkelingen goed in de gaten worden gehouden.

Tranexaminezuur
Ook is er enige discussie over het wel of niet naspoelen met tranexaminezuur bij gebruik van vitamine K antagonisten. Er is hiervoor weinig wetenschappelijk bewijs. Het advies is daarom om hier zachtjes mee te spoelen.

Gebruik van twee trombocytenaggreagtieremmers
Bij gebruik van twee TAR’s is het op dit moment nog te adviseren om eerst te overleggen met de behandelend arts. Misschien kan een van beide medicijnen gestaakt worden. Anders is het raadzaam, omdat het gebruik van twee TAR’s vaak tijdelijk is, om de behandeling uit te stellen. Ook kan de trombosedienst altijd geraadpleegd worden.

Nabloedingen
Wanneer de bloeding niet stopt en er sprake is van een nabloeding dan is het belangrijk dat de wond goed afgedrukt wordt. Het is verstandig om de patiënt minstens 20 minuten stevig om een gaasje te laten dichtbijten (met of zonder tranexaminezuur). De wond kan desgewenst opnieuw stevig overhecht worden. Soms is het aanbrengen van wondverband bv van gelatine of collageen spongostan aan te bevelen.

Verwijzen
Een patiënt mag naar de kaakchirurg verwezen worden in de volgende gevallen:

  • De bloeding houdt aan ondanks de bovenstaande maatregelen.
  • Er is sprake van veel bloedverlies met een (vermoeden op) Hb-daling als gevolg.
  • Bij verdenking op een doorgeschoten INR. Dus een INR boven de 3,5.

Baucke van Minnen studeerde geneeskunde in Groningen. In 2001 begon hij aan de studie tandheelkunde in
Groningen. In 2006 promoveerde hij op onderzoek naar de mogelijke toepassingen en het biologisch gedrag van een biodegradeerbaar polyurethaan schuim. De opleiding tot kaakchirurg (2005-2010) volgde hij in het UMCG en het Medisch Centrum Leeuwarden. Na afronden van de opleiding bleef hij als kaakchirurg aan het UMCG verbonden, met als aandachtsgebieden de aangezichtstraumatologie en de implantologie. Sinds 2010 is hij actief in de Vereniging Regiotafel Antistolling Groningen, een samenwerkingsverband tussen de trombosedienst en diverse eerste- en tweedelijns
zorgverleners.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde’ van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Onderzoek, Scholing, Thema A-Z
Geüpload naarCraniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn: een lastige probleem?

Craniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn: een lastig probleem?

Pijn is subjectief. Wat zijn de oorzaken van craniomandibulaire dysfunctie en orafaciale pijn en hoe behandelt u het? Verslag van de lezing van fysio- en manueeltherapeut dr. Jules Hesse.

Pijn is subjectief
De clinicus is afhankelijk van de pijnrapportage van de patiënt. Er is bestaat geen neurofysiologische of chemische test die pijn kan meten. Risicogroepen voor onder- en overbehandeling van pijn zijn: jonge kinderen, hoogbejaarden met cognitieve en/of emotionele handicap en gehandicapten. Taalbarrières en cultuurverschillen vormen ook een risico. Pijnschalen zijn een hulpmiddel bij onderzoek naar pijn, ook wel clinimetrie genoemd.

CMD en orofaciale pijn
Craniomandibulaire dysfunctie (CMD) is overwegend een musculo-skeletale klacht. Deze kaakklachten worden globaal onderverdeeld in: artrogene, myogene en gecombineerde vorm. Kiespijn in een voortand, maar geen oorzaak te vinden? De pijn zou veroorzaakt kunnen worden door een triggerpoint in de temporale spier. Triggerpoints in spieren kunnen een gerefereerde pijn veroorzaken. Uit recent onderzoek is gebleken dat er een verband is tussen hoofdpijn, parafuncties (klem- en knarsgedrag) en nekklachten. Hoofdpijnklachten zijn vaak het gevolg van parafuncties en nekklachten kunnen worden aangezet en onderhouden door parafuncties. Als tandarts dient u alert te zijn op deze symptomen en zo nodig te behandelen.

Als de maximale mondopening niet meer wordt bereikt, wordt er gesproken van een trismus. Een myogene trismus is de meest voorkomende in de tandheelkunde, deze ontstaat vaak bij zwelling en pijn na het verwijderen van een verstandskies of een mandibulaire anesthesie. De spier m. pterygoideus medialis is hier het meest bij betrokken. Bij persisterende klachten kan na de ontstekingsfase eventueel gestart kunnen worden met een fysiotherapeutische behandeling van een myogene trismus.

Oorzaken CMD

  • Aantasting van het gewrichtsoppervlak
  • Spierincoördinatie
  • Vacuüm formatie (cavitatie-effect)
  • Synoviale vloeistof beweging
  • TMG hypermobiliteit (lateraal/mediaal. Ligamenten)
  • Tuberculum knap

60% van de bevolking heeft een kaakknap die doorgaans geen klachten veroorzaakt. Een gewrichtspijn is doorgaans beter te lokaliseren dan een musculaire pijn.

Interventie

Myogene klachten

  • Interventie snelheid: laag tot midden
  • Behandeling: instructies,counseling, oefeningen, splint
  • Splinttherapie is een behandeling die vaak wordt toegepast bij CMD. Bij deze behandeling dient u er rekening mee te houden geen geretrudeerde contactpositie van de onderkaak te nemen.

Arthrogene klachten

  • Interventie snelheid: hoog!
  • Met name snel insturen bij discus verplaatsing (”closed lock”) die een duidelijke mondopeningsbeperking veroorzaakt; meestal gaat dit gepaard met lokale (oor-)pijn.
  • Habituele condylaire luxaties: een zogenaamde ”open lock”.
  • Behandeling: insturen naar specialist of gespecialiseerd fysiotherapeut.

Dr. Jules R. Hesse (1954) was in 1982 als eerste fysio- en manueeltherapeut betrokken bij het onderwijs aan studenten tandheelkunde aan de UVA en VUMC. Hij is aangesloten bij de American Academy of Orofacial Pain (AAOP) en mede-oprichter van de Physical Therapy Board of Craniofacial and Cervical Therapeutics (PTBCCT). In zijn onderzoek heeft hij zich o.a. toegelegd op craniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn. Op dit moment is hij verbonden aan de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het Slotervaart Ziekenhuis en het VU Medisch Centrum. Daarnaast is hij als manueeltherapeut voor hoofdpijn-, kaak- en wervelkolomklachten verbonden aan het Sport Medisch Centrum Fysiomed. Van zijn hand zijn vele publicaties in de nationale en de internationale literatuur verschenen. Zo is hij o.a. mede-auteur van het boek Mondziekten-, kaak- en aangezichtschirurgie. Wereldwijd geeft hij vele lezingen aan zowel tandartsen, artsen en fysiotherapeuten.

Verslag door:
Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van Jules Hesse tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice .

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Risicoanalyse

Risicoanalyse voor tevreden patiënten

Patiënten hebben soms het idee dat tandartsen alleen maar geld willen verdienen. Dit beeld kan ontstaan als ze geen idee hebben van wat er aan de hand is. Door toepassing van een risicoanalyse maakt u de reden van uw behandeling goed inzichtelijk. Lezing dr. John C. Kois.

There is no joy in mediocre dentistry
J.C.Kois

There is no better dentistry than no dentistry
J.C. Kois

Het vijfentwintigjarig bestaan van de Paro Praktijk Utrecht en Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen werd gevierd met een serie van vier lezingen van dr. John C. Kois op het lustrumcongres in Ermelo. Kois is een tandarts en een gerenommeerd internationale spreker. Hij is een inspirator op het gebied van parodontale en restauratieve tandheelkunde. Deze Amerikaan wordt daarom gezien als een grootheid in de tandheelkunde. Jaren geleden was hij al in Nederland. Dat hij nu weer naar Nederland kwam voor het lustrumcongres is uniek. Het was dan ook een congres dat je niet had willen missen.

Hit Man versus Healer
Door aan patiënten uit te leggen wat de problemen zijn, kunnen tandartsen gezien worden als Hit Man. Vaak heerst bij patiënten het idee dat tandartsen alleen maar geld aan ze willen verdienen. Dit beeld ontstaat doordat patiënten vaak geen idee hebben van wat er precies aan de hand is. Als tandarts moet je zorgen dat patiënten je in een andere rol zien. Door toepassing van een risicoanalyse maak je goed inzichtelijk voor de patiënt wat er aan de hand is. De gegevens zelf – zoals onder andere lichtfoto’s, modellen, vragenlijsten – moeten dan de Hit Man worden terwijl de tandarts dan de Healer wordt, omdat hij een oplossing moet bedenken. Door gebruik te maken van moderne technologieën, zoals bijvoorbeeld een intra-orale scanner, is het mogelijk om slijtage aan te tonen. Hierdoor wordt het probleem inzichtelijk voor de patiënt. En zo ben je de Healer die een oplossing moet bedenken in plaats van de Hit Man.

Risicoanalyse
Een lange termijn visie bij de behandelplanning is erg belangrijk. Door een individuele risicoanalyse is het mogelijk de meest geschikte behandeling te bepalen. Tevens ontstaat daardoor de mogelijkheid om patiëntproblemen te evalueren, met als doel het afnemen van het risicoprofiel voor elke patiënt. De klinische besluitvorming is daardoor objectief en zal niet worden beïnvloed door emoties. Door een risicoanalyse uit te voeren bij de behandelplanning, zal er volgens Kois een verplaatsing komen van het restauratieve denken van de tandarts, naar een wellnessmodel. Door gebruik te maken van een checklist wordt efficiëntie, continuïteit en voorspelbaarheid gecreëerd.

Kois legt de risicoanalyse uit die is gebaseerd op vier verschillende diagnostische categorieën. Het gebruiken van deze analyse laat patiënten zien dat behandelingen voortkomen uit vier verschillende soorten risico’s:

1.Parodontaal
2. Biomechanisch
3. Functie
4. Dentofaciaal

Doordat patiënten zo eerder inzien wat hun probleem is, kunnen zij de Hit Man zijn.

Risicoprofielen
Bij de risicoanalyse wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende risicoprofielen.

Bij de risicoanalyse vult de patiënt een vragenlijst in. Tandartsen komen hierdoor meer te weten en worden niet verrast door iets wat de patiënt weet en dat gemist is tijdens de controle.

Advies van dr. John Kois: creëer een focus voor de risicogroepen 1 t/m 4 en ontwikkel ‘the why’. Streef ernaar om van hoog risicoprofiel rood naar laag risicoprofiel groen te gaan. Door de diagnostische categorieën gelijktijdig te analyseren, waarbij het risico is verkleind of de prognose wordt verbeterd, kan interdisciplinaire behandeling succesvol worden toegepast met veelbelovende kansen.

Barbecue concept
Kois maakt voor mondzorgbehandelingen de vergelijking met het zogenoemde ‘barbecue concept’. Er zijn verschillende soorten barbecues op de markt te krijgen, waarvan de kosten erg variëren. Door de hoge kosten van tandheelkundige behandelingen, kunnen veel mensen zich geen (uitgebreide) behandelingen veroorloven, volgens Kois.

Het idee: bied meer mensen een instap tandheelkundige behandeling aan – zoals het instapmodel barbecue – met de mogelijkheid om later over te stappen naar effectievere behandelingen. Zo blijft het gebit stabiel. Een voorbeeld dat Kois noemde is om eerst de stabiliteit in het front te herstellen en daarna de behandeling van zijdelingse delen in kwadranten over de jaren te spreiden.

Skills
‘Producten geven je niet de skills’ zei Kois. Volgens Kois zijn tandartsen geneigd alle mogelijke materialen te kopen, maar weten ze vaak niet bij welke patiënt ze deze materialen het beste kunnen gebruiken. Door te begrijpen hoe een verandering in de mondgezondheid ontstaat (‘Build the why’), weet de tandarts wat hij doet. Door te denken hoe een verstoring ontstaat, zal de manier van zorg veranderen en leiden tot meer betaalbare behandelopties.

Risico’s

  • Parodontaal

Doordat er tegenwoordig in de parodontologie goede protocollen zijn, is parodontitis geen grote veroorzaker van tandverlies meer. Een groter risico voor tandverlies is de biomechanische oorzaak. De parodontale risicoanalyse is gebaseerd op de hoeveelheid botverlies. Om botverlies te bepalen is het belangrijk om het aanhechtingsverlies te meten. Bloeding na het meten van pockets is minder voorspelbaar voor botverlies. Bij de parodontale analyse wordt gekeken naar patiëntspecifieke risico’s (zoals genetica, roken en diabetes) en tandspecifieke risico’s (botdefecten). Een furcatie is een voorbeeld van een tandspecifiek risico dat resulteert in een hoger risicoprofiel.

  • Biomechanisch

Bij de biomechanische risicoanalyse wordt gekeken naar de oorzaken van verlies van tandstructuren, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen cariës en erosie. Bij xerostomie is het cariësrisico toegenomen. Een simpele manier om te kijken of er sprake is van xerostomie is, door te kijken of een houten stoker blijft plakken op het wangslijmvlies.

Erosie is lastig te scoren, het is de taak van de tandarts om te achterhalen hoe erosie is ontstaan. Een voorbeeld van Hitman: laat uw patiënt lichtfoto’s van de erosie zien en zeg niet alleen maar dat het tandglazuur aan het oplossen is.

Cola heeft een zeer lage pH waarde (2,48). Yoghurt heeft ook een lage pH waarde maar veroorzaakt geen erosie. De kans op erosie is namelijk afhankelijk van het soort zuur. Citroenzuur geeft het meeste erosie.

Niet carieuze cervical laesies
Uit onderzoek blijkt dat de RDA-waarde van tandpasta invloed heeft op cervicale slijtage. Advies is om een tandpasta te gebruiken met een RDA-waarde die niet hoger is dan 70.

  • Functie

Functie: Hoe je bijt en kauwt. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar de stabiliteit van het kauwstelsel, TDM, occlusaal trauma (mobiliteit) en attritie. Parafuncties en neurologische afwijkingen worden door de hersenen gestuurd en hebben een hoog risico. Een beperkte kauwbeweging of disfunctie wordt veroorzaakt door de tanden, hierbij hoort een gemiddeld risicoprofiel.

Over occlusie zijn vele theorieën beschikbaar. Kois gebruikt een protocol gebaseerd op drie P’s:
P 1– Positie: Positie van de manidibula, condyles in stabiele situatie
Het doel is een reproduceerbare positie van de condyles vast te leggen. Hiervoor gebruikt Kois ‘the Kois Deprogrammer’.

P2- Place: Occlusie zijdelingse delen in maximale occlusie en esthetiek
Kois noemt dit de home positie van de posterior dentitie. Dit betekent een stabiele occlusie in de zijdelingse delen.

P3- Pathway vs. Guidance: Pathway wordt bepaald door de hersenen en guidance door de tanden
Hiervoor gebruikt Kois de zogenoemde ‘envelope of function’. Dit zijn de bewegingen van de mandibula gecreëerd door de vorm van de tanden. Belangrijk bij P3 is dat de bewegingen van de voortanden binnen de ‘envelope of function’ vallen.

  • Dentofaciaal

Bij de dentofaciale analyse wordt gekeken naar de lach. Is er sprake van veel of weinig zichtbare tanden? Hierbij wordt dan ook gekeken naar de bewegelijkheid van de lip. Een lipbeweging van 8 mm is normaal, bij 10 mm is er sprake van hypermobiliteit. Ook spelen de kleur van de tanden, de positie van de tanden en de gingiva een rol. Daarnaast is belangrijk is om te weten of de patiënt zijn oude lach weer wil herstellen of een de lach wil die nooit heeft bestaan.

Conclusie
Maak een systematische behandelplanning met behulp van de vier diagnostische categorieën en gebruik hiervoor protocollen. Door gebruik te maken van een risicoanalyse worden mislukkingen tot een minimum beperkt en de kans op succes vergroot.

Dr. John Kois is oprichter van het Kois Center, een trainingscentrum voor implantologie, esthetische en restauratieve tandheelkunde.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van het lezing van dr. John C. Kois, tijdens het Lustrumcongres van de Paro Praktijk Utrecht & Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen.

Interessante links
– Biologische zone
– Crest hoogte
– Treatment planning deel 1
– Treatment planning deel 2
– Succesvolle behandeling
– Introductie occlusaal onderzoek (oude video)
– Parodontale behandeling

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen
De noodzaak van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling

De noodzaak van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling

Veel tandartsen zijn sceptisch over het gebruik van een rubberdam. Ze vinden het onnodig, niet praktisch, lastig en tijdrovend. Uit onderzoek blijkt ook dat in de algemene praktijk het gebruik van een rubberdam laag is. Evidence vinden in de literatuur voor het gebruik van rubberdam is erg lastig. Maar tijdens de presentatie van de zeer ervaren endodontoloog Walter van Driel werd duidelijk dat het gebruik van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling noodzakelijk is.

Nadelen van het gebruik van een rubberdam

  • Patiëntacceptatie
  • Aanbrengen van de rubberdam is tijdrovend
  • Een rubberdam is moeilijk in gebruik
  • Kosten
  • Effect van rubberdamklemmen. Puntcontactklemmen kunnen schadelijk zijn, met name klemmen in het front kunnen veel krachten uitoefenen. Het is daarom belangrijk dat klemmen mooi aansluiten.

Voordelen van het gebruik van een rubberdam

  • Bescherming. Door gebruik van een rubberdam is de kans op aspiratie erg klein.
  • Uitkomst van de behandeling. Uit onderzoek van Nieuwenhuysen blijkt dat endodontische herbehandeling met een rubberdam betere resultaten geeft.
  • Minder napijn met isolatie.
  • Beter zicht op het werkterrein.
  • Behandeling kan efficiënter worden uitgevoerd.

Technieken en hulpmiddelen die het gebruik en aanbrengen van een rubberdam makkelijker maken

  • Walter van Driel adviseert de rubberdamklem langzaam te plaatsen. Laat tijdens het plaatsen het element droogblazen door uw assistent, daardoor zakken de weefsels en kan de klem geplaatst worden op de glazuurcementgrens en wordt beschadiging van de gingiva voorkomen.
  • Breng bij kinderen een ligatuur aan om de klem om aspiratie te voorkomen.
  • Door gebruik van Opaldam (Ultradent) is het mogelijk om het element volledig te isoleren.
  • Om allergische reacties te voorkomen wordt het gebruik van een latexvrije rubberdam aangeraden.
  • Tijd is geen issue. Het is altijd mogelijk een rubberdam binnen 5 minuten aan te brengen.
  • Voor het isoleren van tanden kan ook gebruik gemaakt worden van wedjets. Bijvoorbeeld als het niet mogelijk is een klem te plaatsen op elementen kan ook gekozen worden tanden te isoleren zonder klem en enkel wedjets te gebruiken.

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Walter van Driel tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Kaasmolaren en de (on)mogelijkheden vanuit orthodontisch perspectief

Hypomineralisatie, oftewel de aanwezigheid van een kaasmolaar, komt veel voor. Wanneer kunt u een kind met kaasmolaren doorverwijzen naar een orthodontist? Op welk tijdstip kunnen kaasmolaren het beste geëxtraheerd worden? Congresverslag.

Verslag van de lezing van mevrouw drs. K.I. Janssen, orthodontist, afdeling Orthodontie, UMCG.

Hypomineralisatie in het blijvende gebit

MIH en MH
Hypomineralisatie, oftewel de aanwezigheid van een kaasmolaar, komt veel voor. De prevalentie van een kaasmolaar in het blijvende gebit ligt tussen de 10-19%. In sommige gevallen zijn niet alleen de zessen aangedaan maar ook de incisieven. Hier worden de volgende termen voor gebruikt:

  • ‘Molar Incisor Hypomineralisation’ (MIH)
    Zowel de incisieven als de eerste molaren zijn aangedaan.
  • ‘Molar Hypomineralisation’ (MH)
    Alleen de eerste molaren zijn aangedaan.

Etiologie
De etiologie is multifactorieel.
Zuurstofgebrek tijdens de geboorte of astma, hoge koorts, otitis media, prematuriteit, malabsorptie en zelfs inname van dioxines via de moedermelk bij langdurige borstvoeding worden genoemd als mogelijke oorzaak.

Uitingen
Hypomineralisatie is te herkennen aan het aanwezige glazuurdefect. De aangedane elementen zijn overgevoelig voor warm, koude en mechanische prikkels. Ook is de DMFS-score hoger bij kinderen met kaasmolaren.

Extractie van de kaasmolaar

De behandeling van kaasmolaren kan erg variëren, van sealants tot en met het plaatsen van implantaten. Een van de behandelopties is extractie van de kaasmolaren. Behandeling van M(I)H vergt goede communicatie tussen de verschillende tandheelkundige professionals.

Gebitsontwikkeling bij kinderen met kaasmolaren
Het is bekend dat de wortel afvorming sneller verloopt bij kinderen met kaasmolaren. Het is dus verstandig om kinderen met kaasmolaren al vroeg te verwijzen naar de orthodontist.

Op welk tijdstip moet er geëxtraheerd worden?
De furcatie vorming van de tweede molaren vindt plaats in de intertransitionele periode, dit is in de leeftijdsperiode 8-10 jaar. Extractie van de eerste (kaas)molaar kan het beste plaatsvinden in deze periode, dus wanneer de bifurcatie van de tweede molaren net te zien zijn op de OPG. Als deze timing wordt gehandhaafd dan is de kans groot dat de diastemen goed worden ingenomen door de doorbrekende tweede molaren.
Follow-up is erg belangrijk. Vooral de inclinatie van de tweede molaren moet goed gevolgd worden. Zolang deze parallel verloopt is er geen probleem. Kipt deze molaar naar mesiaal of linguaal dan is orthodontische behandeling nodig om de diastemen te sluiten. De kans is groot dat ook de verstandskiezen uiteindelijk op de plaats van de tweede molaren doorbreken.

Ernstige vormen en craniofaciale afwijkingen
Bij een ernstige vorm van MIH is een snelle wortelresoptie van de melkelementen in de zijdelingse delen opvallend. Ook komt MIH voor met andere craniofaciale afwijkingen. Voorbeelden zijn schisis, cleidocraniale dysplasie waarbij de botresorptie afwijkend verloopt en er veelal sprake is van geretineerde elementen, oligodontie waarbij ectopische resorptie van de eerste molaren geregeld optreedt.

Extractie in de bovenkaak
Indien er sprake is van ruimtegebruik dan kunnen de eerste molaren in de bovenkaak het beste zo lang mogelijk behouden blijven. Bij extractie van de eerste molaren in de bovenkaak moet er rekening gehouden worden met een eventueel zakkende sinusbodem in extractie alveole.

Samenvatting

  • Veel dentities laten hypocalcificaties zien.
  • Niet alle kaasmolaren zijn te behouden.
  • Orthodontische interventie kan verhoudingen verbeteren.
  • Behandeling vergt een goede samenwerking tussen verschillende disciplines.
  • Wortelafvorming verloopt sneller samen met de dentale ontwikkeling bij kinderen met kaasmolaren.
  • Maak op tijd een OPG bij iemand met kaasmolaren.
  • Door een eerste (kaas)molaar te extraheren, behoeven de verstandskiezen niet meer geëxtraheerd te worden.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van mevrouw drs. K.I. Janssen, orthodontist,afdeling Orthodontie, UMCG, tijdens het afscheidssymposium ‘Kaaskiezen? Geen Keuze!’ in het UMCG.

Het afscheidssymposium van Bart Fledderus stond in het teken van kaasmolaren. Bart Fledderus, algemeen practicus, klinisch docent en kinder- en CBT-tandarts, werd door verschillende sprekers in het zonnetje gezet op deze dag. Ook de bezoekers die Bart niet persoonlijk kenden, hadden na deze dag een goed beeld van hem. Bart is een bevlogen man die geen tijd kent. Met plezier heeft hij veel betekend voor de tandheelkundige behandeling van kinderen, angstigen, ouderen en gehandicapten. Ook het behandelen van katten, honden en konijnen was voor Bart geen probleem. Bart heeft ook een tijd in het bestuur van Ivoren Kruis gezeten, de Nederlandse vereniging van mondgezondheid.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Het kwaliteitsjaarverslag: wat en voor wie

Het kwaliteitsjaarverslag is wettelijk verplicht, maar niet voor elke praktijk. Moet uw praktijk een kwaliteitsjaarverslag opstellen? En wat moet daar in staan? Een verslag van de ANT-workshop ‘Het kwaliteitsjaarverslag’.

Een verslag van dental INFO over de ANT-workshop ‘Het kwaliteitsjaarverslag’ door drs. Lisette Sloots.

Moet uw praktijk een kwaliteitsjaarverslag hebben?
Volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen moet u een kwaliteitsjaarverslag maken als u praktijk een ‘zorginstelling’ is. Een zorginstelling heeft twee of meer nevengeschikte zorgverleners. Als in uw praktijk twee tandartsen werken, bent u dus wettelijk verplicht om een kwaliteitsjaarverslag te schrijven. Ook als één van de twee tandartsen bijvoorbeeld als zzp’er voor drie dagen in de praktijk werkt.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert een strengere definitie. Volgens de IGZ is een solist ook een zorginstelling als deze samenwerkt met een assistent die meer doet dan assisteren aan de stoel. Het ANT raadt aan om de definitie van de IGZ aan te houden.

Levert u geen kwaliteitsjaarverslag aan? Dan kan de IGZ u een boete opleggen van maximaal €33.500. In de praktijk krijgt u echter eerste de kans om alsnog een kwaliteitsjaarverslag aan te leveren.

Wat moet er in het kwaliteitsjaarverslag staan?
Er zijn wettelijk eisen aan de inhoud van het kwaliteitsjaarverslag. U beschrijft:

  • Praktijkgegevens: bijvoorbeeld juridische vorm, praktijkgeschiedenis;
  • Betrokkenheid van patiënten bij het kwaliteitsbeleid;
  • De kwaliteitsbeoordeling en resultaten daarvan;
  • Klachten en incidenten en reactie daarop;
  • Voornemens voor kwaliteitsbeleid.

In het algemeen beschrijft u hoe in uw praktijk zorgkwaliteit gewaarborgd wordt, in hoeverre uw kwaliteitsdoelstellingen gerealiseerd zijn en welke verbeterpunten er zijn. Daarnaast neemt u informatie op over:

  • Achtergrond van de praktijk
  • Organisatie van de praktijk
  • Patiëntenpopulatie
  • Missie
  • Visie
  • Doelstellingen komend jaar

Wanneer en waar dient u het kwaliteitsjaarverslag in?
U levert het kwaliteitsjaarverslag in voor 1 juni van het volgende jaar bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het patiëntenplatform (bijvoorbeeld Zorgbelang Nederland).

Drs. Lisette Sloots is communicatiemanager bij de ANT. Daarnaast is zij zelfstandig projectmanager en heeft veel ervaring met het verbeteren van bedrijfsprocessen binnen organisaties.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kwaliteit, Ondernemen, Wet- en regelgeving, ZZP-er

Moeilijke kanaalbehandeling: opnieuw openen voor resultaat

Voor een succesvol behandelresultaat is de endodontische opening een essentiële stap. Endodontische diagnostiek door aanvullend optisch onderzoek wordt door endodontoloog Walter van Driel Intra Coronale Diagnostiek (ICD) genoemd. Met deze kijkoperatie wordt beoogd het element intern toegankelijk te maken voor visuele inspectie, het stellen of bevestigen van de diagnose en het inschatten van de moeilijkheidsgraad van de behandeling en de haalbaarheid ervan. Van Driel adviseert: ‘kijk in het element in plaats van enkel röntgenfoto’s te maken voor diagnostiek en behandeling’. U kunt een endo-kijkoperatie uitvoeren bij een persisterende infectie in het wortelkanaal, een her-infectie van het wortelkanaal of een persisterende apicale infectie.

Intra Coronale diagnostiek

Bij intra coronale diagnostiek wordt gekeken naar:

  1. Cariës
  2. Defect restauratie
  3. Tertiair dentine, pulpastenen
  4. Pulpaweefsel
  5. Isthmus
  6. Wortelkanaalvulling
  7. Perforatie
  8. Resorptie
  9. Obliteratie
  10. Verticale fractuur
  11. Fragment afgebroken instrument

Endodontische missers

Lengteverlies
Lengteverlies van de kanaalpreparatie is de basis van veel endodontische missers. Vaak is dit ontstaan door een ledge in het kanaal. Om weer op lengte te komen, kan een NiTi-vijl worden voorgebogen om zo langs de ledge te komen. Als er sprake is van een beperkte mondopeningen, kunt u het beste lange instrumenten gebruiken.

Kanaalvulling
Er zijn verschillende technieken om een kanaalvulling te verwijderen. Dit kan onder andere met roterend instrumentarium, hedstrom vijlen, vlechttechiek en ultrageluid.

Positie vijl
Bij een afgebroken vijl is het succes afhankelijk van de positie van de vijl in het kanaal: hoe dichterbij de apex des te lastiger. U kunt kijken in welke fase de vijl is afgebroken. Er kan besloten wordt de vijl te laten zitten, als deze op het einde van de behandeling afbreekt bij de apex (Ungerechts et al. 2014, Ward et al. 2013). Het is belangrijk dat u de patiënt uitleg geeft over de situatie en prognose.

Efficiëntie en doelmatigheid

Efficiëntie en doelmatigheid in de endodontie wordt verkregen door:

  • Gebruik van rubberdam
  • Kennis over de anatomie van de pulpaholte
  • Gebruik van een behandelmicroscoop
  • Goede reiniging en vormgeving

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Op een dag… doet iedereen wat u wilt

‘Door de juiste ingrediënten aan de ‘toverkookpot’ toe te voegen kunt u leren om patiënten en collega’s te laten doen wat u wilt’. Zo begon coach Charlotte van den Wall Bake haar presentatie over het aansturen van de werkomgeving.

Tijdens de cursus ‘Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier?’ van Quality Practice sprak coach Charlotte van den Wall Bake over het aansturen van de werkomgeving. Ze kwam op met een grote toverstaf en was van plan om de zaal om te goochelen in Harry Potter. ‘Door de juiste ingrediënten aan de toverkookpot toe te voegen kunt u leren om patiënten en collega’s te laten doen wat u wilt’, begon Van den Wall Bake.

Effect op uw omgeving
‘De ingrediënten zijn niet kant-en-klaar. Ze zijn zelfs niet voor iedereen hetzelfde. Ze liggen ook niet voor het oprapen maar er moet actief naar worden gezocht. Allereerst zal u het effect wat uzelf heeft op uw omgeving en vice versa moeten gaan ontdekken.’

Niet gelijkwaardig
Voorafgaand aan de cursus hadden de cursisten een invullijst gekregen. Dit was de Platina Regel Communicatiestijlen. Op deze lijst konden zij aangeven welke eigenschappen het meest bij hen hoorde. ‘Ik ben er geen voorstander van om iedereen hetzelfde te behandelen’, liet Charlotte weten en kreeg daardoor een verbaasde blik vanuit de zaal terug. ‘Het is belangrijk om te weten met wie u communiceert, wat zijn ‘gebruiksaanwijzing’ is en daar uw stijl van communiceren op aan te passen’, lichtte Charlotte toe. ‘We zijn niet allemaal hetzelfde, door uw communicatie aan te passen aan de ander zonder u zelf daarbij te verloochenen, zult u meer bereiken’.

DISC-model
Door u bewust te worden van uw plek in het DISC-model en die van uw patiënt of collega kunt u er als het ware mee gaan ‘spelen’. Het DISC-model is opgebouwd uit twee assen: Taak gericht versus Mens gericht en Introvert versus Extravert en kent daardoor vier kwadranten.

Een persoon kan dus Mens gericht zijn en Extravert of ook Taak gericht en Introvert, maar ook Taak gericht en Extravert en ga zo maar door. Het gaat er niet om in welk hokje u zit en of dat wel snor zit. Aan elk hokje zitten namelijk positieve en negatieve eigenschappen. Het gaat erom wat u doet met wie u bent. En het helpt u bij een effectieve communicatie met welke gesprekspartner dan ook.

Communicatiestijl herkennen
Na het invullen van de vragenlijst wisten de cursisten welke communicatiestijl ze zelf hadden. Maar hoe herkent u de communicatiestijl van de ander?

Taakgericht en introvert

  • Passief
  • Terughoudend
  • Denken
  • Gesloten
  • Precies

Taakgericht en extravert

  • Actief
  • Zelfverzekerd
  • Gedreven
  • Neemt de leiding
  • Resultaat gericht

Mensgericht en introvert

  • Passief
  • Terughoudend
  • Betrokken
  • Vriendelijk
  • Conflict vermijdend

Mensgericht en extravert

  • Actief
  • Zelfverzekerd
  • Enthousiast
  • Impulsief
  • Conflict mijdend

Zo heeft iemand die Taakgericht is en Extravert een stevige handdruk en spreekt met gecontroleerde gebaren. Maar iemand die Mens gericht is en Introvert leunt eerder achterover en maakt vriendelijk oogcontact. En iemand die Mens gericht is en Extravert heeft juist expressieve gebaren en gebruikt humor.

Effectieve communicatie
Als u samenwerkt met iemand die Taak gericht is en Introvert dan doet u er goed aan om informatie in geschreven vorm aan te leveren en hierbij het ‘waarom’ en ‘hoe’ aan te geven. Zo’n persoon heeft even de tijd nodig om terug te kunnen reageren en tot actie over te gaan.

Bij een persoon die ook Taak gericht is maar Extravert kunt u beter kort en krachtig zijn en aantonen hoe hij wint. Wilt u wat gedaan krijgen bij een Extravert persoon die Mens gericht is, toon dan dat u hem of haar bewondert en geef hulp om orde op zaken te krijgen. Bij iemand die Introvert en Mens Gericht is, zult u alles persoonlijk moeten doornemen waarbij u heel duidelijk en gedetailleerd bent.

Inspiratie
Charlotte sprak zo bevlogen dat ik het helaas niet allemaal kwijt kan in een artikel. Uiteraard kunt een toverstaf bij haarzelf gaan ophalen. Alle cursusbezoekers waren geïnspireerd en dit kreeg letterlijk de ruimte. Zij mochten een hun eigen gouden tip uitdelen door dit op een papieren vliegtuigje te noteren en door de ruimte naar een collega te laten vliegen.

Verslag van de lezing van Charlotte van den Wall Bake door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, tijdens de cursus ‘Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier?’ van Quality Practice.

/0 Reacties/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen

De patiënt met de droge mond

Wanneer is een droge mond nou echt droog? Wat zijn de oorzaken en welke behandelmogelijkheden zijn er? Verslag van de lezing van kaakchirurg Justin Pijpe.

Verslag van de lezing van Justin Pijpe, kaakchirurg, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Wanneer is een droge mond nou echt droog?
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen xerostomie en hyposialie. Men spreekt van xerostomie wanneer er bij de patiënt een gevoel van droge mond bestaat. Over hyposialie wordt gesproken wanneer er meetbaar minder speeksel aanwezig is.

Speekselproductie
Een normaal persoon produceert zo’n 500-600 ml speeksel per dag. Bij een patiënt met het syndroom van Sjögren kan dat minder dan 20 ml zijn.
Het speeksel in de mond wordt geproduceerd door de glandula parotidea, glandula submandibularis, de glandula sublingualis en vele kleine speekselkliertjes. Tijdens het slapen produceert een mens ongeveer 10 ml speeksel per nacht. Speeksel in rust wordt vooral geproduceerd door de glandula submandibularis. Deze speekselklier produceert dik speeksel. Wanneer er wordt gekauwd, gaat de glandula parotidea een grote rol spelen. Deze speekselklier produceert waterig speeksel.

Speeksel is erg belangrijk en vervult vele functies zoals het bufferen van speeksel, remineralisatie van (beginnende) cariëslaesies, maakt slikken mogelijk en werkt als antischimmelmiddel.

Oorzaken droge mond
Een droge mond kan verschillende oorzaken hebben. Oorzaken zijn medicatie-gebruik, syndroom van Sjögren, bestraling, metabole/ endocriene afwijkingen en lokale speekselklierproblemen (bijvoorbeeld obstructie).
De belangrijkste oorzaak van een droge mond is medicatiegebruik. Een belangrijk voorbeeld zijn antidepressivamiddelen. Vijftig procent van de medicijnen heeft als neveneffect dat het een droge mond veroorzaakt. Wanneer een persoon drie of meer medicijnen gebruikt dan is er vaak sprake van een droge mond. Medicatie zorgt er alleen voor dat de ruststimulatie omlaag gaat. Er is dus wel sprake van genoeg speeksel wanneer het gestimuleerd wordt.

Onderzoek bij monddroogheid
Onderzoek bij een droge mond bestaat uit de volgende stappen:

  1. Afname anamnese
    Patiënten klagen vaak over een droge mond, een vieze smaak en een slechte adem. Ook hebben ze soms last van tong/mondbranden en moeite met spreken, eten en slikken.
  2. Het doen van lichamelijk/intra-oraal onderzoek
    Er kan gelet worden op de aanwezigheid van cariëslaesies, moeite met het functioneren van een prothese en de aanwezigheid van mondhoekraghaden.
  3. Het uitvoeren van speekseltesten
    Dit kan op verschillende manieren. Er kan klier-specifiek speeksel getest worden. Hiervoor moet het speeksel bij de afvoergang van de speekselklier opgevangen worden.
    De secretiesnelheid kan getest worden door een patiënt een minuut in een in potje te laten kwijlen bij rust en bij stimulatie (bijvoorbeeld door op een paraffine film te laten kauwen). In rust produceert een gezond persoon meer dan 0,25 ml speeksel per minuut. Gestimuleerd wordt er meer dan 0,70 ml per minuut geproduceerd.
  4. Beeldvorming
    Beeldvorming bij speeksel onderzoek bestaat uit blanco röntgenopnamen, sialografie waarbij contrastvloeistof in de speekselklier wordt gespoten, sialoendoscopie, CBCT-scan, MRI-scan of echografie.

Syndroom van Sjögren
1,5% van bevolking heeft het syndroom van Sjögren. Vaak wordt dit pas ontdekt op latere leeftijd maar ook op jongere leeftijd treden er al symptomen op. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Zwelling glandula parotidea
Wanneer een zwelling van de glandula parotidea een endocriene oorzaak heeft (stofwisselingsstoornis) dan kan er sprake zijn van een sialose. Er is sprake van langdurige bestaande niet pijnlijk bilaterale zwellingen. Dit komt voor in combinatie met diabetes, anorexia/eetstoornissen, boulimia en alcohol abuses.

Behandeling
Als de speekselsecretie nog te stimuleren is dan bestaat een behandeling uit het volgende:

  • Gustatoire stimulatie. (Stimulatie met behulp van suikervrije snoepjes zoals Smint en kauwgom.)
  • Het slikken van pilocarpine 2-4dd, 5 mg (bijwerking: zweten).

Indien de secretie niet meer te stimuleren is dan kan er gebruik worden gemaakt van kunstspeeksel. Dit is onder andere te verkrijgen bij een apotheek.

Mondverzorging en preventie
Wanneer er sprake is van een droge mond is er meer aandacht nodig voor preventie dan bij ‘normale’ patiënten. Het is belangrijk dat de frequentie van poetsmomenten omhoog gaat. Ook is het goed om vaker te spoelen met neutrale fluoride. Het voedingspatroon moet aangepast worden en candida moet behandeld worden.

Justin Pijpe studeerde geneeskunde en tandheelkunde te Groningen. Zijn opleiding tot kaakchirurg volgde hij in het Universitair Medisch Centrum Groningen (2005-2009). In 2006 promoveerde hij op het proefschrift “Diagnosis, progressionandintervention in Sjögren’sSyndrome.” In 2009 tot 2010 was hij in deeltijd verbonden aan het UMCG met als aandachtsgebied de implantologie en de preprothetische chirurgie. Sinds juni 2010 is hij als kaakchirurg werkzaam in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, met als aandachtsgebied de implantologie, oralmedicine, OSAS en de minimaal invasieve speekselklierchirurgie, zoals de sialoendoscopie. Ook is hij sinds 2010 werkzaam in het St. Jans Gasthuis in Weert. Dr. Justin Pijpe is een NVOI erkend implantoloog en een erkend Tandheelkundig Slaapgeneeskundige NVTS.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde’ van de Stichting PAOT-Noord Nederland

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z

Röntgenapparatuur in uw praktijk: de do’s en dont’s

Hoe gaat u veilig om met Röntgenstraling in uw praktijk? En wie mag een Röntgenfoto indiceren? Erwin Berkhout en Reinier Hoogeveen spraken over radiologie voor tandartsen en mondhygiënisten.

Een verslag van de lezing van Quality Practice ‘Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden’ door Reinier Hoogeveen en Erwin Berkhout.

Historie
Slechts enkele maanden na de ontdekking van Röntgenstraling maakte tandarts dr. Otto Walkhoff al de eerste Röntgenfoto’s van zijn eigen gebit. De eerste opname, die wat weg had van een bitewingopname, had een belichtingstijd van 25 minuten. De foto was van slechte kwaliteit: slechts de contouren van gebitselementen waren zichtbaar.

Tegen 1920 werden al vrij goede opnames van het gebit gemaakt, maar de belichtingstijd was nog lang; zo’n twee minuten. Terwijl de belichtingstijd verder afnam, bleef de behandelaar nog steeds bij de patiënt staan tijdens de opname. Diverse tandheelkundigen hebben waarschijnlijk daardoor tumoren opgelopen. Er moesten zelfs vingers afgezet worden. In 1930 werd werken met Röntgenstraling veiliger doordat er een kap kwam om het Röntgentoestel. Later werd er geëxperimenteerd met de lengte en de vorm van de tubus op het toestel. Met een rechthoekige tubus werd het bestraalde oppervlak maar net iets groter dan de Röntgenfilm en werd de dosis voor de patient ten opzichte van een ronde tubus smet meer dan 40% gereduceerd.

Wat is Röntgenstraling?
Röntgenstraling behoort tot het elektromagnetische spectrum (EM-spectrum) waarbij ook ultraviolette straling, zichtbaar licht en radiogolven behoren. Het verschil met de twee laatstgenoemde stralingstypen is dat Röntgenstraling in staat is tot het ioniseren van lichaamsatomen en daardoor behoort tot de subgroep van ioniserende straling binnen het EM-spectrum .

Röntgenstraling wordt in een toestel opgewekt, maar vele andere soorten ioniserende straling komen van nature in ons leefmilieu voor. Het betreft dan kosmische straling uit het heelal en radioactieve isotopen in de aardkorst, bouwmaterialen en in voedsel. Daardoor zit straling ook in het menselijk lichaam. Door deze natuurlijk stralingsbronnen loopt iedere Nederlander ongeveer 2,4 millieSievert straling per jaar op.

Veel straling in de tandartspraktijk?
De stralingsdosis voor de patient in de tandartspraktijk bij het maken van een Röntgenopname is niet overdreven groot. Een bitewing geeft een stralingsbelasting van vier microSievert (0,004 milliSievert). Echter, een panoramaopname geeft een stralingsrisico van 16-20 microSievert en een Cone Beam CT scan 100-250 microSievert. Ter vergelijking: bij een vliegreis naar bijvoorbeeld Ibiza loopt men 10 microSievert op.

Digitaal Röntgenapparaat
Tegenwoordig heeft bijna elke tandartspraktijk een digitaal Röntgensysteem. Eén van de verkoopargumenten was en is soms nog steeds de lagere dosis voor de patiënt ten opzichte van film. Onderzoek heeft echter aangetoond dat doordat er meer opnamen worden (over)gemaakt en doordat film al vele jaren nagenoeg even gevoelig is als digitale systemen voor straling, er geen sprake is van dosisreductie door gebruik van digitale Röntgensystemen in plaats van film.

Een belangrijke manier om de dosis te beperken is het gebruik van instelapparatuur. Hierdoor worden er minder fouten in de opnametechniek gemaakt waardoor er minder foto’s hoeven worden overgemaakt. Speciaal bij digitale sensoren ‘’aan een snoertje’’ is het gebruik van instelapparatuur sterk aan te bevelen omdat deze sensoren door hun dikte over het algemeen lastiger goed in de mond te positioneren zijn.

Een andere makkelijke manier van dosisreductie bij digitale systemen is het juiste gebruik van de timer van het Röntgentoestel. Het blijkt dat in veel praktijken de timer standaard op één belichtingsstijd staat ingesteld, Als daarmee de foto’s van de molaren goed lukken dan kan er bij premolaar- en frontopnamen makkelijk 2 tot 3 keer zo kort worden belicht. “In het onderfront kan de belichtingstijd dan vaak terug naar 0,06 seconde”, zei Hoogeveen.

Tips voor panoramaopnamen
Tegenwoordig worden er regelmatig orthopantomogrammen (OPT’s, ook wel panoramaopnamen) gemaakt. “Te vaak naar mijn zin”, vertelde Hoogeveen. “Er is namelijk vaak toch weer een aanvullende solo-opname nodig, omdat een OPG minder goed in detail is. Cariësdiagnostiek op een panoramaopname is bijvoorbeeld sterk inferieur aan bitewings .”

Hoogeveen gaf verschillende tips voor goede panoramaopnamen. Hij benadrukte dat het heel belangrijk is om goed op te letten of er end-to-end wordt dichtgebeten, want anders worden de voortanden niet scherp afgebeeld. Verder dient de tong tegen het gehemelte gehouden te worden, anders ontstaat er een soort luchtbel die als een zwarte vlek over de wortels van de bovenelementen op de foto verschijnt. Daardoor wordt de foto moeilijker te beoordelen. Nog een hele goede tip van Hoogeveen was om het panorama-apparaat in te stellen op ‘kinderstand’. Hierbij worden de kaakgewrichten niet afgebeeld. Als er geen klinische reden is om de kaakgewrichten af te beelden dan moet dat ook vooral niet worden gedaan. “Dit reduceert de dosisstraling met 30%. Is de foto niet superscherp nodig? Stel hem dan in op high speed. Dan is er bij elkaar zelfs 65% stralingsreductie!”

Berkhout liet nog een panoramaopname zien waarop de hele kaak gegolfd was weergegeven. “Wat is hier gebeurd?”, vroeg hij ons. “Was er een aardbeving? Nee, dit is het gevolg van niet goed opletten van degene die de foto maakte. U heeft de plicht om uw patiënt goed in de gaten te houden; staat hij wel stil? Zo niet, dan laat u de timerknop los en stopt u de opname, zodat u de patiënt meer op zijn gemak kan stellen. Zeker bij kinderen dient hieraan speciale aandacht te worden besteed.”

Indicaties voor CBCT
Met de Cone Beam CT-scan kan een 3D-Röntgenopname gemaakt worden. Daarvoor zijn maar weinig indicaties. Een CBCT wordt het meest bij de planning voor implantaten gebruikt en soms ook voor endodontische problemen. CBCT kent een voor de tandheelkunde hoge stralingsdosis en er is verplicht aanvullende scholing voor gebruik nodig. De indicatiestelling luistert nauw.

Röntgenindicatie door mondhygiënisten
Hoewel alleen artsen Röntgenfoto’s mogen indiceren, blijkt uit vragen die Berkhout aan de zaal stelt en die middels stemkastjes door de aanwezigen worden beantwoord dat 36 % van de aanwezige mondhygiënisten ook zelf Röntgenopnamen bij patiënten indiceren. Berkhout vindt dit schokkend. Als een mondhygiënist een foto wil maken, dan zal de tandarts daarvoor eerst toestemming moeten geven. Ook een mondhygiënist met een stralingsopleiding, bijvoorbeeld stralingsdeskundigheid 5AM mag geen indicatie geven voor Röntgenfoto’s.

Een foto indiceren mag enkel na klinische inspectie. Dan volgt er een afweging van het diagnostische of therapeutische effect tegen de schade die de blootstelling aan Röntgen kan veroorzaken bij de patiënt. “Je moet van te voren precies weten waar je naar gaat kijken. Dus niet: we zien wel wat er te voorschijn komt”, zei Berkhout. Rekening houdend met doeltreffendheid, de voordelen en de risico’s van alternatieve technieken, neemt de tandarts uiteindelijk het besluit voor indicatie.

De mondhygiënisten in de zaal vonden deze regeling voor indicaties niet prettig. “We vragen soms foto’s op of vragen er een te maken, maar we krijgen dan óf verkeerde foto’s opgestuurd óf geen reactie!” Berkhout antwoordde: “Dan moet je zorgen dat de tandarts naar je luistert en je serieus neemt.” De toehoorders betwijfelden of dit zou werken.

Draagbare Röntgenapparatuur en stralingsbescherming
Tegenwoordig bestaan er ook draagbare Röntgentoestellen. Een nadeel daarvan is dat de bescherming tegen straling bij verschillende typen onvoldoende is. De behandelaar moet het apparaat blijven vasthouden, staat dicht bij de patiënt en er is een langere belichtingstijd nodig. Hoogeveen vertelt dat draagbare Röntgenapparatuur wellicht gebruikt kan worden bij niet-mobiele patiënten. “Het is uiteraard niet de bedoeling om het apparaat even mee te nemen naar de wachtkamer en er daar op los te flitsen!” In de Praktijkrichtlijn Radiologie van het NMT worden deze toestellen dan ook ontraden voor de tandartspraktijk. Dat advies wordt ook gegeven door de Europese vereniging voor Tandheelkundige Radiologie en het Europese overlegorgaan van Stralingsexperts.

Reinier Hoogeveen
Reinier Hoogeveen werkte van 1984 tot 1994 als tandarts. Sinds 1994 is hij werkzaam in de orthodontie. In 2004 is hij een orthodontiepraktijk gestart. Reinier Hoogeveen is voorzitter van de OVAP (Orthodontische Vereniging van Algemeen Practici). Verder is hij lid van de ANT (Associatie Nederlandse Tandartsen) en NVOS (Nederlandse Vereniging voor Orthodontische Studie). Sinds mei 2011 is hij verbonden als docent aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) afdeling Radiologie.

Erwin Berkhout
Erwin Berkhout (1974) studeerde af als tandarts in 1998, promoveerde in 2007 op het onderwerp ‘digitale radiologie’ en voltooide in 2009 de opleiding tot stralingsdeskundige niveau 3.

Hij is hoofd van de sectie tandheelkundige radiologie van ACTA en houdt zich daar bezig met onderwijs aan studenten tandheelkunde, mondzorgkunde en radiologisch laboranten en post-academisch onderwijs. Daarnaast is hij verantwoordelijk voor de sectie radiodiagnostische rapporten bij ConebeamCT scans. Ook voert hij in Loosdrecht een algemene tandartspraktijk.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de cursus van Quality Practice, Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z

De toekomst van de mondhygiënist

Mondhygiënisten moeten inspelen op de vergrijzing, de professionalisering van hun beroep en veranderingen in zorgvraag en -aanbod. Het takenpakket van de mondhygiënist is echter nog nauwelijks aangepast. Hoe komt dat? En wat is er aan te doen?

Dr. Katarina Jerkovic-Cosic over de toekomst van de mondhygienist.

Evidence based mondhygiëne
De mondzorg verandert. De relatie tussen de gezondheid van het gebit en de algehele gezondheid wordt steeds duidelijker. Toch is bewijsvoering nog steeds hard nodig om aan te tonen dat de preventieve mondzorg daadwerkelijk effectief is. Er is behoefte aan effectiviteitsonderzoeken, want er is weinig bekend over de verhouding tussen kosten en baten.

De samenleving vereist van alle zorgprofessionals, dus ook van mondzorgprofessionals, om onze werkwijze en beroepsuitoefening te verantwoorden en steeds meer met richtlijnen te gaan werken. Deze richtlijnen moeten uiteraard wel goed gestoeld zijn op onderzoek, vertelt dr. Jerkovic. “Als we kunnen aantonen dat wat we doen echt werkt, dan kunnen we pas echt onze stem laten horen.” Overigens zijn er al wel een aantal richtlijnen, die tot op zekere mate ook op evidence berusten maar deze worden nog onvoldoende in de praktijk gebruikt.

Sommige professionals zijn ongerust over het werken met richtlijnen. Moeten we onze eigen hersenen uitschakelen? Nee, dat is uiteraard niet de bedoeling. Vertrouwen op eigen ervaring is nog steeds toegestaan en hoort zeker ook in het rijtje thuis van evidence based practice.

Complexere zorgvraag, ander zorgaanbod
De complexiteit van de mondzorg neemt toe. Mensen worden ouder en vaak verslechtert hun gezondheid dan. Patiënten hebben vaak medische problemen en slikken vele medicijnen. Het aantal risicogroepen is toegenomen en ook de vraag van de patiënt is anders dan vroeger. Patiënten zijn mondiger geworden en sommige willen een filmsterrengebit.

Dit betekent dat Zelfmanagement de toekomst is voor de patiënt en de mondhygiënist. “Ons vak wordt steeds breder. In de toekomst is alleen het paroprotocol afdraaien niet meer genoeg, omdat er meer medische interacties zullen zijn. We moeten patiënten tools gaan geven om hun eigen ziekte te managen.”, vindt dr. Jerkovic.

Niet alleen de zorgvraag, maar ook het zorgaanbod verandert. Er zijn steeds meer grote praktijken. Tegelijkertijd komt de zorg juist dichterbij voor de patiënt, zelfs aan huis bij mobiele mondzorg. Verder is de tandarts allang niet meer de enige die mondzorg levert. Door veranderingen in de wet BIG worden er nu naast mondhygiënisten vaak (preventie)assistenten ingezet.

Veranderingen voor de mondhygiënist
Van de hbo-geschoolde reflectieve mondzorgprofessional wordt nu en in de toekomst het volgende verwacht:

  • Vakliteratuur bijhouden;
  • Bijdragen aan onderzoek;
  • Overzicht houden en prioriteiten stellen bij multiproblematiek;
  • Begeleiden in zelfmanagement en bij veranderingen in de leeftijd;
  • Samenwerken met anderen.

 

De mondhygiënist zal de primaire, secundaire en tertiaire preventie op zich nemen van cariës en parodontitis, gesteund door een (preventie)assistent. Ook kan de mondhygiënist een preventief mondonderzoek (PMO) uitvoeren. Uit onderzoek blijkt dat er bij het screenen op cariës en mondkanker geen verschillen zijn tussen een mondhygiënist en een tandarts. Dit geldt ook voor technische handelingen, zoals boren.

Taakherschikking
Uit onderzoek blijkt dat een team van één tandarts met vijf mondhygiënisten kosteneffectiever is en beter voor cariëspreventie, dan een team van twee tandartsen en 4 assistenten.

Volgens dr. Jerkovic zijn patiënten dus meer gebaat bij de preventieve aanpak van de mondhygiënist bij cariësdetectie. “Maar de mondhygiënist heeft de rol nog niet gekregen en trekt de taakherschikking ook nog niet naar zich toe.”

Mondhygiënisten werken vaak parttime in verschillende praktijken. Onderzoek laat zien dat de kans groter is dat mondhygiënisten gehele takenpakket kunnen uitvoeren als ze minstens vier dagen in één praktijk kunnen werken. Maar deze taken krijgen ze niet op een presenteerblaadje aangereikt. De mondhygiënist verwacht dat de tandarts weet welke taken hij kan uitvoeren en welke verantwoordelijkheden hij kan dragen. Maar de praktijk wijst anders uit. De tandarts is hier regelmatig niet goed van op de hoogte.

Ook de patiënt weet niet voldoende wat u kunt en mag. Dat kunt u oplossen door uzelf voor te stellen en uw functie te noemen. Dat is prettig voor de patiënt.

Uiteraard zijn de wensen van de patiënt belangrijk: door wie wil hij behandeld worden en het preventief mondonderzoek laten doen? Onbekend maakt onbemind. Het blijkt dat mensen met ervaring met de mondhygiënist sneller kiezen voor de mondhygiënist dan mensen die hier geen ervaring mee hebben.

Nieuwe taken voorstellen
Het is de taak van de mondhygiënist om de tandarts duidelijk te maken wat hij kan betekenen voor de praktijk. Dit begint al bij het sollicitatiegesprek. “Vertel de tandarts wat je kan en hoe dat gepland moet worden. Met 2 dagen in de praktijk kan je je taken niet voldoende uitvoeren”, stelt dr. Jerkovic. “Probeer je als mondhygiënist te verplaatsen in de tandarts. Bekijk het vanuit zijn oogpunt. Welke voordelen levert het voor hem op? Bespreek dat.”

Eigen initiatief
De mondhygiënist moet dus zelf het initiatief nemen. Als u echt verdieping in uw vakgebied wilt, en complete zorg voor de patiënt wilt leveren, dan kunt u beter meerdere dagen in één praktijk werken. Ook op deze manier creëer je variatie in je taken. Bespreek met de tandarts wat u kunt, wat u graag wilt doen en hoe u dat wilt doen. Als de tandarts een mondhygiënist voor 4 dagen in de week werk aanbiedt, dan hoeft de mondhygiënist niet alleen maar paro te behandelen!

Volgens dr. Jerkovic biedt taakherschikking veel mogelijkheden. “Maar je moet ze zelf creëren. Ga niet klakkeloos verder waar de vorige mondhygiënist was gebleven.”

Verslag door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Dr. Katarina Jerkovic-Cosic, mondhygiënist en hoofddocent Hogeschool Utrecht, tijdens het VPM congres.

Katarina Jerkovic-Cosic (Bosnië, 1976) studeerde af als mondhygiënist aan de Hanzehogeschool Groningen in 2000 en behaalde haar master Klinische Epidemiologie aan de UvA in Amsterdam in 2006. In 2012 is zij gepromoveerd aan de Faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit in Groningen met het proefschrift: “The relation between profession development and job (re)desing; The case of dental hygiene in the Netherlands”. Na 12 jaar gewerkt te hebben bij de opleiding Mondzorgkunde te Groningen is zij sinds 2012 hogeschool hoofddocent aan de opleiding Mondzorgkunde te Utrecht met als taak ontwikkeling van de onderzoekslijnen binnen het kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening en verbinding van onderzoek en onderwijs in het curriculum Mondzorgkunde.

Jun 2014

 

/door Lees meer over: Carrière, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Calciumhydroxide wel of niet gebruiken?

Calciumhydroxide: wel of niet gebruiken?

De discussie komt u overal tegen: wel of geen calciumhydroxide bij een wortelkanaalbehandeling? Endodontoloog Ron Fransman gaf hierover een presentatie. Het blijkt lastig te zijn een eenduidig antwoord te geven.

Calciumhydroxide wordt al sinds de jaren 30 van de vorige eeuw gebruikt bij wortelkanaalbehandelingen. Het voorkomt vermenigvuldiging van de eventueel in het kanaal achtergebleven micro-organismen en her-infectie van het wortelkanalenstelsel. Calciumhydroxide werkt het beste in een vochtige omgeving.

Voordelen

  • Langdurige desinfectie van de pulpaholte door de antimicrobiële werking van calciumhydroxide.
  • Tegengaan van her-infectie.
  • Remt metalloproteinen.

Nadelen

  • Calciumhydroxide verkalkt de biofilm, waardoor deze mogelijk nog hardnekkiger wordt.
  • Er zijn geen spoelmiddelen die calciumhydroxide afdoende oplossen, waardoor het moeilijk en met name tijdrovend is om uit ovale kanalen te verwijderen.

Uitkomsten onderzoek

  • Het is iets beter om calciumhydroxide te gebruiken. Hierdoor groeien iets minder bacteriën terug.
  • Er is ongeveer 10% minder kans op genezing zonder calciumhyrdoxide.
  • Het is in het algemeen geen probleem als calciumhydroxide wordt doorgeperst, het lost vanzelf weer op.
  • De sterkte van dentine wordt verminderd door langdurig insluiten van calciumhydroxide. Het effect valt de eerste 30 dagen nog wel mee, maar gebruik het liever niet langer. In vitro is na een jaar de sterkte van het dentine ongeveer gehalveerd.
  • Een nadeel van het gebruikt van MTA bij directe overkappingen is dat het een grijze verkleuring veroorzaakt. Biodentine is hier waarschijnlijk een betere optie.
  • Een alternatief voor calciumhydroxide is Octenisept. Dit heeft een vergelijkbare werking als chloorhexidine en is makkelijker te verwijderen dan calciumhydroxide.

Aanbrengen
Calciumhydroxide kan worden aangebracht met:

  • Spuitje (bijvoorbeeld visco tips van Vista Dent)
  • Lentulonaald
  • Pastinject van Micro Mega

Samenvatting
Samenvattend kan worden gesteld dat op grond van de beschikbare literatuur geen eenduidige conclusie kan worden getrokken over de toepassing van calciumhydroxide in de algemene praktijk. Het nut van desinfectie is twijfelachtig.

  • Er is nog steeds behoefte aan iets dat beter werkt dan calciumhydroxide.
  • 4 weken gebruik is in de meeste gevallen voldoende.
  • Voor apexificaties wordt tegenwoordig meer gebruik gemaakt van biokeramische cementen. MTA wordt steeds meer vervangen door cementen als EndoSequence van Brasseler.
  • Voor regeneratie is calciumhydroxide met biodentine een goed alternatief voor AB met MTA.
  • Bij resorptie na trauma blijft calciumhydroxide de eerste keuze.
  • 1 zitting heeft dezelfde prognose als 2 zittingen. Goede reiniging heeft de prioriteit.
  • Calciumhydroxide moet goed apicaal zitten, de laatste drie millimeter is waar het om gaat, de rest van het kanaal is redelijk goed te reinigen.
  • Verwijderen gaat het beste ultrasoon.
  • Wil je geen caliumhydroxide gebruiken laat dan gewoon natriumhypochloriet in het kanaal zitten of meng calciumhydroxide met natriumhypochloriet of gebruik Octenisept.

Ron Fransman is tandarts-endodontoloog en heeft een verwijspraktijk in Amsterdam.
In 1998 heeft hij zijn specialisatie endodontologie voltooid. Hij geeft cursussen en lezingen in binnen- en buitenland op het gebied van endodontologie. Ook heeft hij een aantal artikelen geschreven voor nationale en internationale vaktijdschriften.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Ron Fransman tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Vormgeving van wortelkanalen: oude en nieuwe technieken

De vormgeving van de kanalen is van groot belang bij endodontische behandelingen. Welke technieken en materialen kunt u hier het beste voor gebruiken?

Verslag van de lezing van de Britse endodontoloog Julian Webber, tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

De vormgeving van de kanalen is van groot belang bij onze endodontische behandelingen. Herbert Schilder, één van de eerste endodontologen, zei hierover: ‘Unshaped canals cannot be cleaned or filled.’ Daarnaast is het van groot belang dat alle kanalen worden behandeld en dat de coronaire afsluiting afdoende is. Zonder deze factoren is een endodontische behandeling niet succesvol.

Met betrekking tot de coronaire afsluiting werden twee onderzoeken aangehaald van Ray&Trope ’95 en Tronstad 2000 die beide tegengestelde conclusies trokken. De eerste onderzoekers vonden dat een slechte endodontische behandeling met een goede vulling toch goede resultaten had, terwijl het onderzoek uit 2000 liet zien dat een goede endodontische behandeling de voorkeur had boven de coronaire afsluiting en hier werden ook goede resultaten bij een slechte coronaire afsluiting gevonden. Duidelijk is dat het een wisselwerking is tussen de twee is. Het één kan niet zonder het ander.

Vormgeving: Tapering
Met betrekking tot de vormgeving zijn er twee kampen:

  1. Kanaal met tapering en een kleine apicale diameter.
  2. Minder tapering van het kanaal met een grotere apicale doorsnede.

Wat is nu belangrijker: de tapering of de grootte van het apicale deel? De literatuur zegt het tweede, echter Dr. Webber benadrukte dat de tapering in zijn opinie belangrijker is wat ook uit onderzoek van Huang et al bleek. Hij onderlegde dit met twee argumenten:

  1. Bij een goede tapering van het kanaal is deze in zijn geheel, dus ook het apicale deel, beter te irrigeren, in vergelijking met een minder of zelfs niet getapered kanaal. Er kan meer vloeistof naar apicaal en lateraal bewegen. Dit werd aan de hand van een video onderbouwd.
  2. Het vergroten van het apicale deel met factor twee, vergroot het te reinigen oppervlak met factor 4, wat het irrigeren en goed schoonmaken juist bemoeilijkt en ook het vullen is in dit geval lastiger.

Het is van belang een balans te vinden tussen de twee.

Ook wordt het belang van tapering ondersteund door de anatomische structuren van het kanaal. Het kanaal zelf is immers ook getapered met bovenin diepe tubuli met meer naar apicaal steeds minder diepe tubuli. Groter is echter niet beter: uit onderzoek is gebleken dat bij een kleinere taper meer debris verwijderd werd, dan bij een grotere taper.
Verder zijn een constante beweging, een spoelnaald met meerdere uitgangen en vaak verwisselen van de spoelvloeistof van groot belang voor het slagen van de behandeling.

Ni-Ti Vijlen
Een endodontische behandeling kan net zo goed met handvijlen als met rotary instrumenten plaatsvinden. Echter de Rotaryvijlen bieden een hoop gemak voor de tandarts en met de komst van de Ni-Ti vijlen, met name de nieuwe generatie, is het mogelijk zeer efficiënt, veilig en voorspelbaar te werk te gaan. Een endodontische behandeling kent immers meerdere complicaties:

  1. Ledging
  2. (Strip) Perforatie
  3. Apicale blokkage
  4. Deltavorming aan het einde van kanaal

Voor de tandarts hebben de Ni-Ti vijlen de volgende voordelen:

  1. Makkelijk in gebruik
  2. Makkelijk te leren gebruiken
  3. Meerderheid van de casi ermee te behandelen
  4. Perfecte vormgeving
  5. Zeer geringe kans op breuk: eenmalig gebruik
  6. Efficiënt
  7. Minimale hoeveelheid instrumenten
  8. Kosteneffectief
  9. Tijdbesparend

Twee systemen
Zoveel merken, hoe te kiezen? Het maakt weinig uit, zolang de vijlen maar tapered zijn. Twee reciproke systemen worden met elkaar vergeleken:

WaveOne Reciproc
21:06, 25:08, 40:08 25:08, 40:06, 50:05
glide path geen glide path verreist
meer controle meer agressief
meer tapering bovenin minder tapering bovenin
meer irrigatie mogelijk minder irrigatie mogelijk

Onderzoek naar de grootte van het foramen toont aan dat de vijlen 21, 25 en 40 groot genoeg zijn om te vijlen.

Irrigatie
Alleen bij tapering is het kanaal effectief te irrigeren, wat immers het hoofddoel is van de behandeling: bacterial load verlagen. Besteed dan ook de gewonnen tijd bij het gebruik van Ni-Ti vijlen aan het irrigeren. We gebruiken veel te weinig vloeistof volgens Webber.
Daarnaast zijn er een heleboel apparaten op de markt om irrigatie te verbeteren, namelijk door activatie van de vloeistof: sonisch, ultrasoon. Onderzoek hierover wijst op één ding: activatie is beter dan geen activatie.

Toekomst
Protaper, dat momenteel 60% van de markt bestrijkt, verdwijnt van de markt. In plaats hiervan komt de ProTaper Next. Deze vijlen hebben een off-set rechthoekige doorsnede waardoor een nieuwe en unieke asymetrische rotary beweging wordt gemaakt. Vergelijkbaar met een slang, zodat er ruimte overblijft langs de vijl voor de irrigatievloeistof en het debris makkelijker verwijdert. Deze nieuwe generatie vijlen wordt aangeraden voor endodontologen.

‘Nothing is permanent, except change.’ Hiermee sloot Webber z’n lezing af.

Julian Webber behaalde als eerst Britse tandarts een master degree in endodontologie bij een Amerikaanse universiteit. Sinds 1978 is hij werkzaam als endodontoloog. In 2002 opende hij the Harley Street Centre for Endodontics. Hij geeft veel lezingen aan tandartsen-algemeen practici in verschillende landen. Webber is lid van de Pacific Endodontic Research Foundation in San Diego, van de American Dental Society of Europe en van de American Association of Endodontists. Ook is hij redacteur bij Endodontic Practice, een klinisch georiënteerd vakblad.

Verslag door: Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van endodontoloog Julian Webber tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
pijn-en-gebruik-van-pijnstillers

Pijn en het gebruik van pijnstillers in de tandheelkunde

Hoe achterhaalt u de oorzaak van de pijn en welke pijnstiller schrijft u voor aan uw patiënt? Verslag van de lezing van Jacques Baart.

Oorzaak

De 3 p’s zijn in de meeste gevallen de oorzaak van een dentogene pijnklacht:

  • Pulpa
  • Parodontium
  • Peri-coronitis: deels doorgebroken kies

Bij een aanzienlijk kleiner deel (ongeveer 2%) wordt een geïnfecteerde dentogene cyste of dentogene tumor als de oorzaak gezien.

Luisteren

Bij diagnostiek is het belangrijk om goed te luisteren. Zo kunt u de oorzaak achterhalen. Een anamnese kan soms best lastig zijn: u moet open vragen stellen, maar moet wel de regie houden. Vragen die kunt stellen bij de anamnese van pijn:

  • Sinds wanneer? Was er een aanleiding?
  • Ernst van de pijn op een schaal van 1-10 weergeven
  • Aard van de pijn (stekend, snijdend, zeurend, bonkend)
  • Plaats aanwijzen
  • Is de pijn continu of intermitterend?
  • ’s morgens, ’s middags of ’s avonds last?
  •  Doet kauwen pijn? Waar?
  • Kunt u de pijn opwekken of juist doven? Met wat?
  • Hoe is de pijn in vergelijking met toen?
  • Heeft u zelf een idee wat de oorzaak is?

Een irreversibele pulpitis is vaak lastig te lokaliseren. Een verschil tussen links en rechts is wel te maken, maar niet tussen boven- en onderkaak. Op een röntgenfoto is pulpitis niet te zien. U zou diagnostisch kunnen verdoven om een diagnose te stellen, maar begin dan vóór het element, dat u verdenkt als oorzaak van de pijn.

Nabezwaren

Welke pijnstilling schrijft u voor? Pijn, zwelling, koorts, trismus en nabloeding worden gezien als nabezwaren In de tandheelkunde. Voor alleen pijn is paracetamol in de meeste gevallen afdoende. Als u zwelling, koorts en/of trismus verwacht, zou u een NSAID voor 3/5 dagen kunnen voorschrijven.

Pijnstilling

Er worden een onderscheid gemaakt tussen twee soorten pijnstilling:

  1. Narcotische (centraal werkende)
  2. Niet-narcotische (perifeer werkende)

Narcotische pijnstilling, zoals codeïne en morfine, worden ook wel opiaten genoemd. In de tandheelkunde worden deze soms voorgeschreven. Vanwege bijwerkingen wordt narcotische pijnstilling in de tandartspraktijk niet vaak voorgeschreven. Narcotische pijnstillers worden onderverdeeld in zwak, intermediair en krachtig.

  1. Zwak – oa. codeïne
  2. Intermediair – oa. pethidine, tramadol (in de tandheelkunde vaak gebruikt, maar niet een eerste keus)
  3. Krachtig – oa. fentanyl, morfine, methadon

Postagladine-synthethaseremmers of NSAID

Naast een pijnstillende werking heeft deze groep pijnstilling ook een koortsverlagende en ontstekingsremmende werking. NSAID geeft een verlenging van de bloedingstijd door de trombocytenaggregatieremming, evenals Aspirine. De binding van hemoglobine bij Aspirine is echter niet reversibel, van de andere NSAID’s wel. In de tandheelkunde is er eigenlijk geen reden om nog Aspirine voor te schrijven. Ibuprofen is de meest veilige pijnstilling uit deze groep.

NSAID kunt u beter niet voorschrijven bij:

  • Zwangerschap
  • Nier- en hartfalen
  • Diuretica
  • Ascal
  • Sintron of Marcoumar
  • Lithiumgebruik

Bijwerkingen van NSAID, die regelmatig voorkomen, zijn maag-darmklachten en overgevoeligheidsreacties. In de tandheelkunde is het in de meeste gevallen niet nodig om een maagbeschermer voor te schrijven bij een NSAID. Patiënten zijn vaak gezond en de pijn wordt kortdurend bestreden.

Paracetamol

Paracetamol is de meeste gebruikte pijnstilling in de tandheelkunde. Het heeft een pijnstillende en koortsverlagende werking. Het heeft weinig bijwerkingen: er is geen invloed op de bloedstolling en het geeft geen maagklachten.

Combinatiepreparaten

Een van de bekendste combinatie preparaten is paracetamol met coffeïne. Coffeïne versterkt de werking van paracetamol, maar heeft ook veel nadelen. De werking is vrij kort en patiënten zijn ’s nachts vaak wakker door de coffeïne. Bij heftige pijn kan ook gekozen worden voor het combineren van de maximale dosis van pijnstillers uit twee verschillende groepen: bijvoorbeeld paracetamol en ibuprofen.

In maart 2018 is Jacques Baart overleden.  Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.

Drs. Jacques A. Baart (1950) werd tot tandarts opgeleid in Nijmegen (1969-1975) en tot kaakchirurg bij de VU in Amsterdam (1975-1979). Hij bleef aan het VU Medisch Centrum verbonden en functioneert sindsdien achtereenvolgens als chef de polikliniek en chef de kliniek. Hij verricht, in beperkte mate, onderzoek op het gebied van lip-, kaak- en verhemeltespleten. Hij schreef (mede) een aantal tandheelkundige handboeken en ongeveer 125 artikelen in binnen- en buitenlandse tijdschriften. Op het gebied van de patiëntenzorg richtte hij zich op klinische en poliklinische behandeling van kinderen met aangeboren en verworven afwijkingen. Hij verzorgde het kaakchirurgie- en lokale anesthesie-onderwijs voor studenten tandheelkunde.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Pijn en Pijnbestrijding.

Dit verslag is voor het eerst in juni 2014 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in december 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z