Een dikke wang? Wat nu?

Een dikke wang? Wat nu?

Uw patiënt krijgt na de behandeling een dikke wang: er is sprake van een odontogene ontsteking. Wat is het antibioticabeleid bij ontstekingen? Welke antibioticum heeft de voorkeur? En wanneer kunt u beter doorverwijzen naar de kaakchirurg?

Verslag van de lezing van prof. dr. Spijkervet, hoofd afdeling MKA-chirurgie, UMCG.

Odontogene ontstekingen

Submuceus abces
Stappen bij de behandeling van een submuceus abces:
1. Abces incisie. Oppervlakte anesthesie is meestal voldoende. Maak de incisie altijd op de plaats waar de zwelling de grootste bolling heeft. Cave: foramen mentale/n. mentalis bij incisie in de regio 1e molaar 1e premolaar in de onderkaak.
2. Drainage.
3. Dagelijkse professioneel spoelen.
4. Extractie of endodontische (her)behandeling worden pas later in een rustig stadium uitgevoerd.
5. Het voorschrijven van antibiotica is niet nodig.

Antibioticabeleid bij ontstekingen

De keuze om wel of geen antibiotica voor te schrijven, wordt bepaald aan de hand van de volgende factoren:

1. Status van afweer patiënt
De lokale afweer van het hoofd-halsgebied bestaat uit een intacte anatomie, normale secretie, ongestoorde drainage, het mucosale immuunsysteem en de lichaamseigen flora (kolonisatie resistentie). Indien de lokale afweer verstoord is dan bestaat er een grotere kans op ontsteking.
Naast de lokale afweer bepalen ook de humorale en de cellulaire afweer het niveau van afweer van de patiënt. Ook indien een van deze twee afweersystemen verstoord is, bestaat er een grotere kans op exacerbatie van odontogene ontstekingen.

2. Mogelijkheden van drainage
Bij een odontogene ontsteking kan drainage plaatsvinden door een opening te maken in het betreffende element (endodontische opening) of door de ontsteking te benaderen via het kaakbot (bijvoorbeeld Schröderse Lüftung). Mogelijkheden tot drainage worden soms belemmerd. Een element kan bijvoorbeeld al eerder endodontisch behandeld zijn, de kanaalvulling beperkt dan de mogelijkheden tot drainage. Bij het benaderen van een ontsteking via het kaakbot, moet er rekening worden gehouden met het niveau van de apices ten opzichte van de musculus mylohyoideus en de ligging van de apices ten opzichte van de buccale cortex. Deze kunnen de bereikbaarheid van de ontsteking beperken.

3. Oorzakelijk micro-organismen
In 70% van de gevallen veroorzaakt een aerobe-anaerobe mengflora een odontogene ontsteking. In 25% van de gevallen gaat het om een anaerobe flora en in 5% van de gevallen om een aerobe flora.

Keuze antibiotica

Bactericide versus bacteriostatisch
In principe wordt er geen antibiotica voorgeschreven wanneer er drainage mogelijk is behalve wanneer het gaat om een snelle uitbreiding (agressieve micro-organismen of sterk verlaagde afweer van de patiënt). Een bactericide antibiotica heeft de voorkeur bij acute ontstekingen omdat het een direct effect heeft. Hieronder vallen penicilline (bijv. amoxicilline ), cefalosporine en metronidazol. Bij chronische ontstekingen wordt vaak voor een bacteriostatisch antibioticum gekozen, zoals tetracycline, erythromycine, clindamycine.

Empirische keuze
Het is belangrijk dat de micro-organismen die de odontogene ontsteking veroorzaken, gevoelig zijn voor het antibioticum. Ook moet het antibioticum op de locatie van de ontsteking kunnen komen. Om het juiste antibioticum te kiezen, wordt bij voorkeur zo veel mogelijk informatie verzameld. Echter is dit niet altijd mogelijk en moet er op empirische gronden een antibioticum gekozen worden. Bij empirisch gebruik moet een antibioticum binnen 48 uur effect hebben.

Contra-indicaties
De meeste antibiotica worden uitgescheiden via de nieren. De enige contra-indicatie voor het voorschrijven van antibiotica is, naast een bewezen allergie voor het voor te schrijven antibioticum, een verstoorde nierfunctie.

Beta-lactam antibiotica
In principe wordt er bij een odontogene ontsteking altijd gekozen voor een beta-lactam antibioticum. Bij overgevoeligheid kan er een antibioticum gekozen worden uit een andere groep. Binnen de beta-lactam groep is er onderscheid te maken tussen smal spectrum en breed spectrum antibiotica:

  • Smal spectrum: benzylpenicilline, feneticilline (broxyl: komt vaak niet op plek van bestemming als gevolg van onvoorspelbare resorptie; dus beter niet voorschrijven bij een acute ontsteking).
  • Breed spectrum: o.a. amoxicilline, cefalosporine.

Abnormaal beloop odontogene ontstekingen

Een odontogene ontsteking volgt in de meeste gevallen het volgende schema:
1. Chronisch peri-apicaal granuloom, symptoomloos.
2. Acuut veretterend granuloom (peri-apicaal abces), vaak bij verminderde weerstand.
3. Periostitis, deze ontstaat 1-2 dagen na het ontstaan van een acuut veretterend granuloom.
4. Subperiostaal abces, deze ontstaat 2-3 dagen na het ontstaan van periostitis.
5. Submuceus abces, deze ontstaat 2-3 dagen na het ontstaan van het superiostaal abces.

Een submuceus abces zal dus vaak 5-8 dagen na de start van de eerste symptomen aanwezig zijn. Wanneer een ontsteking afwijkt van dit tijdschema en sneller verloopt dan moet u als tandarts bedacht zijn op de aanwezigheid zeer virulente micro-organismen en het ontstaan van een ernstige ontsteking zoals cellulitis, flegmone of een loge abces. Het is erg belangrijk om hier alert op te zijn, mortaliteit van een flegmoneuze ontsteking ligt namelijk rond de 10%, en is veelal het gevolg van onalertheid of onbekendheid in het voortraject van de exacerbatie.

Wanneer moet een patiënt verwezen worden naar de kaakchirurg?

Bij een snel progressieve ontsteking

  • Bij problemen met ademhaling
  • Bij een trismus met een mondopening van minder dan 5 mm
  • Bij slikklachten
  • Bij hoge koorts (> 39C)
  • Samenvatting
    • Het verdient aanbeveling antibiotica voor te schrijven bij een odontogene ontsteking indien er geen drainage plaats kan vinden, of sprake is van een snelle uitbreiding van de ontsteking, en wanneer er sprake is van een gecompromitteerde afweer.
    • Bij voorkeur wordt er amoxicilline voorgeschreven (breed spectrum).
    • Houd het tijdschema voor de progressie van odontogene ontstekingen in de gaten, bij een abnormaal tijdschema moet u alert zijn.
    • Redenen voor verwijzing naar de kaakchirurg zijn: moeilijkheden met ademhaling, trismus, slikklachten en koorts.

    Prof. dr. F.K.L. Spijkervet, hoofd afdeling MKA-chirurgie

    Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Spijkervet tijdens de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

Lees meer over: Congresverslagen, Kennis