Risicoanalyse voor tevreden patiënten

There is no joy in mediocre dentistry
J.C.Kois

There is no better dentistry than no dentistry
J.C. Kois

Het vijfentwintigjarig bestaan van de Paro Praktijk Utrecht en Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen werd gevierd met een serie van vier lezingen van dr. John C. Kois op het lustrumcongres in Ermelo. Kois is een tandarts en een gerenommeerd internationale spreker. Hij is een inspirator op het gebied van parodontale en restauratieve tandheelkunde. Deze Amerikaan wordt daarom gezien als een grootheid in de tandheelkunde. Jaren geleden was hij al in Nederland. Dat hij nu weer naar Nederland kwam voor het lustrumcongres is uniek. Het was dan ook een congres dat je niet had willen missen.

Hit Man versus Healer
Door aan patiënten uit te leggen wat de problemen zijn, kunnen tandartsen gezien worden als Hit Man. Vaak heerst bij patiënten het idee dat tandartsen alleen maar geld aan ze willen verdienen. Dit beeld ontstaat doordat patiënten vaak geen idee hebben van wat er precies aan de hand is. Als tandarts moet je zorgen dat patiënten je in een andere rol zien. Door toepassing van een risicoanalyse maak je goed inzichtelijk voor de patiënt wat er aan de hand is. De gegevens zelf – zoals onder andere lichtfoto’s, modellen, vragenlijsten – moeten dan de Hit Man worden terwijl de tandarts dan de Healer wordt, omdat hij een oplossing moet bedenken. Door gebruik te maken van moderne technologieën, zoals bijvoorbeeld een intra-orale scanner, is het mogelijk om slijtage aan te tonen. Hierdoor wordt het probleem inzichtelijk voor de patiënt. En zo ben je de Healer die een oplossing moet bedenken in plaats van de Hit Man.

Risicoanalyse
Een lange termijn visie bij de behandelplanning is erg belangrijk. Door een individuele risicoanalyse is het mogelijk de meest geschikte behandeling te bepalen. Tevens ontstaat daardoor de mogelijkheid om patiëntproblemen te evalueren, met als doel het afnemen van het risicoprofiel voor elke patiënt. De klinische besluitvorming is daardoor objectief en zal niet worden beïnvloed door emoties. Door een risicoanalyse uit te voeren bij de behandelplanning, zal er volgens Kois een verplaatsing komen van het restauratieve denken van de tandarts, naar een wellnessmodel. Door gebruik te maken van een checklist wordt efficiëntie, continuïteit en voorspelbaarheid gecreëerd.

Kois legt de risicoanalyse uit die is gebaseerd op vier verschillende diagnostische categorieën. Het gebruiken van deze analyse laat patiënten zien dat behandelingen voortkomen uit vier verschillende soorten risico’s:

1.Parodontaal
2. Biomechanisch
3. Functie
4. Dentofaciaal

Doordat patiënten zo eerder inzien wat hun probleem is, kunnen zij de Hit Man zijn.

Risicoprofielen
Bij de risicoanalyse wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende risicoprofielen.

Bij de risicoanalyse vult de patiënt een vragenlijst in. Tandartsen komen hierdoor meer te weten en worden niet verrast door iets wat de patiënt weet en dat gemist is tijdens de controle.

Advies van dr. John Kois: creëer een focus voor de risicogroepen 1 t/m 4 en ontwikkel ‘the why’. Streef ernaar om van hoog risicoprofiel rood naar laag risicoprofiel groen te gaan. Door de diagnostische categorieën gelijktijdig te analyseren, waarbij het risico is verkleind of de prognose wordt verbeterd, kan interdisciplinaire behandeling succesvol worden toegepast met veelbelovende kansen.

Barbecue concept
Kois maakt voor mondzorgbehandelingen de vergelijking met het zogenoemde ‘barbecue concept’. Er zijn verschillende soorten barbecues op de markt te krijgen, waarvan de kosten erg variëren. Door de hoge kosten van tandheelkundige behandelingen, kunnen veel mensen zich geen (uitgebreide) behandelingen veroorloven, volgens Kois.

Het idee: bied meer mensen een instap tandheelkundige behandeling aan – zoals het instapmodel barbecue – met de mogelijkheid om later over te stappen naar effectievere behandelingen. Zo blijft het gebit stabiel. Een voorbeeld dat Kois noemde is om eerst de stabiliteit in het front te herstellen en daarna de behandeling van zijdelingse delen in kwadranten over de jaren te spreiden.

Skills
‘Producten geven je niet de skills’ zei Kois. Volgens Kois zijn tandartsen geneigd alle mogelijke materialen te kopen, maar weten ze vaak niet bij welke patiënt ze deze materialen het beste kunnen gebruiken. Door te begrijpen hoe een verandering in de mondgezondheid ontstaat (‘Build the why’), weet de tandarts wat hij doet. Door te denken hoe een verstoring ontstaat, zal de manier van zorg veranderen en leiden tot meer betaalbare behandelopties.

Risico’s

• Parodontaal

Doordat er tegenwoordig in de parodontologie goede protocollen zijn, is parodontitis geen grote veroorzaker van tandverlies meer. Een groter risico voor tandverlies is de biomechanische oorzaak. De parodontale risicoanalyse is gebaseerd op de hoeveelheid botverlies. Om botverlies te bepalen is het belangrijk om het aanhechtingsverlies te meten. Bloeding na het meten van pockets is minder voorspelbaar voor botverlies. Bij de parodontale analyse wordt gekeken naar patiëntspecifieke risico’s (zoals genetica, roken en diabetes) en tandspecifieke risico’s (botdefecten). Een furcatie is een voorbeeld van een tandspecifiek risico dat resulteert in een hoger risicoprofiel.

• Biomechanisch

Bij de biomechanische risicoanalyse wordt gekeken naar de oorzaken van verlies van tandstructuren, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen cariës en erosie. Bij xerostomie is het cariësrisico toegenomen. Een simpele manier om te kijken of er sprake is van xerostomie is, door te kijken of een houten stoker blijft plakken op het wangslijmvlies.

Erosie is lastig te scoren, het is de taak van de tandarts om te achterhalen hoe erosie is ontstaan. Een voorbeeld van Hitman: laat uw patiënt lichtfoto’s van de erosie zien en zeg niet alleen maar dat het tandglazuur aan het oplossen is.

Cola heeft een zeer lage pH waarde (2,48). Yoghurt heeft ook een lage pH waarde maar veroorzaakt geen erosie. De kans op erosie is namelijk afhankelijk van het soort zuur. Citroenzuur geeft het meeste erosie.

Niet carieuze cervical laesies
Uit onderzoek blijkt dat de RDA-waarde van tandpasta invloed heeft op cervicale slijtage. Advies is om een tandpasta te gebruiken met een RDA-waarde die niet hoger is dan 70.

• Functie

Functie: Hoe je bijt en kauwt. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar de stabiliteit van het kauwstelsel, TDM, occlusaal trauma (mobiliteit) en attritie. Parafuncties en neurologische afwijkingen worden door de hersenen gestuurd en hebben een hoog risico. Een beperkte kauwbeweging of disfunctie wordt veroorzaakt door de tanden, hierbij hoort een gemiddeld risicoprofiel.

Over occlusie zijn vele theorieën beschikbaar. Kois gebruikt een protocol gebaseerd op drie P’s:
P 1– Positie: Positie van de manidibula, condyles in stabiele situatie
Het doel is een reproduceerbare positie van de condyles vast te leggen. Hiervoor gebruikt Kois ‘the Kois Deprogrammer’.

P2- Place: Occlusie zijdelingse delen in maximale occlusie en esthetiek
Kois noemt dit de home positie van de posterior dentitie. Dit betekent een stabiele occlusie in de zijdelingse delen.

P3- Pathway vs. Guidance: Pathway wordt bepaald door de hersenen en guidance door de tanden
Hiervoor gebruikt Kois de zogenoemde ‘envelope of function’. Dit zijn de bewegingen van de mandibula gecreëerd door de vorm van de tanden. Belangrijk bij P3 is dat de bewegingen van de voortanden binnen de ‘envelope of function’ vallen.

• Dentofaciaal

Bij de dentofaciale analyse wordt gekeken naar de lach. Is er sprake van veel of weinig zichtbare tanden? Hierbij wordt dan ook gekeken naar de bewegelijkheid van de lip. Een lipbeweging van 8 mm is normaal, bij 10 mm is er sprake van hypermobiliteit. Ook spelen de kleur van de tanden, de positie van de tanden en de gingiva een rol. Daarnaast is belangrijk is om te weten of de patiënt zijn oude lach weer wil herstellen of een de lach wil die nooit heeft bestaan.

Conclusie
Maak een systematische behandelplanning met behulp van de vier diagnostische categorieën en gebruik hiervoor protocollen. Door gebruik te maken van een risicoanalyse worden mislukkingen tot een minimum beperkt en de kans op succes vergroot.

Dr. John Kois is oprichter van het Kois Center, een trainingscentrum voor implantologie, esthetische en restauratieve tandheelkunde.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van het lezing van dr. John C. Kois, tijdens het Lustrumcongres van de Paro Praktijk Utrecht & Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen.

Interessante links
– Biologische zone
– Crest hoogte
– Treatment planning deel 1
– Treatment planning deel 2
– Succesvolle behandeling
– Introductie occlusaal onderzoek (oude video)
– Parodontale behandeling