Wat is de oorzaak en aanpak van iatrogene schade tijdens de endodontische behandeling?

Wat is de oorzaak en aanpak van iatrogene schade tijdens de endodontische behandeling?

Iatrogene schade (schade gemaakt door de arts) kan ontstaan door het doen óf het nalaten van iets. Wanneer kan het mis gaan bij een endodontische behandeling en hoe pakt u dit aan?

Verslag van de lezing van mevrouw dr. Peters, endodontoloog en hoofddocent Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMCG, tijdens de klinische avond in het UMCG over endodontologie.

De definitie van iatrogeen is ‘schade gemaakt door de arts’ en kan ontstaan door het doen óf het nalaten van iets. Iatrogene schade is van grote invloed op de prognose. Een voorbeeld is het aantasten van de anatomie van een element tijdens de endodontische behandeling, het succespercentage wordt hierdoor verlaagd met 40%. Iatrogene schade is een groot item binnen de endodontologie. Ten eerste gaat 35% van de aansprakelijkheidsprocedures over endodontische behandelingen. Daarnaast blijkt de technische kwaliteit van de endodontische behandeling vaak onder de maat. Ook schijnt het dat een tandarts zijn eigen kwaliteit hoger beoordeeld dan het is.

Stadia
In elk stadium van de behandeling kan er iets mis gaan. Er worden een aantal stadia toegelicht.

1. Diagnostiek
Tijdens de diagnostiek zijn het uitvoeren van intra-oraal onderzoek en vooral het röntgenologische onderzoek erg belangrijk.

Aandachtspunten tijdens röntgenologisch onderzoek

  • Een röntgenfoto is een twee dimensionaal beeld van een drie dimensioneel object.
  • 40% van de periapicale pathologie blijkt niet zichtbaar te zijn op de röntgenfoto.
  • Om een goede röntgenfoto te kunnen maken tijdens de endodontische behandeling, is speciale instelapparatuur vereist.
  • Een goede röntgenfoto geeft de tandarts een goed beeld van de anatomie van het element. Door vijlen in de kanalen te plaatsen en de foto vanuit een hoek te maken, wordt duidelijk of er sprake is van één of meerdere kanalen per wortel (Indien de vijl zich niet in het midden van de wortel bevindt, is er sprake van een tweede kanaal).

Door de juiste diagnose te stellen en optimaal gebruikt te maken van de röntgenfoto wordt de kans op iatrogene schade verkleind.

2. Openen, rubberdam, lengtebepaling

Openen
De belangrijkste fase van de endodontische behandeling is de opening. Kennis van anatomie van de verschillende elementen is vereist. Tijdens het openen is goed zicht op het element belangrijk, daarom hoeft de rubberdam pas aangebracht te worden nadat het element is geopend. De opening moet groot genoeg zijn en alle vijlen moeten spanningsvrij de kanalen in kunnen.

Aandachtspunten bij het openen van de volgende elementen

  • Bovenincisief: De kroon en de wortel van een bovenincisief staan in een hoek met elkaar. Voorkomen moet worden dat er te veel naar buccaal wordt geopend/geperforeerd.
  • Onderincisief: Een onderincisief heeft in 50% van de gevallen een tweede kanaal. Het linguale kanaal wordt vaak gemist.
  • Bovenpremolaar: Bij het openen van een bovenpremolaar heeft men snel de neiging om te ver naar mesiaal te prepareren waardoor er een perforatie kan ontstaan. Ook dienen de pulplahoorns goed verwijderd te worden.
  • Drie kanalige premolaar: Bij een rare anatomie op de röntgenfoto (rare korte brede wortel) moet men bedacht zijn op drie kanalen. Indien een kanaal op de röntgenfoto zomaar verdwijnt is er vaak sprake van een splitsing van de kanalen.
  • Bovenmolaren: In 98% van de gevallen zijn er vier kanalen in dit element aanwezig. Het vierde kanaal ligt in mesiovestiobulaire wortel op één lijn met het mesiobuccale kanaal, vaak onder een mesiale dentine wal.
  • Ondermolaren: Belangrijk is dat de mesiale dentine wal goed verwijderd wordt. Indien deze namelijk niet goed verwijderd wordt, ontstaat er een grote kans dat vijlen in dit kanaal afbreken omdat ze onder spanning in het kanaal komen te staan.

Tijdens het openen kan er ook door de pulpabodem geperforeerd worden. Om dit te voorkomen is het goed om te beseffen dat het dak van de pulpakamer altijd op of coronaal van glazuurcement grens ligt.

Rubberdam
De rubberdam wordt aangebracht na het bereiken/ perforeren van het pulpadak. Een rubberdam is belangrijk omdat:

  • De endodontische behandeling makkelijker en sneller gaat.
  • Er beter zicht op de kanalen is.
  • Er wordt voorkomen dat er aspiratie (van materialen) of contaminatie (door speeksel) plaatsvindt.

Lengtebepalen
Dit wordt gedaan met de elektronische lengte bepaler. Hier wordt vervolgens een controle foto (in een hoek!) van gemaakt om te checken of er niet meerdere kanalen per wortel aanwezig zijn.

3. Preparatie
Tijdens de preparatie kan het volgende misgaan:

Perforatie
De prognose na perforatie is afhankelijk van verschillende factoren zoals omvang, locatie en tijdsduur tot sluiten.

Afgebroken vijl
Het succespercentage van een endodontische behandeling waarbij een vijl afbreekt ligt 3% lager dan wanneer dit niet gebeurt. In 3-5% van de endodontische behandelingen breekt er een instrument. Meestal gebeurt dit in het mesiobuccale kanaal van de onder- of bovenmolaar. Het is niet altijd verstandig om een vijl te verwijderen omdat de anatomie van het element aangetast kan raken en dit tot een slechtere prognose kan leiden. Factoren die van invloed zijn op deze keuze om wel of niet een vijl te verwijderen zijn:

  • Afgebroken voor, op of na de kromming. Na de kromming kan de vijl het beste niet verwijderd worden.
  • Vitaal vs. necrotisch element. Bij een necrotisch element kan de vijl beter verwijderd worden.
  • Recht vs. krom kanaal. Uit een recht kanaal is een vijl gemakkelijker te verwijderen.
  • Plaats instrument
  • Welk element
  • Lengte. Hhoe kleiner, hoe beter
  • Vorm
  • Doorsnede

Lengteverlies / ledge
Een ledge heeft een slechtere prognose dan een afgebroken vijl.

4. Vullen van kanaal
Het doorpersen van vulmateriaal/sealer wordt afgeraden.

Linda Peters is in 1988 bij de UvA afgestudeerd en heeft in 1990 een Postgraduate training in Endodontology, Baylor College of Dentistry Dallas (TX) USA afgerond. Van 1991 tot 1998 was zij medeoprichter en coördinator van het Post-graduate Endodontic Specialty Programme van ACTA, Amsterdam. Van 1994 -1998 en van 2009-2011 bekleedde zij het voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie. Zij heeft nationaal en internationaal gepubliceerd. Thans is Linda parttime
werkzaam in haar endodontologiepraktijk in Amsterdam en is zij als hoofddocent verbonden aan het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC in Groningen.

Lees ook Casuïstiek iatrogene schade

Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de klinische avond ‘Endodontologie: oorzaak en aanpak iatrogene schade’ van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) van het UMC Groningen, in samenwerking met de Stichting PAOT Noord Nederland.

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Iatrogene schade

Casuïstiek iatrogene schade

Verslag van de lezing van mevrouw drs. De Jong, endodontoloog en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie, tijdens de klinische avond in het UMCG over endodontologie.

Aan de hand van casuïstiek werden de volgende onderwerpen besproken.

Irrigeren
De belangrijkste reden om de kanalen te vijlen, is het mogelijk maken van irrigatie tot de apicale constrictie of tot 1 mm voor de apicale constrictie. Om goed te kunnen irrigeren dient er gevijld te worden tot een dikte van 40.

Coronale afsluiting
De coronale afsluiting is net zo belangrijk als de kanaalvulling. Omdat via beide wegen het kanaal (na endodontische behandeling) opnieuw geïnfecteerd kan raken, dient er goed afgesloten te worden.

Mesiale dentine wal
Indien de vijl in het mesiale kanaal van bijvoorbeeld een ondermolaar naar distaal buigt, dan is zeker dat de mesiale dentine wal nog niet goed verwijderd is.
Het verwijderen van de mesiale dentinewal kan op de volgende manieren gedaan worden:

  • In de buitenbocht van het kanaal vijlen
  • Orifice shapers gebruiken

Verkeerde diagnose
Het stellen van een verkeerde diagnose is ook een vorm van iatrogene schade.

Natriumhypo-accident
Er is sprake van een natriumhypo-accident indien natriumhypochloriet buiten de radix in de periapicale weefsel komt. Natriumhypochloriet breekt organisch weefsel af waardoor massale necrose optreedt van peri-apicaalweefsel. Een natriumhypo-accident kan ontstaan door met hoge druk het kanaal te spoelen. Ook kan het voorkomen bij een element met een breed kanaal, waarbij niet onder druk wordt gespoeld. De symptomen zijn extreme pijn, extreme zwelling en hematoomvorming, wat extreme verkleuring veroorzaakt.

Het element moet afgesloten worden omdat er anders infectie geïntroduceerd wordt. Daarnaast is het van belang de patiënt goed in te lichten en iets te geven tegen de pijn. Het is belangrijk dat de patiënt weet dat de zwelling en paarse verkleuring in de komende dagen alleen nog maar toe zal nemen. De behandeld tandarts moet zorgen dat hij/zij goed bereikbaar blijft voor vragen van de patiënt. Incidentie van een natriumhypo-accident is zeer laag. Het is wel een zeer indrukwekkende en vervelende ervaring voor zowel patiënt als behandelaar.

Calciumhydroxide in kanalen
Calciumhydroxide in kanalen wordt sterk afgeraden omdat er, ondanks de calciumhydroxide, teruggroei van de bacteriën plaatsvindt. Hierdoor moet er sowieso opnieuw gespoeld worden.
Nadelen van calciumhydroxide:

  • Het kan, indien niet goed verwijderd, nadelig invloed hebben op de sealer.
  • Calciumhydroxide is lastig te verwijderen.

Jenneke de Jong is tandarts-endodontoloog en huidig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie. Ze is werkzaam in een praktijk voor endodontologie en parttime medewerker bij de het Centrum voor Tandheelkudne en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daar is ze betrokken bij het klinisch en pre-klinisch onderwijs op het gebied van de endodontologie.

Lees ook het verslag Wat is de oorzaak en aanpak van iatrogene schade tijdens de endodontische behandeling?

Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de klinische avond ‘Endodontologie: oorzaak en aanpak iatrogene schade’ van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) van het UMC Groningen, in samenwerking met de Stichting PAOT Noord Nederland

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Irrigatie van wortelkanalen

Efficiënte desinfectie en irrigatie van wortelkanalen

Met alleen instrumenten krijgt u het wortelkanaal niet schoon: maximaal 50% van het wandoppervlak is mechanisch te reinigen. Welke spoelmiddelen en irrigatiesystemen kunt daarnaast gebruiken?

Verslag van de lezing van endodontoloog Linda Peters, tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

Het algehele slagingspercentage van de endodontische behandelingen stijgt niet, maar blijft hangen rond de 83%. Dit ondanks alle ontwikkelingen en verbeteringen op dit vakgebied. Dit blijkt direct gerelateerd te zijn aan infectie:

  • Element met parodontitis apicalis: 79% succes
  • Element zonder parodontitis apicalis: 94% succes

Er is geen succesvolle en effectieve desinfectie mogelijk zonder rubberdam, dit moet u dus altijd gebruiken.

Bacteriën
Bacteriën zitten in de dentine tubuli en in de ovale extensies: ze zitten overal. Er zijn vrije bacteriën en bacteriën die in een biofilm zitten. Er is een groot verschil tussen deze ‘vrije zwemmers’ en de biofilm. In een biofilm verandert de bacterie zijn genen, waardoor deze minder ontvankelijk is voor desinfectiemiddelen of antibiotica. Dit blijkt voor elke bacterie en voor elke middel ertegen te gelden.

Irrigatie
Met puur alleen instrumenten is het kanaal niet schoon te krijgen. Maximaal 50% van het wandoppervlak is mechanisch te reinigen. Het hoofddoel van de preparatie met instrumenten is de irrigatie, waarmee desinfectie plaatsvindt en het vullen van het kanaal.

Spoelmiddelen

  1. Natriumhypochloriet (NaOCl): de gouden standaard. Het heeft weefseloplossende eigenschappen bij 1-2% en daarnaast is het zeer effectief gebleken op de biofilm bij 3-4%. Bij verwarmen (tot koffiehitte) wordt de effectiviteit van de vloeistof groter, maar is deze wel minder lang actief.
  2. EDTA: een zwak zuur dat NaOCl opheft. Daarom kunt u dit pas na de behandeling gebruiken als er voldoende is gespoeld met NaOCl. Het lost de inorganische component los, oftewel de smeerlaag in het wortelkanaal die de tubuli blokkeert, maar het is alleen effectief in direct contact met kanaalwand.
  3. Chloorhexidine: minder desinfectie mogelijk, dus geen standaardmiddel. Het heeft ook geen weefseloplossende eigenschappen.

Er komen binnenkort twee nieuwe middelen . Hun toegevoegde waarde is echter nog niet aangetoond. Dit zijn:

  1. Qmix: EDTA met Chloorhexidine
  2. MTAD: tetracycline met een zuur en een zeep. De vraag bij dit middel rijst of er in dit geval nu niet sneller resistentievorming optreedt van bacteriën, omdat er een antibioticum in verwerkt is. Daarnaast is een antibioticum op een biofilm vaak niet effectief genoeg. Als het bacteriën niet doodt, maak het ze sterker, dus dit middel moet sterk in twijfel worden getrokken.

Irrigatiesystemen
De keuze van een irrigatiesysteem is afhankelijk van:

  • Irrigatie: de soort en de hoeveelheid (constant nieuwe vloeistof)
  • De dimensie van het kanaal
  • De anatomie van het kanaal

De terugstroom van de irrigatievloeistof is van groot belang. De tapering van het kanaal is hier van grote invloed op. Het verbetert de constante verversing van de vloeistof. Het spoelen zelf is effectief in het verwijderen van los debris, maar het verwijdert geen pulpaweefsel.
Daarnaast is de activatie van de vloeistof belangrijk. De dynamische handactivatie volgens Machtou is zeer effectief gebleken, alleen dient per kanaal de beweging van een guttaperchastift tot 200 keer herhaald te worden. Daardoor zijn de sonische en ultrasone apparaten zeer handig gebleken. Het is hierbij wel van groot belang dat de trillende vijl niet tegen de wand wordt gehouden. Deze moet vrij in het kanaal kunnen bewegen. Dit dient dan ook aan het einde van de behandeling plaats te vinden, wanneer het kanaal volledig is geprepareerd.

  • Sonisch: lagere frequentie, alleen de punt van de vijl beweegt, geen cavitatie
  • Ultrasoon: hoger frequentie, de gehele vijl beweegt, cavitatie, ‘acoustic streaming’

Acoustic streaming is een snelle beweging van de vloeistof met een draaikolkbeweging. Hierdoor ontstaat cavitatie: ontstaan van luchtbelletjes in de vloeistof die imploderen en daardoor een krachtig effect hebben op het weefsel eromheen.

Met betrekking tot de spoelnaald zelf zijn er ook nog meerdere opties: met een open einde, een gesloten of met zij-uitgangen. Het is gebleken dat de naalden met een open einde het effectiefst zijn, omdat de vloeistof nog tot ver voorbij de tip actief is.

In de toekomst is het wellicht ook mogelijk om met laser effectief de vloeistof te activeren.

Dr. Linda Peters heeft haar opleiding endodontologie in Amerika gevolgd. Na terugkomst in Nederland heeft Linda gedurende 7 jaar de postacademische opleiding endodontologie van ACTA gecoördineerd. Na haar voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) en vertegenwoordiging van Nederland in de Europese vereniging is in 2002 haar proefschrift getiteld ‘Endodontic Infections and Apical Periodontitis’ verschenen. Sinds 1990 heeft Linda een verwijspraktijk voor endodontologie in Amsterdam. Ook is zij universitair hoofddocent endodontologie op het UMCG in Groningen, lid van de editorial board van het ‘International Endodontic Journal’ en voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de NVvE. Zij geeft veel cursussen en lezingen in binnen- en buitenland.

Verslag door: Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van endodontoloog Linda Peters, tijdens het TP congres Endo meets Resto van 8 maart 2013, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
Restauratie

Restauratie: de nieuwste materialen en technieken

Verslag van de lezing van de internationaal bekende prosthodontist en tandtechnicus dr. Edelhoff, tijdens het NVVRT-congres Restauratieve tandheelkunde over de juiste materiaalkeuze en technieken bij restauratie.

Voorspelbare esthetiek bij het duurzaam restaureren kan alleen als er een nauwe samenwerking is tussen tandarts en tandtechniek. Systematische benadering begint met het zorgvuldig opstellen van een behandelplan dat leidt tot een diagnostische “wax-up” waarna de restauratiematerialen gekozen kunnen worden en de bijbehorende preparaties, de “soft tissue management” en de tijdelijke voorzieningen. De tijdelijke voorzieningen spelen een belangrijke rol in de communicatie tussen patiënt, tandarts en tandtechnicus en zijn van groot belang bij een voorspelbaar eindresultaat. CAD/CAM technologie kan dit concept verrijken door innovatieve diagnostische opties alsmede de toepassing van nieuwe en verbeterde restauratiematerialen. Nieuwe behandelmogelijkheden worden geboden doordat slijtvaste kunststoffen kunnen worden toegepast als tijdelijke voorziening, niet alleen minimaal invasief maar zelfs non-invasief om de uiteindelijke definitieve restauratie uit te testen.

Shift van analoog naar digitaal
Een natuurlijk element doet er gemiddeld negen jaar over om zich volledig te ontwikkelen. Het maken van een kroon op de analoge manier – handmatig opgebouwd door de tandtechnieker – neemt vier dagen in beslag. Het digitaal frezen via CADCAM duurt maar een paar uur. Het grote verschil in tijds- en arbeidsintensiviteit tussen analoog en digitaal werken heeft er voor gezorgd dat er de laatste jaren een verschuiving naar digitaal werken heeft plaatsgevonden. CADCAM staat voor betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid. Het handmatig opbouwen door de tandtechnieker staat bekend om z’n creativiteit en een esthetisch resultaat.

De invloed van licht
Het type licht (daglicht/ flitslicht) bepaalt de kleur van de tanden. Bij de waargenomen kleur van de tanden speelt de kleur van de lippen en de weke delen ook een belangrijke rol. De lippen zorgen bovendien voor een schaduw op de tanden, wat de kleur van de tanden beïnvloedt. Het is van belang dat het gekozen restauratiemateriaal dezelfde eigenschappen heeft en net zo translucent is als het natuurlijke tandweefsel.

Informatie
Goede communicatie en informatie verschaffing aan de tandtechnieker is van groot belang voor een optimaal esthetische resultaat.

  • Het is belangrijk om de wortelcontour af te drukken bij centrale incisieven, zodat de tandtechnieker bij de kroonvervaardiging goed de plaats van de disto- en mesio-incisale hoek kan bepalen.
  • Daarnaast is het van belang te kijken naar de lijn van de onder- en bovenlip en de lachlijn en daarvan een foto te maken die u meestuurt naar de tandtechnieker.
  • Ook is het verstandig om een foto van de patiënt met facebow te maken, zodat de tandtechnieker de ooglijn met het vlak van occlusie kan vergelijken.
  • Bij facing- en kroonpreparaties in het front is het bovendien essentieel daarvan foto’s te maken om de tandtechnieker informatie te geven over eventuele verkleuringen. De tandtechnieker kan dan namelijk een opaquer materiaal gebruiken zoals zirconia om de verkleuring te maskeren. Een andere manier is om de verkleuring als tandarts zelf te maskeren met opaque composiet. Bij verkleuring van de stomp door een metalen stift kunt u groeven maken in de stift, deze zandstralen, bonden en vervolgens een heel witte opaquer aanbrengen.

Delen
Een tand kan worden verdeeld in drie delen: de papilhoogte, het proximale contactgebied en het incisale deel. Om een goede esthetisch resultaat te verkrijgen moet de verhouding van deze 3 delen per tand in het bovenfront als volgt zijn:

Centrale incisief Laterale incisief Cuspidaat
Papilhoogte 40% 40% 40%
Proximale contactgebied 40%  30%  20%
Incisale deel 20% 30% 40%

Materiaaleigenschappen
IPS Empress en IPS E-max Press zijn glaskeramieken met een goede buigsterkte die geëtst kunnen worden met hydrofluoridezuur (HF) en zijn zowel digitaal (CADCAM) als analoog (handmatig opgebouwd door tandtechnieker) toe te passen. Zirconia kan alleen digitaal (CADCAM) worden gefreesd en is niet etsbaar. Wanneer een materiaal geen glas bevat, is etsen niet mogelijk. Hoe hoger de kristalinhoud van keramieken, hoe hoger de buigsterkte is, maar hoe minder de lichttransmissie is.

Monolytisch glaskeramiek is betrouwbaarder dan zirconia met een veneer.
Beslijpen van porselein leidt tot een daling van 50% in sterkte. Wanneer een kroon of brug toch te hoog is, is het daarom de eerste keus om de restauratie na het beslijpen terug te sturen naar de tandtechnieker om deze opnieuw af te glanzen. De tweede keus is om het beslepen deel zelf te polijsten en vervolgens de restauratie te plaatsen.

Zirconia is 3 tot 4 keer harder dan glazuur. Dit leidt ertoe dat zirconia nauwelijks slijt, terwijl de rest van het gebit dit wel doet. Op deze manier kan een zirconia kroon op lange termijn in suprapositie komen te staan in verhouding tot de rest van het gebit, wat een negatieve invloed op de occlusie kan hebben.

Kronen op implantaten
Keramieken zijn goed bestand tegen compressiekrachten, maar niet tegen trekkrachten. Een rechte schroef leidt tot compressiekrachten en een conische schroef tot trekkrachten. Het is daarom van belang om bij zirconia abutments alleen rechte schroeven te gebruiken.

Gebitsslijtage
Melkconsumptie vermindert de slijtagesnelheid met 30%.
De sleutelelementen bij slijtage:

  1. Diagnostische opwas:
    Deze opwas laat u maken door de tandtechnieker om te zien hoeveel tandmateriaal er mist door de slijtage en om te bepalen of u de patiënt op een directe of indirecte manier moet behandelen.
  2. Esthetische evaluatie/ functionele test drive:
    De diagnostische opwas wordt omgezet in een splint die de patiënt de hele dag draagt als ‘test’, behalve bij het eten. Wanneer dit de patiënt goed bevalt, wordt dit overgezet in composiet. Het onderfront moet daarbij als laatste worden opgebouwd, wanneer de beet al stabiel is na het plaatsen van de restauraties in de zijdelingse delen.
  3. Evaluatie van de graad van de slijtage
  4. Materiaalselectie:
    Kiest u voor composiet of keramiek? Bepaal aan de hand van de diagnostische opwas of u direct of indirect wilt behandelen.
  5. Adequate preparatie:
    Prepareren is bij slijtage vaak niet nodig. Indien er wel geprepareerd moet worden, geldt dat dit zo min mogelijk invasief moet zijn.

Occlusie
De sleutelelementen bij occlusie:

  • Hoektandgeleiding: Verlies van hoektandgeleiding leidt tot verlies van controle in bijtkracht.
  • Freedom of centric: Er moet genoeg vrijheid zijn voor de eerste bewegingen totdat de hoektandgeleiding het overneemt.
  • Gemiddelde verticale en horizontale overlap van het front: Bij een forse verticale of horizontale overbeet ontstaat er bij articulatie niet altijd disclusie in de zijdelingse delen.

Cementmethodes
Glaskeramiek kunt u vastzetten met Variolink II of Nexus die light of dual curing mogen zijn. Glaskeramieken dienen met HF te worden geëtst. Leucite reinforced glaskeramiek moet 60 seconden en lithium disilicaat moet 20 seconden worden geëtst. Daarnaast moet lithiumdisilicaat worden gesilaniseerd.

Oxidekeramieken en metalen restauraties kunt u vastzetten met Panavia F 2.0 self curing en SE adhesive.

Preparaties met mechanische retentie kunt u vastzetten met Relyx Unicem.

Bij facings moet een light cured cement en bij kronen een dual cured cement worden gebruikt in verband met de dikte van beide materialen.

Bij het passen van keramiekkronen en facings kunt u glycerinegel gebruiken om de kleur goed te kunnen beoordelen.

Enkeltandsvervanging
De eigenschappen van natuurlijk tandweefsel kunnen het beste worden geëvenaard door keramiek (glazuur), composiet (dentine) en bonding (glazuur-dentinegrens). U kunt daarom de stomp met composiet opbouwen om het verloren dentine te vervangen en vervolgens een kroon laten maken voor het vervangen van het glazuur.

Prepareren
Bij kroonpreparaties voor keramieken moet een chamfer- of schouderpreparatie gemaakt worden. Wanneer de kroon wordt gefreesd met CADCAM dienen scherpe hoeken in de preparatie bovendien te worden vermeden, omdat deze niet digitaal kunnen worden verwerkt. Er moet altijd zo min mogelijk invasief worden geprepareerd. Bij facingspreparaties hoeft er ongeveer 0,5 mm minder buccaal te worden afgenomen dan bij kroonpreparaties. Bij porseleinen facings is de overleving na 10 jaar 93,5% en na 20 jaar 83%. Er is 7,7 keer meer kans op falen van porseleinen facings bij parafunctie. Bovendien falen porseleinen facings vaker bij non-vitale elementen, omdat de e-modulus van dentine daardoor veranderd.

Voordelen van facings:

  • Minder afbraak van gezond weefsel
  • Voorkomt endodontische behandeling
  • Voorkomt diepe cervicale preparaties voor retentie

Er zijn 3 typen facings te onderscheiden:

  • Dunne facings: er is een minimale dikte van 0,3mm nodig. Dit type heeft wel een grotere kans op microcracks.
  • Klassieke facings: er is een minimale dikte van 0,5mm nodig.
  • Dikke facings: er is een minimale dikte van 0,6 mm nodig.

Stiften
Stiften zorgen voor een verzwakking van het element. Wanneer toch een stift geplaatst dient te worden, kunt u het beste kiezen voor een vezelversterkte stift (FRC). Een FRC-stift heeft namelijk dezelfde e-modulus als dentine. Daarnaast dient bij het plaatsen van een stift altijd het cement in het kanaal te worden aangebracht. Wanneer het cement op de stift zelf wordt aangebracht, ontstaan er luchtbellen en dat dient voorkomen te worden. Van de FRC-stiften faalt 7-11%.

Bruggen
Wanneer er voor zirconia als materiaal wordt gekozen, moeten er geen grotere bruggen worden gemaakt dan 3- of 4-delig. Zirconia kan de translucentie van dentine evenaren, maar niet die van glazuur.
Er is 4,9 keer meer kans op chipping bij 4- of 5-delige bruggen dan bij 3-delige bruggen. Het passen van een brug of kroon voor het afglanzen, zorgt voor een hoger succespercentage.

Bruggen op implantaten
De conventionele brug blijft de behandeling van eerste keus bij bruggen op implantaten. Cantilever bruggen hebben een lager succespercentage. Tand-implantaat bruggen zijn nog minder gunstig en resin-bonded bruggen hebben de slechtste prognose.

Professor Edelhoff is zijn loopbaan begonnen als tandtechnicus en is opgeleid tot “Certified Dental Technician” (CDT) waarna hij tandheelkunde ging studeren waar hij in 1991 afstudeerde in de tandheelkunde en in 1994 de titel behaalde van Doctor of Medical Dentistry. Daarna volgde hij de opleiding tot “prosthodontist” bij Professor Spiekermann in Aachen, waarna hij zijn promotieonderzoek heeft gedaan aan het Dental Clinical Research Center of the Oregon Health and Sciences University in Portland, Oregon ( professor John Sörensen) van 1999 tot 2001. De promotie werd afgerond in 2003 aan de Universiteit van Aken.

Op dit moment heeft hij een vaste benoeming als Associate Professor op het Departement Prosthodontics en Dental Material Sciences aan de Ludwig-Maximillians Universiteit van München. Hij is erkend als Certified Prosthodontist en is lid van de German Society of Oral and Maxillofacial Medecine en de German Society of Prosthodontics and Biomaterial Sciences. Hij is vice-president van de Association of Dental Technology en lid van vele adviesorganen op het gebied van de orale implantologie en Associate member van de AAED (American Association of Esthetic Dentistry).

Door: Chantal Schreuder voor dental INFO van het NVVRT-congres Restauratieve Tandheelkunde, spreker prosthodontist en tandtechnicus dr. Edelhoff.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
verborgen kanalen

Op zoek naar verborgen kanalen

De kortste weg naar een verborgen kanaal? De sleutel ligt volgens endodontoloog Marga Ree in kennis van de verschillende kleuren van dentine.

Website
Een site die Ree op het congres ‘De endodontologische herbehandeling’ aanraadde is http://rootcanalanatomy.blogspot.nl/. Deze toont de elementen met hun wortelkanaal en de diversiteit en complexiteit ervan.

Cone Beam CT-scan
Een goed hulpmiddel bij het stellen van een diagnose en het maken van een behandelplan is de Cone Beam CT- scan. Deze 3-dimensionale röntgenopname maakt sagittale, axiale en coronale doorsnedes, die meer inzicht in de anatomie van het element geven en het vinden van het op het eerste gezicht verborgen kanaal vergemakkelijken. Wanneer het element wordt geopend moet men zoveel mogelijk dentine behouden, dus open gericht! Voor incisieven geldt: hoe meer naar incisaal, hoe veiliger. Een Endoguide boor is aan te bevelen voor een minimaal invasieve opening.

Anatomische wetten
Eenmaal geopend is er zicht op de bodem van de pulpakamer. Kennis van de kleur van dentine leidt naar het verborgen kanaal. De anatomische wetten van Krasner en Rankow (2004) kunnen hierbij helpen:

  1. De pulpabodem is altijd donkerder dan de opstaande dentinewanden.
  2. De kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en bodem.
  3. De kanaalingangen liggen op het eind van de fusielijnen van de wortels. Deze zijn donkerder dan de pulpabodem.
  4. De kanaalingangen liggen op gelijke afstand van een lijn in de m-d richting getrokken over de pulpabodem (behalve bij
    bovenmolaren)
  5. De kanaalingangen liggen op een lijn die loodrecht staat op deze m-d lijn (behalve bij bovenmolaren).

Munce Discovery Burs worden aanbevolen om het dentine te verwijderen samen met een Stropko Irrigator om het geprepareerde dentinestof weg te blazen. Als de kanaalingang is gevonden, dan kan een C+ vijl, die wat stijver is aan de punt en minder makkelijk doorbuigt dan een K-vijl, worden gebruikt om het begin van het kanaal te prepareren. Daarna kan de preparatie van een nauw kanaal worden voorgezet door een glijpad te maken met een Profinder of D-finder. Een SybronEndo M4 hoekstuk kan uitkomst bieden bij vermoeide vingers. Over de handvijl geplaatst, neemt deze de heen en weer gaande (reciproke) beweging van de vingers over.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam. In 2001 heeft zij haar postdoctorale opleiding endodontologie voltooid en geeft sindsdien regelmatig postacademische cursussen en lezingen in binnen- en buitenland. Zij heeft diverse publicaties op haar naam staan in nationale en internationale vakbladen en boeken op het gebied van endodontologie en algemene tandheelkunde. Sinds 1980 heeft zij een praktijk in Purmerend, waarvan de laatste twaalf jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Maja Faasen voor dental INFO van het congres De endodontische herbehandeling, bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
De 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem

De 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem

Een goed diagnostisch proces hoort vooraf te gaan aan de diagnostiek van gebitsslijtage. Bekijk het gebitsslijtage beoordelingssysteem waarmee u dit systematisch kunt doen.

Een goed diagnostisch proces hoort vooraf te gaan aan iedere vorm van tandheelkundig handelen. Dat geldt uiteraard ook voor gebitsslijtage. Gebitsslijtage heeft bijna altijd een multifactoriële oorzaak en daarom kan de diagnostiek lastig zijn. Door middel van een samenhangend beoordelingssysteem kan de diagnostiek systematisch worden uitgevoerd. Voorts biedt een dergelijke systeem handvaten bij het bepalen van het soort behandeling en het moment van starten van een behandeling. Tenslotte kan een inschatting worden gemaakt van de moeilijkheidsgraad van de eventueel noodzakelijke restauratieve behandeling.

Verslag van de lezing van dr. Peter Wetselaar, tandarts-gnatholoog en chef de clinique van de stafkliniek Orale Kinesiologie aan het ACTA, tijdens het NVGPT-congres Gebitsslijtage.

9 elementen
Het gebitsslijtage beoordelingssysteem bestaat uit 9 elementen:

1. Vragenlijsten

  • Bruxisme vragenlijst: hoe vaak klemt en knarst de patiënt?. Is dit ’s nachts en/of overdag?
  • Reflux vragenlijsten:
    o RASQ -NL
    o GerdQ-NL, zie hier een voorbeeld vragenlijst

    Op dit moment worden deze vragenlijst na vertaling getest op hun betrouwbaarheid en validiteit.
    In andere landen hebben deze lijsten hun waarde bewezen. De referenties hiervan vindt u op PubMed.

  • Voedingsdagboek
  • Droge mond vragenlijsten

2. Anamnese

  • Medisch
    o ASA-score
    o Gerichte vragen over gebitsslijtage
    o Medicijngebruik
    o Genotmiddelen: roken, alcohol, drugs, caffeïne
  • Tandheelkundig

3. Vastleggen mondsituatie

Mondfoto’s

  • Modellen
  • Röntgenfoto’s (niet echt van belang bij slijtage)
    Slijtage is beter intra-oraal te beoordelen dan op een model. Maar slijtage is net zo goed vast te stellen op een mondfoto als op een model.
  • 4. Kwantificering van slijtage
    Dit is erg lastig want je moet een cijfer geven aan de graad van de slijtage. Er zijn hier momenteel 114 methoden voor. De screeningsmodule is analoog aan DPSI en heeft dus ook een score van 0 t/m 4 per sextant:

    • 0 = geen (zichtbare) slijtage
    • 1 = alleen slijtage in het glazuur
    • 2 = blootliggend dentine, verlies van kroonhoogte is <1/3
    • 3 = verlies van kroonhoogte >1/3 en <2/3
    • 4 = verlies van kroonhoogte >2/3

    5. Kwalificering/ klinische tekenen
    Tekenen van attritie, abrasie en/of erosie.
    Dit kunt u terugkoppelen aan de medische anamnese en vragenlijsten.

    6. Zorgvraag/redenen om te behandelen
    Voornaamste zorgvraag van de patiënt:

    • Verbetering esthetiek
    • Gevoeligheid
    • Functionele problemen
    • Pijn

    7. Therapie start
    Daarbij is van belang:

    • Slijtagegraad
    • Aangedane vlakken
    • Aantal aangedane elementen
    • Leeftijd van de patiënt
    • Snelheid van de slijtage
    • Etiologische factoren

    8. Moeilijkheidsgraad
    De moeilijkheidsgraad is afhankelijk van:

    • Slijtagegraad, aangedane vlakken en aantal aangedane elementen
    • Gebitselement al eerder behandeld?
    • Dentitie al eerder behandeld?
    • Maxillomandibulaire relatie
    • Andere dentale problemen (paro, endo, cariës of ortho)
    • Noodzaak aanpassen occlusie en articulatie

    9. Speeksel testen

    Peter Wetselaar is in 1986 als tandarts afgestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam. Samen met zijn echtgenote Miranda Wetselaar-Glas heeft hij al 25 jaar een praktijk voor algemene tandheelkunde. Sinds vorig jaar is deze praktijk uitgebreid tot Verwijspraktijk Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan het ACTA. Tijdens deze opleiding was zijn onderzoeksonderwerp gebitsslijtage, dit onderzoek wordt nog steeds voortgezet. Hij is als tandarts-gnatholoog erkend door de NVGPT. Naast zijn eigen praktijk, is hij ook werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het Medisch Centrum Alkmaar. Sinds september 2011 is hij chef de clinique van de stafkliniek Orale Kinesiologie aan het ACTA.

    Verslag door Chantal Schreuder voor dental INFO van het NVGPT-congres Gebitsslijtage.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Een update over het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS)

Wat is de beste behandeling bij het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en wat zijn de effecten op korte en lange termijn? Verslagen van de lezingen van de klinische avond in het UMCG over OSAS.

Wat is de rol van de tandarts bij een patiënt met verdenking op OSAS?
Dr. P.J. Wijkstra/ Dr. C. Stellingsma

Het diagnosticeren van OSAS gebeurt in een Slaapapneu Centrum. Indien u een patiënt heeft die u verdenkt op OSAS dan kunt u die verwijzen naar het Slaapapneu Centrum van het UMCG. Patiënten komen binnen via één loket en worden vervolgens gezien door verschillende artsen en specialisten (een multidisciplinair team). De diagnose wordt vervolgens gesteld in het Slaapapneu Centrum en behandeling kan gestart worden.

Sprekers
Prof. dr. L.G.M. de Bont, kaakchirurg en voormalig hoofd afdeling Kaakchirurgie, UMCG
Dr. M.H.J. Doff, AIOS kaakchirurgie, UMCG
Dr. A. Hoekema, kaakchirurg, UMCG en Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen
Dr. F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg en hoofd afdeling kaakchirurgie, UMCG
Dr. C. Stellingsma, tandarts, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMCG
Dr. P.J. Wijkstra, longarts/ medisch hoofd, longziekten en centrum voor thuisbeademing, UMCG

Bron: Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de lezingen tijdens de klinische avond over OSAS, UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

OSAS: Wat is er veranderd in de afgelopen dertig jaar?

Wat is de beste behandeling bij het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en wat zijn de effecten op korte en lange termijn?
Verslag van de lezingen van de klinische avond in het UMCG over OSAS.

Lezing Prof. dr. L.G.M. de Bont

Dertig jaar geleden was er nog vrijwel niets bekend over OSAS. Patiënten kwamen met klachten als slaperigheid overdag, snurken en invaliditeit. Inmiddels is de kennis omtrent OSAS erg gegroeid en kan er makkelijk een diagnose gesteld worden.

Laterale Tele-X Foto
Een laterale Tele-X foto kan een handig diagnosemiddel zijn. Op deze foto is doorgaans te zien of er sprake is van een obstructie in de ademweg. Een veel nauwkeuriger diagnosemiddel is de Cone Beam CT (CBCT).

Polysomnografie (slaaponderzoek)
Normaliter komt een persoon tijdens de slaap in verschillende slaapfases: eerst 4 REM fases (fase 1,2,3,4) gevolgd door de non-REM fase. Deze laatste fases zijn van belang om goed uit te rusten. Een ‘normaal’ persoon komt dan ook 3 tot 4 keer per nacht in deze ‘uitrustfases’. OSAS-patiënten komen vrijwel nooit in REM fase 3,4 en de non-REM fase en rusten daarom nauwelijks uit. Tijdens een verblijf in een Slaapapneu Centrum kan worden vastgesteld of een patiënt wel of niet in alle slaapfases komt en of er dus sprake is van OSAS.

Apneu Hypopneu Index (AHI)
De AHI-waarde geeft het aantal ademstilstanden per uur aan. Aan de hand van de AHI-waarde kunnen patiënten worden verdeeld in een van de volgende groepen: milde, matige of ernstige OSAS.

Impact
De impact van OSAS is groot. Het leidt tot het volgende:

  • Hypersomnie (slaapstoornis)
  • Sociaal disfunctioneren: schaamte, isolement, discommunicatie, snurken, hypersomnie, vermoeidheid.
  • Invaliditeit, WAO

Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat OSAS een grote impact heeft op de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is er een multidisciplinaire aanpak nodig. De kaakchirurg en tandarts kunnen hierin een grote rol spelen.

Lees de andere verslagen van de klinische avond over OSAS

Hoe behandel je OSAS en wat zijn de effecten op korte termijn?
Dr. A. Hoekema

Wat zijn de lange termijn effecten en neveneffecten bij de behandeling van OSAS-patiënten?
Dr. ing. M.H.J. Doff

Sprekers
Prof. dr. L.G.M. de Bont,  kaakchirurg en voormalig hoofd afdeling Kaakchirurgie, UMCG
Dr. M.H.J. Doff (gepromoveerd op 28-11-2012), AIOS kaakchirurgie, UMCG
Dr. A. Hoekema, kaakchirurg, UMCG en Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen
Dr. F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg en hoofd afdeling kaakchirurgie, UMCG
Dr. C. Stellingsma, tandarts, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMCG
Dr. P.J. Wijkstra, longarts/ medisch hoofd, longziekten en centrum voor thuisbeademing, UMCG

Bron:
Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de lezingen tijdens de klinische avond over OSAS, UMCG, nov 2012

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Hoe behandel je OSAS en wat zijn de effecten op korte termijn?

Wat is de beste behandeling bij het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en wat zijn de effecten op korte en lange termijn?
Verslag van de lezingen van de klinische avond in het UMCG over OSAS.

Lezing Dr. A. Hoekema

OSAS kan worden behandeld op de volgende manieren:

1. Conservatieve behandeling
Dit houdt vooral gedragsverandering in zoals afvallen en verminderen van alcoholinname en het stoppen met roken. Ook behandeling met sedativa en positietherapie horen bij een conservatieve behandeling.

2. Chirurgie

  • Verbetering van de neuspassage die belemmerd wordt door: concha hypertrofie, scheefstand neustussenschot, neuspoliepen of een collaberende inwendige neusklep
  • Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP)
  • Coblatie: Door verlittekening van het weefsel ontstaat er stugger weefsel en wordt het snurken verminderd.
  • Hyoïdthyroïdepexie (tongbeen): Door het tongbeen aan larynx vast te hechte, ontstaat er meer ruimte in de keel.
  • Genioglossus advancement: De tongspier wordt hier naar voren gezet waardoor er ruimte in de keel wordt gecreëerd. Dit wordt echter niet veel meer gedaan.
  • Multilevel chirurgie: Indien de oorzaak voor het slaapapneu op meerdere niveaus in de bovenste luchtweg ligt, kan er ook gekozen worden om de bovenstaande behandelingen te combineren.
  • Bimaxillaire osteotomie (Le Fort I + BSSO): Dit zorgt voor een verruiming van de bovenste luchtweg.

3. Continue Positive Airway Pressure (CPAP)
Deze behandeling wordt nog altijd gezien als de standaard therapie en helpt bij een groot deel van de patiënten. Een van de grootste nadelen is dat er een masker gedragen moet worden.

4. Mandibulair Repositie Apparaat (MRA)
De MRA is is vooral als therapeutisch alternatief voor CPAP naar voren gekomen omdat een belangrijk deel van de patiënten deze laatste behandeling niet accepteert. Er zijn verschillende soorten MRA’s (o.a. Monobloc en Bibloc). Belangrijk is dat ze aan de volgende eisen voldoen:

  • Protusie van de onderkaak
  • Mondademhaling is mogelijk
  • Adequate retentie
  • Vervaardigd in een tandheelkundig laboratorium (geen confectie i.v.m. matige retentie en comfort)

Korte termijn effecten MRA
Op korte termijn blijkt dat MRA het snurken tot 90% vermindert, patiënten minder slaperig zijn en dat de quality of life van patiënten verbetert. Ook daalt de AHI waarde en nemen non-REM fase 3,4 en REM fase slaap toe.

Contra-indicaties MRA
Er zijn contra-indicaties voor het indiceren van een MRA.

Absolute contra-indicaties:

  • Protusie van de onderkaak tot 5-6 mm.
  • Mondopening van minder dan 25 mm.

Relatieve contraindicaties:

  • Niet gesandeerde dentitie
  • Edentate personen (behandelmogelijkheid met implantaten?)

Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat er als eerste gericht moet worden op een conservatieve behandeling. Daarna kan, in geval van milde tot matige OSAS, in veel gevallen gekozen worden voor MRA. In geval van ernstige OSAS kan beter gekozen worden voor CPAP.

Lees de andere verslagen van de klinische avond over OSAS

Wat is er veranderd in de afgelopen dertig jaar?
Prof. dr. L.G.M. de Bont

Wat zijn de lange termijn effecten en neveneffecten bij de behandeling van OSAS-patiënten?
Dr. ing. M.H.J. Doff

Sprekers
Prof. dr. L.G.M. de Bont, kaakchirurg en voormalig hoofd afdeling Kaakchirurgie, UMCG
Dr. M.H.J. Doff (gepromoveerd op 28-11-2012), AIOS kaakchirurgie, UMCG
Dr. A. Hoekema, kaakchirurg, UMCG en Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen
Dr. F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg en hoofd afdeling kaakchirurgie, UMCG
Dr. C. Stellingsma, tandarts, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMCG
Dr. P.J. Wijkstra, longarts/ medisch hoofd, longziekten en centrum voor thuisbeademing, UMCG

Bron:
Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de lezingen tijdens de klinische avond over OSAS, UMCG, nov 2012

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Wat zijn de lange termijn effecten en neveneffecten bij de behandeling van OSAS-patiënten?

Wat is de beste behandeling bij het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en wat zijn de effecten op korte en lange termijn?
Verslag van de lezingen van de klinische avond in het UMCG over OSAS.

Lezing Dr. ing. M.H.J. Doff

Onderzoek
Onderzoek naar de lange termijn effecten bij de behandeling van OSAS heeft geleid tot de volgende conclusies:

  • Ook op de lange is MRA therapie succesvol bij milde of matige OSAS (AHI<30) en kan naast CPAP gezien worden als de therapie van eerste keus.
  • In geval van ernstige OSAS gaat de voorkeur uit naar CPAP behandeling.
  • Op lange termijn blijkt de AHI signifcant lager en de minimale zuurstofsaturatie tijdens de slaap significant hoger bij CPAP therapie vergeleken met MRA therapie.
  • Bij patiënten met een ersntig OSAS (AHI>30) waar CPAP niet geaccepteerd wordt, kan gekozen worden voor een MRA.
    Neveneffecten
  • Korte termijn (enkele maanden): overmatige speekselproductie, droge mond, gestoorde beet, kaakgewrichtsklachten en een kokhalsreflex. De meeste effecten verdwijnen vanzelf.
  • Lange termijn (1-2 jaar): Er is een vermoeden dat de behandeling effect heeft op de steunweefsels van tanden en kiezen, er treedt soms een permanente verandering van de beet op. Voorts kunnen elementen en bruggen fractureren (zeldzaam).

Conclusie

Bij matige of milde OSAS, gebaseerd op de lange termijn resultaten, kan ook gekozen worden voor een MRA.

  • Er moet rekening worden gehouden met de neveneffecten van de behandeling, CPAP geeft echter ook behoorlijk neveneffecten.
  • Duidelijke explicatie naar de patiënten is vereist.
  • Er moet sprake zijn van informed consent.
  • Follow up is belangrijk.
  • Bij- en nascholing in de tandheelkundige slaapgeneeskunde van tandarts (specialisten) is belangrijk.
  • Lees de andere verslagen van de klinische avond over OSAS

    Wat is er veranderd in de afgelopen dertig jaar?
    Prof. dr. L.G.M. de BontHoe behandel je OSAS en wat zijn de effecten op korte termijn?
    Dr. A. Hoekema

    Sprekers
    Prof. dr. L.G.M. de Bont, kaakchirurg en voormalig hoofd afdeling Kaakchirurgie, UMCG
    Dr. M.H.J. Doff (gepromoveerd op 28-11-2012), AIOS kaakchirurgie, UMCG
    Dr. A. Hoekema, kaakchirurg, UMCG en Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen
    Dr. F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg en hoofd afdeling kaakchirurgie, UMCG
    Dr. C. Stellingsma, tandarts, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMCG
    Dr. P.J. Wijkstra, longarts/ medisch hoofd, longziekten en centrum voor thuisbeademing, UMCG

    Bron:
    Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de lezingen tijdens de klinische avond over OSAS, UMCG, nov 2012

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Rechtvaardiging en ALARA bij röntgenfoto’s

In tegenstelling tot veel andere vormen van diagnostiek heeft röntgendiagnostiek een potentieel negatief effect voor de patiënt. Dat stralingsrisico moet opwegen tegen de positieve effecten van röntgenonderzoek, namelijk het diagnosticeren van de aan- of afwezigheid van cariës, paroproblemen of andere pathologie. Waar moet u op letten?

Verslag van de lezing van dr. Erwin Berkhout, tandarts en staflid van de afdeling tandheelkundige radiologie van ACTA, tijdens het NVT-congres Het Gat.

Wanneer een foto?
De rechtvaardiging voor het maken van een röntgenfoto kan uitsluitend worden verkregen door eerst klinisch onderzoek te doen. Het klinisch mondonderzoek kan een vraag opleveren die aanvullende diagnostiek nodig maakt. Als daarbij alle niet of minder schadelijke varianten zijn overwogen, komt ook röntgendiagnostiek in beeld. In de tandheelkundige radiologie zijn de Europese richtlijnen voor het gebruik van röntgenstraling in de tandartspraktijk uit 2004 het handvat voor een juiste rechtvaardiging van röntgenfoto’s.

Bij het gebruik van röntgenstraling dient de tandarts het ALARA (As Low As Reasonably Achievable) principe te volgen. Dus de toegepaste dosis zo laag als redelijkerwijs mogelijk houden. Een voorbeeld van het werken volgens het ALARA principe is het gebruik van een rechthoekig diafragma waarbij de veldgrootte niet veel groter is dan de afmetingen van de sensor of fosforplaat.

Eerste keuze
Bitewings en periapicale (solo)opnamen zijn volgens de Europese richtlijnen de eerste keuze. Voor panoramaopnamen bestaat slechts een beperkte rechtvaardiging. Dit heeft onder andere te maken met de slechte zichtbaarheid van veel voorkomende aandoeningen (cariës, parodontale problemen, periapicale problemen) op panorama opnamen en onder andere daardoor het risico op fout-negatieve diagnoses en fout-positieve diagnoses. Het maken van panorama opnamen voor screenings doeleinden (bijvoorbeeld bij iedere nieuwe patiënt, eens in de zoveel jaar, bij iedere patiënt van een bepaalde leeftijd, standaard in de weekenddienst) heeft geen toegevoegde waarde voor de patiëntenpopulatie en is daarom verboden.

Duidelijker
Bitewings en periapicale opnamen geven meestal een duidelijker beeld dan panorama opnamen door minder vertekening en overlapping van structuren. En zelfs dan wordt slechts 65% van de aanwezige dentine cariës op een bitewing ook daadwerkelijk gevonden. En 2% van de op de bitewing gevonden dentinelaesies blijkt in werkelijkheid een fout-positieve bevinding. Een goede diagnose vloeit dus voort uit een combinatie van het klinische beeld samen met de röntgenfoto en eventuele andere aanvullende diagnostiek.

Berkhout laat een aantal OPG’s met grote gaten zien en daarbij geeft hij aan dat tandartsen hier toch verschillende conclusies uit trekken en dus verschillende beslissingen over kunnen nemen.

Erwin Berkhout (1974) studeerde af als tandarts in 1998. Sinds 2004 heeft hij een tandartspraktijk in Loosdrecht.
Daarnaast werkt hij bij de afdeling tandheelkundige radiologie van ACTA als universitair docent. Erwin promoveerde in 2007 en voltooide in 2009 de opleiding tot stralingsdeskundige niveau 3. Op ACTA houdt hij zich bezig met onderwijs aan studenten tandheelkunde, mondzorgkunde en radiologisch laboranten en verzorgt hij radiodiagnostische rapporten. Hij is actief lid van de internationale en de Europese wetenschappelijke vereniging voor dentomaxillofaciale radiologie.

Meer verslagen 
In uw praktijk ziet u een grote verscheidenheid aan gaten. Gaten in het melkgebit, een gat naast een restauratie, een gat in de processus, gaten in de tandenrij, discussies over gaten kunnen alle kanten op. Afhankelijk van uw preventief beleid, uw conserverende blik, uw restauratieve, prothetische, orthodontische, implantologische en/of chirurgische inzichten is er voor elk gat wel een oplossing. 

Lees de andere verslagen van het NVT-congres Het Gat.

Bron: Verslag door dental INFO van de lezing van dr. Erwin Berkhout tijdens het NVT-congres Het Gat.


/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z

Een verbeterde lichamelijke conditie door behandeling van parodontitis

Parodontitis is zowel complicatie als risicofactor. Hoogleraar parodontologie Bruno Loos over zin en onzin van de relatie tussen parodontium en algemene gezondheid.

Parodontitis kan worden gezien als complicatie: bij ziekten, syndromen en medicatie. Denk aan bijvoorbeeld diabetes. Maar parodontitis kan ook worden gezien als risicofactor bij bijvoorbeeld longinfecties, premature/dysmature geboortes, reuma en hart- en vaatziekten (HVZ).

Parodontitis en HVZ
Onder HVZ wordt verstaan: atherosclerose, beroerte en overlijden. Parodontitis is aantoonbaar geassocieerd met HVZ; een causaal verband is echter niet bewezen. Onderzoek naar het causale verband suggereert een mogelijke rol voor regelmatig optredende bacteriëmieënbij parodontitis, een verhoogde hoeveelheid ontstekingseiwit (CRP) in het serum en een verhoogde kans op mini-bloedstolseltjes. Daarnaast is de relatie mogelijk te verklaren door een gemeenschappelijke gen-variant op chromosoom 9.
Wanneer parodontitis wordt behandeld zien we enige verbetering in de conditie van de slagaderen; het lijkt dat ze iets beter verwijden of soepeler worden na parodontale behandeling. Het CRP verlaagt significant bij patiënten die naast parodontitis ook andere ziekten (zoals HVZ of diabetes) onder de leden hebben in vergelijking met gezonde patiënten.
De paropathogenen Aa en Pg zorgen voor activering (klonteren) van de bloedplaatjes, wat een grotere kans op bloedstolsels geeft.
Ook een slechte mondhygiëne is geassocieerd met een toegenomen risico voor HVZ. Een onderzoek geeft aan dat slechte mondhygiëne ook met HVZ geassocieerd is: 11% van mensen die zelden of nooit poetsen, kreeg een vorm van HVZ, terwijl dit slechts 3% was bij mensen die twee maal daags poetsen.

Parodontitis en diabetes
Ook deze associatie is tweeledig:

  • Parodontitis als complicatie van diabetes 2:
  • parodontitis komt 2-3 keer vaker voor.
  • parodontitis is ernstiger bij patiënten met slecht ingestelde bloedsuikerwaarden. Bij deze patiënten slaat de behandeling veel minder goed aan.
  • gevoeliger voor infecties
  • microvasculaire problemen
  • wondgenezing is vertraagd
  •  immuunsysteem is gecompromitteerd
  • Parodontitis als risicofactor voor diabetes 2

De behandeling van parodontitis draagt bij aan behoud van het gebit, een gezonde mond en verbetering van de lichamelijke conditie.

Door: Maja Faasen
Bron: Verslag door dental INFO van het congres Medische aspecten van de tandheelkundige praktijk bureau Kalker 

Prof. dr. Bruno Loos is in 1981 afgestudeerd als tandarts. Na een periode algemene praktijk, behaalde hij een MSc in de parodontologie en een PhD in de orale biologie, beide in de VS. Loos is hoogleraar parodontologie en werkt full time bij ACTA. Hij stuurt het MSc programma parodontologie bij ACTA. Sinds 2008 is hij voorzitter van de afdeling Conserverende en Preventieve Tandheelkunde en hoofd van de sectie parodontologie/biochemie. Zijn onderzoek is gerelateerd aan systemische effecten van parodontitis en effecten van parodontitis op algemene gezondheid. Daarnaast bestudeert hij aspecten van de vatbaarheid voor parodontitis, in het bijzonder genetische en immunologische factoren.


/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

10e editie: Talking points in Dentistry

Op 25 mei 2013 vond in de Philharmonie in Haarlem het jubileumcongres Talking Points in Dentistry plaats. Het was dit jaar de 10e editie van dit succesvolle congres met veelzijdige, actuele onderwerpen, gebracht door gerenommeerde sprekers.

Sprekers
Jan de Visscher en Erik van der Meij, beiden kaakchirurg in Leeuwarden, hielden een voordracht over speekselklieren en speeksel. De videobeelden van een tocht door een speekselklier en het verwijderen van een speekselsteen, waren uniek.

Kaakchirurg Leander Dubois, liet aan de hand van spectaculaire beelden zien dat kaakfracturen voor het merendeel voorkomen bij mannen tussen de 20 en 30 jaar en meestal het gevolg zijn van geweld, vallen (in dronkenschap) en verkeersongevallen. Aan de kaakchirurg daarna de schone taak om alles weer met schroeven en platen aan elkaar te zetten. Mondhygiënist Kirsten Jorritsma belichtte aspecten waar je in de nazorg van kaakfracturen op moet letten. Anna Beeftink, tandarts en psycholoog, gaf een uiteenzetting over de psychologische benadering van de zorgvraag in de tandheelkunde.

Bachelorscriptie Award
Tijdens het congres vond de prijsuitreiking plaats van de NT-GSK Bachelorscriptie Award.

1e Prijs
Evelyn Swinkels en Veerle Drent (UMCN)

2e Prijs
Bafrin Sanaan en Eline Boers (ACTA)

3e Prijs
Gerjanne Glas, Michelle Schermer, Babette de Munk (UMCG)


Deelnemers en jury NT-GSK Bachelorscriptie Award

Binnenkort meer informatie over de volgende editie van Talking Points in Dentistry.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

De geriatrische patiënt: wie is dat?

De overheid stimuleert ouderen langer thuis te blijven wonen waardoor zij langer bij hun eigen mondzorgpraktijk blijven. Ook behouden steeds meer ouderen hun natuurlijke gebit. Wat bekent dit voor uw praktijk?

De overheid stimuleert ouderen langer thuis te blijven wonen en van zorg in de nabije omgeving gebruik te maken. Dit betekent dat kwetsbare ouderen langer onder de verantwoordelijkheid van de algemene mondzorgpraktijk blijven vallen. Daar komt bij dat steeds meer ouderen hun natuurlijke gebit behouden In 2030 zal slechts 8% van de Nederlanders nog een volledige prothese dragen. Wat bekent dit voor uw praktijk?

Verslag van de lezing van tandarts-geriatrie Claar Wierink, tijdens het congres van de VPM (Vereniging Promotie Mondhygiëne).

Problemen
Oud zijn heeft zijn charmes maar het heeft ook schaduwzijden. Ouderen vinden het vaak heerlijk om over vroeger te vertellen en de opgedane kennis door te geven. Maar ouderdom kan helaas ook gepaard gaan met eenzaamheid en afhankelijkheid van anderen en dat geeft het leven minder glans. Veel ouderen krijgen te maken met problemen als:

  • Gestoorde mobiliteit
  • Gestoorde stabiliteit (snel vallen, struikelen)
  • Gestoorde communicatie (slechthorend, slechtziend)
  • Psychische stoornis
  • Incontinentie

Hindernissen
Doel van de mondzorg voor ouderen is een functioneel en esthetisch acceptabele gebitssituatie Uiteraard staat de eigen wens van de oudere daarin voorop.

Helaas zijn er nogal wat hindernissen voor ouderen bij een bezoek aan uw praktijk Deze winter viel er veel sneeuw en dan wordt er al snel afgebeld. Ouderen zijn bang om te vallen of hebben soms geen vervoer kunnen regelen. Soms vergeten ze hun afspraak en bellen niet af. Ouderen kunnen moeilijk, en soms helemaal niet, in de stoel plaats nemen of het lawaai in de praktijk verstoort de communicatie Wierink adviseert mondzorgpraktijken ouderen tijdig te bellen om hen aan de afspraak te herinneren, de radio uit te doen en de oudere gelegenheid te geven vooraf het toilet te bezoeken. Voor ouderen met gevorderde kwetsbaarheid zou een bezoek aan huis door een mondhygiënist uitkomst kunnen bieden.

Behandelplan
Als u een mondzorgplan wilt maken, zult u multidisciplinair moeten werken. Denk hierbij aan samenwerking met mantelzorgers, verzorgenden, de huisarts, de specialist, en andere paramedici dan de tandarts en mondhygiënist. Zorg ervoor dat u in een mondzorgplan helder aangeeft wat het beleid op de korte en lange termijn is.

Een ergotherapeut kan uitkomst bieden bij ouderen die de tandenborstel niet goed meer kunnen vasthouden, door een op maat gemaakt handvat te vervaardigen.

Mondproblemen
Mondproblemen waarmee ouderen veelvuldig te maken krijgen:

  • Hyposialie
  • Xerostomie
  • Wortelcariës
  • Candidiose of stomatitis prothetica

Het verschil tussen hyposialie en xerostomie is dat er bij xerostomie sprake is van een (subjectief) droog gevoel en bij hyposialie er daadwerkelijk minder speeksel geproduceerd wordt. Deze twee begrippen kunnen hand in hand gaan, maar dat hoeft niet. Bij hyposialie heeft de patiënt vaak moeite met goed spreken, kauwen en slikken. De gebitsprothese kan schuren en zuigt zich niet goed vast. Door hyposialie kan cariës zich sneller ontwikkelen.

Hyposialie wordt vaak door medicatie veroorzaakt. Bij gebruik van drie of meer soorten medicijnen is er vrijwel altijd sprake van hyposialie.
Probeer het speeksel te stimuleren met smaak (zoet, zuur menthol) en kauwen. Zuigen op suikervrije snoepjes of kauwen op suikervrije kauwgom kan uitkomst bieden. Lukt dit niet, dan kunt u overgaan op symptoombestrijding middels speekselvervangers of oraal bevochtigende gels.

Een minder bekend mondhygiëneproduct is de Dentaswab: een sponsje op een stokje, een alternatief als de tandenborstel niet wordt geaccepteerd . Dit wordt veel toegepast bij terminale patiënten.

Over het algemeen wordt voor de geriatrischepatiënt recall-termijn van drie à vier maanden geadviseerd.

Waar moet u op letten bij uw advies?
Adviseer bij hyposialie een extra zachte tandenborstel en tandpasta, die zacht van smaak is Fluoride en chloorhexidine kunnen de mondhygiëne ondersteunen. Patiënten met dementie begrijpen vaak niet dat een spoelmiddel uitgespuugd dient te worden.

Zoek voor het tandenpoetsen naar een geschikt tijdstip op de dag. Na het wassen en aankleden, maar ook voor het naar bed gaan is een oudere vaak te moe. Probeer samen met de oudere en z’n omgeving deze andere tijden te bedenken.

Veel ouderen nemen medicijnen in met zoetigheden als vla en limonade. Sowieso houden veel ouderen van veel lekkers, bijvoorbeeld een koekje bij de vele kopjes koffie. De mondhygiënist wordt geadviseerd het aantal suikermomenten ter sprake te brengen en te zorgen voor extra fluoride.

Vergeet niet-verzorgend (ook thuiszorg) of verplegend personeel te wijzen op de eventuele implantaten onder een gebitsprothese. “Hmm…zit vast, ik kan het niet uitnemen en dus ook niet poetsen, wordt er vaak gedacht”, aldus Wierink. Een instructie hoe de gebitsprothese uit te nemen en hoe de implantaten te poetsen is van groot belang.

Wat ook veel voorkomt in de mond van een oudere is candidose (een infectie met de candida albicans). Tussen de 50-65% van de prothesedragers heeft stomatitis prothetica. Dit is klinisch waar te nemen. De oudere zal de prothese ’s nachts moeten uitdoen en de mondhygiëne en prothesehygiëne zullen verbeterd moeten worden. Daarnaast moet de pasvorm van de gebitsprothese gecontroleerd en indien nodig aangepast worden.

Vaak is medicamenteuze ondersteuning met Dactarin-gel nodig. Let op: Dactarin-gel heeft een interactie met acenocoumarol. In dat geval moet gekozen worden voor nystatine mondspoeling. Ook cheilitis angularis (externe uitbreiding van een candida-infectie) in de ragaden komt veelvuldig voor. Hierbij is weer de eigen mondhygiëne, prothesehygiene en pasvorm van de gebitsprothese belangrijk. Daarnaast kan nystatinezalf worden voorgeschreven. Soms wil extra vitamine B ook helpen.

Claar van der Maarel-Wierink (Amsterdam, 1979) studeerde Tandheelkunde in Amsterdam. In 2004 specialiseerde ze zich tot tandarts-geriatrie in het UMC St Radboud. Ze verrichtte haar promotieonderzoek op de afdeling Orale Functieleer van het UMC St Radboud, binnen het onderzoeksinstituut Nijmegen Centre for Evidence Based Practice. Ze werkt binnen de groepspraktijk de Aemstelgroep Tandartsen te Amstelveen als tandarts-algemeen practicus en tandarts-geriatrie. Ook verzorgt ze scholing en lezingen om haar kennis uit te dragen over tandheelkunde bij ouderen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van het 12e VPM-congres, maart 2013

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z
Wat te doen bij peri-implantitis?

Wat te doen bij peri-implantitis?

Ruim 800-duizend Nederland hebben één of meer implantaten. Een deel van deze groep heeft last van peri-implantitis. Hoe kunt u hiermee het beste omgaan? Congresverslag.

Ongeveer 50 jaar geleden ontwikkelden de Zweed Dr. Branemark en de Zwitser Dr. Andre Schroeder onafhankelijk van elkaar een titanium tandheelkundig implantaat dat op de plaats gezet kon worden van een wortel van een verloren tand of kies. Ruim 800 duizend Nederlanders van 20 jaar en ouder, ofwel 6,6 procent van de bevolking, hebben inmiddels een of meer tandheelkundige implantaten. Met als gevolg dat iedere tandheelkundige zorgprofessional dagelijks hiermee te maken heeft.

Verslag van de lezing van Fridus van der Weijden en Dagmar Else Slot tijdens het NVM-congres over nazorg, diagnostiek en reiniging van implantaten.

Belang van nazorg
Het kan flink mis gaan bij implantaten waardoor een spontane bloeding, pus en botafbraak kunnen voorkomen met als gevolg dat de implantaat windingen bloot komen te liggen. Maar hoe vaak komt dat voor? Minstens 12,4% van de mensen met implantaten heeft last van botafbraak volgens onderzoek uit Zweden. Dit is het laagst gepubliceerde getal uit diverse onderzoeken. Uit onderzoek waarbij de deelnemers niet regelmatig nazorg ontvingen, blijkt dat wel 62% forse botafbraak kan krijgen.

Vergelijking
Bij een vergelijking tussen implantaatpatiënten met een goede en mét een slechte mondhygiëne blijkt de groep met een slechte mondhygiëne na zes jaar twee keer zo veel botafbraak te hebben. Rondom implantaten zijn alle suspecte paro-pathogene aangetroffen. Daarmee lijkt het risico op ontwikkeling van peri-implantaire ontsteking vergelijkbaar met het risico op het ontwikkelen van parodontitis bij natuurlijke gebitselementen.

Moeilijk te reinigen
Het oppervlak van implantaten wordt voor een betere primaire stabiliteit ruw gemaakt. De keerzijde hiervan is dat ze moeilijk gereinigd kunnen worden. Zeg maar onmogelijk, verhelderde Van der Weijden. Bij nazorg moet je echt proberen te voorkomen dat bacteriën het ruwe oppervlak bereiken. Bij de ruwere oppervlakken is de botafbraak namelijk blijvend progressief. Als voorbehandeling van een implantaat worden verschillende technieken gebruikt om het oppervlak op te ruwen zoals acid-etched, zandstralen en plasma-spray. Sommige implantaatoppervlakken lijken na zo’n behandeling onder de microscoop wel op een vulkaanlandschap waar kraters ruimte bieden aan bacteriën die daarna eigenlijk niet te verwijderen zijn. Als de gingiva wordt opgeklapt bij progressieve botafbraak en het implantaat met de voorhanden zijnde middelen wordt gereinigd, is er daarom nog steeds een kans dat het ontstoken blijft. Vaak zie je bij het opklappen een diep angulair komvormig defect. Het corrigeren hiervan is moeilijk en zou in veel gevallen tot schade bij de buurelementen leiden. Zo’n infectie voorkomen is dus zeer belangrijk.

Diagnosiek
Diagnostiek en preventie zijn daarom heel belangrijk bij implantaten. Veel tandartsen vinden het leuk om te schroeven maar weten totaal niet hoe om te gaan met peri-implantitis. Peri-implantitis is gecompliceerd qua etiologie en lastig te behandelen. In ieder geval veel lastiger dan een parodontaal probleem. Tandartsen zadelen de mondhygiënist hiermee vaak te laat – op. En dat terwijl de pocketsonde al meer dan 100 jaar bestaat, zei Van der Weijden.

Pas wel op met sonderen rond een implantaat want in tegenstelling tot natuurlijke gebitselementen zitten er geen vezels verankerd aan het implantaatoppervlak. Dus niet op de pocketsonde gaan hangen. Dan ga je dwars door het aanhechtingsepitheel en de ring van bindweefsel rondom het implantaat heen en kom je op het botniveau uit. Bij zachte druk (25 gram) blijf je op ongeveer 1 mm van het bot.

De diepte van de pocket wordt primair bepaald door de dikte van het tandvlees bij het plaatsen van het implantaat. Bij een dikke gingiva meet u dus om te beginnen een diepere pocket. Doe daarom altijd een nulmeting ongeveer 6 weken na het plaatsen van de definitieve supra-structuur. Kijk in het nazorgtraject dan naar de verandering ten opzichte van de nulmeting. De sleutel tot succes is om te kijken naar de verandering ten opzichte van een eerste meting en vooral tijdig in te grijpen, adviseerde van der Weijden met klem.

Nulmeting
De nulmeting bestaat uit het meten van de pocketdiepte met een druksonde (Hawe-Neos clickprobe) en het bepalen van de bloedingsneiging. Van der Weijden geeft aan dat deze gegevens eigenlijk ook opgenomen zouden moeten worden in het implantaatpaspoort dat de patiënt na afloop van de behandeling meekrijgt. Tevens wordt er bij de nulmeting een röntgenfoto gemaakt. Na een jaar dient er weer een foto genomen te worden om de remodelling te beoordelen en zal er verder jaarlijks klinisch geëvalueerd moeten worden. Alleen bij toename van de pocketdiepte, verandering dus, zal er dan wederom een foto genomen moeten worden. Eens in de vijf jaar lijkt een redelijke frequentie om het botniveau rondom het implantaat te evalueren met een röntgenfoto. Samengevat is diagnostiek essentieel om problemen te voorkomen en op tijd preventie in te zetten.

Professionele reiniging
Vanaf hier nam Dagmar Else Slot het woord over. Zij begon met de vraag: Wat is de beste wijze van professioneel reinigen van een implantaat?. De congresbezoekers konden met behulp van stemkastjes aangeven welke methode zij de voorkeur gaven.

De zaal antwoordde:
Mechanisch – 74%
Chemisch – 15%
Laser – 2 %
Iets anders – 9%

Onderzoeken
Het doel van het professioneel reinigen van tandimplantaten is het reinigen van het oppervlak zonder dit te beschadigen en daarbij ook vriendelijk te zijn voor de omliggende weefsels (biocompatibiliteit).

Anna Louropoulou, tandarts-parodontoloog en werkzaam in Rotterdam en op ACTA, doet promotieonderzoek hiernaar. Onlangs heeft zij een systematisch review gepubliceerd waarin de effecten van mechanische reinigingsmogelijkheden werden samengevat en beoordeeld. Zij concludeerde dat er niet-metalen instrumenten en rubbercups gebruikt kunnen worden op de gladde delen. Op ruwe materialen kunnen naast de metalen instrumenten ook de zogenoemde air-abrasives gebruikt worden om beschadiging te voorkomen. Al reeds in 1998 liet het onderzoek van Strooker zien dat etsgel supragingivaal aangebracht kon worden op implantaatoppervlakken. Aangetoond werd dat het oppervlak wel schoon werd, maar de vraag is of het goed is voor de omgevende weefsels en dan met name de andere natuurlijke elementen.

Literatuuronderzoek
Al eerder dan Louropoulou deed Vicoria Ntrouka, tijdens haar opleiding tot tandarts-parodontoloog, literatuuronderzoek in de vorm van een systematisch review naar het chemisch reinigen van implantaat oppervlakken. Zij vond echter maar vier onderzoeken over allerlei chemische producten die alleen in vitro zijn getest. Citroenzuur lijkt, ondanks de beperkte informatie, het meeste effectief. De vraag blijft of citoenzuur wel mogelijk is en wat de gevolgen zijn voor de hele mond, wederom voor de natuurlijke elementen.

Louropoulou werkt nu aan het gebruik van de laser. Er is wel heel veel onderzoek, maar niet altijd is even duidelijk gerapporteerd wat weer vragen oproept over de uitvoering en het ontstaan van bias. Vooralsnog lijkt het erop dat Co2 en ER YAG lasers veelbelovend zijn, maar ook hier is het effect rondom weefsels en eventuele beschadigingen van het implantaat oppervlak niet bekend.

Mondhygiëne thuis
Wat is het meest effectieve product voor zelfzorg van implantaten?, vroeg Dagmar vervolgens aan de ruim 300 NVM-congresbezoekers. Zij kreeg de volgende antwoorden:

Tandenborstel – 32,8%
Floss – 15,1%
Monddouche – 3,3%
Anders – 48,9%%

Per jaar worden er veel implantaten geplaatst. Hierdoor zien mondhygiënisten in de praktijk steeds vaker patiënten met implantaten. Hoe deze echter gereinigd dienen te worden, blijft in de praktijk een lastige klus. Als je op Google zoekt naar de term maintain dental implant’ krijg je in de eerste hit te zien dat de ‘mondhygiënist hier wel raad mee weet. Dat is dus nogal een verantwoordelijkheid voor mondhygiënisten, concludeerde Dagmar.

Om informatie over het meest effectieve zelfzorgproduct voor implantaten te vinden, zocht zij op PubMed en vond zij 72 artikelen hierover. Helaas trof zij geen systematische reviews aan en waren er slechts zes echte klinische onderzoeken. Op elk onderzoek bleek wel iets aan te merken. Of het onderzoek was zo oud dat de gebruikte borstel niet eens meer op de markt is of de doelgroep bestond uit bejaarden in een instelling die geen zelfzorg deden maar daarbij werden geholpen. Ook zijn de onderzoeken uitgevoerd in een tijd dat de gebruikte implantaten qua oppervlak anders waren dan de implantaten die heden ten dagen worden geplaatst. Deze onderzoeken zijn daarom niet goed te generaliseren naar de huidige praktijk.

Al met al een lastige situatie. Wat rest ons? Omdat we er vanuit gaan dat implantaten een tandvervanging zijn, moeten we ze maar behandelen als echte tanden. De vraag die echter blijft, is of we hier goed aan doen op de lange termijn en daarom moet er meer onderzoek komen naar het preventief onderhouden van implantaten, sloot Dagmar af.

Prof. dr. G.A. (Fridus) van der Weijden verdeelt zijn tijd tussen de Paro Praktijk Utrecht en de vakgroep Parodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) waar hij bijzonder hoogleraar Preventie en Therapie van Parodontale Infecties” is. Deze leerstoel is ingesteld op instigatie van de stichting NVvP.

D.E. (Dagmar Else) Slot MSc, mondhygiënist bij het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde (ACCT) en onderzoeker bij de vakgroep parodontologie Academisch Centrum tandheelkunde Amsterdam (ACTA).

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO, i.s.m. prof. dr. G.A. van der Weijden en mevrouw D.E. Slot,
van hun presentatie Implants4life tijdens het NVM lustrum congres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Hoe werkt de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector?

Patiënten worden steeds mondiger en zorgen voor een flinke toename van het aantal klachten. Een update over de wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector en het belang van een goed patiëntendossier.

Patiënten worden steeds mondiger. Gabrielle Swinkels, jurist en voorzitter van de klachtencommissie van de ANT, geeft aan dat er de laatste jaren een flinke toename van het aantal klachten zichtbaar is en dat de verwachting is dat dit zal aanhouden, zeker als patiënten meer zelf moeten gaan betalen; de ANT klachtencommissie ziet vaak een duidelijke relatie tussen niet (meer) door een verzekering gedekte kosten en een klacht van de patiënt.

Instanties voor klachten
Voor een patiënt zijn er verschillende instanties om een klacht bij neer te leggen, namelijk de tuchtrechter, de civiele rechter of een onafhankelijke klachtencommissie.

De tuchtrechter ziet vooral toe op de kwaliteitsbewaking van de beroepsgroep, de handhaving van de professionele normen. Als een klacht gegrond is kan een waarschuwing worden gegeven of een maatregel worden opgelegd. De civiele rechter is er meer voor persoonlijke genoegdoening van de patiënt en kan een schadevergoeding toekennen.

De klachtencommissie is er voor persoonlijke genoegdoening én kwaliteitsbewaking door de beroepsgroep. Zij oordeel in de vorm van een advies, maar moet in ernstige gevallen een melding doen bij IGZ. De klachtencommissie is vooral bedoeld voor kleinere klachten, waarbij een cliënt ontevreden is of onrustgevoelens heeft.

Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector
De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) stelt een laagdrempelige klachtenregeling verplicht voor alle zorgaanbieders. De IGZ houdt toezicht op de naleving, maar het werkveld vult de regeling zelf nader in. Bij een solo-praktijk volstaat een individuele klachtenregeling, een instelling zorgt voor een klachtenregeling voor de gehele organisatie. De regeling dient aan patiënten kenbaar te zijn.

Voorwaarden klachtenregeling
Een klachtencommissie bestaat uit ten minste 3 leden, waaronder een onafhankelijke voorzitter, om een evenwichtig en onpartijdig oordeel te kunnen vellen. Er wordt een reglement opgesteld. Een aangeklaagde tandarts neemt geen zitting in de commissie en een verzoek tot wraking van een commissielid is altijd mogelijk.

Klachtenprocedure
Voor een klachtenprocedure is een klacht iedere uiting van ongenoegen. Indien mogelijk zal er nog een poging tot bemiddeling worden gedaan. Er geldt het beginsel van hoor en wederhoor; partijen moeten op een gelijke manier worden gehoord. Zij mogen zich ook (juridisch) laten bijstaan. Instellen van beroep is vaak niet mogelijk. De uitspraak van de klachtencommissie is een niet-bindend advies. Wel is de zorgaanbieder verplicht om te laten weten wat er met de uitspraak gebeurt. Er wordt geen uitspraak gedaan over een schadevergoeding, maar de uitspraak kan wel gelden als deskundigenoordeel bij een civiele procedure.

Wie eist, bewijst
De hoofdregel in een klachtprocedure is ‘Wie eist, bewijst’. Omdat er een ongelijkheid tussen de partijen bestaat, krijgt de tandarts een stelplicht: hij moet aan de patiënt gegevens overleggen om te kunnen bewijzen. Mede hierom is het patiëntendossier van groot belang. De dossierplicht is vastgelegd in artikel 454 van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).

Het dossier dient voor de waarborging van de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening, de verantwoording en toetsbaarheid, maar ook ter informatie voor een eventuele opvolgend behandelaar. De NMT heeft een praktijkrichtlijn Patiëntendossier opgesteld, ter invulling van de wettelijke plicht. Deze richtlijn is bindend, maar er mag gemotiveerd van afgeweken worden.

Bekijk de NMT-kennisclip over het patiëntendossier.

Inhoud patiëntendossier
Een patiëntendossier bevat in ieder geval basisgegevens als persoonsgegevens en BSN, een medische anamnese, een tandheelkundige historie en anamnese, een status praesens en röntgenfoto’s. Daarnaast bevat het dossier een verslaglegging van ieder patiëntencontact, waaronder de klacht of hulpvraag, het onderzoek, de diagnose, de indicatiestelling, het behandelplan en de informed consent, adviezen, verrichtingen of verwijzingen, maar zo mogelijk ook afgezegde of niet-nagekomen afspraken. Het dossier is goed leesbaar en wordt tenminste 15 jaar bewaard. De patiënt heeft recht op inzage en een kopie. Röntgenfoto’s zijn, anders dan veelal gedacht, geen eigendom van de patiënt maar zijn onderdeel van het dossier. Bij het beëindigen van de behandelrelatie is het goed gebruik om het patiëntendossier (inclusief de bewaarplicht) over te dragen aan de opvolgend tandarts als de patiënt daar zijn toestemming voor geeft.

Indien er geen dossier is, is de argumentatie van de tandarts niet te toetsen. De klachtencommissie zal de stellingen van de klager dan eerder aannemen. Een klachtprocedure is (emotioneel) belastend, voorkomen is beter dan genezen. Zorg voor een goede communicatie over de behandeling, reageer direct persoonlijk op een klacht en wees coulant!

Mr Gabrielle Swinkels is voorzitter van de klachtencommissie van de ANT.

Verslag door Vera Markus voor dental INFO van het ANT-congres Wet- en regelgeving en kwaliteit in de tandartspraktijk

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Klachten, Patiëntendossier, Thema A-Z

Kunnen tandpasta’s tandhalsgevoeligheid bestrijden?

Blootliggende tandhalzen en open tubuli kunnen leiden tot tandhalsgevoeligheid. Er zijn verschillende mechanismen waarmee tandpasta’s tandhalsgevoeligheid bestrijden. Welke zijn dit en zijn ze effectief?

Blootliggende tandhalzen en open tubuli kunnen leiden tot tandhalsgevoeligheid. Een oplossing voor dit probleem is het afdekken van de tubuli door gebruik van een speciale tandpasta. Er zijn verschillende mechanismen waarmee tandpasta’s tandhalsgevoeligheid bestrijden. Welke zijn dit en zijn ze effectief? Een verslag van de lezing van prof. dr. Cor van Loveren van ACTA tijdens het Ivoren Kruis congres.

Wat is tandhalsgevoeligheid precies en hoe ontstaat het?
‘In de literatuur is eigenlijk opvallend weinig bekend over tandhalsgevoeligheid’, begon prof. dr. Cor van Loveren z’n lezing tijdens het Ivoren Kruis congres. ‘De literatuur gaat vooral over hoe tandhalsgevoeligheid verholpen kan worden met een tandpasta.’ Voorwaarden voor tandhalsgevoeligheid zijn blootliggende tandhalzen en open tubuli. Blootliggende tandhalzen zijn het gevolg van recessie van de gingiva. Het voorkomen van recessie is dus van belang. Er is sprake van tandhalsgevoeligheid als het probleem niet aan andere pathologieën kan worden toegeschreven. Een patiënt kan echter niet zelf beoordelen of hij tandhalsgevoeligheid heeft.

Bij wie en waar?
Tandhalsgevoeligheid komt voor bij 15% van de volwassen, in de leeftijdscategorie tussen de 15 en 70 jaar met een piek in de categorie 20 – 40 jarigen. Vrouwen hebben er vaker last van. De meest voorkomende plek van tandhalsgevoeligheid is buccaal en cervicaal. Niet iedereen heeft bij recessie last van gevoelige tandhalzen. De vraag waarom de ene persoon deze wel heeft en de andere niet is lastig te beantwoorden. Voedings- en poetsgewoonten kunnen hierbij een rol spelen.
Van Loveren toonde een grafiek van onderzoeksgegevens waaruit bleek dat tandhalsgevoeligheid het meest voorkomt op plaatsen waar mensen met de meeste kracht poetsen. Logischerwijs is juist op deze plekken de hoeveelheid tandplak minder.

Stimuli
De belangrijkste prikkel voor tandhalsgevoeligheid is kou (80%), gevolgd door luchtstroom (23%), aanraking (21%), hitte (13%) en dieetzuren (7%).

Hoe ontstaat het?
Brännstrom (1960) onderzocht de tandhalsgevoeligheid en kwam tot de hydrodynamische theorie. Deze theorie gaat ervan uit de pijn veroorzaakt wordt door de vloeistofstroom in de tubuli. Richting pulpa neemt het aantal tubuli toe en worden de tubuli breder. Hoe meer slijtage er is, hoe meer grote tubuli er dus open zijn wat weer meer gevoeligheid kan geven. Omdat slijtage en open tubuli een voorwaarde zijn, spelen erosieve processen een belangrijke rol bij tandhalsgevoeligheid. De manier van tandenpoetsen, in combinatie met de gebruikte tandpasta, kan de effecten van de erosieve processen bevorderen. Als er slijtage aan de wortel te zien is of als er sprake is van tandhalsgevoeligheid, is het belangrijk om een voedingsanamnese af te nemen bij de patiënt over het zuurgebruik.

Ideale tandpasta
De ideale tandpasta tegen tandhalsgevoeligheid is:

  • Niet irriterend (voor de tandzenuw)
  • Pijnloos bij aanbrengen
  • Makkelijk aan te brengen
  • Snel effectief
  • Langdurig effectief
  • Onder alle omstandigheden effectief
  • Geeft geen verkleuring

Abrasiviteit
De norm RDA-waarde (abrasiviteit) voor een tandpasta bedraagt 200: Als een tandpasta een RDA-waarde onder de 200 heeft, is er geen gevaar voor slijtage van de gebitselementen.

Het is niet zo eenduidig aan te geven welke rol de hardheid van de tandenborstel speelt. Een zachte tandenborstel neemt meer tandpasta mee over het vlak dan een harde tandenborstel wat een meer slijpende werking geeft. Zo kan de afsluiting van de tubuli weer teniet worden gedaan.

Groepen
Tandpasta’s tegen tandhalsgevoeligheid kunnen qua werking worden ingedeeld in twee groepen:

1. Occuldants
Deze type tandpasta’s verstoppen de tubuli, waardoor de gevoeligheid vermindert.
In deze categorie worden de volgende ingrediënten gebruikt:

  • Formaldehyde
  • Strontium-zouten
  • SnF2
  • Ca-dragers (Novamin, Arginine Ca-Carbonaat, CCP-ACP)

2. Geleidingsblokkers
Tandpasta’s in deze groep onderbreken de zenuwgeleiding waardoor de pijn vermindert. Gebruikte ingrediënten in deze categorie:

  • Kaliumchloride
  • Kaliumnitraat

Werking van tandpasta’s tegen tandhalsgevoeligheid
Tandpasta`s uit de eerste groep brengen een stop aan in de tubuli. Dit kan heel snel gebeuren bijvoorbeeld al na een eenmalige applicatie. Hoelang de stop blijft zitten hangt af van de oplosbaarheid van de stop en van factoren als het voedingspatroon en poetsgewoonten van de patiënt. Tandpasta’s tegen gevoelige tandhalzen uit de tweede groep brengen een overmaat kalium aan in de tubuli waardoor de pijngeleiding geblokkeerd wordt. Hier zijn een aantal poetsbeurten (dus dagen) voor nodig. Als je met de tandpasta’s stopt, zal het kalium weer uit de tubuli verdwijnen en is er geen werking meer.

Strontiumchloride is niet compatibel met fluoride. Tandpasta’s waarvan de werking op deze stof gebaseerd zijn, zijn beter niet aan te raden.

‘Patiënt moet uiteindelijk tevreden zijn’
Van Loveren analyseerde de 30 soorten tandpasta’s tegen gevoelige tandhalzen die verkrijgbaar zijn in Nederland. Hieruit bleek dat kalium-nitraat het meest gebruikte ingrediënt is. Alle geanalyseerde huismerk-tandpasta’s bevatten dit ingrediënt. Een Cochrane review over kalium gaf aan dat dit ingrediënt verbetering geeft als een mondzorgprofessional tandhalsgevoeligheid opwekt met een luchtspuit of sonde. Een rapport met bevindingen van patiënten over deze stof liet deze werking niet zo duidelijk zien. Van Loveren gaf daarom aan: ‘De patiënt moet tevreden zijn, anders is hij er niet veel mee opgeschoten. Elke behandeling is een experiment. Controleer het, je weet vooraf niet hoe het afloopt. Werkt een bepaalde variant tandpasta niet, adviseer een patiënt dan een andere type te gebruiken.‘

Prof. dr. Cor van Loveren studeerde tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Utrecht van 1970-1976. In 1977 werd hij docent op de afdeling Sociale en Preventieve Tandheelkunde in Utrecht, belast met het onderwijs in de klinische preventie. Vervolgens verhuisde hij naar ACTA, waar hij sindsdien werkt bij de afdeling Cariologie Endodontie Pedodontologie. Hij geeft onderwijs en doet onderzoek op het gebied van de preventieve tandheelkunde en publiceert regelmatig in zowel nationale als internationale tijdschriften. In 1978 werd hij lid van het Adviescollege van het Ivoren Kruis en leidt dit college sinds 2000 als voorzitter. In november 2005 is hij benoemd tot bijzonder hoogleraar Preventieve Tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam vanwege het Ivoren Kruis. Van 2009 tot 2011 was hij voorzitter van ORCA, de Europese organisatie voor cariësonderzoek. 

Verslag door Anita de Klerk voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Cor van Loveren tijdens het Ivoren Kruis congres.



/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z

Belangrijke rol voor mondhygiënist in de multidisciplinaire aanpak van diabetes

Er wordt hard gewerkt aan een protocol om mondzorg te implementeren in de diabeteszorg. “Maar juich niet te vroeg”, waarschuwde parodontoloog Teeuw tijdens het VPM congres.

Moeten we diabeten anders behandelen? Er is wetenschappelijk bewijs van de relatie tussen diabetes en parodontitis. Er wordt hard gewerkt aan een protocol om mondzorg te implementeren in de diabeteszorg. “Maar juich niet te vroeg, blijf kritisch. Zoals zo vaak komen er straks berichten die de relatie diabetes en mondgezondheid ontkrachten en later hoor je er niks meer over”, waarschuwt Teeuw. Hij spijkerde de congresgangers van het 12e VPM congres bij over diabetes in relatie tot mondzorg.

Type 1 en 2
Net als parodontitis is diabetes een ziekte met multi-factoriele oorzaken. Naast de primaire ziekteveroorzaker zijn zaken als erfelijkheid, omgeving en levensstijl van invloed. We onderscheiden voornamelijk twee typen diabetes:

  • Type 1
    Bij dit type functioneert de alvleesklier niet goed. Er wordt te weinig insuline aangemaakt waardoor de bloedglucose hoog blijft omdat de doelorganen (bijvoorbeeld spieren en hersenen) geen signaal krijgen om glucose op te nemen.
  • Type 2
    Bij dit type – vroeger ook wel bekend onder de naam ouderdomsdiabetes – zijn de doelorganen resistent voor insuline terwijl de alvleesklier in eerste instantie prima functioneert.

Lichamelijk effect
Als de diabeet te weinig glucose in zijn bloed heeft, spreken we van hypoglycaemie. De patiënt kan dan verschijnselen vertonen zoals humeurigheid, duizelingen en kan in het uiterste geval onwel worden. Zorg er daarom voor dat er suiker klaar ligt als u een diabeet in uw praktijk ontvangt. Plan de afspraak op een gunstig tijdstip, zodat de patiënt tijdig kan eten.

Een diabeet kent echter vooral de hyper situatie, een chronisch te hoge bloedsuikerspiegel. Te hoge suikerwaarden kunnen uiteindelijk leiden tot atherosclerose en trombose. De doorbloeding van de ogen wordt hierdoor aangedaan waardoor blindheid kan ontstaan. Ook de nieren en zenuwen kunnen hiervan te leiden hebben. De sensibiliteit kan afnemen, meestal als eerste bij de voeten en handen. Daarnaast kunnen ook macro-vasculaire complicaties ontstaan wat kan leiden tot een hartinfarct, herseninfarct, perifeer vaatlijden en waarschijnlijk ook mondaandoeningen. Dus denk bij het Burning Mouth Syndrome ook eens aan een niet goed gereguleerde diabetes, waardoor de zenuwen van de tong of mondhoek niet goed werken. Mogelijk kan in overleg met de huisarts een betere regulatie bereikt worden, waardoor de symptomen kunnen verminderen of zelfs verdwijnen.

Aandoeningen in de mond
Naast het Burning Mouth Syndrome komen ook schimmels, aandoeningen in de weke delen, xerostomie, een veranderde smaak, cariës, pulpa necrose en gingivitis/parodontitis zeer regelmatig voor bij diabetes patiënten. Denk er daarom goed aan om ook onder de prothese te kijken. Schimmelinfecties worden veel onder een prothese waargenomen. Ook blijkt uit onderzoek dat diabetes patiënten meer apicale ontstekingen hebben dan niet-diabetes patiënten. De afweerreactie van het lichaam is zeer fragiel bij diabeten: de balans van de bacteriën slaat dus snel door. Dit verklaart ook waarom parodontitis twee tot drie keer vaker voorkomt bij diabetes patiënten.

Preventie
Als één van de bovenstaande ziekten bij een diabeet ontstaat dan is het veel lastiger te behandelen dan bij een niet-diabeet. Preventie is daarom ontzettend belangrijk! Ook omdat de behandeling bij een slechte regulatie minder aanslaat.

Rol mondhygiënist
Slecht gereguleerde bloedsuikers maken een diabetes patiënt zeer vatbaar voor ontstekingen. Zo’n ontsteking gaat zeer rap bij een paropatiënt. Als u ineens progresieve parodontitis ziet, moet er een lichtje bij u gaan branden. Vaak heeft een diabeet al heel lang diabetes voordat het werkelijk gediagnosticeerd wordt. Mogelijk is uw waarneming een van de eerste complicaties van een diabeet. “De mondhygiënist heeft zeker een rol in de behandeling en mogelijk vroeg-ontdekking van diabetes”, legt Teeuw uit. “Ook bij de suikerconsumptie, waardoor diabetes kan ontstaan of verergeren, is een rol weggelegd voor de mondhygiënist. Vaak ziet u de patiënt regelmatig. Lifestyle kan makkelijk besproken worden en moet onderdeel zijn van het behandelplan. Het stijgende aantal diabetici is namelijk schrikbarend.”

Negatieve spiraal doorbreken
Als de suikerwaarde in het bloed te hoog is, krijgen de bouwstenen van het lichaam een ander model. Dat noemt men de glycolysering van de eiwitten. Daardoor werken de bouwstenen slechter of niet, met als resultaat dat er een ontstekingsreactie ontstaat. Dit zorgt ervoor dat de insuline nog minder goed werkt, waardoor het suikergehalte in het bloed nog meer stijgt. Wie doorbreekt deze spiraal? De mondhygiënist? Ontsteking in de mond kan bijdragen aan een minder goede werking van insuline. Het ontstekingsoppervlak bij een patiënt met gegeneraliseerde ernstige parodontitis kan wel oplopen tot 40 cm2. De mondhygiënist kan dit ontstoken oppervlak verkleinen dan wel verhelpen. Dat is niet niks. Uit onderzoek blijkt dat de suikerwaarden beduidend beter worden na behandeling van parodontitis. Optimale mondzorg waarbij alle ontstekingen (neem dus geen genoegen met restontsteking na initiële behandeling) in de mond voorkomen dan wel behandeld worden, is van essentieel belang voor de diabetes patiënt.

Communicatie
Helaas blijkt uit onderzoek dat de communicatie tussen de tandarts en de specialist nog moeizaam verloopt. Ze zijn hier beiden schuldig aan en ook de patiënt is wat te verwijten. “Laat de patiënt aan de specialist vertellen hoe het gaat met de mond”, benadrukte Teeuw. De patiënt moeten we goed voorlichten en dat kan met de folders van het Ivoren Kruis. Wat ook geweldig nieuws is, is dat er hard wordt gewerkt aan de implementatie van protocollen in de medische wereld over mondzorg en diabetes. Behandeling van diabetes vraagt een multidisciplinaire aanpak. De mondzorg is er één van!

Wijnand Teeuw behaalde in 2003 zijn doctoraaldiploma Biologie aan de Universiteit Utrecht met als afstudeerrichting Fundamentele Biomedische Wetenschappen (FBMW). In 2006 studeerde hij als tandarts af aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) waaraan hij sinds die tijd verbonden is aan de sectie Parodondologie. Van 2009 t/m 2012 volgde hij aldaar de MSc-opleiding tot parodontoloog, welke hij cum laude heeft afgerond. Zijn promotieonderzoek betreft de relatie tussen parodontitis en de algemene gezondheid, in het bijzonder diabetes mellitus en hart- en vaatziekten.

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van het 12e VPM-congres, maart 2013.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Parodontologie, Thema A-Z

MTA: de gouden standaard bij endodontische herbehandeling

Een overzicht van MTA en biokeramische producten bij de endodontische herbehandeling, door endodontoloog Marga Ree. Verslag van haar lezing tijdens het congres De endodontische herbehandeling.


Biomaterialen

  • Worden gebruikt in een medische toepassing met de bedoeling een interactie aan te gaan met levende weefsels.
  • Bestaan uit dierlijk of menselijk materiaal, metalen, polymeren, keramieken of samenstellingen hiervan.
  • Kunnen bio-tolerant, bio-inert of bio-actief zijn
    Bio-tolerant: materiaal wordt gedoogd
  • Roestvrijstaal, polymethacrylaat (PMMA)
    Bio-inert: geen weefselreactie
  • Titanium, aluminiumoxide, zirkoniumoxide
    Bio-actief: actieve binding met omliggend weefsel
  • Bioglas, calciumfosfaat, hydroxyapetiet

MTA is bioactief en lokt een positieve reactie uit. Het maakt hydroxyapatiet en sluit dus hermetisch af. Het heeft een hoge pH en antibacteriële eigenschappen. MTA bestaat uit Portlandcement en bismutoxide. Dit laatste kan verkleuringen in dentine veroorzaken. Portlandcement is een mengsel van: dicalciumsilicaat, tricalciumsilicaat, tricalciumaluminaat, calciumsulfaat en tetracalciumaluminaatferriet.

Eigenschappen van MTA

  • Biocompatibel
  • Goede afsluiting
  • Stimuleert een biologische respons in osteoblasten
  • Stimuleert vorming van reparatief dentine
  • Cementconductief en/of cementinductief door regulering gedrag van cementoblasten
  • Antimicrobieel

Bioactiviteit van MTA

  • Als MTA in contact komt met water komt er Ca(OH)2 vrij
  • Ca(OH)2 kan met fosfaten uit weefselvloeistof hydroxyapatiet vormen
  • Dit verklaart de weefsel-inductieve eigenschappen

Biokeramische materialen zijn anorganische, metaalvrije, biocompatibele materialen met gelijksoortige fysische eigenschappen als het weefsel dat ze herstellen of vervangen. Toepassingen die we allemaal wel kennen zijn: orthopedie, coatings op hartkleppen, kunstligamenten en tandheelkundige implantaten.

Op de Nederlandse markt zijn momenteel MTA bevattende sealers en putties en biokermische sealers en putties verkrijgbaar. Biodentine is zo’n biokeramische putty. Het is niet zo gemakkelijk te verwerken omdat het mengen met grote nauwkeurigheid dient te worden gedaan. Een half druppeltje te veel of te weinig kan al een probleem zijn. De juiste schudtijd kan mede afhangen van het merk schudder. Gelukkig werkt de fabrikant hieraan. Ook geeft het wat minder röntgencontrast dan MTA. Het is meer geschikt als onderlaag of overkappingsmateriaal bij een pulpaexpositie.

Een materiaal dat onlangs op de markt is gebracht, is een putty op basis van MTA MM-MTA van Micromega of MTA caps van Acteon, het mengen is eenvoudiger omdat het al in capsules zit die alleen nog hoeven te worden geschud. Deze MTA putty blijft wat coherenter dan MTA, dat reageert op vocht en kan vervloeien. Er is op dit moment nog geen literatuur beschikbaar over deze MTA putties, zodat terughoudendheid is geboden om deze putties aan te bevelen voor klinische toepassingen.

Ree raadt aan om een Dovgan carrier te gebruiken om het MTA aan te brengen, deze zijn er in verschillende soorten en ook disposable.

Indicaties voor biokeramische putties

  •  Endosequence Root Repair Material Putty van Brasseler
    – Apicale barrière bij open apex
    – Afsluiten van perforaties
    – Retrogade vulling na apexresecties
    – Uithardingstijd van 4-12 uur, dus niet geschikt om meteen mee te restaureren
  • Biodentine
    – Directe pulpa overkapping, en pulpotomie
    – Klinisch onderzoek gaande naar endodontische toepassingen zoals apexificaties, retrograde vullingen, en sluiten van perforaties
    – Hardt relatief snel uit, zou in dezelfde zitting bedekt kunnen worden met composiet

Biokeramische cementen

  • Endosequence BC sealer /Smart Paste Bio
    – Calciumsilicaat cement
    – Voorgemengd en gemakkelijk aan te brengen
    – Goede flow
    – Prijzig

Cementen op basis van MTA

  • MTA fillapex
    – Kunsthars cement met MTA partikels
    – Bioactiviteit
    – Minder gunstige resultaten m.b.t. cytotoxiciteit
  • Tech Biosealer
    – Gebaseerd op MTA
    – Poeder en vloeistof lastig aan te brengen
    – Droogt snel uit bij warme obturatietechniek
    – Relatief goedkoop

Biokeramische putties en cementen

  • Hydrofiel, hoge pH
  • Dimensioneel stabiel
  • Variabele uithardingstijd
  • Biocompatibiliteit en bioactiviteit MTA
  • Weinig publicaties over afsluitende eigenschappen
  • Nauwelijks in vivo onderzoek, geen lange termijn resultaten

Lange termijn prognose MTA

  • 16 perforatie casussen (5 laterale, 5 strip, 3 furcatie, en 3 apicale perfs) behandeld met MTA resulteerden in 100% succes na 1 jaar. Main et al JOE 2004
  • 9 van de 10 casussen met een perforatie in de furcatie afgesloten met MTA waren succesvol na 5 jaar. Pace et al OE 2008
  • 18 van de 21 perforatie casussen (verschillende locaties) afgesloten met MTA lieten volledige genezing zien bij de follow up na 1-5 jaar (gemiddeld 3 jaar). Mente et al JOE 2010
  • 4 perforatie casussen afgesloten met MTA toonden volledige genezing bij een follow-up tussen de 4,5 en 13 jaar. Ree et al. JOE 2012

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam. In 2001 heeft zij haar postdoctorale opleiding endodontologie voltooid en geeft sindsdien regelmatig postacademische cursussen en lezingen in binnen- en buitenland. Zij heeft diverse publicaties op haar naam staan in nationale en internationale vakbladen en boeken op het gebied van endodontologie en algemene tandheelkunde. Sinds 1980 heeft zij een praktijk in Purmerend, waarvan de laatste twaalf jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. 

Verslag door Maja Faasen voor dental INFO van het congres De endodontische herbehandeling van bureau Kalker


Download brochure onderzoek-m-ree.pdf
/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Taakdelegatie in de mondzorg: wie mag wat doen?

Taakdelegatie in de mondzorg wordt door veel tandartsen als lastig ervaren. Tijmen Hiep, tandarts en jurist gezondheidsrecht, heeft er uitgebreid onderzoek naar verricht en geeft een toelichting.

Verslag van de lezing van Tijmen Hiep gegevens tijdens het ANT congres Wet- en regelgeving en kwaliteit in de tandartspraktijk.

De Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) heeft vastgelegd op welke manier personen tot handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg bevoegd zijn. De kwaliteit van de zorg wordt bewaakt door algemene regels over de kwaliteit van alle zorgverleners en aparte regelingen voor bepaalde risicovolle handelingen, de zogenaamde voorbehouden handelingen.

Voorbehouden handelingen
Bepaalde handelingen zijn door de wetgever aangewezen als voorbehouden handeling omdat deze veel gevaar voor de patiënt zouden opleveren als deze door een ongekwalificeerd persoon zouden worden uitgevoerd. Dit wil niet zeggen dat niet-voorbehouden handelingen niet pertinent ongevaarlijk zijn. Ook bij niet-voorbehouden handelingen is bekwaamheid vereist. Tandheelkundige voorbehouden handelingen zijn:

  • het uitvoeren van ‘heelkundige handelingen’
  • het geven van injecties
  • het onder narcose brengen
  • het maken van röntgenopname
  • het voorschrijven van UR-medicatie

Een heelkundige handeling is een handeling op het gebied van de geneeskunst, waarbij de samenhang van weefselen wordt verstoord, die zich niet direct herstellen.

Zelfstandig bevoegd
Er is een zware beroepenregeling op grond van artikel 3 Wet BIG, waarbij een beschermde beroepstitel geldt, er een beroep gedaan kan worden op het publieke tuchtrecht en de hulpverlener onder het publieke tuchtrecht valt. Het betreft zelfstandig bevoegd hulpverleners, die geheel zelfstandig indicatie voor voorbehouden handelingen kunnen stellen en, mits zij bekwaam zijn, deze handelingen ook geheel zelfstandig kunnen uitvoeren. De tandarts en de kaakchirurg zijn zelfstandig bevoegd.

Functioneel zelfstandig bevoegd
Er is ook een lichte beroepenregeling op grond van artikel 34 Wet BIG, waarbij een beschermde opleidingstitel geldt. Deze functioneel zelfstandige hulpverlener mag specifiek voorbehouden handelingen op basis van opdrachtverstrekking geheel zelfstandig uitvoeren. Er mogen geen indicaties voor voorbehouden handelingen gegeven worden, dit is voorbehouden aan de zelfstandig bevoegde hulpverlener. Deze groep valt niet onder het publiek tuchtrecht. De mondhygiënist is functioneel zelfstandig bevoegd en heeft zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid voor bijvoorbeeld lokaalanesthesie.

Niet zelfstandig bevoegd
Alle hulpverleners die niet zelfstandig bevoegd of functioneel zelfstandig bevoegd zijn. Zij zijn niet bevoegd tot het stellen van indicatie voor voorbehouden handelingen en niet bevoegd tot het zelfstandig uitvoeren van deze voorbehouden handelingen. De tandartsassistente, preventie-assistente en de student tandheelkunde zijn niet-zelfstandig bevoegd.

Voorwaarden taakdelegatie
De Wet BIG staat toe dat voorbehouden handelingen worden uitgevoerd door niet-zelfstandig bevoegden, mits voldaan is aan de gestelde voorwaarden. De zelfstandig bevoegde hulpverlener is dan de opdrachtgever en de niet-zelfstandig bevoegde hulpverlener is de opdrachtnemer. Voor deze taakdelegatie gelden de volgende voorwaarden:

  • Vereiste van opdracht: Er is mondeling of schriftelijk opdracht gegeven door een zelfstandig bevoegde hulpverlener die indicatie heeft gesteld en ook deskundig is om indicatie te stellen. Een schriftelijke opdracht heeft de voorkeur, omdat dit te bewijzen is. De opdrachtnemer moet binnen de grenzen van de opdracht blijven.
  • Vereiste van aanwijzing: Er worden aanwijzingen gegeven voor de wijze waarop de handeling moet worden uitgevoerd. Ook worden er algemene aandachtspunten voor observatie na handeling en instructies voor handelen bij bepaalde verschijnselen gegeven. Algemene aanwijzingen en instructies vastleggen in een protocol is toegestaan, indien deze up to date gehouden wordt en er evaluatie plaatsvindt. De noodzaak van en het moment dat een aanwijzing gegeven moet worden, is afhankelijk van de aard van de handeling en de complexiteit van de situatie.
  • Vereiste van toezicht en tussenkomst: De fysieke aanwezigheid in het pand is verplicht. Daarnaast is het toezicht afhankelijk van de ervaring van de opdrachtnemer. Tussenkomst moet gepleegd worden als ingrijpen redelijkerwijs noodzakelijk is of wanneer de professionele standaard of een spoedeisende situatie dit vereist.
  • Vereiste van bekwaamheid: Bekwaamheid kan blijken uit gerichte scholing en praktijkervaring en is afhankelijk van de concrete werksituatie en de frequentie van uitvoering. Bekwaamheid betekent naast het technisch juist uitvoeren van een handeling ook de kennis hebben over het doel, de gevolgen en de mogelijke complicaties. De bekwaamheid van een opdrachtnemer dient gecontroleerd te worden door de opdrachtgever, maar de opdrachtnemer moet zichzelf ook bekwaam achten. Diploma’s of certificaten moeten geverifieerd worden of moeten bij een interne opleiding door derden uit het opleidingscircuit getoetst worden.

Taakdelegatie is niet niks, er komt veel bij kijken. De conclusie is dan ook: als u het doet, doet u het dan goed. Handel altijd in het belang van de patiënt!

Tijmen Hiep is tandarts-algemeen practicus sinds 2007 en sinds 2011 jurist op het gebied van het gezondheidsrecht waarbij zijn afstudeerscriptie in het teken stond van taakdelegatie en voorbehouden handelingen in de tandheelkunde. Daarnaast is er een publicatie van zijn hand over dit onderwerp verschenen in het boek ‘Het tandheelkundig jaar 2013’ waarin een vergelijking van de wetgeving over deze onderwerpen tussen Nederland en België is gemaakt. Bekijk dit artikel via de LinkedIN pagina van Tijmen Hiep.

Verslag door Vera Markus voor dental INFO van het ANT-congres Wet- en regelgeving en kwaliteit in de tandartspraktijk.



/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Taakdelegatie | Taakherschikking, Thema A-Z