Het belang van zorgvuldige dossiervoering in de mondzorg

Het belang van zorgvuldige dossiervoering in de mondzorg

Op zorgaanbieders in de mondzorg rust, net zoals op andere zorgaanbieders, de wettelijke plicht om een medisch dossier in te richten. Recente tuchtuitspraken onderschrijven het belang van een zorgvuldige dossiervoering. Ook bij controles door zorgverzekeraars en toezichthouders (zoals de IGJ en de NZa) is zorgvuldige dossiervoering belangrijk. Om die reden in dit artikel een aantal belangrijke aspecten van de dossierplicht.

Wat houdt de dossierplicht in?

Dossierplicht

Op zorgverleners rust op grond van artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek de verplichting een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. In dit dossier dienen aantekeningen van de gegevens over de gezondheid van de patiënt en ten aanzien van de uitgevoerde verrichtingen te worden vastgelegd. Tevens dienen ‘andere stukken’ te worden vastgelegd in het dossier, voor zover deze noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening aan een patiënt. De wet schrijft niet voor welke gegevens precies dienen te worden vastgelegd.

Welke gegevens moeten worden vastgelegd?

Van belang is dat de exacte inhoudelijke eisen aan een medisch dossier afhankelijk zijn van de concrete situatie van de patiënt. De zorgverlener dient dan ook per situatie te beoordelen welke gegevens op worden genomen in het dossier. In procedures kijkt de (tucht)rechter hierbij naar wat van een zorgvuldig handelend zorgverlener mag worden verwacht.

Er is echter een aantal gegevens (wettelijk) verplicht, waaronder de volgende gegevens:

  • (persoons)gegevens van de patiënt zoals benoemd in artikel 4 van de NZa-regeling Mondzorg (o.a. adres en BSN);
  • de inhoud van het medisch handelen (o.a. diagnose, behandelplan en de uitgevoerde verrichtingen);
  • gegevens die van belang zijn voor de continuïteit van zorg;
  • gegevens die voor een verantwoorde zorgverlening in de toekomst (volgende behandeling) relevant kunnen zijn;
  • de schriftelijke wilsverklaringen van de patiënt;
  • gedeclareerd tarief en de begroting
  • gegevens die betrekking hebben op een (vermeend) incident

Voor een uitgebreider overzicht van de gegevens die in het medisch dossier dienen te worden opgenomen, wordt verwezen naar het overzicht dat is opgenomen in artikel 3.1 van de KNMT-Richtlijn Patiëntendossier.

Er zijn ook gegevens die geen onderdeel uitmaken van het medisch dossier, zoals persoonlijke werkaantekeningen. Deze aantekeningen zijn tijdelijk van aard, die bedoeld zijn voor de eigen voorlopige gedachtevorming en die bij de mondzorgverlener gerezen indrukken, vermoedens of vragen bevatten. Deze aantekeningen zijn niet bedoeld om onder ogen van anderen te komen en maken hierom geen (verplicht) deel uit van het medisch dossier.

De dossierplicht in het tuchtrecht

In het tuchtrecht komen regelmatig tuchtklachten voor waarin zorgverleners wordt verweten niet te voldoen aan de dossierplicht. Volgens de tuchtrechter is dossiervoering een belangrijk aspect van de kwaliteit van zorg. Welke elementen zijn van belang?

Dossier moet voorhanden zijn

Een belangrijke verplichting waarvan het belang ook in de recente tuchtjurisprudentie wordt onderstreept, betreft het inrichten van het medisch dossier. Indien het medisch dossier niet voorhanden is, terwijl wel sprake is van een behandelrelatie, wordt door de zorgverlener niet juist gehandeld, zo oordeelde het Regionaal Tuchtcollege Den Haag. Een dossier mag niet in het ongerede raken en een gespannen situatie in de werkomgeving is geen rechtvaardiging voor dergelijk handelen.

Informatie moet worden vastgelegd

Het is wenselijk de dossiervoering zo uitvoerig en volledig mogelijk te laten zijn. Dit om een eventueel (tuchtrechtelijk) verwijt te voorkomen. De dossiervoering dient voldoende duidelijk en precies te zijn, zodat achteraf geen vragen kunnen ontstaan over hoe een behandeling precies is verlopen, zo oordeelde het Regionaal Tuchtcollege Den Haag. Dit belang wordt volgens het Regionaal Tuchtcollege Zwolle versterkt in een conflictsituatie: het ligt dan op de weg van de zorgverlener in overleg te treden met de collega(‘s) en dit op een goede en begrijpelijke wijze vast te leggen in het medisch dossier.

Indien mondeling overleg wordt gevoerd met de patiënt, hoeft hier volgens de tuchtrechter geen aantekening van te worden gemaakt in het dossier, indien deze mededelingen niet afwijken van hetgeen reeds is genoteerd in het dossier.

Aanvullen en/of wijzigen medisch dossier

Ook ten aanzien van het aanvullen of wijzigen van het medisch dossier dient de nodige zorgvuldigheid te worden betracht. Zo oordeelde het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam onlangs dat in beginsel wordt uitgegaan van de juistheid van alles wat in het medisch dossier is vermeld. Hierbij past niet dat achteraf – na de behandeling – wijzigingen worden aangebracht in het dossier. In de betreffende tuchtzaak was dat wel gebeurd, opdat de opvolgend arts op volledige wijze kon worden ingelicht. De tuchtrechter volgde deze redenering niet en oordeelde dat het wijzigen van het dossier geruime tijd ná de behandeling geen zorgvuldig handelen betreft.

Tot slot

In dit artikel is weergegeven wat de (wettelijke) verplichtingen zijn omtrent het medisch dossier. Ook is door middel van recente tuchtrechtspraak het belang van een deugdelijke en zorgvuldige dossiervoering benadrukt. Zorgvuldige dossiervoering kost enige inspanning, maar kan veel ellende voorkomen. Ook in controles van toezichthouders zoals de NZa en de IGJ, en controles van zorgfinanciers zien wij dat een zorgvuldige dossiervoering in belangrijke mate bijdraagt aan een zo positief mogelijke afwikkeling van het dossier. Daarnaast kan een deugdelijk bijgehouden medisch dossier een hoop ellende voorkomen bij klachten van patiënten, bijvoorbeeld bij een klacht in het kader van de Wkkgz of bij een civielrechtelijke claim.

Mondzorgaanbieders doen er dan ook verstandig aan te blijven werken aan het vastleggen van de noodzakelijke, maar ook juiste informatie in het medisch dossier.

Door: mr. Vivian Slotboom en mr. Demi van Rossenberg – www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen| Adviseurs in de zorg

Lees meer over: Kennis, Patiëntendossier