Herziening richtlijn Patiëntendossier en voordelen uitgebreide dossiervoering

Patientendossier

In maart van dit jaar is de KNMT-richtlijn Patiëntendossier herzien, wat onder andere betekent dat enkele nieuwe onderwerpen nu verplicht moeten worden vastgelegd. Daarentegen wordt de dossiervoering door sommige tandartsen vooral als een verplichting gezien, die veel werklast met zich meebrengt. Welke nieuwe onderwerpen zijn nu verplicht om vast te leggen? En wat zijn de voordelen van uitgebreide dossiervoering? Dit artikel geeft antwoord op deze vragen.

Waarom uitgebreide dossiervoering?

In de KNMT-richtlijn Patiëntendossier wordt gesteld dat dossiervoering van belang is in het kader van:

  • Kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en het inzichtelijk maken daarvan

    Voor het kunnen leveren van een continue en kwalitatief goede tandheelkundige zorg zal een tandarts moeten kunnen beschikken over relevante gegevens omtrent eerdere onderzoeken en behandelingen van de patiënt. Deze worden vastgelegd in het patiëntendossier, dat daarmee ook een indicatie kan geven van de kwaliteit van verleende zorg.

  • Verantwoording en toetsbaarheid

    Van de tandarts mag worden verwacht dat hij bereid is verantwoording voor zijn handelen af te leggen en zich zowel naar collegae als patiënten toetsbaar op te stellen. Een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier kan daarbij behulpzaam zijn. Voorts blijkt uit jurisprudentie dat een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier van belang is in verband met de bewijslast bij juridische procedures.

Nieuwe verplichte onderdelen in het patiëntendossier

De tandarts heeft te maken met verplichte en te overwegen (niet-verplichte) onderdelen in het patiëntendossier – wat is vastgelegd in de KNMT-richtlijn Patiëntendossier – die in zijn volledigheid zijn uitgeschreven in de tabellen onderaan dit artikel.

De nieuw verplichte onderwerpen in deze lijst zijn:

  1. Burgerservicenummer van de patiënt

  2. Het formuleren van zorgdoel, zorgplan en behandelplan

    Zorgdoel, zorgplan, behandelplan en eventuele aanpassingen daarvan met de reden, wanneer de situatie daar aanleiding toe geeft.

  3. Gegevens m.b.t. röntgenonderzoek

    Zo moet worden vastgelegd:

    • Indicatie voor de opname en de indicerende tandarts moet herleidbaar zijn.
    • Bevindingen die op de opname zijn geconstateerd en de waarnemingen die op deze opnamen zichtbaar zijn en die buiten het deskundigheidsgebied van de zorgverlener vallen, maar waarvoor verwijzing naar een andere zorgverlener nodig of wenselijk is (Dit heeft betrekking op de bevindingen die afwijken van het normale en waarvan men redelijkerwijs kan vermoeden dat deze behandeling behoeven).
    • Zorgverlener die de opname heeft gemaakt.
    • Soort röntgenopname.
  4. Gebruikte anesthesie en hoeveelheid

    De tandarts kan ook in een protocol vastleggen welke anesthesie gebruikt wordt en welke dosering. In dat geval hoeven alleen afwijkingen van het protocol in het dossier te worden vermeld.

  5. Aard en toedracht van een incident, tijdstip van het incident en de namen van de betrokken zorgverleners bij incidenten in de zorgverlening met (mogelijke) merkbare gevolgen voor de patiënt

    Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.

Spanningsveld tussen meer dossiervoering en efficiënter werken

In artikelen, cursussen, visitaties en IGJ inspecties ligt de nadruk op de verplichte onderdelen die in ieder dossier vastgelegd moeten worden in het kader van verantwoording en toetsbaarheid, waarvan het aantal dus in de herziene richtlijn verder is uitgebreid. De dossiervoering wordt door sommige tandartsen vooral als een verplichting gezien, die veel werklast met zich meebrengt. Deze extra last past daarmee niet in het zoeken naar een efficiëntere praktijkvoering, waar veel tandartsen eveneens mee bezig zijn omdat het rendement van de praktijk onder druk staat.

Er wordt dan dus een ‘spanningsveld’ ervaren tussen meer dossiervoering en efficiënter werken. Ik ben van mening dat dit spanningsveld er niet hoeft te zijn en dat een uitgebreider dossier alleen maar toegevoegde waarde oplevert voor de praktijk.

De voordelen

Uitgebreide dossiervoering levert veel voordelen op die nog meer onderkend en benut kunnen worden. En doordat de zorgverlening meer en meer een teamprestatie wordt, zullen deze voordelen alleen maar groter worden.

  1. Zorgverlening is geen momentopname maar een proces

    Zonder een goed bijgehouden dossier bestaat de zorgverlening uit losse momentopnamen na elkaar. Echter, mondzorg is een continu proces waarbij de patiënt frequent wordt gezien. Door van elk bezoek – in het bijzonder bij het periodiek mondonderzoek – ook goede verslaglegging te doen en in de tijd te beoordelen, is de tandarts veel beter in staat de verleende zorg als een proces te overzien. Om zodoende in te kunnen spelen op ontwikkeling van de mondgezondheid van de patiënt.

  2. Kwaliteit van zorg neemt toe door de kans op fouten te reduceren

    Louis van Gaal zei ooit: “Kwaliteit wordt geleverd door de kans op fouten te reduceren”.In plaats van te vertrouwen op de informatie die we in ons hoofd opslaan, maakt het delen en beschikbaar hebben van informatie de kans op fouten kleiner. Het patiëntendossier is uiteraard de centrale plek waar al deze informatie samenkomt.

  3. Effectiviteit van geleverde zorg wordt zichtbaar

    Door gegevens vast te leggen stelt een tandarts zichzelf in staat de effectiviteit van de geleverde zorg te beoordelen. Nogmaals, mondzorg is een proces van zorgverlening. De laatste fase binnen het proces is de evaluatie fase. Zonder goede vastlegging is het niet mogelijk het effect te meten. Dit wordt wel mogelijk door bijvoorbeeld de volgende zaken consequent vast te leggen én periodiek te evalueren:

    • DPSI-score
    • succes van de endodontische behandeling
    • reden en levensduur van een restauratie
    • pijnklachten als gevolg van cariës
    • effecten bij behandelbeleid Mondzorg Jeugdigen
  4. Regie van zorgverlening ligt bij de tandarts

    De zorg wordt tegenwoordig door steeds meer zorgverleners geleverd. Zowel binnen één praktijk als via horizontale en verticale verwijzing. De tandarts dient de regie te hebben en te houden over de zorgverlening. Alleen diegene die alle informatie centraal beschikbaar heeft in het patiëntendossier, kan de regie voeren over de zorgverlening. Belangrijk daarbij is uiteraard dat er goede afspraken zijn gemaakt omtrent het verwijzen door en terug rapporteren naar de hoofdbehandelaar.

  5. Bespreken van een zorgdoel geeft richting aan de zorg

    Binnen de KNMT-richtlijn Patiëntendossier is het nu dus verplicht een zorgdoel vast te leggen. Kenmerk van het stellen van doelen is dat dit richting geeft en focus oplevert. Het bespreken van het zorgdoel met patiënten levert een toekomstgericht gesprek. Het zorgdoel kan vervolgens als kapstok dienen bij het bespreken van behandelplannen, wat de acceptatie van behandelplannen kan vergroten.

  6. Dossiervoering is uitermate goed te delegeren

    Wat wordt vastgelegd in het patiëntendossier, is uiteraard de keuze van de tandarts. Echter, het daadwerkelijk vastleggen van de informatie in het dossier, kan prima door een niet-tandarts worden uitgevoerd. Door duidelijke afspraken te maken en assistenten goed te instrueren, kan de dossiervoering grotendeels worden gedelegeerd. Dit uiteraard altijd onder supervisie van de tandarts.

Tip: Maak uniforme afspraken

Om praktijk breed en op uniforme wijze te voldoen aan de herziene richtlijn, is het advies een protocol dossiervoering op te stellen. Door het maken van centrale afspraken rondom dossiervoering – en deze uit te schrijven in een protocol of beleid – zal een praktijk haar dossiervoering veel beter kunnen uniformeren, waardoor mede de kwaliteit van informatie-uitwisseling tussen zorgverleners in een praktijk toeneemt.

Bron:
KNMT-richtlijn Patiëntendossier (herziening maart 2019)

Door: Sjoerd Kuiken – eigenaar van Kuiken Praktijkmanagement en mede eigenaar van de Dental Management Toolkit . Via de Dental Management Toolkit worden praktische protocollen en formulieren aangereikt aan praktijken om zich te conformeren aan geldende wet- en regelgeving. Zo is in de Toolkit een ‘Voorbeeld beleid Dossiervoering’ opgenomen.

 

 

Lees meer over: Kennis, Patiëntendossier, Richtlijnen/