“One size fits all” mondzorgbenadering niet effectief voor gedragsverandering
Na 35 jaar werken in de mondzorg blikt Yvonne Buunk-Werkhoven terug op de wetenschappelijke onderzoeken die zij deed op het gebied van gedragsverandering in de mondzorg. Yvonne is als gepromoveerd sociaal psycholoog én als ervaren praktizerende mondhygiënist jarenlang werkzaam geweest in het hoger onderwijs, onderzoek en bestuur binnen de mondzorg.
“Ik was benieuwd naar de proefdruk van mijn artikel, dat binnenkort in dental INFO verschijnt. Het is een artikel waarin ik publiekelijk markeer, dat mijn expertise en ervaringen na 35 jaar in de mondzorg is geworden tot wat het is. Er zullen op public health en gedragswetenschappelijk gebied weinig spectaculaire interventies komen, schat ik in. Echt veel verschil zal er niet gemaakt worden; na ruim 10 jaar observeer ik steeds weer herhalingen van zetten, die weinig verandering te weeg zullen brengen, daar m.i. voorbij wordt gegaan aan eerdere waardevolle uitkomsten, waarop voortgeborduurd kan worden; kortom, de determinanten van (mond)gezondheidsgedrag in diverse contexten. Gedragswetenschappelijk onderzoek is complex en vereist specifieke kennis en ervaring. Praktijkgericht onderzoek naar (gezondheids)gedrag en effectieve gedragsverandering is uiterst ingewikkeld.
Enfin, selectief en inhoudelijk draag ik nog bij aan zaken die ik leuk en de moeite waard vind. Mijn expertise richt zich nu meer op intuïtie, cultuur-sensitieve, communicatieve en gedragsaspecten binnen de gezondheidszorg.”
Zoals er verschillende definities zijn van het begrip mondgezondheid – hier gedefinieerd als “de mate van gezondheid van orale en omringende weefsels, waarmee het individu zonder actieve ziekten, ongemak of schaamte kan spreken en zich kan voortbewegen in de sociale context, en dat bovendien bijdraagt aan een algemeen welbevinden” (Kay en Locker, 1997, p. 8) – zijn er ook verscheidene definities van volksgezondheid ofwel public health.
Public health
Acheson (1988) definiëert public health als: ’the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society’. Dit betekent dat er enerzijds naar de gezondheidstoestand van de bevolking wordt gekeken, en anderzijds het geheel aan activiteiten ter bevordering van de gezondheid van de bevolking betreft. De focus ligt vooral op collectieve maatregelen voor de publieke gezondheid, zoals bijvoorbeeld het voorkómen van ziekten (preventiegericht) en het verlengen van de levensverwachting (promotiegericht). Echter, de definitie van gezondheid en hoe mensen vroeger hun gezondheid beschermden is dynamisch en verandert door de eeuwen heen. In de volksgezondheid gaat het om de gezondheidstoestand van een populatie en over de factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden. Deze factoren heten determinanten. Belangrijke determinanten zijn preventie, de gezondheidszorg, leefstijl, sociale en fysieke omgeving en genetische en verworven eigenschappen.
“Preventie en voorlichting blijken in mondzorg niet alle doelgroepen te bereiken”
Over de jaren heen zijn er diverse programma’s en interventies van gezondheidsorganisaties, verenigingen en centra, die zich richten op preventie en voorlichting op het gebied van volksgezondheid in het algemeen en specifiek op de collectieve en/of individuele mondgezondheid. Binnen de mondzorg blijken die nog steeds minder effectief te zijn, dan aanvankelijk gedacht. Al lijken de preventie activiteiten en voorlichtingscampagnes weliswaar bij te dragen aan het verlagen van de prevalentie van mondgerelateerde ziekten, echter, ze blijken niet alle doelgroepen te bereiken.
Mondgezondheidsprogramma’s
In mijn 35 werkzame jaren, draag ik inmiddels meer dan 15 jaar bij aan een heroriëntatie van bestaande mondgezondheidsprogramma’s; van een vooral curatieve benadering naar een meer toegepaste ‘evidence-based’ benadering vanuit sociaal-psychologisch perspectief voor het bevorderen van mondgezondheid en voor preventie op het gebied van de persoonlijke mondverzorging. Om doelgerichte en effectieve aanpak en interventies te kunnen ontwikkelen is specifieke informatie nodig over gedragsdeterminanten van mondzorg in de diverse contexten. Mijn voornaamste onderzoeken (https://www.spoh-arts.com/oral-health-psychology/wetenschappelijk/) over dit thema zijn gebaseerd op het model van beredeneerd gedrag [Theory of Planned Behavior], welk een bruikbaar kader biedt voor onderzoek op sociaal en gedragswetenschappelijk gebied (Bosnjak, Ajzen, Schmidt, 2020). Dit model richt zich primair op gedragingen waarvoor het individu een keuze kan maken, inclusief de attitude (houding), de sociale normen (sociale druk) de en de waargenomen gedragscontrole (eigen effectiviteitverwachting), die op hun beurt de intentie om tot een gedrag over te gaan bepalen. Mijn inmiddels veel geciteerde basisonderzoeksartikel beschrijft de ontwikkeling van een index voor mondhygiënegedrag en de toetsing ervan met het model van beredeneerd gedrag (Buunk-Werkhoven, Dijkstra, van der Schans, 2011). Zie https://www.spoh-arts.com/wp-content/uploads/CDOE-2011.pdf
In 2013 pakte een student van de Harvard School of Dental Medicine mijn onderzoek op; in samenwerking met de Harvard Medical School presenteerde hij een poster en publiceerden zij in de Journal of Periodontology. In dit artikel werd ik bij naam genoemd en zijn 4 van mijn onderzoekspublicaties geciteerd (Brein, Fleenor, Kim, Krupat, 2016). Zie https://www.spoh-arts.com/wp-content/uploads/Brein-et-al.pdf
Internationaal, o.a. in India, Iran en Indonesië werd mijn onderzoek met de ontwikkelde meetinstrumenten opgemerkt en door onderzoekers opgepakt. Zij vertaalden en werkten de vragenlijsten nader uit en publiceerden erover. Aan de Universitas Indonesia in Jakarta zijn mijn meetinstrumenten toegepast in een promotieonderzoek van een vrouwelijke Indonesische tandarts. Ruim een jaar geleden participeerde ik – op afstand – als externe supervisor in het intentionele gedragsdeterminanten onderzoek binnen de Faculteit van GezondheidsEducatie en GedragsWetenschappen in het Instituut van Public Health aan de Universiteit van Gondar in Ethiopië.
Recent onderzoek voor voorspellen mondzorggedrag
Dit PLOS ONE onderzoek uitgevoerd door Shitu, Alemayehu, Buunk-Werkhoven, Handebo (2021) Zie https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0247069 illustreert de aanhoudende belangstelling voor het gebruik van mijn TPB basisonderzoek voor het voorspellen van intentioneel mondzorggedrag, mogelijke modererende effecten van waargenomen gedragscontrole, en andere beïnvloedende factoren gerelateerd aan de complexiteit van menselijk gedrag.
In Ethiopië is de prevalentie van adequaat mondhygiënegedrag (OHB) onder studenten erg laag. Daarbij zijn de determinanten van intentioneel gedrag (= de bereidheid/intentie om het gedrag uit te voeren) onder deze leeftijdsgroep nog niet onderzocht. Het doel van onderhavige studie was om de determinanten van de mondhygiëne-gedragsintentie (OHBI) onder studenten te identificeren door toepassing van de theorie van beredeneerd/gepland gedrag. Er is een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd onder 393 studenten. Een vragenlijst met 98 items werd gebruikt om kennis over mondhygiëne (OHK), mondhygiënegedrag (OHB) en OHBI te evalueren op basis van TPB-variabelen [attitude (ATT), subjectieve normen (SN) en waargenomen gedragscontrole (PBC)]. Beschrijvende statistiek en structurele vergelijkingsmodelleringsanalyse (SEM) werden uitgevoerd om correlaties /associaties tussen de onderzoeksvariabelen te bevestigen. Hierbij werden een p-waarde van <0.05 en een betrouwbaarheidsinterval van 95% gehanteerd om statistische significantie aan te tonen. In totaal deden 393 schoolkinderen mee (97.5% respons). De gemiddelde leeftijd van de respondenten (54% vrouwen) was 18 (± 1.3) jaar met een leeftijdsrange van 16 tot 24 jaar. Het TPB-model sloot goed aan bij de gerapporteerde data en verklaarde 66% van de variantie in intentie. Concreet waren ATT (β = 0,38; 95% CI, (0,21; 0,64)), SN (β = 0,33; 95% CI, (0,05; 0,83)) en PBC (β = 0,29; 95% CI, (0,13; 0,64)) significante voorspellers van OHBI, waarbij ATT de sterkste voorspeller van OHBI was.
Samenvattend verklaarde het toegepaste TPB-model een grote variantie in de intentie van de studenten om hun mondhygiënegedrag te (willen) verbeteren. Alle TPB-variabelen waren significant en positief gecorreleerd aan een sterke mate van gedragsintentie, zoals de theorie van intentioneel gedrag suggereert. Bovendien suggereren deze uitkomsten dat het TPB-model een kader zou kunnen bieden voor interventies ter bevordering van mondzorggedrag. Interventies zouden zich concreet moeten richten op het veranderen van de attitude (houding) ten opzichte van OHB onder deze studentengroep, het creëren van positieve sociale omgevingsnormen en het in staat stellen van studenten om controle te krijgen over OHB-barrières.
Concluderend
Uit vele public health onderzoeken, gebaseerd op de Theory of Planned Behavior, kan worden gesteld dat een zogenaamde “one size fits all”- mondzorgbenadering niet effectief is voor een gewenste gedragsverandering onder verschillende doelgroepen in diverse contexten. Bij de ontwikkeling van interventies voor een bepaalde doelgroep dient men steeds weer de bevorderende en belemmerende factoren bij mondzorggedrag in kaart te brengen.
Door: Yvonne Buunk-Werkhoven, thans werkzaam als Gedragswetenschappelijk-docent in de 2e fase van de huisartsopleiding van Amsterdam UMC, lokatie VUmc | Hengelo. Vanuit haar Moluks-Nederlandse achtergrond voelt zij zich zeer betrokken bij een cultuur-sensitieve benadering van cliënten/patiënten, én bij het samenwerken in multidisciplinaire teams. Daarnaast richt zij zich nu vooral op de psycho-medische beroepspraktijk, door zich hierin te bekwamen middels het volgen van bij- en nascholing en het opdoen van praktijkervaring.
Yvonne is als gepromoveerd sociaal psycholoog én als ervaren praktizerende mondhygiënist jarenlang werkzaam geweest in het hoger onderwijs, onderzoek en bestuur binnen de mondzorg.
foto: Ed Leatemia