Op weg naar een geïndividualiseerde, (kosten)effectieve mondzorg

Cariës is al zo oud als de mens zelf. Zelfs de voorouders van de mens, de Neanderthaler en de Australopithecus hadden er al last van zo’n 1 tot 10 miljoen jaar geleden. Toch is het van belang om het hebben van caviteiten als onnodig te blijven zien, omdat het bij veel personen vervelende gevolgen zoals ontsteking, functieverlies en pijn kan veroorzaken. Ook in Nederland komen caviteiten nog regelmatig voor. Om een voorbeeld te geven: 56% van de vijfjarige kinderen had in 2005 een melkgebit met één of meerdere caviteiten. In dat zelfde jaar lag het percentage van 17-jarige kinderen met caviteiten in het blijvende gebit op 71%. Er is dus blijkbaar nog ruimte voor verbetering. De meest effectieve manier om caviteiten te voorkomen is het twee keer per dag twee minuten tandenpoetsen met fluoridetandpasta. Daarbij gaan veel kinderen twee keer per jaar naar de tandarts of mondhygiënist voor een
periodiek mondonderzoek en krijgt een deel van hen een zogenoemde ‘fluoridebehandeling’. Ook worden regelmatig de diepe fissuren in de kauwvlakken van de nieuw-doorgebroken elementen geseald.

Individualisering en stimulering zelfzorg brengt verbetering
Waar zou het gebruikelijke regime kunnen worden aangepast? Onderzoek laat zien dat preventieve voorlichting meer effect heeft als meer verantwoordelijkheid bij de patiënt wordt gelegd. Het stimuleren van zelfzorg is al eerder in het stadje Nexø op het eiland Bornholm in Denemarken succesvol gebleken. Dit onderzoek wordt vaak bekritiseerd omdat effecten in een zo’n kleine gemeenschap niet vertaalbaar zouden zijn naar de Nederlandse situatie.

Daarom is het nodig om het effect van het systeem ook in Nederland te onderzoeken. De essentie van het Nexø-model In het Nexø-model wordt de standaard periode van zes maanden tussen twee periodieke controles losgelaten. Hiervoor in de plaats wordt de periode individueel bepaald aan de hand van een risico-inschatting. Deze risicoinschatting is gebaseerd op het niveau van zelfzorg dat de ouder bij het kind weet te bewerkstelligen (de mondhygiëne), de doorbraakfase van blijvende gebitselementen, de cariësontwikkeling en de cariësprogressie in het gebit in het algemeen en in de blijvende molaren in het bijzonder. De officiële naam van de Nexø-methode is Non-Operative Caries Treatment and Prevention (NOCTP). Zie figuur 1.

NOCTP-strategie: 70% minder caviteiten
Het onderzoek in mijn proefschrift beschrijft het effect van verschillende cariëspreventieve maatregelen. Het werd uitgevoerd in één praktijk van het Centrum voor Tandzorg in
‘s-Hertogenbosch. In totaal werden 230 zesjarige kinderen willekeurig aan een van de drie onderzoeksgroepen toegewezen. Eén groep volgde de zogenoemde NOCTP-behandeling. Hierbij kan de mondzorgverlener een stappenplan gebruiken, zie pagina 22. De interventie was  ‘zoals eerder gezegd’ gericht op het verhogen van het niveau van zelfzorg. Naarmate het niveau van zelfzorg hoger werd, nam het aantal punten bij de risicobepaling (zie figuur 1, stap 3) af en werd het ‘terugkom-interval’ groter. Als er ondanks een goede mondhygiëne toch sprake was van cariësontwikkeling, werd lokaal fluoride aangebracht. Als dit niet afdoende was, werd er gebruikgemaakt van kunstharsfissuurlak. Indien cariës het dentine had bereikt, volgde een cariësbehandeling. Een tweede groep volgde een programma waarbij elke drie maanden professionele fluoridebehandelingen werden gegeven. Deze groep wordt verder IPFA (Intensified Professional Fluoride Application) genoemd. De derde groep was een controlegroep en deze verschilde met de IPFA-groep alleen in de frequentie van de te geven fluoride-applicaties. In de controlegroep was dit twee keer per jaar, in de IPFA groep vier keer. Verder kwamen de kinderen in deze twee

Bekijk vergrote afbeelding

groepen twee keer per jaar voor periodieke controle en werden de kauwvlakken van de blijvende elementen geseald. Ook in deze twee groepen werden caviteiten gerestaureerd als ze in het dentine zaten. Op een leeftijd van 9 jaar (+/- 3 maanden) werden de kinderen opnieuw door de onderzoekers bekeken. Er waren nog 179 kinderen in de onderzoeksgroepen overgebleven. In de NOCTP-groep hadden de kinderen gemiddeld 0,15 caviteiten in hun blijvende molaren, in de IPFA-groep ongeveer het dubbele (0,32) en in de controlegroep ongeveer het drievoudige (0,47). De resultaten van dit onderzoek geven aan dat de NOCTP-strategie bijna 70% minder caviteiten geeft, in vergelijking met de controlegroep. In de NOCTP-groep werden over drie jaar per kind slechts 0,7 fluorideapplicaties uitgevoerd. In de IPFA-groep was dit circa 12 en in de controlegroep circa 6. Het aantal sealants per kind was 1,26 in de NOCTP-groep, 3,0 in de IPFA-groep en 3,7 in de controlegroep. Het gemiddeld aantal vullingen per kind was 0,15 in de NOCTP-groep, 0,34 in de IPFA-groep en 0,39 in de controlegroep.

Kosteneffectiviteit
Om een uitspraak te kunnen doen over de kosteneffectiviteit van de twee experimentele groepen vergeleken met de controlegroep werd met deze uitkomsten verder gerekend. Want behalve de klinische prestatie is zeker ook van belang dat de extra tijd, geld en moeite die patiënten steken in het uitvoeren van deze methode niet buitenproportioneel is in vergelijking met de opbrengsten. Bij ieder bezoek aan de praktijk werd van elk deelnemend kind geregistreerd hoe lang deze bij de mondzorgverlener in de kamer was, hoe lang deze onderweg was om bij de praktijk te komen, door wie deze werd begeleid en hoe men naar de praktijk was gekomen.
Het bleek dat de gemiddelde behandeltijd in de NOCTP-groep in de drie jaar iets korter was dan in de controlegroep. De gemiddelde behandeltijd in de IPFA-groep was juist anderhalf keer zo lang. Ten behoeve van het experiment werd in de NOCTP-groep een groter deel van de behandeling door de tandarts uitgevoerd. Hierdoor werd deze behandeling wel iets duurder. Een zogenoemde ‘incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) werd berekend van elke strategie.

Kort gezegd: wat heeft het volgen van de methode gekost om één extra caviteit te hebben voorkomen. Het bleek dat de IKER voor de NOCTP lag op 111 en voor IPFA op 977. Opgemerkt dient te worden dat de meeste kosten in de NOCTP-groep met name werden gemaakt in het eerste jaar. In het derde jaar bleek geen verschil in benodigde investeringen in tijd, geld en moeite. Als de NOCTPbehandeling door een mondhygiënist, eventueel met een preventie-assistent wordt uitgevoerd, wordt de IKER van de NOCTP-behandeling lager. Op basis van dit onderzoek kan worden gesteld dat het volgen van een NOCTP-strategie te prefereren valt boven het volgen van een IPFA-strategie. Om de definitieve waarde van deze strategieën te bepalen is verder onderzoek naar de levenslange kosten van 1 DMFT noodzakelijk. Op basis van de huidige kosten mag worden verondersteld dat deze vele malen hoger zullen zijn dan de nu gevonden 111 van het volgen van de NOCTP-strategie.

Zijn ouders bereid te investeren in een goede gebitsgezondheid van hun kind? Omdat de NOCTP-strategie nadrukkelijk
gebruikmaakt van de actieve medewerking van ouders werd een analyse gemaakt van de bereidheid van ouders te investeren in een goede gebitsgezondheid van hun kind. Deze bereidheid tot investeren (of willingness to invest) werd uitgedrukt in geld en tijd. Deze uitkomsten zijn weer gerelateerd aan gegevens die werden verzameld met behulp van de door de ouders ingevulde vragenlijsten op het gebied van hun kennis, opleiding, gedrag. Ondanks het feit dat ouders over het algemeen zeker bereid waren in het gebit van hun kind te investeren, gaf toch een niet verwaarloosbaar deel van bijna 12% aan nauwelijks tot geen geld, tijd en moeite te willen steken in een goede gebitsgezondheid van hun kind. De kinderen van deze ouders lijken een verhoogd risico te hebben om gebitsziektes te ontwikkelen, omdat in deze groep ook minder gunstige mondhygiëne- en dieetgewoontes werden gerapporteerd. Wellicht is het noodzakelijk om voor deze groep een ander cariës-preventief programma te hanteren dat de ouders omzeilt, bijvoorbeeld door interventies op scholen of in buurten uit te voeren.

Attitude mede bepalend voor gedrag
Gedrag van mensen (en dus ook van ouders) wordt voor een groot deel bepaald door de attitude (hoe over iets of iemand wordt gedacht) die een persoon heeft. Het proefschrift geeft duidelijkheid over de vraag of er verschillen in attitudes onder ouders bestaan. Hiervoor is Q-methodologie als onderzoeksmethode gebruikt, waarbij proefpersonen op basis van stellingen over het onderzoeksgebied aangeven in hoeverre zij het eens zijn met de bewuste stelling. Op basis van een vooronderzoek werden 37 stellingen geselecteerd. In het onderzoek werd een vijftal onderscheidende attitudes gevonden.

Attidude 1
Bewust en verantwoordelijk
Deze ouder weet dat hij verantwoordelijk is voor het gebit van hun kind en handelt daar ook naar.

Attidude 2
Bagatelliserend en fatalistisch
Deze ouder is van mening dat het niet zo heel erg is om een gaatje te krijgen. Er zit volgens hen ook
een grote erfelijke component in het krijgen van gaatjes.

Attidude 3
Uiterlijk georiënteerd en open voor suggesties
Deze ouder hecht veel waarde aan een goede esthetiek; het gebit is een soort visitekaartje. Als een mondzorgprofessional aanwijzingen geeft wordt daar goed naar geluisterd.

Attidude 4
Bewust maar druk
Deze ouder is bewust van de nut en noodzaak van mondhygiëne maar geeft ook aan dat men in het gezin vaak te druk is om dit dagelijks goed vol te houden.

Attidude 5
Bewust maar bezorgd
Deze ouder is vooral bang dat alle moeite die er wel ingestopt wordt wellicht niet altijd het juiste effect zal sorteren. Het zichtbaar maken van de attitudes van de ouders kan de tandheelkundig professional helpen bij het individualiseren van de preventieve
zorg. Verder onderzoek is hiervoor vereist.

Nieuw product: op maat gemaakte cariëspreventie
Ondanks het feit dat er geen grote investeringen noodzakelijk zijn om de NOCTP-strategie toe te passen, vraagt het wel de nodige aanpassingen in denken van zowel de mondzorgverlener als van de kinderen en ouders. De routinematige aanpak die al enkele decennia wordt gevolgd, geeft namelijk een gevoel van veiligheid. Toch is gebleken uit de stijgende kosten, maar nog steeds te hoge cariësprevalentiecijfers, dat een grote stap in cariëspreventie moet worden gezet. Het onderzoek uit mijn proefschrift wijst voor de meest logische stap in de richting van NOCTP. De tandarts en mondhygiënist kunnen de invoering van een NOCTP-strategie in hun praktijk in feite beschouwen als een nieuw product dat kan worden ‘verkocht’ aan hun patiënt: op maat gemaakte cariëspreventie. NOCTP zou bovendien bevorderd kunnen worden door het resultaat ervan te honoreren. Het vergoedingensysteem voor de tandarts en mondhygiënist dient mee te evolueren van een tarief per verrichting naar een meer gezondheids outcome-based vergoedingenstructuur, bijvoorbeeld Pay for Performance (P4P), waarbij de behandelaar wordt afgerekend op van tevoren met de verzekeraar of overheid gemaakte afspraken in de te behalen gezondheidswinst.

Bron:
Erik Vermaire
Ivoren Kruis


Download brochure tabel-vergroot.pdf
Lees meer over: Kennis, Kindertandheelkunde, Onderzoek, Thema A-Z/