De toekomst van de preventieassistent

Risicovolle handelingen

Op dit moment ligt er voor de mondzorg niet vast welke handelingen risicovol zijn. Dit zou u vreemd kunnen vinden gezien deze binnen andere zorgdomeinen wel zijn vastgelegd. Risicovolle handelingen zijn handelingen waarbij een onbekwaam persoon schade zou kunnen aanrichten of er door onzorgvuldigheid schade bij de consument zou kunnen optreden. In principe gelden voor risicovolle handelingen dezelfde regels als bij voorbehouden handelingen. Dat betekent dat er sprake moet zijn van opdracht van iemand die opdracht mag verlenen, er tussenkomst gegarandeerd is van deze persoon en de uitvoerende preventieassistent bekwaam is. De opdracht zal per patiënt moeten worden verstrekt en daarnaast schriftelijk vastgelegd moeten worden in een protocol.

Bekwaam

Wat is bekwaam nu eigenlijk? Als men googelt, komt men diverse definities tegen zoals deze twee:
Iemand is bekwaam als hij:

• de handeling, vaardigheid beheerst
• de kennis heeft en weet waarover hij het heeft
• de risico’s en gevolgen van de handeling kan benoemen
• kan reageren op onvoorziene situaties
• kan aantonen dat hij de handeling nog met regelmaat uitvoert

Een zorgverlener is bekwaam als diegene kennis heeft over de handeling en bijkomende activiteiten – zoals beslissen en informeren -, de technieken, het doel, de anatomie, de risico’s, voor- en nazorg en eventuele complicaties en dit alles goed uitvoert.

Op de site van de KNMT staat:
“In de Wet BIG wordt geen invulling gegeven aan het begrip ‘bekwaam’. Dat laat de wetgever over aan de tandarts die de opdracht geeft en de tandartsassistent die de opdracht krijgt. Uit een aantal tuchtrechtelijke uitspraken volgt dat de opdrachtgevend tandarts zich dient te overtuigen van de bekwaamheid van de tandartsassistent.”

In het NTVT in het artikel van Brands van 2016 is genoemd: “Bekwaamheid kan worden gedefinieerd als: het bezitten van voldoende kennis en vaardigheden om een behandeling volgens de regelen der kunst en als een goed hulpverlener uit te voeren. Waarbij dan verwezen kan worden naar art. 7:453 Burgerlijk Wetboek, het wetsartikel over de professionele standaard. Dit artikel wordt wel de kern van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) genoemd. Het begrip bekwaamheid is op te splitsen in de deskundigheid (voldoende opleiding), bekwaam handelen (volgens de professionele standaard) en voldoende ervaring. In tegenstelling tot de later te bespreken eis van bevoegdheid geldt de bekwaamheid als eis voor alle medisch-tandheelkundige handelingen.”

Onderwijs

Volgens de circulaire van 2009 die nog steeds geldt, is iemand bekwaam als er tenminste toezicht van een externe docent is geweest: “De belangrijkste eis die de wet BIG stelt, is dat men bekwaam is. Deze eis geldt zowel voor de niet‐voorbehouden handelingen als voor de voorbehouden handelingen. Het is goed te weten dat de hulpverlener in principe aan moet tonen dat hij bekwaam is om een bepaalde handeling te doen. Soms kan dan gewezen worden op een bepaalde gereguleerde opleiding, bijvoorbeeld die tot mondhygiënist, tandprotheticus of tandarts (art. 20 en 34 BIG). Het is natuurlijk ook mogelijk om bepaalde competenties te verwerven door middel van niet-centraal gereguleerde opleidingen. In het laatste geval kost het meer moeite het vereiste niveau van bekwaamheid aan te tonen. Dit geldt met name als een tandarts een andere hulpverlener zelf opgeleid heeft. De Inspectie voor de Gezondheidszorg gaat er op basis van jurisprudentie vanuit, dat opleiding uitsluitend door de tandarts alleen acceptabel is als er toezicht is door derden (professionals in het opleidingscircuit) op de opleiding (IGZ 2008, RTC Amsterdam, 04/107T). Uiteraard is jurisprudentie flexibel, dat wil zeggen dat nieuwe jurisprudentie op dit punt ook nieuwe inzichten met zich mee kan brengen over de eisen die aan niet‐gereguleerde opleidingen gesteld kunnen worden.”

Grijs gebied

De meeste preventieassistenten in Nederland zijn opgeleid door een commercieel cursusbureau. Zij worden niet opgeleid om zelfstandig te werken. Wel zouden zij zelfstandige handelingen kunnen uitvoeren bij behandelingen op gebied van preventie. De KNMT spreekt van bijscholing door geaccrediteerde cursussen. De eisen waaraan deze cursussen moeten voldoen zijn door het Register Preventieassistenten.opgesteld. Echter is dit niet bindend. Het staat vrij om de assistent (met of zonder ervaring of met of zonder MBO-diploma) op een andere manier op te leiden. De door de KNMT genoemde taken zijn ook anders dan de door het Register gevraagde toetsonderdelen.

Dan is er nog het ABC waarbij een bepaald cursusbureau niet schuwt om de woorden ‘Mondhygiënist Light’ in de mond te nemen. NVM-mondhygienisten heeft laten blijken niks te voelen voor de paro-assistent. Een gedeelte van hun studentleden werkt echter wel als (paro)preventieassistent.

Helderheid

In de rapportage Onderzoek naar voorbehouden handelingen en toelating beroepen in de wet BIG is opgenomen:
Rondom zelfstandige bevoegdheid en voorbehouden handelingen speelt ook de discussie over het vastleggen van bekwaamheden een rol. De commissie Gevers constateerde in 2009 dat meer aandacht nodig was voor de bekwaamheidseis in beleid, toezicht en hulpverleningspraktijk, omdat het een integraal deel van de regeling voorbehouden handelingen is en destijds te weinig aandacht kreeg. Bij de tweede evaluatie van de Wet BIG was deze aandacht al meer aanwezig en bleek dat instellingen steeds vaker zelf beleid maken waarin bijvoorbeeld is geregeld hoe de bekwaamheden moeten worden bepaald. De zorgaanbieders hebben door de tijd heen een steeds grotere rol gekregen bij (het toezicht op) de bekwaamheid van beroepsbeoefenaren. Zowel in de tweede evaluatie van de Wet BIG als in het rapport van de RVS wordt voorts in relatie tot bekwaamheden gesproken over het vastleggen van competenties. In de evaluatie van de Wet BIG wordt voorgesteld dat zorginstellingen een overzicht creëren in de bekwaamheden van opdrachtnemers (zorginstellingen hebben nu ook al een rol bij de uitwerking van de opdrachtregeling in protocollen).In het rapport van RVS wordt nog een stap verdergegaan en wordt voorgesteld een register van bekwaamheden in te richten. Dat leidt echter tot een uitgebreide wijze van regulering waarvan het maar de vraag is of die haalbaar en uitvoerbaar is. Het zal bijvoorbeeld kunnen leiden tot een omvattend systeem van registraties, met aanzienlijke administratieve lasten.

Op dit moment vinden er gesprekken plaats met de beroepsverenigingen en bespreken zij met partijen als IGJ wanneer in de mondzorg nu daadwerkelijk iemand bekwaam is. Welke scholing is nodig voor welke taak? De wet BIG – zoals hij er nu uitziet – wordt zorgbreed bediscussieerd bij VWS. De B van Bekwaam wordt hierbij genoemd. Met name onder verpleegkundigen die zowel MBO als HBO geschoold kunnen zijn, bracht dit veel weerstand. Sindsdien is het stil rond de plannen voor BIG II. Men zal terug naar de tekentafel moeten, want er wordt aardig op de deur geklopt door zorgberoepen die graag onder artikel 3 van BIG komen: Momenteel heeft ongeveer de helft van de anesthesiemedewerkers en operatieassistenten een verpleegkundige vooropleiding. Zij staan in het BIG-register en mogen een beschermde verpleegkundige titel voeren. De andere helft mag dit niet, ook al zouden ze dezelfde competenties hebben en hetzelfde werk doen.
Diverse beroepsorganisaties spreken van een ‘weeffout’ in het huidige zorgstelsel. Remko ter Riet, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM): “Dagelijks worden voorbehouden handelingen, al dan niet geprotocolleerd, zelfstandig uitgevoerd door operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. Dit gebeurt zonder tussenkomst of bijzijn van een arts, zonder dat dit goed is vastgelegd in de Wet BIG. Dit is een onwenselijke en wettelijk onjuiste situatie en dient hersteld te worden, met name in het belang van de patiënt”.

Afvaardiging

Frappant is dat er bij de gesprekken tussen beroepsverenigingen in de mondzorg en stakeholders geen afvaardiging is vanuit de preventieassistenten. Zij zijn namelijk niet georganiseerd tot bijvoorbeeld een beroepsvereniging. Het Register Preventieassistent is wel in gesprek maar ook zij zijn geen belangenvereniging voor de preventieassistent zelf. Ondertussen wordt er hevig ingevuld wat preventieassistenten zouden willen doen en hoe ze dit zouden willen doen. Zo leidt dit onderwerp tot hevige discussies op Mondzorgforum waar preventieassistenten in de minderheid zijn. Al gauw verwijten mondhygiënisten hen en ook tandartsen grenzeloos te zijn en maakt men zich ongerust over de geboden kwaliteit. Er lijken nogal wat vooroordelen over elkaar te zijn waardoor deze onaangename vorm van discussiëren op dit forum is platgelegd.

Enquête onder preventieassistenten

Hoog tijd om dus met de preventieassistent zelf in gesprek te gaan of op zijn minst te peilen wat ze van bepaalde onderwerpen vinden. Er werd daarom in mei onder de preventieassistenten een enquête uitgezet. Zelfs het uitzetten van deze enquête leidde al tot enige heftigheid.

De enquête werd 258 keer ingevuld. 5% gaf aan voortgezet onderwijs als hoogst genoten opleiding te hebben gehad. Het kleinste deel (2%) had universiteit genoten. Het is geen verrassing dat het grootste deel (bijna driekwart) MBO heeft genoten. 17% heeft HBO gestudeerd en 3% noemt zichzelf student.

Werkgeluk

Slechts 2% geeft aan niet gelukkig te zijn met het werk. 24% is enigszins gelukkig, 47% behoorlijk gelukkig en 29% is ontzettend gelukkig met het werk. Om personeel binnen te houden is de ruimte voor ontwikkeling van medewerkers belangrijk. Mensen met voldoende uitdaging blijven doorgaans langer in de praktijk werken. Het is daarom aannemelijk dat als de assistent bijgeschoold wordt tot preventieassistent er een hogere kans is dat hij in de praktijk die deze scholing mogelijk maakte, zal blijven werken. In de meeste gevallen wilde de preventieassistent zelf dit werk gaan doen. Slechts 8% geeft aan dat het puur de wens van de werkgever/praktijkeigenaar was. Helaas vond 5% de scholing tot preventieassistent zwaar onvoldoende en 11% onvoldoende. 7% had hier geen mening over.

Dieper dan 5 mm

Gezien de ABC-structuur en de hevige discussies rondom de ervaring dat (paro)preventieassistenten pockets zouden reinigen die dieper dan 5 mm zijn, werd gevraagd of de preventieassistent zelf vindt dat dit zou moeten kunnen.

• 23% vindt dat dit absoluut niet zou mogen kunnen.
• 26% zegt dat dit in principe niet zou moeten kunnen, maar dat er uitzonderingen zijn. Hierbij kan gedacht worden aan patiënten die aangegeven hebben geen uitgebreide behandeling te willen of deze niet te kunnen betalen maar ook niet hun gebit kwijt willen. Hierbij wordt er dan grofweg sub verwijderd waarbij de patiënt op de hoogte is van de risico’s. Ook kan gedacht worden aan een pseudopocket van 6mm terwijl de rest van het gebit gezond is.

Wat exact nog meer als uitzondering kan worden gezien, zou nog in een kwalitatief onderzoek uitgevraagd kunnen worden.

• 36% vindt dat dit mogelijk moet zijn als hiervoor een cursus is gevolgd.
• 3% geeft aan dat dit alleen kan als de preventieassistent een Tandheelkunde of Mondzorgkunde student is.
• 10% geeft aan dat dit kan als de tandarts aangeeft dat het moet en kan. Reden hiervan kan zijn dat wordt gedacht dat de mate van bekwaamheid van de preventieassistent enkel en alleen door de tandarts wordt bepaald.

Er zouden nog andere opties bedacht kunnen worden als antwoord. Deze vraag dwong een van deze antwoorden aan te kruisen. Wellicht zou deze vraag verder uitgediept kunnen worden.

Opleidingsniveau

Op vraag “Zou de cursus Preventieassistent een erkende MBO-opleiding moeten worden?”, zei 17% “Nee.” 76 % antwoordde bevestigend en de rest had geen mening.

Risicovol?

Vervolgens werd deze vraag gesteld: “Bevat het werk van preventieassistent ‘risicovolle handelingen’? Dit zijn handelingen waarbij door een onbekwaam persoon of door onzorgvuldigheid schade bij de patiënt zou kunnen ontstaan.”

• 75% bevestigde dit en 7% had hierover geen mening.

Vertegenwoordiging

De vraag “Zou u een eigen beroepsvereniging wensen die de belangen van preventieassistenten steunt?”, kreeg de volgende antwoorden:

• Ja (79%)
• Nee (11%)
• Geen mening (10%)
  Een groep hiervan gaf aan te willen helpen bij het opzetten van deze vereniging. Zij lieten hun mailadres achter en zijn met elkaar in contact gebracht.

Uitnodiging tot nader onderzoek

Helaas is onbekend hoeveel van de respondenten daadwerkelijk de bijscholing Preventieassistent hebben gevolgd. Deze enquête is geen wetenschappelijke enquête en wellicht een kleine aanmoediging tot nader onderzoek en tot het aangaan van een gelijkwaardig en constructief gesprek.

Door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist