De compacte kanaalvulling

De kanaalvulling is hetgeen dat je altijd terug zult zien op de röntgenfoto. Voor een goede kanaalvulling zijn ook de andere stappen van de endodontische behandeling van belang:

• Goede lengtebepaling
• Goede kanaalpreparatie
• Goede irrigatie

Let op: de vulling kan er op de foto goed uit zien, maar dat hoeft niet te betekenen dat het ook goed schoon is.

Tijdelijke afsluiting wortelkanaal

Als tijdelijke afsluiting van het kanaal zijn een aantal dingen aan te raden:

• Doe geen watje in het kanaal!
• Wat kan wel: cavit alleen
  Een laag van vier millimeter cavit is voldoende, indien de behandeling snel afgemaakt wordt. Duurt het langer, doe er dan glasionomeer overheen.
  Er is in de literatuur geen informatie over teflon afgedekt door glasionomeer, maar dit lijkt ook een goed alternatief te zijn.

Het wel of niet insluiten van calciumhydroxide blijft een discussiepunt. In Nederland zijn we tegen, maar in het buitenland wordt dit wel veel gedaan. Calciumhydroxide heeft invloed op de hechting van de restauratie. Bij het tijdelijke afsluiten kan het geen kwaad om hypochloriet of water in het kanaal achter te laten. Pas wel op als je cavit aanstampt en er nog hypo in het kanaal staat: er kan een klein deel doorgeperst worden en dit kan gevoeligheidsklachten geven.

 Doel van het vullen van het kanaal

• Apicale foramen blokkeren
• Voorkomen dat de bacteriën die in het kanaal achterblijven lekken naar het foramen
• Bacteriën isoleren zodat ze niet verder kunnen uitgroeien
• Voorkomen dat er een herinfectie ontstaat
• Wondverband: bij een open apex is er meer contact tussen apicale weefsel en de kanaalinhoud

Vulmaterialen

Gutta-percha

Dit is gemaakt van het sap van een plant uit Indonesië. Onbewerkt is het een bros materiaal dat we niet goed kunnen gebruiken. Er wordt Zinkoxide aan toegevoegd en hierdoor krijgt het een betere consistentie. Daarnaast wordt er een radiopaak materiaal toegevoegd zodat het zichtbaar wordt op de röntgenfoto.

Er zijn twee verschillende soorten

– Alpha : voor de warme vultechniek. Dit is op kamertemperatuur heel bros en breekt makkelijk. Bij verwarmen wordt dit vloeibaar.
– Beta: te gebruiken bij kamertemperatuur. Dan is het een flexibele solide massa en het wordt minder vloeibaar bij verwarmen.

Vroeger voegden we nog dingen (bijvoorbeeld chloorhexidine, CaOH of tetracycline) toe aan gutta-percha met het idee dat het zou lekken en de desinfectie van het wortelkanaal zou helpen.
Dit is echter onwenselijk. Op de plekken waar lekkage optrad, ontstonden holtes en daar konden bacteriën zich in ontwikkelen. Deze gutta-percha soorten kan je dus beter niet gebruiken!

De voordelen van gutta-percha

• Makkelijk te manipuleren
• Niet toxisch
• Radiopaak materiaal
• Makkelijk te verwijderen en oplosbaar
• Na restaureren verkleurt het element niet

De nadelen van gutta-percha

• Geen zelfstandige hechting aan kanaal: hiervoor is sealer nodig
• Krimpt als het afkoelt: kan loskomen van kanaal
• Bij langer bewaren wordt het bros

Er is cement nodig om de guttapercha aan het kanaal te laten plakken en om het volledige kanaal en de bijbehorende isthmus op te vullen.

Cement

De ideale eigenschappen van cement

• Biocompatibel: geeft een gunstige weefsel reactie van lichaam (of in ieder geval bioinert: geeft geen reactie)
• Onoplosbaar na uitharden
• Dimensionaal stabiel (weinig krimp of uitzetting)
• Verwijderbaar
• Bacteriostatische/antibacteriële werking
• Ongevoelig voor inwerking weefselvocht

Verschillende types cement

Tegenwoordig is AHplus cement de gouden standaard.  Dit is een epoxyhars en voldoet aan veel van de bovenstaande eisen. Een nadeel hiervan is dat het niet tegen vocht kan en ook niet zo biocompatibel is. Voordat het uitgehard is, kan het cytotoxisch zijn.

MTA kan wel tegen vocht en is ook biocompatibel. MTA heeft zelfs vocht nodig om uit te harden. Het heeft veel toepassingsgebieden: zoals de open apex, bij perforaties of bij een pulpotomie met deels vitaal weefsel. Helaas is dit niet zo makkelijk in gebruikt en is er meer risico op verkleuringen.

Biokeramische cementen heten ook wel calciumsilicaten. Ze zijn onoplosbaar na uitharden, maar geven wel wat lekkage van Calciumionen. Lekkage is normaliter ongewenst, maar is in dit geval een positieve eigenschap. De oude cementen van dit type losten meer op en tussen verschillende soorten zijn er flinke verschillen. Het zijn allemaal biocompatibele cementen en bruikbaar in smalle kanalen, waar MTA lastig is in de verwerking.

Veranderen van cement

Het is lastig om verschillende onderzoeken met elkaar te vergelijken. Het is belangrijk om te controleren of het cement vergeleken wordt met de gouden standard (AHplus of MTA). Let er daarnaast op of het gaat om wel of niet uitgehaald cement en of het gaat om een in vitro of in vivo onderzoek. De reactie van het cement op een biofilm kan daarnaast heel anders zijn dan op een losse bacterie en toevoegingen aan het cement kunnen de eigenschappen veranderen.

Klik hier voor een vergrote versie

Bij het vullen van de kanalen willen we de kanaalvulling 0-2 millimeter van de röntgenologische apex. We willen een compacte kanaalvulling, zodat er geen ruimte is voor bacteriën om uit te groeien.

De hoofdstift is het begin van de kanaalvulling. Deze heb je in verschillende vormen en maten, waarbij de taper een belangrijk begrip is. Heeft een guttaperchapoint met taper .2 dan wil dat zeggen dat de diameter per millimeter 0,2 mm toeneemt. Je kunt van een hoofdstift 30, een hoofdstift 35 maken door apicaal een stukje van de stift af te halen en zo een grotere diameter te verkrijgen.
De hoofdstift moet goed op lengte komen een heeft tugback nodig. Dat wil zeggen dat de stift apicaal voldoende weerstand heeft en je deze niet zomaar door de apex heen kan duwen. Bij een stift met een grotere taper kan het voelen alsof de stift apicaal tugback heeft, maar kan hij ook halverwege het kanaal vastlopen. Indien je twijfelt, pakt dan een stift met een kleine taper (.2) en controleer of deze ook tugback heeft.

Redenen waarom een stift niet op lengte komt

• De stift heeft meer taper dan het kanaal
  Dan is het zaak om een hoofdstift met een kleinere taper te gebruiken

• Er is niet voldoende op lengte geprepareerd
  Controleer hierbij of de hoofdvijl wel op lengte komt

• Het kanaal is geblokkeerd door debris
  Gebruik een dunne vijl en spoel uitgebreid

• De hoofdstift buigt om
  Dit kan meerdere redenen hebben. De hoofdstift kan te klein zijn of er kan sprake zijn van een fause route. Deze passeren kan door met voorgebogen vijlen te prepareren en de stift voorgebogen te plaatsen

• Een combinatie van bovenstaande oorzaken

Er zijn verschillende vultechnieken voor het kanaal beschikbaar

• Laterale condensatie: hiermee zijn de meeste tandartsen opgeleid
• Warme compactie
• Single cone vultechniek
• Vultechniek met behulp van een carrier

Koude laterale condensatie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Naast de hoofdstift worden met behulp van een spreader kleinere secundaire stiften geplaatst. Het is een voorspelbare vultechniek, waarbij er goede controle is over het vullen op de juiste lengte. Daarnaast is het een goedkope en makkelijke techniek.

Er kleven ook een aantal nadelen aan. Het vullen kosten relatief veel tijd, er ontstaat geen compacte massa met gutta-percha omdat er altijd een ruimte overblijft waar de spreader zat. Andere nadelen zijn: bij het vullen wordt er veel druk op het kanaal uitgeoefend, door de secundaire stiften is er weinig overzicht en soms trek je de hoofdstift of de gehele guttapercha massa eruit.

Warme laterale condensatie

Deze techniek lijkt veel op de koude laterale condensatie. Het verschil is dat hierbij gebruikt wordt gemaakt van een warme spreader, waardoor de kanaalvulling homogener wordt.

Single cone vultechniek

Dit een makkelijke en snelle manier om het kanaal te vullen. Het is daarnaast voorspelbaar en goedkoop en de kanaalvulling kan, indien nodig, makkelijk en eenvoudig verwijderd worden.  Het grote nadeel hierbij is dat het erg afhankelijk is van de sealer. Bij een ovaalkanaal lijkt deze vultechniek dan ook geen goede optie.

Vultechniek met behulp van een carrier

Dit is beter bekend onder de namen guttacore of thermafill. Op de röntgenfoto ziet deze techniek er altijd heel goed uit en ook de laterale kanalen worden vaak gevuld. Voor deze vultechniek is een oventje nodig om de guttapercha te verwarmen en de lengte is lastiger goed in te schatten. Een nadeel hiervan is dat er stripping op kan treden. Hierbij blijft er alleen een plastic kern achter en geen guttapercha en dit is erg lastig om te verwijderen. Daarnaast is er ook risico op extrusie van guttapercha uit het wortelkanaal.

Warme compactie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Deze wordt 4 millimeter van de apex afgebrand en de rest van het kanaal wordt opgevuld met warme spuitbare guttapercha in segmenten.

Het voordeel hiervan is dat er een homogene massa van guttapercha in het gehele kanaal komt en vaak ook in de laterale kanalen. Het is een snelle techniek, die wel wat oefening vergt. Er moeten materialen voor aangeschaft worden, wat de techniek iets duurder maakt.

Vergelijking van de verschillende methodes

Klik hier voor een vergrote versie

Sealer

Vaak wordt er iets van sealer doorgeperst. Het nadeel hiervan is dat er vaak ook geïnfecteerd debris meekomt. De sealer lost soms op, maar vaak los alleen het radiopake bestandsdeel op, waardoor het niet meer zichtbaar is op de solo. Het succespercentage lijkt iets minder gunstig te zijn, wanneer een apicalis sealer doorgeperst wordt bij parodontitis apicalis.

Welke manier heeft het hoogste succespercentage?

Dit is een vraag die lastig te beantwoorden is. Uit een studie uit 2008 en 2010 blijkt dat er weinig verschil te vinden is tussen de verschillende technieken. Niet alleen de vultechniek is van belang, maar ook de uitvoering van de gehele wortelkanaalbehandeling.

Take home massages

• Blijft 0-2 mm van de röntgenologische apex
• Zorg voor een goede kwaliteit kanaalvulling
• Zorg voor een goede coronale afsluiting

Dan is er een slagingspercentage van ongeveer 85% en een 10-jaars overlevingspercentage van tussen de 83-96%

De aanwezigheid van buurelementen zorgt voor een betere overleving. Daarnaast gaan endodontisch behandelde pijlerelementen vaker verloren en zorgt de aanwezigheid van een kroon voor een hogere overleving. Een molaar heeft een lagere overlevingskans dan een één-kanalig element.

Bij verschillende elementen, horen verschillende anatomische variaties waardoor de technische toepasbaarheid van vultechnieker wel of niet aan te raden is.

Incisief in onderkaak

Deze heeft vaak een ovaal kanaal met een linguale schouder. Wanneer de linguale schouder verwijderd wordt, komt vaak nog een tweede kanaal in beeld. De vultechniek die hierbij het beste werkt is de warme laterale compactie.

Premolaren

Deze hebben vaak twee wortelkanalen en dan zijn alle vultechnieken goed toepasbaar. Een variatie die lastiger is, is wanneer de kanaalsplitsing zich diep in het kanaal bevindt. Deze variatie is niet goed te vullen wanneer je geen warme vultechniek ter beschikking hebt.

Molaren

Hierbij zit er een groot verschil tussen de aanwezige kanalen. Het palatinale kanaal van de bovenmolaren en het distale kanaal van de ondermolaar zijn vaak ovaal en hierbij is alleen een single cone enorm afhankelijk van de sealer. Wanneer je dit wil toepassen is het verstandig om ook secundaire stiften toe te voegen.

Wanneer er sprake van een C-shaped kanaal is de best toepasbare techniek de warme vultechniek.

Elementen met een apicale kromming

Elementen met een apicale kromming lenen zicht het beste voor een single cone techniek apicaal Dit omdat de spreader niet voorbij de kromming komt. Wanneer er sprake is van interne resorptie is een warme compactie de aanbevolen optie en bij een open apex MTA.

Warme technieken

Bij het gebruik van de warme technieken kan de patiënt soms reageren ondanks de verdoving. Ook doorpersen kan een vergelijkbare reactie geven. Belangrijk bij het gebruik van de warme technieken is om het warme instrument zo kort mogelijk in het kanaal te laten: touch and go.

Na het aanbrengen van een MTA-plug werkt de warme compactie ook goed. Een ander alternatief is eerst het aanbrengen vaan een glasionomeercement om dit vervolgens af te dekken met composiet. Het nadeel hiervan is de krimp van het composiet. Er is hierbij nog geen duidelijke voorkeur.

Opbouw in het wortelkanaal

Na het vullen van de kanalen moet een opbouw gemaakt worden in het wortelkanaal. Indien gebruik wordt gemaakt van een driestaps-adhesief zal er na het etsen gespoeld worden. Hierdoor haal je het bovenste laagje sealer weg, maar dit heeft weinig effect op de gehele kanaalvulling. Dit lijkt dus ook niet zo’n probleem te zijn, wanneer het daarna weer gedroogd wordt.

Dieuwertje de Groot – Kuin studeerde in 2010 af aan het ACTA als tandarts en rondde in 2017 haar opleiding tot Endodontoloog af. Naast haar werk in de Verwijspraktijk voor endodontologie in Horst en Nijmegen is zij actief lid van de NVvE en geeft zij geregeld lezingen om iedereen de leuke kant van de endo te laten ervaren.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Dieuwertje de Groot – Kuin  tijdens het NVvE-congres De endo finish.