Endodontische herbehandeling van gekroonde elementen, hoe pakken we dat aan?

 

Om de kroon te sparen en te voorkomen dat er een nieuwe coronale restauratie gemaakt moet worden, wordt er in veel gevallen voor chirurgie gekozen. Maar ook met een niet-chirurgische benadering kan in veel gevallen de kroon behouden blijven. Eén van deze mogelijkheden is een kronentikker, die gebruikt kan worden om de oude kroon te verwijderen. In een enkel geval kan het zijn dat bij het verwijderen van de kroon ook de gegoten stiftopbouw meekomt.

Het is van groot belang dat gezond tandweefsel behouden blijft. Na het verwijderen van de kroon is het eerste waar je naar kijkt: hoeveel tandmateriaal is er nog? Voor een goede restauratieve prognose is het belangrijk om te beoordelen hoeveel resterend tandweefsel er nog is.

Wat is de oorzaak van de klachten/symptomen?

• Endodontische oorzaak
  Gemist kanaal?
  Onvoldoende kanaalvulling?
• Restauratieve component
  Coronale lekkage?
  Cariës?
• Parodontaal probleem?
  Pockets? Aanhechtingsverlies?
• Crack of fractuur?

Bekijk de video met een interview met Marga Ree

Eénzitting versus meerdere zittingen

Heeft het te behandelen element een dubieuze prognose, dan is het advies van Marga Ree om de behandeling in meerdere zittingen te doen. Dat stelt je namelijk in staat de behandeling te evalueren voordat de definitieve kanaalvulling wordt aangebracht. In de literatuur wordt geen uitsluitsel gegeven of een éénzittings- of meerdere zittingen endodontische behandeling een hoger succespercentage oplevert. Bij een endodontische behandeling in meerdere zittingen bestaat de eerste zitting veelal uit het verwijderen van de kanaalvulling en het reinigen, gevolgd door het afsluiten met calciumhydroxide. Na ongeveer 4 weken is dan een check of er genezing heeft plaats gevonden. Door antwoord te krijgen op onder andere de volgende vragen is het mogelijk om elementen met een dubieuze prognose tijdig te identificeren, voordat er met de prothetische vervolgbehandeling wordt begonnen.

• Is de patiënt klachtenvrij?
• Is de fistel verdwenen?
• Is de zwelling verdwenen?
• Zijn de pockets afgenomen?

Als het verbeterd is, dan is de volgende stap het vullen van de kanalen.

Wat is de kwaliteit van de coronale restauratie?

Kroon kan worden behouden vs. Kroon moet vervangen worden

Kroon kan behouden blijven, geen wortelstift aanwezig

• Endodontische opening door kroon
• Kleurenkaart van dentine, gemist kanaal ligt op overgang donker licht dentine

Anatomische wetten van Krasner & Rankow 2004
1. De pulpabodem is altijd donkerder dan de opstaande dentinewanden
2. De kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en de bodem

Kroon moet worden vervangen

Pre-endodontische opbouw

Je kunt alleen hechten aan schoon dentine. Marge Ree gebruikt veelvoudig de zandstraler om een goede hechting te krijgen naast de gebruikelijke adhesieven. De opbouw wordt veelal gemaakt van het materiaal Luxacore Z. Tijdens het rmaken van de pre-endodontische opbouw worden de kanaalingangen afgedekt met gutta percha of teflon tape, zodat deze later eenvoudig weer te lokaliseren zijn.

Demontage

• Beoordelen of de bestaande kroon wordt behouden of vervangen
• Identificeren van het soort wortelstift (in verband met verschillende methodes en procedures)
• Beoordelen restaureerbaarheid
• Benodigd instrumentarium en klinische procedure
• Tijdelijke restauratie

Op de röntgenfoto kun je nagaan met welk type wortelstift je te maken hebt.
Soorten stiften:

• Metalen stiften
  o Schroefstiften
  o Parallelle of tapse stiften
• Keramische stiften en zirkoniumoxide stiften
• Vezelversterkte composietstiften

Röntgencontrast

• Gegoten opbouw van metaal (zeer radiopaak)
• Zirkoniumoxide stift (iets minder radiopaak dan metaal, zeer lastig te verwijderen)
• Stift met zelfde röntgencontrast als gutta percha is titanium stift
• Glasvezelstiften (zeer radiolucent)

Instrumentarium voor het verwijderen van stiften

Afhankelijk van de soort stift zijn er verschillende manieren om wortelstiften te verwijderen. Instrumentarium dat hiervoor gebruikt kan worden:

• Ultrasone apparatuur
• Stiftentrekkers
• Boren
• Prepanen
• Combinatie van bovengenoemde

Kroon moet worden vervangen, wortelstift aanwezig

• Slijp de kroon eraf, beoordeel restdentine voor de restauratieve prognose, verwijder wortelstift en maak pre-endodontische opbouw.
• Gebruik kroonafnemer/kronentikker, beoordeel restdentine voor de restauratieve prognose, verwijder wortelstift en gebruik eigen kroon dan later weer als tijdelijke voorziening.

Kroon kan behouden blijven, wortelstift aanwezig

• Maak een endodontische opening, maak gebruik van een post puller (stiftentrekker) voor het verwijderen van de wortelstift. Je slijpt de stift op de juiste diameter, bevestigt dan het hulpstukje dat aan de kop van de stift vast gezet wordt (tubular tap). Dan kun je met de stiftentrekker de stift verwijderen.
• Een andere optie is de Metalift voor het verwijderen van de kronen, er wordt dan een gaatje occlusaal gemaakt om zo dan de kroon te kunnen verwijderen.

Marga Ree adviseert om de stift vrij te leggen 1-2 mm onder de kanaalingang. Door gebruik te maken van ultrasone trillingen tegen de stift ontstaan barstjes in het cement. Zo kan de stift verwijderd worden. Een schroefstift kun je verwijderen met ultrasoon trillen en daarna de stift tegen de klok in draaien. Bij het verwijderen van gegoten opbouwen, is het belangrijk om zo min mogelijk van het dentine weg te slijpen. Hiervoor kunnen EndoGuide Burs worden gebruikt, dit zijn hele dunne boortjes, ideaal om een dun groefje rondom de stift te maken. Daarna ultrasoon trillen om de stift te verwijderen.

Zirkonium en keramische stift kun je behandelen als een metalen stift dus met ultrasoon en/of stiftentrekker, maar kan echt heel erg lastig zijn! De stiften zijn namelijk zeer hard en lastig om te beslijpen.

Instrumentarium om vezelversterkte composietstiften te verwijderen

Vezelversterkte stiften zijn vaak lastig te zien vanwege de kleur. Tip van Marga Ree: in nat oppervlak zie je het verschil tussen stift en vulling beter.

• Boren om stiften weg te slijpen
  o Diamant boren
  o Munce discovery boren
  o Speciaal ontworpen ‘removal kits’
  Houdt de richting in de gaten, je wilt een perforatie voorkomen.
• Ultrasone tips
  o Tips met diamant coating
  o Gladde tips

Gebruik de bestaande kroon als mal voor de nieuwe opbouw.

Mogelijke complicaties bij een endodontische behandeling door een kroon

• Beschadiging/loskomen kroon
• Aanwezigheid stift en gegoten of plastische opbouw
• Beperkt zich
• Openingspreparatie in verkeerde richting
• Opofferen van gezond dentine door zoeken naar kanaalingangen

Innovaties om de richting te bepalen bij het openen

Een techniek om complicaties te voorkomen is Guided Endodontics (GE), kanaal lokalisatie met behulp van CBCT. Uit recent onderzoek blijkt dat kanaal lokalisatie 40% succesvol is bij de conventionele techniek en 90% bij GE. Verder is de tijd om kanalen te lokaliseren twee keer zo lang bij de conventionele techniek (21 min vs 11 min). Daarnaast is weefselverlies bij de conventionele techniek vijf maal groter.

Hoe doe je dat dan bij een patiënt? Je hebt een CBCT nodig en een oppervlakte scan, deze moet je uploaden naar specifieke software met deze data wordt een virtuele planning gemaakt en een boormal.
Nadeel van de techniek is dat deze alleen nog te gebruiken is tot de premolaren, vanwege de lengte van de (lange) boren.
Nog geavanceerder is de Dynamic CT Guided Endodontics. Er wordt geen gebruik gemaakt van een boormal, maar een camera, en bij deze techniek kijkt de tandarts niet naar de tand tijdens het prepareren, maar naar een scherm, waarbij de software aangeeft welke richting de boor moet aanhouden. Geavanceerde apparatuur is dus nodig, daarnaast heeft de techniek een hoge learning curve. Wellicht iets voor de toekomst?

 

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. Daarna was zij, naast haar algemene praktijk, vijf jaar als part-time staflid verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde. In 2001 behaalde zij haar Master of Science titel aan de postgraduate opleiding endodontie van ACTA. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft meer dan 200 lezingen en hands-on trainingen gegeven in zeker 30 verschillende landen. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in (inter-)nationale tijdschriften en boeken. Zij voert sinds 1980 een eigen praktijk in Purmerend, waarvan de laatste 19 jaar een verwijspraktijk voor endodontie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.