Interne en externe cervicale wortelresorptie: diagnose en behandeling

wortelresorptie

Doordat interne en externe cervicale wortelresorptie zowel klinische als röntgenologisch veel op elkaar lijken wordt regelmatig de verkeerde diagnose gesteld. Daarnaast wordt het vaak ook niet als zodanig herkend, omdat het ook veel op cariës lijkt. Door de beperkingen van de huidige röntgentechnieken, gebrek aan kennis over de klinische manifestaties en onjuist interpreteren van röntgenfoto’s, stellen clinici helaas nog regelmatig de verkeerde diagnose.

Externe cervicale resorptie (ECR)

Externe cervicale resorptie (ECR) wordt steeds vaker gezien in de algemene praktijk. In 1999 ongeveer 0.02% en tegenwoordig 5-6% (studie Heithersay). ECR is een dynamisch proces waarbij verschillende vormen zijn te onderscheiden. Volgens Heithersay zijn er 4 verschillende classificaties op basis van de 2D uitbreiding van het proces, waarbij classificatie 4 meer invasief is.

Externe cervicale resorptie (ECR)

Hoe ontstaat ECR?

Lokale beschadiging / verstoring / afwezigheid / tekort van PDL en cement.

Hoe ontstaat ECR

Het startpunt van ECR wordt ‘’Portal of Entry’’ genoemd. Karakteristiek is dat deze zich net onder de glazuur-cement grens (CEJ) bevindt. Via de Portal of entry wordt het dentine aangetast. Door de vorming van een pericanal layer (PRRS) wordt de pulpa beschermt. Het proces verspreidt zich 3D rondom de pulpa, zowel richting coronaal als apicaal en creëert hierbij verschillende resorptiekanalen en interconnections met het parodontaal ligament (PDL). In een later stadium vindt er ook botingroei plaats op de plekken waar het dentine is aangetast.

3D modellen en reconstructies kunnen het proces van ECR verduidelijken. Wat gebeurt er in de pulpa tijdens ECR? De PRRS heeft geen uniforme dikte, de dikte van de PRRS is afhankelijk van de locatie waarbij de gemiddelde dikte 210 m is. Meestal is de dikte cervicaal dunner.

3D modellen en reconstructies ECR

Een diagnostische uitdaging

Het diagnosticeren van ECR is een uitdaging vanwege:

  • Gecompliceerde etiologie
  • Het ontbreken van pijn
  • Geen typische klinische en röntgenologische kenmerken
  • Beperkingen van apicale röntgenopnames
  • Verwarring met andere pathologieën (oa. cariës en andere resorptietypes)

ECR is een multifactorieel proces

Zoals al eerder gezegd, wordt er tegenwoordig een toename van ECR gezien in de praktijk. In 45% van de gevallen bij ECR heeft er in het verleden een orthodontische behandeling plaatsgevonden. Dat tegenwoordig steeds meer mensen een orthodontische behandeling ondergaan kan een verklaring zijn voor de toename. Uit onderzoek blijkt dat ECR een multifactorieel proces is. Andere etiologische factoren zijn: parafunctie, malocclusie, trauma, inwendig bleken, chirurgie, parodontale therapie, bruxisme, extractie van buurtanden en een ophoping van tandplaque. Voor een orthodontische behandeling worden regelmatig de premolaren geëxtraheerd om meer ruimte te verkrijgen. Door gebruik van een hevel / luxator voor de extractie kan de naastgelegen molaar beschadigd worden. In deze molaren wordt dan ECR gezien, waarbij het in 40% van de gevallen de eerste molaren in de onderkaak betreft.

Veel patiënten zijn asymptomatisch, in 2/3 van de casussen met ECR is geen sprake van pijn. Pas in een laat stadium leidt ECR tot pijnklachten, hierdoor wordt het vaak pas laat gediagnosticeerd. Als het in een vroeg stadium is gediagnosticeerd, blijkt het meestal om een toevalsbevinding te gaan. In de meeste gevallen reageert het element sensibel. Soms is het klinisch waar te nemen door een infrapositie van de tand. De infrapositie ontstaat mogelijk door botingroei op de plaats van aangetast dentine van het element. De portal of entry is vaak klein, waardoor het lastig te sonderen is. Bij sonderen zou er sprake kunnen zijn van bloeding door het granulatieweefsel, maar vaak is resorptie niet te sonderen. Soms is het intra-oraal ook zichtbaar als een cervicale caviteit. Als het proces zich heeft uitgebreid tot in de kroon van het element, is soms een grijzige/roze verkleuring (pink spot) waar te nemen.
Het röntgenbeeld toont vaak geen typische kenmerken, gezien het variëren van de vorm van de laesie en zo ook het röntgenbeeld. In veel gevallen is het dan beter om een CBCT te gebruiken voor de diagnostiek.

Behandeling

Globaal zijn er 3 behandelopties voor ECR:

  1. Extractie
  2. Monitoren en extractie als het element symptomen begint te tonen
  3. Behandeling
  • Extern; flap en restauratie
  • Intern; wortelkanaalbehandeling/vitale pulpa overkapping en restauratie
  • Combinatie van extern en intern

Er zijn zijn richtlijnen om ECR te behandelen. Doordat tegenwoordig steeds meer gebruik wordt gemaakt van 3D-technieken kan voorspelbaarder worden behandeld.

Behandeling is volgens Athina Mavridou niet alleen gebaseerd op de uitgebreidheid van het resorptieproces, maar het is ook belangrijk om andere factoren mee te nemen, zoals:

  • Pijn?
  • Botingroei?
  • Sondeerbaar?
  • Portal of entry
  • Leeftijd
  • Esthetiek

Kort samengevat: Restaureerbaar? Nee? Dan extractie.

Autologe etsbrug en autotransplantatie

Bij extractie kan een autologe etsbrug gemaakt worden, hierbij kan dan overwogen worden om een deel van de radix te laten zitten. Een andere behandeloptie is autotansplantatie.
Soms is het mogelijk om vanaf occlusaal langs de pulpa te restaureren. Vaak wordt er dan voor gekozen om MTA bij resorptiegebied te gebruiken en composiet voor overige bedekking. Bij restaureren is het advies om niet te spoelen met natriumhypochloriet vanwege een kans op beschadigen en/of irriteren van de pulpa. In de meeste gevallen is het niet mogelijk om de pulpa te sparen gezien het resorptie proces te veel doorloopt. Dan is ook een endodontische behandeling geïndiceerd.
Bij monitoren verandert het röntgenologisch beeld door remodelling van het bot.
In de presentatie toont Athina een CBCT opname van een casus waarbij gekozen is voor monitoren. Op het röntgenbeeld 7 jaar later zijn door de remodelling van het bot geen resorptiekanalen meer zichtbaar.

Samenvatting

  • Gebruik CBCT
  • Esthetisch resultaat
  • Restaureerbaarheid zonder beschadiging van buurelementen en parodontale aanhechting
  • Verzwak het element niet om radix fracturen te voorkomen

Samenvatting

Hoe ontstaat interne resorptie?

Door chronische microbiologische irritatie ontstaat interne resorptie (IR). De vitale pulpa van het element zorgt voor toevoer van clastische cellen, waardoor het resorptieproces in gang wordt gehouden.

Interne resorptie kan ontstaan door:

  • Geschiedenis van trauma
  • Bacteriën
  • Pulpitis
  • Pulpatomie
  • Composiet restauratie
  • Insnoering van het element (bv. Palatinaal van laterale incisief)
  • Kroonpreparatie

De symptomen variëren, maar vaak manifesteert IR zich asymptomatisch. Meestal is er sprake van trauma, maar een pulpitis of necrotische pulpa kan ook de oorzaak zijn. Irritatie door lekkage van de coronale restauraties kan ook een oorzaak zijn.

Vaak is een verkleuring zichtbaar, omdat elementen necrotisch zijn. Of is er een pink spot zichtbaar door een resorptieproces coronaal. De resorptiecaviteit ligt meestal gecentreerd in de radix, met een ligging cervicaal, in het midden of apicaal. Verder is de resorptiecaviteit vaak goed begrensd.

Behandeling

Globaal zijn er 3 behandelopties voor IR:

  1. Endodontische en restauratieve behandeling
  2. Extractie
  3. Monitoren en extractie bij klachten

Een CBCT is aan te raden om de uitgebreidheid te beoordelen en zo een passende behandeling. Op een 3D scan zie je meer cement appositie op de plek van de resorptie. Het resorptieproces stopt na het verwijderen van de geïnfecteerde pulpa.
Je hebt ultrasoon nodig om goed te kunnen irrigeren, andere instrumenten zijn ontoereikend voor reiniging. Het advies is om röntgenfoto’s onder andere hoeken in te schieten tijdens behandeling. Als er sprake is van een perforatie wordt geadviseerd om dit op te vullen met MTA. Het defect kan ook opgevuld worden met gutta percha waarbij het een voorwaarde is dat er niet geperforeerd is naar buiten.

Verschillen ECR en IR

Bij ECR is het beter alleen een endodontische behandeling te doen als het vanwege technische redenen nodig is om te kunnen restaureren. In andere gevallen is het beter om geen endodontische behandeling te doen. Meestal is er sprake van een vitale pulpa. CBCT kan worden gebruikt om te evalueren of er ook perforaties zijn.

Nutshell samenvatting

IR

  • Trauma predentine en ontsteking van de pulpa
  • Cervicaal/ midden / apicaal
  • Verbreding van het wortelkanaal op de x-ray
  • Pulpa – /+

ECR

  • Trauma PDL, clastische celactiviatie
  • cervicaal
  • Beeld op x-ray varieert
  • Pulpa +
  • Portal of entry
  • Pericanal layer (PRRS) en resorptiekanalen

Op het moment van de lezing moest Athina-Marina Mavridou haar proefschrift over bovenstaand onderwerp nog verdedigen. Op 2 april vond haar doctoraatsverdediging plaats.

Athina-Maria Mavridou graduated from the Dental School of the National Kapodistrian University of Athens in 2004. In 2008 she completed a 3 year postgraduate program in endodontics, at the University of Ghent in Belgium, investigating the influence of laser on root canal. From 2008 to 2010 she worked as an endodontist at the university clinic of Groningen. Since 2010 she works as an endodontist at Endo Rotterdam, while performing in parallel a PhD on the topic of external cervical resorption at BIOMAT research cluster of KU Leuven in Belgium.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Athina-Maria Mavridou tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z, Uncategorized/