Invasieve cervicale resorptie: Extractie of behoud?

Classificatie ICR volgens Heithersay

Invasieve cervicale resorptie (ICR) wordt vaak niet als zodanig herkend tijdens routineonderzoek. Omdat deze agressieve vorm van resorptie pas in een heel laat stadium tot klachten kan leiden, wordt het proces meestal pas ontdekt als het zich al in een zeer uitgebreid stadium bevindt. ICR wordt vaak ten onrechte voor cariës of interne resorptie aangezien, en dat kan resulteren in een onjuiste behandeling die tot vroegtijdig verlies van het element kan leiden.

Wat is resorptie?

– Verlies van hardweefsel ten gevolge van clastische cellen.
– Treedt op als er een beschadiging optreedt van een beschermlaag (predentine en precement).

Clastische cellen

– Worden aangetrokken door bepaalde minderalen.
– Normaliter zijn elementen hiervoor beschermt door de beschermlaag van precement en predentine. Aan deze beschermlaag kunnen clastische cellen niet hechten.

Invasieve cervicale wortelresorptie (ICR)

ICR is een complex en dynamisch complex, waarbij odontoclasten de wortel binnendringen via één of meerdere portes d’entrées net onder het aanhechtingsepitheel. Vervolgens is er invasie van fibrovasculair weefsel uit het PDL in het cervicale deel van de wortel, waarbij multiple resorptiekanalen worden gemaakt.

De pulpa raakt pas laat betrokken, deze wordt beschermd door een zogenoemde PRSS (pericanalar resorption resistant sheet) bestaande uit predentine, dentine en op den duur ook gemineraliseerd weefsel.

Classificatie ICR volgens Heithersay, klasse 1 t/m 4

Classificatie ICR volgens Heithersay, klasse 1 tm 4

Classificatie ICR volgens Heithersay

  • Alleen zinvol als ICR zich in mesio-distale richting heeft verspreid en 2-D kan worden beoordeeld.
  • Kan niet goed voor laesies in bucco-linguale richting worden gebruikt.
  • Beschrijft niet de uitgebreidheid rondom het wortelkanaalstelsel, en of de pulpa is aangetast, en de mate van reparatie.
  • Daarom is er behoeft aan een 3-D classificatie.

Etiologie

  • Orthodontie
  • Trauma
  • Inwendig bleken
  • Chirurgie, parodontale therapie
  • Bruxisme
  • Contact met katten? – ICR komt namelijk ook voor bij katten –
  • Bespelen van blaasinstrument

Lokale hypoxie (onvoldoende zuurstof) is waarschijnlijk de drijvende kracht in het beginstadium van ICR.

Diagnostiek

  • Outline resorptiedefect loopt in verticale richting en is vaak onregelmatig
  • De begrenzing van het wortelkanaal kan meestal door het defect worden waargenomen
  • Verandert van locatie als de hoek waaronder de röntgenfoto is genomen verandert
  • Meestal positieve respons op pulpatesten
  • Beoordeling met behulp van CBCT

Diagnostiek en het gebruik van CBCT

  • Diverse studies hebben aangetoond dat conventionele röntgenfoto’s, zelfs uit verschillende richtingen, ontoereikend zijn om de locatie, grootte en begrenzing van ICR te beoordelen.

Klinisch

  • Grijzige/rozig verkleuring. Bij openen forse bloeding en een kaasachtig proces.

ICR wordt vaak ten onrechte aangezien voor interne resorptie

Interne resorptie komt vanuit de pulpa, en er is vitaal weefsel nodig om deze resorptie op gang te houden. In het begin is het coronale deel van pulpa necrotisch en het apicale deel vitaal en ontstoken.

Diagnose interne resorptie:

  • Goed begrensd, ovale/ronde vergroting van het wortelkanaal
  • Blijft centraal gelokaliseerd ongeacht de inschietrichting foto
  • Vaak asymptomatisch
  • Sensibiliteitstesten kunnen positief zijn
  • CBCT is handig om grootte en begrenzing te beoordelen

Hoe vaak komt ICR voor?

12-16 keer zo vaak als interne resorptie, volgens klinische gegevens uit verschillende endodontiepraktijken.

Verloop ICR

  • Het resorptieproces schrijdt voort en een groot deel van de wortel wordt aangetast
  • Het blijft gedurende lange tijd ongewijzigd in grootte en begrenzing
  • Er vindt reparatie plaats en het proces neemt in grootte af, of lijkt zelfs te ‘’verdwijnen’’

Behandeling ICR

  • Geen behandeling, extractie indien klachten
  • Onmiddellijke extractie
  • Openen en schoonmaken en restaureren van het resorptieproces met interne en externe benadering

Interne benadering

Heithersay geeft aan: behandeling eerst mechanisch reinigen met een ronde boor, daarna chemisch met 90% trichloorazijnzuur (TCA), om bloeding te stoppen en coagulatienecrose te verkrijgen. Dit gedurende1 minuut, daarna afspoelen en drogen. Indien nodig herhalen en afwisselen mechanisch en chemisch. Breng Ca(OH)2 aan, herhaal procedure in volgende zittingen. Daarna wortelkanaalbehandeling afmaken en restaureren met composiet

TCA maakt cellen kapot en geeft een coagulatienecrose. TCA wordt ook gebruikt voor het verwijderen van wratten.

Interne benadering heeft de voorkeur omdat je geen bot hoeft te verwijderen. Voorwaarde is wel dat worteloppervlak zoveel mogelijk intact moet zijn. Kan bij klasse III en IV laesies worden toegepast.

Externe benadering

Externe benadering is geïndiceerd als de laesie relatief klein en goed begrensd is en coronaal van de crista alveolaris ligt of chirurgisch goed toegankelijk is zonder al te veel bot te moeten verwijderen. Ook geïndiceerd als het uitwendige kroon/worteloppervlak niet meer intact is en gerestaureerd dient te worden. Voor zonodig eerst de endo uit voorafgaande aan de chirurgie.

Beslissing wel of niet behandelen

  • Maak historische röntgenfoto’s om progressie te beoordelen
  • Maak CBCT voor grootte en uitgebreidheid
  • ICR on meerwortelig element is lastiger te behandelen
  • Esthetische overwegingen mee laten wegen
  • Rekening houden met de leeftijd van de patiënt

ICR hoeft niet altijd behandeld te worden. Soms blijf het stabiel.

Samenvatting

  • Goede casusselectie en zorgvuldige uitvoering kunnen tot een succesvol lange-termijn behandelresultaat leiden
  • Inwendige benadering verdient de voorkeur
  • Heithersay procotol: mechanische reiniging, applicatie TCA, restauratie
  • Versteviging van element is nodig met goede restauratieve vervolgbehandeling

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z/