Minimaal invasieve endodontie, wanneer en hoe?

Zo ging het vroeger…

Er werd gewerkt met handvijlen en laterale condensatie als vulprocedure, destijds een revolutionaire methode. De preparaties waren vaak redelijk parallel. Er werden wortelstiften geplaatst, zelfs in molaren, met gegoten opbouwen en parallelle stiften van metaal. Dit alles vereiste dat veel tandmateriaal werd weggeboord – iets wat vandaag de dag niet langer acceptabel is.

Minimaal invasieve endodontie

Het doel van minimaal invasieve endodontie is het behoud van zoveel mogelijk gezond coronaal, pericerviculair en radiculair dentine – de sleutel tot een goede langetermijnprognose. Tijdens haar lezing licht Marga toe wanneer een (her)behandeling geïndiceerd is en welke minimaal invasieve procedures verantwoord zijn. Ze bespreekt daarbij zowel de voordelen als de nadelen.

Marga benadrukt dat minimaal invasieve endodontie niet pas begint bij de uitvoering van de wortelkanaalbehandeling zelf, maar al bij de indicatiestelling en de behandelplanning.

Soms wordt bewust gekozen voor géén (volledige) wortelkanaalbehandeling, bijvoorbeeld in de volgende gevallen:

• Vitale pulpatherapie
• Partiële herbehandeling
• Endodontische chirurgie
• Alternatieve behandeling van verkleurde of gecalcificeerde elementen

Een aantal van deze procedures bespreekt Marga uitgebreider tijdens haar lezing.

Wortelkanaalbehandelingen op een minimaal invasieve manier

Is een kleinere preparatie daadwerkelijk beter? Leidt dit tot een langere levensduur van het element? Om hierop antwoord te geven, verwijst Marga naar de volgende systematische review en meta-analyse:

Current strategies for conservative endodontic access cavity preparation techniques — systematic review, meta-analysis, and decision-making protocol.

Resultaten

De conclusies uit de studie waren als volgt:

• Elementen met een ConsAC-, UltraAC- of TrussAC-preparatie vertoonden een hogere breukweerstand in vergelijking met traditionele toegangscaviteiten (TradAC), mits alle marginale randlijsten intact zijn.
• De vorm van de toegangscaviteit had geen significant effect op de breukweerstand wanneer één of twee marginale randlijsten ontbraken (Klasse II).

Hoewel kleinere endodontische openingen voordelen bieden, kent deze aanpak ook nadelen, zoals beschreven in de meta-analyse:

• Het risico op het missen van kanalen neemt toe.
• De kanalen kunnen minder goed gereinigd worden.

Bij doorsnee casussen, waarbij elementen tandweefsel hebben verloren door cariës, trauma of andere oorzaken, blijkt dat een ConsAC-, UltraAC- of TrussAC-preparatie geen verschil maakt voor de breukweerstand ten opzichte van een TradAC.

Aanbeveling

Houd de endodontische toegangscaviteit zo klein als praktisch mogelijk, mits dit de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling niet negatief beïnvloedt. Het is belangrijk te vermelden dat veel van deze studies in vitro zijn uitgevoerd. Wanneer een adhesieve restauratie volgt, vervalt vaak het verschil in breukweerstand dat oorspronkelijk werd waargenomen.

Daarnaast blijkt dat er een significant hoger risico is op het missen van kanalen wanneer bij een ConsAC-preparatie geen gebruik wordt gemaakt van een operatiemicroscoop en ultrasone apparatuur. De meeste onderzoeken richtten zich op de breukweerstand van elementen direct na preparatie van de endodontische opening. Maar hoe verandert deze situatie nadat de opening is gerestaureerd met een adhesieve techniek? Geldt dan nog steeds hetzelfde verschil in breukweerstand? Marga vertelt dat wanneer we de literatuur samenvatten, blijkt dat ongeveer 36% van de studies (ongeveer een derde) aangeeft dat er een hogere breukweerstand is na adhesieve restauratie bij kleinere openingen. De overgrote meerderheid concludeert echter dat er géén significant verschil bestaat.

Kortom: Als we een traditionele opening maken en vervolgens restaureren met een adhesieve techniek, blijkt er in de meeste gevallen geen sprake meer te zijn van een lagere breukweerstand in vergelijking met een meer beperkte opening.

Minimaal invasieve hulpmiddelen

Welke hulpmiddelen hebben we vandaag de dag tot onze beschikking om minimaal invasief te werken binnen de endodontie?

• Operatiemicroscoop
• CBCT (vooral nuttig bij de behandelplanning)
• Moderne mechanische vijlen (minder getaperd)
• Verbeterde chemische desinfectie
• Bioactieve vulmaterialen

 Chemische desinfectie

Een veelgestelde vraag die Marga krijgt, is:
“Kan een smal geprepareerd kanaal wel goed worden gedesinfecteerd? Reikt de naald met hypochloriet wel tot het apicale deel van de preparatie?”
Hiervoor verwijst Marga naar het volgende overzichtsartikel: Irrigants and irrigation activation systems in Endodontics.

De meest gebruikte irrigatievloeistoffen:

• NaOCl (nog steeds het meest effectieve irrigatiemiddel)
• EDTA
• CHX (voor verlengde desinfectie)

 Alternatieve irrigatievloeistoffen (minder bekend):

• Geozoneerd water
• Combinatie van NaOCl, EDTA en CHX (effectief, maar kostbaar)
• Bioactieve nanopartikels (zoals zilver en polymeren) → gericht op microtissue engineering en immuunmodulatie

 Activatiesystemen

• Manuele dynamische activatie (MDA)
• Passieve, continue en intermitterende ultrasone irrigatie (PUI, CUI en IUI)
• Sonische activatie
• Laser Assisted Irrigatie (LAI)

• • Photon-Induced Photoacoustic Streaming (PIPS)
  • Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming (SWEEPS)
  • Antimicrobial Photodynamic Therapy

• Apicale negatieve drukirrigatie

• • Endovac, iVac

• Hydrodynamische druk (positieve druk)

• • RinsEndo
• Gentlewave Irrigatiesysteem

Naast de irrigatiemiddelen beschikken we ook over activatiesystemen die deze irrigatiemiddelen een extra boost kunnen geven. Een voorbeeld hiervan is ultrasoon geactiveerd natriumhypochloriet. Belangrijk is dat er voldoende ruimte aanwezig is voor de irrigatietip om vrij te kunnen bewegen. Wanneer een tip tegen de kanaalwand stoot, dooft de ultrasone werking namelijk uit. Over het algemeen geldt dat als de irrigatietip een afmeting heeft van vijltje 25, er drie keer zoveel ruimte nodig is – dus een kanaalgrootte van vijltje 75 – om de tip vrij te laten bewegen. Dit betekent dat ultrasone irrigatie in het apicale deel van het kanaal in de praktijk vaak niet goed plaatsvindt, zeker niet bij kromme kanalen.

Wat betekent LASER?
Light
Amplification by
Stimulated
Emission of
Radiation

De theorie achter het principe van de laser werd voor het eerst beschreven door Albert Einstein in 1917, maar pas eind jaren 40 werd de eerste praktische toepassing ontwikkeld. Het duurde vervolgens nog enige tijd voordat lasers daadwerkelijk commercieel beschikbaar kwamen.

Marga maakt gebruik van de Er,Cr:YSGG-laser. Dit is een erbium-gedoteerd, chroom-gesensibiliseerd yttrium-scandium-gallium-garnet kristal, met een golflengte van 2780 nm. De laser werkt in het infrarode, onzichtbare deel van het elektromagnetisch spectrum.
Belangrijk om te weten is dat deze laser een all-tissue laser is: hij kan zowel hard als zacht weefsel behandelen. De laserenergie wordt voornamelijk geabsorbeerd door water en hydroxyapatiet.

Waarom is Marga begonnen met de laser?

Marga was over het algemeen tevreden over haar endodontische behandelingen voordat ze met de laser werkte. Toch was ze nieuwsgierig. Ze hoorde veel positieve verhalen en was jarenlang lid van een forum waar steeds meer collega’s de laser gingen inzetten. Inmiddels gebruikt Marga de laser zo’n 2,5 jaar en deelt ze haar klinische ervaringen. In het begin was ze sceptisch en terughoudend. De aanschaf is immers een flinke investering. Ze vroeg zich af of de voordelen wel zouden opwegen tegen de extra kosten. Maar na haar eerste behandeldag was ze direct overtuigd.

Ze vertelt over haar eerste ervaring: Bij een herbehandeling van de 26, waarin de distale radix een sterke kromming vertoonde, was zij eerder slechts tot halverwege het kanaal gekomen. Destijds had zij het element afgesloten met een tijdelijk vulmateriaal en de patiënt terug laten komen. Toen zij de laser tot haar beschikking had, vulde ze het distale kanaal met natriumhypochloriet, plaatste het lasertipje (vergelijkbaar met een vijlmaat 25) en activeerde de laser gedurende 30 à 40 seconden. Daarna ging ze opnieuw met een vijl het kanaal in — en tot haar grote verbazing kon zij het kanaal ineens wél volledig prepareren en vullen.

Een belangrijk voordeel van de laser, aldus Marga, is dat je obstructies in het kanaal kunt opheffen die anders niet te passeren zouden zijn.

 Een ander klinisch voorbeeld

Vroeger, wanneer Marga een patiënt binnenkreeg met een radiolucentie, voerde zij altijd een patency controle uit. Dit hield in dat zij met een zeer dun vijltje voorzichtig door het foramen apicale heen werkte, om het uiterste deel van het wortelkanaal goed te kunnen reinigen en irrigatievloeistoffen daar te laten doordringen. De literatuur laat zien dat een hoge mate van succes wordt behaald bij geïnfecteerde pulpa’s wanneer patency wordt behouden. Tegenwoordig gebruikt Marga hiervoor de laser in plaats van handvijlen.

Kan ditzelfde effect ook met ultrasone irrigatie worden bereikt?

Uit onderzoek blijkt van niet. Laser-ondersteunde irrigatie is effectiever in het verwijderen van luchtbellen (“vapor lock”) die zich ophopen in het apicale deel van het kanaal. Ultrasone irrigatie kan deze luchtbel niet effectief elimineren, terwijl laser-assisted irrigation dit wél kan. Marga verwijst naar het volgende onderzoek: Explaining the working mechanism of laser-activated irrigation and its action on microbial biofilms: A high-speed imaging study.

Diepe carieuze laesie 26 – Casus

Een 69-jarige patiënt werd naar Marga verwezen. De restauratief tandarts had de kroon verwijderd en een tijdelijke kroon geplaatst. Marga voerde eerst een gingivectomie uit met de laser. Hierdoor kon direct verder worden gerestaureerd, omdat er geen bloeding optrad. Ze bracht composietvleugels aan, zowel buccaal als palatinaal, om houvast te creëren voor de rubberdamklem. Deze vleugels prepareerde ze later er weer af. Omdat bij gebruik van de laserpatency vaker meer sealant wordt doorgeperst dan gewenst, was op de onderstaande foto te zien dat dit hier ook iets te royaal is gebeurd.

Samenvattend: wanneer we kleine, smalle preparaties maken, is het essentieel dat we goed kunnen desinfecteren. Ultrasone irrigatie is hiervoor minder geschikt. De GentleWave en de laser zijn speciaal ontwikkeld om smalle preparaties effectief te reinigen — en deze combinatie is klinisch bewezen zeer succesvol.

Vitale pulpatherapie

Vitale pulpatherapie kennen we vooral in het kader van trauma bij kinderen. Marga illustreert dit met de volgende casus: Kyle, 7 jaar oud, had een gecompliceerde kroonfractuur van de 11. Na een bezoek aan de spoeddienst werd het element behandeld met glasionomeercement. Enkele dagen later kwam Kyle bij Marga in de praktijk. Zij voerde een pulpotomie uit, waarbij zij eerst hemostase bewerkstelligde en vervolgens Biodentine aanbracht. Enkele dagen daarna kwam Kyle terug, waarbij zijn moeder het afgebroken fragment had meegenomen. Dit fragment werd na rehydratatie (15 minuten in fysiologisch zout) met een bondingtechniek succesvol weer aangehecht. Marga adviseert om een uitgedroogd fragment altijd eerst te rehydrateren in fysiologisch zout, om de bondingprocedure te verbeteren. Na de pulpotomie werd het element nauwlettend gevolgd.
Een indicatie dat de pulpa vitaal is gebleven, is het zien van verdikking van de wortelwanden en apicale maturatie (het sluiten van de apex). Bij Kyle reageerde het element na 3 maanden nog op koude stimulatie, en na 4 jaar stond het element keurig op zijn plek na orthodontische behandeling, reageerde het nog steeds op kou en was er volledige apicale maturatie zichtbaar.

Klinische realiteit

Na 5 jaar keerde Kyle terug. Er was een duidelijk kleurverschil zichtbaar tussen het opnieuw aangehechte fragment en de oorspronkelijke tandstomp. Marga voerde een interne bleekprocedure uit, waarna een andere behandelaar de breuklijnen verder maskeerde.

Melissa – Casus

Melissa klaagde over pijn bij warm en koud eten en drinken. Bij onderzoek werd een diep carieuze 37 vastgesteld. Marga legde een rubberdam aan en begon met excaveren.

Belangrijk bij vitale pulpatherapie

• Grondig excaveren: alle geïnfecteerde dentine moet worden verwijderd. Wees niet bang voor een mogelijke pulpablootlegging.

• Beheersing van bloeding: gebruik een steriel wattenpellet, plaats deze 5 minuten op de pulpa. Als de bloeding daarna is gestelpt, bevindt men zich op gezond pulpaweefsel.

Marga bracht vervolgens MTA aan, met een laagdikte van ongeveer 3 mm. De patiënt werd enkele dagen later teruggezien voor controle; bij uitblijven van klachten werd het element definitief gerestaureerd.

Volledige pulpotomie

In de volgende casus vertelt Marga over een volledige pulpotomie. Bij een 10-jarig meisje werd een diepe cariës (cariës profunda) vastgesteld, waarbij een pulpapoliep was ontstaan. Dit betreft geprolifereerd pulpaweefsel dat uit het pulpadak is gegroeid na een eerdere pulpa-expositie. Marga heeft eerst de pulpapoliep en het volledige pulpadak verwijderd, waarmee zij een volledige pulpotomie uitvoerde (de gehele kroonpulpa werd verwijderd tot aan de kanaalingangen). Vervolgens bracht zij MTA aan en restaureerde het element definitief met composiet

Hydraulische calciumsilicaatmaterialen

Tegenwoordig maken we gebruik van hydraulische calciumsilicaat (HC) cementen, waarover inmiddels meer dan 2500 artikelen en 200 reviews zijn verschenen.
Sinds de introductie in de jaren negentig zijn de indicaties voor deze materialen steeds verder uitgebreid. Klinisch presteren deze materialen goed voor alle endodontische toepassingen en zijn ze vergelijkbaar met, of zelfs superieur aan, conventionele materialen.

Met behulp van een laser kan ook een pulpotomie worden uitgevoerd. Een belangrijk voordeel hiervan is dat er nauwelijks bloeding optreedt. Hierdoor kan bijvoorbeeld twee dagen na een trauma nog een pulpotomie worden uitgevoerd en vervolgens worden afgedekt met een calciumsilicaatproduct.

De focus van vitale pulpatherapie is tegenwoordig breder dan alleen apexogenese. Ook bij volgroeide elementen, zelfs bij irreversibele pulpitis, kan vitale pulpatherapie worden overwogen. Hiervoor gelden echter strikte voorwaarden:

• Er moet onder rubberdam en aseptisch worden gewerkt.
• Er moet gebruik worden gemaakt van vergroting om het pulpaweefsel na verwijdering goed te kunnen inspecteren.
• De bloeding moet gestelpt kunnen worden, idealiter met natriumhypochloriet.
• Er moet worden gewerkt met een calciumsilicaatproduct.
• Er moet bij voorkeur direct een definitieve restauratie geplaatst worden.

Samenvattend: Vitale pulpatherapie in carieuze elementen had lange tijd een slechte reputatie. Tegenwoordig wordt vitale pulpatherapie echter door zowel de American Association of Endodontists (AAE) als de European Society of Endodontology (ESE) beschouwd als een volwaardige behandelstrategie voor (a)symptomatische carieuze pulpa-exposities. Uit 25 klinische studies met een follow-up van één tot vijf jaar worden succespercentages gerapporteerd van 78–100% voor volledige of partiële pulpotomie.

Alternatieve behandeling van verkleurde, gecalcificeerde elementen

Volgens Marga kan deze behandeling ook worden beschouwd als een vorm van minimaal invasieve endodontie.

Verkleuring van 22 – Casus

Een 38-jarige vrouw presenteert zich met verkleuring aan de 22, waar zij zich aan stoort. De tandarts is gestart met de endodontische behandeling, maar kon deze niet afmaken. Door een calcificatie in het element was de tandarts door de buccale wortel heen geperforeerd. De patiënt werd doorverwezen voor een herbehandeling.

De oorspronkelijke kanaalingang moest gelokaliseerd worden, wat doorgaans tussen twee verschillende kleuren dentine te vinden is. Er is grijs dentine te zien, wat de plaats aangeeft waar de kanaalingang zich bevindt, met daarnaast lichtere dentine. Nadat de kanaalingang werd gevonden, werd de perforatie gesloten met een calciumsilicaatproduct. Vervolgens is het element gebleekt, en zijn een glasvezelstift en een composietrestauratie aangebracht.

Wortelkanaalcalcificatie

Een wortelkanaalcalcificatie kan optreden na tandletsel. Het is een pulparespons waarbij hard weefsel (secundaire/tertiaire dentine) in het wortelkanaalstelsel wordt afgezet. Dit komt vooral voor na tandletsel (contusie en subluxatie), maar het is geen pathologisch proces. Als de pulpa in staat is secundaire of tertiaire dentine af te zetten, betekent dit dat de pulpa nog leeft. Calcificatie is dus geen pathologisch proces, maar een genezingsproces.

Volgens de literatuur zal slechts 1 tot 27% van de gecalcificeerde elementen pulpanecrose gaan vertonen. Dit betekent dat in de meerderheid van de gevallen een gecalcificeerd element geen pulpanecrose zal ontwikkelen. Toch zoeken patiënten hulp vanwege de gele verkleuring van deze elementen. Tussen de 70-80% van deze elementen vertoont een gele verkleuring, terwijl sommige een grijze verkleuring laten zien. Over het algemeen vinden patiënten de gele verkleuring esthetisch minder prettig. In dergelijke gevallen kan vitaal gebleekt worden, hetgeen de minst invasieve procedure is om een element lichter te maken door selectief uitwendig te bleken. Dit vereist wel motivatie van de patiënt, aangezien deze elke dag een bleektray moet dragen, en meestal een paar maanden tijd vergt om het gewenste resultaat te bereiken.

 17-jarige Jayden – Casus

Jayden heeft een jaar geleden trauma opgelopen aan de 11, 21 en 22, waarbij deze elementen luxatie hebben ondergaan en weer zijn gerepositioneerd. Gaandeweg ontwikkelde zich een paarse tot roze verkleuring in de 11. Alle pulpatesten waren normaal, behalve in de 11, waar wortelkanaalcalcificatie zichtbaar was. Besloten werd om te bleken zonder wortelkanaalbehandeling uit te voeren.

Marga lokaliseerde de verkleuring, die waarschijnlijk werd veroorzaakt door een pulpa bloeding, wat tot de verkleuring leidde. De bodem van het element werd afgedekt met glasionomeercement, waarna natriumperboraat werd aangebracht. Twee jaar later kwam Jayden terug met klachten over de 21, die pulpanecrose vertoonde en grijs kleurde. Er werd een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd in de 21, waarna het element werd gebleekt.

Relapse na intern bleken

Relapse na intern bleken komt vaak voor en kan variëren van 25% tot 50%. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren over de mogelijkheid van relapse, zodat zij zich bewust zijn van dit risico. Over het algemeen zijn tandartsen vaak kritischer over de resultaten dan de patiënten zelf.

Wat zijn de potentiële complicaties en risico’s van intern bleken?
Een van de belangrijkste complicaties is het optreden van resorptie, met name invasieve cervicale resorptie. Dit kan vooral optreden bij het gebruik van waterstofperoxide, en met name wanneer waterstofperoxide geactiveerd wordt door hitte. In 6-8% van de gevallen is invasieve cervicale resorptie gemeld na intern bleken met waterstofperoxide, en als het waterstofperoxide tevens geactiveerd werd met hitte, kan dit percentage oplopen tot 18-25%.

Dus: Invasieve cervicale resorptie werd gerapporteerd in 6%-8% van alle gevallen waarin 35% H₂O₂ werd gebruikt en in 18%-25% als de H₂O₂ werd geactiveerd met hitte.

(Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997)

Wat zijn de predisponerende factoren voor resorptie?

(Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007)

• Blootliggend dentine
• Schade aan het parodontale ligament (PDL)
• Trauma in de anamnese

In gevallen van trauma en gele, gecalcificeerde elementen adviseert Marga om geen waterstofperoxide te gebruiken. Natriumperboraat daarentegen wordt wel als een veilige optie beschouwd. Het gebruik van natriumperboraat brengt een zeer laag risico met zich mee voor het ontstaan van invasieve cervicale resorptie.

Dus: Walking bleach van EBE wordt beschouwd als veilig en effectief. De meeste studies tonen goede kortetermijnresultaten maar op termijn kan kleurregressie optreden.

Daarom moeten patiënten worden geïnformeerd dat opnieuw bleken nodig kan zijn of dat andere opties geïndiceerd kunnen zijn à informed consent!

Samenvatting

• Spaar zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, maar een (ultra)conservatief opening levert doorgaans geen hogere breukweerstand op
• Smallere preparaties en ultrasoon geactiveerde irrigatie gaan niet goed samen,
• VPT is een geaccepteerde en voorspelbare behandeling, die wel onder strikte voorwaarden moet worden uitgevoerd
• Een gecalcificeerde pulpa is een teken van herstel na trauma, slechts 1-25% kan resulteren in pulpanecrose
• Uit- of inwendig bleken zonder wortelkanaalbehandeling is een goede keus in een gecalcificeerd element zonder peri-apicale afwijkingen.

 

Marga Ree is al 24 jaar endodontoloog en 45 jaar tandarts. Op technologisch gebied ontbreekt het haar aan niets: zij beschikt over een microscoop, een laser en een unit die specifiek is toegespitst op wortelkanaalbehandelingen. Aan de hand van diverse voorbeelden laat Marga zien hoe groot het verschil is met vroeger, waarbij zij het belang van hedendaagse minimaal invasieve endodontie benadrukt.

 

Verslag door Mina Fadhil van de lezing van Marga Ree tijdens MINIMAAL INVASIEF2025 van Bureau Kalker.