Restaureren voor een succesvolle prognose na de endodontische herbehandeling

Restaureren-voor-een-succesvolle-prognose-na-de-endodontische-herbehandeling

De wortelkanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen.

Bekijk het interview met tandarts-endodontoloog Marga Ree

Lees hieronder het verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Marga Ree

Levensduur van endodontisch behandelde elementen (EBE): wat zijn de belangrijkste factoren?

1. Timing van de restauratie
2. De hoeveelheid restdentine
3. Locatie van het restdentine
4. Wel of geen stift aanwezig
5. Type restauratie
6. Positie element in tandboog /Occlusale belasting

1. Is het nodig dat endodontisch behandelde elementen direct worden gerestaureerd?

Er zijn 3 verschillende studies, allen retrospectief, waarbij endodontisch behandelde elementen (EBE) werden gerestaureerd. Alle studies tonen een langere overleving wanneer de EBE binnen 2 weken tot 4 maanden worden gerestaureerd. Er werd altijd gezegd dat het noodzakelijk was om een jaar te wachten totdat je overgaat tot restaureren. Dat concept kan je eigenlijk laten vallen na de conclusie van de studies. Je hoeft niet perse een kroon te maken, het kan eerst ook een goede adhesieve restauratie zijn met knobbeloverkapping.

Adhesieve behandelprocedures

Diverse producten kunnen de polymerisatie van en hechting van composieten beïnvloeden.

– Eugenol – Verwijder met alcohol en zandstralen.
– NaOCl, H2O2 – Door ontstaan van zuurstof, is ook dentine vol met zuurstof. Hechting van composiet en zuurstof gaan niet goed samen. Gebruik daarom 10% ascorbinezuur gedurende 1 minuut.

Effectieve hechting vraagt om een schoon oppervlak!

Naast microbrush (met water of alcohol) ook zandstraler om pulpakamer schoon te maken. Met microscopische vergroting is dan duidelijk zichtbaar dan het oppervlak dan nog schoner wordt. De zandstraler is voor Marga Ree dan ook onmisbaar bij de restauratieve procedure. De verschillende materialen, oa porselein, dentine, glazuur, behoeven verschillende adhesieve procedures. Marga Ree gebruikt chloorhexidine voor het opnieuw bevochtigen van dentine.

2. Hoeveelheid restdentine is kritisch

Eén van de belangrijkste factoren is de hoeveelheid restdentine, want deze hoeveelheid is kritisch. Dat blijkt uit meerdere klinische studies, waarbij EBE gerestaureerd zijn met vezelstift en restauraties. De hoeveelheid tandweefsel is van belang voor een langere levensduur van het element.

3. Locatie van het restdentine is cruciaal

Pericervicaal dentine voor het ferrule effect. Dat geeft een sterker element-restauratie complex. Minimaal 1,5-2mm ferrule, voor een positief effect op de breukweerstand van EBE. De locatie van de ferrule is erg belangrijk. Bij bovenfront elementen is de palatinale ferrule de meest belangrijke. Een incomplete ferrule is beter dan helemaal geen ferrule. Geen ferrule, hoe dan deze creëren? Kies voor extrusie of kroonverlenging, waarbij orthodontische extrusie de voorkeur heeft.

4. Wel of geen stift?

Vele studies zijn naar dit onderwerp gedaan. Bij 7 artikelen is er geen verschil en 36 artikelen laten zien dat er een toename is in breukweerstand. Dat pleit dus voor het plaatsen van een stift bij een EBE. Uitzondering is een molaar; deze heeft bijna nooit een stift nodig.

Welke stift is beter?

Een voordeel van een vezelstift is de elasticiteitsmodulus, die zeer dicht bij die van dentine ligt, waardoor er een betere verdeling is van occlusale krachten. De stress verdeelt zich meer over de lengte van de stift in plaats van bij de uiteinden zoals bij metalen stiften. Vezelstiften hebben een gunstiger faalgedrag dan metalen stiften en geven een fraaier cosmetisch resultaat. Verder verhogen ze de breukweerstand van EBE. Doordat voor vezelstiften niet of amper geprepareerd hoeven te worden, is het een minimaal invasieve behandeling.

Meest voorkomende problemen vezelstift

Het meest voorkomende probleem van een vezelstift is het loskomen van de stift.
Een verklaring hiervoor is volgens Marga Ree eenvoudig: het vastzetten is een techniekgevoelige procedure. Doe je dat niet precies, dan is de kans groot dat deze loskomt. Het goed verwijderen van resten gutta percha, cement, kan dan ook niet zonder vergroting.

De adhesieve procedure element is als volgt:
zandstralen, fosforzuur, bevochtigen van dentine met chloorhexidene, primer en bonding. Composiet zoals bijv. Luxacore wordt aangebracht met een naald (20 of 24 ga) in het wortelkanaal, en dan wordt de stift vastgezet. Dit moet een dual-cure materiaal zijn voor volledige uitharding in de diepte. Op de stift wordt ceramic primer geappliceerd.
Andere problemen van een vezelstift zijn: lekkage, cariës en loskomen van de coronale restauratie.

5. Het type restauratie is van belang

Knobbeloverkapping is de belangrijkste factor voor de overleving van posterieure elementen. De overleving na 10 jaar van gekroonde EBE was 81% versus 63% voor EBE met amalgaam/composiet restauraties. EBE met amalgaam/composiet restauraties hadden twee keer zoveel kans om geëxtraheerd te worden dan gekroonde EBE.

Een conventionele kroonpreparatie is zeer invasief, de hoeveelheid tandmateriaal die hiervoor verwijderd moet worden varieert van 67% tot 75%. Totaal betalen we dan een hoge biologische prijs, we halen veel glazuur en dentine weg. Er is een minder hoge biologische prijs voor partiële kronen en facings. Voorkeur is daarom knobbeloverkapping met partiële kronen.

Wat zijn de faaloorzaken?

Een belangrijke faaloorzaak zijn wortelfracturen, met name bij elementen die deel uitmaken van een brug. In de praktijk ziet Marga Ree ook dat brugpijlers eerder falen dan enkelvoudige kronen. Alhoewel sommige van deze elementen dan wel vijfentwintig jaar meegegaan en dat kun je eigenlijk geen falen noemen.
– Endodontisch: Parodontis apicalis is in 12,5% van de gevallen een oorzaak van falen.
– Restauratief: Loskomen stift (10,8%), fractuur stift (1,6%), wortelfractuur (13,5%): 25,9%

Is er een verschil tussen posterieure en anterieure EBE?

In een onderzoek van 1273 EBE werd aangetoond dat kronen het overlevingspercentage verhogen in posterieure elementen, maar niet in frontelementen. Het bewijs hoe frontelementen gerestaureerd moeten worden is schaars, dus moeten we ons baseren op aanbevelingen van experts. Kronen op frontelementen kunnen worden overwogen:

  • Om een bestaande kroon te vervangen
  • In geval van substantieel weefselverlies
  • Als een element onvoldoende reageert op inwendig bleken en niet geschikt is voor een facing

6. Positie element in tandboog en occlusale belasting

Molaren lopen een hoger risico. Uit studie blijkt dat de meest geëxtraheerde EBE onder- en bovenmolaren zijn. Als er geen buurelement is, is er een hoger faalpercentage.
Als je een element extraheert en niet vervangt kan het zo zijn dat een element dat eenentwintig jaar klachtenvrij was ineens wel klachten geeft en breekt. Er zijn hogere faalpercentages in EBE bij partieel dentate patiënten en bij mensen met parafunctionele gewoontes.

Onderzoek in praktijk van Marga Ree en Paul Jaspers

  • Retrospectieve evaluatie van 452 EBE met restauraties/kronen in 163 patiënten
  • Alle patiënten werden door Marga Ree of Paul Jaspers behandeld van 1980-1993
  • Alle patiënten werden klinisch en röntgenologisch geëvalueerd
  • Recall van 20-39 jaar, geen element heeft een kortere recall dan 20 jaar en dat is echt uniek!

Van de 525 EBE zijn 402 EBE behouden gebleven en functioneel na 20-39 jaar. Het overlevingspercentage is gemiddeld 26 jaar (89%). Er zijn 50 elementen die geëxtraheerd moesten worden. De gemiddelde tijd tot falen is 20 jaar. De redenen van extraheren van deze 50 elementen: verschil in type element (meeste molaren), meeste wortelfracturen, daarna snel gevolgd door cariës, veel kleinere minderheid door endodontische falen.

Marga-Ree

Conclusies

De literatuur wordt in de praktijk bevestigd.

  • Na een follow-up van 20-39 jaar was 89% van de EBE asymptomatisch en volledig functioneel
  • De primaire reden voor verlies van EBE was structureel falen in de vorm van verticale radix fracturen
  • 72% van alle geëxtraheerde elementen waren molaren
  • 64% van de geëxtraheerde elementen waren pijler/terminale elementen
  • 60% van alle wortelfracturen vond plaats na 16-25 jaar

Aanbevelingen

  • Behoud van coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale deel, om de levensduur van het element te maximaliseren
  • Sluit endodontische toegangscaviteiten meteen af en bedek zwakke knobbels zo snel mogelijk na de endodontische behandeling met adhesieve composiet restauraties
  • Bescherm EBE tegen toekomstig falen door de non-axiale krachten zoveel mogelijk te reduceren
  • Plaats een vezelstift door een kroon in front en premolaarstreek
  • De wortelstift kan de breukweerstand verhogen, mits er geen extra gezond dentine wordt verwijderd
  • Controleer EBE regelmatig op cariës, loskomen van de restauratie en tekenen van wortelfracturen

Boekentip: Best practices in endodontics: a desk reference – Schwartz

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. Daarna was zij, naast haar algemene praktijk, vijf jaar als part-time staflid verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde. In 2001 behaalde zij haar Master of Science titel aan de postgraduate opleiding endodontie van ACTA. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft meer dan 200 lezingen en hands-on trainingen gegeven in zeker 30 verschillende landen. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in (inter-)nationale tijdschriften en boeken. Zij voert sinds 1980 een eigen praktijk in Purmerend, waarvan de laatste 19 jaar een verwijspraktijk voor endodontie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z