Wortelkanalen opnieuw reinigen en vullen: obstakels en hindernissen  

Wortelkanalen opnieuw reinigen en vullen - obstakels en hindernissen

De endodontische revisie behelst in verreweg de meeste gevallen het opnieuw reinigen en vullen van het wortelkanaal. Met geduld, het juiste instrumentarium en vooral creativiteit is voor ieder probleem wel een passende oplossing te vinden.

Apicale chirurgie (apexresectie)

Materiaalkeuze

In een studie van Safi et al. (2019) werden de vulmaterialen MTA en ERRM (biokeramische putty) met elkaar vergeleken. Alle elementen werden ultrasoon geprepareerd onder de microscoop. Na twee jaar bleek dat in 93,3% van de elementen de behandeling succesvol was. De keuze van het materiaal maakte significant niet uit.

Apicale preparatie

Tsesis et al. (2006) vergeleek verschillende preparatie methodes: de moderne methode en de traditionele methode. Bij de moderne methode wordt er een loodrechte apexresectie uitgevoerd en wordt er retrograad geprepareerd met ultrasone instrumentarium. Bij de traditionele methode wordt er een schuine bevel geprepareerd en wordt, in plaats van ultrasoon instrumentarium, de boor gebruikt. De resultaten lieten zien dat er sprake is van meer mislukking bij de traditionele behandeling.

Oorzaken niet-genezen na chirurgie

Het kan zijn dat er na de apexresectie geen sprake is van een duurzaam gezond resultaat. Hier kunnen verschillende oorzaken ten grondslag aan liggen (Saunders 2005):

  • Persisterende infectie
  • Re-infectie door lekkage
  • Extraradiculaire infectie – 6%
  • Onvolkomenheden in apicale afsluiting
  • Anatomische aspecten (isthmus)
  • Slechte technische uitvoering
  • Fracturen/cracks -9,5%
  • Het ontbreken parodontale aanhechting. Een blijvende verbinding tussen de sulcusbodem en de peri-apex heeft een negatieve invloed op de prognose.

De twee hoofdoorzaken van het mislukken van een apexresectie zijn:

  1. Persisterende infectie: er zit nog steeds viezigheid.
  2. Re-infectie door lekkage: deze viezigheid is onvoldoende geëlimineerd/ afgesloten.

Song et al. (2011) deed onderzoek naar de oorzaken van het falen van de apicale chirurgie. Van de 54 gebitselementen die faalden, was in de meeste gevallen een onjuiste retrograde preparatie (n=20) de oorzaak. Andere oorzaken waren: afwezigheid retrograde vulling (n=24), gemist kanaal (n=4), lekkend kanaal (n=3), aanwezigheid van een istmus (n=3).

Behandelopties na falen apicale chirurgie

 Er zijn vier oplossingen wanneer er sprake is van een slecht behandelresultaat na apicale chirurgie (Hülsmann 2016):

  1. Extractie
  2. Chirurgische herbehandeling
  3. Niet-chirurgische herbehandeling
  4. Niet-chirurgische herbehandeling + chirurgische herbehandeling

Hierbij is de vraag waarop je als behandelaar je keuze baseert. Bij het maken van de keuze spelen vier factoren een rol:

  • Wetenschappelijk bewijs
  • Klinische aspecten + patiëntgebonden factoren
  • Wens van de patiënt
  • Kennis, kunde en ervaring van de behandelaar

Chirurgische herbehandeling

Peterson en Gutman (2001) keken in hun systematic review naar de kans op genezing na het opnieuw uitvoeren van een apexresectie. In een derde van de gevallen was er geen sprake van genezing en daarom werd er geconcludeerd dat het opnieuw uitvoeren van een apexresectie niet zo succesvol is. Wat echter opvallend is aan de studie, is dat alle studies erg gedateerd zijn (1970 – 1997). In die tijd werd er nog geen microscoop en/of CBCT gebruikt.

Gagliani et al. (2005) keek in zijn studie naar het verschil in slagingspercentage tussen chirurgische behandeling en de chirurgische herbehandeling (uitgevoerd onder de microscoop, ultrasoon retrograad geprepareerd, SuperEBA als vulmateriaal). De resultaten lieten zien dat de eerste chirurgische behandeling (86%) succesvoller is dan een hernieuwde apexresectie (59%). In deze studie werd er dus geconcludeerd dat de eerste kans het meest succesvol is.

Song et al. (2011) evalueerde 54 chirurgisch herbehandelde elementen (microscoop, ultrasone retrograde preparatie, MTA of SuperEBA vulling). De resultaten lieten zien dat er bij 92,9% sprake was van succes. Zijn conclusie was dan ook dat het chirurgisch herbehandelen heel succesvol kan zijn.

Ook Kim et al. (2018) analyseerde de chirurgische herbehandeling (microscoop, ultrasone retrograde preparatie, MTA of superEBA vulling). Zijn conclusie was dat de eerste chirurgische behandeling zeer succesvol is (91,6%), maar chirurgische herbehandeling daar niet of nauwelijks aan onder doet (87,6%). De herbehandeling dus zeker kansrijk.

Aan de hand van de resultaten van de hierboven genoemde studies kan dus gesteld worden dat de keuze van het uitvoeren van chirurgische herbehandeling absoluut afhankelijk is van de patiënt- en element factoren.

Niet-chirurgische herbehandeling

Afsluiting van open apex met MTA

Wanneer er een endodontische herbehandeling uitgevoerd moet worden na een apexresectie dan is er altijd sprake van een open apex. De meeste wetenschappelijke resultaten over dit onderwerp komen uit de traumatologie. Simon et al. (2007) bestudeerde 57 gebitselementen met open apex waarbij gelijk een orthograde apicale plug van MTA werd aangebracht in de eerste zitting, dus zonder eerst calciumhydroxide aan te brengen. De resultaten lieten zien dat er bij 81% sprake was van genezing. Het blijkt dat de keuze voor het soort MTA (of andere hydrofiele producten) niet uitmaakt, met alle materialen kunnen goede resultaten worden behaald.

In een retrospectieve studie van Mente et al. (2015) werden 25 elementen geanalyseerd waarbij een niet-chirurgische herbehandeling was uitgevoerd nadat apicale chirurgie niet succesvol was gebleken. Alle behandelingen waren uitgevoerd onder de microscoop en er werd bij alle elementen een orthograde apicale plug van MTA aangebracht. De resultaten lieten zien dat er in 87% sprake was van genezing.

Tulus et al. (2016) concludeerde in zijn retrospectieve studie dat een niet-chirurgische herbehandeling na het uitvoeren van een apexresectie bij 69,5% van de gebitselementen succesvol is.

Vierde kanaal

Een veelvoorkomende oorzaak van het niet slagen van een apexresectie in een bovenmolaar is het missen van het vierde kanaal. Buhrley et al. (2002) deed onderzoek naar het gebruik van vergroting bij het vinden van het vierde kanaal in een bovenmolaar. Het bleek: hoe groter de vergroting waarmee er gewerkt werd, hoe groter de kans was dat het vierde kanaal gevonden wordt. Men kan zich dus afvragen of je een bovenmolaar nog wel moet behandelen zonder gebruik te maken van vergroting en of je een patiënt met een zwarting aan de mesiale radix nog wel moet verwijzen naar de kaakchirurg zonder eerst te kijken of het vierde kanaal niet gemist is. Daarnaast geldt ook dat hoe meer ervaring de behandelaar heeft, hoe makkelijker het vierde kanaal wordt gevonden (Corcocan et al. 2007).

Verwijderen van oude retrograde vulling

Pannkuk (2011) bestudeerde gebitselementen waarbij de retrograde oude (amalgaam-) vulling met ultrasone apparatuur verwijderd werd. Uit zijn resultaten bleek dat dit het beste lukt aan de vestibulaire zijde. Wanneer dit namelijk aan de linguale zijde wordt gedaan dan is het risico groot dat het restje retrograde vulling naar buiten, in de peri-apex, geduwd wordt. Wanneer dit gebeurd dan bestaat de kans dat het stukje via een fistel naar buiten komt. Mocht het stukje in de peri-apex blijven dan moet dit meestal verwijderd worden om het geïnfecteerd is en daarom de kans groot is dat de ontsteking anders persisteert.

Conclusie

Er zijn verschillende behandelopties na het falen van apicale chirurgie.

Voor de verschillende behandelopties geldt het volgende:

  1. Extractie – deze optie moet altijd genoemd worden.
  2. Chirurgische herbehandeling – bij een goede indicatie kan het goed worden toegepast.
  3. Niet-chirurgische herbehandeling – bij goede indicatie, vooral bij meerwortelige elementen, kan het goed toegepast worden.
  4. Niet-chirurgische herbehandeling + chirurgische herbehandeling – bij een goede indicatie kan het goed worden toegepast.

De keuze moet dus altijd gemaakt worden aan de hand van de verschillende factoren: wetenschappelijk bewijs, klinische aspecten + patiëntgebonden factoren, wens van de patiënt, kennis/ kunde/ ervaring van de behandelaar.

 

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

 

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

 

Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z/