Occlusale hygiëne: de technische procedure van het inslijpen

In mijn vorige artikel De twee peilers van de tandheelkunde 1 heb ik beschreven wat het belang is van een goede occlusie en articulatie. In dit artikel beschrijf ik hoe deze te verkrijgen is.

Inslijpen

Het doel van het inslijpen is om een stabiele maximale occlusie in de neutrale positie (NP) te verkrijgen en ongestoorde articulatie in laterale en frontale bewegingen. Uit mijn persoonlijke onderzoek is gebleken dat dit slechts bij 5 van de 1000 mensen het geval is, dus de kans dat iemand geen maximale occlusie heeft in de NP is haast onvermijdelijk.

Definitie neutrale positie

De neutrale positie is de positie waarbij de kaakgewrichten in de laatste 2-5 mm voor het eerste dentale contact soepel en los bewegen zonder musculaire interventie. 1

Vervolg inslijpen

Om het eerste premature contact te vinden, beweegt de tandarts de OK in de neutrale positie totdat het eerste contact wordt gemaakt. Veelal wordt dit verstoord door neuromusculaire interventie omdat de spieren zich sterk aanspannen om overbelasting op een element te voorkomen en het premature contact wordt niet bereikt. Dit is een beschermingsmechanisme van de dentitie. Om daar doorheen te komen is het nodig de mandibula voorzichtig te bewegen in de 2-5 mm zone voor het premature contact.

Voorbeeld van hoe het premature contact gevonden kan worden, positie handen en moment van aantikken door de behandelaar.

Zolang dat premature contact op afstand blijft (ongeveer 2 mm) vindt er geen (of minder) musculaire interventie plaats. Door kort in een ontspannen moment met een korte tik de maxilla aan te tikken wordt het premature contact gevonden. De tandarts beweegt met beide handen, de vingers onder de onderrand van de mandibula en de assistente houdt de articulatie folie van 0,14 mm tussen de elementen aan een zijde.

 

Daarna dezelfde beweging met de articulatie folie aan de andere zijde. De patiënt ligt comfortabel op zijn rug in de behandelstoel.
Het premature contact heeft zich aangetekend, vaak is het maar één contact, soms twee of drie.

Premature contact en de bewegingen hoe de kaak bewogen wordt door de behandelaar, de behandelaar voelt de spieractiviteit van de patiënt en laat de patiënt meebewegen.Daarna wordt de beweging herhaald om het volgende premature contact te vinden, net zolang totdat alle molaren en premolaren contact hebben. De spierspanning is dan vaak grotendeels tot geheel verdwenen; er is geen neuromusculaire interventie meer. Veelal is al te merken dat de spier interventie vermindert als er meer contactpunten ontstaan. De patiënt zelf zal dit ook opmerken.
Het doel is maximale occlusie in de NP te verkrijgen zonder dat er contact is in het front bij het manueel sluiten. Als de patiënt zelf bijt kan er weer contact in het front ontstaan omdat de parodontale ligamenten van de premolaren en molaren iets inzakken bij het dichtbijten. Slijp dus niet het front vrij met het dichtbijten door de patiënt, dan wordt er teveel afgenomen.
De dikte van de folie is voldoende ruimte voor een vrij liggend front, bij een licht contact op de molaren en premolaren.

Het op deze wijze verkrijgen van een goede maximale occlusie geldt ook voor mensen met een volledige prothese, de prothese zal bij iedere slikbeweging op de juiste plaats worden gepositioneerd in plaats van worden bewogen door de premature contacten.
Er is een kinesiologische test die gedaan kan worden met de patiënt in de stoel liggend.2

Foto 1. Kinesiologische test met mond open, patiënt drukt zo stevig mogelijk tegen de hand van de behandelaar.
Foto 2. Kinesiologische test met kiezen op elkaar, patiënt drukt wederom zo stevig mogelijk tegen de hand, bij een maximale occlusie niet in NP is de druk minder.
Foto 3.  Na inslijpen van alle premature contacten tot contacten op alle premolaren en molaren en een vrij liggend front wederom de test, eerst mond open en drukken tegen de hand.
Foto 4. Nu met een maximale occlusie stevig bijten en wederom drukken tegen de hand, bij een goede NP is de druk gelijk aan drukken met de mond open.

Vraag de patiënt de rechter of linker arm omhoog te doen en laat dan tijdens het tegenhouden van de arm bij de pols de patiënt zo stevig mogelijk de arm naar achteren te drukken met de mond open. Herhaal deze test met de kiezen op elkaar, als de tegendruk lager is, dan is de maximale occlusie niet in de NP. Dat betekent dat bij maximale occlusie de kaakgewrichten niet in hun rustpositie zitten en de onderkaak dus een fractie is gedraaid.
Na het inslijpen dezelfde test nog een keer doen, dan zal de kracht gelijk zijn bij het open hebben van de mond en bij de maximale occlusie.

Een andere test is het draaien van het hoofd. Vraag de patiënt zijn hoofd zover mogelijk naar links en naar rechts te draaien, zonder de schouders te bewegen. Dat kan ook in een liggende positie, kijk goed naar de grootte van de draai en merk de verschillen tussen links en rechts op. Vraag de patiënt ook of die de verschillen kan opmerken. Vaak melden de patiënten zelf al een verschil in de draai of melden klachten in de nek of rug. Doe dezelfde test aan het einde van de hele inslijpbehandeling en merk op dat de kant(en) waar de draai beperkt was nu meer ruimte heeft (hebben).

Optimalisatie van de beet met de T- Scan®

Na deze positionering van de maximale occlusie in NP moet er verder gewerkt worden met de T-Scan® om een echte stabiele occlusie en articulatie te krijgen.3 Door het gebruik van de T-Scan® is het mogelijk om de individuele belasting per element goed waar te nemen en te corrigeren.
In eerste instantie wordt de maximale occlusie gecorrigeerd. Met de T-Scan® registratie in de juiste gevoeligheid komen te pieken goed zichtbaar naar voren. Het instellen van de gevoeligheid doe je door de patiënt stevig dicht te laten bijten op de folie, dan moeten er enkele roze pieken zichtbaar zijn, niet heel veel, dan kan er geen onderscheidt meer worden gemaakt. Tijdens de behandeling kan de gevoeligheid worden veranderd om de hoge occlusiepunten te kunnen blijven waarnemen. De T-Scan® registreert waar, wanneer en hoe groot de belasting is van de elementen tegen elkaar. Bij een goede instelling van de gevoeligheid komen er een aantal roze pieken omhoog, die moeten als eerste worden gecorrigeerd. Belangrijk is om de inslijptechniek volgens L.V. Arnold te gebruiken uit 1963 4 die deze techniek overgenomen heeft van Schuyler uit 1935. De buccale knobbels van de onder premolaren en molaren dragen de occlusie en de palatinale knobbels van de boven premolaren en molaren. Slijp de knobbels in en niet de fossae, want dan wordt de articulatie alleen maar slechter.

Contact in de fossae, daar niet inslijpen omdat de schade door de articulatie alleen groter wordt. Er zit al een barstje in de 37 en mesiaal cariës, wat vaak voorkomt bij te zwaar belaste elementen. De vloeistofstroom in het element is groter dus bij een mineraal tekort de afvoer van mineralen groter.

Bij de articulatie wordt als belangrijkste regel het B.U.L.L. ( Buccal Upper, Lingual Lower) principe toegepast. Door het toepassen van deze regel wordt een goede articulatie bewerkstelligd en blijft de occlusie stabiel.
Het doel van het inslijpen is een goed verdeelde occlusie over de premolaren en de molaren, waarbij opgemerkt moet worden dat het belangrijk is de tijdlijn van de toename van de kracht op de elementen te volgen. De patiënt bijt in één keer stevig dicht op de registratie folie en ongeveer een seconde daarna nog een keer. De kracht zal aan het einde van de beet groter zijn op de molaren omdat de aanhechting van de musculatuur daar het dichtst bij zit en kunnen daar dan roze punten ontstaan.

Als er aan het begin van de beet roze punten zijn, ook op de molaren, dan zijn deze te hoog en dienen te worden gecorrigeerd. Door twee keer achter elkaar te bijten, kun je zien dat er een musculaire interventie is om bij de tweede beet overbelasting te voorkomen en registratie verschilt van de eerste, vaak is de beetkracht ook lager. Ik benadruk dit gegeven omdat het een aanwijzing is dat de occlusie nog niet stabiel is. De hoge punten uit de eerste beet zijn dus de correctiepunten en niet die uit de tweede beet.
De correcties worden zeer summier gedaan, je moet je bedenken dat we hier te maken hebben met twee zeer harde vlakken die tegen elkaar aankomen, ondersteund door grote krachten vanuit de spieren. Dat de elementen niet keihard op elkaar komen is te danken aan het parodontale ligament. Tik maar eens met de achterkant van een spiegeltje op een glasplaat, dat is keihard. Toch voelt het op elkaar komen van de elementen niet hard, terwijl glazuur harder is dan glas of metaal. Tik op dezelfde manier op de glasplaat met een servet ertussen. Dat voelt niet meer hard. Daarom voelen we de hardheid van de elementen niet terwijl het toch zo keihard is. Maar de sensoren in het ligament registreren deze belasting wel en daarop wordt gereageerd met een neuromusculaire interventie. Een kleine correctie kan al een grote verandering geven, door de hardheid waar we mee te maken hebben.

De meeste gegoten, gebakken of geperste restauraties zijn veel te hard, slijten niet gelijkmatig mee met het glazuur en het dentine en geven verstoringen van de beet.

Na de T-Scan® registratie bijt de patiënt dicht op een dun articulatie folie en zijn de punten zichtbaar op de kauwvlakken, het vereist enige oefening om de punten die op de T-Scan® registratie zichtbaar zijn te kunnen matchen met de afdrukken van de folie, maar oefening baart kunst. Denk erom dat je toewerkt naar een vlakke articulatie en bij het inslijpen onregelmatige puntjes verwijdert. Het kan zijn dat op een helling van een knobbel één hoog punt zit, dat wordt gecorrigeerd en bij de volgende registratie op dezelfde helling – maar nu op een net ernaast zittend punt – het volgende hoge punt. Met de T-Scan® kan je oneindig veel registraties maken die kunnen worden bewaard, dus wees niet zuinig met controleren wat je doet. Soms wordt de registratiefolie van de T-Scan® beschadigd door het harde bijten en blijft er een contactpunt hangen (al blauw voordat een registratie wordt gedaan). Neem dan een nieuwe folie en ga niet door met de beschadigde folie, dat geeft verkeerde metingen.

Als links en rechts een evenwichtige registratie is ontstaan met mogelijk aan het einde van de beet iets hogere punten ter plaatse van de molaren dan is het occlusiegedeelte klaar.

Ga niet proberen de hoge belasting bij de maximale beetkracht op de molaren te corrigeren, de molaren dienen ter bescherming van de gewrichten, zie het gewricht als de laatste molaar. Het te veel inslijpen van de laatste 2 molaren kan leiden tot overbelasting van het gewricht in verticale richting.

Articulatie inslijpen

Dan gaan we verder met de articulatie. Een goede articulatie vindt plaats over de hoektanden en eventueel licht over de premolaren, zeker niet over de molaren en beslist zonder balanscontacten. De balanscontacten zijn de voornaamste oorzaak van knappende kaakgewrichten en vreemde bewegingen bij openen en sluiten. Je zult merken dat als deze zijn gecorrigeerd vaak tijdens te behandeling het knappen van de gewrichten is verminderd of zelfs verdwenen. Mocht dit niet het geval zijn, en de beet toch in orde is, geef de patiënt dan nog instructies hoe de mond te openen en te sluiten, er kan een vreemde gewoonte ingeslopen zijn en die kan met oefenen eruit worden getraind.

Bij het registeren van de articulatie met de T-Scan® laat je de patiënt eerst dichtbijten op de folie en daarna met behoud van contact naar rechts schuiven, dan weer dichtbijten en naar links schuiven. Zo heb je in een registratie beide bewegingen en is meteen goed te zien over welke elementen de articulatie gaat. Corrigeer met behulp van de BULL-regel de storende punten.

De BULL-regel houdt in dat aan de werkende zijde in de bovenkaak de buccale knobbels worden gecorrigeerd en in de onderkaak de linguale knobbels. Bij articulatie aan de werkende zijde beginnen met de storende knobbels in de onderkaak aan de linguale zijde. Vaak vinden daar als eerste de problemen met afbrekende knobbels plaats, bij natuurlijke elementen of restauraties. Daarna volgt de correctie van de buccale knobbels van de molaren en eventueel premolaren. In sommige gevallen is geen hoektand geleiding mogelijk, omdat de positionering van de hoektanden dat niet toelaten. Een kleine correctie met composiet kan daar verbetering in brengen. Als dat niet mogelijk is, blijft niets anders over dan articulatie over de premolaren.

Na de correctie aan de actieve zijde komt de correctie aan de balanszijde. Dit vraagt wat oriëntatie van de tandarts over waar afgeslepen moet worden. Altijd afslijpen van de helling van de knobbels en niet van de occlusiepunten. In de onderkaak is aan de balanszijde de linguale helling van de buccale knobbel de storende helling. In de bovenkaak is altijd de buccale helling van de palatinale knobbel de storende factor. Een hulp daarbij is het vasthouden van de articulatie folie als de patiënt de articulatie beweging maakt, als de folie tijdens de beweging blijft vastzitten dan is er een balanscontact. De T-Scan® laat ook heel duidelijk de balans contacten zien en contacten aan de actieve zijde. De balanscontacten zijn zichtbaar in het eerste deel van de articulatie, bij een articulatie naar links (groen) zitten de balanscontacten in het eerste gedeelte van de rode lijn en de actieve contacten op de groene lijn.

De articulatie problemen doen zich bijna altijd voor in de eerste 2 mm van de beweging. Met name als patiënten ouder worden is dat het geval. De Bennethoek neemt toe met de jaren en kan zelfs een schuifbeweging worden met een lang contactvlak van 1-2 mm56, ook wel side shift genoemd. Het daarom veel lastiger om bij oude patiënten een goede articulatie te verkrijgen, de elementen zijn vaak veel vlakker en vragen meer correcties om ze vloeiend langs elkaar te laten glijden. Een hoektandgeleiding is niet meer haalbaar, maar wel een gelijkmatige geleiding over alle elementen.

Stand verandering van elementen na inslijpen

Na het inslijpen voor de eerste keer kun je verwachten dat er verandering plaatsvindt aan de stand van de elementen die te zwaar belast waren. In de socket vinden veranderingen plaats die de elementen in een comfortabelere positie brengen. Deze veranderingen vragen om een nieuwe correctie enige weken na de eerste correctie.

Inslijpen bij ouderen

Soms is met twee behandelingen een stabiel resultaat bereikt, de elementen verplaatsen zich niet meer. Vooral bij oudere patiënten (boven de 50 jaar) zijn meerdere correcties nodig. Juist bij ouderen vraagt het inslijpen daarom extra veel aandacht: de elementen passen veel beter in elkaar en kleine verstoringen hebben al een groot effect. Test vooral eerst de NP in maximale occlusie, dat kan met de kinesiologische test. Als die in orde is kan meteen met de T-Scan® worden gewerkt. Zo niet, dan eerst weer voor een goede maximale occlusie in NP zorgen en dan pas verder met de T-Scan®.

Er is een groot verschil met inslijpen bij het toenemen van de leeftijd. Tanden en kiezen horen te slijten, dat is een evolutionair gegeven. De gewrichten anticiperen daar ook op, de condylusbaan wordt vlakker en de Bennethoek wordt groter en er kan zelfs een side shift ontstaan.7 8 Ook gaat de hoektandgeleiding langzaam over in een groepsgeleiding en kunnen zelfs op hogere leeftijd balanscontacten functioneel worden. Aangezien het slijtage patroon voor iedereen verschilt, is de behandeling sterk afhankelijk van de situatie bij iedere patiënt. Bij deze veranderingen moet er nog steeds wel sprake zijn van een gelijke verdeling en een niet storende articulatie. De T-Scan® neemt dit buitengewoon goed waar en gebruik dat dus ook voor de correctie.

Door veel in te slijpen bij veel mensen, jong en oud, ga je dat heel duidelijk zien. Het bijzondere is dat bij jonge patiënten die een orthodontische behandeling hebben gehad, de NP zelden in maximale occlusie is. Dit is ook een van de belangrijkste redenen dat elementen verplaatsen na de orthodontische behandelingen. De elementen verschuiven omdat er een voortdurende activiteit van de spieren is om de articulatie te corrigeren, dit gaat 24/7 door. Iedere slikbeweging (één keer per 60-80 seconden) vindt er occlusaal contact plaats( gemiddeld 900-1200 keer per 24 uur)9 en is de reactie van de elementen merkbaar: verplaatsen of afslijten. Een spalk zou dus niet nodig zijn als de occlusie en articulatie in orde zijn. Mijn advies is om drie maanden na de beëindiging van de orthodontische behandeling de occlusie en articulatie te behandelen, voor jonge patiënten volstaan vaak twee behandelingen met een tussenpoos van zes weken.

Klachten bij een incorrecte occlusie en articulatie
De vele klachten, zoals die onder andere in het syndroom van Costen worden beschreven, komen voort uit deze malocclusie en malarticulatie en kunnen relatief eenvoudig – als men deze procedure van inslijpen onder de knie heeft – worden verholpen.

Syndroom van Costen10

• gehoorstoornissen;
• verstopt gevoel in de oren (vooral tijdens het eten);
• tuitende oren in combinatie met een knappend gevoel tijdens het kauwen;
• oorpijn;
• duizeligheid;
• pijn in het achterhoofd en achter de oren;
• branderig gevoel in keel, tong en zijkant van de neus.

Naast dit syndroom zijn de andere klachten die kunnen worden voorkomen of verholpen worden met een T-Scan®

• Kiespijn
• Afgebroken tanden
• Abrasie, abfractie (foto 12)11,12, 13
• Gevoelige tanden (geen hard voedsel kunnen eten)
• Vermoeide kauwspieren
• Gespannen gevoel in het gezicht
• Hoofdpijn
• Rug/nek/schouder pijn
• Zeer overgevoelig voor temperatuurverschillen (warm/koud gevoelig)
• Aangezichtspijn
• En veel andere chronische klachten

Reden temeer om je te verdiepen in bovenstaande problematiek en de therapie door zorgvuldig te leren inslijpen en het gebruik van de T-scan®.

Door:
Hans Beekmans, tandarts en auteur van de boeken:
Esthetische tandheelkunde, met casuïstiek en tips

Het brilliant verborgen geheim van een gezond gebit – hierin wordt alles over pijler 1 -Voeding – gegeven: de mineralen, vitamines en de mitochondriën. Hans Beekmans

1. Beekmans, H. De twee pijlers van de hele tandheelkunde – dentalinfo.nl (2023).
2. Toegepaste kinesiologie. vol. 32 804790 (1964).
3. Starrenburg, A. T Scan Benelux _ T Scan – een digitaal occlusie analyse systeem.
4. L.V., A. Gecomprimeerd_NTvT_70_1963_495-505. Ntvt 70, 495–505 (1963).
5. Nair, V., Nair, C., K, H. & Janardanan, K. BENNETT MOVEMENT -AN OVERVIEW. (2020). doi:10.13140/RG.2.2.24551.06562.
6. Owen, C. P. An evidence-based guide to occlusion and articulation. South African Dental Journal vol. 77 430–434 (2022).
7. Clinical relevance of Bennett_’s contribution – An overview – APRD.
8. Age-related changes in the human mandibular condyle – Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
9. The physiology of swallowing (1989) _ Wylie J.
10. Costen’s Syndrome_ A Reinterpretation _ JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery _ JAMA Network.
11. Abfractie – Wikipedia.
12. Goodacre, C. J., Eugene Roberts, W. & Munoz, C. A. Noncarious cervical lesions: Morphology and progression, prevalence, etiology, pathophysiology, and clinical guidelines for restoration. Journal of Prosthodontics vol. 32 e1–e18 (2023).
13. Abfraction_ Etiopathogenesis, clinical aspect, and diagnostic-treatment modalities_ A review – PubMed.