Gezond eten voor gezonde tanden: zo adviseer je ouders

Het eet- en drinkgedrag van kinderen heeft een directe invloed op hun mondgezondheid. Door gezonder met voeding om te gaan zijn zelfs de meeste gebitsproblemen te voorkomen. Hoe kunnen tandartsen ouders en kinderen stimuleren hiermee aan de slag te gaan? Wat adviseer je dan?

Voedingsjungle

Wat is gezonde voeding voor je kind? Kennis en communicatiebureau Voedingsjungle helpt ouders en verzorgers met het maken van gezonde keuzes voor kinderen. Op basis van de Richtlijnen goede voeding, consensus binnen de wetenschap, aangevuld met een dosis opvoedervaring en gezond verstand geeft Voedingsjungle geeft inzicht waarom iets gezond is (of juist minder gezond). Samen met dr. ir. Manon van Eijsden schreef Voedingsjungle-oprichter ir Michelle van Roost het boek: ‘Wegwijs in de voedingsjungle – Gewoon gezonde voeding voor kinderen van 0 tot 9’.

Aandachtspunten 0-1 jaar

Wist je dat de smaakontwikkeling al in de 13e week van de zwangerschap begint? Vanaf dat moment zijn ook de smaakpapillen aangelegd. En omdat de voeding van de moeder de smaak van het vruchtwater beïnvloedt, wordt zo de eerste smaakbrug gelegd. Zo kan de baby dus via de moeder al tijdens de zwangerschap wennen aan de smaak van gezonde en gevarieerde voeding.

Stappenplan voor het eerste jaar

Te downloaden via Voedingsjungle

In het eerste jaar gebeurt er ontzettend veel in het leven van een baby. Er is een groeispurt: de baby verdriedubbeld in het eerste levensjaar in gewicht. En na dat eerste levensjaar kan een dreumes eten, kruipen, staan, brabbelen, enzovoorts.

4 tot 6 maanden

  • Als de baby tussen 4 maanden en 6 maanden is, zodra deze stevig kan zitten in een wipper of op schoot, kan er gestart worden met oefenhapjes. De baby moet dan ook al goed kunnen slikken. Doel van de oefenhapjes is het wennen aan nieuwe texturen en smaken. Tot nu toe kent de baby alleen nog maar de smaak en textuur van moedermelk of kunstvoeding. Uit onderzoek blijkt dat als de eerste hapjes gestart worden met groente, de kans groter is dat kinderen op latere leeftijd ook groente eten. Geef bij oefenhapjes niet meer dan 1 à 2 theelepeltjes en doe dat liefst tussen 2 voedingen door als de baby niet te moe is. Meer is niet nodig, het is geen vervanging van de melk. Begin met 3 zachtsmakende groenten en wissel die de eerste twee weken af. Introduceer in de derde week een nieuwe smaak groente en in de vierde week nog een nieuwe. Blijf geleerde smaken herhalen. De eerste fruitsmaak kun je dan in de vijfde week introduceren, bijvoorbeeld banaan of geraspte appel.

6 tot 8 maanden

  • Vanaf 6 maanden is het tijd om te wennen aan nieuwe smaken en nieuwe texturen. Oefenhapjes worden kleine maaltijdjes waarbij meerdere smaken met elkaar gecombineerd kunnen worden. Ook worden de hapjes iets grover van textuur.
  • Vanaf 6 maanden kan doorgaans de nachtvoeding worden afgebouwd.
  • Vanaf het eerste tandje wordt er gepoetst, na de avondfles met een fluoridehoudende tandpasta geschikt voor de leeftijd van de baby.
  • Er kan gestart worden met de introductie van brood. Leren kauwen is goed voor de mondspieren en mondmotoriek. Het brood hoeft niet belegd te worden, wel kan het besmeerd worden met margarine om voldoende goede vetten binnen te krijgen, nu langzamerhand de melkvoeding wordt afgebouwd.
  • Vanaf 4 maanden kan er (evt. onder begeleiding) gestart worden met het introduceren van allergenen. Pinda, ei en noten. Tijdige introductie kan de kans op voedselallergie verminderen. Belangrijke opmerking daarbij is dat als kinderen eczeem hebben of als er ernstige voedselallergie in de familie heerst, dit altijd in overleg gedaan moet worden met het consultatiebureau.

8 tot 10 maanden

  • Vanaf 8 maanden start de echte eetopvoeding met het opbouwen van het eetritme.
  • Het is advies is om een maaltijd niet langer dan 20 minuten te laten duren, het bord hoeft niet leeg, de ouder bepaalt wat het kind te eten krijgt, het kind bepaalt hoeveel het ervan eet. Een ontspannen sfeer aan tafel is daarbij erg belangrijk.
  • Bij 8/9 maanden willen baby’s steeds meer zelf doen. Het kan dan helpen om ze zelf een eigen lepel te geven en voldoende ruimte om het zelf eten te ontdekken.

10 tot 12 maanden

  • Het advies is om toe te werken naar een vast dag- en eetritme van 3 hoofdmaaltijden en 2 à 3 voedzame tussendoortjes. Die voedzame tussendoortjes helpen om zo voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. De maag van de baby is nog klein en daarom is het lastig om alle voedingsstoffen met de hoofdmaaltijden binnen te krijgen.

12+ maanden

  • De baby kan in theorie nu met de pot mee-eten. Maar theorie is vaak nog niet altijd de praktijk. Let nu ook nog op het zoutgehalte van wat je het kind geeft. Hoe minder zout, hoe beter.

Ook nu hoort spelen met eten erbij, maar de ouder / professional bepaalt de grens.

Als de baby 12+ maanden is, is de grote groeispurt wat afgenomen. Ze hebben daardoor ook minder trek. Dat minder willen eten kan ouders onzeker maken. Al helemaal als de dreumes tegelijkertijd meer behoefte krijgt aan autonomie. Dit kan leiden tot strijd aan tafel. Tips voor ouders:

  • Hou vast aan wat je geleerd hebt als ouders, het zijn vaak fases.
  • Gezonde kinderen kunnen prima een keer met weinig eten naar bed.
  • Kijk samen met ouders naar wat wel goed gaat. Bijvoorbeeld het eten van brood, rauwkost, enz.

Wat eten kinderen en wat zouden ze moeten eten?

Schijf van 5: Producten die passen voor gezonde voeding

Voeding is van invloed op de ontwikkeling van een kind. En het kan voor mensen best ingewikkeld zijn om het huishoudboekje rond te krijgen. Voeding wordt regelmatig gebruikt als sluitpost. Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat veel kinderen te weinig fruit, groente en vis eten. Gezonde voeding vergt naast geld ook tijd en kennis om het te kunnen bereiden. Als er op scholen een gezonde lunch wordt aangeboden eten, dan is gezonde voeding voor alle kinderen bereikbaar.

Wanneer eten kinderen?

Youtube filmpje: De dag door met Lukas (3 jaar), bron Voedingscentrum

Het aantal eetmomenten heeft invloed op wat en hoeveel je eet. En het heeft ook effect op de mondgezondheid. Te veel en te vaak iets eten waar suiker, zetmeel of zuur in zit zorgt voor een zuuraanval en maakt de tanden kwetsbaar. Vaak realiseren we ons niet hoeveel eetmomenten we hebben op een dag. En ook kinderen hebben vaak meer eetmomenten dan je denkt.

Middelbare school

  • Middelbare scholieren hebben vaak een bijbaantje, en daardoor meer geld te besteden.
  • De invloed van vrienden wordt steeds belangrijker: vrienden kopen ook snacks, waarom zou je het zelf niet doen?
  • Snacks zijn super goedkoop, vaak minder duur dan gezond eten. Vergelijk maar eens een zak appels met een grote zak chips.
  • Middelbare scholieren eten niet vanzelf gezond. De eetomgeving is enorm bepalend. Tegelijkertijd is er minder sturing en toezicht van ouders.

Hoeveel eetmomenten hebben kinderen?

Het RIVM heeft dit uitgerekend: gemiddeld heeft een kind 7 eetmomenten per dag. De vraag is of dat kleine snoepje is doorgegeven? Vaak zijn mensen zich niet bewust van het aantal eetmomenten. Vaak tellen ze drinken niet mee bij de eetmomenten wat wel zou moeten: als het geen water is, is het ook een eetmoment.

Advies kinderen tot 12 jaar

  • Maximaal 5 à 6 eetmomenten
  • Koppel eet- en drinkmomenten
  • Zorg voor een gezonde inname
  • Streven: de 2 uur regel:
    Eet en drink niets (behalve water en thee zonder suiker) tussen twee eetmomenten, dan is de kans op gaatjes veel kleiner.
    Tips voor ouders als hun kind trek heeft: zeg bijvoorbeeld ‘bewaar even je trek, we gaan over een kwartiertje eten.’ En koppel er een concreet tijdsstip aan.

Gezond-eten-voor-gezonde-tanden-zo-adviseer-je-ouders

Op de website van Voedingsjungle vind je de poster Vijf eetmomenten gezond voor buik en mond.

Wat hebben kinderen nodig?

Het meeste wat je op de markt kunt kopen aan eten en drinken, dat is snel gezegd wat kinderen nodig hebben qua voeding. Denk dan aan de minder bewerkte basisvoedingsmiddelen brood, groente- en fruit, zuivel, noten en vis, vlees en eieren. Deze voedingsmiddelen leveren:

  • Koolhydraten (energie)
  • Eiwitten (groei)
  • Vetten (energie & groei)
  • Mineralen
  • Vitaminen
  • Vezels
  • Vocht

Het is belangrijk dat je varieert tussen voedingsmiddelen, dat is gezond! Banaan is bijvoorbeeld heel gezond, net als broccoli. Maar alleen maar banaan of broccoli is niet gezond. Dan mis je de voedingsstoffen uit bijvoorbeeld mandarijn, rode kool, volkorenbrood, vis en zuivel.

Hoeveel hebben kinderen nodig?

Het voedingscentrum geeft informatie over wat kinderen precies nodig hebben. Check op hun site met hun leeftijd en geslacht wat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden zijn voor de verschillende basisvoedingsmiddelen.

Het is overigens geen probleem als een kind minder eet dan dit lijstje aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. Als ze maar van alles wat binnenkrijgen en dan ook gebalanceerd ten opzichte van elkaar. Veel kinderen zijn dol op brood, maar als je veel brood eet, ontneem je de trek in andere voedselmiddelen. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden kun je dus zien als een leidraad.

Je ziet vaak dat als kinderen ouder worden, ze minder fruit en groente gaan eten, en minder zuivel binnen krijgen. Bij de jongste kinderen zijn we (ouders en professionals) veel meer bezig hoe deze kinderen gezond te voeden. Zo wordt er voor deze kinderen bijvoorbeeld vaak al fruit schoongemaakt. Als kinderen ouder worden, moeten ze het vaker zelf doen en bepalen ze vaker zelf wat ze eten. Dit leidt nog al eens tot minder gezonde keuzes.

Jongeren drinken gemiddeld een halve liter frisdrank per dag! (GGD onderzoek Amsterdam)

Maakt het uit als kinderen veel gesuikerde frisdrank drinken?
Ja dat maakt uit. Uit onderzoek onder basisschoolkinderen blijkt dat gesuikerde dranken kunnen leiden tot een ongewenste gewichtstoename bovenop de normale gewichtstoename die hoort bij een gezonde groei en ontwikkeling.

Gewoon gezonde voeding, de basis: 5 vuistregels

1. Een gezond eetritme

  • 3 hoofdmaaltijden
  • Evt. 2 of 3 keer iets tussendoor
  • Eten doe je aan tafel
  • Zorg voor een fijne sfeer aan tafel
  • Het bord hoeft niet leeg, de ouder bepaalt wat er gegeten wordt het kind bepaalt hoeveel ie ervan eet
  • Niet tussendoor compenseren als kinderen niet tijdens de hoofdmaaltijden goed eten. Compenseren houdt dit gedrag vaak in stand

2. Drink water

  • Goedkoop, gezond en goed voor de tanden
  • Ouders zijn het belangrijkste rolmodel: Wat drinken de ouders?
  • Fles water mee voor onderweg

3. Kies volkoren

  • Voedzaam & gezond
  • Kies het liefst volkoren of bruin als het gaat om brood en andere deegwaren, zoals pasta, beschuit en crackers

4. Groente of fruit bij elk eetmoment

  • Voedzaam en gezond
  • Vitamine C uit groente en fruit helpt de ijzeropname
  • Alle beetjes groente en fruit helpen om zo voldoende ervan binnen te krijgen. Bijvoorbeeld snoeptomaatjes en komkommer in de lunchtrommel

5. Basisvoedingsmiddelen: ook tussendoor

  • Ouders en rolmodellen geven het goede voorbeeld
  • Zorg dat gezonde keuzes in het zicht staan, makkelijk te pakken zijn
  • Vaste gewoontes kunnen helpen om gezond te eten. Denk aan: niet snoepen voor de lunch, chips en fris alleen in het weekend, bij het ontbijt iets van fruit en bij de lunch iets van groente / rauwkost
  • Verleid kinderen met gezond en lekker eten, zet bijvoorbeeld een kan water op tafel, met schoongemaakt fruit

Schoolgaande kinderen

  • Zodra kinderen naar school gaan, worden kinderen steeds meer beïnvloedt door de eetomgeving. ‘Laag hangend fruit smaakt naar meer’. Advies: zet de gezonde lekkere keuze in het zicht. Benadruk niet dat het gezond is, maar lekker!
  • Kijk samen naar wat goed gaat. Hoe concreter je het maakt, hoe gemakkelijker je het maakt.
  • Veel kinderen hebben tijdens hun jongste jaren de beste voedingsinname. Ouders zijn dan een belangrijk rolmodel.
  • Geef tieners handelingsperspectieven. Bijvoorbeeld: jongens vinden tosti’s lekker en fijn, meisjes houden vaak van smoothies. Zet alvast een tosti- of smoothiemaker op het aanrecht met brood ernaast, kaas en een kaasschaaf. En naast de smoothiemaker alvast een beker en wat fruit.
  • Zorg dat je lekkere snacks in huis hebt, zoals noten (voor oudere kinderen) en bijvoorbeeld hummus met crackers.

Bekijk en bestel de patiëntenbrochures over voeding van de Nederlandse Zuivel Organisatie

Ir. Michelle van Roost is levensmiddelentechnoloog en voedingsdeskundige (Wageningen Universiteit) en BGN-gewichtsconsulent. Met haar werkervaring binnen de voedingsmiddelenindustrie (projectleider, adviseur, vakbladredacteur en marktonderzoeker) en als BGN-gewichtsconsulent (gespecialiseerd in kind & gezin) weet ze wat er speelt binnen de voedingsmiddelenindustrie én aan de keukentafel. Ze volgt de voedingswetenschap op de voet. Haar interesse voor communicatie over voeding startte bij voedsel.net en Food-info.net van Wageningen Universiteit. Michelle is oprichter van ‘Voedingsjungle’, een kennis- & communicatiebureau gericht op een gezonde eetopvoeding van kinderen (0-19 jaar).

Bekijk de cursus Gezond eten voor gezonde tanden, met docent Michelle van Roost

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Michelle van Roost tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Thema A-Z, Voeding en mondgezondheid
slaap - wekker

Toekomst: Maatwerk in de behandeling van Obstructief Slaapapneu

Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? Dr. Charkhandeh bracht in zijn lezing als dicussie in we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Hij pleit voor “Precision Oral Appliance Therapy”. Verslag van zijn lezing.

Dr. Charkhandeh sloot het congres af met een kijkje in de toekomst. Allereerst schetst hij de situatie waarbij door 50-60% een MRA geprefereerd wordt door patiënten. Anderzijds, wordt wereldwijd maar 5-10% van de OSA-therapie ingezet met behulp van een MRA. Maar hoe komt dit? En waarom wordt een MRA zo weinig ingezet? Er zijn enkele uitdagingen te bedenken als je kijkt naar MRA-therapie, zoals het titratieprotocol en efficiëntie van de behandeling. Een titratie wordt gezien als het laten toenemen van de medicatie of therapie, net zolang tot het optimale therapeutische effect is gevonden terwijl de bijwerkingen zoveel mogelijk worden vermeden. Maar het startpunt en de titratie zijn alleen van belang, als er ook daadwerkelijk een eindpunt is. Belangrijke parameters om te bepalen of een therapie succesvol is, zijn:

  • AHI en zuurstofdesaturatie reductie
  • Subjectieve symptomen
  • Bijwerkingen

Er blijkt een slechte associatie te bestaan tussen de AHI, zuurstofdesaturatie en de subjectieve symptomen. De zuurstofdesaturatie, daarentegen, wordt wel genoemd als betere predictor voor cardiovasculair risico.

Precision Oral Appliance Therapy

Wat dr. Charkhandeh als discussie wil inbrengen is dat we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? In zijn lezing pleit hij voor “Precision Oral Appliance Therapy”, een term die aangeeft dat er maatwerk geleverd moet worden gebaseerd op de karakteristieken en anatomie van elke OSA patiënt afzonderlijk. Dit houdt in dat het gehele proces hierin moet worden betrokken, zoals screening, diagnose, patiëntselectie. Maar ook het ontwikkelen van de MRA zelf. De voordelen van deze aanpak zijn als volgt:

  • Een meer effectieve behandeling;
  • Minder negatieve uitkomsten;
  • Minimaliseren van bijwerkingen

Een studie naar de workflow voor “Precicion Oral Appliance Therapy” van dr. Charkhandeh laat zien dat mensen geholpen kunnen geholpen worden binnen 4.212.4 dagen. De succes-rate van de POAT is 81%. Dit terwijl de effectiviteit van andere klinische studies op 55% ligt.

De klinische voordelen van deze therapie is dat er minder aanpassingen nodig zijn, en dus ook minder afspraken. Dit zorgt voor betere patiënt-behandelaar relaties. Patiënten ervaren meer comfort tijdens de behandeling, besteden er minder tijd aan en er zouden betere uitkomsten zijn.

Samenvattend laat dr. Charkhandeh zien dat de “Precicion Oral Appliance Therapy” mogelijk een effectieve behandeling biedt voor de meeste patiënten met ernstige apneu. En dat de resultaten indiceren dat “Precision Oral Appliance Therapy” een goed alternatief is voor CPAP-therapie.

Dr. Charkhandeh received his DDS Degree and Bachelor of Medical Sciences from the University of Alberta, Canada. He then earned his fellowships from IAPA & LVI for Advanced Dental Studies and furthered his education by completing a Research Fellowship at the University of Antwerp Hospital (UZA). His research focuses on developing new technologies to improve treatment outcome predictability in OAT for patients with OSA and improving clinical workflow efficiencies, utilizing different digital technologies. He is the recipient of the “2012 & 2015 Clinical Research Award” and “2015 Clinical Excellence Award” from the AADSM. He is the founder of Alberta Dental Sleep Medicine Study Club, the Chief Dental Officer at Zephyr Sleep Technologies, a member of the “Sleep Disordered Breathing Committee” for Alberta Dental Association & College and the Clinical Director at The Snore Centre in Canada.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Shouresh Charkhandeh, DDS, BMedSc, tijdens het NVTS-slaapcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Verband tussen occlusiefunctie en bloedsuikerspiegel van patiënten met diabetes type 2

Verband tussen occlusiefunctie en bloedsuikerspiegel van patiënten met diabetes type 2

Een studie gepubliceerd in PLOS ONE presenteert een manier om de bloedsuikerspiegel van patiënten met type 2-diabetes te verbeteren. Uit het onderzoek bleek dat patiënten met diabetes type 2 met een goede occlusiefunctie en voldoende tanden een significant lagere bloedsuikerspiegel hebben.

Onderzoek

In het onderzoek werd gekeken naar 94 patiënten met diabetes type 2. Er werd vastgesteld dat patiënten met een goed kauwvermogen significant lagere bloedsuikerspiegels hadden dan patiënten met een verminderd kauwvermogen.

Kauwproces

Het kauwproces is niet alleen mechanisch belangrijk maar kan ook zorgen voor insulinesecretie. Hierdoor wordt een gevoel van verzadiging gecreëerd, wordt overeten beperkt en vermindert het risico op obesitas. Door het plaatsen van implantaten om het kauwvermogen te verminderen kan de bloedsuikerspiegel enorm worden verbeterd.

Diabetes

Een half miljard mensen wereldwijd hadden diabetes in 2019. Van deze half miljard mensen heeft ten minste 90% diabetes type 2. Een stijging van de bloedsuikerspiegel is ook gelinkt aan het risico op cardiovasculaire of ischemische hartziekten.

Conclusie

Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de kauwfunctie en het verband met de bloedsuikerspiegel. Hierbij ligt de focus op het ontdekken van innovatieve manieren om te zorgen dat tandheelkundige gezondheid kan bijdragen aan een juiste bloedsuikerspiegel en controle van diabetes type 2.

Bron:
PLOS ONE

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Tandheelkundige verdoving bij kinderen kan voor problemen zorgen

Tandheelkundige verdoving bij kinderen kan voor problemen zorgen

Luchtweg- en ademhalingscomplicaties zijn bijwerkingen van diepe sedatie (DS) bij kinderen in de tandheelkunde. Deze complicaties komen voor bij 1 op de 12 kinderen volgens een studie in het Journal of the American Dental Association.

Studie

De studie in het Journal of the American Dental Association is de eerste studie die de prevalentie van bijwerkingen en de relatie met diepe sedatie heeft onderzocht. Volgens de auteurs geeft deze studie bewijsmateriaal om de veiligheid en betrouwbaarheid van poliklinische sedatie bij kinderen te verbeteren.

Sedatie bij pediatrische patiënten

In de VS komen jaarlijks tussen de 100.000 en 250.000 kinderen tussen de 3 en 5 jaar oud voor een tandheelkundige ingreep met sedatie.
Kinderen lopen het meeste risico en hebben de laagste fouttolerantie voor een diepe sedatie.

Onderzoek

In het onderzoek hebben de auteurs de frequentie en het type bijwerking bepaald door middel van het evalueren van klinische gegevens. Van 175 gevallen met diepe sedatie in de periode tussen 2017 en 2019 werden in 15 gevallen 19 bijwerkingen vastgesteld.
Negen van de voorvallen waren in verband met de kwaliteit van de sedatie en zeven voorvallen hadden een verband met luchtweg- en ademhalingsproblemen. Andere drie voorvallen waren in verband met allergieën.

Conclusie

Obstructieve slaapapneu en obesitas zijn risicofactoren die de kans op een mislukte sedatie kunnen vergroten. Echter konden deze factoren niet onderzocht worden.
Bijwerkingen als gevolg van diepe sedatie in een tandheelkundige kliniek komen voor bij 1 op de 12 pediatrische patiënten.

Bron:
The Journal of the American Dental Association

 

/door Lees meer over: Pijn | Angst, Thema A-Z
Prinsjesdag 2024 NVM-mondhygiënisten is positief over terugdringen administratieve lasten, maar mist visie op de mondzorg

Prinsjesdag 2024: NVM-mondhygiënisten is positief over terugdringen administratieve lasten, maar mist visie op de mondzorg

“We onderschrijven de ambitie van de minister van VWS om de administratieve lasten in de zorg terug te dringen. Een eerste laagdrempelige stap naar de vermindering van de administratieve lasten in de mondzorg is dat er een positief besluit komt over het ” Experiment tijdelijke zelfstandige bevoegdheid mondhygiënist”.

Hierdoor kunnen mondhygiënisten zelfstandig, zonder opdracht van tandartsen kleine gaatjes boren, verdoven en röntgenfoto’s maken zonder extra administratieve rompslomp en afspraken voor de patiënten. Taken waar de mondhygiënist al decennialang voor wordt opgeleid. En dat sluit prima aan op het adagium van dit kabinet: Benadrukken wat wel kan, en niet benadrukken wat niet kan,” aldus Loes Velthoven-Verlinden, voorzitter NVM-mondhygiënisten.

Visie op mondzorg

Het kabinet heeft nog geen visie op de mondzorg, terwijl de betaalbaarheid en toegankelijkheid voor een deel van de patiënten onder druk staat. Er zijn grote verwachtingen gewekt in de verkiezingsdebatten over de toegankelijkheid van mondzorg bij de kiezers, die nog niet worden ingelost. Maar NVM-mondhygiënisten heeft een realistisch en eenvoudig recept: Investeer meer in preventieve mondzorg en begin bij de jeugd, is de boodschap van NVM-mondhygiënisten aan het kabinet voor de verdere uitwerking van het regeerprogramma. Dat betekent direct gezondheidswinst voor de langere termijn. Onderbouwde interventies als mondhygiënisten op het consultatiebureau staan al in de startblokken, nu nog is structurele financiering van de overheid nodig. NVM-mondhygiënisten heeft hiervoor een kwaliteitskader aangeleverd en werkt op dit moment aan de verdere uitwerking.

Problemen op de arbeidsmarkt

Loes Velthoven-Verlinden: “De problemen op de arbeidsmarkt in de mondzorg moeten snel aangepakt worden. Hiervoor zijn twee effectieve oplossingen: De uitstroom van de mondhygiënisten beperken en meer mensen opleiden. Voor een mindere uitstroom van mondhygiënisten is rust en voorspelbaarheid op de arbeidsmarkt nodig. NVM-mondhygiënisten is tegen een verkapt loondienstverband maar we hebben de ZZP’ers de komende jaren nog hard nodig voor piek, ziek en uniek. Dus hou bij handhaving van de wetgeving rekening met de tekorten aan zorgprofessionals in de mondzorg. NVM-mondhygiënisten ziet ook dat er onvoldoende mondhygiënisten worden opgeleid om de focus van curatie naar preventie in de mondzorg te verleggen. Nog te veel ligt het accent in de mondzorg op reparatie achteraf, terwijl preventie vooraf veel gezondheidswinst kan opleveren en veel onnodige kosten kan voorkomen. Daarnaast is het opleiden van mondhygiënisten een stuk goedkoper dan het opleiden van tandartsen.’’

 

/door Lees meer over: Markttrends, Thema A-Z
NVM-mondhygiënisten Preventieve mondzorg, een nobrainer regeerprogramma geen visie op de mondzorg

NVM-mondhygiënisten: Preventieve mondzorg, een nobrainer: regeerprogramma geen visie op de mondzorg

Het regeerprogramma heeft volgens NVM-mondhygiënisten geen visie op de toegankelijkheid van de mondzorg, terwijl dit een belangrijk onderwerp was in de afgelopen verkiezingen. En hierdoor zijn grote verwachtingen gewekt over de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de mondzorg bij de kiezers. Maar NVM-mondhygiënisten heeft een helder en eenvoudig recept: Investeer meer in preventieve mondzorg.

Direct gezondheidswinst

Dat betekent direct gezondheidswinst. En ook belangrijk, het is niet duur of complex om uit te voeren. Interventies als mondhygiënisten op het consultatiebureau staan al in de startblokken, nu nog is definitief groen licht van de overheid nodig. En tekorten aan tandartsen kunnen door verdere taakherschikking en instemming met het ” Experiment tijdelijke zelfstandige bevoegdheid mondhygiënist” aangepakt worden. Hierdoor kunnen mondhygiënisten zelfstandig kleine gaatjes boren, verdoven en röntgenfoto’s maken zonder administratieve rompslomp.

Symposium “Preventieve mondzorg, van nazorg naar voorzorg”

Het symposium “Preventieve mondzorg, van nazorg naar voorzorg” , georganiseerd door NVM-mondhygiënisten afgelopen woensdag 11 september, heeft inzichten opgeleverd wat betreft het effect van de mondzorg op de algemene gezondheid, de effectiviteit van voorlichting van ouders en kinderen op het consultatiebureau door mondhygiënisten en voorkoming van slechte gebitten door tijdige interventies. Op het symposium waren prominente sprekers als Marcel Levi, hoogleraar gezondheidskunde, Marcel Canoy, hoogleraar gezondheidseconomie en Julian Bushoff, tweede kamerlid PvdA/GroenLinks.

Tekort tandartsen oplossen

Volgens Marcel Levi is het tekort aan tandartsen beter op te lossen door mensen met een andere discipline in de mondzorg op Hbo-niveau. Voor lang niet alle behandelingen is persé een universitair geschoolde tandarts nodig. Die ontwikkeling zien we ook in andere domeinen van de zorg: physician assistents en praktijkondersteuners bij huisartsen.

‘Mondzorg relatief eenvoudig in te zetten’

Marcel Canoy geeft aan dat preventie in de zorg belangrijk is, maar om het hoger op de politieke agenda te krijgen, een goed narratief met duidelijke cijfers ter onderbouwing nodig is. Veel interventies op het gebied van lifestyle bijvoorbeeld zijn heel complex, zoals afvallen, stoppen met roken of drinken. Maar de mondzorg is relatief eenvoudig in te zetten en kost naar verhouding weinig. De mondzorg is prima te organiseren via twee bezoeken per jaar aan een mondhygiënist en bij complexe gevallen een doorverwijzing naar een tandarts.

‘Enorm gat tussen reguliere zorg en mondzorg’

Marcel Levi gaf als internist aan dat er een enorm gat zit tussen de reguliere zorg en de mondzorg. Aparte silo’s noemt hij dat. Maar niks is minder waar: er zijn duidelijke en bewezen verbanden tussen een slechte staat van het gebit en hart- en vaatziekten. Complicaties in ziekenhuizen kunnen voorkomen worden door het regelmatig poetsen van tanden van de patiënten, wat in de praktijk vaak niet gebeurt. Tandenpoetsen kan zelfs levens besparen, de kans op een longontsteking bij ouderen kan aanzienlijk minder worden bij goede mondverzorging.

Vroegtijdige preventie in de mondzorg voorkomt veel ellende

Vroegtijdige preventie in de mondzorg kan veel ellende voorkomen. Als we kijken naar de situatie in Engeland dan is het trekken van alle tanden en kiezen van kinderen de meest voorkomende behandeling onder narcose bij de jeugd onder de achttien. Een weg die we niet zeker niet moeten inslaan. Brenda Grift, mondhygiënist, gaf aan dat een goed narratief met overtuigende cijfers is te vinden in het proefschrift over ‘Gezonde Peutermonden’, een interventie bij consultatiebureaus. Deze interventie start zodra het eerste tandje doorkomt, meestal tussen 6 en 12 maanden, en begeleidt kinderen tot 48 maanden oud. Het programma wordt uitgevoerd door getrainde mondzorgcoaches, meestal mondhygiënisten, en focust op het aanleren van gezonde mondgewoonten aan zowel ouders als kinderen vanaf een jonge leeftijd. De resultaten van dit onderzoek wijzen uit dat de Gezonde Peutermonden interventie leidt tot minder cariës, beter mondgezondheidsgedrag en meer zelfvertrouwen bij ouders.

Loes Velthoven-Verlinden, voorzitter NVM-mondhygiënisten, gaf in haar betoog duidelijk aan dat gedragsbeïnvloeding meer is dan het wapperen met een foldertje.

Mensen hebben echt begeleiding nodig om gedragsverandering te bereiken en dat stopt niet na het consultatiebureau. Veel keuzen zitten ook in de opvoeding en lifestyle zoals het voorkomen van drinken van red bull, cola en fristi omdat kinderen geen water meer drinken. Eenmaal slechte gewoontes aangeleerd is dat niet makkelijk af te leren. Ook is duidelijk dat er al op vroege leeftijd sprake is van kansenongelijkheid met alle gevolgen van dien in de mond. Van jongs af aan zijn er duidelijke verschillen qua gebitten tussen hogere en lagere sociale posities. In Nederland worden er zo’n zes machtigingen per dag afgegeven voor het onder narcose behandelen van jonge kinderen omdat er sprake is van veel cariës. De druk van de voedingsindustrie op het eet- en drinkpatroon van kinderen en volwassenen is desastreus, regulering is hard nodig. Nederland loopt hier zeker niet voorop.

De politiek aan zet

Julian Bushoff gaf aan dat bij de politiek zaken vaak pas hoog op de agenda komen als de situatie verschrikkelijk is en dan is het al te laat. “We moeten kijken hoe we kunnen voorkomen dat het zover komt in de mondzorg. Daarvoor zouden we volgens hem het volgende doen: Inzetten op gedragsverandering, daarom is het supergoed dat er nu op consultatiebureaus aandacht is voor de mondzorg voor kinderen. We moeten ervoor zorgen dat mensen die weinig geld hebben toch op een of andere manier geholpen worden. Daarmee bedoel ik niet dat mondzorg terug moet in het basispakket. Ik doel op een gerichtere interventie om ervoor te zorgen dat de mensen die anders de mondzorg nu mijden toch zorg kunnen ontvangen.”

 

 

/door Lees meer over: Markttrends, Thema A-Z
rager---interdentale-cleaning---vergelijking-ragers

Gebruik van interdentale ragers in combinatie met tandpasta kan leiden tot approximale slijtage

Uit een onderzoek gepubliceerd in het International Journal of Dental Hygiene blijkt dat interdentale reiniging met ragers in combinatie met tandpasta kan leiden tot approximale slijtage van het dentine.

Approximale slijtage

Wanneer interdentale ragers in combinatie met tandpasta worden gebruikt kan dit zorgen voor slijtage van de approximale worteloppervlakken. De achtergebleven tandpasta bevat schuurmiddelen en dit kan leiden tot geaccentueerde slijtage. Daarentegen vertoonde interdentaal reinigen met chloorhexidinegel of povidon-jodium gorgelen geen dentineverlies.

Casus

Een gezonde, niet rokende man van 66 jaar bezocht de tandartspraktijk in verband met verlies van buccaal en interproximaal tandverlies. De man poetste driemaal per dag interdentaal met een rager in combinatie met een middelmatig tot sterk schurende tandpasta en dit leidde tot het approximaal tandverlies.

Onderzoek

Om het effect van tandpasta’s en gels in combinatie met het gebruik van ragers te evalueren werd een in vitro onderzoek opgezet, namelijk een in vitro tandenborstelmodel. Het model imiteerde een weergave van een interdentale ruimte met een interdentale rager. Het onderzoek werd uitgevoerd met kunstmatig speeksel, tandpasta’s, chloorhexidine- en fluoridegels en een povidon-joodoplossing. Deze middelen hebben relatieve dentineschuurwaarden tussen 29 en 100.

Resultaten

Chloohexidine gel en povidon-jood toonden geen dentineverlies wanneer deze werden geappliceerd op een interdentale rager om te reinigen. Echter vertoonden tandpasta’s oppervlakteschade en slijtage in een lineair verband. Namelijk, hoe hoger de abrasiviteitswaarde van het dentine, hoe groter de oppervlakteschade.
Er waren enkele beperkingen van het onderzoek omdat er geen rekening is gehouden met remineralisatiefasen. Verder hangt verwijdering van dentine ook af van de hardheid en stijfheid van een tandenborstel.

Conclusie

Patiënten moeten een juiste instructie krijgen over het gebruik van interdentale reinigingsmiddelen en toepassing in combinatie met schurende tandpasta’s moet worden vermeden.

Bron:
International Journal of Dental Hygiene

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Thema A-Z

Fronttandvervanging door implantaat, risky business?

Implantaatkronen in het front. Wat is de indicatiestelling en waar moet je wellicht extra op letten in deze kritische, esthetische zone met betrekking tot implantologie? Want één ding is duidelijk, Implantologie in de esthetische zone is per definitie een complexe handeling. En kan alleen in een esthetisch fraaie uitkomst resulteren met interdisciplinair teamwork. Verslag van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023.

Als alles fout gaat

De lezing begint met een casus. Bij Wilma is het op het gebied van implantologie in het front alles fout gegaan terwijl dit niet had hoeven gebeuren. Ze had last van twee losse voortanden en meldde zich bij een nieuwe implantologiepraktijk voor een gratis consult, waarna al snel een afspraak voor behandeling van twee implantaten werd ingepland.
Bij Wilma werden na het extraheren van de centrale incisieven direct twee implantaten ter vervanging van de 11 en 21 geplaatst. Na twee weken krijgt Wilma klachten aan het gebied waar geïmplanteerd was en komt ze uiteindelijk bij Haakon Kuit terecht omdat ze met haar klachten niet terecht kon bij de implantoloog die de implantaten plaatste.

Na onderzoek blijkt dat Wilma een pakje sigaretten per dag rookt, antidepressiva slikt en de parodontale conditie van haar dentitie in zeer slechte staat is. Na intra-oraal onderzoek, x-foto’s en sonderen blijkt de enige optie over om de implantaten te verwijderen. De pus liep tot aan de apex en na verwijderen van de implantaten bleek de kunststof van de tijdelijke kronen tot over de windingen van het implantaat te lopen.
In deze casus wordt natuurlijk een extreme situatie besproken, maar duidelijk is wel dat Implantologie in de esthetisch zone per definitie om een goede indicatie vraagt. Fouten die bijvoorbeeld kunnen leiden tot een matige esthetische uitkomst zijn een verkeerde indicatie, het te ver naar buiten plaatsen van het implantaat, implanteren op te jonge leeftijd en een verkeerde inclinatie en van het implantaat.

PES score

Het esthetische eindresultaat wordt naast de implantaatkroon voor een groot deel bepaald door de roze weefsels, de peri-implantaire mucosa. Fürhauser en anderen stelden in 2005 de PES (Pink Esthetics Score) score op. Met 7 parameters kan daarmee op weliswaar een subjectieve manier de roze peri-implantaire mucosa worden gescoord en geëvalueerd. De parameters zijn:

  • mesiale papil
  • Distale papil
  • Weefsel niveau(cervicaal)
  • Weefsel kleur
  • Weefsel textuur
  • Weefsel contour
  • Deficiëntie processies alveolaris

Per parameter kan 0 – 1 – 2 worden gescoord, waarbij 0 een lage score en 2 een hoge score is. Maximaal kan dus een PES 14 worden gescoord, waarbij een score boven de 11 door professionals als zeer hoog wordt beschouwd.

Bepalende aspecten eindresultaat

Als volgens bepaalde voorwaarden wordt behandeld, kunnen implantaten in de esthetische zone over het algemeen een hoog succespercentage laten zien en ook een voorspelbare behandeling zijn. Aspecten die in hoge mate bepalend zijn voor een voorspelbaar en consistent eindresultaat in de esthetische zone zijn:

  • Ervaring en vaardigheden van de behandelaar en interdisciplinair werken
  • Indicatiestelling
  • Chirurgische strategie en uitvoering
  • Management van complicaties

Ervaring en vaardigheden behandelaar & interdisciplinair werken

Bij reconstructie in de esthetische zone kan chirurgisch en restauratief ingrijpen nodig zijn, met of zonder implantaten. Haakon Kuit zelf plaatst heel selectief implantaten in de esthetische zone, alleen bij de juiste indicatiestelling en wanneer de alternatieven geen betere opties zijn. In zijn behandelingen wil hij ‘evidence én clinical én family based dentistry’ toepassen. Een mooi behandelstreven, waar ‘family based dentistry’ een hele belangrijke plek inneemt. Behandel elke patiënt alsof het je eigen familie is.

Het doel van de esthetische en restauratieve tandheelkunde is om de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. De zogenaamde ‘Invisible dentistry’, een constructie/ restauratie vervaardigen waarbij met ons geoefend oog niet te zien is dat er tandheelkunde is gepleegd. Dat is alleen mogelijk door multi-/ interdisciplinair te werken. Afhankelijk van de casus werk je als tandarts samen met:

  • Praktijk team
  • Orthodontist
  • Parodontoloog
  • Implantoloog
  • Endodontoloog
  • Prosthodontist
  • Ervaren tandtechnicus

Om kwalitatief hoogwaardig werk te kunnen leveren is een goede interdisciplinaire samenwerking onontbeerlijk. Daarnaast zal een dusdanige behandeling voor de patiënt een investering in geld en tijd zijn, maar uiteindelijk zullen deze investeringen leiden tot een beter eindresultaat.

“The bitterness of poor quality is remembered long after the sweetness of low price had faded from memory”
Aldo Gucci

Proces bij direct implanteren en restaureren

Het vervaardigen van een implantaatkroon begint vaak met een scan of afdruk in combinatie met gebitsfoto’s en foto’s van het gezicht. Aan de hand hiervan maakt de tandtechnicus eventueel een opwas van de nieuwe kroon. Voor direct restaureren kan door het tandtechnisch laboratorium een tijdelijke kroon in de vorm van een boorsjabloon worden gemaakt. Het boorsjabloon, een tijdelijke kroon met een geleide gat voor de plaatsing van het implantaat heeft twee vleugels voor stabiliteit aan de buurelementen tijdens het implanteren. Als het implantaat juist is geplaatst, wordt een (tijdelijk) abutment geplaatst waarop de tijdelijke kroon wordt bevestigd met composiet. Zo kan het emergence profile aangepast worden aan de optimale zachte weefselarchitectuur. Uiteindelijk kunnen de vleugels die voor stabiliteit zorgden worden verwijderd en is de tijdelijke kroon gereed om handvast te schroeven op het implantaat. Om tot een fraai emergence profile te komen is de vormgeving van de (tijdelijke) kroon onder de peri-implantaire mucosa, de zogenaamd ‘kritische zone’, belangrijk. Deze zone is op te delen in verschillende zones, E, B, en C zone. Waarbij de C staat voor Crestal zone, B voor Bounded zone en E voor Esthetic zone. Het is belangrijk om in de C zone de vormgeving van de kroon recht te houden, in de B zone concaaf (afhankelijk van de dikte van de weefsels) en in de E zone convex om zo de marginale gingiva te ondersteunen.

Indicatiestelling

Om een inschatting te maken van de mogelijke risico’s met betrekking tot implanteren in de esthetische zone, gebruikt Haakon Kuit de volgende vragenlijst, waarbij een aantal factoren worden beoordeeld die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het implanteren in de esthetische zone.

  1. Wat is de leeftijd van de patiënt?
  2. Zijn er alternatieven?
  3. Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
  4. Hoe is de lachlijn?
  5. Wat is het verwachtingspatroon?
  6. Hoe is de 3-d alveolaire situatie?
  7. Gaat het om 1 of meerdere elementen?
  8. Is de tand/ radix nog aanwezig?
  9. Welk type gingiva?
  10. Zijn er harde of zachte weefsel defecten?

Leeftijd?

Het is belangrijk om rekening te houden met de leeftijd. Groei, migratie en tanderuptie is evident tot de leeftijd van 35 jaar maar kan in sommige gevallen nog veel langer doorgaan. Een implantaatkroon die voor die tijd is geplaatst kan eventueel voor esthetische problemen zorgen. Daarbij is geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het te vroeg plaatsen van implantaten kan leiden tot een behoorlijke infrapositie bij zowel jonge- als oudere volwassenen. Patiënten moeten daarom duidelijk geïnformeerd worden over de kans dat er verschillen kunnen ontstaan. Waar mogelijk is het van belang implanteren zolang mogelijk uit te stellen. Bij ontstaan van een infra-positie kan het nodig zijn om een nieuwe implantaatkroon te vervaardigen, eventueel in combinatie met gingivectomie bij de buurelementen.

Zijn er alternatieven?

Helemaal op jongere leeftijd is het daarom belangrijk om alternatieve behandelingen te overwegen. Autotransplantatie kan dan een mooie optie zijn. Een tweede premolaar wordt vaak voor centrale incisief vervanging gebruikt. Een groot voordeel van autotransplantatie is dat het getransplanteerde element meegroeit met de rest. Een ander mooi alternatief is een porseleinen etsbrug. Vooral met de huidige mogelijkheden qua hechting kan dit een optie zijn voor de langere termijn. Deze optie is niet alleen weggelegd voor de vervanging van laterale incisief, maar kan ook gebruikt worden ter vervanging van de centrale incisief, waarbij een vleugel geplaatst wordt aan de palatinale zijde van de andere centrale incisief. Een andere alternatief voor implanteren kan behoud van de radix zijn. Wanneer een element waarvan de kroon is afgebroken wellicht toch nog behouden kan worden door de radix te voorzien van een goede endodontische behandeling. Door de radix orthodontisch te extruderen kan opbouwen en restaureren toch weer mogelijk worden gemaakt. En als laatste optie is daar natuurlijk ook nog de brugconstructie.

Is de patiënt geschikt voor een implantaat?

Hierbij kan naast chronische ziektes, medicatie, roken en immuun status van de patiënt vooral gedacht worden aan parodontale problematiek en functionele problematiek. Waarbij de kans op peri-implantitis verhoogd is bij parodontale problemen. En bij bruxisme bestaat er een verhoogd risico op breuk van het implantaat en de kroon.

Hoe is de lachlijn?

Bij een hoge lachlijn is er sprake van een hoog esthetisch risico. Eventuele afwijkingen als gevolg van implanteren zijn dan goed zichtbaar. Bij een lage lachlijn is het risico laag, bijvoorbeeld een infrapositie hoeft dan niet eens waarneembaar te zijn.

Verwachtingspatroon?

Wanneer de afwijking al langere tijd bestaat, en er tot dan toe sprake is van een minder mooie uitgangssituatie, zal de verwachting van de patiënt wellicht niet heel hoog zijn en is de patiënt al snel tevreden. Over het algemeen is de tevredenheid van de patiënt hoger dan die van de behandelaar. Maar soms stellen patiënten juist hele hoge eisen aan het eindresultaat. Het is goed de verwachting vooraf in te schatten en van belang de verwachting eventueel bij te stellen en de patiënt goed te informeren over het eindresultaat en de mogelijke risico’s.

Wat is de 3D alveolaire situatie?

Het maken van een CBCT voorafgaand aan implanteren in het front lijkt onontbeerlijk. Hoe ziet de botbehuizing eruit. De CBCT kan in het front goed gebruikt worden voor digitale planning en computer geleide chirurgie en prothetiek, waarbij de prothetiek de positie van het implantaat bepaalt. Om een goed beeld te krijgen van de mogelijke risico’s zijn enkele classificaties ontwikkelt, waarin de harde en zachte weefsels beoordeeld worden. Zo hebben Elian et al een socket type classificatie ontwikkeld.

Socket classificatie Elian et al

Type 1 – Labiaal bot en overliggende zachte weefsels zijn intact
Type 2 – Gingiva is aanwezig, maar er is een bot dehiscentie waarbij het buccale bot geheel of deels afwezig is
Type 3 – Er is sprake van een buccale recessie als gevolg van verlies van de buccale bot plaat.
Bij type 1 en 2 is direct implanteren nog mogelijk, maar in het geval van type 3 is direct implanteren geen optie en in ieder geval sprake van een hoog risico.

SRP classificatie

Naast de socket classificatie van Elian et al kan ook de SRP classificatie (Kan et al, 2010) worden gebruikt om tot een goede implantaatplanning te komen. SRP staat voor Sagittal Root Position. Met een CBCT worden de radix en de omliggende alveolaire behuizing vastgelegd. Er is een verdeling gemaakt in 4 categorieën. SRP I, II, III en IV (afbeelding SRP classificatie), waarbij SRP I en III gunstig zijn voor directe implantatie.

Gaat het om 1 of meer elementen

De volgende factor die een rol kan spelen in de esthetische uitkomt is of het gaat om 1 of meerdere elementen. De klinische classificatie van tandverlies in de anteriore zone kan daarbij helpen.

  • Type 1 – één element wordt vervangen, buccaal en approximaal bot intact
  • Type 2 – één element word vervangen, approximaal bot intact maar horizontaal bestaat een defect
  • Type 3 – één element wordt vervangen, approximaal bot niet intact
  • Type 4 – meerdere elementen ontbreken

Bij type 1 en 2 is het risico laag en de behandeling voorspelbaar, maar bij type 3 wordt het risico al hoger. Het approximale bot van de buurelementen is dan niet meer intact en kan geen ondersteuning bieden aan de peri-implantaire mucosa en de papil. Bij het verlies van meerdere elementen wordt het risico nog hoger, vaak is er sprake van horizontaal en eventueel ook verticaal botverlies. Daarnaast is de situatie tussen twee implantaatkronen minder gunstig door de afwezigheid van het parodontium van het buurelement en mede daardoor veel lastiger om een papil te creëren.

Is de tand of radix nog aanwezig?

Als de tand of radix nog aanwezig is dan is het belangrijk deze in situ te laten voor implanteren. Direct implanteren zorgt voor botbehoud. Bij extractie verlies je 50 % van de buccale botwand. Daarom is het belangrijk om de radix in situ te laten. Alleen bij een acute dus urgente situatie kan eerder extraheren nodig zijn. Bij een asymptomatische apicale ontsteking heeft wachten de voorkeur.

Welk type gingiva?

Als er sprake is van een dik gingiva biotype met lage dikke papillen dan is het esthetisch risico laag, het risico wordt hoger naar mate het gingiva biotype dunner wordt met een hoog scalloped verloop van de gingiva. Een gingiva met dunne en smalle interdentale papillen.

Zijn er harde of zachte weefseldefecten?

Wanneer er geen harde of zachte weefsel defecten zijn is het risico laag. Wanneer er sprake is van horizontale defecten is het risico gemiddeld. Bij verticale (en horizontale) defecten is het risico hoog. Verticale defecten zijn lastig voorspelbaar te herstellen.

Chirurgische strategie en uitvoering

In deze uitdagende regio is de chirurgische strategie ontzettend belangrijk voor het uiteindelijk esthetisch resultaat. Wat wordt de strategie om fouten te voorkomen?

3 dimensionale positionering

In de eerste plaats is een goede planning en plaatsing belangrijk, waarbij de prothetiek de plaats van het implantaat bepaald. Een incorrecte 3-dimensionele plaatsing van een implantaat kan namelijk leiden tot biologische complicaties. Bij het positioneren van het implantaat zal rekening moeten worden gehouden met een aantal voorwaarden.
In horizontale zin was het voorheen prothetisch altijd belangrijk om palatinaal van de incisale rand uit te komen en het implantaat dus ook iets palatinaal te positioneren, zodat een verschroefde implantaatkroon mogelijk was. Tegenwoordig is het ook mogelijk om de implantaatkroon onder een hoek te verschroeven met behulp van geanguleerde abutments. Dit biedt iets meer mogelijkheden qua positionering van het implantaat.
Om het buccale botniveau niet aan te tasten en te voorkomen dat het terug trekt, dient het implantaat minimaal 2 mm van de buccale rand te worden geplaatst. Voor de verticale positie wordt 3- 4 mm apicaal van de glazuurcementgrens van de buurelementen aangehouden, zo is er voldoende verticale ruimte voor een juist emergence profile. Om aan al deze voorwaarden te kunnen voldoen ligt de ideale implantaat diameter bij vervanging van een centrale incisief tussen de 3,5 en 4,5 mm.
Mocht verschroeven toch echt niet mogelijk zijn dan wordt gebruik gemaakt van een individueel abutment, waarbij de schouderrand maximaal 0,5 -1 mm submucosaal ligt. Het abutment wordt na reiniging met chloorhexidine geplaats, het schroefgat wordt afgedekt met teflon en composiet. Dan kan de kroon gecontroleerd worden gecementeerd door een retractiedraad aan te brengen en weinig cement in te brengen. Als cement kan zinkfosfaat of tempbond in het front gebruikt worden.

Directe versus uitgestelde implantaat plaatsing

Na het trekken van de tand kan op verschillende momenten worden geïmplanteerd. Het moment van plaatsing is onder te verdelen in de volgende types:

  • Type 1 implantaat plaatsing: direct na extractie
  • Type 2 implantaat plaatsing: vroeg na extractie (4-10 weken) – doel: zachte weefsel genezing
  • Type 3 implantaat plaatsing: later na extractie (10-16 weken) – doel: zachte weefsel genezing
  • Type 4 implantaat plaatsing: laat na extractie (meer dan 6 maanden) – doel: volledige botgenezing

In de esthetische zone gaat de voorkeur gaat uit naar directe implantatie na extractie. Voordelen hiervan zijn: behoud van zachte weefsels en papillen, minimaal invasieve chirurgie en behoud van een goede doorbloeding. De behandeltijd is veel korter en over het algemeen is er sprake van een lage morbiditeit. Direct implanteren is vooral geïndiceerd bij lange papillen, een hoge lachlijn en een dik en dun gingiva morphotype, dus eigenlijk een esthetisch hoog risico patiënt. Er zijn helaas wel enkele nadelen aan directe implantatie. Zo is het niet altijd mogelijk om direct te implanteren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een acute ontsteking of wanneer het element sowieso al niet meer aanwezig is. Daarnaast is de chirurgie technisch lastig uit te voeren.

Sockettype 1

Direct implanteren kan op verschillende manieren worden uitgevoerd en is afhankelijk van de uitgangssituatie. Zo kan bij een sockettype 1, waarbij de buccale botlamel en de zachte weefsels nog intact zijn, gekozen worden voor een PET (Partial Extraction Therapie)/ socketshield behandeling. Een buccaal schild van de radix blijft dan in situ, waarna palatinaal daarvan geïmplanteerd wordt. Voordeel van deze techniek is dat buccaal het parodontaal ligament intact gehouden wordt, waarmee ook de gingiva guirlande behouden blijft. Een andere optie is dat de tand volledig wordt verwijderd en het element iets palatinaal in de alveole wordt gesitueerd. De ontstane gap buccaal worden dan opgevuld met botpartikels, waaroverheen de socket wordt afgedekt met een bindweefseltransplantaat. Bij voorkeur wordt er flapless geïmplanteerd, zodat de soft tissue architectuur kan worden behouden. Mocht er toch een buccale botopbouw nodig zijn dan kan een apicale approach een optie zijn. De buccale botopbouw vindt plaats via een meer apicale ingang, waarbij de gingiva guirlande intact blijft.

Sockettype 2

Bij sockettype 2 is het buccale bot wel teruggetrokken, maar de zachte weefsels zijn nog intact. Dan zal tijdens het implanteren de gereduceerde alveole en de buccale wand moeten worden opgebouwd in combinatie met een bindweefseltransplantaat. Een bindweefseltransplantaat kan het tekort aan bot compenseren.

Soft tissue management

Soft tissue management is vooral van belang bij directe plaatsing van een implantaat na extractie als compensatie van buccaal volume verlies. Of wanneer de marginale mucosa van het te verwijderen element coronaal ten opzichte van de buurelementen ligt en er niet vooraf gekozen is voor orthodontische extrusie. Of wanneer een crestale volume boost nodig is. Tijdens direct implanteren worden botpartikels in de jumping gap geplaatst, implantaat en partikels worden afgedekt met een bindweefseltransplantaat als socketseal en als volumeboost. Bij de tweede fase chirurgie wordt een healingcap aangebrachte en een afdruk gemaakt ten behoeve van een tijdelijke kroon. Met behulp van de tijdelijke kroon kan een emergence profile worden gecreëerd. Na drie maanden ontstaat dan ene fraaie transitiezone voor de vervaardiging van de definitieve implantaatkroon.

Het is goed te weten dat alhoewel de peri-implantaire weefsels esthetisch niet in alle gevallen perfect zijn en de uitkomst niet altijd voorspelbaar, de stabiliteit van de zachte weefsel door de jaren heen wel goed is.

Casus: hoog risico profiel

Als laatste casus presenteert Haakon Kuit een patiënt met een hoog risico profiel. Bij deze patiënte is sprake van een hoge lachlijn, mevrouw heeft esthetisch hoge verwachtingen. Daarnaast is er sprake van een dun gingiva morphotype met lange scherpe papillen, bovendien is apicaal al littekenweefsel aanwezig. De CBCT vertoont een SRP klasse IV zien, ook is te zien dat er sprake is van een ongunstige hoek wortel-kroon. Daarentegen is mevrouw een gezonde en gemotiveerde patiënte. Er is voldoende bot apicaal voor primaire stabiliteit en de natuurlijke kroon is bruikbaar als tijdelijke kroon. Bovendien is mevrouw akkoord met informed consent.

In deze hoog risico profiel casus wordt gekozen voor de PET/ socketshield techniek. De 21 wordt deels verwijder, buccaal wordt een schild van de radix in situ gelaten. Palatinaal daarvan werd het implantaat geplaatst. Omdat er voldoende bot apicaal was, werd voldoende primaire stabiliteit verkregen. Hierdoor was het mogelijk om met behulp van de klinische kroon van de geëxtraheerde 21 een tijdelijke kroon te vervaardigen. De klinische kroon werd met composiet aan een tijdelijk abutment bevestigd, waarbij gelet werd op een juiste vormgeving van de tijdelijke kroon in de kritische zone. De Crestal zone van de tijdelijke kroon verliep recht, in de Bounded zone convex en in de Esthetische zone concaaf. Toen uiteindelijk werd overgegaan op de vervaardiging van de definitieve kroon was een zeer fraaie transitiezone gecreëerd. Door de socketshield was zelf de stippeling van de gingiva blijven bestaan. Ook vanaf occlusaal is goed te zien dat de contour van de processus is behouden. Ondanks de ongunstige kroon-wortel hoek kon de definitieve kroon verschroefd worden met en angulair abutment. Ook na 10 jaar is nog steeds sprake van een fraai stabiel esthetisch resultaat.

Conclusie

Is een implantaatkroon in het front risky business? Nee! Mits de behandelaar ervaren is op het gebied van bot- en soft tissue chirurgie. De juiste diagnostiek, 3D-planning en plaatsing wordt uitgevoerd. De behandelaar werkt binnen een kundig multidisciplinair team. En de behandelaar streeft naar een optimaal resultaat, niet naar middelmaat.

Quality is never an accident: it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillfull execution; it represents the wise choice of many alternatives

William A. Foster

 

Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2004 is hij ook als partner verbonden aan deze praktijk. Interdisciplinaire behandeling van patiënten (parodontologie, implantologie en prothetiek) staat bij de PPIA centraal. Van 1997-2000 volgde Haakon de MSc Opleiding voor Parodontologie aan de KU Nijmegen. Daarnaast volgde hij een internship in Advanced Implantology and Periodontology aan UCLA School of Dentistry in Los Angeles, USA. Hier werd zijn interesse voor de reconstructieve parodontale chirurgie en problematiek in de esthetische zone gewekt. Sinds 2017 is Haakon lid van de PET Research Group (Partial Extraction Therapy). Tevens verzorgt Haakon lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische chirurgie en implantologie.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker. Voor vragen is Haakon bereikbaar op haakon.kuit@ppia.nl
Casuïstiek is te vinden op zijn Instagram: Cosmetische tandheelkunde

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Practice Green

Winnaars van de ‘Practice Green©’ Awards bekendgemaakt

Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Association of Dental Education in Europe (ADEE) van 7 t/m 10 september 2024 in Leuven, België, onthulde de ADEE, samen met de European Dental Students’ Association (EDSA) en Henry Schein, de winnaars van de 2024 Oral Health Professional Educators’ ‘Practice Green©’ Awards. Deze awards zijn bedoeld om duurzaamheidsprincipes te promoten in de opleiding en professionele omgevingen van mondzorgverleners. In 2024 richtte de aanvraag zich op campusbrede initiatieven die duurzaam gedrag en duurzame praktijken mogelijk maken en verankeren in de faculteit- en studentenpopulaties, evenals de aanmoediging van dergelijk gedrag in anderen.

Duurzaamheid en milieubewustzijn

Over de awards in 2024 zei ADEE-voorzitter Prof. Brian O’Connell het volgende: “Na het succes van 2023 is voor ADEE opnieuw een eer om opmerkelijke inzendingen voor de 2024 Practice Green© Awards te mogen onderscheiden. De initiatieven van onze faculteiten geven blijk van een indrukwekkende toewijding aan duurzaamheid en milieubewustzijn in tandheelkundige opleidingen. Deze projecten zijn een bewijs van onze gezamenlijke inspanningen om groene praktijken te bevorderen binnen het curriculum van de mondzorg.”

EDSA-voorzitter Ezgi Yeşiltan voegde hieraan toe: “De 2024 Practice Green© Awards benadrukken de indrukwekkende rol die studenten spelen in het bevorderen van duurzaamheid binnen het onderwijs in de gezondheidszorg. Het is prachtig om te zien hoe diep deze groene principes verankerd zijn in het curriculum van studenten, waardoor een nieuwe generatie milieubewuste professionals wordt gevormd.”

Winnaars

De winnaars van de 2024 Oral Health Professional Educators ‘Practice Green©’ Awards zijn:

Categorie: Faculty Campus Initiative

Faculteit Tandheelkunde, Universiteit van Ankara, Ankara, Turkije: Voor de duurzaamheidsgroep van de tandheelkundefaculteit van de Universiteit van Ankara, geleid door Prof. Kaan Orhan, is de passie voor duurzaamheid heel duidelijk gericht op de noodzaak om de impact van het beroep van tandarts op de planeet te verlagen. Dit wordt mogelijk gemaakt door omarming van het gebruik van technologieën in het hele tandheelkundige zorgcontinuüm om papier en afval te elimineren en de betrokkenheid van de beroepsgroep bij het probleem te stimuleren, van student tot behandelaar en tandarts. De duurzaamheidsgroep van de faculteit Tandheelkunde van de Universiteit van Ankara heeft een indrukwekkende reeks initiatieven ontwikkeld, van de installatie van zonnepanelen tot gratis fietsverhuur voor studenten en training en ondersteuning bij verschillende duurzaamheidsgerelateerde initiatieven.

Categorie: Faculty Curriculum Initiative

Faculteit Tandheelkunde, Semmelweis Universiteit, Boedapest, Hongarije: De Sustainability Dentistry Group is opgericht in 2021 en wordt geleid door Prof. Tamás Demeter. Sinds de oprichting heeft de groep een interne campagne geleid voor een facultair vergroeningsinitiatief en om de hoeveelheden afval te verminderen, met name plastic voor eenmalig gebruik. Door de focus op plastic voor eenmalig gebruik heeft de faculteit veel van haar processen aangepast en waarde geschapen door de vermindering van de hoeveelheid afval. De groep biedt training en ondersteuning aan medewerkers en studenten en ontwikkelt uitgebreide communicatie-ondersteuning die varieert van het aanmoedigen van teamleden en studenten om hun eigen mok mee te nemen naar de kantine tot presentaties over het belang van duurzaamheid op externe conferenties.

Practice Green

De Oral Health Professional Educators’ ‘Practice Green©’ Award is vernoemd naar het wereldwijde programma van Henry Schein, Practice Green©, dat klanten en leveranciers voorziet van producten, oplossingen en bedrijfsmiddelen waarmee professionals in de gezondheidszorg een groenere praktijk kunnen creëren.  “We prijzen de winnaars van dit jaar voor hun uitzonderlijke werk in het promoten van duurzame tandheelkundige praktijken. De bijdragen van de winnaars zijn van vitaal belang bij de vormgeving van een gezondere toekomst voor iedereen”, aldus Nicola Loynes, Vice President van Henry Schein’s EMEA Special Markets.

 

/door Lees meer over: Markttrends, Thema A-Z
Mirjam Bijnsdorp

Mirjam Bijnsdorp nieuwe directeur KNMT

Mirjam Bijnsdorp is met ingang van 1 september 2024 de nieuwe directeur van de KNMT. Na gedurende een jaar de positie ad interim te hebben vervuld volgt ze nu definitief de vorige directeur Erik Markus op bij de vereniging van tandartsen, orthodontisten en mka-chirurgen.

Bijnsdorp (61) heeft een financieel-bedrijfskundige achtergrond en was de laatste jaren vooral actief als interim-directeur in verschillende sectoren. Zo was ze onder meer interim-directeur bedrijfsvoering bij het ROC Horizon College in Alkmaar, directeur algemene zaken bij GGZ Haagstreek en programmadirecteur bij de Nationale Politie.

Als directeur is Bijnsdorp verantwoordelijk voor de aansturing van het bureau van de ruim 12.000 leden tellende vereniging. Daarnaast is ze strategisch adviseur van het bestuur en de verbindende schakel tussen de medewerkers van het bureau, het bestuur en de leden.

/door Lees meer over: Carrière, Thema A-Z
Henri Lohr en Eva Niermeijer

Henri Lohr en Eva Niermeijer treden toe tot bestuur van Kennisinstituut Mondzorg (KIMO)

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) kondigt met trots de benoeming van Henri Lohr en Eva Niermeijer aan als nieuwe bestuursleden per 1 augustus 2024. Henri Lohr treedt aan als voorzitter en Eva Niermeijer als secretaris, waarmee zij Daniëlle Boonzaaijer en James Huddleston Slater opvolgen. Samen met Fadi Mosa, penningmeester, vormen zij het nieuwe bestuur van het KIMO.

Henri Lohr

Henri Lohr, momenteel afdelingshoofd en opleidingsdirecteur Tandheelkunde aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), brengt een schat aan ervaring en betrokkenheid met zich mee. “Tandheelkunde is een vak waarin klinische besluitvorming centraal staat. Het is cruciaal om de juiste dingen te doen en daarbij te steunen op Evidence Based Practice. Ik zie het als mijn taak om ervoor te zorgen dat richtlijnen niet alleen worden ontwikkeld, maar ook effectief worden toegepast in de praktijk, zodat de kwaliteit van de mondzorg in Nederland verder verbetert,” aldus Lohr.

Eva Niermeijer

Eva Niermeijer, afgestudeerd aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), keerde na de verkoop van haar eigen praktijk in 2023 terug naar ACTA voor een promotietraject gericht op deskundigheidsbevordering in de mondzorg. Niermeijer benadrukt het belang van richtlijnen voor zowel professionals als patiënten: “Richtlijnen maken wetenschappelijke kennis toepasbaar en dragen bij aan zinnige, passende zorg. Als bestuurder wil ik de implementatie van richtlijnen verbeteren en sectorbreed samenwerken aan geïntegreerde richtlijnen voor alle mondzorgprofessionals.”
Het KIMO ziet de toekomst met vertrouwen tegemoet en is ervan overtuigd dat de bijdrage van Henri Lohr en Eva Niermeijer zal leiden tot verdere verbeteringen in de kwaliteit en effectiviteit van de mondzorg in Nederland.

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als kennisinstituut verantwoordelijk voor de ontwikkeling en herziening van hoogwaardige klinische praktijkrichtlijnen en draagt bij aan de implementatie met als doel de kwaliteit van mondzorg in Nederland te verbeteren.

 

/door Lees meer over: Carrière, Thema A-Z
Weke delen letsel bij tandletsel

Weke delen letsel bij tandletsel

Welk onderscheid valt er te maken in de weke delen letsels en hoe kom je tot de adequate diagnostiek en behandeling hiervan? Welke stappen moet je nemen bij de diagnostiek en de behandeling? Verslag van de lezing van kaakchirurg dr. Renée Helmers tijdens de ACTA DE cursus.

Het lastige van weke delen letsel voor de tandarts is dat je er weinig mee te maken krijgt. Laceraties van de lip komen nog wel eens voor, maar patiënten met uitgebreid weke delen letsel gaan naar het ziekenhuis.

De huid

De huid bestaat uit de epi-dermis en de dermis. De epi-dermis is het gedeelte waar de dermale papillen interlocken. Vanuit de epi-dermis wordt ook de wondgenezing en regeneratie gestart. In de dermis liggen kliertjes, haartjes, zenuwuiteinden en kleine capillairen. Daar weer onder bevindt zich het onder onderhuidsvetweefsel.

De wondgenezing bestaat uit drie fasen

  1. Inflamatie fase: deze kenmerkt zich door vasodilatie waardoor cellen kunnen uittreden om een ontstekingsrespons op te wekken. Dit is vooral de 1e week
  2. Proliferatiefase: in deze fase worden de fibroblasten geactiveerd om nieuw epitheel te vormen. Dit gebeurt in de eerste weken
  3. Remodellering of maturatiefase: dit kan tot 1,5 jaar duren. Tot die tijd kan het litteken remodelleren

Na ongeveer 1,5 jaar kan de huidsterkte weer 80% zijn van wat het daarvoor was. Met het eventueel corrigeren van littekens is het ook belangrijk om minimaal één jaar te wachten voordat je hiermee begint. Dit geeft de littekens de tijd om te herstellen.

Complicaties bij de wondgenezing

  • Infectie
  • Wonddehicentie: dit is het opengaan van de wond. Dit heeft niet te maken met slecht hechten
  • Hypertrofische littekens: dit is een soort hypercellulariteit. Het blijft binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond
  • Keloïd vorming: lijkt op het hypertrofische litteken, maar hierbij treedt de groei ook buiten de grenzen van het oorspronkelijke litteken

De genezing gaat het mooiste, wanneer de lijnen van de littekens liggen in de lijnen van de ‘relaxed skin tension lines’. Dit zijn de lijnen die loodrecht staan op de aangespannen gezichtsmusculatuur. Hier is de elasticiteit van de huid op zijn maximum. De littekens vallen het minst op als ze in de ‘esthetische units’ gelegen zijn: dit zijn de natuurlijke lijnen of schaduwen van het lichaam. Middels secundaire correcties kun je littekens meer in lijn leggen en zo de mate waarin ze opvallen verminderen.

Behandeling weke delen letsel

Eerst moet de actieve bloeding gestelpt worden en beoordeeld worden of er sprake is van een corpus aliena. Daarna wordt de wond schoongemaakt en geïnspecteerd welke structuren allemaal betrokken zijn. Van belang is of er benig letsel is, of er vitale structuren geraakt zijn zoals zenuwen, afvoergangen speekselklieren. Het is van belang om eerst te kijken naar de bewegingen van het gezicht, voordat je verdooft. De verdoving heeft namelijk invloed om de bewegingen en kan een vertekend beeld geven.

Tip voor tandartsen: beoordeel of je dit zelf kunt of dat het beter is om de patiënt door te sturen.
Gebruik voor het schoonmaken van de wond geen agressieve producten: de regel is dat het niet pijnlijk moet voelen in de ogen. Fysiologisch zout heeft de voorkeur. Bij diepere wonden wordt geadviseerd om gebruikt te maken van pulsatiele irrigatie. Dit vermindert de bacteriële load in de weke delen.

We noemen een wond gecontamineerd als er meer dan 10⁵ aerobe organismes aanwezig zijn per gram weefsel. Let op bij crush letsel: dit geeft een verhoogde kans op infectie omdat er vaak veel cellen beschadigd zijn. Speeksel is ook een bron van bacteriën. Overweeg altijd een tetanus vaccinatie en schat in of voorschrijven van een antibiotica noodzakelijk is.

Type beschadigingen

Necrotisch weefsel
Debridement is het weghalen van necrotisch weefsel en wordt vaak aangeraden bij weke delen letsel. Binnen het aangezicht moet je hier heel conservatief mee omgaan: je wilt zo veel mogelijk weefsel behouden. Dit heeft er mee te maken dat het aangezicht zeer goed doorbloedt is. Alleen als er echt sprake is van contaminatie met straatvuil en het lukt niet om dit te verwijderen, kan het hele weefsel verwijderd worden. De goede doorbloeding beperkt het infectierisico.

Contusie

Contusie is een verwonding door een stomp trauma. Kenmerkend zijn zwelling, hematoomvorming en oedeem in het subcutane weefsel. Patiënten die bloedverdunners gebruiken kunnen soms forse hematomen vormen. Een groot hematoom geeft meer risico op infectie. Een opties is om het hematoom te puncteren of te vervolgen en bij tekenen van ontsteking een antibioticakuur voor te schrijven om te voorkomen dat een abces ontstaat.

Excoriatie
Een excoriatie heet in de volksmond ook wel een schaafwond. De epidermale laag is van de dermale laag afgeschuurd. Hierdoor komen alle zenuweinden bloot te liggen, wat zorgt voor het bekende vervelend gevoel. De epithelialisatie duur ongeveer zeven tot tien dagen en hersteld zonder littekenvorming. Na zes tot twaalf weken is sprake van volledig herstel. Schaafwonden kunnen het best afgedekt worden met vettige gazen, eventueel aangevuld met antibioticazalf. Door de vochtige laag kunnen cellen aan de rand van het defect zich makkelijker richting het defect verplaatsen. Wanneer er een droge korst ontstaat, lukt dit minder goed. Loopt het defect ook door in de diepere laag dan zal er wel littekenvorming optreden.

Laceratie

Een laceratie is een snijwond. Er moet een zorgvuldige exploratie gedaan worden in de diepere delen om te beoordelen of er vitale structuren zijn aangedaan. Middels positiehechtingen kan worden beoordeeld of er stukken huid ontbreken. Merk je op dat er spanning op de huidranden staat, dan kunnen deze ondermijnd worden zodat ze met minder spanning aanliggen en de littekengenezing beter gaat. Een scherpe snee geeft vaak een fijner litteken. Het is belangrijk om per huidlaag te hechten.

Verwondingen aan de lippen

De lip bestaat van binnen naar buiten uit:

  • Mucosa
  • Submucose
  • Spier
  • Subcutaan vet
  • Dermis
  • Epi-dermis

Liplaceraties bevinden zich vaak ook in drie lagen: de mucosa, de dermis en de m. orbicularis oris. Door gebruik te maken van een paar onderhuidse hechtingen, zul je minder intrekkingen krijg van het litteken.
Voor een goed esthetisch resultaat is de vermillion border enorm belangrijk. Dit is de overgang van het lippenrood naar de huid. Dit kan soms best lastig zijn, omdat door het trauma zwelling van de lip kan ontstaan. De wondrand is vaak niet helemaal recht, wat het lastiger maakt. Na het verdoven kan de zwelling toenemen. Een markering maken voor je verdoofd, kan daarom helpen.

Voor de spierlaag en het lippennat gebruik je een vicrylhechting. Voor de huid is een ethilon 5×0 of 6×0 beter. Middels een röntgenfoto kun je beoordelen of er vuil of stukken van elementen in de lip aanwezig zijn. De hechtingen mogen na vijf tot zeven dagen verwijderd worden, laat je deze langer zitten dan ontstaat er reactie op de hechtingen.

Laceraties van de tong komen vaak voor bij kinderen en bloeden vaak. De regel hierbij is dat wanneer het kleiner is dan twee centimeter het niet gehecht hoeft dit worden. Dit geeft goede resultaten met weinig infectie.

Weke delen letsel en tijd

De standaardregel is dat weke delen letsel binnen 48 uur behandeld moet worden. Door de goede doorbloeding in het aangezicht is het zeer vergevingsgezind en kan het eventueel daarna ook nog. Dan is het wel belangrijk om de huidrandjes iets open te snijden, waardoor je weer scherpe randen hebt met goede doorbloeding.

Bij forse weefselcontaminatie wordt er wel eens voor gekozen om eerst de wond te spoelen en schoon te maken, ondersteund met antibiotica en pas in tweede instantie, na nieuwe debridement te sluiten. Dit komt echter zelden voor.

Uitstellen

Wanneer kiezen we wel voor uitstellen, als er sprake is van fors weefselverlies. Dan kan een huidtransplantatie nodig zijn om het defect te kunnen sluiten. Een andere reden voor uitstel, is als er gewacht moet worden op OK-tijd. De benige fracturen moeten eerst hersteld worden en hiervoor gebruik je het liefst de al aanwezige laceraties.

Take home messages

  • Zorg voor minimale debridement en zorgvuldige tissue handeling
  • Zorg voor volledige hemostase
  • Incisie zo nodig volgens de RSTL (relaxed skin tension lines)
  • Zorg voor wondranden zonder tractie (eventueel ondermijnen)
  • Gebruik een fijne hechtdraad en verwijder tijdig
  • Everteer de wondranden
  • Vermijd dode ruimte
  • Sluit in lagen
  • Laat het litteken rijpen voordat je begint met een secundaire procedure

Dr. Renée Helmers is na haar opleiding tot kaakchirurg van 2019 tot 2023 als staflid klinisch verbonden geweest aan het Amsterdam UMC, binnen de sectie Maxillofaciale traumatologie. De samenwerking heeft zich hierna voortgezet op wetenschappelijk vlak. Renée trad toe tot de vakgroep Kaakchirurgen Noord-Holland. Haar primaire aandachtsgebieden liggen in de traumatologie, aangezichtschirurgie en implantologie.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Renée Helmers tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Staand werken in de tandheelkunde

Staand werken in de tandheelkunde

Tot ver in de 20e eeuw hebben de beroepen van barbier tot tandarts een zittende patiënt staand behandeld. Een hoofdsteun in de vroeger gebruikelijke fauteuil stelde hen in staat om het hoofd van de patiënt juist te positioneren. Met de komst van four-handed werken is het staand werken overgegaan op zittend werken waarbij de patiënt in een liggende houding wordt behandeld.

Van staand naar zittend behandelen

De overgang van staand naar zittend werken had als reden dat de lichaamsbelasting lager is wanneer er zittend wordt gewerkt. Echter wanneer je staat ben je mobieler. Om de lichaamsbelasting te variëren is het aangeraden om staand en zittend werken af te wisselen.
Zoals bij het zittend werken is de voorwaarde voor het staand werken dat de patiënt juist gepositioneerd is met een symmetrisch recht opstaande behandelaar. Typische werksituaties voor staand werken zijn bijvoorbeeld tandextracties, anesthesie toedienen, modelleren en extra-oraal onderzoek.

Ontspannen werken

Ontspannen werken is essentieel bij zowel zittend als staand werken om verschillende redenen. Instrumenten zoals anesthesiespuiten, extractietangen, ultrasone (wat?), afdruklepels, roterend instrumentarium en CAD/CAM camera’s moeten nauwkeurig vastgehouden kunnen worden. Verder is het belangrijk om ontspannen over te komen op de patiënt. Patiënten vinden een gespannen houding onprettig en het geeft minder vertrouwen.

Ergonomische staande houding

Tijdens het staan is het ook belangrijk om een ergonomisch correcte werkhouding aan te nemen. De voeten moeten op heupbreedte op de grond worden geplaatst waarbij comfortabele schoenen met platte hakken worden gedragen. Een evenwichtige houding wordt aangenomen wanneer de benen licht worden gespreid en de knieën licht gebogen zijn.
Lang stilstaan moet worden voorkomen omdat dit leidt tot congestie, zwelling en spataderen. Wanneer de beenspieren worden bewogen stroomt er zuurstofrijk bloed naar de spieren en worden afvalproducten afgevoerd. Verder is het belangrijk dat de rug recht en ontspannen is en het bovenlichaam symmetrisch rechtop staat.
De wervelkolom wordt op de juiste manier belast en een scheve C-rug vermeden. Het hele bovenlichaam wordt immers vanuit de heupen naar voren gebogen Het hoofd van de patiënt kan voor een betere zich op het werkveld door rotatie in de bovenste twee wervels worden gedraaid. De armen zijn zo dicht mogelijk langs het lichaam en niet geheven. Normaal gesproken worden de armen 10 tot 15 graden opgetild en bij het behandelen in de onderkaak worden de onderarmen horizontaal gehouden.

Het werkgebied bij staand werken

Het is belangrijk dat instrumenten, voorwerpen en de mond van de patiënt binnen handbereik geplaatst worden om schadelijke schouder- en armbewegingen te voorkomen. Bedrade instrumenten liggen binnen een bereik van 30 tot 40 cm en handinstrumenten binnen een afstand van 20 tot 25 cm vanaf de romp van de behandelaar.
Daarnaast geldt onverminderd dat het werkgebied goed verlicht is. Dat de lichtbundel evenwijdig aan de zichtlijn van de behandelaar moet zijn is voorwaarde voor een goede kijk.
De mond van de patiënt is verder altijd naar de behandelaar gericht. Daarbij kan het hoofd van de patiënt in drie richtingen worden gedraaid; voorwaarts/achterwaarts, links/rechts gebogen en links/rechts gedraaid. Het hier vaak optredende ongemak vergt een adequate voorbereidende communicatie.

Conclusie

Het is eminent belangrijk om goed voor je eigen lichaam te zorgen. Wanneer er stress of klachten ontstaan door een verkeerde werkhouding moet dit vroeg herkend worden. Het kan hierbij helpen om jezelf tijdens de behandeling af te vragen of je in een stressvolle of ontspannen houding verkeert.

Bron:
Zahnärtzliche mitteilungen

 

 

/door Lees meer over: Ergonomie, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken (deel 2)

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Lees ook deel 1 de lezing van Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen

Oligodontie

Dit is een ernstige vorm van hypodontie, waarbij er meer dan vijf elementen ontbreken. De prevalentie hiervan is 0,14% in Europa en 0,08% in Nederland.
Er zijn twee genen bekend die oligodontie kunnen veroorzaken. Het gaat om mutaties in het AXIN2- en LPR6-gen. Deze genen worden autosomaal dominant overgedragen. Daarnaast is er bij sommige genmutaties gerelateerd aan oligodontie ook een verhoogd risico op coloncarcinoom.
Ook bij bepaalde syndromen hoort oligodontie: o.a. het syndroom van Down, van der Woude syndroom en ectodermale dysplasie.
De elementen die wel aangelegd zijn, zijn vaak afwijkend van vorm en van geringere grootte. De melkdentitie persisteert vaak en er is sprake van een smalle onderontwikkelde processus alveolaris op de plekken van de missende elementen. De beet is vaak verdiepte, met een diepe plica mentalis en verlies van beethoogte.

Het Nederlandse verzekeringssysteem vergoedt behandelingen bij patiënten met vijf of meer missende elementen. Het maakt hierbij niet uit waar de elementen missen. De verstandskiezen worden hierbij buiten beschouwing gelaten.

De onderontwikkeling van de processus alveolaris zorgt ervoor dat behandelen moeilijk is. Door afwezigheid van elementen ontstaat er een messcherpe kamvormige processus.
Binnen het VUmc hebben ze inmiddels veel ervaring met het behandelen van deze patiënten. Het behandeltraject bestaat eerst uit monitoren en tijdelijke oplossingen. Dit heeft te maken met de leeftijd van de patiënten. Daarna wordt een definitieve behandelplanning gemaakt, pre-prothetische orthodontie uitgevoerd, pre-implantaire chirurgie, implantologie en de uiteindelijke prothetische behandeling met behulp van kronen op implantaten en keramische of composiet restauraties.

Hierbij werken ze veel met backward planning. Er wordt gekeken wat je wilt bereiken en daarna pas op welke manier je dit kunt bereiken.
Patiënten met oligodontie zijn erg blij met implantologie. Dit geeft veel extra kwaliteit van leven.

Er is een richtlijn over oligodontie maar deze stamt uit 2007. Deze geeft aan dat interdisciplinaire benadering nodig is in teamverband. De restauratief tandarts is de coördinator en zorgt voor goede documentatie en behandelplanning. Deze zorgt voor het verzamelen van gegevens (lichtfoto’s, röntgeninformatie en modellen) en het opstellen van het behandelplan.
Het uitgangspunt is zo lang mogelijk behoud van tandweefsel en melkelementen gedurende de groei.
De afronding van de pre-prothetische fase en pre-implantologische orthodontie valt het liefst samen met het einde van de groei. De patiënt wordt blijvend gecontroleerd ter evaluatie van het behandelresultaat en ondersteund met professionele nazorg.
Voor de geplaatste implantaten houdt Alwin aan dat het implantaat minimaal twee keer per jaar gereinigd moet worden met airflow. Dit is de enige manier om submucosaal de biofilm bij een implantaat adequaat te kunnen verwijderen.

Bij niet ingrijpen op jonge leeftijd wordt de problematiek bij oligodontie patiënten vaak alleen maar uitgebreider. De beet zal steeds dieper worden en de beethoogte afnemen. Melkelementen hebben een minder hoge klinische kroon dan blijvende elementen en blijven ook vaak achter in de eruptie, waardoor ze in infra-positie komen te staan. Daarom kiezen ze er vaak voor om de beet minder diep te maken met composiet onlays op de melkelementen. Je bent hier vooral tijd aan het overbruggen tot de volwassenheid. Dit wordt net zo lang gedaan tot de patiënt klaar is om het verdere traject in te gaan voor implanteren.

Gelaatsgroei en implanteren

Groei doet veel voor de verticale dimensies in het gelaat. De processus alveolaris in de onder- en bovenkaak neemt enorm toe in hoogte tijdens de groei. Daarom is implanteren op jonge leeftijd geen optie. Het implantaat gedraagt zich als een ankylotisch element en zal niet meebewegen met de groei van de processus.

Het is lastig te bepalen wanneer de groei afgerond is. Dit is voor een deel genetisch bepaald. Eigenlijk blijven we ons hele leven groeien, want we passen ons steeds aan aan veranderende omstandigheden.

Implanteren kan wanneer de skeletale groei beëindigd is. Bij meisjes is dit vaak rond 18-19 jaar en bij jongens rond de 20-21 jaar.

Een truc om in te schatten hoever de groei is, is om de lengtegroei bij te houden. Is hierin geen verandering meer, dan kan een jaar later geïmplanteerd worden. De gelaatsgroei loopt ongeveer een jaar achter op de lengte groei.
Ook met behulp van laterale schedelfoto’s kan de groei beoordeeld worden en dan met name de verticale ontwikkeling in het aangezicht. Projecteer meerdere laterale schedelfoto’s over elkaar en wanneer er geen verandering meer optreedt, is de groei nagenoeg afgerond.

Het is een illusie dat we met orthodontie meer groei kunnen laten plaatsvinden dan erin zit. Wel kunnen we de groei beïnvloeden om de maximaal haalbare groei te bereiken. Orthodontisch kunnen we vooral dentale veranderingen bereiken en slechts een kleine groeiverandering.

Oligodontie en implanteren

Wanneer de patiënt oud genoeg is om te implanteren moet er eerst een botopbouw gedaan worden om de processus alveolaris te verhogen en te verbreden. De meest gangbare manier hiervoor is middels een autologe botopbouw. Dit is vrij belastend voor de patiënt en ook de timing moet goed zijn. Je kunt niet te lang wachten met implanteren, omdat het bot anders weer afgebroken wordt.
Een complicerende factor is dat veel oligodontie patiënten aan het eind van het traject behandelmoe zijn. Het is een lang en uitdagend behandeltraject, waarbij naast orthodontie vaak ook nog osteotomiën nodig zijn, gevolgd door botopbouw, implantologie en uitgebreid kroon- en brugwerk. Als er een osteotomie nodig is en de kaak ook verbreed moet worden, doen we dit liever in twee operaties. Eerst een operatie voor het verbreden en vervolgens de le fort I operatie.
Het brugwerk in deze casussen wordt veelal uitgevoerd in verschroefbaar (bij implantaten) volledig zirkoonoxide met alleen de buccale vlakken opgebakken. Dit om chippen te voorkomen. Solitaire indirecte restauraties worden bij voorkeur in lithium-disilicaat uitgevoerd.

De overleving van implantaten bij patiënten met oligodontie is lager dan bij reguliere implantologie. De vijf jaars overleving is 95,7% en de tien jaars overleving 89,2%. Dit heeft de maken met de botopbouw die gevoeliger is voor resorptie met name buccaal. Daarnaast is er een vrij hoge prevalentie van peri-implant mucositis en peri-implantitis. Door de uitgebreide prothetische werkstukken is het soms lastiger om een goed reinigbare supra-structuur te maken.

Autotransplantatie

Autotransplantatie kan een goed alternatief zijn voor implantologie. Hierbij verplaatsen we eigen elementen in de mond naar andere plek. Dit is mogelijk dankzij het parodontaal ligament en zorgt ervoor dat de processus alveolaris intact blijft.
Voorheen werden alleen gebitselementen die nog in ontwikkeling waren (maximaal 2/3 van de wortel lengte afgevormd) getransplanteerd. Waarmee een succespercentage is van meer dan 90%. Het grote voordeel hierbij is dat het al op jonge leeftijd uitgevoerd kan worden en het element verplaatsbaar is. Er moet wel een element beschikbaar zijn om te transplanteren. Premolaren van de bovenkaak worden geroteerd in de onderkaak geplaatst omdat de processus te smal is. Het element kan dan geroteerd worden en bouwt zijn eigen processus op.

Tegenwoordig kunnen zelfs volgroeide elementen ge-autotransplanteerd worden. Het element moet dan wel van een endodontische behandeling voorzien worden. Dit gebeurt veel bij trauma’s van frontelementen. Er wordt dan een premolaar in de bovenkaak verplaatst naar het front en omgebouwd tot een frontelement.

Autotransplantatie kan een goede optie zijn als er in één van beide kaken meerdere elementen ontbreken, terwijl in de andere kaak alle elementen aangelegd zijn. Door het verplaatsen van de elementen uit de kaak met de volledige dentitie, zijn beide kaken meer in verhouding en wordt de verdere behandeling makkelijker.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 1 van de lezing

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Validatie-onderzoek van de Nederlandse Pediatric Sleep Questionnaire

Validatie-onderzoek van de Nederlandse Pediatric Sleep Questionnaire (P.S.Q.)

De Engelstalige P.S.Q. is een gevalideerde vragenlijst om bij kinderen slaapstoornissen door luchtwegobstructie te screenen. Het onderzoek naar de validatie van de Nederlandse versie van de PSQ is in 2020 gehonoreerd met de aanmoedigingsprijs van het NVTS Research Grant. Verslag van de lezing van Bibi Becking, tandarts en onderzoeker.

Sleep Disordered Breathing (SDB) bij kinderen, houdt in dat er een gestoorde ademhaling aanwezig is tijdens de slaap bij kinderen. Dit kan gaan om zowel een partiële als een volledige obstructie. De prevalentie ligt tussen de 4-11% voor SDB. Daarnaast ligt de prevalentie van obstructief slaapapneu bij kinderen tussen de 1-4% en voor primair snurken rond de 35%.

Wat zijn de signalen?

– Luid ademen;
– Snuiven;
– Naar adem snakken;
– Moeite met ademhalen;
– Mondademhaling gedurende de dag;
– Rusteloze slaap;
– Meer bewegingen tijdens de slaap;
– Frequente arousals;
– Bedplassen;
– Ochtendhoofdpijn.

De risicofactoren die Bibi noemt tijdens haar lezing zijn adenotonsillaire hypertrofie,
obesitas, craniofaciale morfologie en genetische aandoeningen zoals bijvoorbeeld het syndroom van Down. De gevolgen van SDB bij kinderen kunnen groot zijn. Door een gestoorde slaap kunnen gedragsproblemen ontstaan, leerachterstanden en bijvoorbeeld groeiachterstanden.
Bij volwassenen is de diagnostiek eenduidiger, een polysomnografie wordt vaak ingezet voor diagnostiek rondom de slaap. Hoewel dit bij kinderen ook de gouden standaard is, lijkt dit mogelijk intimiderend voor een kind. Slapen op een andere plek, met overal plakkers op het hoofd. Kinderen blijven daardoor wellicht ongediagnosticeerd. Hier kwam vervolgens de onderzoeksvraag uit naar voren: is er dan geen screeningstool zodat kinderen met meer zekerheid kunnen worden doorverwezen voor een slaaponderzoek?

Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ)

De Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) bestaat uit 22 vragen met 3 sub schalen over snurken, slaperigheid en gedragsproblematiek. Deze vragenlijst kan worden ingevuld door de ouders met “ja”, “nee” of “weet ik niet”. In het geval van 8 positieve antwoorden, wordt het kind positief getest op SDB. Hoewel een simpele vragenlijst het idee laat wekken dat dat geen goede diagnostische tool kan zijn, laten de sensitiviteit (proportie juist-positieven) en specificiteit (proportie juist-negatieven) wat anders zien (beide >0.80) in het originele validatie onderzoek*. Met medewerking van drie verschillende tandartspraktijken in respectievelijk Amersfoort, Scheveningen en Spakenburg en slaapcentra bij SEIN en MC Haaglanden wordt er nu verder gekeken om de PSQ in te zetten in de diagnostiek van SDB bij kinderen.
Bibi Becking is tandarts, afgestudeerd in 1988 aan de UVA. Zij heeft zich sinds 2000 toegelegd op orthodontie en is werkzaam in een eigen (verwijs)praktijk in Scheveningen. Sinds 2013 is zij door de NVTS geaccrediteerd als tandarts slaapgeneeskundige. Tevens is zij klinisch epidemioloog en MSc KFO. Haar belangstelling gaat naar het raakvlak van Sleep Disordered Breathing (S.D.B.) bij kinderen en de orthodontie. In het bijzonder gaat haar interesse uit naar de klinimetrische aspecten en doet hiernaar onderzoek (LUMC, afdelingen MKA en Besliskunde en ACTA, afdeling orthodontie).
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Bibi Becking, tijdens het NVTS-slaapcongres.

* Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep medicine. 2000;1(1):21-32.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Duurzaam

Directe composietrestauraties in het (pre)molaargebied: Duurzaam en esthetisch

Het vervaardigen van een directe composietrestauratie in de posterior regio is techniekgevoelig. Om duurzame restauraties te vervaardigen in de dagelijkse praktijk is het aan te raden om een vereenvoudigd en standaard protocol te volgen.

Protocol en tijd management

Er is een protocol opgesteld voor het vervaardigen van directe klasse 2 composiet restauraties in de zijdelingse delen. Voor het opstellen van dit protocol zijn de bevindingen van drie studies gebruikt*.
Het protocol kent de volgende stappen:

  1. Biomechanische analyse – ±1 minuut
  2. Isolatie: het aanbrengen cofferdam – ±5 minuten
  3. Tandpreparatie: het verwijderen van de oude restauratie en/of het excaveren van de caviteit – ±10-20 minuten
  4. Matrix systeem kiezen en aanbrengen – ±5 minuten
  5. Kleef procedure – ±5 minuten
  6. Aanbrengen van het composiet in laagjes – ±10-15 minuten
  7. Afwerken en polijsten – ±5-10 minuten
    De totale tijd voor een klasse 2 restauratie ligt dus tussen de 30 en 60 minuten. Marleen Peumans gaat tijdens haar presentatie in op stap 3, 4, 6 en 7. Een goede afwerking, aanwezigheid van goede contactpunten, het aanbrengen van de juiste morfologie en een goede randaansluiting zijn een vereiste voor een goede restauratie.

*Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations: Layering and Finishing. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2020;2 2:597-613.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. Cavity Preparation and Design. Marleen Peumans, Gianfranco Politano, Bart Van Meerbeek. J Adhes Dent. 2020; 22:581-596.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. The Interdental Anatomy of the Class-2 Composite Restoration. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2021;23(1):21-34.

Preparatie (stap 3)

Tijdens het prepareren moet er rekening gehouden worden met de biomechanische regels. Het glazuur en dentine moeten zodanig geprepareerd worden, dat er een goede hechting gerealiseerd kan worden.
Door vooraf al een wig aan te brengen bij een klasse II preparatie, treedt het ‘pre-wedging effect’ op. Hierdoor vindt er een separatie plaats tot 100 micron. Een bijkomend voordeel is dat de cofferdam beschermd wordt.
Voor een goede hechting is het een vereiste dat het dentine goed schoongemaakt wordt (‘clean and sound’). Wanneer het cariësproces zich tot dicht bij de pulpa heeft uitgebreid, kan ervoor gekozen worden om centraal zacht weefsel achter te laten en een remineraliserende onderlaag aan te brengen (glasionomeer, calcium-silicaat cement).

De (verborgen) kwaliteit van goede restauratie begint bij een goede preparatie:
-Schoon dentine-oppervlak.

  • Afronden van scherpe hoeken. Scherpe hoeken kunnen zorgen voor te veel spanning op de adhesieve laag.
  • Interproximale toegankelijkheid creëren voor het aanbrengen van het matrix systeem.
  • Geen decalcificaties op de preparatieranden.
  • Duidelijke cervicale outline.
  • Goed geprepareerde caviteitsranden. De scherpe en onregelmatige glazuurprisma’s moeten verwijderd worden. Buccaal, occlusaal en linguaal kan dit gedaan worden met vlam-vormige diamantboor. Cervicaal kan hier een metalenschuurstrip voor gebruikt worden.

Hoe ga je om met ondermijnd glazuur?

Je kunt occlusaal 1 mm ondermijnd glazuur laten staan, mits de betreffende knobbel niet zwaar belast wordt tijdens occlusie. Als het meer dan 1 mm betreft dan is het beter om de cuspide te verlagen.

Knobbeloverkapping

Er zien drie verschillende situaties waarbij knobbeloverkapping een vereiste is, namelijk:

  • Grote, brede en diepe occlusale preparatie
  • Brede en diepe MOD-preparatie
  • Een endodontisch behandeld element met MOD-preparatie
    Hierbij is een indirecte restauratie vaak de meest duurzame keuze.

Air abrasion

Het zandstralen van de preparatie draagt bij aan de hechting omdat het oppervlakte extra opgeruwd wordt. Dit kan gedaan worden met aluminiumoxide poeder 30-50 micron (5-10 seconden, 4-5 bar). Het is belangrijk dat het poeder goed weggespoeld wordt.

Matrix systeem kiezen en aanbrengen (stap 4)

Met en matrixband moet de juiste interdentale anatomie gecreëerd kunnen worden. Een contactpunt is ovaalvormig met een lengte van 1,5-2 mm. Om die reden kan er beter gesproken worden over een contactzone in plaats van een contactpunt. Naast het creëren van een goede contactzone is het belangrijk dat de juiste vormgeving gerealiseerd wordt. Dit betekent het realiseren van de juiste occlusale en cervicale embrasures én buccale en linguale embrasures.

Protocol matrix systeem

Een protocol om de juiste anatomie te realiseren is als volgt:

  1. Prewedging

    Door vóór de start van de preparatie al een wig te plaatsen, treedt er al een separatie effect op (tot 100 micron). Er moet een anatomisch gevormde harde houten wig gebruikt worden.

  2. Space evaluation

    Er moet worden beoordeeld of er genoeg ruimte is voor een goede approximale contour. Wanneer er te minimaal invasief gewerkt wordt, is de kans groot dat de matrix vervormd of verplaatst. Er kan bijvoorbeeld een concaviteit ontstaan waardoor er juist plaque accumulatie op zal treden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de preparatieranden goed bereikbaar zijn voor het afwerken daarvan.

  3. Het aanpassen van de interproximale ruimte

    Als er onvoldoende interproximale ruimte is dan kan de approximale contour van het buurelement aangepast worden met bijvoorbeeld een soflex schijfje of schuurstrip.

  4. Selectie matrix band

    De eis van de matrix is dat hij voldoende sterk is en niet makkelijk vervormd.
    Uit onderzoek is gebleken er twee matrices aan deze eis voldoen:
    – De 50 micron hard roestvrijstalen matrix van TORVM
    – De Mylar (bioclear) – dit is een plastic matrix die vooral geschikt is als je een meer uitgesproken curvatuur van je restauratie wil. Deze matrix heeft een leercurve in gebruik.

    Matrices zijn te verkrijgen in verschillende curvatures. De keuze is afhankelijk van de afstand van de cervicale preparatierand tot aan het buurelement. Bij een grotere afstand wordt een grotere curvatuur gekozen.
    – TORVM sectional matrix – curvatuur: ±0,5 mm
    – TORVM perforated metal – curvatuur: ±0,7 mm
    – TORVM Saddle matrix – curvatuur: ±0,7 mm
    – Biofit (Bioclear) – cuvatuur ±0,9 mm

  5. Het positioneren van de matrixband in de buccolinguale richting

    Het centrum van de matrix moet precies in het midden liggen zodat de contactzone op je juiste plek gecreëerd kan worden.

  6. Het positioneren van de matrixband in de cervico-occlusale richting

    Een correct geplaatste matrix steek ongeveer een halve millimeter boven de randlijst uit.

  7.  Vastzetten van de matrixband en separatie

    Er kan het beste een anatomische harde houten wig gebruikt worden. Met een harde wig creëer je meer separatie en daarnaast is er de mogelijkheid om de wig aan te passen met behulp van een diamantboor. Dit kan handig zijn in situatie waarbij de wig te ver naar incisaal verplaatst bij het aanbrengen en hierdoor de matrix vervormd. Een diamantvormige wig (bioclear matrix systems) kan gebruikt worden wanneer de ruimte tussen de cervicale preparatie rand en het buurelement groot is. Deze wig moet ook altijd gebruikt worden in combinatie met een separatie klem.

  8. Het plaatsen van de separatieklem

    De separatieklem heeft ook beperkingen. Bij het plaatsen van de klem kan de matrix verschuiven of vervormen. Hierdoor kan het zijn dan de embrasures kleiner worden (en dus meer afgewerkt moeten worden) of dat er een opening cervicaal ontstaat (dit probleem kan opgelost worden met een stukje teflon tape aan te brengen). Er hoeft niet altijd een klem gebruikt te worden, bijvoorbeeld wanneer er meerdere caviteiten naast elkaar gerestaureerd moeten worden en je overcontourering wilt voorkomen. Wanneer er geen klem gebruikt wordt, kan de matrix met flow en teflontape gestabiliseerd worden.

Het aanbrengen van de composiet (stap 6)

  1. De klasse 2 restauratie kan volgens het layering-principe gerestaureerd worden:
    Cervicale deel van de box: voor een goede adaptatie kan een flowable composiet met een hoge vulgraad gebruikt worden (1,5-2 mm). Het is belangrijk dat er altijd even gewacht wordt voordat de flowable composiet uitgehard wordt.
  2.  Randlijst: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels)
  3.  Vervangen van het dentinegedeelte in de occlusale caviteit: flowable composiet met een hoge vulgraad
  4.  Vervangen van het glazuur in de occlusale caviteit: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels), waarbij elke knobbel apart gemodelleerd wordt. Belangrijk is dat de natuurlijk gevormde fissuur wel verzegeld is. Hiervoor kan een fissuur staining gebruikt worden of een sterk vloeibaar flowable composiet.
    Bij het layering-principe worden de eigenschappen van beide composieten dus benut. De flowable zorgt voor een goede adaptatie en hiermee is de kans op het ontstaan van luchtbellen en/of een randspleet kleiner. Conventioneel composiet heeft de beste mechanische eigenschappen.

Afwerken en polijsten (stap 7)

  • Voordat de restauratie afgewerkt wordt, moet het composiet nogmaals belicht worden met glycerine gel. De volgende volgorde voor het afwerken kan aangehouden worden:
    Approximaal: Voor de het aanbrengen van de juiste approximale contour kan er het beste een soflex schijfje gebruikt worden (zonder koeling, met lage snelheid, borstelbeweging).
  • Occlusaal: Voor een goede randaansluiting wordt er gestart met een brownie van shofu op rood hoekstuk (waterkoeling, lichte druk). De beweging is altijd van centraal naar perifeer. Het afwerken kan vervolgd worden met een rubberen cupje (Identoflex kerr – yellow) dat droog gebruikt wordt. Finaal wordt het polijstpoeder dat gecreëerd wordt met de polijstrubbers ingepolijst met een synthetisch polijstborsteltje op lage snelheid en droog.

Prof. dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af in de Tandheelkunde aan de KULeuven. Daarna begon zij aan de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste op de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 1997 promoveerde zij tot Doctor in de Medische Wetenschappen met het proefschrift ‘Het klinisch gedrag van veneer restauraties en hun invloed op het parodontium’. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn van haar hand verschenen betreffende klinische procedures en het klinisch gedrag van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Afdelingshoofd op de afdeling Restauratieve Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KULeuven.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
politiek

NVM-mondhygiënisten organiseert symposium over Preventieve Mondzorg voor leden van de Tweede Kamer

Woensdag 11 september 2024 van 15.00 tot 17.00 uur organiseert NVM-mondhygiënisten het Symposium Preventieve Mondzorg: van nazorg naar voorzorg in Perscentrum Nieuwspoort te Den Haag. Leden van de Tweede Kamer worden voor dit symposium uitgenodigd.

Aanleiding Symposium

Op dit moment staat het dossier mondzorg sterk in de belangstelling. In de recente verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen werden diverse oplossingen voorgedragen voor de toegankelijkheid, financiering en preventieve werking van de mondzorg. Met het symposium wil NVM-mondhygiënisten de recente stand van wetenschap en praktijk toetsen aan de ideeën van de politiek en diverse stakeholders. De visie van NVM-mondhygiënisten blijft kristalhelder: kies en investeer in preventieve mondzorg en een stevige basis voor de jeugd.

Sprekers tijdens dit symposium

  • Marcel Levi; internist, voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en hoogleraar geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam.
  • Marcel Canoy; hoogleraar aan de VU op het gebied van gezondheidseconomie. Daarnaast is hij adviseur van ACM en Zorginstituut Nederland.
  • Brenda Grift; mondhygiënist, gezondheidswetenschapper en hogeschooldocent aan de opleiding Mondzorgkunde aan de HU.
  • Loes Velthoven-Verlinden; voorzitter NVM-mondhygiënisten.

Aan de paneldiscussie zullen deelnemen:

  • Julian Bushoff, lid van de Tweede Kamerfractie GroenLinks-PvdA.
  • Ramin Najafbagy, mondhygiënist, praktijkeigenaar van Mondfit Mondzorg Rotterdam en Mondhygiënepraktijk Mondclinic te Rotterdam.
  • Loes Velthoven, voorzitter NVM-mondygiënisten
  • Thomas Plochg, directeur Federatie voor Gezondheid

 

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Thema A-Z
Aligners

Aligners zorgen voor een hogere incidentie van open gingivale embrasures

De kans op gingivale embrasures bij volwassenen is groter bij clear aligner-therapie dan bij een behandeling met vaste orthodontie. Daarnaast kunnen de gingivale embrasures ook groter zijn bij aligners volgens een studie gepubliceerd in Head & Face Medicine.

Dr. Lang Lei van de afdeling orthodontie geeft aan dat de behandeling met aligners zorgt voor een hogere incidentie van open gingivale embrasures (OGE’s).

Ethetiek van aligners

Ondanks dat aligners zorgen voor onzichtbaarheid tijdens orthodontische behandelingen zorgt het ook voor een ander probleem in de esthetiek. Open gingivale embrasures kunnen het gevolg zijn van aligner therapie en voldoen mogelijk niet aan de esthetische wensen van de patiënt. Verder kunnen de OGE’s de parodontale gezondheid aantasten omdat er tandplak tussen de embrasures blijft zitten.

Onderzoek

Een retrospectief onderzoek is uitgevoerd bij 200 volwassenen zonder extracties en minder dan 5 mm crowding. Met het onderzoek is de incidentie en ernst van OGE’s geëvalueerd van een behandeling met clear aligners in vergelijking met vaste orthodontische apparatuur. 100 volwassenen werden behandeld met aligners en 100 andere volwassenen droegen passieve ligatiebeugels. Om de incidentie van OGE’s vast te stellen werden er intra-orale foto’s gemaakt van de centrale snijtanden van de boven- en onderkaak. Aan de hand van de intra-orale foto’s werden de OGE’s bepaald door de kroonoverlap en vorm, wortelhoeking, afstand van het interproximale contactpunt tot de alveolaire botkam en interproximale glazuurreductie te meten.

Resultaten

Bij volwassenen behandeld met clear aligners was de incidentie van OGE’s tussen de centrale snijtanden in de bovenkaak 35% en in de onderkaak 38%. Bij volwassenen die behandeld waren met vaste orthodontische apparatuur was de incidentie van OGE’s 18% in de bovenkaak en 24% in de onderkaak. Ook het gemiddelde oppervlak van een open gingivale embrasure was groter na clear aligner therapie dan na vaste orthodontie.

Conclusie

De incidentie en het gemiddelde oppervlak van een open gingivale embrasure was groter na clear aligner therapie dan na vaste orthodontie. Het is daarom belangrijk om de patiënten voor behandeling te informeren over het mogelijk ontstaan van OGE’s tijdens een orthodontietraject.

Er zijn echter meer studies nodig onder verschillende patientpopulaties om het verband tussen clear aligners en de incidentie van OGE’s te onderzoeken.

Bron:
Head & Face Medicine

 

/door Lees meer over: Orthodontie, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Interdisciplinair teamwork

Spear publiceerde hierover in 2006 dat een interdisciplinair team essentieel is om het maximale resultaat te kunnen behalen bij de behandelplanning van patiënten met complexe problematiek. Hierbij wordt de patiënt gezien door alle teamleden die betrokken zijn bij de behandeling en wordt het plan opgesteld door de interactie tussen alle teamleden.

Uiteindelijk komt er een plan uit met de maximaal haalbare uitkomst. Dit wordt overlegd met de patiënt. Als de patiënt het plan te uitgebreid of ingrijpend vindt, wordt er nagedacht over een compromis.
Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen spreken liever niet van multidisciplinair. Een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Er moet niet een taakje uitgezet worden, waarna de patiënt aan het einde terug verwezen wordt en het niet gegaan is zoals van tevoren bedacht. Daarom spreken ze liever van interdisciplinair. Tussentijds laagdrempelig overleggen is hierbij key.

‘Resto needs ortho, but ortho needs resto as well’

Een volwassen patiënt met een esthetische wens meldt zich bij de orthodontist met de vraag om zijn tanden recht te laten zetten. In deze specifieke casus mist de 12 en is er sprake van forse crowding, een smalle bovenkaak en linguale inclinatie van de molaren in de onderkaak.
Hierbij kun je de tanden alleen oplijnen, maar wat dan opeens extra opvalt is dat er slijtage is opgetreden en dat niet alle tanden even hard gesleten zijn. Waar je bij een orthodontische behandeling bij kinderen er vaak voor kiest om de incisale randen op te lijnen, kies je er bij volwassenen juist voor om de gingivalijn aan te houden. Het missende tandweefsel kan vervolgens door de (restauratief) tandarts aangevuld worden voor een mooi esthetisch resultaat.
Tussendoor kan er laagdrempelig overlegd worden door lichtfoto’s heen en weer te sturen met kleine aanpassingen die nog nodig zijn.

Orthodontie kan op meerdere manieren bijdragen binnen de restauratieve tandheelkunde:

  • Align, bleach, bond is hierbij de meest voorkomende term. Eerst de tanden door de orthodontist op de juiste plek laten zetten gevolgd door esthetische aanpassingen door de (restauratief) tandarts
  • Aanpassen van tandbreedte door strippen, waardoor TSD of ALD problemen opgelost kunnen worden
  • Oplijnen van elementen, in- of extruderen om ruimte te creëren, roteren van elementen
  • Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren
  • Managen van diasteembreedtes, denk hierbij aan sluiten maar ook juist vergroten van diastemen, zodat er plaats ontstaat voor een implantaat
  • Oprichten of verplaatsen van pijlerelementen
  • Aanpassen van occlusie of articulatie (bijvoorbeeld bij een restricted envelop of function)

Aanpassen van tandbreedte door strippen

Een veel gehoorde klacht van patiënten is dat ze zich storen aan de black triangles. In deze specifieke casus stoort de patiënt zich aan de black triangles en de vorm van de laterale incisieven.
Hierbij kan gedacht worden aan een puur restauratieve oplossing om de ruimte op te vullen. Maar soms kan het zinvol zijn om iets verder door te denken. Wanneer je kijkt naar de verhouding van de elementen, viel in deze casus op dat de elementen relatief breed waren. Door te strippen en de elementen op te lijnen, was al een deel van de black triangles verdwenen en hoefde er restauratief veel minder gedaan te worden. Essentieel hierbij is om de lengte-breedte verhouding van de tanden goed op te meten voor het mooiste eindresultaat.

Een veel terugkerend probleem is een patiënt die orthodontisch behandeld is, waarbij te weinig rekening gehouden is met de ruimte die het onderfront nodig heeft. De orthodontist kan de tanden mooi in de boog zetten, maar je zult zien dat relapse optreedt, omdat er simpelweg niet voldoende ruimte is. Vaak gaat de cuspidaat weer buiten de boog staan. Strippen hierbij is essentieel om een stabiel behandelresultaat te verkrijgen.

Managen van diasteembreedte

Als er te weinig ruimte is, dan kan segment orthodontie een goede oplossing zijn voor een implantaat. Hierbij wordt niet de volledige boog behandeld, maar alleen een klein deel.

Implantaten kunnen soms heel handig gebruikt worden tijdens de orthodontie. Er zijn implantaten speciaal voor orthodontie ontwikkeld, de zogenaamde botankers, maar je kunt soms ook tactisch gebruik maken van de implantaten die voor restauratieve doeleinden gebruikt worden.

Orthodontie gaat over het uitoefenen van krachten. Er is altijd sprake van een actie- en een reactiekracht. De actiekrachten wil je ergens opvangen. Implantaten zijn hiervoor goed bruikbaar.
Het vergt wel een hele nauwkeurig planning, want het implantaat wordt geplaatst voordat de tanden en kiezen op de juiste plek staan. Het is enorm belangrijk dat er van te voren een goede set-up gemaakt is waarmee de positie van de implantaten vastgelegd worden. Deze positie wordt dan middels een boormal overgebracht naar de mond. Na integratie van het implantaat kan er een composiet kroon vervaardigd worden en hieraan kan verankerd worden.

Het grote verschil met orthodontische botankers is dat deze geen integratiefase hebben, maar direct belast kunnen worden. Het slagingspercentage is wel een stuk lager: 25% faalt.
Een ander nadeel is dat het botanker naderhand weer verwijderd moet worden en alsnog voor het restauratieve gedeelte geïmplanteerd moet worden.

Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren

De gingiva beweegt zich mee met de verplaatsing van een element, zolang je het element langzaam verplaatst. Dit kun je handig gebruiken binnen de pre-prothetische orthodontie. Is een element verloren en weet je al dat er een implantaat voor in de plaats moet komen, maar is er nog onvoldoende bot of zachte weefsels: extrudeer het element langzaam om het bot en de zachte weefsels mee te nemen om zo meer volume te krijgen op de plek waar daarna geïmplanteerd wordt.
Omdat je na plaatsen van het implantaat (zeker bij twee implantaten naast elkaar) weer wat weefsel verliest, wil je altijd overcompenseren. Het element verder extruderen om uiteindelijk bij het mooiste eindresultaat uit te komen. Het grote voordeel hierbij is dat er interdentaal ook veel mooiere botpieken overblijven wat bijdraagt aan een stabiel lange termijn resultaat.

Alwin maakt bij een implantaat in het front liever een keramische opbouw dan een titaniumopbouw. Mocht er een trauma plaats vinden, is er minder risico dat het hele implantaat verloren gaat. Bij een keramische opbouw gaat de opbouw kapot, maar deze kun je makkelijker vervangen.

Managen van diasteembreedtes

De 12 en 22 zijn de elementen die het vaakst agenetisch of afwijkend van vorm (kegeltand) zijn. Hierbij kan gekozen worden om de diastemen te sluiten en de cuspidaten op de plek van de lateralen te zetten, maar ook het openen van het diasteem om ruimte te maken voor implantologie is een optie.
Het levert regelmatig problemen op om apicaal voldoende ruimte te creëren voor een implantaat.
Een situatie die veel voorkomt in het front is dat het basale bot en de wortel te veel convergeren. Cervicaal en incisaal is er voldoende ruimte, maar apicaal niet doordat de wortels naar elkaar toe convergeren. We noemen dit het ‘wagon-wheel effect’. Hierbij is de anatomie de beperkende factor.
Om de orthodontist te helpen om in de goede verhoudingen uit te komen, kan een tijdelijke restauratie, waarbij het element alvast de juiste dimensies krijgt helpen. Na de orthodontische behandeling wordt uiteraard pas de definitieve restauratie gemaakt.

Mocht door dit wagon-wheel effect het niet mogelijk zijn om te implanteren dan zijn etsbruggen in het bovenfront een goed alternatief. De voorkeur gaat altijd uit naar een partiele omslijping en alleen als het niet haalbaar is, wordt gekozen voor een volledige omslijping. Een groot risico van een volledige omslijping is dat het elementen avitaal wordt en endodontisch behandeld moet worden. Dit verkort te levensduur van het element.

Aanpassen van occlusie of articulatie

Wanneer kinderen orthodontisch behandeld worden, komt ook vaak de vraag van ouders om iets aan hun dentitie te veranderen.
Het lastige bij volwassenen is dat er niet tot nauwelijks meer groei optreedt. Bij een fors terug liggende onderkaak, kom je sneller uit op een chirurgische behandeling.
Bij deze specifieke casus was sprake van een esthetische hulpvraag waarbij ook sprake was van TMD -problematiek. We zagen een bovenfront wat enorm in retrusie stond en het volledige onderfront bedekte in maximale occlusie.

Hierbij zal eerst het bovenfront opgericht moeten worden om de restricted envelop op te heffen. Heel vaak zie je dat hierbij de TMD-klachten nagenoeg volledig verdwijnen. Door de terugliggende onderkaak, krijg je zonder BSSO geen stabiele occlusie en frontrelatie. Veel volwassen patiënten zijn terughoudend met chirurgische behandelingen en daardoor kom je op een compromis uit.
In deze casus was het mogelijk om frontcontact te krijgen zonder BSSO. Hierbij is de diepe beet niet verholpen, maar wel de restricted envelop. Ook na een aantal jaren functioneert dit nog goed.

Bij kinderen zijn orthodontische behandeling vaak een standaardbehandeling. Bij volwassenen niet. Uiteraard is het goed om het ideaalbeeld na te streven, maar als dit niet haalbaar is, pas je plan aan.
Als je als volwassene al 50 jaar functioneert met een disto kaakrelatie, moet dat dan per se een neutro relatie worden?

De beroemde Amerikaanse orthodontist Vince Kokich zei ooit: ‘Let your treatment plan be realistic, not idealistic.’

Digital Smile Design (DSD) als hulp bij behandelplanning

DSD kan helpen om het behandelplan inzichtelijk te maken. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. De tanden worden hiermee digitaal op de juiste plaats gezet en de juiste esthetische verhoudingen worden zichtbaar. Het helpt onder andere om in te schatten of er aanpassingen nodig zijn aan de gingivacontour met bijvoorbeeld (chirurgische) kroonverlengingen.
Wanneer er grote aanpassingen nodig zijn van het emergence profile kun je niet anders uitkomen dan met een volledige omslijping. Hierbij is de technieker van essentieel belang.

Ontbrekende elementen

Agenesie: het uitblijven van de normale ontwikkeling van een orgaan of deel daarvan
Hypodontie: agenesie van één of meerdere gebitselementen (prevalentie: 1-3%)
Oligodontie: ernstige hypodontie (6 of meer elementen afwezig. Prevalentie: 0,14%)
Anodontie: agenesie van alle gebitselementen (zeer zeldzaam)

Hypodontie en oligodontie worden vaak gezien door orthodontisten. De meest voorkomende vorm is afwezigheid van één of twee laterale incisieven in de bovenkaak of tweede premolaren in de onderkaak.

Er is veel discussie over het wel of niet sluiten van diastemen bij missende laterale incisieven. Soms is sluiten de meest praktische oplossing. Belangrijk is wel om de cuspidaat dan ook de vorm te geven van de laterale incisief. Het elementen moet hiervoor beslepen worden. Buccaal moet het element minder bol gemaakt worden, maar ook approximaal en soms zelfs palatinaal.

Bij de afweging om een diasteem te sluiten of te openen, speelt het weke delen profiel een belangrijke rol. De tanden zorgen voor ondersteuning van de lippen en met orthodontie kun je het profiel beïnvloeden.
De meest gebruikte lijn hiervoor is de E-line: ofwel esthetic line. Het is een denkbeeldige lijn van de neuspunt naar de kin. Liggen de onder- en bovenlip in de buurt van deze lijn, dan vinden we dit een aanvaardbaar profiel. Liggen de lippen achter de lijn dan zorgt het sluiten van de diastemen ervoor dat de lippen nog verder terug komen te liggen. Esthetisch gezien is dit niet aanvaardbaar en heeft dit een verouderend effect.

Etsbruggen

Voor het opvullen van het diasteem kan gekozen worden voor een implantaat, maar dit is niet het doel op zich. Ook etsbruggen zijn een goede oplossing.
Wanneer een etsbrug van lithiumdisilicaat gemaakt wordt, zorgen twee vleugels voor extra retentie. Breekt één van de vleugels na verloop van tijd af, kan deze losgeslepen worden en functioneert de brug verder met één vleugel. Twee vleugels zorgen daarnaast voor meer orthodontische retentie. Dit kan ook verkregen worden met een aanvullende essixretainer. Een nadeel van lithiumdisilicaat is het risico op breuk.

Uit een grote systematic review blijkt dat etsbruggen een overleving hebben die vergelijkbaar is met implantaten. Na vijf jaar is dit een overleving van 91,4% en na tien jaar 82,9%. De etsbrug van zirkoonoxide heeft de beste prognose. Deze wordt altijd uitgevoerd met één vleugel omdat de versie met twee vaker loskomt. Loskomen en chipping zijn ook de meest genoemde complicaties, waarbij chipping alleen voorkomt bij opgebakken porselein in occlusie of articulatiedelen op zirkoonoxide. Etsbruggen in het front doen het beter dan in de zijdelingse delen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen etsbruggen in de onder- of bovenkaak. In het onderfront heeft een etsbrug altijd de voorkeur boven een implantaat.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 2 van de lezing van Alwin van Dealen en Sandy van Teeseling

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Molar Incisor Hypomineralisation

Molar Incisor Hypomineralisation: de inzichten en uitdagingen

Molar Incisor Hypomineralisation (MIH), of te wel kaasmolaren, is  een glazuurontwikkelingsstoornis  waarbij één of meerdere eerste blijvende molaren en frequent ook de blijvende incisieven zijn aangedaan. In Nederland spreken we van kaasmolaren omdat de elementen vaak de kleur van oude Nederlandse kaas hebben. Het glazuur is wit-creme tot geel bruin van kleur, is brozer en poreuzer, en hierdoor gevoeliger voor stimuli van buitenaf (koud, warm, zuur) en voor cariës. Soms is het zo ernstig, dat kinderen amper kunnen poetsen vanwege de gevoeligheid.

Hypomineralised Second Primary Molars

Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM), oftewel kaasmolaren in het melkgebit (kaasvijven), is een glazuurontwikkelingsstoornis bij de 2e melkmolaren. Naar deze aandoening is veel minder onderzoek gedaan dan naar MIH. Er is een significant verband tussen beiden; kinderen met HSPM hebben een grotere kans op MIH in het blijvende gebit. Als er meer melkmolaren zijn aangedaan, neemt vaak de ernst van de HSPM vaak toe, én neemt ook de kans op MIH toe.

Prevalentie

De prevalentie van MIH is 13.8% wereldwijd, waarbij er significante verschillen bestaan tussen regio’s en landen. Zo wordt de hoogste prevalentie in Latijns Amerika  gevonden en de laagste in Afrika. Ondanks dat er geen onomstotelijk bewijs is dat de prevalentie toeneemt, hebben veel tandartsen het gevoel meer patiënten met MIH te zien, met name ook ernstige gevallen van MIH. De prevalentie van HSPM is 10% wereldwijd, ook met grote verschillen tussen onderzoeken, van 1,6% tot bijna 55%.
Per jaar komen er op basis van de huidige prevalentiecijfers 5 miljoen mensen met MIH bij. Hiervan heeft  27,4% een behandeling nodig vanwege pijn, hypersensitiviteit, post-eruptief glazuurverlies en/of cariës. Hoe meer molaren zijn aangedaan, hoe ernstiger de aantasting is, én hoe groter het aangedane oppervlakte is, des te ernstiger zullen de laesies zijn.

Kenmerken MIH

  • Witte, cremekleurige en/of geel-bruine, begrensde opaciteiten
  • Post-eruptief glazuurverlies
  • Atypische cariës
  • Atypische restauraties
  • Atypische extracties

Uitdagingen bij MIH

  1. Hypersensitiviteit; door toename in porositeit van het glazuur.
  2. Pijncontrole; anesthesie werkt minder goed. Lokale verdoving heeft een langere inwerkingstijd bij elementen met MIH
  3. Afbrokkeling van het glazuur van de aangedane elementen; problemen met esthetiek en beethoogte kunnen ontstaan.

MolarIncisor Hypomineralisation – Treatment Need Index (TNI)

In Duitsland is er een index gemaakt, in de literatuur bekend als de Würzburg index, om de behandeladviezen in de verschillende gevallen overzichtelijker te maken. Er zijn vier groepen, gebaseerd op wel of geen glazuurverlies en wel of geen gevoeligheid. Daarnaast zijn de mogelijke behandelingen ingedeeld in:

  • preventie
  • sealen
  • tijdelijke restauratie voor korte termijn
  • tijdelijke restauratie voor langere termijn
  • definitieve restauratie
  • extractie

De beste behandeling is afhankelijk van meerdere factoren en zal per kind en per element worden bepaald waarbij deze index een goede leidraad.

Preventie

In de preventie is het gebruik van fluoride bij MIH-elementen is extra belangrijk, omdat de elementen een ruw oppervlakte hebben, hypersensitief zijn, een hoog cariës-risico hebben en vaak barstjes en breuken vertonen. Toediening van fluoride kan thuis worden gedaan, door te poetsen met adequate fluoride-houdende tandpasta waarbij de ouders (na)poetsen. Tandpasta voor gevoelige tanden kan worden aangeraden om de gevoeligheid te verminderen.
Lokale applicatie van een hoog-percentage fluoride kan worden toegediend in de praktijk. Door het verhoogde cariës -risico is het belangrijk de patiënt elke 3 maanden voor controle terug te zien.

Helaas werkt fluoride niet altijd goed bij MIH, omdat er in de aangedane elementen weinig calcium en fosfaat aanwezig is. Tooth mousse (CPP-ACP, caseine fosfopeptide – amorf calcium fosfaat) kan aanvullend thuis gebruikt worden, wanneer er sprake is van hypersensitiviteit. Hierdoor kan de gevoeligheid afnemen, wat een toename in de kwaliteit van leven voor het kind betekent. Maar er vindt ook een aanvulling van het calcium plaats in het remineralisatieproces.

Zilverdiamide fluoride

Wanneer de MIH molaren al op jonge leeftijd zijn gecaviteerd, kan een tijdelijke restauratie voor de kortere termijn nodig zijn. Het kan uitkomst bieden om SDF (Zilverdiamide fluoride) te gebruiken. Applicatie van de SDF vindt plaats met een micro-brush, en de cariës kleurt na 1 minuut zwart. Droog blazen van het element is vaak onmogelijk omdat dit te gevoelig is, dus is het beter het droog te maken met een wattenbolletje. Na applicatie met SDF kan er GIC worden gebruikt om tijdelijk te restaureren. Op deze manier is er geen anesthesie nodig.

Restaureren

Hoe ernstiger de hypomineralisatie is, des te lastiger is het om een element goed en duurzaam te restaureren omdat er haast geen hechting te verkrijgen is aan het overgebleven gezonde glazuur. Het aangetaste glazuur lijkt qua hechtingskenmerken en hardheid meer op dentine dan op glazuur. Om het element dan toch voor een langere termijn te restaureren kan gekozen worden om roestvrijstalen kronen te plaatsen.

Wanneer er later wel een definitieve restauratie wordt gemaakt, is anesthesie onontbeerlijk. Er kan, afhankelijk van de omvang van het restaureren defect, gekozen worden voor composiet of een indirect vervaardigde restauratie (door laboratorium vervaardigde kroon).

Wanneer het kind 9-10 jaar oud is, kan worden overwogen of extractie mogelijk een optie is. Hiervoor is een OPT nodig om de ontwikkeling van de P2, M2 enM3 te beoordelen op ligging en ontwikkeling. Het kan verstandig zijn om een orthodontist te betrekken in het besluit of en wanneer de kaasmolaren geëxtraheerd kunnen worden.

Prof. Dr. Norbert Krämer promoveerde in 1997 aan de Universiteit van Erlangen. Tussen 2006 en 2009 was hij hoofd van de afdeling Kindertandheelkunde in Dresden. In 2009 werd hij benoemd tot directeur van de polikliniek kindertandheelkunde aan de Universiteit van Gießen. Hij was voorzitter van de Duitse Vereniging voor Kindertandheelkunde (GSPD), bestuurslid van de Europese Academie voor Kindertandheelkunde (EAPD), lid van de raad van bestuur van de International Association of Pediatric Dentistry (IAPD). Prof. Krämer is redacteur en redactielid van verschillende internationale tijdschriften. Hij heeft ca. 170 onderzoekspapers/boeken/artikelen geschreven. Zijn expertise ligt op het gebied van tandheelkundige materialen, tandheelkundige volksgezondheid en klinische onderzoeken.

Dr. Marlies Elfrink studeerde in 2004 als tandarts af aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog  aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit – Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA.

Tegenwoordig werkt ze bij  Mondzorgcentrum Nijverdal, en Mondzorgcentrum Wiranto&Go in Almelo,  participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen – Pediatric REsearch Project (PREP), is section-editor bij European Archives of Paediatric Dentistry (EAPD), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.

Dr. Piero Altieri studeerde af als tandarts in Rome in 1990. Daarna behaalde hij zijn master in kindertandheelkunde en orthodontie. In 1993 richtte hij Primi Sorrisi op, een orthopedisch tandheelkundig centrum in Rome. Sinds 2000 is hij docent en geeft hij daarnaast veel (internationale) lezingen.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezingen van prof. dr. Norbert Krämer, dr. Marlies Elfrink en dr. Piero Altieri tijdens het IAPD-congres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z