De indicatie voor een brug neemt weer toe. In de afgelopen jaren werd vaak de voorkeur gegeven aan een implantaatkroon en was de brug een beetje in het verdomhoekje geraakt. Maar ook een implantaat bleek niet zaligmakend. Wanneer kies je voor een brug, welk materiaal kies je, hoe maak je een frontbrug mooi in het gezicht en hoe om te gaan met het tandvlees? Verslag van de lezing van Paul de Kok tijdens het congres Front2023.

Indicatie

Een groot nadeel bij het maken een brug is natuurlijk het gezonde materiaal wat moet worden afgenomen. Toch zijn er een aantal goede redenen om de voorkeur aan een brug te geven. Eén daarvan is het overmaken van een bestaande brug. Maar ook bij medisch gecompromitteerde patiënten kan de voorkeur uitgaan naar een brugconstructie, omdat chirurgisch ingrijpen geen optie is. Verder zijn er qua soft tissue technieken wellicht meer mogelijkheden bij een pontic site van een brug dan rondom een implantaat. Dus al met al neemt de indicatie voor een brug weer meer toe.
Bovendien zijn de overlevingspercentages van bruggen heel hoog. Tenslotte zijn er ook patiënt-klinische factoren waardoor je toch de afweging maakt over te gaan tot een brug.

Heel pragmatisch gedacht: er van uitgaande dat de overleving van een brug ongeveer 15 tot 20 jaar is en dat een brug heel voorspelbaar nog een keer kan worden over gemaakt, dan kan met een brugconstructie toch al snel 30 jaar worden overbrugt. En kan een brug helemaal bij 50 plussers dus een zeer goede indicatie zijn.

Casus 12-delige brug

Dat naast alle andere factoren ook patiënt klinische factoren meespelen komt duidelijk naar voren in de casus die gepresenteerd wordt. Een vrouw heeft al heel lang een brug in de mond, maar is niet meer tevreden over hoe de brug er uit ziet en wil daar graag wat aan laten doen. Het gaat hierbij om een 12-delige brug op 5 pijler elementen, 16, 13, 23, 15 en 26. Na maken van de OPG, waarop te zien is dat de kwaliteit van enkele pijlerelementen deels avitaal is en de overspanning van de brug behoorlijk groot, wordt toch in eerste instantie gedacht aan implantologie. Maar dan zijn enkele chirurgische ingrepen nodig en moeten meerdere implantaten worden geplaatst. Terwijl mevrouw zelf zich afvraagt waarvoor dat allemaal nodig is, want zij heeft al 20 jaar lang zonder problemen een brug, zij stoort zich alleen aan de esthetiek. Zij wil dan ook gewoon een nieuwe brug. Volgens de literatuur kan een dusdanig grote brug dan wel niet de beste optie zijn, maar in deze mond bij deze vrouw werkt het. Uiteindelijk is Paul de Kok, na tekenen van informed consent meegegaan met mevrouw en heeft hij na uitvoeren van een herendo op de 16 een nieuwe brug vervaardigd. Mevrouw is nog steeds esthetisch en functioneel ontzettend blij met haar brug, die in 2016 werd gemaakt. Een van de redenen waarom deze brugconstructie is geslaagd, is de juiste materiaalkeuze.

Materiaalkeuze

Het is goed te beseffen dat een brug zich heel anders gedraagt dan een kroon. Een kroon ondergaat bij kauwen verticale krachten die drukspanning geven op het kroonmateriaal. Drukspanning is een kracht die keramiek heel goed kan weerstaan. Bij een brug is dat een ander verhaal. Bij een brug heb je naast drukspanning te maken met trekspanning. De brug zakt een beetje door bij de pontic, waardoor er trekspanningen ontstaan in het connectorgebied. Keramiek kan veel minder goed tegen trekspanningen. Als er een breuk ontstaat is dat eigenlijk altijd bij het connectorgebied, omdat daar de trekspanning het grootst is en de brug vaak smal is. Trekspanning is de zwakste schakel. Bij een cantilever is de trekspanning nog groter als gevolg van de eenzijdige ondersteuning.
Als je kijkt naar de verschillende materialen dan is Chroom-Kobalt, een onedel metaal, veruit het sterkste van de meest gebruikelijke materialen, daarna volgt Zirconia. Lithiumdisilicaat is daarentegen veel minder sterk en composiet heeft de minste weerstand tegen trekspanning. Daarnaast is ook de e-modulus van invloed. Hoe hoger de e-modulus hoe minder elastisch het materiaal. En hoe elastischer het materiaal hoe meer het materiaal doorbuigt en des te hoger dan de trekspanningen worden. Wat weer ongunstig is voor de breuksterkte van een materiaal. Ook hier komt Chroom-Kobalt het beste uit de verf en heeft composiet juist de laagste e-modulus en zal dus ook eerder breken. De breuksterkte en e-moduli voor de verschillende materialen zijn weergegeven in tabel 1.

Al met al zijn chroom-kobalt en zirconia een veel betere optie voor een brug dan lithiumdisilicaat of composiet. Dat blijkt ook uit klinische literatuur. De 5-jaars overleving van lithiumdisilicaat zijn voor kronen heel hoog, maar voor brugconstructies een stuk lager. Ook bij de 10-jaars overleving scoort lithiumdisilicaat niet goed voor brugconstructies. Lithiumdisilicaat blijkt dus geen geschikt materiaal voor brugconstructies, behalve in het front waar de kauwkrachten minder hoog zijn dan in de zijdelingse delen.
Zirconia en metaalporselein zijn betere materialen voor bruggen. De 5-jaarsoverleving van metaal-porselein liggen op 98,7% en die van zirconia op 93%. Waarbij bij metaal-porseleinen bruggen in 11,6 % sprake is van chipping/ breuk terwijl dit bij zirconia veel hoger ligt, dit treedt op in 50 % van de gevallen. Vandaar dat ook steeds meer gebruikt wordt gemaakt van full contour zirconia en steeds minder vaak van opgebakken zirconia bruggen. Ook komt breuk vaker voor bij zirconia dan bij metaal-porselein, al komt het nog steeds maar heel weinig voor. Als we dan verder inzomen op zirconia en metaal-porseleinen bruggen dan is de buigsterkte van metaal-porselein veel hoger, esthetisch wint zirconia het van metaal-porselein. Qua biocompatibiliteit wint zirconia, als inert materiaal, het by far van metaal-porselein. En ook wat betreft de kosten is zirconia gunstiger, aangezien dit materiaal goedkoper is dan metaal-porselein

Vervolg casus 12-delige brug

In het geval van de mevrouw met de 12-delige brug is uiteindelijk in overleg met de tandtechnicus gekozen voor een zirconia brug. Best een gewaagde keuze, maar in dit geval was dat mogelijk. Dat heeft er vooral mee te maken dat de sterkte van een brug niet alleen wordt bepaald door de breedte van de brug, maar in belangrijke mate ook door de hoogte van de brug. Hoe hoger de brug des te sterker ook het connectorgebied. In dit geval was er sprake van een hoge brug, lange tanden en hoge/ grote connectorgebieden en durfde de tandtechnicus het aan om de brug van zirconia te vervaardigen. Daarnaast is het ook bij zirconia mogelijk om alleen het buccale esthetische deel op te bakken, terwijl je de kwetsbare delen in full contour zirconia houdt. Paul de Kok geeft aan dat hij in 95% van de brugconstructies full contour zirconia gebruikt, waarbij eventueel alleen de buccale delen opgebakken worden. Het is wel belangrijk om ook bij brugconstructies rekening te houden met het feit dat hoe translucenter het zirconia is hoe zwakker het wordt. Dust laat je niet verleiden bij brugconstructie te translucent zirconia toe te passen. Heel soms geeft Paul de Kok toch de voorkeur aan metaal-porselein. Deze keuze maakt hij bij lange overspanningen, bij cantilevers en bij diepe beten, waarbij de hoogte van de connectorgebieden beperkt is.

Gezicht

Casus frontbrug

Een mevrouw meldt zich met een oude brug, waar ze niet meer blij mee is. Klinisch en röntgenologisch en functioneel is er niets aan de hand. Maar waar mevrouw zich met name aan stoort is dat de brug veel te groot is. Als de situatie klinisch, röntgenologisch en functioneel goed is dan is het opnieuw vervaardigen van een brug een prima oplossing en is het overwegen van implantaten niet eens nodig. De brug wordt verwijderd. Met een groffe diamantboor worden sleuven in het porselein geboord. Daarna wordt met een hard metalen boor door het metaal heen geboorde en met een speciale hevel met een kruis erin wordt de brug eenvoudig los geheveld. Paul de Kok kiest nooit voor tikken ter bescherming van de pijlerelementen. De stompen die onder de brug vandaan komen worden nog iets aangepast, waarbij goed gelet wordt of er geen ondersnijdingen zijn. Een praktische tip hierbij is het gebruik van een fotospiegel waarbij je alle stompen van bovenaf gelijktijdig kan zien en beoordelen.

In veel praktijken wordt dan van de preparatie een afdruk/ scan gemaakt en naar het lab gestuurd. Als aanvulling wordt dan nog verzocht om kleurbepaling. En met deze informatie wordt de tandtechnicus verzocht om vervaardiging van een brug. Met deze beperkte informatie moet de tandtechnicus het maar doen. Dit terwijl het gezicht maakt of de tanden mooi worden. Een casus is pas geslaagd als het mooi is in het gezicht. Tandtechnici hebben dus meer informatie nodig dan alleen een model en de kleur, zij moeten weten en zien hoe de tanden in het gezicht staan.

Uit het gezicht kan aanvullende informatie worden gehaald. De midlijn, incisale lengte en ook de positie van de bovenkaak ten opzichte van het gezicht. Want bijvoorbeeld bij 80% van de mensen staat de bovenkaak iets gekanteld ten opzichte van de pupillen. Er zijn verschillende tools die je hierbij kunnen helpen. In de eerste plaats is dat een facebow, die wat Paul de Kok betreft onontbeerlijk is bij het vervaardigen van een brug in het front. Verder is een afdruk van de tijdelijke voorziening of de beginsituatie nodig. Het laboratorium kan aan de hand van de oorspronkelijke/ tijdelijke voorziening beoordelen wat er wel en niet goed was aan de oude voorziening. En als laatste is een portretfoto nodig voor het maken van een esthetisch mooie frontbrug. Een foto na prepareren met de wanghaken in de mond kan worden meegestuurd naar het lab. Of nog mooier om te gebruiken is een digital smile design

Digital smile design

15 jaar geleden werd digital smile design geïntroduceerd door Christian Coachman. Het is een tool om meer vanuit het gezicht te gaan werken. Het gezicht wordt uitgelijnd door een paar simpele lijnen aan te brengen. De pupillijn en de midlijn vormen de basis waarop je het gebit gaat ontwerpen. Dan bepaal je een lengte voor de incisale lengte, en kies je een ideale breedteverhouding voor de tanden onderling, ongeveer 60-60-60%. Dan is het eventueel mogelijk om over de portretfoto een intra-orale foto heen te plakken. Die lijn je dan uit op basis van de portretfoto, als een soort digitale facebow. Vervolgens kan je nog een lijn aanbrengen voor de cervicale uitlijning en eventueel is het mogelijk om nog een sjabloon met tanden aan te brengen. Vooral dat laatste is prettig in de communicatie naar de patiënt toe, omdat deze meer inzicht krijgt in het behandelplan. Verder is het digital smile design vooral heel belangrijk in de communicatie tussen behandelaars en tandtechnici.

Vervolg casus frontbrug

In geval van de patiënt werd met de informatie verkregen met de mondscan van de oorspronkelijke voorziening gecombineerd met het digital smile design een nieuw design van de brug gemaakt. Met al deze gegevens kon uiteindelijk een nieuwe brug vanuit het gezicht worden gecreëerd. De nieuwe brug is een stuk kleiner en bescheidener en vooral een stuk realistischer in mevrouw haar gezicht. Dus zij was heel blij met de relatief kleine ingreep, de vervanging van de brug. Om tot dit design te komen was wel roze keramiek nodig. En eigenlijk is het gebruik van roze keramiek wel een laatste noodgreep. Dus hoe kan het gebruik van roze keramiek worden voorkomen. Dat zal niet altijd mogelijk zijn, maar in veel gevallen wel.

Mooi tandvlees

Om mooi tandvlees te kunnen maken moet je tandvlees begrijpen. Hoe creëer je bijvoorbeeld papillen waar ze niet zijn. Belangrijkste aspecten zijn de pontic site, de papillen en de processus.

Pontic site

Het belangrijkste met betrekking tot de pontic site is dat er een bolle pontic, oftewel een ‘ovate’ pontic wordt gemaakt. Dus niet een zadel of een holle pontic. Een bolle pontic komt uit je tandvlees, is esthetisch fraai en is goed te reinigen. Wanneer een element verloren is en er is besloten tot het vervaardigen van een brug, kan een tijdelijke brug helpen met de vormgeving van de gingiva. De buurelementen worden eerst geprepareerd, vervolgens wordt de verloren tand geëxtraheerd, dan wordt met protemp of luxatemp de tijdelijke brug gemaakt. Met flow wordt deze tijdelijke brug verder aangepast om de pontic op te bouwen tot een mooie eivormige ‘ovate’ pontic die 2,5 mm in de gingiva eindigt. Door de tijdelijke brug terug te plaatsen in de mond en met een stift aan te tekenen waar de marginale gingivarand ligt, is goed te bepalen hoe diep de pontic moet worden. De tijdelijke brug kan dan worden geplaatst en de pontic site kan dan rustig genezen. Vaak wordt de patiënt na ongeveer 4 weken terug gezien, eventueel kan de pontic dan nog ietsjes terug geslepen worden van 2,5 mm naar 1 mm. Na ongeveer 3 maanden is er dan een prachtig genezen pontic site ontstaan. Dit is een simpele truc waarmee de patiënt enorm geholpen is, ook omdat deze niet zonder tand of met een vervelend loszittend plaatje hoeft te lopen.

Processus

Dan is er nog de processus. Zo zou de processus instorten zodra de tand wordt getrokken. Verticaal neemt de processus 11-22% af, maar in horizontale zin kan dat zelfs om 29-63% afname gaan. Om dat te voorkomen zullen technieken moeten worden ingezet om de processus te behouden. Een techniek is de ‘socketpreservation’ techniek. De alveole wordt opgevuld met botpartikels en daaroverheen wordt een bindweefselplug geplaatst. Dit zorgt dan voor meer behoud van de processus.

Papil

De processus verloopt scalloped, maar het daarover heen liggende tandvlees loopt nog meer gewelfd. Ter plaatse van de papil is dus meer gingiva aanwezig. Verder is het belangrijk te weten dat de afstand tussen de processus en het contactpunt maximaal 5 mm mag zijn. Dan is het mogelijk dat de ruimte van de papil zich weer volledig opvult. De afstand tussen de radices is ook belangrijk. Deze moet minimaal 1 mm zijn, maar als tanden weer te ver uit elkaar staan dan zakt de papil ook weer in. De papil moet een beetje onder druk worden gezet om hem de hoogte in te krijgen. De papil kan gezien worden als een soort van waterballon die onder druk moet worden gehouden, een soort barbapappa die kan vervormen tot iets dat tussen de tanden de tanden kruipt, zolang er maar genoeg druk wordt gegeven. Zo kan met de vormgeving van de tijdelijke voorziening de papil worden gevormd.

Casus mooie gingiva

Patiënte wilde graag haar brug laten vervangen voor een nieuwe brug. Bij haar oude brug was gebruik gemaakt van roze keramiek. In eerste instantie werd de oude brug verwijderd. De processus en het tandvlees die onder de brug vandaan kwamen waren vlak en misten de gingiva guirlande. Om weer papillen te creëren werd eerst het tandvlees voorbereid. Dat kan vrij simpel door met een groffe diamantboor tandvlees weg te nemen. Meestal geneest het wel. Met bonesounding wordt bepaald of er voldoende dikte van de mucosa is. Met een groffe diamantboor kan dan de pontic site worden uit geslepen. De bloeding die dan ontstaat draagt bij aan een goede genezing. Na het prepareren van de pontic site werd de tijdelijke voorziening aangepast aan de nieuwe pontic site. Door met ‘ovate’ pontics te werken en voldoende druk te geven op de papillen kan met hele simpele chirurgische technieken uiteindelijk een esthetisch fraaie brug worden vervaardigd met een mooie gingiva guirlande.

Totaalplan

Voor adequate tandheelkundige zorg is een compleet behandelplan en totaalplanning nodig. Dit is alleen mogelijk door samen te werken met een tandheelkundig team bestaande uit onder andere een tandarts, een goede assistente aan de stoel, een parodontoloog, tandtechnicus, endodontoloog, implantoloog, kaakchirurg en de mondhygiënist.

Casus totaalplan

In de laatste casus wordt een patiënt besproken met de wens of ze weer mooie tanden kan krijgen. Zij presenteert zich met een oude kroon, enkele recessie in het front, enkele endodontische problemen, na verwijderen van de kroon bleek onvoldoende ferrule bij de 12, maar er is ook behoorlijk wat slijtage waarneembaar in het front.

Hoe ga je dan aan de slag met het totaalplan?

Het plan wordt gemaakt door ‘Three basis steps in periodontology’ (Winkelhoff & Winkel, 1997) te doorlopen. De eerste stap is om een goede diagnose te stellen en alles duidelijk in kaart te brengen. Stap twee is infectiecontrole. Is de mond gezond, is er geen pijn zijn er geen ontstekingen? In deze fase worden cariës en peri- apicale en parodontale infecties behandeld. Als alles in de mond goed en gezond is, pas dan komt in de volgende fase de opbouwfase aan bod. Dan wordt pas een restauratief plan opgesteld met behulp van digital smile design.

Het plan van de gepresenteerde casus was in vogelvlucht: extractie van de 11 in combinatie met socket preservation, vervaardiging tijdelijke brug, herendo 12, behandeling van de gebitsslijtage, recessie bedekking en uiteindelijk de definitieve restauraties. Van dit behandelplan doet en kan Paul de Kok een groot deel niet zelf, dan is het enorm fijn om een communicatie tool te hebben zoals de digital smile design.
Allereerst wordt de gebitsslijtage met behulp van Dahl aangepakt met wat composiet op het onderfront en bovenfront. De endodontoloog voert een herendo aan de 12 uit, waarna het element meteen wordt gebleekt. Als al het voorwerk is gedaan kan uiteindelijk de 11 worden verwijderd door de kaakchirurg, waarna de socket preservation wordt uitgevoerd. Na deze behandeling wordt een tijdelijke brug, vervaardigd door het tandtechnisch laboratorium, aan de stoel gerelined en geplaatst. Daarna gaat de kaakchirurg verder met de recessiebedekking van de blootliggende radices. Na 3-6 maanden wordt de patiënte terug gezien en is er sprake van een hele andere uitgangssituatie. Dan is het eigenlijk een relatief simpele casus waar uiteindelijk vanuit het gezicht een hele fraaie brugconstructie kan worden gemaakt. In deze casus werd gekozen voor lithiumdisilicaat, ook omdat de facings op de buurelementen van hetzelfde materiaal zijn gemaakt. Uiteindelijk kan mevrouw met een heel fraai kunstwerk de deur uit. Dat was alleen mogelijk door vooraf een totaalplan te maken en door als team samen te werken.

Dr. Paul de Kok studeerde tandheelkunde op ACTA en is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is hij als onderzoeker gepromoveerd en verbonden aan de afdeling materiaalkunde van ACTA en was hij de afgelopen jaren universitair docent indirecte restauratieve tandheelkunde. Dr. De Kok heeft meerdere internationale en Nederlandse publicaties op zijn naam staan, is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en reviewer voor de Journal of Prosthetic Dentistry. Hij is actief lid van meerdere wetenschappelijke verenigingen en hij geeft nationaal en internationaal regelmatig lezingen op zijn vakgebied.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.