Partieel Keramiek: wat zijn de stappen?

Behandeling 1: Prepareren, IDS en afdrukken

Stappen en taakverdeling

Tijdens de eerste afspraak moeten er veel verschillende handelingen uitgevoerd worden. Het is van belang om van te voren de volgorde van de handelingen goed door te spreken met de assistent(e) om de behandeling zo efficiënt mogelijk te laten verlopen.

Voorbeeld van taakverdeling en volgorde handelingen:

Bekijk een vergrote versie van de Voorbeeld van taakverdeling en volgorde handelingen

 

Stap 1: Voorbereiding noodvoorziening

De puttyafdruk wordt altijd zonder het lepeltje genomen, zodat deze eenvoudig bij te snijden is. Nadat de puttyafdruk is gemaakt, wordt deze gelijk nogmaals teruggeplaatst met een light body afdrukmateriaal of fitchecker voor een optimale pasvorm.

Stap 2: Cofferdam aanbrengen

Het is aan te raden om altijd een stugge cofferdam te gebruiken (meestal is een flossdraadligatuur cervicaal dan ook niet nodig). Bij het aanbrengen van de cofferdam interdentaal kunnen de elementen zachtjes gesepareerd worden met een ash 6. Op deze manier is het niet nodig om flossdraad te gebruiken en is de kans dus kleiner dat de cofferdam beschadigd raakt bij het aanbrengen.

Stap 3: Prepareren

Het prepareren gebeurd minimaal invasief met als doel om zo veel mogelijk aan glazuur te hechten. Ook voorkom je dat de outline onnodig diep komt te liggen. Het behoud van vitaliteit en een stabiel vormherstel zijn daarnaast ook nog voordelen van minimaal invasief prepareren.
Eerst wordt de oude restauratie met een ronde diamantboor (020) weggehaald. Hierna wordt de cariës verwijderd met een 016 excavator boor (blauw hoekstuk op 100%). Daarna wordt met een chamferboor (016) op de outline een afgevlakte schouder geprepareerd. Omdat IDS het beste hecht aan een grof oppervlak, kan er het beste een grof boortje gebruikt worden. Het advies is om vloeiende rondingen te maken. Daarnaast moeten verkleuringen tot 2 millimeter van de outline weggehaald worden. Ondersnijdingen zijn ongewenst maar kunnen eventueel opgevuld worden tijdens het aanbrengen van de IDS.

Buccale wand

In principe wordt er voor gekozen om de buccale knobbel te laten staan, ook omdat dit makkelijker is voor het bepalen van de kleur. Bij cervicale slijtage moet er wel gekozen worden om de knobbel mee te nemen in de preparatie.

Cracks

Het komt vaak voor dat er barsten in het element lopen. Wanneer het element geen klachten geeft (bij koud of warm) dan wordt geadviseerd de dieper lopende barsten te laten zitten. Bij de aanwezigheid van barsten moet een knobbeloverkapping overwogen worden.

Kwadrantaanpak

De voorkeur gaat er naar uit om voor een kwadrantaanpak te kiezen, eventueel in combinatie met composiet. Zo heeft de tandtechnieker meer vrijheid voor de vormgeving approximaal en houd je het voor jezelf overzichtelijk.

Diepe outline

Soms ligt de outline van de preparatie onder de gingiva. Dit is vaak een extra uitdaging omdat het goed kunnen droogleggen van de preparatie noodzakelijk is bij het aanbrengen van IDS. Mocht de cofferdam in de weg zitten dan kan er gekozen worden voor een ‘split-dam’, oftewel het doorknippen van de cofferdam om vervolgens de preparatie droog te leggen met teflontape. Een andere methode om de preparatie goed droog te kunnen leggen is het toepassen van ‘margin elevation’ waarbij de preparatie cervicaal eerst opgehoogd wordt met composiet. Het nadeel van deze methode is dat er twee randspleten aanwezig zullen zijn.

Stap 4: IDS aanbrengen

De volgende stappen moeten gevolgd worden:

• Primer aanbrengen – 20 seconde laten inwerken en zachtjes droogblazen– deze stap eventueel herhalen.
• N.B. Er hoeft niet eerst geëtst te worden aangezien IDS is bedoeld om een betere hechting aan dentine te verkrijgen. In het algemeen liggen de randen van de preparatie in glazuur. Mocht dat niet het geval zijn (bijv. approximaal) dan wordt alsnog de outline daar (net als op het glazuur) gepolijst. Bonding aanbrengen – bonding niet uitharden.
• Flow aanbrengen (A1 grandio) en dit met de sonde verspreiden.
  N.B. met flow (i.t.t. gewoon composiet) heb je geen kans dat de hybride-laag van de bonding kapot geduwd wordt, wanneer je de bonding niet eerst uithard. Door de bonding niet eerst uit te harden krijg je een mooie menging.
• Uitharden.
• Glycerine-gel aanbrengen en nogmaals uitharden.
• Spoelen.
• Met een rode chamfer diamantboor wordt de outline schoongemaakt en worden eventueel nog rondingen aangebracht.
• Cofferdam wegknippen en gingivectomie uitvoeren. Gebruik hierbij de dikke standaard tip van Satelec, bij voorkeur wordt het puntje van de tip aangepast met een boortje. De tip mag nooit onder een hoek gebruikt worden.
• Afwerken outline preparatie met brownie.
• Afwerken opstaande wanden met soflex-schijfje (eventueel een EVA-hoekstuk gebruiken).
• Checken of er geen tandsteen aanwezig is, zo nodig verwijderen.
• Afdruk nemen. De voorkeur gaat uit naar hydrocolloïd, het nadeel van deze techniek is dat er gekoelde lepels gebruikt moeten worden. Het nadeel van impregum is dat dit materiaal aan de IDS-laag kan hechten. Wanneer er impregum gebruikt wordt, is het aan te raden de IDS-laag vooraf goed schoon te maken met alcohol.

Stap 5: Noodvoorziening plaatsen

De puttymal wordt doorgesneden ter plaatse van het midden van de elementen naast de preparatie. Het is aan te raden om bij meerdere preparaties de tussenstukjes weg te halen. Voordat de puttymal met protemp (A2 of A3) geplaatst wordt, moeten de preparaties en de omgeving ingesmeerd worden met glycerinegel. De noodvoorziening wordt vervolgens afgewerkt waarbij het van belang is dat er interdentaal voldoende ruimte wordt gecreëerd voor een het gebruik van een rager. De durelon wordt op de elementen aangebracht en de noodvoorziening op zijn plek aangeduwd. De overmaat Durelon kan vervolgens weggespoeld worden met water en lucht. De patiënt moet daarna 10 minuten dichtbijten op een watje.

Wanneer voor je een gingivectomie uit?

Een gingivectomie kan uitgevoerd worden wanneer de outline niet mooi vrij ligt. De outline zal dan beter zichtbaar zijn in de afdruk en ook zal de gingiva minder snel gaan bloeden. Als je de gingivectomie voorzichtig uitvoert dan zal de patiënt hiervan nauwelijks of geen napijn van ervaren.

Informatie tandtechnieker

De indirecte restauraties worden (mits het niet om een brug gaat met een overspanning van meer dan 1 premolaarbreedte) van e-max gemaakt. Het is erg belangrijk om met de tandtechnieker de vormgeving te bespreken. De vormgeving cervicaal onder het contactpunt/vlak mag niet te bol lopen (anders krijg je problemen met het weghalen van de overmaat bij het plaatsen). Ook kun je de tandtechnieker vragen om contactvlakken in plaats van contactpunten te maken.

Behandeling 2: Plaatsen indirecte restauraties

Stap 1: Passen indirecte restauraties

Stappenplan:

• Verwijder de noodvoorziening met een scaler.
• Verwijder eerst eventuele cementresten in de sulcus.
• Breng de cofferdam aan (tip: zorg ervoor dat de cofferdam eerst buccaal en palatinaal goed diep zit en daarna pas interdentaal. Gebruik een ash 6 om te ‘separeren’ i.p.v. flossdraad en laat de cofferdam droogblazen door de assistente).
• Maak de preparatie schoon met een botte tandsteentip op half vermogen. Voorkom dat je met de tip op de outline komt. De outline kan met een scaler schoongemaakt worden.
• Zandstralen preparatie (aquacare)
• Controleer d.m.v. het droogblazen van de preparatie of de IDS nog goed zit en of alles goed schoon is.
• Pas de indirecte restauraties:
  o Als de indirecte restauratie niet helemaal op zijn plek komt, dan stoort deze in de meeste gevallen op de opstaande wanden, deze wanden kunnen dan bijgewerkt worden.
  o Als er een minimale randspleet aanwezig is dan is dit niet erg, dit vult zich op met composiet.
  o Soms is een contactpunt te zwaar (t.g.v. de tijdelijke voorziening). Bij het plaatsen kunnen de elementen dan wat uit elkaar geduwd worden met de ash 6. Het is wel belangrijk om van te voren goed te checken of de indirecte restauraties individueel wel goed passen!
• Bepaal de volgorde van plaatsen.

Stap 2: Voorbereiden indirecte restauratie (E-max)

Stappenplan:

• Etsen met HF-zuur – 20 seconde.
• Spoelen.
• Ultrasoon trillen – 5 minuten.
• Controleer de indirecte restauratie op de aanwezigheid van glaze, te herkennen aan het niet dof worden van de outline na het etsen. Bij de aanwezigheid van glaze moet er kort gezandstraald en opnieuw geëtst worden.
• Silane aanbrengen (monobond).
• Wanneer op het element ook silane is aangebracht mag de bonding (SE bonding) op de indirecte restauratie aangebracht worden (zie stap 3). De bonding moet worden uitgeblazen (niet uitharden!).

Stap 3: Voorbereiden element

Stappenplan:

• Bescherm de buurelementen met teflontape.
• Outline preparatie etsen – 20 seconde.
• Spoelen.
• Controleer de IDS en breng zo nodig primer aan op de plekken waar de IDS-laag niet meer intact is.
• Silane aanbrengen (monobond) – niet of heel licht uitblazen.
• Klein beetje primer aanbrengen op de outline (afzuiger naast microbrush houden alvorens het aan te brengen om de dikke drup primer weg te halen).
• Bonding aanbrengen, heel dun uitblazen en niet uitharden.
• HFO composiet (verwarmt!) aanbrengen op het element.
• Plaats de indirecte restauratie. Het is belangrijk dat het composiet er van alle kanten uitkomt, het element moet dus aan alle kanten aangedrukt worden met twee instrumenten. Daarnaast is het belangrijk dat je druk blijft houden op de indirecte restauratie.
• Met een microbrush met een beetje bonding wordt de outline schoongemaakt.
• Haal de stukjes teflontape weg.
• Op de lastige plekken (o.a. interdentaal) wordt de overmaat ook weggehaald, hier kan eventueel een sonde of een scaler voor gebruikt worden.
• Het is belangrijk dat de bovengenoemde stappen herhaald worden (aandrukken restauratie – overmaat verwijderen met microbrush – aandrukken restauratie – overmaat weghalen op lastige plekken etc.) totdat het goed is.
• Het element moet van alle kanten 3×10 seconde belicht worden met de uithardingslamp.
• Met een EVA-hoekstuk met waterkoeling kan het element cervicaal afgewerkt worden. De zijkanten van de EVA-tip (KERR) kunnen eventueel wat afgeschuind worden en het topje van de tip kan eventueel iets gebogen worden. De witte tip is fijn en kan meestal gebruikt worden. Bij aanwezigheid van meer overmaat gaat de voorkeur uit naar een grove tip.
• Werk af met een soflex schijfje (voor meer druk op de gewenste plek kan de soflexschrijf aangedrukt worden met een ash).
• Loop de outline bij langs met een scaler en een brownie.
• Hierna kan de volgende indirecte restauratie geplaatst worden. De geplaatste restauratie moet dan ook afgedekt worden met teflon. Soms is het fijn om een nieuwe cofferdam te plaatsen.
• Na het plaatsen van de indirecte restauraties wordt er een röntgenfoto gemaakt om te controleren of er geen cementresten zijn achtergebleven.
• Occlusie en articulatie checken. Soms zijn de restauraties nog iets te hoog, als het contact aan de contralaterale zijde goed is, dan is het advies om het eerst zo te laten.

Tips

• Als de noodvoorziening te vast zit, kun je hier een klein gaatje in boren om meer grip te krijgen met de scaler.
• Volgorde plaatsen:
  o Begin met de indirecte restauratie die het lastigst is af te werken, de diepste preparatie heeft en/of het kleinst is (deze zijn vaak het lastigst).
  o Probeer het plaatsen van twee indirecte restauraties eventueel te combineren.
• Na het plaatsen van de indirecte restauraties is het aanbrengen van glycerinegel niet nodig omdat de outline helemaal afgewerkt wordt.

Composiet versus dual cure

Composiet heeft ten opzichte van een dual cure cement (bijv. Variolink) een aantal voordelen. Zo is composiet/HFO meer thixotroop dan een dual cure cement. Daarnaast is een composiet beter te verwerken en heeft het een hogere vulgraad. Een nadeel van composiet ten opzichte van een dual cure cement is dat het minder radio-opaak is.

Jappe Buijs, praktijkeigenaar-tandarts-implantoloog, is in 2004 afgestudeerd als tandarts. Naast zijn werk als tandarts is hij gepromoveerd bij de afdeling Kaakchirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Sinds 2010 is hij ingeschreven in het NVOI register als implantoloog. Tevens is hij lid van het Kwaliteits Register Tandartsen European Academy of Esthetic Dentistry. Buijs behandelt vrijwel uitsluitend met de microscoop om een hoge precisie en kwaliteit te bereiken. Zijn voorkeur gaat uit naar het duurzaam herstellen van tanden en kiezen met behulp van keramische (witte) inlays, onlays en kronen. Ook het plaatsen van implantaten en de daarbij behorende microchirurgische procedures hebben zijn bijzondere aandacht.

Bram Boermans, tandarts, is in 2014 afgestudeerd als tandarts. In het laatste jaar van zijn studie heeft hij een verdiepingsstage gevolgd bij Dr. M.M.M. Gresnigt en tandtechnieker S. van der Made. Hierbij heeft hij veel geleerd in zowel de esthetische tandheelkunde als in de restauratieve tandheelkunde. Hij vindt het een uitdaging om de natuur weer zo goed mogelijk na te bootsen en de tanden en kiezen dusdanig te herstellen dat het niet te onderscheiden is van ‘echt’. Tijdens zijn studie tandheelkunde is hij 7,5 jaar werkzaam geweest bij ambulance oost als chauffeur, waar hij veel situaties meegemaakt heeft waarbij tanden en kiezen van minder belang waren. Dit heeft hem geleerd nooit de mens achter de mond te vergeten.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de cursus ‘Partieel Keramiek’ van de Buijs Academy door Jappe Buijs en Bram Boermans.