Weke delen letsel bij tandletsel

Het lastige van weke delen letsel voor de tandarts is dat je er weinig mee te maken krijgt. Laceraties van de lip komen nog wel eens voor, maar patiënten met uitgebreid weke delen letsel gaan naar het ziekenhuis.

De huid

De huid bestaat uit de epi-dermis en de dermis. De epi-dermis is het gedeelte waar de dermale papillen interlocken. Vanuit de epi-dermis wordt ook de wondgenezing en regeneratie gestart. In de dermis liggen kliertjes, haartjes, zenuwuiteinden en kleine capillairen. Daar weer onder bevindt zich het onder onderhuidsvetweefsel.

De wondgenezing bestaat uit drie fasen

1. Inflamatie fase: deze kenmerkt zich door vasodilatie waardoor cellen kunnen uittreden om een ontstekingsrespons op te wekken. Dit is vooral de 1e week
2. Proliferatiefase: in deze fase worden de fibroblasten geactiveerd om nieuw epitheel te vormen. Dit gebeurt in de eerste weken
3. Remodellering of maturatiefase: dit kan tot 1,5 jaar duren. Tot die tijd kan het litteken remodelleren

Na ongeveer 1,5 jaar kan de huidsterkte weer 80% zijn van wat het daarvoor was. Met het eventueel corrigeren van littekens is het ook belangrijk om minimaal één jaar te wachten voordat je hiermee begint. Dit geeft de littekens de tijd om te herstellen.

Complicaties bij de wondgenezing

• Infectie
• Wonddehicentie: dit is het opengaan van de wond. Dit heeft niet te maken met slecht hechten
• Hypertrofische littekens: dit is een soort hypercellulariteit. Het blijft binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond
• Keloïd vorming: lijkt op het hypertrofische litteken, maar hierbij treedt de groei ook buiten de grenzen van het oorspronkelijke litteken

De genezing gaat het mooiste, wanneer de lijnen van de littekens liggen in de lijnen van de ‘relaxed skin tension lines’. Dit zijn de lijnen die loodrecht staan op de aangespannen gezichtsmusculatuur. Hier is de elasticiteit van de huid op zijn maximum. De littekens vallen het minst op als ze in de ‘esthetische units’ gelegen zijn: dit zijn de natuurlijke lijnen of schaduwen van het lichaam. Middels secundaire correcties kun je littekens meer in lijn leggen en zo de mate waarin ze opvallen verminderen.

Behandeling weke delen letsel

Eerst moet de actieve bloeding gestelpt worden en beoordeeld worden of er sprake is van een corpus aliena. Daarna wordt de wond schoongemaakt en geïnspecteerd welke structuren allemaal betrokken zijn. Van belang is of er benig letsel is, of er vitale structuren geraakt zijn zoals zenuwen, afvoergangen speekselklieren. Het is van belang om eerst te kijken naar de bewegingen van het gezicht, voordat je verdooft. De verdoving heeft namelijk invloed om de bewegingen en kan een vertekend beeld geven.

Tip voor tandartsen: beoordeel of je dit zelf kunt of dat het beter is om de patiënt door te sturen.
Gebruik voor het schoonmaken van de wond geen agressieve producten: de regel is dat het niet pijnlijk moet voelen in de ogen. Fysiologisch zout heeft de voorkeur. Bij diepere wonden wordt geadviseerd om gebruikt te maken van pulsatiele irrigatie. Dit vermindert de bacteriële load in de weke delen.

We noemen een wond gecontamineerd als er meer dan 10⁵ aerobe organismes aanwezig zijn per gram weefsel. Let op bij crush letsel: dit geeft een verhoogde kans op infectie omdat er vaak veel cellen beschadigd zijn. Speeksel is ook een bron van bacteriën. Overweeg altijd een tetanus vaccinatie en schat in of voorschrijven van een antibiotica noodzakelijk is.

Type beschadigingen

Necrotisch weefsel
Debridement is het weghalen van necrotisch weefsel en wordt vaak aangeraden bij weke delen letsel. Binnen het aangezicht moet je hier heel conservatief mee omgaan: je wilt zo veel mogelijk weefsel behouden. Dit heeft er mee te maken dat het aangezicht zeer goed doorbloedt is. Alleen als er echt sprake is van contaminatie met straatvuil en het lukt niet om dit te verwijderen, kan het hele weefsel verwijderd worden. De goede doorbloeding beperkt het infectierisico.

Contusie

Contusie is een verwonding door een stomp trauma. Kenmerkend zijn zwelling, hematoomvorming en oedeem in het subcutane weefsel. Patiënten die bloedverdunners gebruiken kunnen soms forse hematomen vormen. Een groot hematoom geeft meer risico op infectie. Een opties is om het hematoom te puncteren of te vervolgen en bij tekenen van ontsteking een antibioticakuur voor te schrijven om te voorkomen dat een abces ontstaat.

Excoriatie
Een excoriatie heet in de volksmond ook wel een schaafwond. De epidermale laag is van de dermale laag afgeschuurd. Hierdoor komen alle zenuweinden bloot te liggen, wat zorgt voor het bekende vervelend gevoel. De epithelialisatie duur ongeveer zeven tot tien dagen en hersteld zonder littekenvorming. Na zes tot twaalf weken is sprake van volledig herstel. Schaafwonden kunnen het best afgedekt worden met vettige gazen, eventueel aangevuld met antibioticazalf. Door de vochtige laag kunnen cellen aan de rand van het defect zich makkelijker richting het defect verplaatsen. Wanneer er een droge korst ontstaat, lukt dit minder goed. Loopt het defect ook door in de diepere laag dan zal er wel littekenvorming optreden.

Laceratie

Een laceratie is een snijwond. Er moet een zorgvuldige exploratie gedaan worden in de diepere delen om te beoordelen of er vitale structuren zijn aangedaan. Middels positiehechtingen kan worden beoordeeld of er stukken huid ontbreken. Merk je op dat er spanning op de huidranden staat, dan kunnen deze ondermijnd worden zodat ze met minder spanning aanliggen en de littekengenezing beter gaat. Een scherpe snee geeft vaak een fijner litteken. Het is belangrijk om per huidlaag te hechten.

Verwondingen aan de lippen

De lip bestaat van binnen naar buiten uit:

• Mucosa
• Submucose
• Spier
• Subcutaan vet
• Dermis
• Epi-dermis

Liplaceraties bevinden zich vaak ook in drie lagen: de mucosa, de dermis en de m. orbicularis oris. Door gebruik te maken van een paar onderhuidse hechtingen, zul je minder intrekkingen krijg van het litteken.
Voor een goed esthetisch resultaat is de vermillion border enorm belangrijk. Dit is de overgang van het lippenrood naar de huid. Dit kan soms best lastig zijn, omdat door het trauma zwelling van de lip kan ontstaan. De wondrand is vaak niet helemaal recht, wat het lastiger maakt. Na het verdoven kan de zwelling toenemen. Een markering maken voor je verdoofd, kan daarom helpen.

Voor de spierlaag en het lippennat gebruik je een vicrylhechting. Voor de huid is een ethilon 5×0 of 6×0 beter. Middels een röntgenfoto kun je beoordelen of er vuil of stukken van elementen in de lip aanwezig zijn. De hechtingen mogen na vijf tot zeven dagen verwijderd worden, laat je deze langer zitten dan ontstaat er reactie op de hechtingen.

Laceraties van de tong komen vaak voor bij kinderen en bloeden vaak. De regel hierbij is dat wanneer het kleiner is dan twee centimeter het niet gehecht hoeft dit worden. Dit geeft goede resultaten met weinig infectie.

Weke delen letsel en tijd

De standaardregel is dat weke delen letsel binnen 48 uur behandeld moet worden. Door de goede doorbloeding in het aangezicht is het zeer vergevingsgezind en kan het eventueel daarna ook nog. Dan is het wel belangrijk om de huidrandjes iets open te snijden, waardoor je weer scherpe randen hebt met goede doorbloeding.

Bij forse weefselcontaminatie wordt er wel eens voor gekozen om eerst de wond te spoelen en schoon te maken, ondersteund met antibiotica en pas in tweede instantie, na nieuwe debridement te sluiten. Dit komt echter zelden voor.

Uitstellen

Wanneer kiezen we wel voor uitstellen, als er sprake is van fors weefselverlies. Dan kan een huidtransplantatie nodig zijn om het defect te kunnen sluiten. Een andere reden voor uitstel, is als er gewacht moet worden op OK-tijd. De benige fracturen moeten eerst hersteld worden en hiervoor gebruik je het liefst de al aanwezige laceraties.

Take home messages

• Zorg voor minimale debridement en zorgvuldige tissue handeling
• Zorg voor volledige hemostase
• Incisie zo nodig volgens de RSTL (relaxed skin tension lines)
• Zorg voor wondranden zonder tractie (eventueel ondermijnen)
• Gebruik een fijne hechtdraad en verwijder tijdig
• Everteer de wondranden
• Vermijd dode ruimte
• Sluit in lagen
• Laat het litteken rijpen voordat je begint met een secundaire procedure

Dr. Renée Helmers is na haar opleiding tot kaakchirurg van 2019 tot 2023 als staflid klinisch verbonden geweest aan het Amsterdam UMC, binnen de sectie Maxillofaciale traumatologie. De samenwerking heeft zich hierna voortgezet op wetenschappelijk vlak. Renée trad toe tot de vakgroep Kaakchirurgen Noord-Holland. Haar primaire aandachtsgebieden liggen in de traumatologie, aangezichtschirurgie en implantologie.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Renée Helmers tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.