Slaapapneu en boezemfibrilleren

Anatomie en diagnose

Het hart bestaat grofweg uit twee boezems (atria), twee kamers (ventrikels) en vier hartkleppen. De samentrekking van het hart wordt aangestuurd door middel van elektrische signalen. Bij boezemfibrilleren is die electrische activatie in de boezems verstoord. De diagnose boezemfibrillatie wordt door middel van een elektrocardiogram (ECG) gesteld. Bij iemand met boezemfibrillatie zie je dat de basislijn van het ECG chaotisch verloopt, en dat de kamers onregelmatig en frequenter worden geactiveerd.

Boezemfibrilleren is geen acuut bedreigende ritmestoornis. Sommige mensen ervaren geen klachten. Dit zorgt ervoor dat er veel mensen kunnen zijn die niet doorhebben dat zij last hebben van boezemfibrilleren. Er zijn mensen die wel klachten ervaren. Voorbeelden hiervan zijn: vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen en duizeligheid. Een complicatie van boezemfibrilleren kan zijn dat het hart begint te falen, zoals bij tachycardiomyopathie. Hierbij neemt de pompkracht van de hartspier af door de voortdurend te hoge hartfrequentie. Het bloed pompt dan dus minder goed rond. Het voordeel is dat tachycardiomyopathie volledig reversibel is. Een ander belangrijke consequentie van boezemfibrilleren is het fors verhoogde risico op een beroerte. Dit verhoogde risico kan goede behandeld worden met de juiste bloedverdunners. Tenslotte kan boezemfibrilleren ook worden gezien als een mogelijk symptoom van een onderliggend hartprobleem. Dit wordt beoordeeld met een echo van het hart.

Modificerende factoren

Modificerende factoren voor boezemfibrilleren zijn onder andere hypertensie, overgewicht, alcoholconsumptie en extreme duursport. In het geval van hypertensie is het RAAS-systeem geactiveerd wat resulteert in vochtretentie en een hogere kans op boezemfibrilleren. Daarnaast kan een verdikking van de hartspier ontstaan door hypertensie, resulterend in verhoogde druk in het hart met als gevolg weer een grotere kans op boezemfibrilleren. De volgende modificerende factor is overgewicht, waarbij er pericardiaal vet rondom de hartspier ontstaat. Hoewel dat een mechanisch effect heeft op het hart, waardoor het minder goed in staat is om te ontspannen, kan vet er ook voor zorgen dat er meer en andere hormonen worden aangemaakt waardoor er een hormonale disbalans dreigt. De consequentie is wederom, boezemfibrillatie. Daarnaast, zoals eerder genoemd, en al welbekend, geven alcohol en de “extremere” duursporten een grotere kans op boezemfibrillatie.

Slaapapneu

In 50-80% van de patiënten die bekend zijn met boezemfibrillatie, is slaapapneu aanwezig. Gemeenschappelijke factoren zoals overgewicht, hypertensie en alcoholgebruik geven daar ook aanwijzingen toe. Andersom beredeneert, hebben patiënten met obstructief slaapapneu (OSA) zo’n 5 keer hogere kans op het ontwikkelen van boezemfibrillatie dan mensen zonder OSA.

Wanneer ritmestoornissen worden onderzocht, worden twee onderdelen bekeken: het substraat en de trigger. Met het substraat wordt bedoeld of er risico’s a priori zijn om ritmestoornissen te veroorzaken. Oftewel, zijn er structurele veranderingen zoals een verminderde pompfunctie, ontspanningsfunctie en elektrische veranderingen. Daarnaast wordt er gekeken of er een trigger aanwezig is, om dat substraat ook daadwerkelijk aanleiding te geven om een ritmestoornis te worden. Dit kunnen zowel milde als extreme vormen van triggers zijn. Denk bijvoorbeeld aan apneu, hypoxie en hypercapnie.

Hypoxie (=tekort aan zuurstof in de weefsels) en hypercapnie (=overmaat van koolstofdioxide in de weefsels) geeft een activatie van het autonome zenuwstelsel. En dat geeft weer een verhoging van de bloeddruk. In combinatie met de verlaging van de druk van de thorax, die ontstaat door de inspiratie tegen een obstructie, ontstaat er een verwijding van de linkerboezem en fibrose. Daarnaast geeft datzelfde autonome zenuwstelsel én de hypoxie en hypercapnie een verandering van de elektrische eigenschappen van de atriale spiercel. De duur van de prikkel verlengt en de geleidingssnelheid vertraagd, door deze activatie. Dit zijn allemaal “substraten” voor het ontstaan van boezemfibrilleren. Ook geven hypoxie en hypercapnie, dus ook de activatie van het autonome zenuwstelsel, een toegenomen inflammatie in het lichaam.

Literatuuronderzoek

In 2015 is een systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse uitgevoerd waarbij de effectiviteit van de CPAP werd onderzocht op het recidiefkans van boezemfibrillatie. Hieruit kwam naar voren dat er een gunstig effect is te zien van CPAP op recidieven. Wat belangrijk is om te vermelden, is dat deze patiëntengroepen niet alleen maar met CPAP zijn behandeld, maar ook vaak met medicatie. In 2016 is er een gerandomiseerd cohortonderzoek uitgevoerd (SAVE-trial) onder mensen met matig tot ernstige OSA. Deze mensen werden, at random, onderverdeeld in een groep die CPAP-therapie gebruikt of geen CPAP-therapie gebruikt. Uiteindelijk bleek uit de resultaten dat dit geen significant effect had op grote cardiale events (MACE).

Patiënten uit bij de polikliniek in het Tergooi ziekenhuis, krijgen een zogenaamde “Fibricheck” mee. Dit is een applicatie waarmee mensen zelf hun eigen hartritme kunnen registreren. Patiënten worden gevraagd om dit zo’n 2 tot 3 keer per dag te doen, zodat dit een goed beeld geeft van het uiteindelijke hartritme. Daarnaast worden mensen actief gescreend op het hebben van OSA: allereerst vullen mensen met boezemfibrilleren de STOP-BANG vragenlijst in. Dit is een vragenlijst die bestaat uit 8 vragen, die patiënten zelf kunnen invullen. De specificiteit (=terecht negatieve uitslagen) van de STOP-BANG vragenlijst neemt toe naarmate er hogere scores uit de vragenlijst komen, en dus er een grotere kans bestaat dat er apneu in het spel is. Op het moment dat mensen een score hoger dan 5 hebben, worden zij gelijk ingepland voor een polysomnografie en is er geen ander screeningsinstrument nodig. Echter, wanneer de uitslag lager is dan 5 zullen patiënten eerst nog gebruik gaan maken van de “OSA-sense”. Dit is een apparaat die zij zelf kunnen dragen en die nachtelijk een continue zuurstofsaturatiemeting uitvoert. Wanneer hier een negatieve uitslag uit volgt, is apneu voldoende uitgesloten. Wanneer de OSA-sense positief is, wordt er besloten om alsnog te verwijzen naar longarts of KNO-arts voor bevestiging van de diagnose met een poly(somno)grafie.

Zoals bekend kan slaapapneu in het spel zijn wanneer andere klachten eerder naar voren komen. Anderzijds is dus ook bekend dat mensen met apneu, een vijf keer zo hoge kans hebben op bijvoorbeeld het ontstaan van boezemfibrilleren. Het is belangrijk dat beide kanten in de gaten worden gehouden, zodat patiënten de juiste hulp krijgen.

Dr. Ward Jansen is cardioloog en electrofysioloog, en daarnaast initiator van hoofd en hoofd van de atriumfibrilleren polikliniek in het Tergooi ziekenhuis. Sinds 2009 is hij hier werkzaam als cardioloog in zowel Blaricum als Hilversum. Daarnaast is hij deels werkzaam in het Flevoziekenhuis Almere en het AUMC Amsterdam voor ICD- en pacemaker-implantaties. Zijn aandachtsgebieden zijn ritmestoornissen.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Ward Jansen tijdens het NVTS-slaapcongres.