online - communicatie

Tandtechniek: Het 10 stappenplan voor duidelijke communicatie

Hoe bereik je als tandarts samen met jouw tandtechnieker het doel dat je voor ogen hebt? Hiervoor is goede samenwerking nodig. Helaas gaan veel samenwerkingen niet altijd vlekkeloos. Eén van de problemen is dat het gezamenlijke einddoel niet duidelijk is. Ook het gebrek aan inzicht in elkaars vakgebied kan tot problemen leiden. Bekijk het 10 stappenplan.

Verslag van de lezing van Renée Kooij,restauratief tandarts, en Eric van der Winden, tandtechnicus.

Hoe we problemen het best kunnen tackelen, zullen we bespreken aan de hand van een casus.

Casuïstiek

De casus van een man van 62 jaar met een esthetische wens. De wens van meneer is dat hij zijn dentitie een stuk lichter wil, maar hij wil het wel op een natuurlijke manier.

Bij de intake worden meerdere problemen gevonden in zijn mond. Er zijn een aantal elementen met endodontische behandelingen, waarbij de 35 extractierijp is en de 46 apicale problemen heeft.

Er zijn meerdere grote composietrestauraties, crowding in het onderfront en de 44 staat iets buiten de boog.

Er is sprake van een geringe overjet en slijtage op de incisale randen. Dat geeft ons een vermoeden dat er sprake is van een restricted envelope of function.

De risico inschatting

  • Persoonlijk: dit risico is bij deze meneer laag.
  • Parodontaal: laag risico.
  • Biologisch: gemiddeld omdat er sprake is van secundaire cariës.
  • Structureel: gemiddeld omdat er enkele endodontische behandelingen aanwezig zijn.
  • Functioneel: verhoogd door de restricted envelope.

De diagnose

  • Cariës
  • Gingivitis
  • Slijtage
  • TSD (tooth size discrepancy)
    Door de smalle laterale incisieven. Deze zijn 5,5 mm breed, waa ze gemiddeld 6,5 mm breed zouden moeten zijn.
  • Restricted envelope of function
  • Esthetische problemen
  • Endondontische problemen bij de 35 en 46
  • Fracturen van de 14 en 35
  • Ontbrekende 47 en 27

Om de etiologie achter de slijtage te achterhalen, kijk je in welke richting de slijtage ontstaan is. In deze casus bevindt de slijtage zich alleen in het front. Dat wil zeggen alleen in de richting van de restrictie. Daaruit kun je concluderen dat hier sprake is van een functioneel probleem en niet van parafunctioneren.

Het behandelplan

Fase 1: Terugbrengen van gezondheid in de mond

  • Behandelen secundaire cariës
  • Apexresectie bij de 46
  • Bleken (patiënt gaat van een A3,5 naar een A2 kleur)

Fase 2: Implantaten regio 47 en 35

Fase 3: Orthodontie met aligners
Het bovenfront wordt getorqued om de restrictie eruit te halen. Daarnaast worden kleine diastemen overgelaten bij de laterale in de bovenkaak, zodat bij de mock-up fase de laterale een normale breedte krijgen. Ook wordt het onderfront iets gestript en teruggezet. Na de aligner behandeling is er nog steeds lichte crowding, maar dit stoort niet in de functie. De overjet is vergroot en hierdoor is het functionele probleem verholpen.

Fase 4: Wax-up, mock-up, try-in, testfase
Eerst wordt de referentieanalyse gedaan, gevolgd door de facebow registratie. In deze specifieke casus was er een kleine foutmarge ontstaan bij de facebow, waardoor de opwas net iets scheef in het gezicht van de patiënt komt te staan.
Voor de mock-up werkt Renée graag met een directe mock-up in het front om al zo veel mogelijk informatie te geven over de plaats van het incisiefpunt.

Fase 5: Volledige reconstructie met porselein

Fase 6: Lange-termijn patiënt monitoring en nightguard

Het 10 stappenplan voor duidelijke communicatie

1. Anamnese

Dit bestaat uit de hulpvraag van de patiënt. Dat wat de patiënt graag wil en hoe het einddoel er voor de patiënt uitziet.

2. Fotografie

Hierbij wordt duidelijk vastgelegd wat de beginsituatie is. Dit bestaat uit een fotoreeks van onder andere het gezicht in rust, lachend en detail opnames van de tandbogen.

3. Film

Renée maakt een filmpje waarop de patiënt in eigen woorden uitlegt wat hij of zij wil veranderen aan het gebit. Het filmpje helpt om de gezichtsmimiek te beoordelen en eventuele afwijkende mondgewoontes op te sporen. Daarnaast helpt het voor de tandtechnicus om de wens van de patiënt goed te begrijpen. Voor de fonetiek wordt gevraagd of de patiënt van 50 naar 60 of van 60 naar 70 kan tellen.

4. Facebow registratie en modellen

Digitale modellen werken het meest prettig. Hierbij kun je beter de interdigitatie beoordelen en hoe de knobbel-fossa relatie is. Het is ook mogelijk om dwarsdoorsnedes te maken om de overbite en overjet te beoordelen. De facebow wordt gebruikt om aan de technieker door te geven hoe de bovenkaak in het gezicht gepositioneerd staat.

5. Beetregistratie

De beet wordt geregistreerd in de Centrale Relatie (CR). Vervolgens wordt opgewassen in de Centrale Occlusie (het eerste contact in CR).
Vaak wordt voor de registratie Futar of Luxabite gebruikt, maar beide vervormen en dit werkt niet prettig in het laboratorium. Eric geeft daarom de voorkeur aan Panasil.

6. Mock-up of DSD (digital smile design)

Voor de mock-up werkt Renée graag met een directe mock-up in het front. Hierbij kan ze zo veel mogelijk informatie doorgeven aan de technieker over de plaats van het incisiefpunt.
Na het vaststellen van het incisiefpunt gaat Eric verder met de as-richting van de elementen, gevolgd door de sagittale en transversale curve. Als laatste kijkt hij naar de knobbel-fossa relatie en de cuspidaatgeleiding.
René maakt van de opgewassen modellen een scan. Mocht er iets gebeuren met de wax-up dan is deze altijd nog digitaal beschikbaar. De wax-up wordt gepast in de mond van de patiënt om goed te beoordelen of alles klopt of dat er nog aanpassingen nodig zijn. In deze casus was de wax-up niet volledig in harmonie met de bi-pupilaire lijn. Renée gebruikt kunststof voor de testfase. Ook van deze tijdelijke situatie maakt zij een scan. Vanuit deze scan worden ook de tijdelijke voorzieningen gemaakt.

7. Afstemmen van het gezamenlijke behandeldoel

Hiervoor gebruikt Renée een zeer uitgebreide techniekbon waarbij ze duidelijk aangeeft wat de specifieke wensen zijn in deze casus. Zij wil graag mutually protected occlusie: front- en hoektandgeleiding, correcte frontrelatie en optimale interdigitatie in de zijdelingse delen. Zij wil de modellen ingegipst met de facebow en opgewassen in CR.

8. Materiaalkeuze

Er zijn verschillende materialen beschikbaar met allemaal verschillende esthetische eigenschappen en verschillende breuksterktes. Veldspaat keramiek wordt vaak gezien als de esthetische mooiste optie, maar heeft een direct de laagste weerstand tegen breuk. Het kan ongeveer 100Mpa aan. Iets sterker is al het leucite reïnforced keramiek: dit kan 150 Mpa hebben, maar is esthetisch gezien een stuk minder fraai. Lithiumdisilicaat komt het beste uit de bus. Dit is zowel esthetisch fraai als resistent tegen breuk: de breuksterkte is ongeveer 500 Mpa. Het enige materiaal dat nog breukvaster is, is (translucent) zirkonium. Het grote nadeel van zirkonium is dat het niet goed adhesief te bevestigen is aan de tand. Partiële preparaties kunnen niet in zirkonium uitgevoerd worden.
In de literatuur vinden we dat bij restauraties van veldspaat keramiek na vijf jaar bij ongeveer 7,7% sprake was van breuk. Terwijl er maar 1,9% van de veneers debonding optrad. Na acht jaar was de survivalrate 87,1%. Lithiumdisilicaat is een stuk sterker dan veldspaat keramiek, maar zodra je lithiumdisilicaat opbakt, ontstaat er vaker chipping: ongeveer 5%. Daarom is een nieuwe techniek ontwikkeld waarbij de incisale rand uit perskeramiek vervaardigd wordt en alleen het buccale deel opgebakken wordt. Dit is onder begeleiding van Marco Gresnigt onderzocht en na zes jaar was er 98,5% overleving. Hierbij trad helemaal geen chipping op.
Als laatste optie kan het maken van ‘refractory die veneers’ overwogen worden. Deze veneers kunnen extreem dun uitgewerkt worden en zijn zowel translucent als fluorescent is. Groot nadeel is dat achteraf aanpassen bijna niet mogelijk is en het is een lastige, operateurs gevoelige techniek. Ook zijn deze veneers gevoelig voor breuk en vergt het veel tijd om een goed stompmodel te maken.

Het soort materiaal bepaalt deels wat voor soort outline er gemaakt moet worden. René maakt veel gebruik van de butt joint outline en gebruikt een dept cutter om precies genoeg materiaal af te nemen. Ligt er veel dentine bloot dan is het aan te raden om Immediate Dentine Sealing (IDS) toe te passen. Mocht je analoog werken dan is ook een foto van de stompkleuren nodig om deze aan de technieker door te geven.

Daarnaast moet er een keuze gemaakt worden wat voor implantaatgedragen kroon er gemaakt wordt. Er kan gekozen worden uit:

  • Verschroefd of verlijmd
  • Standaard of individueel abutment
  • Opbouw van implantaatmerk of eigen keuze
  • Titanium interface met verlijmd zirconia tussendeel en lithiumdisilicaat kroon
  • Titanium interface met monolitische kroon
  • Titanium interface met half monolitische kroon
  • Titanium interface met pressed on zirconia kroon

Eric legt deze keuzes voor aan Renée en zij maakt hierin de keuze.

9. Afdruk analoog of digital

Zowel bij analoog als bij digitaal kunnen er kleine foutmarges insluipen. Als er veel beelden zijn bij een scan, kunnen de beelden iets vertrekken. Werk je digitaal dan is een foto voor de stompkleuren niet nodig, omdat de technieker deze uit de scan kan halen.

10. Pontic design of emergence profile

De tijdelijke brug of kroon wordt gebruikt om het emergence profile en het ponticbed te optimaliseren. Met composiet kan er meer druk op de gingiva uitgeoefend worden om deze in de juiste vorm te modelleren. De patiënt draagt deze nieuwe tijdelijke voorziening een aantal weken. Deze stap kan een aantal keren herhaald worden, mochten er grote veranderingen nodig zijn. Belangrijk hierbij is wel om vooraf te meten hoe dik de gingiva is en of er geen botcorrectie nodig is.
Om het juiste emergence profile door te geven aan de tandtechnieker maak je een scan van de tijdelijke kroon, gevolgd door een scan van de gingiva.

Individueel opbakken

De tijdelijke voorzieningen worden vaak vastgezet met spot etch. Na het verwijderen, moet gecontroleerd worden dat echt alle resten oud composiet verwijderd zijn. Gebeurt dit niet, dan moet de technieker met een scalpel de resten eraf halen voordat hij zijn individuele opbak kan doen.

Vooraf wil Eric weten wat de patiënt ‘zo natuurlijk mogelijk’ vindt en wat ze precies mooi vinden. Hiervoor gebruikt hij een fotoboek van hoe tanden eruitzien. In dit boek staan allemaal verschillende foto’s van natuurlijke tanden. Het gaat om het boek van Jan Hajto.

Eric zet de digitale scan om in een wasmodel. Op dit wasmodel is het eenvoudig om de occlusale vormgeving aan te passen en verder te optimaliseren.

De elementen in de esthetische zone worden stapsgewijs opgebakken. Eerst wordt de dentine kleur aangebracht. Eric gebruikt hiervoor veel verschillende technieken door elkaar. De eerste keer dat keramiek gebakken wordt treedt 17 % krimp op. Met de techniek waarbij de incisale randen en approximale vlakken in perskeramiek uitgevoerd worden, treedt deze krimp nog steeds op, maar blijven de randen beter op zijn plek.

Eric communiceert met de patiënt door middel van foto’s op grote schermen om te beoordelen of patiënten tevreden zijn. Met zwarte marker kun je kleine veranderingen laten zien.

Plaatsen kronen en evaluatie.

Na het plaatsen van de restauraties maakt Renée opnieuw een scan om te relatie in het front te beoordelen. Deze is verbeterd ten opzichte van de eerste scan: de restrictie is verdwenen.
Deze scan kan ook gebruikt worden om verbeterpunten te evalueren. Graag had Renée iets meer concaviteit in het palatinale vlak van bovenfront gehad. Om dit te realiseren had er ook meer tandmateriaal afgenomen moeten worden.

De patiënt wordt uiteindelijke afbehandeld met clear overlays als retentie voor de nacht. Een splint is niet nodig omdat er geen sprake was van parafunctioneren.

Renée Kooij is restauratief tandarts.
Eric van der Winden is tandtechnicus.

Verslag van de lezing van Renée Kooij en Eric van der Winden tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Ivoren Kruis - samenvatting advies cariesprev

Nieuw cariësadvies: wetenschap, waarheid en de werkelijkheid achter de voordeur

“Wetenschap is ook maar een mening,” begint spreker dr. Wil van der Sanden met een knipoog. Hij waarschuwt direct: “Ik ga eerst even wat chaos creëren, want pas als die er is, ontstaat er ruimte voor verandering.” Die verandering komt er in de vorm van een nieuw cariëspreventieadvies — en dat is best even schakelen.

Verslag van de lezing van dr. Wil van der Sanden tijdens het Ivoren Kruis congres.

Wetenschap, cijfers en ons brein

De spreker illustreert hoe ‘objectieve’ informatie toch misleidend kan zijn. Neem het voorbeeld van bellen in de auto. Handsfree of niet — wie belt, heeft vier keer meer kans op een ongeluk. Maar alleen als je met de telefoon in de hand belt, krijg je een boete. “Waarom eigenlijk?” vraagt hij zich af. “Het echte probleem is afleiding, maar dáár wordt geen wet op geschreven.”

Zo worden ook gezondheidsadviezen gepresenteerd met indrukwekkende percentages die soms minder indrukwekkend blijken zodra je verder kijkt. Een hulpmiddel om te stoppen met roken zou bijvoorbeeld 150% effectiever zijn dan een placebo. Klinkt groots, maar in werkelijkheid betekent dit dat de slaagkans slechts stijgt van 5,6% naar 13,8%. Ook waar. Maar tegelijk een beetje misleidend.

Dat brengt hem bij zijn punt: we zijn getraind om cijfers klakkeloos te geloven, zeker als ze worden uitgesproken door mensen in witte jassen of namens een zorgverzekeraar. “Menzis adviseert acht glazen water per dag,” zegt hij, “maar vergeet te zeggen dat je die vochtinname ook haalt uit groente, fruit en soep.”

De cabrio komt ook nog even langs. “Cabrio’s maken je doof,” stelt hij droog. En voegt eraan toe: “Ze worden opvallend vaak gekocht door mondzorgprofessionals. En ja, die zijn inderdaad vaak een beetje doof… maar dat ligt niet aan die cabrio.”

Kortom, we zijn allemaal gevoelig voor schijnzekerheid — ook als het gaat over wetenschap. En juist daarover gaat dit nieuwe cariësadvies.

Nieuwe cariësadvies: Wat is er veranderd?

De spreker bedankt de vele wetenschappers die betrokken waren bij de totstandkoming van het nieuwe advies. Het traject duurde jaren, de feedbackrondes nog langer. De conclusie: tijd voor een praktisch en eerlijk preventieadvies, met de volgende uitgangspunten:

  • Fluoride is essentieel voor een gezonde mond
  • Het gebruik moet eenvoudig en begrijpelijk zijn
  • Gezonde kinderen met gezond gedrag hoeven niet onnodig met chemie belast te worden
  • Fluorose moet voorkomen worden

Het basisadvies heet nu heel toepasselijk: “Advies voor iedereen.” Als er sprake is van ziekte of risico (voorheen “aanvullend advies”), gelden er aangescherpte richtlijnen en heet nu ‘Advies bij cariësactiviteit’.

Het advies is voor jong tot oud, hier bespreken we vooral de adviezen voor kinderen.

Voor kinderen van 0–4 jaar

  • Twee keer per dag poetsen met peutertandpasta
  • Maximaal 1 cm tandpasta
  • Tandpasta uitspugen (de kans op fluorose is vrijwel nul)
  • Napoetsen tot eind basisschoolleeftijd (voorheen tot 10 jaar)

Voedingsadviezen

  • Maximaal 5 eet- en drinkmomenten per dag
  • Overgenomen van het Voedingscentrum
  • Doel: voldoende hersteltijd voor het gebit tussen eetmomenten

Bij cariësactiviteit

  • 1 cm tandpasta voor kinderen, 2 cm voor volwassenen
  • Eventueel vaker fluoride inzetten (extra poetsmoment, spoelen, of 5000 ppm)
  • Ter overbrugging kan in de praktijk tijdelijk fluoride worden aangebracht

En in de praktijk?

Niet iedereen is enthousiast over het nieuwe Advies. Er is weerstand, discussie en — zoals de spreker eerlijk benoemt — ook gewoon veel praktijkvragen. Want hoe krijg je überhaupt 2 cm tandpasta op zo’n klein borstelkopje zonder dat het er bij de eerste beweging weer vanaf druipt of uit het mondje schuimt?

En hoe zorg je dat een dreumes of peuter leert uitspugen terwijl het poetsen op de bank of op het aankleedkussen juist zo goed werkt?

De wetenschap mag dan glashelder zijn, thuis achter de voordeur is het vaak een ander verhaal. Dat maakt dit advies niet minder waardevol — maar het vraagt wél om begrip, creativiteit en aanpassingsvermogen van zowel mondzorgprofessionals als ouders.

Conclusie

Verandering begint bij twijfel. Bij vragen stellen. Bij chaos durven toelaten, zoals de spreker aan het begin zei.

Het nieuwe cariësadvies biedt een stevige inhoudelijke basis, maar de échte uitdaging ligt in de vertaalslag naar het echte leven — met drukke gezinnen, volle dagen en kleintjes die liever rennen dan uitspugen.

Dat maakt dit advies niet alleen een wetenschappelijke vernieuwing, maar ook een uitnodiging aan het werkveld om het gesprek aan te gaan. Over wat werkt. Over wat echt nodig is. En vooral: over wat mogelijk is. Want preventie is pas effectief als het ook uitvoerbaar is.

Dr. Wil van der Sanden is associate professor Tandheelkunde bij het Radboudumc. Hij heeft diverse nevenfuncties: voorzitter van het wetenschappelijk adviescollege van het Ivoren Kruis, voorzitter RAR (Richtlijn Autorisatie Raad van KIMO) en voorzitter KRT (Kwaliteitsregister Tandartsen).

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van dr. Wil van der Sanden tijdens het Ivoren Kruis congres.

Bekijk de video van de lezing van Wil van der Sanden

/door Lees meer over: Cariës, Congresverslagen, Slaapgeneeskunde
Het implantaat

Het implantaat: de diamant in de restauratieve tandheelkundige workflow of toch een onderdeel van?

Vader Peter Thoolen en zoon Jasper Thoolen zijn mede eigenaren van praktijk Lassus Tandartsen in Oisterwijk. Zij bieden naast hun werkzaamheden aan de stoel trainingen en cursussen aan en stimuleren mondzorgprofessionals om vooral plezier in hun vak te hebben. In hun lezing benadrukten zij dat implantologie een fascinerend vakgebied is, maar wilden ook de uitspraak ‘’Resto meets implantologie’’ kritisch benaderen. In hun lezing wilden zij wat knopen maken en wat dingen verbinden. Dit deden zij aan de hand van zaken die hun bezig houden en inspireren, waaronder hun liefde voor muziek. Ook vertelden zij over hoe de hedendaagse digitale mogelijkheden de tandheelkunde voor altijd veranderd hebben.

Shine on, you crazy diamond

“Het plaatsen van een implantaat stelt niet zo veel voor, je schuift wat gingiva af, je plaatst het implantaat in de juiste richting en de juiste positie.” Peter stelt dat we deze procedure niet tot kunst moeten verheffen, we maken daar een grote fout in. De implantologie is namelijk een onderdeel van ons restauratieve palet aan mogelijkheden.
Het is van cruciaal belang te realiseren dat hoewel het implantaat soms wordt beschouwd als de “diamant” binnen dit palet, deze opvatting niet helemaal recht doet aan de werkelijkheid.

De indicatiestelling

De indicatiestelling voor het plaatsen van een implantaat kent verschillende doeleinden, namelijk:

  • Ter vervanging van een gebitselement
  • Ter ondersteuning van een frame of prothese
  • Ter ondersteuning van een telescoop brug

Ter ondersteuning van een frame

De fysiologie en biomechanica van een frame kunnen worden verbeterd door dorsaal twee implantaten te plaatsen. Door complexe problematiek te vereenvoudigen tot duidelijke en gerichte aandachtspunten, wordt de behandeling aanzienlijk eenvoudiger en beter beheersbaar. Het uiteindelijke behandeldoel voor elke patiënt, zoals beschreven in het waardevolle systeem van Stefan Meutermans (de dynamische systematische diagnostische methodiek), is het streven naar microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit. Dit geldt als leidraad voor iedere patiënt, ongeacht de complexiteit van de casus.

De fases van ieder behandelplan

Behandeldoel van ieder behandelplan is microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit creëren. Een behandelplan kent 4 fases:

  1. Ontstekingsmanagement
  2. Uitgangspositie verbeteren
  3. Restauratieve fase
  4. Nazorg

Ontstekingsmanagement

Na het voltooien van de diagnostiek en het opdelen van de behandeling in fases, is het eerste aandachtspunt het ontstekingsmanagement. Dit vormt de basis voordat er wordt gewerkt aan het verbeteren van de uitgangspositie. Daarna kan worden gedacht aan behandelingen zoals orthognathe chirurgie, orthodontie of implantologie. Pas daarna kan de verdere behandeling worden uitgevoerd.

Peter en Jasper beweren dat tandartsen vaak worden gezien als “knutselaars” die snel de neiging hebben om direct aan de slag te gaan, terwijl het maken van een strategisch behandelplan essentieel is. In de getoonde casus is dat ook gebeurd. In het dorsale gedeelte, zijn twee implantaten geplaatst in het dorsale gedeelte, een relatief eenvoudige ingreep die de biomechanische stabiliteit van het frame aanzienlijk had verbeterd. Tijdens de tussenevaluatie, was enige slijtage zichtbaar, maar dit bleek relatief eenvoudig te verhelpen. De röntgenfoto’s lieten zien dat de situatie er verder goed uitzag. Hoewel slijtage zichtbaar was, zou het advies kunnen zijn om de kiezen in de onderkaak te vervangen, maar verder was er weinig op aan te merken. Deze casus toont aan dat implantologie op een relatief eenvoudige manier kan worden geïntegreerd in een behandelplan.

Hopeloos herboren

In de vorige casus werd een implantaat geplaatst ter vervanging van een tand of kies. Volgens Jasper zijn tandartsen vaak geneigd om dogmatisch te denken en vast te houden aan vaste protocollen, waarbij soms de focus ligt op destructieve oplossingen. Jasper stelt dat wanneer een patiënt een vaste oplossing wil, het belangrijk is om die wens te respecteren. De patiënt moet uiteindelijk met de tanden en kiezen rondlopen, en het is essentieel om een behandelplan op maat te maken.
Bij binnenkomst van de patiënt was de eerste indruk dat een volledige gebitsprothese onvermijdelijk zou zijn. De eerste gedachte was om alles te verwijderen en te vervangen door een volledige gebitsprothese. Echter, de patiënt gaf duidelijk aan de voorkeur te geven aan een vaste oplossing, wat de mogelijkheid opende voor implantologische behandeling.

Een radicale aanpak is niet altijd nodig volgens Jasper. Soms kunnen bepaalde elementen in de mond van de patiënt behouden blijven, ondanks de aanvankelijke indruk. In een getoonde casus werd zorgvuldig beoordeeld welke tanden en kiezen behouden konden worden. Uiteindelijk bleken drie elementen in goede staat te verkeren. Er werd een tijdelijke brug vervaardigd van PMMA, en er werden twee implantaten geplaatst om het resterende gebit te ondersteunen. Het ontwerp voor de behandeling werd gebaseerd op de gezichtsstructuur van de patiënt, met behulp van Digital Smile Design, waarna een tijdelijke voorziening werd geplaatst.
Voor de telescoopbrug werd pekton gebruikt als onderstructuur. Dit materiaal werd destijds veel toegepast, maar wordt tegenwoordig minder vaak gebruikt vanwege de kans op breuk. Het inlijmen van de secundaire kappen in de tertiaire structuur werd rechtstreeks in de mond van de patiënt uitgevoerd, wat zorgde voor optimale pasvorm en stabiliteit. Uiteindelijk werd de telescoopbrug succesvol afgerond.

Door strategisch na te denken en twee implantaten bij te plaatsen, kon een betere oplossing worden geboden. Hoewel de situatie complex was, is het resultaat al 3,5 jaar stabiel. De implantaten functioneren naar behoren en de behouden tanden zijn nog steeds in goede staat.

Het implantaat

Het implantaat

Het implantaat

Het implantaat

Krachtwerking binnen de orthodontie

Een andere patiënt werd door een parodontoloog doorverwezen met een indicatiestelling voor chirurgie in alle vier de kwadranten en een implantaat op positie 21.
De intermaxillaire verhoudingen en de tandstand werden beoordeeld, waarbij Peter en Jasper tot de conclusie kwamen dat de situatie niet met een implantaat op te lossen zou zijn.
Bij het bekijken van de OPT viel op dat er geen enkele indicatie was voor parodontale chirurgie, aangezien de patiënt geen verhoogd parodontaal risico had. Er speelden bij deze patiënt andere problemen die aangepakt moesten worden.

Orthodontie bleek een geschikte behandeloptie in deze casus. Het idee was om de elementen vooraf op te bouwen, gebaseerd op een digitaal ontwerp dat door het laboratorium werd gemaakt. Jasper gaf aan dat, hoewel dit proces in eerste instantie complex lijkt, het een cruciale stap is om tot een bevredigend eindresultaat te komen.
Dit wordt vaak uitgevoerd met behulp van een Bart-mal, genoemd naar Bart Jansen, een van de cursisten binnen het CEPCD-programma. Dergelijke mallen helpen bij het correct plaatsen van brackets en het nauwkeurig uitlijnen van de tanden en kiezen.

De behandeling werd versneld met behulp van bone scarving technieken waarbij groeven in de processus alveolaris werden gemaakt, wat de botremodelering stimuleerde en de beweging van tanden en kiezen door het kaakbot versnelde. Daarnaast werd het Jasper duidelijk dat bij gebitselementen met slijtage, de brackets vaak op het afgesleten deel worden geplaatst. De krachten die dan op de gebitselementen inwerken zijn niet optimaal. Het is daarom van essentieel belang om elementen eerst in hun oorspronkelijke anatomische dimensie te herstellen. Dit leidt tot betere resultaten bij orthodontische behandelingen.

Het implantaat

Het implantaat

Het implantaat

Het implantaat

Opbouwen van de gebitselementen vooraf

Het opbouwen van de gebitselementen vooraf is daarom van grote waarde, en volgens Jasper zou deze techniek vaker gebruikt moeten worden. De uitdaging ligt vaak bij tandtechnici, die deze opbouw voorheen met was moesten uitvoeren, wat complex kan zijn. Maar met digitale technieken gaat dat tegenwoordig een stuk gemakkelijker.
Jasper en Peter gaven aan dat de behandeling van de orthodontie misschien wel in handen van orthodontisten ligt, maar dat restauratieve tandartsen ook een belangrijke rol spelen in het gehele behandeltraject en de coördinatie. Restauratieve tandartsen kunnen gebitselementen opbouwen, botmodellering uitvoeren, brackets plaatsen en de bony housing verbeteren en vergroten. Hoewel orthodontisten hierbij betrokken blijven, hebben restauratieve tandartsen soms meer mogelijkheden om het behandelplan te optimaliseren.

Parodontale behandeling

In een getoonde casus was er aanvankelijk de overweging om element 21 te extraheren. Peter benadrukte echter het belang van een zorgvuldige beoordeling van het element na doorverwijzing. Tijdens het gebruik van een pocketsonde werd er ruwheid waargenomen, maar volgens hen wordt het gebitselement pas als gediskwalificeerd beschouwd wanneer er geen behandelmogelijkheden meer beschikbaar zijn. Restauratieve tandartsen hebben namelijk een verantwoordelijkheid in parodontale behandelingen. Wanneer een gebitselement parodontale behandeling, zoals wortel planing en scaling, vereist zouden tandartsen de genezing en behandeling zelf moeten uitvoeren in plaats van de patiënt door te sturen naar de mondhygiënist.
Peter stelt dat er mogelijk behoefte bestaat aan het in het leven roepen van ‘de restauratief parodontoloog’, een restauratieve tandarts die de parodontologische aspecten van de behandeling in overweging neemt, evenals aan een parodontoloog die een restauratieve benadering hanteert.
De 21 werd gemonitord en na drie maanden waren er duidelijke verbeteringen zichtbaar. Met behulp van bone scarving technieken en het plaatsen van brackets werden de tanden in acht maanden tijd correct uitgelijnd. Op positie 21 werd een tijdelijke kroon van PMMA vervaardigd in het laboratorium.

Hoewel de patiënt zeer tevreden was met het resultaat, was er enige tijd nodig om te wennen aan de nieuwe intermaxillaire verhoudingen. Peter merkte op dat het snelle herstel door bone scarving technieken ervoor zorgt dat patiënten zich ook snel moeten aanpassen aan de veranderingen. Dit kan soms enige tijd kosten, maar de voordelen van de behandeling waren duidelijk zichtbaar.

Onderliggende problemen

De volgende getoonde casus illustreert dat in de dagelijkse praktijk binnen de mondzorg, en met name in verwijspraktijken, behandelaren vaak patiënten ontvangen met het verzoek om een implantaat te plaatsen. Bij nadere inspectie blijkt er echter vaak veel meer aan de hand te zijn. Het is daarom van groot belang dat tandartsen, en vooral algemene praktijken, zich realiseren dat het soms noodzakelijk is om de loepbril af te zetten en de onderliggende problemen te onderzoeken.

Bij het intraorale onderzoek bij deze specifieke casus, werd duidelijk dat er naast het verzoek om een implantaat op locatie van de 11 te plaatsen, ook cariës onder de kroon en slijtage aan het onderfront zichtbaar was. Er werden een referentieanalyse en een Digitale Smile Design uitgevoerd, niet enkel met het doel om prothetisch te plannen, maar vooral om vanuit de gezichtssamenhang na te denken over de situatie. Dit resulteerde in een uitgebreidere behandelplanning dan de patiënt oorspronkelijk had verwacht. Er werden aanzienlijke rehabilitaties uitgevoerd aan de bovenkaak en onderkaak. De patiënt kwam oorspronkelijk alleen voor het implantaat op locatie van de 11, maar verliet de praktijk met een veelomvattender behandelresultaat.
Het interessante in deze casus was dat de bovenkaak in keramiek en de onderkaak in composiet werd vervaardigd. De bovenkaak werd zo optimaal mogelijk vervaardigd, terwijl de onderkaak in composiet de flexibiliteit bood om aanpassingen te maken wanneer dat nodig was.

Binnen de restauratieve tandheelkunde is het cruciaal om dynamisch te blijven in de behandelplanning en te overwegen wat er daadwerkelijk aan de hand is. Soms presenteert een patiënt zich met een ogenschijnlijk eenvoudig probleem, maar het is aan de restauratieve tandarts om verder te denken.

Schijnbaar eenvoudige implantologie

Peter benadrukt dat natuurlijke gebitselementen vaak even goed functioneren als implantaten. De vraag rijst dan ook: waarom zouden we een implantaat plaatsen als er andere oplossingen en mogelijkheden zijn? In een recent onderzoek wordt dit bevestigd, waarbij de resultaten variëren afhankelijk zijn van de behandelende tandarts. Bij eenvoudige implantologie of schijnbaar eenvoudige problemen kan de volgende casus worden aangehaald. Binnen deze specifieke casus waren verschillende behandelopties beschikbaar: het extraheren van het gebitselement, het maken van een cantilever op de reeds aanwezige implantaten, of het onmiddellijk vervangen door een nieuw implantaat. Echter, het is essentieel om na te denken over alternatieven. Na het intraorale onderzoek werd wortelcariës vastgesteld, evenals problemen met de gingiva.

Vroeger was er een stompje nodig om voldoende retentie te garanderen, maar tegenwoordig met de adhesieve technieken is dat niet meer noodzakelijk. Dit betekent dat zelfs met een plat vlak, een hechting kan worden gemaakt die goed blijft zitten. Dit opent de mogelijkheid om gebitselementen opnieuw te overwegen en te proberen te behouden. Peter en Jasper zijn voorstanders van de mogelijkheden die adhesieve technieken bieden, maar erkennen ook dat niet alle situaties een succesvolle uitkomst zullen hebben. In de besproken casus bleek het echter wel mogelijk om het gebitselement te behouden, wat een positief resultaat opleverde.

Autotransplantatie een prachtig alternatief

Een 12-jarige patiënt meldde zich via de orthodontist bij de praktijk van Peter en Jasper met het fenomeen ‘’primary failure of eruption’’ van de eerste molaren. Extractie van de elementen op positie van de 36 en 46 was daarom geïndiceerd. Het idee om het element 37 op de locatie van de 36 te plaatsen, werd overwogen. Hetzelfde gold voor het vierde kwadrant. Hiervoor diende eerst een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in de 37 en 47. Een replica van het te transplanteren element kon via een CBCT worden geprint en er kon chirurgisch een correcte vorm van de alveole worden geprepareerd. Na het passen van beide elementen werden de 37 en 47 op de locatie van de 36 en 46 geplaatst. Deze procedure kostte slechts 10 seconden en beide elementen werden eenvoudig vastgezet met hechtingen. Uiteindelijk bleek dit een prachtig alternatief te zijn.

De vraag rees later of het niet beter geweest zou zijn om de 38 en 48 direct ook op de locatie van de 37 en 47 te plaatsen. Dit bleek een terechte opmerking, aangezien het leven voorwaarts wordt geleefd maar achterwaarts wordt begrepen. Het was inderdaad een gemiste kans; dit zijn lessen die ook in de praktijk van Peter en Jasper worden geleerd.

Magneten

Een patiënt, waarbij meerdere elementen waren afgebroken na een val op de scooter, melde zich na een doorverwijzing bij Peter en Jasper in de praktijk. De mogelijkheid om de afgebroken wortels te extruderen werd overwogen. Hoewel de “makkelijke” manier zou zijn om dit met orthodontie te doen, wilde de patient daar niet in mee en werden de behandelaren uitgedaagd om te kijken naar een andere oplossing. Er werd besloten om gebruik te maken van magneten. Jasper had uitgebreid onderzoek gedaan naar de magneten. In de procedure werden twee magneten ingelijmd, wat leidde tot interessante overpeinzingen. Wanneer de magneten iets verder van elkaar werden verwijderd, kon de curvatuur van de kracht op de elementen enigszins worden verminderd. Hoe meer composiet er op de magneten werd aangebracht, hoe minder sterk de aantrekkingskracht.

Er werden endodontische behandelingen uitgevoerd en er werd een splint vervaardigd waarin de twee magneten waren ingebouwd. Op deze manier bleek dat de magneten de elementen naar beneden trokken, wat verrassend goed werkte. Door het gebruik van de magneten kon er aanzienlijk meer ferrule worden gecreëerd, wat meer houvast bood voor verdere restauraties. Dit proces duurde tussen de zes en acht weken.

Er waren zeker snellere methoden mogelijk, zoals implantologie of chirurgische of orthodontische extrusie. Het doel was echter om te demonstreren dat het plaatsen van een implantaat niet altijd onmiddellijk noodzakelijk is en dat er verschillende methoden en mogelijkheden zijn om bijvoorbeeld ferrule te realiseren.

Communicatie

Uit de getoonde casus werd ook duidelijk dat communicatie van essentieel belang is bij het omgaan met trauma en het maken van frontrestauraties. In het geval van werkstukken waarbij een centrale voortand vervangen moet worden, is het ontbreken van communicatie een nachtmerrie voor elke tandtechnicus. Zonder enige vorm van communicatie, foto’s, informatie-uitwisseling en samenwerking, is het bijzonder moeilijk om iets te creëren dat lijkt op de naastgelegen tanden. Voor het behalen van een bepaald esthetisch resultaat is goede communicatie essentieel, niet alleen tussen tandartsen en tandtechnici, maar ook tussen alle disciplines binnen- en buiten de mondzorg.

Peter Thoolen studeerde Tandheelkunde aan de Universiteit van Nijmegen waar hij ook enkele jaren als studentassistent in de Prothetische Tandheelkunde fungeerde. Na zijn studie volgde een lange periode van intensieve nascholing, eerst in de Parodontologie en vervolgens in de Implantologie. Dit leidde o.a. tot een medewerkerschap aan de afd. Parodontologie in Nijmegen. Vanaf 1982 tot 2004 voerde hij in Oisterwijk een algemene praktijk, die daarna werd omgezet in een verwijskliniek voor Parodontologie, Implantologie en Reconstructieve THK; de huidige Oisterwijkkliniek Tandheelkunde. Peter bekleedt vele functies in de organisatorische structuren van de Implantologie en Restauratieve Tandheelkunde in Nederland; sinds 2008 is hij lid van het Consilium Implantologicum. Ook is hij lid van de opleidingscommissie van de NVVRT. Daarnaast ontwikkelde hij het CEPID en CEPCD onderwijsprogramma.

Jasper Thoolen studeerde in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts voor Lassus Tandartsen in Oisterwijk en daar houdt hij zich voornamelijk bezig met de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde, digital smile design en digitale behandelplanning, orthodontie en implantologie. Jasper is veelgevraagd spreker voor verschillende internationale meetings en symposia en is als trainer verbonden aan verschillende post-academische opleidingen. Naast zijn werk aan de stoel schrijft hij artikelen voor verschillende tandheelkundige vakbladen en is hij als key opinion leader betrokken bij verschillende gerespecteerde tandheelkundige firma’s. Jasper is daarnaast een van de vijf oprichters van het online educatie platform Karma.Dentistry.

Verslag van de lezing van Peter Thoolen en Jasper Thoolen door Mina Fadhil tijdens het NVVRT Restauratiefje Resto meets… Implantologie.

Lees binnenkort deel 2 van deze lezing.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
Tongpositie, mondademhaling en slaap

Tongpositie, mondademhaling en slaap

Tijdens het NVVRT-Restauratiefje Chiropractie vertelde Nurcan Yilmaz, restauratief tandarts, over de tongpositie, mondademhaling en het belang van slaap. “Wij als tandarts kunnen patiënten alert maken, zodat zij actief aan de slag kunnen met het aanpassen van het gedrag.” Lees het verslag van haar lezing.

Voor de echte lezing begint, doen we een oefening die ‘boxbreathing’ heet. Hierbij adem je vier seconden in, houd je je adem vier seconden vast en adem je daarna weer vier seconden uit. Dit herhaal je een aantal keer. Deze oefening helpt om over te schakelen van het sympathische naar het parasympathische zenuwstelsel.

Nurcan Yilmaz zelf is op jonge leeftijd orthodontisch behandeld in verband met crowding. Er zijn vier premolaren verwijderd en de elementen zijn opgelijnd. Op latere leeftijd heeft ze nogmaals orthodontie gehad omdat er stijlstand was van onder- en bovenfront. Dit is verholpen, maar het dished in profiel blijft. Ze heeft er geen last van, maar vindt het zelf niet mooi. Ze vergelijkt haar eigen situatie met die van haar zus, die geen orthondontische behandeling gehad heeft. Bij haar is geen sprake van deze ‘dished in’.

Daarnaast kreeg ze last van het fenomeen van Raynaud. Ze had hier vooral last van tijdens het buiten sporten in de winter. Daarnaast begon ze in 2018 met snurken. Hierdoor kwam ze in contact met Steven Zwerink, een ademcoach. Deze leerde haar schakelen van het parasympathische zenuwstelsel naar het sympathische zenuwstelsel om deze problemen de baas te worden en te slapen met mondtape.

Tong op juiste positie

Ademen is iets wat heel al vanaf de geboorte gebeurt. De eerste reflex bij een baby is de beweging naar de borst, de tweede reflex is ademhalen. Wanneer je merkt dat bij een pasgeboren baby het mondje open staat, kun je deze actief sluiten. Je wilt dat de tong al heel vroeg in het leven op de goede plek komt. Op vier jarige leeftijd is namelijk al 80% van de schedel ontwikkeld en op tien jarige leeftijd 95%. Door de tong op de juiste positie te plaatsen, ga je automatisch rechterop zitten met ontspannen lippen en blijft de tong ook op de goede plek met slikken.

Mondademhaling

Bij baby’s is er met regelmaat sprake van een kort tongriempje. Hierdoor kan de tong niet de juiste positie aannemen. Ook een verstopte neus kan ervoor zorgen dat kinderen een mondademhaling ontwikkelen. Snurkende kinderen komen we helaas ook nog met enige regelmaat tegen. Dit is altijd een reden om kinderen (nogmaals) naar de KNO-arts te verwijzen, al nemen deze helaas verwijzingen vanuit de tandarts niet altijd serieus.

Vroeger dachten we dat vergrote amandelen en verkoudheid grote oorzakelijke factoren waren voor mondademhalen, maar tegenwoordig weten we dat allergieën een veel belangrijkere reden zijn. Bij ongeveer 80% van de patiënten met allergie is ook sprake van mondademhalen. Vergrote neustonsillen veroorzaken maar bij 40% van de mensen mondademhalen en vergrootte amandelen in 12% van de gevallen.

Bij mondademhalers ligt de tong vaak slap onderin de mond. Dit zorgt voor de ontwikkeling van een longface met een open beet en een klasse II relatie. In ons lichaam gebeurt 90% van de dingen onbewust. Wij als tandarts kunnen patiënten alert maken, zodat zij actief aan de slag kunnen met het aanpassen van het gedrag. Vindt dit gedrag overdag op de juiste manier plaatst, dan gaat dit automatisch ook in de nacht goed.

Slaap

Slapen is een enorm belangrijk onderdeel van ons leven. Het zorgt onder andere voor:

  • Herstel
  • Housekeeping van de hersenen: afvoeren van toxines.
  • Leren en kunnen leren.
  • Dat het geheugen rust en dingen wordt in de juiste vakjes opgeborgen.
  • Ontwikkeling: jongen kinderen en dieren brengen heel veel tijd slapend door.
  • Impact op dagelijkse gezondheid en functioneren: bijvoorbeeld de immuunrespons, bloeddruk, stemming, gedrag en lifestyle. Ook het ophouden van de urine hangt hiermee samen.

Slaapstadia

We hebben vier verschillende slaapstadia:.

  • N1: NonRemDit is de overgang van wakker naar slaperig. De spieren ontspannen zich en de ademhaling en de hartslag vertragen.
  • N2: lichte slaapHierbij vertragen de ademhaling en hartslag nog meer. Ook de lichaamstemperatuur daalt.
  • N3: diepe slaapDe spieren zijn verlamd, groeihormonen worden afgegeven net als het antidiuretisch hormoon.
  • N4: rem slaapOok wel de droom status. Het zorgt voor stabilisering van emoties en housekeeping in de hersenen.

Bedplassen is één van de signalen dat kinderen niet goed slapen. Ze komen niet in de diepe slaap, waar het antidiuretisch hormoon wordt afgegeven en plassen hierdoor in bed. Juist de N3 en N4 zijn belangrijke slaapstadia om te bereiken: hier rust je uit. Kom je niet in deze fases, zoals bijvoorbeeld een OSAS-patiënt, dan krijg je compensatiegedrag. De mensen vallen bijvoorbeeld overdag in slaap.

Ook kleine kinderen die overdag heel druk zijn, kunnen aan het overcompenseren zijn omdat ze slecht geslapen hebben.

We hebben als volwassenen minimaal zeven uur slaap nodig en kinderen wel tussen de acht en twaalf uur. Ons lymfoide systeem is ons afweermechanisme. Slapen we niet goed, dan is ons afweersysteem ook niet optimaal.

Tonsillen

We weten uit onderzoek dat op tienjarige leeftijd de schedel al bijna zijn volledige omvang heeft bereikt. Terwijl de tonsillen op tienjarige leeftijd ongeveer twee keer zo groot zijn dan op 20-jarige leeftijd. Tegenwoordig worden alleen tonsillen verwijderd als er echt sprake is van ‘kissing tonsills’, maar er zouden genoeg andere redenen kunnen zijn om ze te verwijderen. Nurcan adviseert het artikel van Yoon et al uit 2023. Dit is een openbaar beschikbaar artikel over op welke leeftijd je bij kinderen in zou willen grijpen en op welke manier

OSAS

Bij patiënten met OSAS wordt vaak gewerkt met een MRA om de onderkaak naar voren te verplaatsen tijdens de nacht. Helaas werkt een MRA ook prothetisch en de onderkaak groeit in een klasse III. Daarnaast zien we dat 30-50 % van de mensen met hypertensie ook OSAS hebben. Bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie was dit zelfs opgelopen tot 85%. Hoe mooi zou het zijn om dit te kunnen voorkomen door op jonge leeftijd in te grijpen.

Nurcan Yilmaz voltooide haar studie tandheelkunde aan de ACTA in 2011. Vrijwel meteen daarna is zij begonnen met werken in Enschede bij collega Tandarts De Bont. Zij heeft zich in de praktijk van Hans Beekmans het microscopisch werken eigen gemaakt en bij collega Sjoerd Smeekens is zij gespecialiseerd in de reconstructieve tandheelkunde. In 2019 behaalde zij haar EPA examen en mag zij zich reconstructief tandarts noemen. Als ex- lid van de Van Hoytema Stichting en van het Keurmerk voor Onafhankelijke Mondzorg heeft zij zich altijd ingezet voor de kwaliteit van de tandheelkunde. In 2018 besloot zij in Enschede haar eigen praktijk op te richten: Daniels kliniek voor restauratieve en esthetische tandheelkunde. Inmiddels geeft zij regelmatig nascholing in de vorm van lezingen en hands-on trainingen.

Verslag voor dentalinfo.nl, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens het NVVRT-Restauratiefje Chiropractie.

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Parodontale aspecten van restauratieve tandheelkunde

Parodontale aspecten van restauratieve tandheelkunde

Om een restauratieve behandeling uit te voeren wil je in een parodontaal gezonde mond werken, het parodontium is namelijk de start van je behandeling. Helaas kunnen er omstandigheden zijn waarin er geen ideale uitgangssituatie is. Het is belangrijk om alles door een roze bril te bekijken want het parodontium kan met de nodige zorg en kennis verbeterd worden. De belangrijkste taak hierbij is om de patiënt in een gezonde toestand te laten blijven door middel van professionele reiniging, herinstructie, motivatie, zelfzorg en monitoren van het behandelresultaat met behulp van pocketmeting, röntgenfoto’s en een T-scan. Aan de hand van een aantal casussen worden verschillende uitdagingen en resultaten besproken.

Verslag van de lezing van restauratief tandarts Alwin van Daelen, tijdens PARO2024.

Casus 1

De patiënt wenst nieuwe kronen in het bovenfront omdat de huidige kronen los zijn gekomen. Bij intra-oraal onderzoek is een rode gingiva en bloeding te zien, de patiënt heeft geen parodontitis. De huidige kroonranden liggen dicht bij het bot en dus in de biologische breedte. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de huidige kronen. Echter de outline van de kronen is al bepaald en ligt in de biologische breedte. Er zal daarom een botcorrectie nodig zijn om kroonverlenging te verkrijgen waarna de nieuwe kronen geplaatst kunnen worden.

casus 1 afbeelding

paro afbeelding 1 paro afbeelding 2

paro afbeelding 3

Casus 2

Ook deze patiënt wenst nieuwe facings vanwege esthetiek. Bij intra-oraal onderzoek is er sprake van bloedend tandvlees, een centraal diasteem en de floss rafelt. Er zijn slecht aansluitende facings geplaatst in de biologische breedte, waardoor iatrogene parodontitis is ontstaan. De behandeling bestaat uit kroonverlenging waarna er nieuwe partiële lithiumdisilicaatfacings worden gemaakt. De follow-up van de patiënt is erg belangrijk om het resultaat af te wachten.

paro afbeelding 4paro afbeelding 5

Casus 3

De patiënt stoort zich aan de kroonrand van element 21. Er is een donkere cervicale verkleuring zichtbaar in de lachlijn. Het is een endodontisch behandeld element waardoor er een donkere gloed zichtbaar is. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de goud-porseleinen kroon en gegoten stiftopbouw, gevolgd door het dikker maken van het weefsel met een soft-tissue graft en daarna het plaatsen van de nieuwe lithium disilicaat kroon.

paro afbeelding 6paro afbeeldng 7

paro afbeelding 8paro afbeelding 9

Paro-ortho synergie

De orthodontie is steeds meer verbonden met de restauratieve tandheelkunde. Tegenwoordig wordt er steeds vaker een orthodontische behandeling uitgevoerd, eventueel in combinatie met bleken, voordat er restauratief wordt behandeld. Het is ook mogelijk om een orthodontische behandeling uit te voeren bij patiënten die parodontitis hebben gehad.

De bijbehorende casus laat een afgebroken 11 en 12 zien door trauma. De 11 moet geëxtraheerd worden in verband met een verticale wortelfractuur. Eerst wordt er met behulp van orthodontie gezorgd voor langzame extrusie waardoor het botniveau en de soft-tissue contour verbetert. Daarna kan er een implantaat worden geplaatst ter plaatse van de 11. Het is normaal gesproken niet logisch om twee implantaten in het front te plaatsen omdat het lastig is om de soft tissue gezond te houden. Echter, in deze casus is er geen andere optie om element 11 te vervangen. Het is belangrijk om te onthouden dat je behandelplan realistisch moet zijn en niet idealistisch. (V.Kokich)

paro 10paro 11

paro 12paro 13

Endo-implanto rivaliteit

De casus laat een peri-apicale radiolucentie zien ter plaatse van element 11. Er is een endodontische behandeling uitgevoerd maar de peri-apicale radiolucentie is niet verbeterd of juist groter geworden. Het is belangrijk om in deze situatie eerst een CBCT-scan te maken om te beoordelen hoeveel botverlies er is. Op de CBCT-scan lijkt er veel bot weg te zijn. Het is daarom geen optie om de 11 te extraheren en een implantaat te plaatsen. Er is voor deze patiënt een goede endodontoloog ingeschakeld en het peri-apicale defect is na herbehandeling vrijwel volledig genezen.

Immediaat fronttandvervanging

Een studie (B.Wagenberg 2006) waarbij onderzoek is gedaan naar 1925 immediaat geplaatste implantaten in 825 patiënten, laat zien dat er 96% overlevingskans is van immediaat geplaatste frontimplantaten. Een immediaat implantaat in de esthetische zone kent echter wel veel eisen zoals een intacte buccale lamel, juist approximaal botniveau en er mag geen sprake zijn van (parodontale) ontstekingen. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de lachlijn, de leeftijd, gezondheid en mondhygiëne van de patiënt.

De bijbehorende casus laat resorptie van element 21 zien door trauma. Het element is teruggeplaatst maar is erg lastig schoon te houden. Het is belangrijk om zelfs wanneer een element lang uit de mond is geweest het element terug te plaatsen en te spalken volgens het traumaprotocol. De behandeling bestaat uit het decapiteren van het element tot net onder botniveau en het plaatsen van een tijdelijke etsbrug. Decoroneren van een element kan ervoor zorgen dat het gingivacomplex goed geneest. Na een aantal jaar kan het implantaat geplaatst worden en een kleine soft tissue graft gedaan worden. De follow up laat een nette genezen gingiva zien.

paro 14paro 15

paro 16paro 18

Implanteren

Implanteren is niet altijd de juiste optie. Implanteren in het onderfront is erg lastig omdat het implantaat vaak breder is dan de eigen onderincisief. Een etsbrug is vaak een duurzaam alternatief voor een implantaat. Uit een studie is gebleken dat een cantilever etsbrug beter presteert dan een etsbrug met twee vleugels en dat een etsbrug in het front beter presteert dan in de zijdelingse delen. Etsbruggen zijn ook geschikt bij patiënten die roken en parodontaal gecompromiteerde patiënten omdat de kans op falen van het implantaat juist erg hoog is bij deze patiënten.

Conclusie

Het parodontium is het begin- en eindpunt van je behandeling. Belangrijk om te houden is dat het gezond maken van het parodontium tijd kost, het parodontium gerespecteerd moet worden en nazorg inclusief instructie, motivatie, voorlichting en professionele reiniging hierbij een grote rol speelt.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van Alwin van Daelen tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd?

Welke resultaten we kunnen bereiken met het behandeling van parodontitis en wat zijn succes criteria om dat te evalueren? Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden tijdens PARO2024. Aan de hand van stap 1 tot en met 4 van de richtlijn van de Europese Federatie voor parodontologie (EFP) en de analogie met de NVvP-richtlijn werd op basis van ‘practice-based research’ het effect van de behandeling besproken. Ook besprak hij de belemmerende risicofactoren.

Stap 1: Voorlichting, mondhygiëne, proberen gedragsverandering te krijgen

Als behandelaar wil je tijdens de intake te weten komen hoe vaak iemand poetst, wanneer iemand poetst, hoeveel kracht er wordt gebruikt, of er fluoridetandpasta wordt gebruikt, gebruik van interdentale reinigingsmiddelen, of de tong wordt gereinigd, welke methode van poetsen wordt gebruikt en welke tandenborstel de patiënt gebruikt. Er is een vragenlijst beschikbaar ‘Oral Health Behavior-9’ die voorafgaande aan het intake bezoek aan de patiënt kan worden toegezonden om dat gestructureerd te evalueren. Op basis van de literatuur en richtlijnen is de huidige standaard dat de patiënt twee keer per dag moeten poetsen met een elektrische tandenborstel in combinatie met fluoridetandpasta en dagelijks ragers gebruiken voor de interdentale reiniging.

In de praktijk hebben zij een onderzoek gedaan waarbij bij evaluatie nogmaals de vragenlijst werd aangeboden. Dit gaf de mogelijkheid om de gedragsverandering in mondhygiënische zelfzorg van de patiënt als gevolg van de behandeling te analyseren.
Wanneer de frequentie van poetsen tijdens de intake wordt vergeleken met die bij de evaluatie dan is er bijna geen gedragsverandering met betrekking tot aantal keer poetsen en het gebruik van fluoridetandpasta. In feite deden de meeste patiënten al wat de standaard is.
Wel bleek bij de evaluatie dat er meer patiënten zijn overgestapt op een elektrische tandenborstel en dat er ook een grote toename is in het gebruik van ragers. Het leuke van dit onderzoek is dat je als behandelaar kunt beoordelen of wat je tijdens de behandeling aan adviezen aan de patiënt hebt aangeboden ook daadwerkelijk opgepakt wordt.

De belangrijkste resultaten van dit “practice-based onderzoek” zijn hieronder weergegeven.

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd

Klik hier voor een vergrote versie

Stap 2: Effect van niet-chirurgische parodontale therapie

In de praktijk is verder gekeken naar het effect van niet-chirurgische parodontale therapie. Dit werd beoordeeld aan de hand van de succes criteria zoals ze in de NVvP-richtlijn zijn beschreven, namelijk pockets ≤ 5mm en ≤ 20% bloeding na sonderen (BOP). Bij een grote groep van 1182 patiënten is er geëvalueerd hoeveel mensen na behandeling geen pockets hadden > 5 mm. De resultaten laten zien dat 39% van de patiënten na de parodontale behandeling pockets ≤5 mm had en het gemiddelde percentage BOP was 14%. De bloedingsneiging voldoet daarmee aan de NVvP-richtlijn maar je zou de 39% kunnen interpreteren als weinig succesvol.

Aan de hand van andere succes criteria zoals die bijvoorbeeld te vinden zijn in de EFP-richtlijn (zie de tabel hieronder) wordt echter de vraag gesteld of de voorliggende criteria niet te rigide zijn en een te pessimistisch beeld geven van wat met parodontale behandeling bereikt kan worden. Stel dat we een herberekening doen op basis van de EFP-criteria waarbij dan bij de patiënt sprake was van BOP < 10% dan zouden op basis daarvan maar 19% van de patiënten succesvol behandeld zijn. Hoewel het op basis van de beschikbare gegevens met dit onderzoek niet mogelijk was, is de verwachting dat als de criteria voor pocketdiepte van ≤ 5mm naar ≤4mm gelegd zouden worden bijna geen patiënt meer aan een succesvolle behandeling voldoet.
In dit onderzoek is ook gekeken naar het resultaat bij rokers vs. niet-rokers. Het bleek dat 71% van de rokers nog pockets > 5 mm had, terwijl dit bij niet-rokers 57was. Statische analyse liet zien dat rokers minder goed reageren op behandeling en dat het advies om te stoppen met roken onderdeel van de parodontale behandeling moet zijn.

De EFP richtlijn maakt na behandeling onderscheid tussen 3 soorten patiënten

  1. Stabiele patiënten met een pocketdiepte kleiner of gelijk aan 4 mm en BOP < 10%
  2. Patiënt met gingivitis met pockets kleiner of gelijk aan 3 mm en BOP < 10%
  3. Patiënt met instabiele parodontitis met pockets groter dan 4 mm en BOP > 10%

Stap 3: Kijken naar effect van parodontale chirurgie

Als de niet-chirurgische parodontale therapie onvoldoende succesvol blijkt te zijn, kan in stap 3 overgegaan worden tot het uitvoeren van parodontale chirurgie. Er is in de praktijk ook onderzoek gedaan naar de 3-jaar follow-up van 891 chirurgische ingrepen bij 1835 elementen. De uitkomsten laten zien dat het effect van de behandeling zorgt voor een gemiddelde pocketdiepte reductie van 3,93 naar 3,51. Het percentage pockets > 5 mm is gereduceerd van 31% naar 19%. Als gevolg van de behandeling is de hoeveelheid elementen met een recessie toegenomen van 8% naar 12%. De BOP is gedaald van 34% naar 29%. Gemiddeld is er 2% verlies van betrokken gebitselementen opgetreden. Op basis van dit alles is de conclusie dat de behandeling succesvol is geweest.

De resultaten zijn hieronder weergegeven. Wat blijkt is dat ook hier het effect van roken een negatief effect heeft op de behandelresultaten.

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd

Klik hier voor een vergrote versie

Stap 4: Parodontale nazorg

Nadat de actieve fase van parodontale therapie is afgerond volgt stap 4 van de behandeling. Ook voor dit onderdeel werd er een onderzoek in de praktijk uitgevoerd onder patiënten die gemiddeld 6,5 jaar in de parodontale nazorg zaten met een gemiddelde frequentie van 4 maanden. Ook uit dit onderzoek bleek dat roken een negatief effect heeft op de stabiliteit van het behandelresultaat. In een analyses van 10-jaars resultaten van patiënten die trouw elke 3-4 maanden voor nazorg kwamen bleek dat uiteindelijk nog maar 9,3% van de patiënten voor behandeling kwamen.

Deze bevinding suggereert dat mondzorgverleners een grotere inspanningen moeten leveren om de therapietrouw van patiënten te bevorderen.

Redenen voor het staken van de parodontale behandeling waren

Uit een analyse onder patiënten die de behandeling gestaakt hadden bleek dat de meest voorkomende redenen voor het staken van de parodontale behandeling waren:

  • Voortzetten nazorg bij eigen tandarts/mondhygiënist
  • Financiële belasting
  • Geen interesse meer in behandeling
  • Ziet geen noodzaak voor verdere behandeling
  • Vanwege gezondheidsredenen
  • Overig

Succes bij behandeling van parodontitis gegarandeerd Gebistelementen met furcatie problemen hebben over het algemeen een slechtere prognose. Daarom werd in de praktijk ook het lange termijn resultaat van elementen met furcatiegraad II en III onderzocht. De resultaten laten zien dat na gemiddeld 13-jaar 67% van de elementen behouden konden blijven. Onder de molaren met furcatie II bleef 31,3% stabiel en 32,8% toonde zelf verbetering. Onder de molaren met furcatie III vertoonde slecht 18,9% stabiliteit en maar 8,9% verbeterde. Furcatie III bleek ook geassocieerd met een hoge kans op gebitsverlies. Als kantekening is het belamgrijk om te realiseren dat furcatie niet uitsluitend een parodontale oorzaak kan hebben. Ook endodontische oorzaken, zoals aanwezige laterale kanalen kunnen zorgen voor botafbraak in het furcatiegebied. Dit werd niet apart geëvalueerd.

Effecten van roken

Roken heeft effect op de lichaamsafweer, de samenstelling van de orale microflora, de doorbloeding van de gingiva en zoals hierboven al meerder malen vermeld ook op het behandelresultaat.

Het roken van sigaretten is een factor die verband houdt met diepere parodontale pockets en een intra-orale distributie (vooral palatinaal) die wijst op een lokaal effect. Er is in de praktijk onderzoek gedaan naar rokers vs. patiënten die in het kader van de behandeling gestopt waren met roken. Enigszins teleurstellend bleek dat het aantal pockets ≤ 5mm, bloedingsneiging en verlies van gebitselementen bij evaluatie niet verschillend was tussen mensen die bleven roken en degene die gestopt waren. Ander onderzoek heeft ook laten zien dat wanneer iemand is gestopt met roken dit juist ook kan zorgen voor een toename in pocketdiepte en bloedingsneiging.

De literatuur geeft aan dat het effect van stoppen met roken in veel gevallen pas na 12 tot 24 maanden zichtbaar is. Stoppen met roken heeft dus geen direct effect op het behandelresultaat.

Uit de literatuur blijkt dat er wel minder risico is op complicaties bij chirurgie en het plaatsen van implantaten en al met al een betere respons op parodontale behandeling op de lange termijn.

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde af al tandarts, promoveerde en werd benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. Door zijn wetenschappelijke oeuvre verwierf hij meerdere (inter)nationale prijzen onder andere van de NVvP, het Ivoren Kruis, de IADR en de ORCA. Hij is erkent als tandarts-parodontoloog door de NVvP en tandarts-implantoloog door de NVOI. Het grootste deel van zijn carrière verdeelt hij zijn tijd tussen Paro Praktijk Utrecht, Implantologie Utrecht en de sectie Parodontologie van ACTA.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van Fridus van der Weijden tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Parodontologie, Thema A-Z
Meerdere ontbrekende elementen welke behandeling bij mensen in de groei

Meerdere ontbrekende elementen: welke behandeling bij mensen in de groei?

Een jonge patiënt komt in de praktijk met ontbrekende elementen, vaak door trauma. Voordat de beslissing gemaakt wordt om te autotransplanteren zijn er veel dingen van belang. Een belangrijke vraag hierbij is: welke leeftijd heeft de patiënt? Verslag van de lezing van parodontoloog Dick Barendregt en restauratief tandarts Naomi Doelen.

Naomi Doelen is NVVRT-geregistreerd restauratief tandarts en werkt samen met Dr. Dick Barendregcht, parodontoloog NVvP, bij ProcColin in Rotterdam. Lees hier het eerste verslag van hun lezing. Binnenkort volgt deel 2.

Binnen Proclin zijn er inmiddels al meer dan 4000 elementen geautotransplanteerd. Maar voordat de beslissing gemaakt wordt om te autotransplanteren zijn er veel dingen van belang. Een belangrijke vraag hierbij is: welke leeftijd heeft de patiënt? Dit is bepalend voor een groot gedeelte van de keuzes die je gaat maken. Bij een jonge patiënt is de groei één van de belangrijkste zaken om rekening mee te houden. De vraag over de leeftijd hangt dan ook samen met de vraag: hoe ver is iemand in de groei? Loopt deze groei in lijn met de ‘normale groei’. En past deze ontwikkeling bij de normale groei?

Groei midden gezicht

Arne Bjørn heeft onderzoek gedaan naar de groei van het gelaat. Dat deed hij door implantaten te plaatsen en deze in de tijd te volgen. Hierdoor weten we dat de maxilla bij normale groei naar voren, naar beneden en in de breedte groeit. We weten ook dat de maxilla een afgevlakt groeipatroon heeft. Vanaf een bepaalde leeftijd kunnen we de maxilla niet (of nauwelijks meer) verbreden of naar voren verplaatsen, zonder gebruikt te maken van chirurgie.

De groei van de maxilla wordt door meerdere dingen beïnvloed:

  • Epigenetica (& erfelijke predispositie)
  • Tongpositie/spiertonus
  • Neusademhaling

Voorbeelden van epigenetica zijn onze voeding, (on-)gezonde buitenluncht, de mate van stress waar we aan blootgesteld worden en hoe we ademhalen.

De tong is een drijvende kracht achter de verbreding van de maxilla en het behouden van een brede bovenkaak. Hierbij moet de tong zich wel op de juiste plek bevinden: is er sprake van een lage tongpositie dan zorgt dit juist voor een smalle bovenkaak. Wanneer er sprake is van mondademhaling, is er vaak tegelijkertijd sprake van een lange tongpositie. Het risico op dentale trauma’s is bij een smalle bovenkaak vaak groter: de tanden staan vaker in een klasse II positie met de centrale incisieven in protrusie.

Op vijfjarige leeftijd is de maxilla al voor meer dan 70% ontwikkeld. Juist daarom is vroege signalering van bijvoorbeeld openmondgedrag of mondademhaling van belang. Vroeger werd nog wel eens genoemd dat kinderen vanzelf over vergrootte amandelen heen zouden groeien. Uit recenter onderzoek blijkt dat pas vanaf een jaar of tien deze vergrootte amandelen weer in omvang afnemen. Dan is een groot deel van de groei van de maxilla al achter de rug. Wil je een maxilla verbreden dan is de ideale leeftijd lager dan de leeftijd waarop wij de meeste kinderen insturen naar de orthodontist.

De mandibula heeft een ander groeipatroon dan de maxilla. Dit is ook de reden dat we rond 10/11-jarige leeftijd middels activatoren proberen de maximale groei van de mandibula te bereiken.

Gewenste uitkomsten orthodontische behandeling

Vanuit restauratief oogpunt zijn er een aantal gewenste uitkomsten aan het einde van een orthodontische behandeling:

  • Neutro occlusie van zowel de molaren als de cuspidaten
  • De middenlijn van het gezicht gelijk aan de middenlijn tussen de centrale insicieven in de bovenkaak
  • Maximaal drie millimeter afwijking van bovenstaande middenlijnen
  • Interincisale angle van ongeveer 135 graden: de hoek tussen de boven en onder incisieven
  • Verticale en sagittale overbeet van ongeveer twee millimeter
  • Intermolar width van minimaal 38-40 millimeter: de breedte van de bovenkaak. Dit wordt gemeten vanaf de zessen in de bovenkaak vanaf het smalste punt
  • Voorkeur voor gelijk volume (aantal elementen) aan beide zijdes en in beide bogen
  • Symmetrie en harmonie
  • Voorkeur voor hoektandgeleiding: dit blijft altijd een discutabel punt
  • Bij maximale occlusie geen zware contacten in het front: dit kun je meten met shimstock-folie. Deze moet vrij zijn van contact
  • Ideale interdigitatie

Voor een goede samenwerking is het vooral van belang dat je de persoon met wie je samenwerkt goed kent en regelmatig contact met elkaar hebt. Gooi niet een verwijzing over de schutting met: ‘graag orthodontisch behandeling’ en verwacht dat het automatisch goed gaat.

Eén missend frontelement

Eén cuspidaat ontbreekt

Meestal ontbreekt deze door trauma of door impactie, maar er is ook een kleine kans op agenesie van de cuspidaat. Ter vervanging hebben we de volgende opties:

  • Een implantaat
  • Een premolaar ombouwen tot cuspidaat (ook wel modified canine substitution genoemd)
  • Een brug: niet de meest voor de hand liggende optie

Eén laterale incisief ontbreekt

Laterale incisieven zijn vaker afwezig door agenesie of zijn afwijkend van vorm. Is er aan de ene kan een peglateral (kegeltand) aanwezig dan is de antagonist vaker agenetisch. Ter vervanging hebben we de volgende opties:

  • Een etsbrug
  • Een implantaat
  • Extractie van de contra-laterale zijde en canine substitution: het ombouwen van de cuspidaten naar laterale incisieven
  • Als er sprake is van een TSD het autotransplanteren van een onderincisief

Eén centrale incisief ontbreekt

Ter vervanging hebben we de volgende opties:

  • Autotransplantatie van een premolaar
  • Een palatinaal implantaat
  • Een etsbrug
  • Een implantaat
  • Een conventionele brug: geen voor de hand liggende oplossing

Meerdere frontelementen ontbreken

Wanneer er meerdere frontelementen ontbreken en zeker twee naast elkaar is het bij kinderen enorm lastig. Zonder tanden zal er geen voorwaartse groei optreden. Welke opties zijn er dan:

  • Autotransplanteren gecombineerd met eventueel adhesieve bruggen
  • Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en eventuele indicatie voor orthodontische behandeling: implanteren op de plek van het autotransplantaat of het diasteem orthodontisch sluiten

Bij het ontbreken van twee laterale incisieven gaat de voorkeur niet per se uit naar autotransplantatie. Ook etsbruggen zijn in zo’n geval goede opties.

Afmetingen frontelementen

Bij het vervangen van een voortand willen we minimaal invasief werken. We willen geen of zo min mogelijke slijpen aan de elementen. Daarnaast willen we de orthodontist sturing geven. Als we de juiste mesio-distale afmetingen geven dan wordt het werk van de orthodontist veel makkelijker. Daarnaast willen we zo goed mogelijk aangeven hoe de zenith eruit komt te zien na volledige eruptie.

Hoe lang en hoe breed moet zo’n element worden?

Tussen frontelementen zitten enorm veel individuele verschillen. Er zijn onderzoeken gedaan naar de gemiddelde lengte en breedte van frontelementen en de verhouding hiertussen. Je zou hierbij deze gemiddelde waardes of gouden standaard kunnen gebruiken.

Een andere oplossing is om te werken met de interaler width: dit is de breedte van de neusvleugels. Hierbij zijn er verschillende waardes. Wanneer de interaler width groter wordt, neemt ook de breedte van de centrale incisieven toe. Hierbij zijn uiteraard raciale verschillen aanwezig, waarmee rekening gehouden dient te worden.
Bij een interaler width van 40 millimeter geldt dat de centrale incisief negen millimeter breed zal zijn, de laterale zeven en de cuspidaat acht millimeter.

Weer een andere optie voor het berekenen van de lengte en breedte van de incisieven is de Bolton-analyse. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een ratio tussen de breedte van de incisieven van de onder- en de bovenkaak. De breedte van de incisieven wordt opgemeten zowel in de onder als in de bovenkaak. Daarbij wordt gebruikt dat de totale breedte van de incisieven de onderkaak 77,2% (Boltons getal) moet zijn van de breedte van de incisieven in de bovenkaak.
Zo kun je uitreken welke breedte de elementen in totaal moeten hebben en hoe veel ze uitgebouwd moeten worden om onder en boven passend te krijgen.
Het allerbelangrijkste is om het gesprek met de orthodontist aan te gaan over hoe breed de elementen moeten worden.

Parodontaal ligament

Het parodontaal ligament is de belangrijkste drijvende kracht achter de autotransplantatie. Hierdoor kunnen we tanden verplaatsen, en hierdoor worden onze kaken ontwikkeld.
Patiënten die oligodont zijn, hebben op meerdere plekken geen elementen. Daar is geen parodontaal ligament en daardoor ook geen processus. Door tanden op de plekken aan te brengen, kun je weer een processus ontwikkelen.

Implantaten staan verankerd op één plek terwijl ons lichaam ons hele leven verandert

Vroeger dachten we dat implantaten de perfecte oplossing waren voor missende elementen. Tegenwoordig weten we dat het een mooi hulpmiddel is, maar niet de ideale oplossing. Want implantaten staan verankerd op één plek. Terwijl ons lichaam ons hele leven nog adapteert en verandert. Als we kijken naar de adaptatie van de bovenkaak dan zie we dat deze zich nog naar coronaal verplaatst en dat er dorsaal afbraak plaatst vindt.
Zelfs wanneer een implantaat geplaatst wordt bij een patiënt die ‘uitgegroeid is’ zal door adaptatie dit implantaat na enkele jaren in een infrapositie en relatief gezien naar buccaal staan. Vertel dit aan patiënten wanneer je een implantaat gaat plaatsen. Ook bij patiënten van een jaar of veertig, waarbij de grootste groei geweest is, zal na verloop van tijd een infrapositie ontstaan. En daarom wordt bij kinderen absoluut niet geïmplanteerd.

Lees binnenkort op dentalinfo.nl deel 2 van dit verslag over autotransplantatie

Dr. Dick Barendregt studeerde in 1988 af als tandarts aan de Rijksuniversiteit van Groningen. In 1991 startte hij met zijn Post Academische opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 richtte hij de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam op. Daar houdt hij zich naast de parodontologie bezig met de implantologie als Implantoloog (NVOI). De laatste 20 jaar is in dat kader de nadruk komen te liggen op patiënten behandeling in een interdisciplinair teamverband (Proclin Rotterdam) met collega tandartsen zoals orthodontisten, endodontologen, restauratieve tandartsen, kaakchirurgen en tandtechnici. Op 4 november 2009 promoveerde hij op zijn proefschrift “Probing around teeth” aan de Universiteit van Amsterdam. Vanaf 1 Juli 2019 is hij verbonden aan de afdeling parodontologie aan de Adams School of Dentistry in Chapel Hill (UNC) als Adjunct Professor. Daarnaast is hij betrokken bij verschillende postacademische cursussen en doceert binnen de Post Graduate opleiding voor Parodontologie.

Noami Doelen studeerde in 2012 aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam af als tandarts. Zij richtte zich daarna op prosthodontische verdiepingen, zowel op gebied van composiet (Geneve – dr. Didier Dietschi), chirurgie (Munchen – dr. Hurzeler/Zuhr), autotransplantatie team Utrecht (PRO Rotterdam) en functionele tandheelkunde (Verenigde Staten – dr. John Kois).

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Dick Barendregt en Naomi Doelen tijdens het NVVRT Restauratiefje.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
3D-technologie in de maxillo-faciale traumatologie

3D-technologie in de maxillo-faciale traumatologie

Welke technologische hulpmiddelen kunnen binnen de maxillofaciale traumatologie worden ingezet om tot een zo voorspelbaar mogelijk behandelresultaat te komen? Verslag van de lezing van dr. Ruud Schreurs, tijdens de cursus van ACTA-DE, waarin hij vertelde hoe technologie kan worden ingezet om tot een optimaal behandelresultaat te komen binnen de maxillofaciale traumatologie.

Vroeger werd er middels de conventionele technologie diagnostiek gedaan op de 2D coupes van de scan van de patiënt. De planning werd voornamelijk gedaan in het hoofd van de chirurg, terwijl er tijdens de operatie geen hulpmiddelen aanwezig waren: er werd voornamelijk geopereerd op ‘het timmermansoog’. Dit kan lastig zijn, zeker wanneer er weinig overzicht is. Dit is in het aangezicht vaak het geval, aangezien er gebruik wordt gemaakt van kleine, verborgen incisies (sleutelgatchirurgie) om zo min mogelijk littekens te veroorzaken.

Om toch tot een zo optimaal mogelijk resultaat te komen, wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van Computergestuurde chirurgie (Computer-Assisted Surgery, CAS). In de preoperatieve fase wordt zo veel mogelijk informatie gegenereerd ten behoeve van diagnostiek. Tijdens de virtuele planning wordt het optimale resultaat gesimuleerd; hiermee  wordt voor de operatie al een deel van de puzzel gemaakt. Ook na de operatie wordt de planning vergeleken met de uitkomst: dit geeft een goede kwaliteitscontrole.

Pre-operatieve CAS

Computergestuurde chirurgie begint met het genereren van een model van de patiënt. Dit is vaak DICOM-data, bij aangezichtstraumatologie meestal van een CT of CBCT-scan. Belangrijk is dat het altijd 3D-beeldvorming is. Deze data bestaat uit voxels, dit zijn een soort 3D-pixels. De patiënt wordt opgedeeld in allemaal klein stukjes. Deze hebben allemaal een bepaalde grijswaarde. Middels segmentatie kun je delen van de scan isoleren. Op deze manier kun je bijvoorbeeld alleen de harde weefsels uit de scan gebruiken. Ook kun je verschillende typen beeldvorming samenvoegen in een virtuele patiënt: zo upload je zo veel mogelijk informatie van de patiënt in één bestand.

Dit patiëntmodel kun je vervolgens uitbreiden met extra informatie middels segmentatie en spiegeling. Zo kan bij een patiënt met een unilaterale jukbeen fractuur middels segmentatie het niet aangedane jukbeen geïsoleerd worden en gespiegeld naar de contralaterale zijde. Hierbij kun je beoordelen hoeveel het jukbeen verplaatst is. Je kunt op dit model ook een virtuele chirurgische planning maken. Zo kun je het aangedane gebied en de spiegeling over elkaar heen leggen om aan te geven wat je wilt behalen bij de operatie.

Overbrengen van de planning naar OK

Het maken van de planning is één, maar hoe breng je deze goed over tijdens de operatie? Een voorbeeld van een mandibula fractuur. Wat hierbij vaak gebeurt, is dat het lijkt alsof de fractuur delen goed aansluiten, maar achteraf toch sprake blijkt te zijn van flaring.

In de planning worden de botstukken die aangedaan zijn geïsoleerd. Deze worden virtueel gerepositioneerd. Dit kan door de breuklijnen aan elkaar te plaatsen, of door de occlusie te beoordelen als de bovenkaak niet is aangedaan. Oude gipsmodellen of scans kunnen hierbij helpen. Deze geven namelijk referentie hoe breed de mandibula was voor het trauma en dus weer moet worden na de operatie. Hoe kunnen deze modellen dan gebruikt worden tijdens de OK? Dit kan op twee manieren: middels statische of dynamische feedback.

Statische feedback

Statische feedback gebeurt onder andere door 3D-geprinte modellen van de digitale planning. Dit geeft op één plek tijdens één tijdstip in operatie guidance. Uiteraard kunnen er meerdere modellen geprint worden. Tijdens de operatie kun je op het geprinte model de platen buigen, zodat deze feedback geeft hoe breed de mandibula moet worden. Het grote voordeel is dat deze modellen met enkele uren klaar zijn. Naderhand kun je evalueren om te kijken hoe nauwkeurig de planning en het resultaat waren. Zo kun je de planning in de toekomst aanpassen en verbeteren.

Dynamische feedback

Dit wordt onder andere toegepast bij de behandeling van orbita-bodemfracturen. Een patiënt met een orbita-bodem fractuur kan last hebben van dubbelbeelden, peri-oribtale zwelling en verstoorde oogvolgbewegingen. Doordat de orbita bodem naar beneden is verplaatst, wordt de orbita vergroot. Je kunt de bodem niet terugverplaatsen, maar je kunt wel middels een implantaat de orbitabodem namaken.

Wanneer er slechte sprake is van één enkele fractuur, kun je de anatomie van voor trauma makkelijk kopiëren. Hoe heftiger het trauma, hoe lastiger dit wordt.

Middels stockimplantaten (dit zijn implantaten die direct beschikbaar zijn) kan digitaal een planning gemaakt worden. Hierbij wordt beoordeeld hoe deze implantaten afsteunen in de orbita: en wordt een best fit gekozen. Er kunnen verschillende implantaten gepland worden en ze kunnen ook bijgeknipt worden. Het is vergelijkbaar met het maken van een digitale planning voor tandimplantaten.

Maar hoe werkt dan de dynamische feedback? Tijdens de operatie worden registratieschroeven in de patiënt geplaatst. Deze registratieschroeven zijn ook in de planning geplaatst. Deze planning wordt real life gelinkt aan de patiënt. Daarnaast wordt een navigatie ster in de patiënt gedraaid. Middels een kalibratieprocedure kan de pointer aangeven waar je je op dat moment precies in de patiënt bevindt. Er wordt gecontroleerd of de registratie goed is verlopen, door bepaalde anatomische punten op de patiënt aan te geven, zoals subnasaal, voordat de OK verder gaat.

Het orbita-implantaat wordt in eerste instantie blind geplaatst en naderhand wordt gecontroleerd middels markeringspunten of deze op de goede plek is gekomen. Bevinden deze markeringspunten zich allemaal binnen de foutmarge, dan pas wordt het implantaat definitief geplaatst. Direct op de OK wordt beeldvorming gemaakt om te controleren of er nog iets aangepast moet worden. Hoe uitgebreider het trauma, hoe meer toegevoegde waarde deze beeldvorming heeft.

Fusie maken met dentitie

Tegenwoordig kan er ook een fusie gemaakt worden met de dentitie. Hierdoor kan een splint gemaakt worden, waar de registratiepunten in geplaatst worden. Deze hoeven dan niet meer direct in de patiënt geplaatst te worden.

Complexe casus

Bij een complexe casus in de aangezichtstraumatologie, voegt deze dynamische feedback het meeste toe. Je kunt zo alle informatie die er is zo veel mogelijk bundelen. Bij een panfaciaal trauma is er geen enkele referentie meer goed te vinden. De inschatten hoe de botstukken precies gezeten hebben, kan nu al voor een deel voor de operatie gedaan worden middels een virtuele planning. Hierbij ga je op zoek naar een deel van het aangezicht dat nog redelijk intact is. Alle aangedane botstukken die verplaatst zijn, worden aangegeven. Deze wil je zo veel mogelijk repositioneren. Dit kan onder andere aan de hand van de breuklijnen. Wanneer eenmaal het jukbeen en het os frontale hersteld zijn, kun je de tussen stukken beter positioneren en uiteindelijk ook de orbita-rand weer sluitend krijgen. Voor het positioneren van de maxilla heb je als referentie de onderkaak en de fractuurlijnen. Van de 3D-planning kan weer een print gemaakt worden voor statische feedback en hierop kunnen de platen voorgebogen worden. Liggen de platen aan, dan zitten de botstukken op de goede plek. Ook hierbij wordt post-operatie geëvalueerd om een steeds betere planning te maken.

Dr. Ruud Schreurs heeft Technische geneeskunde gestudeerd aan de Universiteit Twente. Momenteel is hij werkzaam als hoofd van het 3D-lab bij het Amsterdam UMC, alsook in het Radboudumc. Ruud is gepromoveerd op onderzoek naar de inzet van computergestuurde technologie bij orbitareconstructie. Daarnaast heeft hij meerdere onderzoeken gedaan naar de inzet van technologie binnen maxillofaciale traumatologie. Verder houdt hij zich al tien jaar bezig met het maken van virtuele planningen in de praktijk.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Ruud Schreurs tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

De kracht van het parodontium onthuld: Autotransplantaten

Het parodontium is erg belangrijk omdat het onze tanden vasthoudt in het bot, het zorgt ervoor dat elementen kunnen bewegen en het heeft het vermogen om gingiva en bot te genereren. Tijdens haar lezing bij PARO2024 ging Anna Louropoulou in op autotransplantaten als oplossing op lange termijn bij agenetische elementen, geïmpacteerde elementen en na dentaal trauma.

Het parodontaal ligament is dan ook een belangrijk onderdeel bij autotransplantaten. Autotransplantaten zijn met name bij kinderen geïndiceerd omdat op jonge leeftijd implantologie niet mogelijk is.
Wanneer het parodontaal ligament (PDL) beschadigd raakt door trauma komt er op die plek direct contact tussen de wortel en het bot. Dit wordt ankylose genoemd. Een ankylotisch element kan niet meer bewegen, raakt in infrapositie en de generatie van het bot en gingiva blijft op deze plek achter. Er worden verschillende casussen besproken waarbij autotransplantaties worden uitgevoerd.

Autotransplantatie bij niet-afgevormde en afgevormde elementen

De gezondheid van het PDL en de gezondheid van de pulpa zijn belangrijk bij een autotransplanatie. De pulpa moet na een transplantatie vitaal blijven voor verdere wortelafvorming en voor het PDL. Moorrees heeft een studie gedaan naar de ideale wortellengte en apex om een element te transplanteren. Wanneer de wortel op Moorrees 4 of 5 is en de apex wijd open is, is het geschikte moment om te transplanteren.
Er is geen leeftijdsgrens bij autotransplantaten. Er is gebleken dat een transplantatie bij een element met een gesloten apex even succesvol is als een element in ontwikkeling met een open apex. Revascularisatie is echter niet mogelijk bij een element met een gesloten apex, daarom moet er 6 weken voor transplantatie een endodontische behandeling worden uitgevoerd door een endodontoloog. Het is ook mogelijk om de endodontische behandeling binnen twee weken na de autotransplantatie uit te voeren.
Allotransplantatie is transplantatie van de ene persoon naar de ander. Dit brengt vaak veel complicaties met zich mee zoals ontstekingen en de elementen worden vaak afgestoten.

Casus 1

Bij een kind van 11 jaar zijn element 11 en 21 verloren. De tandarts van de patiënt heeft gevraagd of een autotransplantaat mogelijk is. Er is een OPT gemaakt en samen met de orthodontist een plan opgesteld. De 2e wisselfase is nog niet begonnen waardoor het mogelijk is dat 2 premolaren in de bovenkaak vrijgespeeld kunnen worden en mogelijk als donorelementen kunnen worden gebruikt ter vervanging van de frontelementen.
Er is ruimte nodig om de premolaren in het front te zetten en dus aan de orthodontist de taak om ruimte te maken in horizontale en verticale zin.
De horizontale ruimte was nog niet genoeg en daarom is eerst element 15 naar de plek van de 21 getransplanteerd. Na 1, 3 en 6 weken is de patiënt teruggekomen om de transplantatie goed te blijven volgen. Mondhygiëne instructie is ook erg belangrijk. Na 6 weken wanneer het PDL aanwezig is kan het element opgebouwd worden en vaste orthodontische apparatuur geplaatst worden. Naarmate de tijd vordert wordt het risico op complicaties kleiner, maar het is wel belangrijk om de patiënt te blijven volgen na 3 maanden, 6 maanden en een jaar. Na een jaar was er ook voldoende ruimte om element 25 naar de plek van de 21 te transplanteren en ook gevolgd worden.

Casus 2

Bij een 18-jarige patiënt is door trauma element 11 verloren en is ook een stuk van het buccale bot meegekomen. De 12 is voor een deel afgebroken, er is een stukje afgechipt van element 21 en element 22 is mobiel. Element 12 is snel na het incident endodontisch behandeld. Er zijn verder 2 mogelijk behandelopties; wachten met een implantaat omdat de patiënt op dit moment nog te jong is, of een autotransplantaat plaatsen.

Er zijn verschillende voor- en nadelen besproken met betrekking tot een implantaat plaatsen of een autotransplantatie doen. Een implantaat is zeker een goede optie om missende tanden te vervangen. Echter kunnen implantaten niet op jonge leeftijd geplaatst worden. Met name in de esthetische zone bij de voortanden in het bovenfront zien worden de meeste veranderingen gezien. Het implantaat kan de ontwikkeling niet volgen en blijft achter in de groei. De patiënt heeft gekozen voor autotransplantatie waarbij 25 als donorelement wordt gebruikt op de plek van element 11. De patiënt komt na 1, 3 en 6 weken weer terug om na 6 weken de 11 op te bouwen. Een jaar later is er een solo gemaakt waarbij geen peri-apicale radiolucentie te zien is en het PDL is aanwezig.

Na 4,5 jaar is een CBCT gemaakt. Op de plek waar het buccale bot tijdens trauma verloren is gegaan is nieuw bot gegenereerd.

Casus 3

Een andere indicatie voor autotransplantatie is agenesie en wordt in deze casus besproken. Bij de patiënt zijn elementen 35 en 45 afwezig en het advies van de tandarts was om elementen 75 en 85 in de mond te laten zitten.
Helaas zijn element 75 en 85 in infrapositie geraakt en is er een angulair defect gevormd. Er is sprake van een diepe beet en disto-occlusie. De premolaren in de bovenkaak zijn daarom geïndiceerd als donortransplantaat. De orthodontist heeft eerst de diepe beet gecorrigeerd, daarna zijn elementen 75 en 85 geëxtraheerd en element 15 en 25 endodontisch behandeld. Elementen 15 en 25 worden geactiveerd zodat deze geextrudeerd worden om het PDL te stimuleren en de elementen makkelijker te kunnen extraheren. In dit geval hebben we te maken met afgevormde elementen, deze kunnen na 3 weken in de beugel gezet worden omdat het PDL na 3 of 4 weken in turn over is. Na 3 maanden en na een jaar is een mooi resultaat te zien.

Indicaties van autotransplantaten

  • Trauma
  • Grote trauma’s waarbij implantologie niet mogelijk is/zeer complex wordt
  • Agenesie (van premolaar of laterale incisief)
  • Impacties (met name van cuspidaten)
  • Molaren

Conclusie

Autotransplantaties zijn de definitie van een inter-disciplinaire behandeling waarbij de tandarts, preventie-assistent en mondhygiënist centraal staan. Het PDL is de kracht van het parodontium. Het parodontium moet niet alleen ontstekingsvrij zijn maar ook functioneel. Het zorgt voor aangroei van bot en aanmaak van gingiva. En dankzij het PDL zijn autotransplantaties mogelijk.

Dr. Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. Haar promotieonderzoek betreft de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van Anna Louropoulou tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Parodontologie, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Meerdere ontbrekende elementen: autotransplantatie als oplossing

Een jonge patiënt komt in de praktijk met ontbrekende elementen, vaak door trauma. Belangrijke vragen om te stellen: Hoe oud is de patiënt? Wat kun je nog verwachten aan groei en ontwikkeling en welke elementen zijn er nog? Verslag van de lezing van parodontoloog Dick Barendregt en restauratief tandarts Naomi Doelen over autotransplantatie bij kinderen.

Naomi Doelen is NVVRT-geregistreerd restauratief tandarts en werkt samen met Dr. Dick Barendregcht, parodontoloog NVvP, bij ProCcolin in Rotterdam.
Dit is deel 2 van hun verslag, lees ook deel 1

Autotransplantatie

Bij kinderen met (meerdere) ontbrekende elementen door trauma is er vaak een groot probleem.
We moeten onszelf de volgende vragen stellen: Hoe oud is de patiënt? Wat kun je nog verwachten aan groei en ontwikkeling en welke elementen zijn er nog?

Casus

We bespreken de casus van een jongen van negen die drie incisieven verloren is door een trap van een koe: twee centrale en één laterale. De cuspidaten zijn nog niet doorgebroken.

We weten dat we elementen nodig hebben voor de ontwikkeling van de kaak: zonder elementen geen groei.

Daarom werd in deze casus besloten om eerst twee onder premolaren te verplaatsen naar het bovenfront. Door het trauma was zo veel bot verloren gegaan dat de donorplek niet geprepareerd hoefde te worden. De transplantaten werden ingehecht in de zachte weefsels en gestabiliseerd met hechtingen. De patiënt werd teruggezien gelijk aan het protocol bij een avulsie. Na één week werden de hechtingen verwijderd, na drie weken werd een solo gemaakt om de genezing te controleren en werd er gesondeerd.

De eerste genezing zal optreden langs de glazuur-cementgrens en zal zich verder naar apicaal verplaatsen. Daarom adviseert Dick ook om bij ieder trauma te sonderen. Dan kan er een inschatting gemaakt worden of er parodontale genezing optreedt.

Na zes weken werd er een nieuwe solo gemaakt en werden de elementen omgebouwd tot incisief.

Dit is voor de patiënt fraaier en geeft de orthodontist meer informatie. Het element moet opgebouwd worden in de richting van de radix. Echt mooi zal het dan ook niet direct zijn na opbouwen. Na deze zes weken worden de elementen belast. Het parodontale ligament is een functionele eenheid en wordt dit niet belast, ontstaat het risico op ankylose.

De getransplanteerde elementen in dit geval hadden een open apex. Deze radix gaat zich afvormen en het wortelkanaal oblitereert. 2,5 jaar na het trauma is het botdefect dat aanwezig was na het trauma volledig verdwenen en is de groei van de kaak op een natuurlijke manier verdergegaan.

De twee getransplanteerde premolaren staan op de plek van de centrale incisieven en er is nu ook ruimte voor transplantatie van de laatste premolaar naar de locatie van de laterale. Nu wordt er een boven premolaar getransplanteerd. Deze heeft een prominentere palatinale knobbel dan een onder premolaar. Hierbij is de plaatsing van het transplantaat nog belangrijker: we willen deze knobbel niet (of nauwelijks) beslijpen. Wanneer er geslepen wordt tot in het dentine is de kans op necrose groot.

Ook elementen met afgevormde radix kunnen geautotransplanteerd worden

Ook elementen met een afgevormde radix kunnen geautotransplanteerd worden met een vergelijkbaar succespercentage als elementen met een open apex. Hierbij moet wel een endodontische behandeling uitgevoerd worden. Tegenwoordig wordt de endodontische behandeling eerst uitgevoerd en wordt het element daarna getransplanteerd. Dit heeft een aantal voordelen:

  • De elementen zijn vitaal tijdens behandeling waardoor het slagingspercentage van de endodontische behandeling richting de 95% gaat
  • Het element kan goed onder rubberdam geplaatst worden
  • Het element staat op ‘normale plek’ tijdens de endodontische behandeling

Resultaten autotransplantatie

De langstlopende studie die bekend is over autotransplantaten heeft als maximale succes 41 jaar.
De gemiddelde leeftijd van autotransplanteren was 11,5 jaar en de gemiddelde overleving 26,4 jaar. De onderzoekers hebben hierbij 33 elementen vervolgd bij 26 patiënten met een succespercentage van 80% na 26 jaar. Het overlevingspercentage was nog hoger. Bij de oude succespercentages werd een element niet meer als succes gezien wanneer er een endodontische behandeling nodig was. Dit is tegenwoordig geen afweging meer om succes te bepalen.

Bij Proclin zijn nu 2/3 van de autotransplantatie-casussen elementen met een open apex en 1/3 met een gesloten apex. Een element met een open apex wordt het liefst getransplanteerd als ¾ van de wortelformatie geweest is. Na transplantatie wordt de radix vaak nog maar drie tot vier millimeter langer. Daarom heeft de voorkeur om geen elementen met een te korte radix te transplanteren.

Wanneer elementen met korte apices getransplanteerd worden, worden deze het liefst op of onder gingiva-niveau getransplanteerd. Je verwacht hierbij nog iets normale eruptie. Bij afgevormde apices zullen de elementen altijd orthodontisch verplaatst moeten worden.

Autotransplantatie protocol

Bij Proclin worden ongeveer 400 element ge-autotransplanteerd per jaar. Om lange termijn resultaten te verzamelen, roepen ze deze patiënten ook na het afronden van de behandeling nog regelmatig op. Deze resultaten staan in een database en met deze informatie hebben ze inmiddels twee publicaties geschreven.
De meest voorkomende indicatie voor autotransplantatie is trauma, maar ook agenesie komt vaker voor. De patiënten worden tien jaar gevolgd en middels een Kaplan Meijer analyse wordt het cumulatief succespercentage berekend. Er werd een onderverdeling gemaakt van patiënten onder en boven de 18. De verwachting was dat het succespercentage onder de 18 hoger zou liggen dan boven de 18.

Succespercentage bij patiënten onder en boven de 18 jaar

Bij de groep patiënten onder de 18 was het succespercentage 96% na 10 jaar. Bij de groep boven de 18 was het succespercentage 87,5% na 10 jaar. In de laatste groep gingen een aantal elementen verloren door vervangingsresorptie of ankylose. Aan het begin van het verzamelen van de resultaten, werd langer gewacht voor het element belast werd: ongeveer zes weken. Tegenwoordig worden ze al met drie weken belast.

Tweede kans

Wanneer het voorstel van autotransplantatie gedaan wordt, wordt in overleg met de orthodontist bekeken of er een premolaar vrijgespeeld kan worden. In sommige gevallen zijn dat twee premolaren. De eerste premolaar wordt getransplanteerd en pas als de transplantatie succesvol is, wordt de tweede premolaar verwijderd. Zo is er altijd nog een tweede kans, mocht er iets fout gaan bij de eerste behandeling.

Botvolume

Het parodontaal ligament is de drijvende kracht achter autotransplantaten: het maakt bot, aangehechte gingiva en zorgt voor bewegingsmogelijkheid van het element. Dit ontstaat ook op plekken waar voor transplantatie geen bot of aangehechte gingiva aanwezig was. Uit onderzoeken en uit afzonderlijke casuïstiek blijkt dat het botvolume na autotransplantatie vergelijkbaar is op de plek waar van het transplantaat met het antagonerend element.

Orthodontisch voorbehandelen

Voor de autotransplantatie wordt de patiënt orthodontisch voorbehandeld. Is er sprake van een diepe beet, dan moet de beet eerst gelicht worden, anders is er geen ruimte voor het transplantaat. Veel orthodontisten beginnen de behandeling daarom ook in de onderkaak. Een Ddahlframe of een opbeetplaat kan voor snelle vermindering van de diepe beet zorgen en afbreken van de brackets van de ondertanden. Lichten van de beet gaat dan gemiddeld 2x sneller door het dragen van de voornoemde middelen.
Daarna wordt de endodontische behandeling uitgevoerd als er sprake is van een afgevormde apex. De endodontische opening mag moet bij voorkeur niet breder zijn dan het wortelkanaal wat eronder zit. Dit komt de sterkte van de kroon en het element ten goede.
Tegenwoordig wordt het element voor de chirurgische verplaatsing voorbelast. Dit gebeurt vooral door het uitoefenen van wanneer ereen extrusie-krachten op het element. Daarmee wordt het gehele parodontaal ligament van het donorelement gestimuleerd. Het ligament zal prolifereren zodat er meer cellen aanwezig zijn op het worteloppervlak en een betere genezing zullen verzorgen op de ontvangende locatie. uitgeoefend worden.
Daarnaast Het element staat het element hierdoor losser en is makkelijker te extraheren zonder veel kracht te zetten met daarmee minder schade. Een bijkomend voordeel van dit voorbelasten is dat het parodontaal ligament prolifereert. Dit gebeurt vooral wanneer er extrusie-krachten op het element uitgeoefend worden.

Extraheren

Daarna wordt het element voorzichtig geëxtraheerd. Hierbij moet de extractietang op de grootste bolling van het element geplaatst worden en deze mag absoluut niet afglijden naar de glazuurcementgrens. Gebeurt dit wel dan is er aanzienlijke kans dat het parodontaal ligament daar beschadigd raakt.
Het element wordt er voorzichtig roterend uitgehaald. Het element wordt opgemeten met een schuifmaat. Om het restauratieve gedeelte voor Naomi makkelijker te maken, wordt ook de afstand van de knobbeltop tot de glazuurcementgrens gemeten. Het geëxtraheerde element wordt het liefst bewaard in de extractie alveole. Behalve wanneer er weinig medewerking is van de patiënt of als de radix sterk gekromd is. Dan wordt het element bij voorkeur bewaard in fysiologisch zout.

Prepareren donorpleknieuwe alveole

Vervolgens wordt de donorplek nieuwe alveole op de ontvangende locatie geprepareerd. Er moet veel ruimte gemaakt worden. Anders dan bij een implantaat wil je geen primaire stabiliteit. De buccale botlamel zal dan ook bijna altijd volledig verwijderd moeten worden. De meeste transplantaten worden supra-gingivaal geplaatst. De buccale knobbel wordt net incisaal geplaatst van de incisaallijn en de palatinale knobbel wordt zo geplaatst dat er geen occlusale interferenties zijn. Het element wordt gestabiliseerdplint door horizontale matrashechtingen met een lus over het occlusale vlak (modified Laurell). Na een week worden de hechtingen verwijderd en na drie weken wordt er gesondeerd en wordt het element gereinigd. Na zes weken wordt het opgebouwd en belast. De verdere controles vinden plaatsen na drie maanden, zes maanden en één jaar. Bij iedere controle gaan de patiënten van tevoren naar de preventie-assistent om de mondhygiëne zo optimaal mogelijk te krijgen.

Na zes weken wordt de premolaar omgevormd tot een incisief.

Opbouwen van premolaar naar incisief

Een behandeling die op zichzelf al lastig is. De patiëntgroep waarbij de opbouw gemaakt moet worden, maakt het zeker niet makkelijker: kinderen van een jaar of tien die moeite hebben met lang stil zitten. Vaak hebben ze (of hun ouders) hoge verwachtingen: nu gaat het eindelijk mooi worden. Een verwachting waar vaak niet direct aan voldaan kan worden.

Opbouwen elementen

De elementen moeten opgebouwd worden in de as-richting van de radix. Een extra complicerende factor is dat de as-richting van de radix niet altijd gelijk is aan de as-richting van de kroon. Opbouwen met een mal kan dan ook niet. De opbouw moet zo gemaakt worden, dat na oplijnen door de orthodontist, de radices van de elementen niet te dicht bij elkaar komen te staan. Deze ‘root proximity’ kan anders op een later moment voor nieuwe problemen zorgen.

Afmeting

Naomi meet hoe breed de premolaar is en ze controleert de meting van Dick van de glazuur-cementgrens tot aan de knobbel. De mesio-distale afmeting van de opbouw, moet gelijk zijn aan de afmeting van het buurelement (wanneer deze aanwezig is). Het helpt om oude foto’s te gebruiken waarop de orginele voortanden nog aanwezig waren. Ook het bewaren van de incisief die verloren is gegaan, geeft veel extra informatie. Is al deze informatie niet aanwezig, dan kun je terugvallen op de Boltons analyse van de orthodontist. Deze vertelt hoe breed het element moet worden. Zo kun je beoordelen hoe veel er opgebouwd moet worden.

Onder rubberdam worden de premolaren geïsoleerd met behulp van een brinkerklem. Daarna wordt uit de hand met glazuurkleurig composiet een eerste schaal gemaakt om de richting van de opbouw aan te geven: hoe lang en hoe breed het element moet worden. Hier overheen komt een dikkere laag dentine composiet, waarbij vooral voldoende volume aangebracht wordt op het cervicale deel. In deze laag wordt ook een begin gemaakt met de mammelons. Incisaal wordt een kleine translucentie aangebracht, gevolgd door een laag body en enamel composiet. Met soflexschijfjes worden eerst de primaire, daarna secundaire en uiteindelijk ook nog de tertiaire anatomie aangebracht en het composiet wordt gepolijst.

Kleur van de opbouw

De kleur van de opbouw is een ander lastig aspect. Wanneer er een vitaal element getransplanteerd is, zal deze oblitereren waardoor de kleur direct na opbouwen goed lijkt, maar op een later moment het element grijzig kan ogen. Na het deboonderen van de beugel wordt een nieuwe composiet venneer gemaakt om de kleur aan te passen. Aan Tegen kinderen vertelt geeft Naomi aan dat iedere vijf tot twaalf jaar een nieuwe composiet veneneer nodig is/deze gepolijst moet blijven worden.
Bij volwassen patiënten geeft ze aan dat de opbouw met composiet altijd een tijdelijke fase is voor tijdens de orthodontische behandeling, zodat het element op de juiste plaatst gezet kan worden in de juiste as-richting. Als de orthodontische behandeling afgerond is, wordt gezocht oplossing met het esthetisch mooiste resultaat.

Orthodontische complicaties na autotransplantatie

Na iedere orthodontische behandeling kunnen complicaties optreden. Specifiek voor de behandeling na een autotransplantatie zijn de onderstaande:

  • Relapse van open beet (bij kleiner maken van de boog van de maxilla door extractietherapie en verlies van transversale breedte)
  • Midline shift van 2 mm. Dit valt binnen de grenzen van wat we acceptabel vinden. Een leek zal dit niet zo snel opmerken
  • CAfchippen van het composiet: wanneer er orthodontisch te weinig ruimte is en er sprake is van een resitricted envelope in het front, breken er sneller stukjes composiet af.
  • Een scheef vlak van occlusie die scheef uitkomt. Dit komt vaker voor als er alleen een premolaar aan één kant verwijderd wordt. Het liefst wordt de orthodontische behandeling niet op deze manier afgerond, maar is sommige gevallen kun je het met behoud van transversale en sagittale het restauratief corrigeren.

Restauratieve complicaties bij autotransplantaties

Het opbouwen van één enkele autotransplantatie is enorm lastig. Het is moeilijk om de zenith helemaal perfect te krijgen en ook de torque van de orthodontische behandeling. Daarnaast is composiet is een lastig materiaal om mee te werken. Het is moeilijk om perfect te polijsten en geeft soms lekkage, zeker bij een slechte mondhygiëne. Ook verkleuringen van het composiet komen vaak voor.
Wanneer het element grijzig verkleurd door obliteratie kan extern bleken een optie zijn. Echter zijn hierbij geen goede lange termijn stabiele resultaten te behalen. Een andere optie is het composiet verwijderen en met een nieuwe composiet opbouw trachten het element optisch witter te laten lijken. Ook dat is een lastige procedure. Uiteindelijk kan gekozen worden voor een venneerpreparatie om met porselein een oplossing te maken. Dit stelt Naomi wel het liefst zo lang mogelijk uit.
Bij het opbouwen van het element, bouw je op vanaf de glazuurcementgrens. De elementen lijken daardoor direct na opbouwen relatief lang. Doordat de orthodontist de elementen nog gaat torquen en verplaatsen, verdwijnt een deel van het composiet nog onder de gingiva. Dat geeft direct na opbouwen soms geen esthetisch fraai resultaat.

Het composiet kan soms na behandeling afchippen. Dit is niet altijd een restauratieve complicatie zijn, maar kan ook het gevolg zijn van de stand van de elementen na de orthodontische behandeling.

Lees ook deel 1 van dit verslag

Dr. Dick Barendregt studeerde in 1988 af als tandarts aan de Rijksuniversiteit van Groningen. In 1991 startte hij met zijn Post Academische opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 richtte hij de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam op. Daar houdt hij zich naast de parodontologie bezig met de implantologie als Implantoloog (NVOI). De laatste 20 jaar is in dat kader de nadruk komen te liggen op patiënten behandeling in een interdisciplinair teamverband (Proclin Rotterdam) met collega tandartsen zoals orthodontisten, endodontologen, restauratieve tandartsen, kaakchirurgen en tandtechnici. Op 4 november 2009 promoveerde hij op zijn proefschrift “Probing around teeth” aan de Universiteit van Amsterdam. Vanaf 1 Juli 2019 is hij verbonden aan de afdeling parodontologie aan de Adams School of Dentistry in Chapel Hill (UNC) als Adjunct Professor. Daarnaast is hij betrokken bij verschillende postacademische cursussen en doceert binnen de Post Graduate opleiding voor Parodontologie.

Noami Doelen studeerde in 2012 aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam af als tandarts. Zij richtte zich daarna op prosthodontische verdiepingen, zowel op gebied van composiet (Geneve – dr. Didier Dietschi), chirurgie (Munchen – dr. Hurzeler/Zuhr), autotransplantatie team Utrecht (PRO Rotterdam) en functionele tandheelkunde (Verenigde Staten – dr. John Kois).

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Dick Barendregt en Naomi Doelen tijdens het NVVRT Restauratiefje.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z

De panoramische röntgenopname

Panoramische röntgenopnamen (OPT’s) worden tegenwoordig steeds vaker gemaakt. In 2014 had 44% van de tandartsen toegang tot panoramisch röntgenapparatuur, en in 2023 was dat zelfs gestegen naar 65%. Het percentage tandartsen dat een CBCT maakt staat in 2023 op 14%.
Tijdens de cursus Panoramische röntgenopname van de NWVT stond het herkennen van wekedelenopaciteiten centraal. Deze zie je dagelijks op een OPT; soms moet je daar iets mee, maar heel vaak ook niet. Lees het verslag van de lezing van MKA-chirurg, hoofd-halsoncoloog dr. Erik van der Meij.

Belangrijk om te onthouden is dat je alleen dingen ziet als je er zowel oog voor hebt ook de juiste kennis bezit. Met een solide basiskennis ben je als tandarts in staat om de meeste wekedelenopaciteiten zelfstandig te beoordelen.

Wekedelenopaciteiten

Wekedelenopaciteiten kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën:

  • Heterotopische calcificaties
  • Heterotopische ossificaties
  • Corpora aliena

Van der Meij ging in op de verschillende soorten wekedelenopaciteiten aan de hand van aangeduide structuren op OPT’s.

Heterotopische calcificaties

Heterotopische calcificaties worden gedefinieerd als ongeorganiseerde lokale neerslag van calciumzouten in weke delen. Deze groep calcificaties is weer onder te verdelen in:

  • Dystrofische calcificatie: neerslaan van calciumzouten in chronisch ontstoken of necrotisch weefsel
  • Idiopathische calcificatie: neerslaan van calciumzouten in gezond weefsel zonder dat daarvoor een oorzaak is
  • Metastatische calcificatie: ophoping van calciumzouten door een te hoog calciumgehalte in het bloed. Deze calcificaties zijn heel erg zeldzaam en neem je bijna nooit waar op een OPT.

In de differentiaaldiagnose van heterotopische calcificaties staan verkalkte lymfeklieren, tonsillolithen, rhinolithen en antrolithen, calcinosis cutis, atherosclerose, Mönkeberg’s arteriosclerosis, speekselstenen, polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden, flebolieten en laryngeale kraakbeen calcificaties.

Figuur 1 toont de rechterzijde van een OPT waarbij verschillende structuren worden aangeduid met cijfers 1, 2 en 3. Cijfer 1 is het os hyoideum bestaande uit het cornu minus en cornu majus. De structuur bij cijfer 2 is de wekedelen van het oor en is zichtbaar op nagenoeg ieder OPT. De structuur bij cijfer 3 wordt vaak geïnterpreteerd als atherosclerose van de carotis, maar dat is het in dit geval niet. Het betreft de cornu superius van het cartilago thyroidea (=schildkraakbeen). De bovenste pijl in figuur 2 wijst naar het cartilago triticea (gelegen in het ligamentum thyrohyoideum) en de onderste pijl naar de cornu superius van het cartilago thyroidea.

De panoramische röntgenopname

Figuur 1. 1. Os hyoideum. 2. Het oor. 3. Ligamentum thyrohyoideum

De panoramische röntgenopname

Figuur 2: De bovenste pijl wijst het cartilago triticea aan en de onderste pijl de cornu superius van het thyroid

Onderstaande OPT (figuur 3) laat bij structuur 1 de epiglottis en bij structuur 2 de tongbasis zien. De structuur bij nummer 3 betreft atherosclerose van de arteria carotis en bevindt zich meestal op het niveau van de epiglottis. Wanneer atherosclerose van de carotis zichtbaar is op een OPT is het advies om de huisarts in te lichten om desgewenst verder onderzoek te doen.

De panoramische röntgenopname

Figuur 3: 1. Epiglottis. 2. Tongbasis. 3. Atherosclerose van de A. Carotis

De witte pijl in figuur 4 berust op een zogenoemde ‘ghost image’, het is de onderrand van de mandibula van de andere zijde. Een ‘ghost image’ van de andere zijde bevindt zich altijd hoger dan het origineel, dit wordt veroorzaakt door de naar boven gerichte bundel (8 graden) van een panoramisch röntgentoestel.

De panoramische röntgenopname

Figuur 4: De witte pijl wijst een ‘Ghost image’ aan

Mönckebergs arteriosclerose is ook een voorbeeld van heterotopische calcificaties. Het zijn verkalkingen in de tunica media van kleine en middelgrote arteriën zoals bijvoorbeeld de arteria facialis.
De prevalentie is 0,5% en komt meestal voor in de onderste extremiteiten. Deze soort arteriosclerose kan duiden op chronische nierinsufficiëntie en/of diabetes mellitus. Wanneer deze afwijking zichtbaar is op het OPT en de patiënt nog niet bekend is met nierinsufficiëntie of diabetes mellitus, is het verstandig om dit terug te koppelen aan de huisarts.

Tonsillolithen zitten vaak in het gebied van de ramus. Daarnaast is het soms ook mogelijk om deze calcificaties in de mond van de patiënt te zien.
Het verschil tussen tonsillolithen of parotisstenen is soms moeilijk te beoordelen. Echter, de locatie van de opaciteiten is belangrijk. Een parotissteen is vaak op de locatie voor de mandibula waarneembaar op een OPT.
Andere opaciteiten in de regio van de mandibula zouden ook stenen in de ductus Whartoni kunnen zijn, de afvoergang van de glandula submandibularis. Vaak met klinisch onderzoek kan je deze afwijking ook palperen en komt er bijvoorbeeld pus uit de ductus.

Verkalkte lymfeklieren hebben op het OPT een bloemkoolachtig aspect en komen meestal voor in het submandibulaire en/of retromandibulaire gebied. Volwassenen, vaak ex (TBC) patiënten, kunnen een verkalkte lymfeklier hebben. Ook bij kinderen die een atypische microbacteriële infectie hebben doorgemaakt is het mogelijk om een verkalkte lymfeklier te zien op een OPT.

Flebolieten zijn verkalkingen van venen en zie je vaak in vasculaire malformaties en zijn zichtbaar als concentrisch gerangschikte opaciteiten op een OPT.

Heterotopische ossificaties

Heterotopiscche ossificaties zijn min of meer georganiseerde botvorming in de weke delen
In de differentiaaldiagnose van heterotopische ossificaties staan bijvoorbeeld ossificatie van het ligamentum stylohyoideum, osteoma cutis, myositis ossificans en fibrodysplasia ossificans progressiva. De laatste twee zijn erg zeldzaam en ga je waarschijnlijk niet tegenkomen in de praktijk.

Het ligamentum stylohyoideum loopt van de procesus styloideus naar het cornu minus van het os hyoideum. Ossificatie van het ligamentum kan zichtbaar zijn op een OPT.

Osteoma cutis betreft botvorming in de huid zonder een duidelijke oorzaak en kan ook zichtbaar zijn op een OPT. Je kunt deze harde structuur ook vaak in de huid voelen.

Corpora aliena

Een corpus alienum is een voorwerp dat zich in het lichaam bevindt, maar daar eigenlijk niet thuishoort en van buiten het lichaam is gekomen. Voorbeelden van zichtbare opaciteiten door corpora aliena zijn bijvoorbeeld dermale fillers, magnetische wimpers, resten van contrastvloeistof, vaatclips, operatieclips, straatgrind in een wond of zichtbare schotwonden.

Conclusie

Theoretische kennis, ervaring, nauwkeurige beoordeling van de röntgenfoto en logisch (klinisch) redeneren (evt. aanvullend onderzoek) zijn belangrijk voor de röntgendiagnostiek van wekedelenopaciteiten.

Dr. Erik van der Meij werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.

Verslag door Fabienne de Vries voor dentalinfo.nl van de lezing van dr. Erik H. van der Meij tijdens de cursus De Panoramische Röntgenopname van de NWVT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Uncategorized
kritische blik op preventie

Kritische blik naar preventie

Belangrijk is dat preventieve mondzorg passend is. Er is de laatste tijd veel veranderd in de mondzorg met veel nieuwe materialen, methoden en technieken. Ook de wens van de patiënt is veranderd. Hoe zorgen we ervoor dat we al deze ontwikkelingen kunnen bijbenen en dat de zorg toegankelijk en betaalbaar blijft?

Tijdens de laatste presentatie op het NVM-congres werd er kritisch gekeken naar preventieve mondzorg door sprekers Denise Duijster, universitair hoofddocent bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid van ACTA en Karen Elsenberg, Docent mondzorgkunde bij de hogeschool Inholland en promovendus aan het Radboudumc. Deze lezing is gebaseerd om een artikel dat zij recent hebben geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde met referentie . Lees het verslag hieronder.

Wat betekent passende zorg? Een term die regelmatig terugkomt. Mondzorgverleners zijn echte doeners maar doen we soms niet te veel?

Passende zorg

We spreken van passende zorg wanneer er wordt voldaan aan vier principes:

  1. De zorg is effectief en beschikbare middelen worden op een optimale manier ingezet om gewenste resultaten voor de patiënt te bereiken, waarbij verspilling wordt gemeden.
  2. De zorg zo dichtmogelijk bij de patiënt organiseren.
  3. Afstemming op de behoeften en wensen van de patiënt; en de patiënt en zorgverlener besluiten gezamenlijk over het behandelplan.
  4. De focus van de zorg ligt op bevorderen van welzijn en dus niet alleen op de behandeling van ziekte.

Sealants

Is het uitzonderingszorg of standaard zorg? De meeste bezoekers van het congres zijn het ermee eens dat het uitzonderingszorg is maar er zijn ook mondhygiënisten die het als standaard zorg zien. Wat zegt de wetenschap? Er zijn heel wat onderzoeken gedaan en de conclusie is dat sealen van de occlusale oppervlakken van de molaren bij kinderen en adolescenten ervoor zorgt dat cariës met 11-51% vermindert tot na 24 maanden. Bij de tweede molaren is er een stuk minder evidence en ook voor sealants van glassionomeercement is weinig evidence bekend.

Op basis van de literatuur kunnen we dus concluderen dat het effectief is. Is het dan juist dan om het veel toe te passen?

Het is vooral effectief bij kinderen met een hoog cariësrisico. Bij kinderen met een laag risico is het niet zo effectief en ook niet doelmatig als het gaat om zorgkosten in relatie tot gezondheidswinst. Daarom adviseert de KIMO-richtlijn om enkel te sealen bij een hoog cariësrisico en op indicatie, bijvoorbeeld bij diepe fissuren die niet goed schoon te houden zijn. Daarnaast is het altijd van belang dat het basisadvies goed wordt opgevolgd.

Fluoride

Wat vinden we van het grootschalig toepassen van fluorideapplicaties? Wat zegt de wetenschap? Er is aangetoond dat een fluorideapplicatie wel degelijk een remmend effect op cariës heeft bij de blijvende en tijdelijke dentitie. Het leidt tot ongeveer 40% DMFT-reductie in het aantal door cariës aangetaste gebitselementen in het blijvende gebit.

Het is het meest effectief op gedemineraliseerde oppervlakken met een ICDAS-score 1,2 of 3 omdat fluoride vooral achterblijft in gedemineraliseerd glazuur.

Langdurige en regelmatige blootstelling aan lage concentraties fluoride zorg voor remineralisatie. Daarom is het dagelijks tandenpoetsen met fluoride het meest effectief om cariës te voorkomen.

Het advies van Ivoren Kruis is om fluoride applicatie alleen toe te passen bij cariësactiviteit. Dit kan middels een hoge dosering fluoridetandpasta of met een applicatie, maar wel tijdelijk. Tot dat de laesie arrested is.

Het is belangrijk om het alleen in te zetten als er cariësactiviteit is en alleen als aanvulling op het advies om twee keer per dag te tandenpoetsen.

Informatie/instructie

Is een poetsinstructie geven zinvol? Hoe effectief is het? In voorlichting maken we onderscheid tussen instructie gericht op kennisoverdracht en motiverende gespreksvoering. Als we kijken naar instructie gericht op kennisoverdracht dan zien we dat dit veel wordt gedaan, maar helpt het? Literatuur toont aan dat voorlichting wel de kennis verhoogt maar op de lange termijn is de gedragsverandering zeer beperkt.

Daarom is motiverende gespreksvoering heel belangrijk omdat je beter aansluit bij de behoefte van de patiënt. Je onderzoekt waar de weerstand zit, waar de ambivalentie zit en je probeert te achterhalen waar barrières zitten en je probeert deze weg te halen. De voorlichting zal daarom alleen gepaard moeten gaan met motiverende gespreksvoeren.

Periodiek mondonderzoek

De periodieke controle is wel nodig, maar moet het standaard ieder half jaar? Tegenwoordig willen we mondziektes vroegtijdig opsporen. We zetten in op het bevorderen van mondgezondheid. Daarom willen we goed kunnen monitoren.

Gewoon Gaaf helpt ons bij het bepalen van het individuele risico en hoe vaak een kind zou moeten terugkomen. 93% van de kinderen tussen 4-11 jaar heeft een mondzorgprofessional bezocht, maar of deze terugkomtermijn is afgestemd op het individuele risico kan niet uit de cijfers worden afgeleid. “We merken wel dat steeds meer praktijken Gewoon Gaaf toepassen”, gaven de sprekers als goed nieuws.

Tandsteen verwijderen / polijsten

Supragingivaal tandsteen verwijderen, is dat verzorging of zorg? We doen dit behoorlijk vaak. Daar hebben we een goede reden voor want als we tandsteen laten zitten dan bemoeilijkt dit de zelfzorg en vormt het een reservoir voor bacteriën. Bij kinderen wordt dit ook veelvuldig gedaan. Namelijk bij ongeveer de helft van de kinderen vanaf 6 jaar.

Maar hoe effectief is het om tandsteen te verwijderen bij gezonde patiënten? Er kon enkel twee goede studies gevonden worden bij volwassenen waarbij elke 6-12 maanden tandsteen werd verwijderd. De conclusie was dat er geen verschil was tussen gingivitis, pocketdiepte, plak en kwaliteit van leven. Gezien de vele middelen en kosten is het teleurstellend dat er maar zo weinig evidence is over de effectiviteit van tandsteen verwijderen.

Mensen vinden het een fijn gevoel om na de gebitsreiniging een schone mond te hebben. Men is bereid om hiervoor te betalen. Moeten we dit blijven doen omdat dit de wens is van de patiënt of moeten we dit niet blijven doen omdat het niet doelmatig lijkt te zijn?

Stoppen met niet-passende zorg

Er wordt in Nederland veel niet-passende zorg geleverd, hieronder valt zorg die geen toegevoegde waar heeft voor de patiënten, of als de zorg mogelijk risico’s oplevert of als middelen worden verspild. Als dit het geval is is deïmplementatie van de zorg nodig.

Ineffectieve zorg in mondzorg kan dus het geven van een instructie zijn zonder motiverende gespreksvoering. Soms zetten we zorg te vroeg in of gaan we er te lang mee door, zoals bij fluorideapplicatie of standaard halfjaarlijkse oproepen.

En leveren we soms ongewenste zorg? Wat belangrijk is om bij jezelf na te gaan welke zorg gedeïmplementeerd zou moeten worden en hoe zou dit mogelijk zijn in welke situatie en bij welke doelgroep? Wat doe je als alternatief dat wel effectief is? En wat doe je als de zorg niet aanslaat? Blijf je dan proberen?

Denise Duijster is universitair hoofddocent bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid van ACTA.

Karen Elsenberg is docent mondzorgkunde bij de hogeschool Inholland en promovendus aan het Radboudumc.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Denise Duijster en Karen Elseberg tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.

 

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Mondhygiëne
mond, lachen, man

Autismevriendelijke mondzorg

Tijdens het congres Autismevriendelijke Mondzorg werden er handvatten om mensen met een autismespectrumstoornis (ASS) in je praktijk te behandelen. Suzanne Agterberg-Rouwhorst, de drijvende kracht achter het autismepaspoort en ervaringsdeskundige, nam ons mee op haar missie. Zij wil mensen anders laten kijken naar autisme. “Kijk niet naar wat iemand doet maar naar waarom iemand zo doet”, was haar belangrijkste les.

Uitroepteken en vraagteken

Het kan al heel veel opleveren als je meer over autisme weet. Er zijn twee typeringen die hierbij een grote rol spelen. Mensen met autisme hebben namelijk twee grote uitdagingen. De een in de vorm van een uitroepteken en de ander in de vorm van een vraagteken. Het uitroepteken van ‘te veel of juist te weinig prikkels’ en het vraagteken van ‘ik snap niet hoe de wereld in elkaar zit’. In 2017 is pas het uitroepteken van over- of onderprikkeling opgenomen in de diagnose van autisme. Naar de tandarts gaan is een en al prikkels. Soms helpt een koptelefoon. Sommige dragen graag een capuchon zodat ze een teveel aan prikkels kunnen voorkomen of uitschakelen.

Waarom poetst een patiënt niet?

Vanuit autisme bekeken zitten er veel mogelijke oorzaken aan dit gedrag. De smaak van de tandpasta is te heftig, het borsteltje is veranderd, het geluid van de borstel of het gevoel is verre van prettig. Of de patiënt is veel jonger in zijn ontwikkeling en is er daarom een begeleidingsbehoefte. Of is er een ondersteuningsbehoefte op de executieve functies en weet de patiënt dus niet waar hij moet beginnen en kan dus zodoende ook niet beginnen. Of misschien is deze persoon met autisme op het einde van de dag volledig overprikkeld? Pas als dit bekend is, kan er bepaald worden of er misschien verschuiving in de tijd van het poetsen nodig is, een ander soort borstel, een andere manier of intensievere ondersteuning.

Een vol hoofd

Autisme heeft te maken met een andere informatieverwerking en dit zit in het brein. Mensen met autisme hebben letterlijk een heel vol hoofd. De neuronenpaden die niet vaak worden gebruikt worden normaal gesproken opgeruimd maar bij autisten blijven deze overeind. Normaal gaat het brein pas aan als er iets onvoorspelbaars gebeurt. Bij autisten is het brein continue aan om allerlei prikkels te verwerken en elk klein detail dat afwijkt, geeft stress. Bijvoorbeeld als je iemand met ASS uit de wachtkamer haalt om 10:01 uur in plaats van om de 10:00 uur die op het afsprakenkaartje staat.

Twee hoofdkenmerken

Een autisme paspoort geeft aan waarmee iemand echt stoeit. Dit kunnen acht thema’s zijn. Er zijn twee hoofdkenmerken:
• Blijvende beperkingen in communicatie en sociale interactie
• Repetitief gedrag en specifieke interesse

Communicatie

Sommige mensen met autisme kunnen ontzettend leuk met je kletsen. Maar dat betekent niet dat het deze persoon geen moeite kost. Iemand is continue aan het scannen met wat de situatie betekent en wat hij ermee moet.

Repetitief gedrag

Het repetitieve gedrag kan zich uiten als altijd hetzelfde blauwe autootje meenemen naar de praktijk. Of letterlijk dingen op een rijtje zetten. Dit is heel voorspelbaar en dat is wat het brein van iemand met autisme prettig vindt. Dus elke keer dezelfde behandelaar in dezelfde kamer en dezelfde behandeling met dezelfde instrumenten is heel fijn. Geef daarom ook begrip en zeg dat het okay is als iets een klein beetje afwijkt.

Anders denken

Nog een thema is dat mensen met autisme anders denken. Zo kunnen ze heel druk zijn met het invullen van andermans gedachten en hier boos om worden terwijl diegene geen idee heeft wat hij verkeerd heeft gedaan. Daarom kan je overvallen worden van het gedrag van iemand met autisme.

Executieve functies

Executieve functies zijn vaak niet volledig ontwikkeld. Alle stappen op een bepaalde volgorde doen, kan erg ingewikkeld zijn.

Context

Ze kijken anders naar de wereld. Iets in de context plaatsen, is dan een hele grote uitdaging. Zij zien eerst de details voordat ze het geheel zien. Ze zijn dus heel druk met puzzelen en dat kost veel energie.

Leren

Er kunnen belemmeringen in het leren zijn. Door de stress kan iemand moeilijk leren.

Afstemmen

Dit gaat vooral over het afstemmen op een ander. De patiënt hoort waar hij op dat moment mee bezig is in zijn hoofd op dat moment. Kinderen met autisme kunnen verstrikt raken in taal. Probeer korte zinnen te maken en het visueel te maken. De verwerkingstijd is lang dus voordat een instructie echt land, kan er flink wat tijd overheen gaan. Oogcontact is niet prettig, want dat is te intens.

Stress

Dit is een hoofdthema in het leven van iemand met autisme. Je kunt aan de patiënt vragen wat hem stress geeft.

Protectieve factoren

Gelukkig zijn er ook positieve zaken aan autisme. Zoals doorzettingsvermogen, detailgerichtheid, bepaalde dingen erg goed kunnen onthouden. Je kunt bijvoorbeeld goed afspraken met ze maken.
Met het autismepaspoort kan je verder. Je kunt dan bekijken wat iemand van jou nodig heeft. Dus twijfel niet om naar dit paspoort te vragen.

Bekijk hier een voorbeeld van een autismepaspoort.

Suzanne Agterberg-Rouwhorst is autismespecialist met 25 jaar onderwijservaring in regulier en speciaal onderwijs. Suzanne is Cum Laude geslaagd voor haar master SEN studie (2014). Zij won met haar onderzoek ‘Autisme, een andere wereld’ de Fontys ‘Denk groter prijs 2014′ en de prestigieuze NVA-HanneMieke prijs. Zij schreef de boeken ‘Autisme anders bekijken’ (2015) en ‘Vind je eigen weg met jouw autisme’ (2018). Daarnaast ontwikkelde zij ontwikkelde het Autismepaspoort en de Jouw Autisme Methodiek (2022). Suzanne wil mensen inspireren om vérder te kijken dan het gedrag dat je ziet. Ze verzorgt allerhande scholing over autisme, is voorzitter van de NVA Expertgroep Autisme & Onderwijs en wordt door het CCE ingezet als consulent autisme. De combinatie van haar zeer brede theoretische kennis, praktijkervaring en het feit dat zij zelf ervaringsdeskundige is, ervaren deelnemers als zeer boeiend en inspirerend. “De manier waarop Suzanne de cursus geeft is inspirerend, sprankelen, positief en enthousiast!”

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Suzanne Agterberg-Rouwhorst tijdens het congres Autismevriendelijke mondzorg van Medilex.

Lees ook: Prikkelverwerking bij mensen met autisme

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Terugblik op het Benefietsymposium Parkinson de mond

Terugblik op het Benefietsymposium Parkinson & de mond

Op 8 maart vond het feestelijke benefietsymposium Parkinson & de Mond plaats op ACTA. Ruim 175 deelnemers maakten deze dag kennis met de veelzijdige interactie tussen de ziekte van Parkinson en de mondgezondheid.

Holistische aanpak

Moderatoren dr. Merel Verhoeff en Karina Pigeaud heetten iedereen hartelijk welkom in de centrale hal om het symposium te openen. Vervolgens startte de eerste lezing van het symposium: De Parkinson Pandemie en wat we er samen aan kunnen doen. Prof. dr. Bas Bloem nam de deelnemers mee in zijn verhaal over het belang van een holistische aanpak bij Parkinson en vergeleek Parkinson geheel terecht met topsport. Hij stipte de urgentie van nieuw onderzoek aan, waarbij ‘hope’ van ‘hype’ gescheiden moet worden en geloofwaardigheid centraal moet staan. Ook benadrukte hij de interactie tussen een pro-inflammatoir mondmilieu en progressie van de ziekte van Parkinson.

Haalbare en effectieve zorg

De tweede lezing werd verzorgd door het duo Marjolein van Stiphout (tandarts gehandicaptenzorg) en Tom Turk (voormalig tandarts gehandicaptenzorg, Parkinson ervaringsdeskundige). Zij gaven een waardevolle inkijk in hoe het is om met Parkinson te leven, naar de tandarts te gaan en de zelfzorg op peil te houden. Er werden verschillende praktische tips en adviezen gedeeld, waarbij haalbare en effectieve zorg centraal stonden. Onder meer het plannen van afspraken in de ochtend, het verhogen van de frequentie van controles, het instellen van de behandelstoel, de persoonlijke aandacht voor de patiënt en het leveren van zorg op maat kwamen aan bod. Ontroerende momenten werden afgewisseld met een goede dosis humor.

Workshops

Na een korte pauze was het tijd voor de eerste workshopronde. Er werd enthousiast meegedaan aan een zestal diverse workshops over slaap, kauwen, reuk- en smaakproblematiek, voeding, praten en screenen op mondgezondheidsproblemen bij patiënten met Parkinson. De workshops combineerden theorie met praktijk, waarbij deelnemers bijvoorbeeld werden uitgedaagd om hun eigen kauweffectiviteit te testen om kauwproblemen bij Parkinsonpatiënten in het vervolg tijdig te kunnen signaleren. Ook gingen deelnemers aan de slag met de Oral Health Assessment Tool, die inzicht geeft in het signaleren van mondgezondheidsproblemen aan de hand van interessante casuïstiek.

Mondgezondheid bij Parkinson

Na een heerlijke lunch verzorgd door Koks op straat, gingen de deelnemers aan de slag met de tweede workshopronde, waarna het alweer tijd was voor de laatste twee plenaire lezingen. Dr. Merel Verhoeff en Beau van Dijk deelden tijdens hun lezing de nieuwste inzichten en uitdagingen op het gebied van mondgezondheid bij Parkinson. Speekselproblematiek, aangezichtspijn, disfunctie van de kauwspieren, tandbederf en tandvleesaandoeningen bij Parkinsonpatiënten kwamen uitgebreid aan bod. De laatste lezing van de dag, Toekomstmuziek, werd verzorgd door prof. dr. Erik Scherder, welke gepaard ging met een bijzonder gastoptreden van het Mr P’s Singers koor, onder leiding van Emiel Hoefnagel, dat bestaat uit mensen met Parkinson(isme) en hun mantelzorgers.

Opbrengst

De dag werd feestelijk afgesloten met de grote onthulling van een fantastische opbrengst. Dankzij de belangeloze inzet van alle partijen, deelname van verschillende professionals en directe donaties is er een totaalbedrag opgebracht van maar liefst 50.000 euro. De gehele opbrengst van deze dag wordt ingezet voor onderzoek naar de mondgezondheid bij de ziekte van Parkinson en de valorisatie hiervan.

Namens alle organisatoren, hartelijk dank aan iedereen die op deze bijzondere dag aanwezig was en/of heeft gedoneerd; samen hebben we een verschil gemaakt.

Verslag door ACTA Dental Education. Bekijk hier aankomende evenementen

/door Lees meer over: Congresverslagen, Medisch | Tandheelkundig, Partnernieuws, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Paro stap voor stap

Paro stap voor stap

In 2020 heeft de European Federation of Periodontology (EFP) een stapsgewijze benadering geïntroduceerd om tot gestroomlijnde en geoptimaliseerde parodontale zorg te komen. Dagmar Else Slot en Tim Thomassen gingen in hun 2 duolezingen tijdens PARO2024 in op preventieve handelingen en de behandeling van parodontale aandoeningen.

Er wordt stap voor stap gestreefd naar een succesvolle behandeling van parodontitis. Stap 0 en 1 bestaan uit het leggen van het fundament voor een succesvolle behandeling later. De supra- en subgingivale gebitsreiniging komen aan bod in stap 2. Stap 3 is de behandeling van verdiepte (rest) pockets, bijvoorbeeld parodontale chirurgie chirurgie en stap 4 bestaat uit parodontale nazorg.

Ontwikkelingen in de parodontologie

Van 2013 tot en met 2023 zijn er verschillende nieuwe classificaties en richtlijnen opgesteld daarbij zijn er belangrijke workshops gehouden met als resultaat een consensus rapport.. Zo is in 2018 de EFP/AAP “world classification” ontwikkeld. In 2020 zijn de PPS ingevoerd, de richtlijn Parodontologie in de Algemene Praktijk opgesteld en de EFP Clinical Practice Guidelines voor Stage I-III ontwikkeld. Recent, in 2022, zijn deze richtlijnen aangevuld met Stage IV.

 

 

Paro stap voor stap Whats new

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Richtlijn parodontologie in de algemene praktijk

Er zijn veel overeenkomsten in de “Richtlijn Parodontologie in de Algemene Praktijk’ van de NVvP en de Clinial Practice Guidelines van de EFP, waaronder een stapsgewijze aanpak en een poging om parodontale problematiek zo gestructureerd mogelijk te behandelen. Maar er zijn ook verschillen, waarbij de Europese richtlijn vooral over de behandeling van parodontitis gaat, is de kracht van de Nederlandse variant de aandacht voor het screenen en diagnostiek. In de lezingen worden beide richtlijnen samengenomen.

Paro stap voor stap

Stap 0: Het bouwen van een fundament voor een succesvolle behandeling

Stap 0 bestaat uit screenen, onderzoek, diagnose, prognose, voorlichting en het opstellen van een zorgplan en zorgdoel. Met screenen wordt bedoeld; het oppervlakkig verkennen van een ogenschijnlijke gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen en geeft de potentiële behoefte aan voor verder onderzoek en behandeling. Screenen gebeurt door middel van de PPS waarna je aan de hand van deze score besluit of iemand verdere parodontale behandeling behoeft bijvoorbeeld door middel van het paro-preventie traject of het paro-traject. Deze stap 0 is niet terug te vinden in de officiële EFP guideline, maar is voor de lezing, en het onderwijs toegevoegd om de connectie te maken tussen de Nederlandse en Europese richtlijnen. Wellicht is het dus niet zozeer een stap, maar een opstap of plateau om van te vertrekken.

Periodieke parodontale screening (PPS)

De PPS-score kan worden opgedeeld in 3 scores en bijbehorende vragen die het beslissingsmoment vereenvoudigen.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

PPS 1 – pocketdiepe 1-3 mm

  • Is er sprake van veel plaque,
  • Is er sprake van bloeding
  • Is er sprake van tandsteen,
  • Is er sprake van plaqueretentiefactoren?
  • Voldoende mondhygiëne zelfzorg?
    – Ja > dan afspraak voor volgende PMO
    – Nee > Paro-preventie traject

PPS 2 – pocketdiepte 4-5 mm dan komen erbij:

  • Alle afwegingen zoals bij score 1
  • Is er sprake van pseudopockets?
  • Is er sprake van vergevorderd aanhechtingsverlies?
  • Zijn er furcatieproblemen?
  • Zijn er risicofactoren met betrekking tot algemene gezondheid?
  • Is er sprake van factoren van ongezond gedrag (roken, stress, overgewicht)?

Het advies is om te inventariseren wat de mate van zelfzorg en motivatie is. Daarnaast is voorlichting, begeleiding en advies omtrent gezond gedrag erg belangrijk. Subgingivale reiniging van de pockets van 4-5 mm is ook geïndiceerd. Wanneer er onvoldoende respons is op de behandeling zal aanvullend (parodontaal) onderzoek nodig zijn.

PPS 3 – pocketdiepte >6 mm dan komen erbij:

  • Alle afwegingen zoals bij score 2
  • Is er sprake van gecombineerde paro-endo problematiek?
  • Sprake van geimpacteerd buurelement?
  • Fracturen of itrarogene restauratieve behandeling?

Bij een PPS-score van 2 of 3 is het geadviseerd om aanvullend (parodontaal) onderzoek te doen die bestaat uit:

  • Anamnese, medisch, tandheelkundig
  • Pocket-/parodontiumstatus
  • Psychosociale aspecten en motivatie
  • Aanvullend röntgenonderzoek
  • Evt. microbiologisch onderzoek
  • Parodontale diagnostiek en behandelplanning
  • Aanpassingen zorgdoel en zorgplan

Diagnose

Parodontitis is een chronische, multifactoriële ontstekingsziekte met episodes van activiteit en is geassocieerd met een dysbiotische plaque biofilm, aanhechtingsverlies, röntgenologisch botverlies, aanwezigheid van verdiepte pockets en bloeding van het tandvlees na sonderen. Wanneer de balans tussen aanval en verdediging optimaal is, is er sprake van gezond tandvlees. Wanneer deze balans wankel verloopt is er sprake van gingivitis en wanneer het mis loopt is er sprake van parodontitis. Er zijn verschillende vormen van parodontitis namelijk; acute parodontale laesies (zoals necrotiserende parodontale aandoeningen en een parodontaal abces), parodontitis als directe manifestatie van een systemische aandoening en parodontitis. Om parodontitis te classificeren wordt gekeken naar de uitgebreidheid, ernst en progressie.

Prognose

De prognose is een voorspelling van de mogelijke te verwachten uitkomst. Er zijn verschillende factoren die je kan gebruiken om de prognose te bepalen aan de hand van klinische factoren, omgevingsfactoren, lokale factoren en restauratieve factoren, zoals hieronder weergegeven.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Wanneer er sprake is van een goede prognose is het zinvol om het element te behandelen. Wanneer er sprake is van een licht dubieuze prognose is het waarschijnlijk zinvol om het element te behandelen. Bij een matige prognose is het twijfelachtig of het element succesvol te behandelen is en bij een slechte prognose is het niet zinvol om te behandelen.

Voorlichting

Het geven van voorlichting is het domein van de mondhygiëniste, preventie-assistente en tandarts (-parodontoloog). Het is belangrijk om met de patiënt te bespreken wat ontstoken tandvlees is, hoe het ontstaat, wat de risicofactoren en effecten zijn en wat de vervolgstap is. Met behulp van de beschikbare folders en kaarten is het makkelijk aan de patiënt uit te leggen. Na de voorlichting kan samen met de patiënt het zorgdoel worden bepaald.

Zorgdoel

Op basis van de zorgvraag en wensen van de patiënt bepaal je het zorgdoel. Enkele voorbeelden zijn:

  • Behoud van een functioneel acceptabele dentitie met alle middelen
  • Behoud van een functioneel acceptabele dentitie met uitsluitend nazorg, zonder ingrijpende (chirurgische) behandeling
  • Behoud verkorte tandboog met alle middelen
  • Behoud strategische elementen met alle middelen -> op basis van esthetiek en functie
  • Behoud strategische elementen met uitsluiten nazorg, zonder ingrijpende (chirurgische) behandeling
  • Versneld afbouwen naar edentate situatie

Stap 1: Inventarisatie en optimalisatie van de risicofactoren en zelfzorg

Voor de richtlijnen van de EFP wordt gebruik gemaakt van aanbevelingen. Dit kan zijn om iets wel of niet te doen, het te overwegen om wel of niet te doen of dat het onduidelijk is. Deze zijn gebaseerd op kwaliteit van bewijs sterk tot zwak en basis van een aantal overwegingen kan bewijs worden omgezet tot een aanbeveling.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

De richtlijn van de NVvP richt zich met betrekking tot stap 1 op de inventarisatie van het niveau van zelfzorg, het begeleiden en optimaliseren van mondhygiëne en gedragsverandering. Het advies is om 2x per dag te poetsen met fluoridetandpasta. Patiënten willen vaak weten wat ze moeten doen, maar doen het vaak niet omdat motivatie vaak het probleem is.

De omnicalculator biedt allerlei reken tools zo is een handige tool om onder andere het packyear van een patiënt uit te rekenen om te praten met de patiënt over roken en de risico’s daarvan. Veelal zijn de rekentools ondersteunt met wetenschappelijke literatuur. Roken kan namelijk zorgen voor peri-implantitis, meer implantaat verlies, verlies van gebitselementen, invloed om de gebitstoestand van kinderen en verlies van elementen in de nazorg. Stoppen met roken kan juist zorgen voor aanhechtingswinst, pocketdiepte reductie, minder risico op parodontitis en lagere incidentie of progressie.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

In de praktijk is het noodzakelijk om het rookgedrag te bespreken. Waar voorheen motivational interviewing de standaard is dat tegenwoordig volgens het Trimbos het zogenoemnde VBA (very brief advice). Hierbij gaat het om het stellen van de vraag of er nog gerookt wordt, informeren naar de interesse om te stoppen, als die er is er de mogelijkheid om warm te verwijzen naar professionals die daar op gericht zijn.

Stap 2: Behandelen door middel van supra- en subgingivale gebitsreiniging

Stap 2 richt zich met name op supra- en subgingivale reiniging. Gecombineerde supra- en subgingivale reiniging met ultrasone en handinstrumentarium is daarbij aanbevolen.
Daarnaast kanop indicatie aanbevolen worden om chloorhexidine mondspoeling te gebruiken. Dit resulteert in iets meer pocketdiepte reductie dan zonder spoeling. Een nadeel van chloorhexidine is dat het ook juist voor aanslag kan zorgen. Andere spoelmiddelen zoals essentiële oliën en zijn niet geschikt voor deze fase van de behandelingRoutinematig antibioticagebruik bij elke parodontale behandeling is niet de bedoeling.

Antibiotica moet worden ingezet bij specifieke gevallen zoals:

  • Jonge patiënten met snelle progressie van parodontitis
  • Zeer ernstige parodontitis met furcatie-problematiek en snelle progressie
  • Als parodontale chirurgie in de esthetische zone voorkomen kan worden
  • Necrotiserende parodontale aandoeningen (ANUG, ANUP), in geval van algehele malaise en koorts

Belangrijk is om na stap 2 een evaluatiemoment te houden door middel van een parodontiumstatus, kijken hoe het fysiek, mentaal en financieel gaat met de patiënt en of de end-points bereikt zijn. Wanneer er een pocketdiepte is van onder <5 mm dan kan verder worden gegaan met stap 4, de nazorg. Wanneer dit niet bereikt is moet eerst stap 3 doorlopen worden.

Stap 3: Behandeling van verdiepte (rest) pockets

In stap 3 wordt restontsteking getackeld door herhaalde subgingivale reiniging bij pockets van 4-5 mm en bloeding bij sonderen en daarnaast parodontale chirurgie bij pockets van meer dan 6 mm. In de lezingen wordt benadrukt dat het in de praktijk niet zo zwart-wit is en dat dit per patient en gebitselement bekeken moet worden.

Parodontale chirurgie

Parodontale chirurgie moet worden uitgevoerd door bevoegde en bekwame professionals.
Het doel van parodontale chirurgie is afhankelijk van het type chirurgie dat wordt uitgevoerd en kan bestaan uit:

  • Professionele reiniging en inspectie onder direct zicht.
  • Optimalisatie van de zelfzorg door de patiënt
  • Pocket reductie
  • Recessie (= gevolg van pocketreductie)
  • Herstel van cement, PDL en bot
  • Het succes hangt af van patiëntfactoren (roken, mh), chirurgische en hechttechnieken, materialen

Stap 4: Nazorg

Stap 4 bestaat uit nazorg waarbij eerst de situatie wordt beoordeeld. Het is ook belangrijk dat de patiënt zelf zorgt voor supragingivale plaquecontrole door middel van het begeleiden van de patiënt met het gebruik van een elektrische tandenborstel en cilindrische ragers. Het bijsturen van de motivatie en instructie is een belangrijk onderdeel van de nazorgbehandeling. Uiteraard wordt er een professionele gebitsreiniging uitgevoerd, sub en supragingivaal. Bloeding na sonderen is daarvoor een belangrijke parameter. Uiteindelijk voor een nazorg behandeling afgerond met polijsten en op inidctaie het aanbrengen van fluoride. Ten slotte wordt een recall interval wordt bepaald tussen 3 en 12 maanden. Belangrijke factoren om dit interval te bepalen zijn roken, diabetes, aantal pockets > 5 mm, BOP% en hoeveelheid botverlies. Om deze stappen binnen de nazorg goed te kunnen doorlopen en voldoende tijd te kunnen besteden aan alle aspecten is het zo genoemde “profy hour” bedacht.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Complexe (parodontale) problematiek

Er is sprake van complexe parodontale problematiek wanneer parodontitis gecombineerd is met:

  • Occlusaal trauma
  • Drifting, flaring en toename van diastemen a.g.v. parodontitis
  • Het verlies van 5 of meer gebitselementen a.g.v. parodontitis
  • Het verlies van kauwvermogen

Niet zozeer het individuele element staat centraal, maar het mogelijk verlies van de dentitie als geheel

Behandeling van deze problematiek kan bestaan uit:

  • Weghalen van storende contacten (fremitus) door selectieve occlusale aanpassingen
  • Splinting door middel van een spalk, composiet of een brugconstructie
  • Orthodontische behandelingen
  • Partiële plaatprothese en frame-protheses
  • Implantaat gedragen frame protheses
  • Enkeltandsvervanging door een implantaat
  • Brug op implantaten
  • Volledige protheses, overkappingsprothese (met of zonder implantaten)

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Het doorstroomschema van de Nederlandse richtlijn, de stappen van de EFP, en de patiënten folder van de NVvP, zijn allemaal anders en toch wel een zelfde volgorde.

Prof. dr. Dagmar Else Slot is opgeleid tot mondhygiënist en heeft daarnaast een onderwijskundige achtergrond, is klinisch epidemioloog en heeft een MBA afgerond. Zij is benoemd bij ACTA als hoogleraar ‘Preventie in de Mondzorg’ en voelt zij zich zeer verbonden met de dagelijkse klinische praktijk en de mondhygiënist in het bijzonder. Zij verdeelt momenteel haar tijd tussen sectie Parodontologie van ACTA, de mondzorgpraktijk, de master HGZO en het International Journal of Dental Hygiene.

Tim Thomassen studeerde in 2012 in Amsterdam (ACTA) af als tandarts. Na 7,5 jaar werkzaam te zijn geweest in de algemene tandheelkunde besloot hij zich theoretisch, klinisch en wetenschappelijk te verdiepen in de parodontologie. Medio 2022 rondde hij de post-initiële opleiding Oral Health Sciences – Periodontology af, met daaropvolgend NVvP.
Hij is werkzaam bij Paro Praktijk Utrecht waar hij consulten en behandelingen uitvoert op het gebied van de parodontologie en implantologie. Daarnaast is hij met veel enthousiasme
tandarts-docent en promovendus bij de vakgroep Parodontologie van het ACTA. Hij schrijft regelmatig in (inter-) nationale vakbladen en verzorgt lezingen.

Verslag door Fabienne de Vries in samenwerking met van de lezing van Dagmar Else Slot en Tim Thomassen tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Parodontologie, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Een eigen praktijk iets voor mij

Een eigen praktijk: iets voor mij? Mondzorgverleners verkiezen startersdag boven zonnige zaterdag

Op een bijna zomerse zaterdag 8 maart kwamen mondhygiënisten en tandprothetici, allen aspirant-praktijkhouders, naar Utrecht voor de NVM/ONT/VvAA Startersdag 2025. Een kleinschalig evenement, met veel ruimte voor interactie. De belangstelling was groot dit jaar: de 55 beschikbare plekken waren al snel vergeven.

Verschillende vormen

Onder de vlag ‘Een eigen praktijk: iets voor mij?’ bood de startersdag de mondzorgverleners een vol programma. Van negen uur ’s morgens tot vijf uur ’s middags namen zij deel aan de verschillende sessies, aangeboden in drie blokken. Na het welkomstwoord namens de organiserende partijen stond dagvoorzitter en programmamanager Erik van Dam van VvAA in zijn inleiding stil bij de drie hoofdvormen van het starten als praktijkhouder. Starten kan door het aansluiten bij een bestaande praktijk (associatie) of het – al dan niet met anderen – overnemen van een bestaande praktijk (overname). Daarnaast komt ook het starten van een geheel nieuwe praktijk, nog zonder patiënten (nulpraktijk of vrije vestiging) weer meer voor de laatste tijd. Daarna lichtte Erik het programma van de startersdag toe. Hoe ziet de invulling van de drie blokken eruit?

Wie ben ik? Hoe positioneer ik mijn praktijk?

In het eerste, plenaire blok zette coach en trainer Jacqueline Mooij van VvAA de deelnemers een spiegel voor. Is zo’n eigen praktijk eigenlijk wel wat voor jou? Hoe kom je daarachter? Vooraf hadden alle deelnemers online een persoonlijk profiel gegenereerd. Een handig hulpmiddel om na te denken en in gesprek te komen over onder meer communicatiestijlen en besluitvorming. Maar vooral ook over de kernvragen: Wie ben ik? Wat kan ik? Wat wil ik?

Communicatieadviseur Ward de Moor (MoorComm) voegde aan die persoonlijke spiegel de omgeving (patiënten, andere praktijken etc.) toe. Die twee met elkaar verbinden geeft de basis voor het positioneren van je eigen praktijk. Met praktische voorbeelden uit de (mond)zorg en daarbuiten liet hij zien wat de mogelijke kernfocus van een praktijk kan zijn en wat dat betekent. Zo kwamen Ikea en Mc Donald’s voorbij als voorbeelden van de focus ‘Operational excellence’, een van de drie besproken waardestrategieën. Vervolgens vertaalde Ward dit naar de mondzorg aan de hand van de websites van bestaande praktijken van mondhygiënisten en tandprothetici in ons land. Praktijken die zich vooral richten op het optimaliseren van de (uitvoering van de) zorgprocessen. Deze staan zich bijvoorbeeld voor op een strakke planning en efficiënte behandelingsmethoden.

Tien stappen en (zorg)wetgeving

Het tweede blok was meer zakelijk en juridisch van aard. Langere sessies waarin de groep zich splitste in tweeën: de mondhygiënisten en de tandprothetici volgden om en om de twee workshops. Ervaren VvAA ondernemersadviseur Frank Brusche lichtte volgens het beproefde tienstappenplan het proces van praktijkovername (of associatie of ‘nulstart’) toe. Ook dit startte met de persoon van de aspirant-praktijkhouder, maar ging verder via bijvoorbeeld het selecteren van een geschikte praktijk, naar onderhandelen, waardebepaling tot en met het daadwerkelijke overnemen en het afhechten van de relaties in de huidige werkkring. Bij het bespreken van de verschillende methoden van waardebepaling gaf Frank aan dat, in plaats van voorheen de ‘klassieke goodwillmethode’, nu de zogenaamde ‘genormaliseerde EBITDA-methode’ steeds meer de norm is in mondzorgland. Hierbij is kortgezegd de winst vóór afschrijvingen, rentelasten en belastingen -gecorrigeerd voor afwijkingen- de grondslag voor de berekening van de waarde van de praktijk.

Jurist Marjolein Stigter van NVM-mondhygiënisten richtte zich, onder de titel ‘Beroepsinhoudelijk ondernemerschap’ vooral op de juridische aspecten van het voeren van een mondzorgpraktijk. Zij beantwoordde vragen als ‘Wat moet ik regelen vóórdat ik start? ‘ en ‘Wat kan ik tegenkomen als ik ben gestart?’. Wkkgz, Wtza, Wgbo, de meest relevante (zorg)wetten kwamen voorbij. Zo werd onder meer ingegaan op de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt. Deze kan je niet zo maar beëindigen, dat moet weloverwogen gebeuren. En op basis van een gewichtige reden: wat betekent dat? Daarbij gebruikte Marjolein een verstoorde vertrouwensband als voorbeeld, waarbij een serieus meningsverschil over de behandeling aan ten grondslag ligt. Ondanks het juridische karakter toch een heel toegankelijke workshop met veel praktijkvoorbeelden en oplossingen.

Speeddates met praktijkhouders

Het derde en laatste blok bestond uit voor iedere deelnemer achter elkaar drie speeddates met verschillende praktijkhouders uit het eigen beroepsveld. In kleine groepjes van maximaal tien beroepsgenoten werden huidige praktijkhouders aan de statafels het hemd van het lijf gevraagd. Welke ervaringen hadden zij toen ze praktijkeigenaar werden? Welke aanpak kozen zij? Waar liepen ze tegenaan, hoe kijken ze daar op terug, welke tips hebben ze?

Op naar 2026

Ondanks het mooie weer bezochten veel deelnemers na afloop de gezamenlijke borrel om na te praten met collega’s, sprekers en adviseurs. Al met al een leuke en leerzame dag, door de deelnemers met rapportcijfer 8 beoordeeld. Op naar de NVM/ONT/VvAA Startersdag 2026!

/door Lees meer over: Afvalverwerking, Congresverslagen, Management, Ondernemen, Richtlijnen, Röntgen en beeldsystemen, Slaapgeneeskunde

De frontbrug: wanneer en hoe?

De indicatie voor een brug neemt weer toe. In de afgelopen jaren werd vaak de voorkeur gegeven aan een implantaatkroon en was de brug een beetje in het verdomhoekje geraakt. Maar ook een implantaat bleek niet zaligmakend. Wanneer kies je voor een brug, welk materiaal kies je, hoe maak je een frontbrug mooi in het gezicht en hoe om te gaan met het tandvlees? Verslag van de lezing van Paul de Kok tijdens het congres Front2023.

Indicatie

Een groot nadeel bij het maken een brug is natuurlijk het gezonde materiaal wat moet worden afgenomen. Toch zijn er een aantal goede redenen om de voorkeur aan een brug te geven. Eén daarvan is het overmaken van een bestaande brug. Maar ook bij medisch gecompromitteerde patiënten kan de voorkeur uitgaan naar een brugconstructie, omdat chirurgisch ingrijpen geen optie is. Verder zijn er qua soft tissue technieken wellicht meer mogelijkheden bij een pontic site van een brug dan rondom een implantaat. Dus al met al neemt de indicatie voor een brug weer meer toe.
Bovendien zijn de overlevingspercentages van bruggen heel hoog. Tenslotte zijn er ook patiënt-klinische factoren waardoor je toch de afweging maakt over te gaan tot een brug.

Heel pragmatisch gedacht: er van uitgaande dat de overleving van een brug ongeveer 15 tot 20 jaar is en dat een brug heel voorspelbaar nog een keer kan worden over gemaakt, dan kan met een brugconstructie toch al snel 30 jaar worden overbrugt. En kan een brug helemaal bij 50 plussers dus een zeer goede indicatie zijn.

Casus 12-delige brug

Dat naast alle andere factoren ook patiënt klinische factoren meespelen komt duidelijk naar voren in de casus die gepresenteerd wordt. Een vrouw heeft al heel lang een brug in de mond, maar is niet meer tevreden over hoe de brug er uit ziet en wil daar graag wat aan laten doen. Het gaat hierbij om een 12-delige brug op 5 pijler elementen, 16, 13, 23, 15 en 26. Na maken van de OPG, waarop te zien is dat de kwaliteit van enkele pijlerelementen deels avitaal is en de overspanning van de brug behoorlijk groot, wordt toch in eerste instantie gedacht aan implantologie. Maar dan zijn enkele chirurgische ingrepen nodig en moeten meerdere implantaten worden geplaatst. Terwijl mevrouw zelf zich afvraagt waarvoor dat allemaal nodig is, want zij heeft al 20 jaar lang zonder problemen een brug, zij stoort zich alleen aan de esthetiek. Zij wil dan ook gewoon een nieuwe brug. Volgens de literatuur kan een dusdanig grote brug dan wel niet de beste optie zijn, maar in deze mond bij deze vrouw werkt het. Uiteindelijk is Paul de Kok, na tekenen van informed consent meegegaan met mevrouw en heeft hij na uitvoeren van een herendo op de 16 een nieuwe brug vervaardigd. Mevrouw is nog steeds esthetisch en functioneel ontzettend blij met haar brug, die in 2016 werd gemaakt. Een van de redenen waarom deze brugconstructie is geslaagd, is de juiste materiaalkeuze.

Materiaalkeuze

Het is goed te beseffen dat een brug zich heel anders gedraagt dan een kroon. Een kroon ondergaat bij kauwen verticale krachten die drukspanning geven op het kroonmateriaal. Drukspanning is een kracht die keramiek heel goed kan weerstaan. Bij een brug is dat een ander verhaal. Bij een brug heb je naast drukspanning te maken met trekspanning. De brug zakt een beetje door bij de pontic, waardoor er trekspanningen ontstaan in het connectorgebied. Keramiek kan veel minder goed tegen trekspanningen. Als er een breuk ontstaat is dat eigenlijk altijd bij het connectorgebied, omdat daar de trekspanning het grootst is en de brug vaak smal is. Trekspanning is de zwakste schakel. Bij een cantilever is de trekspanning nog groter als gevolg van de eenzijdige ondersteuning.
Als je kijkt naar de verschillende materialen dan is Chroom-Kobalt, een onedel metaal, veruit het sterkste van de meest gebruikelijke materialen, daarna volgt Zirconia. Lithiumdisilicaat is daarentegen veel minder sterk en composiet heeft de minste weerstand tegen trekspanning. Daarnaast is ook de e-modulus van invloed. Hoe hoger de e-modulus hoe minder elastisch het materiaal. En hoe elastischer het materiaal hoe meer het materiaal doorbuigt en des te hoger dan de trekspanningen worden. Wat weer ongunstig is voor de breuksterkte van een materiaal. Ook hier komt Chroom-Kobalt het beste uit de verf en heeft composiet juist de laagste e-modulus en zal dus ook eerder breken. De breuksterkte en e-moduli voor de verschillende materialen zijn weergegeven in tabel 1.

Al met al zijn chroom-kobalt en zirconia een veel betere optie voor een brug dan lithiumdisilicaat of composiet. Dat blijkt ook uit klinische literatuur. De 5-jaars overleving van lithiumdisilicaat zijn voor kronen heel hoog, maar voor brugconstructies een stuk lager. Ook bij de 10-jaars overleving scoort lithiumdisilicaat niet goed voor brugconstructies. Lithiumdisilicaat blijkt dus geen geschikt materiaal voor brugconstructies, behalve in het front waar de kauwkrachten minder hoog zijn dan in de zijdelingse delen.
Zirconia en metaalporselein zijn betere materialen voor bruggen. De 5-jaarsoverleving van metaal-porselein liggen op 98,7% en die van zirconia op 93%. Waarbij bij metaal-porseleinen bruggen in 11,6 % sprake is van chipping/ breuk terwijl dit bij zirconia veel hoger ligt, dit treedt op in 50 % van de gevallen. Vandaar dat ook steeds meer gebruikt wordt gemaakt van full contour zirconia en steeds minder vaak van opgebakken zirconia bruggen. Ook komt breuk vaker voor bij zirconia dan bij metaal-porselein, al komt het nog steeds maar heel weinig voor. Als we dan verder inzomen op zirconia en metaal-porseleinen bruggen dan is de buigsterkte van metaal-porselein veel hoger, esthetisch wint zirconia het van metaal-porselein. Qua biocompatibiliteit wint zirconia, als inert materiaal, het by far van metaal-porselein. En ook wat betreft de kosten is zirconia gunstiger, aangezien dit materiaal goedkoper is dan metaal-porselein

Vervolg casus 12-delige brug

In het geval van de mevrouw met de 12-delige brug is uiteindelijk in overleg met de tandtechnicus gekozen voor een zirconia brug. Best een gewaagde keuze, maar in dit geval was dat mogelijk. Dat heeft er vooral mee te maken dat de sterkte van een brug niet alleen wordt bepaald door de breedte van de brug, maar in belangrijke mate ook door de hoogte van de brug. Hoe hoger de brug des te sterker ook het connectorgebied. In dit geval was er sprake van een hoge brug, lange tanden en hoge/ grote connectorgebieden en durfde de tandtechnicus het aan om de brug van zirconia te vervaardigen. Daarnaast is het ook bij zirconia mogelijk om alleen het buccale esthetische deel op te bakken, terwijl je de kwetsbare delen in full contour zirconia houdt. Paul de Kok geeft aan dat hij in 95% van de brugconstructies full contour zirconia gebruikt, waarbij eventueel alleen de buccale delen opgebakken worden. Het is wel belangrijk om ook bij brugconstructies rekening te houden met het feit dat hoe translucenter het zirconia is hoe zwakker het wordt. Dust laat je niet verleiden bij brugconstructie te translucent zirconia toe te passen. Heel soms geeft Paul de Kok toch de voorkeur aan metaal-porselein. Deze keuze maakt hij bij lange overspanningen, bij cantilevers en bij diepe beten, waarbij de hoogte van de connectorgebieden beperkt is.

Gezicht

Casus frontbrug

Een mevrouw meldt zich met een oude brug, waar ze niet meer blij mee is. Klinisch en röntgenologisch en functioneel is er niets aan de hand. Maar waar mevrouw zich met name aan stoort is dat de brug veel te groot is. Als de situatie klinisch, röntgenologisch en functioneel goed is dan is het opnieuw vervaardigen van een brug een prima oplossing en is het overwegen van implantaten niet eens nodig. De brug wordt verwijderd. Met een groffe diamantboor worden sleuven in het porselein geboord. Daarna wordt met een hard metalen boor door het metaal heen geboorde en met een speciale hevel met een kruis erin wordt de brug eenvoudig los geheveld. Paul de Kok kiest nooit voor tikken ter bescherming van de pijlerelementen. De stompen die onder de brug vandaan komen worden nog iets aangepast, waarbij goed gelet wordt of er geen ondersnijdingen zijn. Een praktische tip hierbij is het gebruik van een fotospiegel waarbij je alle stompen van bovenaf gelijktijdig kan zien en beoordelen.

In veel praktijken wordt dan van de preparatie een afdruk/ scan gemaakt en naar het lab gestuurd. Als aanvulling wordt dan nog verzocht om kleurbepaling. En met deze informatie wordt de tandtechnicus verzocht om vervaardiging van een brug. Met deze beperkte informatie moet de tandtechnicus het maar doen. Dit terwijl het gezicht maakt of de tanden mooi worden. Een casus is pas geslaagd als het mooi is in het gezicht. Tandtechnici hebben dus meer informatie nodig dan alleen een model en de kleur, zij moeten weten en zien hoe de tanden in het gezicht staan.

Uit het gezicht kan aanvullende informatie worden gehaald. De midlijn, incisale lengte en ook de positie van de bovenkaak ten opzichte van het gezicht. Want bijvoorbeeld bij 80% van de mensen staat de bovenkaak iets gekanteld ten opzichte van de pupillen. Er zijn verschillende tools die je hierbij kunnen helpen. In de eerste plaats is dat een facebow, die wat Paul de Kok betreft onontbeerlijk is bij het vervaardigen van een brug in het front. Verder is een afdruk van de tijdelijke voorziening of de beginsituatie nodig. Het laboratorium kan aan de hand van de oorspronkelijke/ tijdelijke voorziening beoordelen wat er wel en niet goed was aan de oude voorziening. En als laatste is een portretfoto nodig voor het maken van een esthetisch mooie frontbrug. Een foto na prepareren met de wanghaken in de mond kan worden meegestuurd naar het lab. Of nog mooier om te gebruiken is een digital smile design

Digital smile design

15 jaar geleden werd digital smile design geïntroduceerd door Christian Coachman. Het is een tool om meer vanuit het gezicht te gaan werken. Het gezicht wordt uitgelijnd door een paar simpele lijnen aan te brengen. De pupillijn en de midlijn vormen de basis waarop je het gebit gaat ontwerpen. Dan bepaal je een lengte voor de incisale lengte, en kies je een ideale breedteverhouding voor de tanden onderling, ongeveer 60-60-60%. Dan is het eventueel mogelijk om over de portretfoto een intra-orale foto heen te plakken. Die lijn je dan uit op basis van de portretfoto, als een soort digitale facebow. Vervolgens kan je nog een lijn aanbrengen voor de cervicale uitlijning en eventueel is het mogelijk om nog een sjabloon met tanden aan te brengen. Vooral dat laatste is prettig in de communicatie naar de patiënt toe, omdat deze meer inzicht krijgt in het behandelplan. Verder is het digital smile design vooral heel belangrijk in de communicatie tussen behandelaars en tandtechnici.

Vervolg casus frontbrug

In geval van de patiënt werd met de informatie verkregen met de mondscan van de oorspronkelijke voorziening gecombineerd met het digital smile design een nieuw design van de brug gemaakt. Met al deze gegevens kon uiteindelijk een nieuwe brug vanuit het gezicht worden gecreëerd. De nieuwe brug is een stuk kleiner en bescheidener en vooral een stuk realistischer in mevrouw haar gezicht. Dus zij was heel blij met de relatief kleine ingreep, de vervanging van de brug. Om tot dit design te komen was wel roze keramiek nodig. En eigenlijk is het gebruik van roze keramiek wel een laatste noodgreep. Dus hoe kan het gebruik van roze keramiek worden voorkomen. Dat zal niet altijd mogelijk zijn, maar in veel gevallen wel.

Mooi tandvlees

Om mooi tandvlees te kunnen maken moet je tandvlees begrijpen. Hoe creëer je bijvoorbeeld papillen waar ze niet zijn. Belangrijkste aspecten zijn de pontic site, de papillen en de processus.

Pontic site

Het belangrijkste met betrekking tot de pontic site is dat er een bolle pontic, oftewel een ‘ovate’ pontic wordt gemaakt. Dus niet een zadel of een holle pontic. Een bolle pontic komt uit je tandvlees, is esthetisch fraai en is goed te reinigen. Wanneer een element verloren is en er is besloten tot het vervaardigen van een brug, kan een tijdelijke brug helpen met de vormgeving van de gingiva. De buurelementen worden eerst geprepareerd, vervolgens wordt de verloren tand geëxtraheerd, dan wordt met protemp of luxatemp de tijdelijke brug gemaakt. Met flow wordt deze tijdelijke brug verder aangepast om de pontic op te bouwen tot een mooie eivormige ‘ovate’ pontic die 2,5 mm in de gingiva eindigt. Door de tijdelijke brug terug te plaatsen in de mond en met een stift aan te tekenen waar de marginale gingivarand ligt, is goed te bepalen hoe diep de pontic moet worden. De tijdelijke brug kan dan worden geplaatst en de pontic site kan dan rustig genezen. Vaak wordt de patiënt na ongeveer 4 weken terug gezien, eventueel kan de pontic dan nog ietsjes terug geslepen worden van 2,5 mm naar 1 mm. Na ongeveer 3 maanden is er dan een prachtig genezen pontic site ontstaan. Dit is een simpele truc waarmee de patiënt enorm geholpen is, ook omdat deze niet zonder tand of met een vervelend loszittend plaatje hoeft te lopen.

Processus

Dan is er nog de processus. Zo zou de processus instorten zodra de tand wordt getrokken. Verticaal neemt de processus 11-22% af, maar in horizontale zin kan dat zelfs om 29-63% afname gaan. Om dat te voorkomen zullen technieken moeten worden ingezet om de processus te behouden. Een techniek is de ‘socketpreservation’ techniek. De alveole wordt opgevuld met botpartikels en daaroverheen wordt een bindweefselplug geplaatst. Dit zorgt dan voor meer behoud van de processus.

Papil

De processus verloopt scalloped, maar het daarover heen liggende tandvlees loopt nog meer gewelfd. Ter plaatse van de papil is dus meer gingiva aanwezig. Verder is het belangrijk te weten dat de afstand tussen de processus en het contactpunt maximaal 5 mm mag zijn. Dan is het mogelijk dat de ruimte van de papil zich weer volledig opvult. De afstand tussen de radices is ook belangrijk. Deze moet minimaal 1 mm zijn, maar als tanden weer te ver uit elkaar staan dan zakt de papil ook weer in. De papil moet een beetje onder druk worden gezet om hem de hoogte in te krijgen. De papil kan gezien worden als een soort van waterballon die onder druk moet worden gehouden, een soort barbapappa die kan vervormen tot iets dat tussen de tanden de tanden kruipt, zolang er maar genoeg druk wordt gegeven. Zo kan met de vormgeving van de tijdelijke voorziening de papil worden gevormd.

Casus mooie gingiva

Patiënte wilde graag haar brug laten vervangen voor een nieuwe brug. Bij haar oude brug was gebruik gemaakt van roze keramiek. In eerste instantie werd de oude brug verwijderd. De processus en het tandvlees die onder de brug vandaan kwamen waren vlak en misten de gingiva guirlande. Om weer papillen te creëren werd eerst het tandvlees voorbereid. Dat kan vrij simpel door met een groffe diamantboor tandvlees weg te nemen. Meestal geneest het wel. Met bonesounding wordt bepaald of er voldoende dikte van de mucosa is. Met een groffe diamantboor kan dan de pontic site worden uit geslepen. De bloeding die dan ontstaat draagt bij aan een goede genezing. Na het prepareren van de pontic site werd de tijdelijke voorziening aangepast aan de nieuwe pontic site. Door met ‘ovate’ pontics te werken en voldoende druk te geven op de papillen kan met hele simpele chirurgische technieken uiteindelijk een esthetisch fraaie brug worden vervaardigd met een mooie gingiva guirlande.

Totaalplan

Voor adequate tandheelkundige zorg is een compleet behandelplan en totaalplanning nodig. Dit is alleen mogelijk door samen te werken met een tandheelkundig team bestaande uit onder andere een tandarts, een goede assistente aan de stoel, een parodontoloog, tandtechnicus, endodontoloog, implantoloog, kaakchirurg en de mondhygiënist.

Casus totaalplan

In de laatste casus wordt een patiënt besproken met de wens of ze weer mooie tanden kan krijgen. Zij presenteert zich met een oude kroon, enkele recessie in het front, enkele endodontische problemen, na verwijderen van de kroon bleek onvoldoende ferrule bij de 12, maar er is ook behoorlijk wat slijtage waarneembaar in het front.

Hoe ga je dan aan de slag met het totaalplan?

Het plan wordt gemaakt door ‘Three basis steps in periodontology’ (Winkelhoff & Winkel, 1997) te doorlopen. De eerste stap is om een goede diagnose te stellen en alles duidelijk in kaart te brengen. Stap twee is infectiecontrole. Is de mond gezond, is er geen pijn zijn er geen ontstekingen? In deze fase worden cariës en peri- apicale en parodontale infecties behandeld. Als alles in de mond goed en gezond is, pas dan komt in de volgende fase de opbouwfase aan bod. Dan wordt pas een restauratief plan opgesteld met behulp van digital smile design.

Het plan van de gepresenteerde casus was in vogelvlucht: extractie van de 11 in combinatie met socket preservation, vervaardiging tijdelijke brug, herendo 12, behandeling van de gebitsslijtage, recessie bedekking en uiteindelijk de definitieve restauraties. Van dit behandelplan doet en kan Paul de Kok een groot deel niet zelf, dan is het enorm fijn om een communicatie tool te hebben zoals de digital smile design.
Allereerst wordt de gebitsslijtage met behulp van Dahl aangepakt met wat composiet op het onderfront en bovenfront. De endodontoloog voert een herendo aan de 12 uit, waarna het element meteen wordt gebleekt. Als al het voorwerk is gedaan kan uiteindelijk de 11 worden verwijderd door de kaakchirurg, waarna de socket preservation wordt uitgevoerd. Na deze behandeling wordt een tijdelijke brug, vervaardigd door het tandtechnisch laboratorium, aan de stoel gerelined en geplaatst. Daarna gaat de kaakchirurg verder met de recessiebedekking van de blootliggende radices. Na 3-6 maanden wordt de patiënte terug gezien en is er sprake van een hele andere uitgangssituatie. Dan is het eigenlijk een relatief simpele casus waar uiteindelijk vanuit het gezicht een hele fraaie brugconstructie kan worden gemaakt. In deze casus werd gekozen voor lithiumdisilicaat, ook omdat de facings op de buurelementen van hetzelfde materiaal zijn gemaakt. Uiteindelijk kan mevrouw met een heel fraai kunstwerk de deur uit. Dat was alleen mogelijk door vooraf een totaalplan te maken en door als team samen te werken.

Dr. Paul de Kok studeerde tandheelkunde op ACTA en is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is hij als onderzoeker gepromoveerd en verbonden aan de afdeling materiaalkunde van ACTA en was hij de afgelopen jaren universitair docent indirecte restauratieve tandheelkunde. Dr. De Kok heeft meerdere internationale en Nederlandse publicaties op zijn naam staan, is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en reviewer voor de Journal of Prosthetic Dentistry. Hij is actief lid van meerdere wetenschappelijke verenigingen en hij geeft nationaal en internationaal regelmatig lezingen op zijn vakgebied.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg afb 5

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

De samenwerking tussen de tandarts, mondhygiënist en parodontoloog en andere specialisten is belangrijk om tot een succesvol behandelresultaat te komen. Daarnaast zijn een goede planning en onderlinge communicatie essentieel. Tijdens zijn lezing liet prof. dr. Mark Timmerman verschillende casussen zien waarbij veel verschillende behandelaren een rol spelen en samen zorgen zij voor een optimaal behandelresultaat.

Casus 1

Een vrouw van 37 jaar, ASA I, met pijn rechtsonder is doorverwezen door haar tandarts naar de parodontoloog in verband met gegeneraliseerd parodontale problemen. Volgens de tandarts is extractie van het onderfront en enkele molaren noodzakelijk, de patiënt wil echter graag haar eigen tanden behouden. Er is sprake van een blauwe, glazige zwelling van de gingiva met spontane bloedingen, recessies in het onderfront, 94% bloeding en pusafvloed na sonderen en gegeneraliseerd fors botverlies.

De diagnose luidt ‘gegeneraliseerde parodontitis, stadium 4, graad C’. De modificerende factoren zijn de furcatietoegankelijkheid en socio-economische aspecten.

Behandelplan

  • Rapportage aan tandarts: parodontoloog
  • Extractie 27 en 48: tandarts
  • Instructie mondhygiëne: preventie-assistent || dagelijks gebruik elektrische tandenborstel || dagelijks gebruik van ragers
  • Spalken onderfront met composiet: parodontoloog
  • Gebitsreiniging met lokale anesthesie: mondhygiënist
  • Controle en herinstructie na 6 weken: preventie-assistent
  • Evaluatie na 3 maanden: parodontoloog
  • Parodontale nazorg: mondhygiënist

Tijdens de evaluatie is er klinisch minder zwelling zichtbaar maar het onderfront oogt onrustig. Naar aanleiding hiervan is een kuur metronidazol geincideerd na herhaalde gebitsreiniging. Herinstructie en parodontale nazorg om de 3 maanden zijn erg belangrijk in deze casus.

De preventie-assistent blijft verantwoordelijk voor de instructie. Het herkennen en toepassen van leerstijlen is erg belangrijk bij het geven van instructie. Niet iedereen is hetzelfde, iedere patiënt heeft een eigen voorkeursstijl.

Verschillende leerstijlen

Voelers leren door ondervinding en ervaring, gebruiken zintuigen en leren gevoelsmatig. Kijkers overdenken ervaringen, ordenen en selecteren feiten. Denkers leren eerst de theorie en voeren die uit in de praktijk. Doeners gaan direct aan de slag om te experimenten en leren gaandeweg van hun fouten en successen. Doelen stellen kan helpen om een gewoonte te veranderen. Daarnaast kunnen de volgende punten helpen om een gewoonte te veranderen.

  • Zoek naar het meest constante patroon op de dag: vaak ’s morgens
  • Verander juist dat patroon
  • Doe iets ‘nieuws’ voor iets ‘ouds’
  • Het duurt minstens 6 weken tot 3 maanden voor een gewoonte is veranderd
  • Makkelijke beschikbaarheid van benodigde middelen: kans op succes omhoog
  • Regelmatige reïnforcement in de verander-fase: kans op succes omhoog

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Casus 2

Een 62-jarige man met een goede gezondheid, slikt  simvastatine, komt met pijn in het onderfront. Meneer heeft tot zijn 33e in Shanghai gewoond en nooit een opbeetplaat gedragen. Dhr. heeft veel last van maagzuur en draagt een metalen frame in de onderkaak. De wens van de patiënt is om zijn eigen tanden te behouden. Op de OPT is een apicaal granuloom te zien ter plaatse van element 15.

Ook in deze casus is de samenspraak tussen behandelaars essentieel voor een optimaal behandelplan. De orthodontist, endodontoloog, parodontoloog en implantoloog spelen hierbij een belangrijke rol.

Het behandelplan

  • Extractie 15: implantoloog
  • Endo’s 41 en later ook 31: endodontoloog
  • Intrusie 26 en 27 m.b.v. TAD’s: implantoloog, orthodontist
  • Implantaten t.p.v. 37 en 15: implantoloog
  • Opbouwen van de frontelementen boven en onder m.b.v. composiet: restauratief tandarts
  • Conventionele brug 23-d24-d25-26 en kroon i15: restauratief tandarts
  • Frame in de onderkaak t.v.v. 37, 36, 35 en 45 op locator 37: restauratief tandarts

Ook in deze casus zijn er diverse discussies en overwegingen besproken, er was sprake van een oneindig aantal mogelijkheden. Belangrijk is om te beginnen met luisteren naar de patiënt en het inventariseren van de problemen. Daarna kunnen de verschillende mogelijkheden worden bekeken met behulp van expertise. Elke behandelaar ziet behandelopties met zijn eigen expertise door zijn eigen ‘bril’. Het afstemmen van de ‘blik’ met de wens van de patiënt is hierbij cruciaal voor een succesvol behandelresultaat.

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Casus 3

Deze casus gaat over een 52-jarige vrouw, rookt al 25 jaar 20 sigaretten per dag. Er zijn 3 jaar geleden nieuwe kronen geplaatst in de hele mond. Mevrouw geeft aan dat de tanden los lijken te gaan staan en er een diasteem tussen de voortanden is ontstaan.  Klinisch is een zwelling rondom de kroonranden zichtbaar, er zijn pockets van 6 tot 8 mm. aanwezig en er is sprake van 20-30% botafbraak. De diagnose luidt ‘gegeneraliseerde parodontitis, stadium 3, graad B, roken’. De uitdaging in het behandelplan is de combinatie van parodontitis, roken en de esthetische wens van de patiënt. Roken heeft een sterke invloed op de parodontale conditie en verloop van de behandeling.

Het behandelplan

  • Parodontale chirurgie: parodontoloog
  • Parodontale nazorg: mondhygiënist
  • Orthodontische behandeling: orthodontist
  • Extractie 16, 15, 14, 26, 36, 32, 42, 45, 46: restauratief tandarts
  • Endo’s 24, 25, 35, 43, 43: restauratief tandarts
  • Implantaten tpv 15, 14, 36, 45, 46: restauratief tandarts
  • Bruggen zijdelings boven, onderfront: restauratief tandarts
  • Kronen bovenfront, zijdelings onder: restauratief tandarts
  • Parodontale nazorg: mondhygiënist

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Casus 4

Een 12-jarige jongen met een goede gezondheid en ADHD. De patiënt slikt melatonine en methylfenidaat. De geïmpacteerde 21 is geprobeerd met een draadje aan de beugel te krijgen, echter is dit niet gelukt en is het element dor de kaakchirurg geëxtraheerd. De patiënt is erg bang geworden door alle uitgevoerde behandelingen en de orthodontist.

Het eerste behandelplan

  • Hervatten van de orthodontist behandeling: diasteem 21 openen: orthodontist
  • Extractie 85 en autotransplantatie 45 naar locatie 21: parodontoloog/ implantoloog
  • Opbouwen van de 21 m.b.v. composiet: restauratief tandarts
  • Voltooien van orthodontische behandeling: orthodontist
  • Zo nodig finaal aanpassen van restauratie 21: restauratief tandarts

Echter blijkt de patiënt zo angstig dat op de dag van de autotransplantatie verdoven en behandelen niet mogelijk zijn. De patiënt wordt doorgestuurd naar het centrum bijzondere tandheelkunde (CBT).

Het behandelplan wordt aangepast

  • Continueren orthodontische behandeling voor zover mogelijk: orthodontist
  • Intake narcose en zoveel mogelijk angsttraining vooraf: angsttandarts CBT.
  • Extractie 85 en autotransplantatie 45 naar locatie 21 onder volledige narcose : parodontoloog/implantoloog + angsttandarts CBT + anesthesioloog
  • Angsttraining afronden: angsttandarts CBT
  • Opbouwen van de 21 m.b.v. composiet: restauratief tandarts
  • Voltooien orthodontische behandeling: orthodontist
  • Zo nodig finaal aanpassen van restauratie 21: restauratief tandarts

Een voorafgemaakt behandelplan vraagt soms meerdere malen om bij te stellen. Onderling overleg is daarom cruciaal tijdens het verloop van de gehele behandeling.

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Trauma bij jonge patiënten

Bij vervanging van voortanden na trauma bij jonge patiënten moet rekening worden gehouden met het feit dat implantaten niet meegroeien met de dentitie van de patiënt. Uitneembare voorzieningen zijn oncomfortabel en adhesieve voorzieningen zijn mogelijk kwetsbaar. Daarnaast is een conventionele brug erg invasief op gaaf tandmateriaal. Een autotransplantatie is een al langer bekende techniek en is bij jonge patiënten een goede optie om een frontelement te vervangen. Een onderzoek waarbij 298 elementen met een endo naar het front zijn getransplanteerd laat zien dat autotransplantaties een hoge survival en succes rate hebben. Er is namelijk maar 0,7% verlies van elementen opgetreden. Autotransplantaties zijn daarom uiterst geschikt als enkeltandsvervanging bij zowel kinderen als volwassenen.

Conclusies

Bij het geven van instructie is het belangrijk om rekening te houden met de leerstijl van de patiënt en het feit dat gedrag veranderen veel tijd kost en terugval vaak voorkomt. Elke behandelaar kijkt met zijn eigen expertise door zijn eigen ‘bril’. Het afstemmen van die ‘blik’ met de wens van de patiënt is cruciaal voor een succesvol resultaat. Een samenwerking, waarbij meerdere behandelaren en disciplines een rol spelen, kan voor de patiënt veel opleveren.

Prof. dr. Mark Timmerman –

Mark Timmerman studeerde in 1984 cum laude af in de tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. Daar promoveerde hij in 2001 op zijn proefschrift, getiteld ‘Prevalence and progression of untreated periodontal disease in a young Indonesian population’. Hij werkte in een algemene praktijk en later als parodontoloog en implantoloog bij diverse centra, waaronder de Paropraktijk Utrecht en sinds 2008 bij de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Nijmegen/Horst. Daarnaast werkt hij sinds 2017 als docent Implantologie en Parodontologie bij het Radboudumc Tandheelkunde en is hij sinds 2021 voorzitter van de examencommissie Tandheelkunde. Mark is erkend parodontoloog, NVvP/implantoloog NVOI en per 1 december 2022 benoemd tot bijzonder hoogleraar Parodontologie aan het Radboudumc.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van prof. dr. Mark Timmerman tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Zirconia klinische casuistiek samengevat 400

Zirconia: klinische casuistiek samengevat

Tandarts-implantoloog Bart Beekmans deelde zijn uitgebreide ervaring met zirconia-implantaten tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI. Hij besprak zowel de voordelen als de beperkingen. Het hoofdthema: zirconia vereist een andere benadering dan titanium en biedt unieke mogelijkheden in de moderne implantologie.

Het ontstaan en de voordelen van zirconia

Zirconia-implantaten zijn sinds hun introductie populair geworden vanwege de volgende eigenschappen:

  • Esthetiek ; De natuurlijke witte kleur van zirconia maakt het ideaal voor esthetische zones, vooral in het front. Het materiaal voorkomt het grijze doorschijnen dat bij titanium kan optreden.
  • Minder peri-implantitis; Zirconia vertoont minder plaque-adhesie en draagt daardoor bij aan gezondere peri-implantaire weefsels.
  • Vergevingsgezindheid; Zirconia maskeert fouten beter dan titanium. Zelfs bij beperkte buccale botdekking vertonen patienten vaak geen klinische problemen. Toch blijft zirconia een matertiaal met specifieke eisen en uitdagingen, zoals breukgevoeligheid bij dunne implantaten en hogere kosten

Immediate placement en restauratie

Immediate plaatsing en restauratie worden steeds vaker toegepast, mede dankzij verbeterde materialen en technieken. Zirconia blijkt hiervoor bijzonder geschikt, omdat het risico op verticaal gingivaverlies kleiner is dan bij titanium. Dit maakt zirconia aantrekkelijk voor gebruik in de esthetische zone. Beekmans benadrukt dat patiënten vaak hoge eisen stellen aan comfort en esthetiek. Ze willen:

  • Zo min mogelijk behandelingen en pijn.
  • Direct een mooie en functionele restauratie.
  • Korte behandeltrajecten.

Zirconia-implantaten spelen hierop in door direct na plaatsing een noodkroon te ondersteunen, mits de primaire stabiliteit toereikend is. Dit vraagt echter om zorgvuldige planning en een aangepaste techniek.

Technische aspecten en uitdagingen

Planning en plaatsing

Het belang moet onderstreept worden van een goede planning met CBCT-scans en het gebruik van een surgical guide. De alveole moet intact zijn, en het verwijderen van een wortel in het front wordt als een van de grootste uitdagingen gezien. Bij implantatie is het extra belangrijk om fouten bij de eerste boor te voorkomen. Hier is het gebruik van de surgical guide dus het meest geadviseerd.

Soft tissue level en emergence profile

Zirconia-implantaten worden vaak op soft tissue level geplaatst. Een breed implantaat helpt om het tandvlees te ondersteunen en black triangles (tandvleesdip) te voorkomen. Een minimum van 5 mm breedte aan voor centrale bovenincisieven wordt aangeraden. Je kan voor een breder implantaat compenseren door iets dieper te plaatsen. Hiervoor zou je echter ook dieper moeten prepareren. weghalen van het cement wordt dan echter een klinische uitdaging. Vandaar dat een diepte van 1mm ideaal is om het retractiedraadje en het cement te kunnen handhaven. Approximaal is dat wel een uitdaging, vooral als je mooie hoge papillen hebt. Er moet een goede afweging gemaakt worden tussen deze factoren.

Breekrisico en belasting

Zirconia-implantaten hebben een grotere gevoeligheid voor breuk dan titanium, vooral bij smalle diameters. Aangetoond is dat de diameter van een implantaat bepalend is voor de belastbaarheid. Grotere implantaten bieden meer sterkte, maar vereisen aangepaste technieken om schade te voorkomen. Beekmans pleit voor botcompressie en een torque van minimaal 45 Newton, wat hij toepast bij zijn zirconia-implantaten.

Materiaalkeuze en flexibiliteit

Zirconia kan simpelweg titanium niet vervangen. De materialen hebben andere spelregels:

– Zachtere kronen

Bij zirconia-implantaten is het vaak beter om een kroon van een zachter materiaal te kiezen om schade door occlusale krachten te minimaliseren.

– Geen directe kopie van titanium-technieken

Zirconia vereist een aanpassing van traditionele technieken. Beekmans gebruikt bijvoorbeeld geen impregnatievloeistof en benadrukt dat preparaties anders uitgevoerd moeten worden.

Klinische casus: een blik op 20 jaar zirconia

In een casus deelde Beekmans zijn ervaring met een 6,5 mm zirconia-implantaat dat hij twintig jaar geleden plaatste. Ondanks technische fouten en een gebrek aan buccale botdekking, blijft het implantaat tot op heden goed functioneren. Dit alles terwijl vergelijkbare fouten bij titanium implantaten vaak andere resultaten tonen. Dit illustreert de vergevingsgezindheid van zirconia als materiaal.

Conclusie

Zirconia-implantaten zijn een krachtige aanvulling op de tandheelkundige praktijk, vooral in esthetische zones. Het materiaal biedt voordelen zoals verbeterde esthetiek, minder gingivaverlies en een betere weefselintegratie. Tegelijkertijd vereist zirconia een andere aanpak dan titanium. Beekmans moedigt tandartsen aan om te leren werken met de unieke eigenschappen van zirconia en gebruik te maken van geavanceerde technieken zoals CBCT-scans en surgical guides.

Afsluiting

Zirconia-implantaten vertegenwoordigen een evolutie in de implantologie. Ze vragen om expertise en zorgvuldigheid, maar belonen tandartsen en patiënten met esthetische en functionele resultaten die de tijd kunnen doorstaan.

Bart Beekmans, tandarts, implantoloog, afgestudeerd in 1985 aan de Universiteit van Amsterdam. Oprichter en nu mede-eigenaar van het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde. Naast zijn werk in de praktijk geeft hij lezingen en cursussen zowel nationaal als internationaal. Hij is oprichter en mede-eigenaar van White Implants Development Corp. Dit bedrijf ontwikkelde een innovatief zirconia implantaat systeem voor de esthetische zone. Sinds 2013 is hij voorzitter van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry. 

Verslag van de lezing van Bart Beekmans, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
restaureren - kapotte tand

Trauma, een ervaring of een traumatische ervaring?

Dento Alveolair trauma is goed onderzocht en goed te behandelen. Het vereist een protocollaire aanpak en goede logistieke organisatie in de praktijk. Trauma komt altijd ongelegen, maar is altijd vervelender voor de patiënt dan voor de zorgverlener. Militair tandarts Bart van den Heuvel vertelde in zijn lezing voor de NWVT over intake, diagnostiek, behandeling en follow-up van trauma.

Vraagstukken

– Hoe richt je je praktijk in voor trauma?

– Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?

– Hoe doe je een trauma intake?

– Hoe behandel je traumata?

– Wat doe ik aan follow up?

Er is veel onderzoek gedaan naar traumata. Hierdoor worden er op internationaal niveau geen wereld revolutionaire resultaten meer uitgebracht in trauma. Kortweg omdat het grootste deel al is onderzocht. Een belangrijke naam in de traumata is Prof. Jens O. Andreasen uit Denemarken.

Volgens van den Heuvel is trauma een logistiek probleem in de tandheelkundige praktijk.
Je hebt te maken met 3 hoofdstromingen:

  • Intake
  • Behandeling
  • Follow up

Advies bij trauma/fracturen

  • Zorg dat je een stappenplan hebt en laat je niet verassen op het moment dat een patiënt met trauma binnenkomt. Het loopt vaak anders dan je denkt, waardoor improvisatie nodig is en regelmatig wordt afgeweken van de richtlijnen.
  • Zorg dat er een checklist is voor de receptie als een patiënt met trauma belt.
  • Zorg ervoor dat je de richtlijn trauma van KNMT beschikbaar hebt in de praktijk.

Bij binnenkomst van een trauma

  • Creëer rust
  • Zorg dat de agenda wordt aangepast. Laat de patiënt niet wachten en maak de behandelkamer zo snel mogelijk vrij.
  • Zorg voor veiligheid en kalmte en straal dit uit naar de patiënt. Vaak is de patiënt in paniek na een trauma.

Diagnostiek

  • Kijk naar het centrale zenuwstelsel.
    – Zodra de patiënt neurologisch niet in orde is, dan stop je en stuur je patiënt door naar de huisarts of eerste hulp.
    – Als geen neurologisch probleem is, dan kan de behandeling gestart worden.
  • Kijk of er extra orale beschadigingen zijn.
  • Vraag Tetanus profylaxe uit.
  • Eerst veiligstellen. Behandel niet meer dan strikt noodzakelijk. Probeer eerste hulp te bieden en daarna vervolgbehandeling te plannen voor ander moment. Schat hierbij in wat patiënt aankan in eerste instantie.

Laat de patiënt geen uitgebreide vragenlijsten van tevoren invullen. Het is beter om dit achteraf te doen. Vraag vooraf alleen naar de ‘bare essentials’. Dit is vaak prettiger voor de patiënt.

Intra oraal

Doe alle standaard testjes bij patiënt (palpatie, mobiliteit, percussie, sensibiliteit, pocketdiepte).
Pak het element tussen vingers en voel voor mobiliteit. Start niet met percussie.

Recall schema voor trauma:
1 week
3 week
6 weken
3 maanden
1 jaar
2 jaar

Diagnostiek

Stap 1:

Zorg dat je lichtfoto’s maakt met een camera of smartphone. Dit is vaak belangrijk voor verzekeraars.

Stap 2:

Klinisch onderzoek

  • Extra orale wonden en palperen van botranden
  • Wonden aan orale mucosa/gingiva
  • Kroonfracturen, pulpa expositie, kleurveranderingen
  • Verplaatsing van elementen
  • Occlusiestoornissen
  • Mobiliteit van tanden en/of processus alveolaris
  • Percussie pijn en percussiegeluid
  • Reactie op sensibiliteitstest

Röntgenonderzoek

  • Parallelle techniek en foto’s uit meerdere richtingen
  • Cone Beam CT > klein volume

Weken delen letsel- prevalentie

  • 1/3 van dentaal trauma komt eerst bij de tandarts
  • >1/2 van dentaal trauma komt eerst bij EHBO

Weke delen letsel soorten

  • Contusie
  • Abrasie
  • Laceratie: Als er weefsels ontbreken (delen van elementen) zorg dan dat de lip wordt gecontroleerd op losse fragmenten.  Gebruik 25% van de normale belichtingstijd voor deze röntgenfoto’s.

Behandeling weke delen

  • Lokaal anesthesie
  • Reinigen
  • Wondtoilet
  • Hemostase
  • Sluiten van de wond
  • Nazorg

Avulsie (weefselverslies)

Wie behandelt weke delen letsel?

  • Bekwaamheid maakt bevoegd
  • Afhankelijk van uitgebreidheid letsel
  • Plastisch chirurg vooral bij weefselverlies

Klinisch onderzoek vanuit buiten naar binnen en behandelen van binnen naar buiten.

Belangrijk om te oefenen, trainen

  • Wanneer zorg slecht planbaar is.
  • Wanneer zorg sporadisch voorkomt.
  • Wanneer de initiële behandeling van groot belang is voor de uitkomst.
  • Wanneer protocollair werken essentieel is.
  • Test je systeem en maakt zwakker plekken zichtbaar.
  • Raak niet gestrest en bewaar de rust.

‘No battle plan survives the first contact with the enemy’.

Melkdentitie en trauma

  • Vaak is extractie de uitgewezen behandeling.
  • De meest kritieke variant van trauma is intrusie omdat het de permanente tand kan beschadigen.

Protocol kroon-, kroon-wortel- en wortelfracturen

  • Bij een gecompliceerde kroonfractuur is extractie de aangewezen therapie. Bij coöperatieve jonge patiënten (met melk- of wisseldentitie) kan een pulpa-overkapping worden overwogen.
  • Bij een ongecompliceerde kroonfractuur wordt volstaan met het afronden van scherpe randen en het afdekken van de dentine omdat hierdoor pijnklachten en pulpa-irritatie worden vermeden.
  • Bij een pulpa-expositie lijkt extractie de aangewezen behandeling. Bij jonge patiënten kan een pulpa overkapping worden overwogen.
  • Bij een kroon-wortelfractuur is extractie de aangewezen therapie.
  • Bij een wortelfractuur kan repositie van het coronale breukstuk plaatsvinden.
  • Röntgencontrole volgt bij de eerstkomende periodieke controle. Als pulpa necrose optreedt kan het coronale breukstuk worden geëxtraheerd. Bij een fractuur in het cervicale derde deel is extractie meestal de aangewezen therapie.

Bij kinderen en trauma moet je altijd denken aan mishandelingen.

Volwassenen

  • Infracties
  • Glazuurfractuur
  • Glazuur-dentine fractuur
  • Gecompliceerde glazuur-dentine fractuur

Behandeling:

  • Bij kleine expositie die kort bestaan als het minder dan 48u (absolute max): Pulpa-overkapping
  • Bij grote exposities die langer bestaan: Partiële pulpotomie

Prognose

Bij ongecompliceerde fracturen:

  • Nauwelijks complicaties
  • Pulpa necrose 0-6%
  • Overleving element vrijwel 100%

Bij gecompliceerde fracturen:

  • Afhankelijk van duur expositie en gekozen behandeling/materiaal
  • Pulpa necrose 5-20%
  • Overleving element vrijwel 100%

4 manieren van genezen (Prof J. Andreasen, traumatic injuries teeth)

  • Genezen met hard tandweefsel
  • Gescheiden coronaal en apicaal deel met parodontaal ligament ertussen
  • Gescheiden coronaal en apicaal deel met bot ertussen
  • Eigenlijk geen genezing maar een coronaal deel met apicaal proces

Leerdoelen: hoe richt ik mijn praktijk in op trauma?

  • Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?
  • Trauma intake en onderzoek hoe doe ik dat?
  • Hoe behandel ik diverse traumata?
  • Wat doe ik aan follow up?

Take home message: Wees voorbereid op trauma en laat je niet verrassen.

Kapitein ter zee tandarts Bart van den Heuvel studeerde tandheelkunde aan het ACTA (afgestudeerd 1993), waarna hij zijn dienstplicht vervulde als officier tandarts toegevoegd aan de Groep Operationele Eenheden Mariniers in Doorn. Na zijn dienstplicht volgde hij de opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA, waarna hij “per ongeluk” terugkeerde bij de Koninklijke Marine. Hij was achtereenvolgend Hoofd Tandheelkundige Dienst Den Helder, Hoofd Tandheelkundige Dienst Zeemacht, Projectleider Reorganisatie Tandheelkundige Diensten Defensie en de eerste Commandant van de Defensie Tandheelkundige Dienst. Sinds 2020 vervult hij de functie van Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg bij het Commando Zeestrijdkrachten. In die functie is hij verantwoordelijk voor alle operationele gezondheidszorg van de vloot en de mariniers. Bart werd gedurende zijn militaire carrière vier maal uitgezonden. Naar Erithrea (2001), tweemaal naar Thailand (2005) en in 2022 als militair adviseur voor de Peshmerga strijdkrachten naar de Koerdische regio van Irak. 

Verslag voor dentalinfo.nl door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Bart van den Heuvel tijdens de cursus Trauma van de NWVT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Restaureren, Thema A-Z