Meerdere ontbrekende elementen: autotransplantatie als oplossing

Naomi Doelen is NVVRT-geregistreerd restauratief tandarts en werkt samen met Dr. Dick Barendregcht, parodontoloog NVvP, bij ProCcolin in Rotterdam.
Dit is deel 2 van hun verslag, lees ook deel 1

Autotransplantatie

Bij kinderen met (meerdere) ontbrekende elementen door trauma is er vaak een groot probleem.
We moeten onszelf de volgende vragen stellen: Hoe oud is de patiënt? Wat kun je nog verwachten aan groei en ontwikkeling en welke elementen zijn er nog?

Casus

We bespreken de casus van een jongen van negen die drie incisieven verloren is door een trap van een koe: twee centrale en één laterale. De cuspidaten zijn nog niet doorgebroken.

We weten dat we elementen nodig hebben voor de ontwikkeling van de kaak: zonder elementen geen groei.

Daarom werd in deze casus besloten om eerst twee onder premolaren te verplaatsen naar het bovenfront. Door het trauma was zo veel bot verloren gegaan dat de donorplek niet geprepareerd hoefde te worden. De transplantaten werden ingehecht in de zachte weefsels en gestabiliseerd met hechtingen. De patiënt werd teruggezien gelijk aan het protocol bij een avulsie. Na één week werden de hechtingen verwijderd, na drie weken werd een solo gemaakt om de genezing te controleren en werd er gesondeerd.

De eerste genezing zal optreden langs de glazuur-cementgrens en zal zich verder naar apicaal verplaatsen. Daarom adviseert Dick ook om bij ieder trauma te sonderen. Dan kan er een inschatting gemaakt worden of er parodontale genezing optreedt.

Na zes weken werd er een nieuwe solo gemaakt en werden de elementen omgebouwd tot incisief.

Dit is voor de patiënt fraaier en geeft de orthodontist meer informatie. Het element moet opgebouwd worden in de richting van de radix. Echt mooi zal het dan ook niet direct zijn na opbouwen. Na deze zes weken worden de elementen belast. Het parodontale ligament is een functionele eenheid en wordt dit niet belast, ontstaat het risico op ankylose.

De getransplanteerde elementen in dit geval hadden een open apex. Deze radix gaat zich afvormen en het wortelkanaal oblitereert. 2,5 jaar na het trauma is het botdefect dat aanwezig was na het trauma volledig verdwenen en is de groei van de kaak op een natuurlijke manier verdergegaan.

De twee getransplanteerde premolaren staan op de plek van de centrale incisieven en er is nu ook ruimte voor transplantatie van de laatste premolaar naar de locatie van de laterale. Nu wordt er een boven premolaar getransplanteerd. Deze heeft een prominentere palatinale knobbel dan een onder premolaar. Hierbij is de plaatsing van het transplantaat nog belangrijker: we willen deze knobbel niet (of nauwelijks) beslijpen. Wanneer er geslepen wordt tot in het dentine is de kans op necrose groot.

Ook elementen met afgevormde radix kunnen geautotransplanteerd worden

Ook elementen met een afgevormde radix kunnen geautotransplanteerd worden met een vergelijkbaar succespercentage als elementen met een open apex. Hierbij moet wel een endodontische behandeling uitgevoerd worden. Tegenwoordig wordt de endodontische behandeling eerst uitgevoerd en wordt het element daarna getransplanteerd. Dit heeft een aantal voordelen:

  • De elementen zijn vitaal tijdens behandeling waardoor het slagingspercentage van de endodontische behandeling richting de 95% gaat
  • Het element kan goed onder rubberdam geplaatst worden
  • Het element staat op ‘normale plek’ tijdens de endodontische behandeling

Resultaten autotransplantatie

De langstlopende studie die bekend is over autotransplantaten heeft als maximale succes 41 jaar.
De gemiddelde leeftijd van autotransplanteren was 11,5 jaar en de gemiddelde overleving 26,4 jaar. De onderzoekers hebben hierbij 33 elementen vervolgd bij 26 patiënten met een succespercentage van 80% na 26 jaar. Het overlevingspercentage was nog hoger. Bij de oude succespercentages werd een element niet meer als succes gezien wanneer er een endodontische behandeling nodig was. Dit is tegenwoordig geen afweging meer om succes te bepalen.

Bij Proclin zijn nu 2/3 van de autotransplantatie-casussen elementen met een open apex en 1/3 met een gesloten apex. Een element met een open apex wordt het liefst getransplanteerd als ¾ van de wortelformatie geweest is. Na transplantatie wordt de radix vaak nog maar drie tot vier millimeter langer. Daarom heeft de voorkeur om geen elementen met een te korte radix te transplanteren.

Wanneer elementen met korte apices getransplanteerd worden, worden deze het liefst op of onder gingiva-niveau getransplanteerd. Je verwacht hierbij nog iets normale eruptie. Bij afgevormde apices zullen de elementen altijd orthodontisch verplaatst moeten worden.

Autotransplantatie protocol

Bij Proclin worden ongeveer 400 element ge-autotransplanteerd per jaar. Om lange termijn resultaten te verzamelen, roepen ze deze patiënten ook na het afronden van de behandeling nog regelmatig op. Deze resultaten staan in een database en met deze informatie hebben ze inmiddels twee publicaties geschreven.
De meest voorkomende indicatie voor autotransplantatie is trauma, maar ook agenesie komt vaker voor. De patiënten worden tien jaar gevolgd en middels een Kaplan Meijer analyse wordt het cumulatief succespercentage berekend. Er werd een onderverdeling gemaakt van patiënten onder en boven de 18. De verwachting was dat het succespercentage onder de 18 hoger zou liggen dan boven de 18.

Succespercentage bij patiënten onder en boven de 18 jaar

Bij de groep patiënten onder de 18 was het succespercentage 96% na 10 jaar. Bij de groep boven de 18 was het succespercentage 87,5% na 10 jaar. In de laatste groep gingen een aantal elementen verloren door vervangingsresorptie of ankylose. Aan het begin van het verzamelen van de resultaten, werd langer gewacht voor het element belast werd: ongeveer zes weken. Tegenwoordig worden ze al met drie weken belast.

Tweede kans

Wanneer het voorstel van autotransplantatie gedaan wordt, wordt in overleg met de orthodontist bekeken of er een premolaar vrijgespeeld kan worden. In sommige gevallen zijn dat twee premolaren. De eerste premolaar wordt getransplanteerd en pas als de transplantatie succesvol is, wordt de tweede premolaar verwijderd. Zo is er altijd nog een tweede kans, mocht er iets fout gaan bij de eerste behandeling.

Botvolume

Het parodontaal ligament is de drijvende kracht achter autotransplantaten: het maakt bot, aangehechte gingiva en zorgt voor bewegingsmogelijkheid van het element. Dit ontstaat ook op plekken waar voor transplantatie geen bot of aangehechte gingiva aanwezig was. Uit onderzoeken en uit afzonderlijke casuïstiek blijkt dat het botvolume na autotransplantatie vergelijkbaar is op de plek waar van het transplantaat met het antagonerend element.

Orthodontisch voorbehandelen

Voor de autotransplantatie wordt de patiënt orthodontisch voorbehandeld. Is er sprake van een diepe beet, dan moet de beet eerst gelicht worden, anders is er geen ruimte voor het transplantaat. Veel orthodontisten beginnen de behandeling daarom ook in de onderkaak. Een Ddahlframe of een opbeetplaat kan voor snelle vermindering van de diepe beet zorgen en afbreken van de brackets van de ondertanden. Lichten van de beet gaat dan gemiddeld 2x sneller door het dragen van de voornoemde middelen.
Daarna wordt de endodontische behandeling uitgevoerd als er sprake is van een afgevormde apex. De endodontische opening mag moet bij voorkeur niet breder zijn dan het wortelkanaal wat eronder zit. Dit komt de sterkte van de kroon en het element ten goede.
Tegenwoordig wordt het element voor de chirurgische verplaatsing voorbelast. Dit gebeurt vooral door het uitoefenen van wanneer ereen extrusie-krachten op het element. Daarmee wordt het gehele parodontaal ligament van het donorelement gestimuleerd. Het ligament zal prolifereren zodat er meer cellen aanwezig zijn op het worteloppervlak en een betere genezing zullen verzorgen op de ontvangende locatie. uitgeoefend worden.
Daarnaast Het element staat het element hierdoor losser en is makkelijker te extraheren zonder veel kracht te zetten met daarmee minder schade. Een bijkomend voordeel van dit voorbelasten is dat het parodontaal ligament prolifereert. Dit gebeurt vooral wanneer er extrusie-krachten op het element uitgeoefend worden.

Extraheren

Daarna wordt het element voorzichtig geëxtraheerd. Hierbij moet de extractietang op de grootste bolling van het element geplaatst worden en deze mag absoluut niet afglijden naar de glazuurcementgrens. Gebeurt dit wel dan is er aanzienlijke kans dat het parodontaal ligament daar beschadigd raakt.
Het element wordt er voorzichtig roterend uitgehaald. Het element wordt opgemeten met een schuifmaat. Om het restauratieve gedeelte voor Naomi makkelijker te maken, wordt ook de afstand van de knobbeltop tot de glazuurcementgrens gemeten. Het geëxtraheerde element wordt het liefst bewaard in de extractie alveole. Behalve wanneer er weinig medewerking is van de patiënt of als de radix sterk gekromd is. Dan wordt het element bij voorkeur bewaard in fysiologisch zout.

Prepareren donorpleknieuwe alveole

Vervolgens wordt de donorplek nieuwe alveole op de ontvangende locatie geprepareerd. Er moet veel ruimte gemaakt worden. Anders dan bij een implantaat wil je geen primaire stabiliteit. De buccale botlamel zal dan ook bijna altijd volledig verwijderd moeten worden. De meeste transplantaten worden supra-gingivaal geplaatst. De buccale knobbel wordt net incisaal geplaatst van de incisaallijn en de palatinale knobbel wordt zo geplaatst dat er geen occlusale interferenties zijn. Het element wordt gestabiliseerdplint door horizontale matrashechtingen met een lus over het occlusale vlak (modified Laurell). Na een week worden de hechtingen verwijderd en na drie weken wordt er gesondeerd en wordt het element gereinigd. Na zes weken wordt het opgebouwd en belast. De verdere controles vinden plaatsen na drie maanden, zes maanden en één jaar. Bij iedere controle gaan de patiënten van tevoren naar de preventie-assistent om de mondhygiëne zo optimaal mogelijk te krijgen.

Na zes weken wordt de premolaar omgevormd tot een incisief.

Opbouwen van premolaar naar incisief

Een behandeling die op zichzelf al lastig is. De patiëntgroep waarbij de opbouw gemaakt moet worden, maakt het zeker niet makkelijker: kinderen van een jaar of tien die moeite hebben met lang stil zitten. Vaak hebben ze (of hun ouders) hoge verwachtingen: nu gaat het eindelijk mooi worden. Een verwachting waar vaak niet direct aan voldaan kan worden.

Opbouwen elementen

De elementen moeten opgebouwd worden in de as-richting van de radix. Een extra complicerende factor is dat de as-richting van de radix niet altijd gelijk is aan de as-richting van de kroon. Opbouwen met een mal kan dan ook niet. De opbouw moet zo gemaakt worden, dat na oplijnen door de orthodontist, de radices van de elementen niet te dicht bij elkaar komen te staan. Deze ‘root proximity’ kan anders op een later moment voor nieuwe problemen zorgen.

Afmeting

Naomi meet hoe breed de premolaar is en ze controleert de meting van Dick van de glazuur-cementgrens tot aan de knobbel. De mesio-distale afmeting van de opbouw, moet gelijk zijn aan de afmeting van het buurelement (wanneer deze aanwezig is). Het helpt om oude foto’s te gebruiken waarop de orginele voortanden nog aanwezig waren. Ook het bewaren van de incisief die verloren is gegaan, geeft veel extra informatie. Is al deze informatie niet aanwezig, dan kun je terugvallen op de Boltons analyse van de orthodontist. Deze vertelt hoe breed het element moet worden. Zo kun je beoordelen hoe veel er opgebouwd moet worden.

Onder rubberdam worden de premolaren geïsoleerd met behulp van een brinkerklem. Daarna wordt uit de hand met glazuurkleurig composiet een eerste schaal gemaakt om de richting van de opbouw aan te geven: hoe lang en hoe breed het element moet worden. Hier overheen komt een dikkere laag dentine composiet, waarbij vooral voldoende volume aangebracht wordt op het cervicale deel. In deze laag wordt ook een begin gemaakt met de mammelons. Incisaal wordt een kleine translucentie aangebracht, gevolgd door een laag body en enamel composiet. Met soflexschijfjes worden eerst de primaire, daarna secundaire en uiteindelijk ook nog de tertiaire anatomie aangebracht en het composiet wordt gepolijst.

Kleur van de opbouw

De kleur van de opbouw is een ander lastig aspect. Wanneer er een vitaal element getransplanteerd is, zal deze oblitereren waardoor de kleur direct na opbouwen goed lijkt, maar op een later moment het element grijzig kan ogen. Na het deboonderen van de beugel wordt een nieuwe composiet venneer gemaakt om de kleur aan te passen. Aan Tegen kinderen vertelt geeft Naomi aan dat iedere vijf tot twaalf jaar een nieuwe composiet veneneer nodig is/deze gepolijst moet blijven worden.
Bij volwassen patiënten geeft ze aan dat de opbouw met composiet altijd een tijdelijke fase is voor tijdens de orthodontische behandeling, zodat het element op de juiste plaatst gezet kan worden in de juiste as-richting. Als de orthodontische behandeling afgerond is, wordt gezocht oplossing met het esthetisch mooiste resultaat.

Orthodontische complicaties na autotransplantatie

Na iedere orthodontische behandeling kunnen complicaties optreden. Specifiek voor de behandeling na een autotransplantatie zijn de onderstaande:

  • Relapse van open beet (bij kleiner maken van de boog van de maxilla door extractietherapie en verlies van transversale breedte)
  • Midline shift van 2 mm. Dit valt binnen de grenzen van wat we acceptabel vinden. Een leek zal dit niet zo snel opmerken
  • CAfchippen van het composiet: wanneer er orthodontisch te weinig ruimte is en er sprake is van een resitricted envelope in het front, breken er sneller stukjes composiet af.
  • Een scheef vlak van occlusie die scheef uitkomt. Dit komt vaker voor als er alleen een premolaar aan één kant verwijderd wordt. Het liefst wordt de orthodontische behandeling niet op deze manier afgerond, maar is sommige gevallen kun je het met behoud van transversale en sagittale het restauratief corrigeren.

Restauratieve complicaties bij autotransplantaties

Het opbouwen van één enkele autotransplantatie is enorm lastig. Het is moeilijk om de zenith helemaal perfect te krijgen en ook de torque van de orthodontische behandeling. Daarnaast is composiet is een lastig materiaal om mee te werken. Het is moeilijk om perfect te polijsten en geeft soms lekkage, zeker bij een slechte mondhygiëne. Ook verkleuringen van het composiet komen vaak voor.
Wanneer het element grijzig verkleurd door obliteratie kan extern bleken een optie zijn. Echter zijn hierbij geen goede lange termijn stabiele resultaten te behalen. Een andere optie is het composiet verwijderen en met een nieuwe composiet opbouw trachten het element optisch witter te laten lijken. Ook dat is een lastige procedure. Uiteindelijk kan gekozen worden voor een venneerpreparatie om met porselein een oplossing te maken. Dit stelt Naomi wel het liefst zo lang mogelijk uit.
Bij het opbouwen van het element, bouw je op vanaf de glazuurcementgrens. De elementen lijken daardoor direct na opbouwen relatief lang. Doordat de orthodontist de elementen nog gaat torquen en verplaatsen, verdwijnt een deel van het composiet nog onder de gingiva. Dat geeft direct na opbouwen soms geen esthetisch fraai resultaat.

Het composiet kan soms na behandeling afchippen. Dit is niet altijd een restauratieve complicatie zijn, maar kan ook het gevolg zijn van de stand van de elementen na de orthodontische behandeling.

Lees ook deel 1 van dit verslag

Dr. Dick Barendregt studeerde in 1988 af als tandarts aan de Rijksuniversiteit van Groningen. In 1991 startte hij met zijn Post Academische opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 richtte hij de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam op. Daar houdt hij zich naast de parodontologie bezig met de implantologie als Implantoloog (NVOI). De laatste 20 jaar is in dat kader de nadruk komen te liggen op patiënten behandeling in een interdisciplinair teamverband (Proclin Rotterdam) met collega tandartsen zoals orthodontisten, endodontologen, restauratieve tandartsen, kaakchirurgen en tandtechnici. Op 4 november 2009 promoveerde hij op zijn proefschrift “Probing around teeth” aan de Universiteit van Amsterdam. Vanaf 1 Juli 2019 is hij verbonden aan de afdeling parodontologie aan de Adams School of Dentistry in Chapel Hill (UNC) als Adjunct Professor. Daarnaast is hij betrokken bij verschillende postacademische cursussen en doceert binnen de Post Graduate opleiding voor Parodontologie.

Noami Doelen studeerde in 2012 aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam af als tandarts. Zij richtte zich daarna op prosthodontische verdiepingen, zowel op gebied van composiet (Geneve – dr. Didier Dietschi), chirurgie (Munchen – dr. Hurzeler/Zuhr), autotransplantatie team Utrecht (PRO Rotterdam) en functionele tandheelkunde (Verenigde Staten – dr. John Kois).

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Dick Barendregt en Naomi Doelen tijdens het NVVRT Restauratiefje.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z

De panoramische röntgenopname

Panoramische röntgenopnamen (OPT’s) worden tegenwoordig steeds vaker gemaakt. In 2014 had 44% van de tandartsen toegang tot panoramisch röntgenapparatuur, en in 2023 was dat zelfs gestegen naar 65%. Het percentage tandartsen dat een CBCT maakt staat in 2023 op 14%.
Tijdens de cursus Panoramische röntgenopname van de NWVT stond het herkennen van wekedelenopaciteiten centraal. Deze zie je dagelijks op een OPT; soms moet je daar iets mee, maar heel vaak ook niet. Lees het verslag van de lezing van MKA-chirurg, hoofd-halsoncoloog dr. Erik van der Meij.

Belangrijk om te onthouden is dat je alleen dingen ziet als je er zowel oog voor hebt ook de juiste kennis bezit. Met een solide basiskennis ben je als tandarts in staat om de meeste wekedelenopaciteiten zelfstandig te beoordelen.

Wekedelenopaciteiten

Wekedelenopaciteiten kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën:

  • Heterotopische calcificaties
  • Heterotopische ossificaties
  • Corpora aliena

Van der Meij ging in op de verschillende soorten wekedelenopaciteiten aan de hand van aangeduide structuren op OPT’s.

Heterotopische calcificaties

Heterotopische calcificaties worden gedefinieerd als ongeorganiseerde lokale neerslag van calciumzouten in weke delen. Deze groep calcificaties is weer onder te verdelen in:

  • Dystrofische calcificatie: neerslaan van calciumzouten in chronisch ontstoken of necrotisch weefsel
  • Idiopathische calcificatie: neerslaan van calciumzouten in gezond weefsel zonder dat daarvoor een oorzaak is
  • Metastatische calcificatie: ophoping van calciumzouten door een te hoog calciumgehalte in het bloed. Deze calcificaties zijn heel erg zeldzaam en neem je bijna nooit waar op een OPT.

In de differentiaaldiagnose van heterotopische calcificaties staan verkalkte lymfeklieren, tonsillolithen, rhinolithen en antrolithen, calcinosis cutis, atherosclerose, Mönkeberg’s arteriosclerosis, speekselstenen, polycysteuze (dysgenetische) aandoening van de parotiden, flebolieten en laryngeale kraakbeen calcificaties.

Figuur 1 toont de rechterzijde van een OPT waarbij verschillende structuren worden aangeduid met cijfers 1, 2 en 3. Cijfer 1 is het os hyoideum bestaande uit het cornu minus en cornu majus. De structuur bij cijfer 2 is de wekedelen van het oor en is zichtbaar op nagenoeg ieder OPT. De structuur bij cijfer 3 wordt vaak geïnterpreteerd als atherosclerose van de carotis, maar dat is het in dit geval niet. Het betreft de cornu superius van het cartilago thyroidea (=schildkraakbeen). De bovenste pijl in figuur 2 wijst naar het cartilago triticea (gelegen in het ligamentum thyrohyoideum) en de onderste pijl naar de cornu superius van het cartilago thyroidea.

De panoramische röntgenopname

Figuur 1. 1. Os hyoideum. 2. Het oor. 3. Ligamentum thyrohyoideum

De panoramische röntgenopname

Figuur 2: De bovenste pijl wijst het cartilago triticea aan en de onderste pijl de cornu superius van het thyroid

Onderstaande OPT (figuur 3) laat bij structuur 1 de epiglottis en bij structuur 2 de tongbasis zien. De structuur bij nummer 3 betreft atherosclerose van de arteria carotis en bevindt zich meestal op het niveau van de epiglottis. Wanneer atherosclerose van de carotis zichtbaar is op een OPT is het advies om de huisarts in te lichten om desgewenst verder onderzoek te doen.

De panoramische röntgenopname

Figuur 3: 1. Epiglottis. 2. Tongbasis. 3. Atherosclerose van de A. Carotis

De witte pijl in figuur 4 berust op een zogenoemde ‘ghost image’, het is de onderrand van de mandibula van de andere zijde. Een ‘ghost image’ van de andere zijde bevindt zich altijd hoger dan het origineel, dit wordt veroorzaakt door de naar boven gerichte bundel (8 graden) van een panoramisch röntgentoestel.

De panoramische röntgenopname

Figuur 4: De witte pijl wijst een ‘Ghost image’ aan

Mönckebergs arteriosclerose is ook een voorbeeld van heterotopische calcificaties. Het zijn verkalkingen in de tunica media van kleine en middelgrote arteriën zoals bijvoorbeeld de arteria facialis.
De prevalentie is 0,5% en komt meestal voor in de onderste extremiteiten. Deze soort arteriosclerose kan duiden op chronische nierinsufficiëntie en/of diabetes mellitus. Wanneer deze afwijking zichtbaar is op het OPT en de patiënt nog niet bekend is met nierinsufficiëntie of diabetes mellitus, is het verstandig om dit terug te koppelen aan de huisarts.

Tonsillolithen zitten vaak in het gebied van de ramus. Daarnaast is het soms ook mogelijk om deze calcificaties in de mond van de patiënt te zien.
Het verschil tussen tonsillolithen of parotisstenen is soms moeilijk te beoordelen. Echter, de locatie van de opaciteiten is belangrijk. Een parotissteen is vaak op de locatie voor de mandibula waarneembaar op een OPT.
Andere opaciteiten in de regio van de mandibula zouden ook stenen in de ductus Whartoni kunnen zijn, de afvoergang van de glandula submandibularis. Vaak met klinisch onderzoek kan je deze afwijking ook palperen en komt er bijvoorbeeld pus uit de ductus.

Verkalkte lymfeklieren hebben op het OPT een bloemkoolachtig aspect en komen meestal voor in het submandibulaire en/of retromandibulaire gebied. Volwassenen, vaak ex (TBC) patiënten, kunnen een verkalkte lymfeklier hebben. Ook bij kinderen die een atypische microbacteriële infectie hebben doorgemaakt is het mogelijk om een verkalkte lymfeklier te zien op een OPT.

Flebolieten zijn verkalkingen van venen en zie je vaak in vasculaire malformaties en zijn zichtbaar als concentrisch gerangschikte opaciteiten op een OPT.

Heterotopische ossificaties

Heterotopiscche ossificaties zijn min of meer georganiseerde botvorming in de weke delen
In de differentiaaldiagnose van heterotopische ossificaties staan bijvoorbeeld ossificatie van het ligamentum stylohyoideum, osteoma cutis, myositis ossificans en fibrodysplasia ossificans progressiva. De laatste twee zijn erg zeldzaam en ga je waarschijnlijk niet tegenkomen in de praktijk.

Het ligamentum stylohyoideum loopt van de procesus styloideus naar het cornu minus van het os hyoideum. Ossificatie van het ligamentum kan zichtbaar zijn op een OPT.

Osteoma cutis betreft botvorming in de huid zonder een duidelijke oorzaak en kan ook zichtbaar zijn op een OPT. Je kunt deze harde structuur ook vaak in de huid voelen.

Corpora aliena

Een corpus alienum is een voorwerp dat zich in het lichaam bevindt, maar daar eigenlijk niet thuishoort en van buiten het lichaam is gekomen. Voorbeelden van zichtbare opaciteiten door corpora aliena zijn bijvoorbeeld dermale fillers, magnetische wimpers, resten van contrastvloeistof, vaatclips, operatieclips, straatgrind in een wond of zichtbare schotwonden.

Conclusie

Theoretische kennis, ervaring, nauwkeurige beoordeling van de röntgenfoto en logisch (klinisch) redeneren (evt. aanvullend onderzoek) zijn belangrijk voor de röntgendiagnostiek van wekedelenopaciteiten.

Dr. Erik van der Meij werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.

Verslag door Fabienne de Vries voor dentalinfo.nl van de lezing van dr. Erik H. van der Meij tijdens de cursus De Panoramische Röntgenopname van de NWVT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Uncategorized
kritische blik op preventie

Kritische blik naar preventie

Belangrijk is dat preventieve mondzorg passend is. Er is de laatste tijd veel veranderd in de mondzorg met veel nieuwe materialen, methoden en technieken. Ook de wens van de patiënt is veranderd. Hoe zorgen we ervoor dat we al deze ontwikkelingen kunnen bijbenen en dat de zorg toegankelijk en betaalbaar blijft?

Tijdens de laatste presentatie op het NVM-congres werd er kritisch gekeken naar preventieve mondzorg door sprekers Denise Duijster, universitair hoofddocent bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid van ACTA en Karen Elsenberg, Docent mondzorgkunde bij de hogeschool Inholland en promovendus aan het Radboudumc. Deze lezing is gebaseerd om een artikel dat zij recent hebben geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde met referentie . Lees het verslag hieronder.

Wat betekent passende zorg? Een term die regelmatig terugkomt. Mondzorgverleners zijn echte doeners maar doen we soms niet te veel?

Passende zorg

We spreken van passende zorg wanneer er wordt voldaan aan vier principes:

  1. De zorg is effectief en beschikbare middelen worden op een optimale manier ingezet om gewenste resultaten voor de patiënt te bereiken, waarbij verspilling wordt gemeden.
  2. De zorg zo dichtmogelijk bij de patiënt organiseren.
  3. Afstemming op de behoeften en wensen van de patiënt; en de patiënt en zorgverlener besluiten gezamenlijk over het behandelplan.
  4. De focus van de zorg ligt op bevorderen van welzijn en dus niet alleen op de behandeling van ziekte.

Sealants

Is het uitzonderingszorg of standaard zorg? De meeste bezoekers van het congres zijn het ermee eens dat het uitzonderingszorg is maar er zijn ook mondhygiënisten die het als standaard zorg zien. Wat zegt de wetenschap? Er zijn heel wat onderzoeken gedaan en de conclusie is dat sealen van de occlusale oppervlakken van de molaren bij kinderen en adolescenten ervoor zorgt dat cariës met 11-51% vermindert tot na 24 maanden. Bij de tweede molaren is er een stuk minder evidence en ook voor sealants van glassionomeercement is weinig evidence bekend.

Op basis van de literatuur kunnen we dus concluderen dat het effectief is. Is het dan juist dan om het veel toe te passen?

Het is vooral effectief bij kinderen met een hoog cariësrisico. Bij kinderen met een laag risico is het niet zo effectief en ook niet doelmatig als het gaat om zorgkosten in relatie tot gezondheidswinst. Daarom adviseert de KIMO-richtlijn om enkel te sealen bij een hoog cariësrisico en op indicatie, bijvoorbeeld bij diepe fissuren die niet goed schoon te houden zijn. Daarnaast is het altijd van belang dat het basisadvies goed wordt opgevolgd.

Fluoride

Wat vinden we van het grootschalig toepassen van fluorideapplicaties? Wat zegt de wetenschap? Er is aangetoond dat een fluorideapplicatie wel degelijk een remmend effect op cariës heeft bij de blijvende en tijdelijke dentitie. Het leidt tot ongeveer 40% DMFT-reductie in het aantal door cariës aangetaste gebitselementen in het blijvende gebit.

Het is het meest effectief op gedemineraliseerde oppervlakken met een ICDAS-score 1,2 of 3 omdat fluoride vooral achterblijft in gedemineraliseerd glazuur.

Langdurige en regelmatige blootstelling aan lage concentraties fluoride zorg voor remineralisatie. Daarom is het dagelijks tandenpoetsen met fluoride het meest effectief om cariës te voorkomen.

Het advies van Ivoren Kruis is om fluoride applicatie alleen toe te passen bij cariësactiviteit. Dit kan middels een hoge dosering fluoridetandpasta of met een applicatie, maar wel tijdelijk. Tot dat de laesie arrested is.

Het is belangrijk om het alleen in te zetten als er cariësactiviteit is en alleen als aanvulling op het advies om twee keer per dag te tandenpoetsen.

Informatie/instructie

Is een poetsinstructie geven zinvol? Hoe effectief is het? In voorlichting maken we onderscheid tussen instructie gericht op kennisoverdracht en motiverende gespreksvoering. Als we kijken naar instructie gericht op kennisoverdracht dan zien we dat dit veel wordt gedaan, maar helpt het? Literatuur toont aan dat voorlichting wel de kennis verhoogt maar op de lange termijn is de gedragsverandering zeer beperkt.

Daarom is motiverende gespreksvoering heel belangrijk omdat je beter aansluit bij de behoefte van de patiënt. Je onderzoekt waar de weerstand zit, waar de ambivalentie zit en je probeert te achterhalen waar barrières zitten en je probeert deze weg te halen. De voorlichting zal daarom alleen gepaard moeten gaan met motiverende gespreksvoeren.

Periodiek mondonderzoek

De periodieke controle is wel nodig, maar moet het standaard ieder half jaar? Tegenwoordig willen we mondziektes vroegtijdig opsporen. We zetten in op het bevorderen van mondgezondheid. Daarom willen we goed kunnen monitoren.

Gewoon Gaaf helpt ons bij het bepalen van het individuele risico en hoe vaak een kind zou moeten terugkomen. 93% van de kinderen tussen 4-11 jaar heeft een mondzorgprofessional bezocht, maar of deze terugkomtermijn is afgestemd op het individuele risico kan niet uit de cijfers worden afgeleid. “We merken wel dat steeds meer praktijken Gewoon Gaaf toepassen”, gaven de sprekers als goed nieuws.

Tandsteen verwijderen / polijsten

Supragingivaal tandsteen verwijderen, is dat verzorging of zorg? We doen dit behoorlijk vaak. Daar hebben we een goede reden voor want als we tandsteen laten zitten dan bemoeilijkt dit de zelfzorg en vormt het een reservoir voor bacteriën. Bij kinderen wordt dit ook veelvuldig gedaan. Namelijk bij ongeveer de helft van de kinderen vanaf 6 jaar.

Maar hoe effectief is het om tandsteen te verwijderen bij gezonde patiënten? Er kon enkel twee goede studies gevonden worden bij volwassenen waarbij elke 6-12 maanden tandsteen werd verwijderd. De conclusie was dat er geen verschil was tussen gingivitis, pocketdiepte, plak en kwaliteit van leven. Gezien de vele middelen en kosten is het teleurstellend dat er maar zo weinig evidence is over de effectiviteit van tandsteen verwijderen.

Mensen vinden het een fijn gevoel om na de gebitsreiniging een schone mond te hebben. Men is bereid om hiervoor te betalen. Moeten we dit blijven doen omdat dit de wens is van de patiënt of moeten we dit niet blijven doen omdat het niet doelmatig lijkt te zijn?

Stoppen met niet-passende zorg

Er wordt in Nederland veel niet-passende zorg geleverd, hieronder valt zorg die geen toegevoegde waar heeft voor de patiënten, of als de zorg mogelijk risico’s oplevert of als middelen worden verspild. Als dit het geval is is deïmplementatie van de zorg nodig.

Ineffectieve zorg in mondzorg kan dus het geven van een instructie zijn zonder motiverende gespreksvoering. Soms zetten we zorg te vroeg in of gaan we er te lang mee door, zoals bij fluorideapplicatie of standaard halfjaarlijkse oproepen.

En leveren we soms ongewenste zorg? Wat belangrijk is om bij jezelf na te gaan welke zorg gedeïmplementeerd zou moeten worden en hoe zou dit mogelijk zijn in welke situatie en bij welke doelgroep? Wat doe je als alternatief dat wel effectief is? En wat doe je als de zorg niet aanslaat? Blijf je dan proberen?

Denise Duijster is universitair hoofddocent bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid van ACTA.

Karen Elsenberg is docent mondzorgkunde bij de hogeschool Inholland en promovendus aan het Radboudumc.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Denise Duijster en Karen Elseberg tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.

 

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Mondhygiëne
mond, lachen, man

Autismevriendelijke mondzorg

Tijdens het congres Autismevriendelijke Mondzorg werden er handvatten om mensen met een autismespectrumstoornis (ASS) in je praktijk te behandelen. Suzanne Agterberg-Rouwhorst, de drijvende kracht achter het autismepaspoort en ervaringsdeskundige, nam ons mee op haar missie. Zij wil mensen anders laten kijken naar autisme. “Kijk niet naar wat iemand doet maar naar waarom iemand zo doet”, was haar belangrijkste les.

Uitroepteken en vraagteken

Het kan al heel veel opleveren als je meer over autisme weet. Er zijn twee typeringen die hierbij een grote rol spelen. Mensen met autisme hebben namelijk twee grote uitdagingen. De een in de vorm van een uitroepteken en de ander in de vorm van een vraagteken. Het uitroepteken van ‘te veel of juist te weinig prikkels’ en het vraagteken van ‘ik snap niet hoe de wereld in elkaar zit’. In 2017 is pas het uitroepteken van over- of onderprikkeling opgenomen in de diagnose van autisme. Naar de tandarts gaan is een en al prikkels. Soms helpt een koptelefoon. Sommige dragen graag een capuchon zodat ze een teveel aan prikkels kunnen voorkomen of uitschakelen.

Waarom poetst een patiënt niet?

Vanuit autisme bekeken zitten er veel mogelijke oorzaken aan dit gedrag. De smaak van de tandpasta is te heftig, het borsteltje is veranderd, het geluid van de borstel of het gevoel is verre van prettig. Of de patiënt is veel jonger in zijn ontwikkeling en is er daarom een begeleidingsbehoefte. Of is er een ondersteuningsbehoefte op de executieve functies en weet de patiënt dus niet waar hij moet beginnen en kan dus zodoende ook niet beginnen. Of misschien is deze persoon met autisme op het einde van de dag volledig overprikkeld? Pas als dit bekend is, kan er bepaald worden of er misschien verschuiving in de tijd van het poetsen nodig is, een ander soort borstel, een andere manier of intensievere ondersteuning.

Een vol hoofd

Autisme heeft te maken met een andere informatieverwerking en dit zit in het brein. Mensen met autisme hebben letterlijk een heel vol hoofd. De neuronenpaden die niet vaak worden gebruikt worden normaal gesproken opgeruimd maar bij autisten blijven deze overeind. Normaal gaat het brein pas aan als er iets onvoorspelbaars gebeurt. Bij autisten is het brein continue aan om allerlei prikkels te verwerken en elk klein detail dat afwijkt, geeft stress. Bijvoorbeeld als je iemand met ASS uit de wachtkamer haalt om 10:01 uur in plaats van om de 10:00 uur die op het afsprakenkaartje staat.

Twee hoofdkenmerken

Een autisme paspoort geeft aan waarmee iemand echt stoeit. Dit kunnen acht thema’s zijn. Er zijn twee hoofdkenmerken:
• Blijvende beperkingen in communicatie en sociale interactie
• Repetitief gedrag en specifieke interesse

Communicatie

Sommige mensen met autisme kunnen ontzettend leuk met je kletsen. Maar dat betekent niet dat het deze persoon geen moeite kost. Iemand is continue aan het scannen met wat de situatie betekent en wat hij ermee moet.

Repetitief gedrag

Het repetitieve gedrag kan zich uiten als altijd hetzelfde blauwe autootje meenemen naar de praktijk. Of letterlijk dingen op een rijtje zetten. Dit is heel voorspelbaar en dat is wat het brein van iemand met autisme prettig vindt. Dus elke keer dezelfde behandelaar in dezelfde kamer en dezelfde behandeling met dezelfde instrumenten is heel fijn. Geef daarom ook begrip en zeg dat het okay is als iets een klein beetje afwijkt.

Anders denken

Nog een thema is dat mensen met autisme anders denken. Zo kunnen ze heel druk zijn met het invullen van andermans gedachten en hier boos om worden terwijl diegene geen idee heeft wat hij verkeerd heeft gedaan. Daarom kan je overvallen worden van het gedrag van iemand met autisme.

Executieve functies

Executieve functies zijn vaak niet volledig ontwikkeld. Alle stappen op een bepaalde volgorde doen, kan erg ingewikkeld zijn.

Context

Ze kijken anders naar de wereld. Iets in de context plaatsen, is dan een hele grote uitdaging. Zij zien eerst de details voordat ze het geheel zien. Ze zijn dus heel druk met puzzelen en dat kost veel energie.

Leren

Er kunnen belemmeringen in het leren zijn. Door de stress kan iemand moeilijk leren.

Afstemmen

Dit gaat vooral over het afstemmen op een ander. De patiënt hoort waar hij op dat moment mee bezig is in zijn hoofd op dat moment. Kinderen met autisme kunnen verstrikt raken in taal. Probeer korte zinnen te maken en het visueel te maken. De verwerkingstijd is lang dus voordat een instructie echt land, kan er flink wat tijd overheen gaan. Oogcontact is niet prettig, want dat is te intens.

Stress

Dit is een hoofdthema in het leven van iemand met autisme. Je kunt aan de patiënt vragen wat hem stress geeft.

Protectieve factoren

Gelukkig zijn er ook positieve zaken aan autisme. Zoals doorzettingsvermogen, detailgerichtheid, bepaalde dingen erg goed kunnen onthouden. Je kunt bijvoorbeeld goed afspraken met ze maken.
Met het autismepaspoort kan je verder. Je kunt dan bekijken wat iemand van jou nodig heeft. Dus twijfel niet om naar dit paspoort te vragen.

Bekijk hier een voorbeeld van een autismepaspoort.

Suzanne Agterberg-Rouwhorst is autismespecialist met 25 jaar onderwijservaring in regulier en speciaal onderwijs. Suzanne is Cum Laude geslaagd voor haar master SEN studie (2014). Zij won met haar onderzoek ‘Autisme, een andere wereld’ de Fontys ‘Denk groter prijs 2014′ en de prestigieuze NVA-HanneMieke prijs. Zij schreef de boeken ‘Autisme anders bekijken’ (2015) en ‘Vind je eigen weg met jouw autisme’ (2018). Daarnaast ontwikkelde zij ontwikkelde het Autismepaspoort en de Jouw Autisme Methodiek (2022). Suzanne wil mensen inspireren om vérder te kijken dan het gedrag dat je ziet. Ze verzorgt allerhande scholing over autisme, is voorzitter van de NVA Expertgroep Autisme & Onderwijs en wordt door het CCE ingezet als consulent autisme. De combinatie van haar zeer brede theoretische kennis, praktijkervaring en het feit dat zij zelf ervaringsdeskundige is, ervaren deelnemers als zeer boeiend en inspirerend. “De manier waarop Suzanne de cursus geeft is inspirerend, sprankelen, positief en enthousiast!”

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Suzanne Agterberg-Rouwhorst tijdens het congres Autismevriendelijke mondzorg van Medilex.

Lees ook: Prikkelverwerking bij mensen met autisme

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Terugblik op het Benefietsymposium Parkinson de mond

Terugblik op het Benefietsymposium Parkinson & de mond

Op 8 maart vond het feestelijke benefietsymposium Parkinson & de Mond plaats op ACTA. Ruim 175 deelnemers maakten deze dag kennis met de veelzijdige interactie tussen de ziekte van Parkinson en de mondgezondheid.

Holistische aanpak

Moderatoren dr. Merel Verhoeff en Karina Pigeaud heetten iedereen hartelijk welkom in de centrale hal om het symposium te openen. Vervolgens startte de eerste lezing van het symposium: De Parkinson Pandemie en wat we er samen aan kunnen doen. Prof. dr. Bas Bloem nam de deelnemers mee in zijn verhaal over het belang van een holistische aanpak bij Parkinson en vergeleek Parkinson geheel terecht met topsport. Hij stipte de urgentie van nieuw onderzoek aan, waarbij ‘hope’ van ‘hype’ gescheiden moet worden en geloofwaardigheid centraal moet staan. Ook benadrukte hij de interactie tussen een pro-inflammatoir mondmilieu en progressie van de ziekte van Parkinson.

Haalbare en effectieve zorg

De tweede lezing werd verzorgd door het duo Marjolein van Stiphout (tandarts gehandicaptenzorg) en Tom Turk (voormalig tandarts gehandicaptenzorg, Parkinson ervaringsdeskundige). Zij gaven een waardevolle inkijk in hoe het is om met Parkinson te leven, naar de tandarts te gaan en de zelfzorg op peil te houden. Er werden verschillende praktische tips en adviezen gedeeld, waarbij haalbare en effectieve zorg centraal stonden. Onder meer het plannen van afspraken in de ochtend, het verhogen van de frequentie van controles, het instellen van de behandelstoel, de persoonlijke aandacht voor de patiënt en het leveren van zorg op maat kwamen aan bod. Ontroerende momenten werden afgewisseld met een goede dosis humor.

Workshops

Na een korte pauze was het tijd voor de eerste workshopronde. Er werd enthousiast meegedaan aan een zestal diverse workshops over slaap, kauwen, reuk- en smaakproblematiek, voeding, praten en screenen op mondgezondheidsproblemen bij patiënten met Parkinson. De workshops combineerden theorie met praktijk, waarbij deelnemers bijvoorbeeld werden uitgedaagd om hun eigen kauweffectiviteit te testen om kauwproblemen bij Parkinsonpatiënten in het vervolg tijdig te kunnen signaleren. Ook gingen deelnemers aan de slag met de Oral Health Assessment Tool, die inzicht geeft in het signaleren van mondgezondheidsproblemen aan de hand van interessante casuïstiek.

Mondgezondheid bij Parkinson

Na een heerlijke lunch verzorgd door Koks op straat, gingen de deelnemers aan de slag met de tweede workshopronde, waarna het alweer tijd was voor de laatste twee plenaire lezingen. Dr. Merel Verhoeff en Beau van Dijk deelden tijdens hun lezing de nieuwste inzichten en uitdagingen op het gebied van mondgezondheid bij Parkinson. Speekselproblematiek, aangezichtspijn, disfunctie van de kauwspieren, tandbederf en tandvleesaandoeningen bij Parkinsonpatiënten kwamen uitgebreid aan bod. De laatste lezing van de dag, Toekomstmuziek, werd verzorgd door prof. dr. Erik Scherder, welke gepaard ging met een bijzonder gastoptreden van het Mr P’s Singers koor, onder leiding van Emiel Hoefnagel, dat bestaat uit mensen met Parkinson(isme) en hun mantelzorgers.

Opbrengst

De dag werd feestelijk afgesloten met de grote onthulling van een fantastische opbrengst. Dankzij de belangeloze inzet van alle partijen, deelname van verschillende professionals en directe donaties is er een totaalbedrag opgebracht van maar liefst 50.000 euro. De gehele opbrengst van deze dag wordt ingezet voor onderzoek naar de mondgezondheid bij de ziekte van Parkinson en de valorisatie hiervan.

Namens alle organisatoren, hartelijk dank aan iedereen die op deze bijzondere dag aanwezig was en/of heeft gedoneerd; samen hebben we een verschil gemaakt.

Verslag door ACTA Dental Education. Bekijk hier aankomende evenementen

/door Lees meer over: Congresverslagen, Medisch | Tandheelkundig, Partnernieuws, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Paro stap voor stap

Paro stap voor stap

In 2020 heeft de European Federation of Periodontology (EFP) een stapsgewijze benadering geïntroduceerd om tot gestroomlijnde en geoptimaliseerde parodontale zorg te komen. Dagmar Else Slot en Tim Thomassen gingen in hun 2 duolezingen tijdens PARO2024 in op preventieve handelingen en de behandeling van parodontale aandoeningen.

Er wordt stap voor stap gestreefd naar een succesvolle behandeling van parodontitis. Stap 0 en 1 bestaan uit het leggen van het fundament voor een succesvolle behandeling later. De supra- en subgingivale gebitsreiniging komen aan bod in stap 2. Stap 3 is de behandeling van verdiepte (rest) pockets, bijvoorbeeld parodontale chirurgie chirurgie en stap 4 bestaat uit parodontale nazorg.

Ontwikkelingen in de parodontologie

Van 2013 tot en met 2023 zijn er verschillende nieuwe classificaties en richtlijnen opgesteld daarbij zijn er belangrijke workshops gehouden met als resultaat een consensus rapport.. Zo is in 2018 de EFP/AAP “world classification” ontwikkeld. In 2020 zijn de PPS ingevoerd, de richtlijn Parodontologie in de Algemene Praktijk opgesteld en de EFP Clinical Practice Guidelines voor Stage I-III ontwikkeld. Recent, in 2022, zijn deze richtlijnen aangevuld met Stage IV.

 

 

Paro stap voor stap Whats new

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Richtlijn parodontologie in de algemene praktijk

Er zijn veel overeenkomsten in de “Richtlijn Parodontologie in de Algemene Praktijk’ van de NVvP en de Clinial Practice Guidelines van de EFP, waaronder een stapsgewijze aanpak en een poging om parodontale problematiek zo gestructureerd mogelijk te behandelen. Maar er zijn ook verschillen, waarbij de Europese richtlijn vooral over de behandeling van parodontitis gaat, is de kracht van de Nederlandse variant de aandacht voor het screenen en diagnostiek. In de lezingen worden beide richtlijnen samengenomen.

Paro stap voor stap

Stap 0: Het bouwen van een fundament voor een succesvolle behandeling

Stap 0 bestaat uit screenen, onderzoek, diagnose, prognose, voorlichting en het opstellen van een zorgplan en zorgdoel. Met screenen wordt bedoeld; het oppervlakkig verkennen van een ogenschijnlijke gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen en geeft de potentiële behoefte aan voor verder onderzoek en behandeling. Screenen gebeurt door middel van de PPS waarna je aan de hand van deze score besluit of iemand verdere parodontale behandeling behoeft bijvoorbeeld door middel van het paro-preventie traject of het paro-traject. Deze stap 0 is niet terug te vinden in de officiële EFP guideline, maar is voor de lezing, en het onderwijs toegevoegd om de connectie te maken tussen de Nederlandse en Europese richtlijnen. Wellicht is het dus niet zozeer een stap, maar een opstap of plateau om van te vertrekken.

Periodieke parodontale screening (PPS)

De PPS-score kan worden opgedeeld in 3 scores en bijbehorende vragen die het beslissingsmoment vereenvoudigen.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

PPS 1 – pocketdiepe 1-3 mm

  • Is er sprake van veel plaque,
  • Is er sprake van bloeding
  • Is er sprake van tandsteen,
  • Is er sprake van plaqueretentiefactoren?
  • Voldoende mondhygiëne zelfzorg?
    – Ja > dan afspraak voor volgende PMO
    – Nee > Paro-preventie traject

PPS 2 – pocketdiepte 4-5 mm dan komen erbij:

  • Alle afwegingen zoals bij score 1
  • Is er sprake van pseudopockets?
  • Is er sprake van vergevorderd aanhechtingsverlies?
  • Zijn er furcatieproblemen?
  • Zijn er risicofactoren met betrekking tot algemene gezondheid?
  • Is er sprake van factoren van ongezond gedrag (roken, stress, overgewicht)?

Het advies is om te inventariseren wat de mate van zelfzorg en motivatie is. Daarnaast is voorlichting, begeleiding en advies omtrent gezond gedrag erg belangrijk. Subgingivale reiniging van de pockets van 4-5 mm is ook geïndiceerd. Wanneer er onvoldoende respons is op de behandeling zal aanvullend (parodontaal) onderzoek nodig zijn.

PPS 3 – pocketdiepte >6 mm dan komen erbij:

  • Alle afwegingen zoals bij score 2
  • Is er sprake van gecombineerde paro-endo problematiek?
  • Sprake van geimpacteerd buurelement?
  • Fracturen of itrarogene restauratieve behandeling?

Bij een PPS-score van 2 of 3 is het geadviseerd om aanvullend (parodontaal) onderzoek te doen die bestaat uit:

  • Anamnese, medisch, tandheelkundig
  • Pocket-/parodontiumstatus
  • Psychosociale aspecten en motivatie
  • Aanvullend röntgenonderzoek
  • Evt. microbiologisch onderzoek
  • Parodontale diagnostiek en behandelplanning
  • Aanpassingen zorgdoel en zorgplan

Diagnose

Parodontitis is een chronische, multifactoriële ontstekingsziekte met episodes van activiteit en is geassocieerd met een dysbiotische plaque biofilm, aanhechtingsverlies, röntgenologisch botverlies, aanwezigheid van verdiepte pockets en bloeding van het tandvlees na sonderen. Wanneer de balans tussen aanval en verdediging optimaal is, is er sprake van gezond tandvlees. Wanneer deze balans wankel verloopt is er sprake van gingivitis en wanneer het mis loopt is er sprake van parodontitis. Er zijn verschillende vormen van parodontitis namelijk; acute parodontale laesies (zoals necrotiserende parodontale aandoeningen en een parodontaal abces), parodontitis als directe manifestatie van een systemische aandoening en parodontitis. Om parodontitis te classificeren wordt gekeken naar de uitgebreidheid, ernst en progressie.

Prognose

De prognose is een voorspelling van de mogelijke te verwachten uitkomst. Er zijn verschillende factoren die je kan gebruiken om de prognose te bepalen aan de hand van klinische factoren, omgevingsfactoren, lokale factoren en restauratieve factoren, zoals hieronder weergegeven.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Wanneer er sprake is van een goede prognose is het zinvol om het element te behandelen. Wanneer er sprake is van een licht dubieuze prognose is het waarschijnlijk zinvol om het element te behandelen. Bij een matige prognose is het twijfelachtig of het element succesvol te behandelen is en bij een slechte prognose is het niet zinvol om te behandelen.

Voorlichting

Het geven van voorlichting is het domein van de mondhygiëniste, preventie-assistente en tandarts (-parodontoloog). Het is belangrijk om met de patiënt te bespreken wat ontstoken tandvlees is, hoe het ontstaat, wat de risicofactoren en effecten zijn en wat de vervolgstap is. Met behulp van de beschikbare folders en kaarten is het makkelijk aan de patiënt uit te leggen. Na de voorlichting kan samen met de patiënt het zorgdoel worden bepaald.

Zorgdoel

Op basis van de zorgvraag en wensen van de patiënt bepaal je het zorgdoel. Enkele voorbeelden zijn:

  • Behoud van een functioneel acceptabele dentitie met alle middelen
  • Behoud van een functioneel acceptabele dentitie met uitsluitend nazorg, zonder ingrijpende (chirurgische) behandeling
  • Behoud verkorte tandboog met alle middelen
  • Behoud strategische elementen met alle middelen -> op basis van esthetiek en functie
  • Behoud strategische elementen met uitsluiten nazorg, zonder ingrijpende (chirurgische) behandeling
  • Versneld afbouwen naar edentate situatie

Stap 1: Inventarisatie en optimalisatie van de risicofactoren en zelfzorg

Voor de richtlijnen van de EFP wordt gebruik gemaakt van aanbevelingen. Dit kan zijn om iets wel of niet te doen, het te overwegen om wel of niet te doen of dat het onduidelijk is. Deze zijn gebaseerd op kwaliteit van bewijs sterk tot zwak en basis van een aantal overwegingen kan bewijs worden omgezet tot een aanbeveling.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

De richtlijn van de NVvP richt zich met betrekking tot stap 1 op de inventarisatie van het niveau van zelfzorg, het begeleiden en optimaliseren van mondhygiëne en gedragsverandering. Het advies is om 2x per dag te poetsen met fluoridetandpasta. Patiënten willen vaak weten wat ze moeten doen, maar doen het vaak niet omdat motivatie vaak het probleem is.

De omnicalculator biedt allerlei reken tools zo is een handige tool om onder andere het packyear van een patiënt uit te rekenen om te praten met de patiënt over roken en de risico’s daarvan. Veelal zijn de rekentools ondersteunt met wetenschappelijke literatuur. Roken kan namelijk zorgen voor peri-implantitis, meer implantaat verlies, verlies van gebitselementen, invloed om de gebitstoestand van kinderen en verlies van elementen in de nazorg. Stoppen met roken kan juist zorgen voor aanhechtingswinst, pocketdiepte reductie, minder risico op parodontitis en lagere incidentie of progressie.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

In de praktijk is het noodzakelijk om het rookgedrag te bespreken. Waar voorheen motivational interviewing de standaard is dat tegenwoordig volgens het Trimbos het zogenoemnde VBA (very brief advice). Hierbij gaat het om het stellen van de vraag of er nog gerookt wordt, informeren naar de interesse om te stoppen, als die er is er de mogelijkheid om warm te verwijzen naar professionals die daar op gericht zijn.

Stap 2: Behandelen door middel van supra- en subgingivale gebitsreiniging

Stap 2 richt zich met name op supra- en subgingivale reiniging. Gecombineerde supra- en subgingivale reiniging met ultrasone en handinstrumentarium is daarbij aanbevolen.
Daarnaast kanop indicatie aanbevolen worden om chloorhexidine mondspoeling te gebruiken. Dit resulteert in iets meer pocketdiepte reductie dan zonder spoeling. Een nadeel van chloorhexidine is dat het ook juist voor aanslag kan zorgen. Andere spoelmiddelen zoals essentiële oliën en zijn niet geschikt voor deze fase van de behandelingRoutinematig antibioticagebruik bij elke parodontale behandeling is niet de bedoeling.

Antibiotica moet worden ingezet bij specifieke gevallen zoals:

  • Jonge patiënten met snelle progressie van parodontitis
  • Zeer ernstige parodontitis met furcatie-problematiek en snelle progressie
  • Als parodontale chirurgie in de esthetische zone voorkomen kan worden
  • Necrotiserende parodontale aandoeningen (ANUG, ANUP), in geval van algehele malaise en koorts

Belangrijk is om na stap 2 een evaluatiemoment te houden door middel van een parodontiumstatus, kijken hoe het fysiek, mentaal en financieel gaat met de patiënt en of de end-points bereikt zijn. Wanneer er een pocketdiepte is van onder <5 mm dan kan verder worden gegaan met stap 4, de nazorg. Wanneer dit niet bereikt is moet eerst stap 3 doorlopen worden.

Stap 3: Behandeling van verdiepte (rest) pockets

In stap 3 wordt restontsteking getackeld door herhaalde subgingivale reiniging bij pockets van 4-5 mm en bloeding bij sonderen en daarnaast parodontale chirurgie bij pockets van meer dan 6 mm. In de lezingen wordt benadrukt dat het in de praktijk niet zo zwart-wit is en dat dit per patient en gebitselement bekeken moet worden.

Parodontale chirurgie

Parodontale chirurgie moet worden uitgevoerd door bevoegde en bekwame professionals.
Het doel van parodontale chirurgie is afhankelijk van het type chirurgie dat wordt uitgevoerd en kan bestaan uit:

  • Professionele reiniging en inspectie onder direct zicht.
  • Optimalisatie van de zelfzorg door de patiënt
  • Pocket reductie
  • Recessie (= gevolg van pocketreductie)
  • Herstel van cement, PDL en bot
  • Het succes hangt af van patiëntfactoren (roken, mh), chirurgische en hechttechnieken, materialen

Stap 4: Nazorg

Stap 4 bestaat uit nazorg waarbij eerst de situatie wordt beoordeeld. Het is ook belangrijk dat de patiënt zelf zorgt voor supragingivale plaquecontrole door middel van het begeleiden van de patiënt met het gebruik van een elektrische tandenborstel en cilindrische ragers. Het bijsturen van de motivatie en instructie is een belangrijk onderdeel van de nazorgbehandeling. Uiteraard wordt er een professionele gebitsreiniging uitgevoerd, sub en supragingivaal. Bloeding na sonderen is daarvoor een belangrijke parameter. Uiteindelijk voor een nazorg behandeling afgerond met polijsten en op inidctaie het aanbrengen van fluoride. Ten slotte wordt een recall interval wordt bepaald tussen 3 en 12 maanden. Belangrijke factoren om dit interval te bepalen zijn roken, diabetes, aantal pockets > 5 mm, BOP% en hoeveelheid botverlies. Om deze stappen binnen de nazorg goed te kunnen doorlopen en voldoende tijd te kunnen besteden aan alle aspecten is het zo genoemde “profy hour” bedacht.

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Complexe (parodontale) problematiek

Er is sprake van complexe parodontale problematiek wanneer parodontitis gecombineerd is met:

  • Occlusaal trauma
  • Drifting, flaring en toename van diastemen a.g.v. parodontitis
  • Het verlies van 5 of meer gebitselementen a.g.v. parodontitis
  • Het verlies van kauwvermogen

Niet zozeer het individuele element staat centraal, maar het mogelijk verlies van de dentitie als geheel

Behandeling van deze problematiek kan bestaan uit:

  • Weghalen van storende contacten (fremitus) door selectieve occlusale aanpassingen
  • Splinting door middel van een spalk, composiet of een brugconstructie
  • Orthodontische behandelingen
  • Partiële plaatprothese en frame-protheses
  • Implantaat gedragen frame protheses
  • Enkeltandsvervanging door een implantaat
  • Brug op implantaten
  • Volledige protheses, overkappingsprothese (met of zonder implantaten)

Paro stap voor stap

Klik hier voor een vergrote afbeelding

Het doorstroomschema van de Nederlandse richtlijn, de stappen van de EFP, en de patiënten folder van de NVvP, zijn allemaal anders en toch wel een zelfde volgorde.

Prof. dr. Dagmar Else Slot is opgeleid tot mondhygiënist en heeft daarnaast een onderwijskundige achtergrond, is klinisch epidemioloog en heeft een MBA afgerond. Zij is benoemd bij ACTA als hoogleraar ‘Preventie in de Mondzorg’ en voelt zij zich zeer verbonden met de dagelijkse klinische praktijk en de mondhygiënist in het bijzonder. Zij verdeelt momenteel haar tijd tussen sectie Parodontologie van ACTA, de mondzorgpraktijk, de master HGZO en het International Journal of Dental Hygiene.

Tim Thomassen studeerde in 2012 in Amsterdam (ACTA) af als tandarts. Na 7,5 jaar werkzaam te zijn geweest in de algemene tandheelkunde besloot hij zich theoretisch, klinisch en wetenschappelijk te verdiepen in de parodontologie. Medio 2022 rondde hij de post-initiële opleiding Oral Health Sciences – Periodontology af, met daaropvolgend NVvP.
Hij is werkzaam bij Paro Praktijk Utrecht waar hij consulten en behandelingen uitvoert op het gebied van de parodontologie en implantologie. Daarnaast is hij met veel enthousiasme
tandarts-docent en promovendus bij de vakgroep Parodontologie van het ACTA. Hij schrijft regelmatig in (inter-) nationale vakbladen en verzorgt lezingen.

Verslag door Fabienne de Vries in samenwerking met van de lezing van Dagmar Else Slot en Tim Thomassen tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Parodontologie, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Een eigen praktijk iets voor mij

Een eigen praktijk: iets voor mij? Mondzorgverleners verkiezen startersdag boven zonnige zaterdag

Op een bijna zomerse zaterdag 8 maart kwamen mondhygiënisten en tandprothetici, allen aspirant-praktijkhouders, naar Utrecht voor de NVM/ONT/VvAA Startersdag 2025. Een kleinschalig evenement, met veel ruimte voor interactie. De belangstelling was groot dit jaar: de 55 beschikbare plekken waren al snel vergeven.

Verschillende vormen

Onder de vlag ‘Een eigen praktijk: iets voor mij?’ bood de startersdag de mondzorgverleners een vol programma. Van negen uur ’s morgens tot vijf uur ’s middags namen zij deel aan de verschillende sessies, aangeboden in drie blokken. Na het welkomstwoord namens de organiserende partijen stond dagvoorzitter en programmamanager Erik van Dam van VvAA in zijn inleiding stil bij de drie hoofdvormen van het starten als praktijkhouder. Starten kan door het aansluiten bij een bestaande praktijk (associatie) of het – al dan niet met anderen – overnemen van een bestaande praktijk (overname). Daarnaast komt ook het starten van een geheel nieuwe praktijk, nog zonder patiënten (nulpraktijk of vrije vestiging) weer meer voor de laatste tijd. Daarna lichtte Erik het programma van de startersdag toe. Hoe ziet de invulling van de drie blokken eruit?

Wie ben ik? Hoe positioneer ik mijn praktijk?

In het eerste, plenaire blok zette coach en trainer Jacqueline Mooij van VvAA de deelnemers een spiegel voor. Is zo’n eigen praktijk eigenlijk wel wat voor jou? Hoe kom je daarachter? Vooraf hadden alle deelnemers online een persoonlijk profiel gegenereerd. Een handig hulpmiddel om na te denken en in gesprek te komen over onder meer communicatiestijlen en besluitvorming. Maar vooral ook over de kernvragen: Wie ben ik? Wat kan ik? Wat wil ik?

Communicatieadviseur Ward de Moor (MoorComm) voegde aan die persoonlijke spiegel de omgeving (patiënten, andere praktijken etc.) toe. Die twee met elkaar verbinden geeft de basis voor het positioneren van je eigen praktijk. Met praktische voorbeelden uit de (mond)zorg en daarbuiten liet hij zien wat de mogelijke kernfocus van een praktijk kan zijn en wat dat betekent. Zo kwamen Ikea en Mc Donald’s voorbij als voorbeelden van de focus ‘Operational excellence’, een van de drie besproken waardestrategieën. Vervolgens vertaalde Ward dit naar de mondzorg aan de hand van de websites van bestaande praktijken van mondhygiënisten en tandprothetici in ons land. Praktijken die zich vooral richten op het optimaliseren van de (uitvoering van de) zorgprocessen. Deze staan zich bijvoorbeeld voor op een strakke planning en efficiënte behandelingsmethoden.

Tien stappen en (zorg)wetgeving

Het tweede blok was meer zakelijk en juridisch van aard. Langere sessies waarin de groep zich splitste in tweeën: de mondhygiënisten en de tandprothetici volgden om en om de twee workshops. Ervaren VvAA ondernemersadviseur Frank Brusche lichtte volgens het beproefde tienstappenplan het proces van praktijkovername (of associatie of ‘nulstart’) toe. Ook dit startte met de persoon van de aspirant-praktijkhouder, maar ging verder via bijvoorbeeld het selecteren van een geschikte praktijk, naar onderhandelen, waardebepaling tot en met het daadwerkelijke overnemen en het afhechten van de relaties in de huidige werkkring. Bij het bespreken van de verschillende methoden van waardebepaling gaf Frank aan dat, in plaats van voorheen de ‘klassieke goodwillmethode’, nu de zogenaamde ‘genormaliseerde EBITDA-methode’ steeds meer de norm is in mondzorgland. Hierbij is kortgezegd de winst vóór afschrijvingen, rentelasten en belastingen -gecorrigeerd voor afwijkingen- de grondslag voor de berekening van de waarde van de praktijk.

Jurist Marjolein Stigter van NVM-mondhygiënisten richtte zich, onder de titel ‘Beroepsinhoudelijk ondernemerschap’ vooral op de juridische aspecten van het voeren van een mondzorgpraktijk. Zij beantwoordde vragen als ‘Wat moet ik regelen vóórdat ik start? ‘ en ‘Wat kan ik tegenkomen als ik ben gestart?’. Wkkgz, Wtza, Wgbo, de meest relevante (zorg)wetten kwamen voorbij. Zo werd onder meer ingegaan op de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt. Deze kan je niet zo maar beëindigen, dat moet weloverwogen gebeuren. En op basis van een gewichtige reden: wat betekent dat? Daarbij gebruikte Marjolein een verstoorde vertrouwensband als voorbeeld, waarbij een serieus meningsverschil over de behandeling aan ten grondslag ligt. Ondanks het juridische karakter toch een heel toegankelijke workshop met veel praktijkvoorbeelden en oplossingen.

Speeddates met praktijkhouders

Het derde en laatste blok bestond uit voor iedere deelnemer achter elkaar drie speeddates met verschillende praktijkhouders uit het eigen beroepsveld. In kleine groepjes van maximaal tien beroepsgenoten werden huidige praktijkhouders aan de statafels het hemd van het lijf gevraagd. Welke ervaringen hadden zij toen ze praktijkeigenaar werden? Welke aanpak kozen zij? Waar liepen ze tegenaan, hoe kijken ze daar op terug, welke tips hebben ze?

Op naar 2026

Ondanks het mooie weer bezochten veel deelnemers na afloop de gezamenlijke borrel om na te praten met collega’s, sprekers en adviseurs. Al met al een leuke en leerzame dag, door de deelnemers met rapportcijfer 8 beoordeeld. Op naar de NVM/ONT/VvAA Startersdag 2026!

/door Lees meer over: Afvalverwerking, Congresverslagen, Management, Ondernemen, Richtlijnen, Röntgen en beeldsystemen, Slaapgeneeskunde

De frontbrug: wanneer en hoe?

De indicatie voor een brug neemt weer toe. In de afgelopen jaren werd vaak de voorkeur gegeven aan een implantaatkroon en was de brug een beetje in het verdomhoekje geraakt. Maar ook een implantaat bleek niet zaligmakend. Wanneer kies je voor een brug, welk materiaal kies je, hoe maak je een frontbrug mooi in het gezicht en hoe om te gaan met het tandvlees? Verslag van de lezing van Paul de Kok tijdens het congres Front2023.

Indicatie

Een groot nadeel bij het maken een brug is natuurlijk het gezonde materiaal wat moet worden afgenomen. Toch zijn er een aantal goede redenen om de voorkeur aan een brug te geven. Eén daarvan is het overmaken van een bestaande brug. Maar ook bij medisch gecompromitteerde patiënten kan de voorkeur uitgaan naar een brugconstructie, omdat chirurgisch ingrijpen geen optie is. Verder zijn er qua soft tissue technieken wellicht meer mogelijkheden bij een pontic site van een brug dan rondom een implantaat. Dus al met al neemt de indicatie voor een brug weer meer toe.
Bovendien zijn de overlevingspercentages van bruggen heel hoog. Tenslotte zijn er ook patiënt-klinische factoren waardoor je toch de afweging maakt over te gaan tot een brug.

Heel pragmatisch gedacht: er van uitgaande dat de overleving van een brug ongeveer 15 tot 20 jaar is en dat een brug heel voorspelbaar nog een keer kan worden over gemaakt, dan kan met een brugconstructie toch al snel 30 jaar worden overbrugt. En kan een brug helemaal bij 50 plussers dus een zeer goede indicatie zijn.

Casus 12-delige brug

Dat naast alle andere factoren ook patiënt klinische factoren meespelen komt duidelijk naar voren in de casus die gepresenteerd wordt. Een vrouw heeft al heel lang een brug in de mond, maar is niet meer tevreden over hoe de brug er uit ziet en wil daar graag wat aan laten doen. Het gaat hierbij om een 12-delige brug op 5 pijler elementen, 16, 13, 23, 15 en 26. Na maken van de OPG, waarop te zien is dat de kwaliteit van enkele pijlerelementen deels avitaal is en de overspanning van de brug behoorlijk groot, wordt toch in eerste instantie gedacht aan implantologie. Maar dan zijn enkele chirurgische ingrepen nodig en moeten meerdere implantaten worden geplaatst. Terwijl mevrouw zelf zich afvraagt waarvoor dat allemaal nodig is, want zij heeft al 20 jaar lang zonder problemen een brug, zij stoort zich alleen aan de esthetiek. Zij wil dan ook gewoon een nieuwe brug. Volgens de literatuur kan een dusdanig grote brug dan wel niet de beste optie zijn, maar in deze mond bij deze vrouw werkt het. Uiteindelijk is Paul de Kok, na tekenen van informed consent meegegaan met mevrouw en heeft hij na uitvoeren van een herendo op de 16 een nieuwe brug vervaardigd. Mevrouw is nog steeds esthetisch en functioneel ontzettend blij met haar brug, die in 2016 werd gemaakt. Een van de redenen waarom deze brugconstructie is geslaagd, is de juiste materiaalkeuze.

Materiaalkeuze

Het is goed te beseffen dat een brug zich heel anders gedraagt dan een kroon. Een kroon ondergaat bij kauwen verticale krachten die drukspanning geven op het kroonmateriaal. Drukspanning is een kracht die keramiek heel goed kan weerstaan. Bij een brug is dat een ander verhaal. Bij een brug heb je naast drukspanning te maken met trekspanning. De brug zakt een beetje door bij de pontic, waardoor er trekspanningen ontstaan in het connectorgebied. Keramiek kan veel minder goed tegen trekspanningen. Als er een breuk ontstaat is dat eigenlijk altijd bij het connectorgebied, omdat daar de trekspanning het grootst is en de brug vaak smal is. Trekspanning is de zwakste schakel. Bij een cantilever is de trekspanning nog groter als gevolg van de eenzijdige ondersteuning.
Als je kijkt naar de verschillende materialen dan is Chroom-Kobalt, een onedel metaal, veruit het sterkste van de meest gebruikelijke materialen, daarna volgt Zirconia. Lithiumdisilicaat is daarentegen veel minder sterk en composiet heeft de minste weerstand tegen trekspanning. Daarnaast is ook de e-modulus van invloed. Hoe hoger de e-modulus hoe minder elastisch het materiaal. En hoe elastischer het materiaal hoe meer het materiaal doorbuigt en des te hoger dan de trekspanningen worden. Wat weer ongunstig is voor de breuksterkte van een materiaal. Ook hier komt Chroom-Kobalt het beste uit de verf en heeft composiet juist de laagste e-modulus en zal dus ook eerder breken. De breuksterkte en e-moduli voor de verschillende materialen zijn weergegeven in tabel 1.

Al met al zijn chroom-kobalt en zirconia een veel betere optie voor een brug dan lithiumdisilicaat of composiet. Dat blijkt ook uit klinische literatuur. De 5-jaars overleving van lithiumdisilicaat zijn voor kronen heel hoog, maar voor brugconstructies een stuk lager. Ook bij de 10-jaars overleving scoort lithiumdisilicaat niet goed voor brugconstructies. Lithiumdisilicaat blijkt dus geen geschikt materiaal voor brugconstructies, behalve in het front waar de kauwkrachten minder hoog zijn dan in de zijdelingse delen.
Zirconia en metaalporselein zijn betere materialen voor bruggen. De 5-jaarsoverleving van metaal-porselein liggen op 98,7% en die van zirconia op 93%. Waarbij bij metaal-porseleinen bruggen in 11,6 % sprake is van chipping/ breuk terwijl dit bij zirconia veel hoger ligt, dit treedt op in 50 % van de gevallen. Vandaar dat ook steeds meer gebruikt wordt gemaakt van full contour zirconia en steeds minder vaak van opgebakken zirconia bruggen. Ook komt breuk vaker voor bij zirconia dan bij metaal-porselein, al komt het nog steeds maar heel weinig voor. Als we dan verder inzomen op zirconia en metaal-porseleinen bruggen dan is de buigsterkte van metaal-porselein veel hoger, esthetisch wint zirconia het van metaal-porselein. Qua biocompatibiliteit wint zirconia, als inert materiaal, het by far van metaal-porselein. En ook wat betreft de kosten is zirconia gunstiger, aangezien dit materiaal goedkoper is dan metaal-porselein

Vervolg casus 12-delige brug

In het geval van de mevrouw met de 12-delige brug is uiteindelijk in overleg met de tandtechnicus gekozen voor een zirconia brug. Best een gewaagde keuze, maar in dit geval was dat mogelijk. Dat heeft er vooral mee te maken dat de sterkte van een brug niet alleen wordt bepaald door de breedte van de brug, maar in belangrijke mate ook door de hoogte van de brug. Hoe hoger de brug des te sterker ook het connectorgebied. In dit geval was er sprake van een hoge brug, lange tanden en hoge/ grote connectorgebieden en durfde de tandtechnicus het aan om de brug van zirconia te vervaardigen. Daarnaast is het ook bij zirconia mogelijk om alleen het buccale esthetische deel op te bakken, terwijl je de kwetsbare delen in full contour zirconia houdt. Paul de Kok geeft aan dat hij in 95% van de brugconstructies full contour zirconia gebruikt, waarbij eventueel alleen de buccale delen opgebakken worden. Het is wel belangrijk om ook bij brugconstructies rekening te houden met het feit dat hoe translucenter het zirconia is hoe zwakker het wordt. Dust laat je niet verleiden bij brugconstructie te translucent zirconia toe te passen. Heel soms geeft Paul de Kok toch de voorkeur aan metaal-porselein. Deze keuze maakt hij bij lange overspanningen, bij cantilevers en bij diepe beten, waarbij de hoogte van de connectorgebieden beperkt is.

Gezicht

Casus frontbrug

Een mevrouw meldt zich met een oude brug, waar ze niet meer blij mee is. Klinisch en röntgenologisch en functioneel is er niets aan de hand. Maar waar mevrouw zich met name aan stoort is dat de brug veel te groot is. Als de situatie klinisch, röntgenologisch en functioneel goed is dan is het opnieuw vervaardigen van een brug een prima oplossing en is het overwegen van implantaten niet eens nodig. De brug wordt verwijderd. Met een groffe diamantboor worden sleuven in het porselein geboord. Daarna wordt met een hard metalen boor door het metaal heen geboorde en met een speciale hevel met een kruis erin wordt de brug eenvoudig los geheveld. Paul de Kok kiest nooit voor tikken ter bescherming van de pijlerelementen. De stompen die onder de brug vandaan komen worden nog iets aangepast, waarbij goed gelet wordt of er geen ondersnijdingen zijn. Een praktische tip hierbij is het gebruik van een fotospiegel waarbij je alle stompen van bovenaf gelijktijdig kan zien en beoordelen.

In veel praktijken wordt dan van de preparatie een afdruk/ scan gemaakt en naar het lab gestuurd. Als aanvulling wordt dan nog verzocht om kleurbepaling. En met deze informatie wordt de tandtechnicus verzocht om vervaardiging van een brug. Met deze beperkte informatie moet de tandtechnicus het maar doen. Dit terwijl het gezicht maakt of de tanden mooi worden. Een casus is pas geslaagd als het mooi is in het gezicht. Tandtechnici hebben dus meer informatie nodig dan alleen een model en de kleur, zij moeten weten en zien hoe de tanden in het gezicht staan.

Uit het gezicht kan aanvullende informatie worden gehaald. De midlijn, incisale lengte en ook de positie van de bovenkaak ten opzichte van het gezicht. Want bijvoorbeeld bij 80% van de mensen staat de bovenkaak iets gekanteld ten opzichte van de pupillen. Er zijn verschillende tools die je hierbij kunnen helpen. In de eerste plaats is dat een facebow, die wat Paul de Kok betreft onontbeerlijk is bij het vervaardigen van een brug in het front. Verder is een afdruk van de tijdelijke voorziening of de beginsituatie nodig. Het laboratorium kan aan de hand van de oorspronkelijke/ tijdelijke voorziening beoordelen wat er wel en niet goed was aan de oude voorziening. En als laatste is een portretfoto nodig voor het maken van een esthetisch mooie frontbrug. Een foto na prepareren met de wanghaken in de mond kan worden meegestuurd naar het lab. Of nog mooier om te gebruiken is een digital smile design

Digital smile design

15 jaar geleden werd digital smile design geïntroduceerd door Christian Coachman. Het is een tool om meer vanuit het gezicht te gaan werken. Het gezicht wordt uitgelijnd door een paar simpele lijnen aan te brengen. De pupillijn en de midlijn vormen de basis waarop je het gebit gaat ontwerpen. Dan bepaal je een lengte voor de incisale lengte, en kies je een ideale breedteverhouding voor de tanden onderling, ongeveer 60-60-60%. Dan is het eventueel mogelijk om over de portretfoto een intra-orale foto heen te plakken. Die lijn je dan uit op basis van de portretfoto, als een soort digitale facebow. Vervolgens kan je nog een lijn aanbrengen voor de cervicale uitlijning en eventueel is het mogelijk om nog een sjabloon met tanden aan te brengen. Vooral dat laatste is prettig in de communicatie naar de patiënt toe, omdat deze meer inzicht krijgt in het behandelplan. Verder is het digital smile design vooral heel belangrijk in de communicatie tussen behandelaars en tandtechnici.

Vervolg casus frontbrug

In geval van de patiënt werd met de informatie verkregen met de mondscan van de oorspronkelijke voorziening gecombineerd met het digital smile design een nieuw design van de brug gemaakt. Met al deze gegevens kon uiteindelijk een nieuwe brug vanuit het gezicht worden gecreëerd. De nieuwe brug is een stuk kleiner en bescheidener en vooral een stuk realistischer in mevrouw haar gezicht. Dus zij was heel blij met de relatief kleine ingreep, de vervanging van de brug. Om tot dit design te komen was wel roze keramiek nodig. En eigenlijk is het gebruik van roze keramiek wel een laatste noodgreep. Dus hoe kan het gebruik van roze keramiek worden voorkomen. Dat zal niet altijd mogelijk zijn, maar in veel gevallen wel.

Mooi tandvlees

Om mooi tandvlees te kunnen maken moet je tandvlees begrijpen. Hoe creëer je bijvoorbeeld papillen waar ze niet zijn. Belangrijkste aspecten zijn de pontic site, de papillen en de processus.

Pontic site

Het belangrijkste met betrekking tot de pontic site is dat er een bolle pontic, oftewel een ‘ovate’ pontic wordt gemaakt. Dus niet een zadel of een holle pontic. Een bolle pontic komt uit je tandvlees, is esthetisch fraai en is goed te reinigen. Wanneer een element verloren is en er is besloten tot het vervaardigen van een brug, kan een tijdelijke brug helpen met de vormgeving van de gingiva. De buurelementen worden eerst geprepareerd, vervolgens wordt de verloren tand geëxtraheerd, dan wordt met protemp of luxatemp de tijdelijke brug gemaakt. Met flow wordt deze tijdelijke brug verder aangepast om de pontic op te bouwen tot een mooie eivormige ‘ovate’ pontic die 2,5 mm in de gingiva eindigt. Door de tijdelijke brug terug te plaatsen in de mond en met een stift aan te tekenen waar de marginale gingivarand ligt, is goed te bepalen hoe diep de pontic moet worden. De tijdelijke brug kan dan worden geplaatst en de pontic site kan dan rustig genezen. Vaak wordt de patiënt na ongeveer 4 weken terug gezien, eventueel kan de pontic dan nog ietsjes terug geslepen worden van 2,5 mm naar 1 mm. Na ongeveer 3 maanden is er dan een prachtig genezen pontic site ontstaan. Dit is een simpele truc waarmee de patiënt enorm geholpen is, ook omdat deze niet zonder tand of met een vervelend loszittend plaatje hoeft te lopen.

Processus

Dan is er nog de processus. Zo zou de processus instorten zodra de tand wordt getrokken. Verticaal neemt de processus 11-22% af, maar in horizontale zin kan dat zelfs om 29-63% afname gaan. Om dat te voorkomen zullen technieken moeten worden ingezet om de processus te behouden. Een techniek is de ‘socketpreservation’ techniek. De alveole wordt opgevuld met botpartikels en daaroverheen wordt een bindweefselplug geplaatst. Dit zorgt dan voor meer behoud van de processus.

Papil

De processus verloopt scalloped, maar het daarover heen liggende tandvlees loopt nog meer gewelfd. Ter plaatse van de papil is dus meer gingiva aanwezig. Verder is het belangrijk te weten dat de afstand tussen de processus en het contactpunt maximaal 5 mm mag zijn. Dan is het mogelijk dat de ruimte van de papil zich weer volledig opvult. De afstand tussen de radices is ook belangrijk. Deze moet minimaal 1 mm zijn, maar als tanden weer te ver uit elkaar staan dan zakt de papil ook weer in. De papil moet een beetje onder druk worden gezet om hem de hoogte in te krijgen. De papil kan gezien worden als een soort van waterballon die onder druk moet worden gehouden, een soort barbapappa die kan vervormen tot iets dat tussen de tanden de tanden kruipt, zolang er maar genoeg druk wordt gegeven. Zo kan met de vormgeving van de tijdelijke voorziening de papil worden gevormd.

Casus mooie gingiva

Patiënte wilde graag haar brug laten vervangen voor een nieuwe brug. Bij haar oude brug was gebruik gemaakt van roze keramiek. In eerste instantie werd de oude brug verwijderd. De processus en het tandvlees die onder de brug vandaan kwamen waren vlak en misten de gingiva guirlande. Om weer papillen te creëren werd eerst het tandvlees voorbereid. Dat kan vrij simpel door met een groffe diamantboor tandvlees weg te nemen. Meestal geneest het wel. Met bonesounding wordt bepaald of er voldoende dikte van de mucosa is. Met een groffe diamantboor kan dan de pontic site worden uit geslepen. De bloeding die dan ontstaat draagt bij aan een goede genezing. Na het prepareren van de pontic site werd de tijdelijke voorziening aangepast aan de nieuwe pontic site. Door met ‘ovate’ pontics te werken en voldoende druk te geven op de papillen kan met hele simpele chirurgische technieken uiteindelijk een esthetisch fraaie brug worden vervaardigd met een mooie gingiva guirlande.

Totaalplan

Voor adequate tandheelkundige zorg is een compleet behandelplan en totaalplanning nodig. Dit is alleen mogelijk door samen te werken met een tandheelkundig team bestaande uit onder andere een tandarts, een goede assistente aan de stoel, een parodontoloog, tandtechnicus, endodontoloog, implantoloog, kaakchirurg en de mondhygiënist.

Casus totaalplan

In de laatste casus wordt een patiënt besproken met de wens of ze weer mooie tanden kan krijgen. Zij presenteert zich met een oude kroon, enkele recessie in het front, enkele endodontische problemen, na verwijderen van de kroon bleek onvoldoende ferrule bij de 12, maar er is ook behoorlijk wat slijtage waarneembaar in het front.

Hoe ga je dan aan de slag met het totaalplan?

Het plan wordt gemaakt door ‘Three basis steps in periodontology’ (Winkelhoff & Winkel, 1997) te doorlopen. De eerste stap is om een goede diagnose te stellen en alles duidelijk in kaart te brengen. Stap twee is infectiecontrole. Is de mond gezond, is er geen pijn zijn er geen ontstekingen? In deze fase worden cariës en peri- apicale en parodontale infecties behandeld. Als alles in de mond goed en gezond is, pas dan komt in de volgende fase de opbouwfase aan bod. Dan wordt pas een restauratief plan opgesteld met behulp van digital smile design.

Het plan van de gepresenteerde casus was in vogelvlucht: extractie van de 11 in combinatie met socket preservation, vervaardiging tijdelijke brug, herendo 12, behandeling van de gebitsslijtage, recessie bedekking en uiteindelijk de definitieve restauraties. Van dit behandelplan doet en kan Paul de Kok een groot deel niet zelf, dan is het enorm fijn om een communicatie tool te hebben zoals de digital smile design.
Allereerst wordt de gebitsslijtage met behulp van Dahl aangepakt met wat composiet op het onderfront en bovenfront. De endodontoloog voert een herendo aan de 12 uit, waarna het element meteen wordt gebleekt. Als al het voorwerk is gedaan kan uiteindelijk de 11 worden verwijderd door de kaakchirurg, waarna de socket preservation wordt uitgevoerd. Na deze behandeling wordt een tijdelijke brug, vervaardigd door het tandtechnisch laboratorium, aan de stoel gerelined en geplaatst. Daarna gaat de kaakchirurg verder met de recessiebedekking van de blootliggende radices. Na 3-6 maanden wordt de patiënte terug gezien en is er sprake van een hele andere uitgangssituatie. Dan is het eigenlijk een relatief simpele casus waar uiteindelijk vanuit het gezicht een hele fraaie brugconstructie kan worden gemaakt. In deze casus werd gekozen voor lithiumdisilicaat, ook omdat de facings op de buurelementen van hetzelfde materiaal zijn gemaakt. Uiteindelijk kan mevrouw met een heel fraai kunstwerk de deur uit. Dat was alleen mogelijk door vooraf een totaalplan te maken en door als team samen te werken.

Dr. Paul de Kok studeerde tandheelkunde op ACTA en is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is hij als onderzoeker gepromoveerd en verbonden aan de afdeling materiaalkunde van ACTA en was hij de afgelopen jaren universitair docent indirecte restauratieve tandheelkunde. Dr. De Kok heeft meerdere internationale en Nederlandse publicaties op zijn naam staan, is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en reviewer voor de Journal of Prosthetic Dentistry. Hij is actief lid van meerdere wetenschappelijke verenigingen en hij geeft nationaal en internationaal regelmatig lezingen op zijn vakgebied.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg afb 5

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

De samenwerking tussen de tandarts, mondhygiënist en parodontoloog en andere specialisten is belangrijk om tot een succesvol behandelresultaat te komen. Daarnaast zijn een goede planning en onderlinge communicatie essentieel. Tijdens zijn lezing liet prof. dr. Mark Timmerman verschillende casussen zien waarbij veel verschillende behandelaren een rol spelen en samen zorgen zij voor een optimaal behandelresultaat.

Casus 1

Een vrouw van 37 jaar, ASA I, met pijn rechtsonder is doorverwezen door haar tandarts naar de parodontoloog in verband met gegeneraliseerd parodontale problemen. Volgens de tandarts is extractie van het onderfront en enkele molaren noodzakelijk, de patiënt wil echter graag haar eigen tanden behouden. Er is sprake van een blauwe, glazige zwelling van de gingiva met spontane bloedingen, recessies in het onderfront, 94% bloeding en pusafvloed na sonderen en gegeneraliseerd fors botverlies.

De diagnose luidt ‘gegeneraliseerde parodontitis, stadium 4, graad C’. De modificerende factoren zijn de furcatietoegankelijkheid en socio-economische aspecten.

Behandelplan

  • Rapportage aan tandarts: parodontoloog
  • Extractie 27 en 48: tandarts
  • Instructie mondhygiëne: preventie-assistent || dagelijks gebruik elektrische tandenborstel || dagelijks gebruik van ragers
  • Spalken onderfront met composiet: parodontoloog
  • Gebitsreiniging met lokale anesthesie: mondhygiënist
  • Controle en herinstructie na 6 weken: preventie-assistent
  • Evaluatie na 3 maanden: parodontoloog
  • Parodontale nazorg: mondhygiënist

Tijdens de evaluatie is er klinisch minder zwelling zichtbaar maar het onderfront oogt onrustig. Naar aanleiding hiervan is een kuur metronidazol geincideerd na herhaalde gebitsreiniging. Herinstructie en parodontale nazorg om de 3 maanden zijn erg belangrijk in deze casus.

De preventie-assistent blijft verantwoordelijk voor de instructie. Het herkennen en toepassen van leerstijlen is erg belangrijk bij het geven van instructie. Niet iedereen is hetzelfde, iedere patiënt heeft een eigen voorkeursstijl.

Verschillende leerstijlen

Voelers leren door ondervinding en ervaring, gebruiken zintuigen en leren gevoelsmatig. Kijkers overdenken ervaringen, ordenen en selecteren feiten. Denkers leren eerst de theorie en voeren die uit in de praktijk. Doeners gaan direct aan de slag om te experimenten en leren gaandeweg van hun fouten en successen. Doelen stellen kan helpen om een gewoonte te veranderen. Daarnaast kunnen de volgende punten helpen om een gewoonte te veranderen.

  • Zoek naar het meest constante patroon op de dag: vaak ’s morgens
  • Verander juist dat patroon
  • Doe iets ‘nieuws’ voor iets ‘ouds’
  • Het duurt minstens 6 weken tot 3 maanden voor een gewoonte is veranderd
  • Makkelijke beschikbaarheid van benodigde middelen: kans op succes omhoog
  • Regelmatige reïnforcement in de verander-fase: kans op succes omhoog

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Casus 2

Een 62-jarige man met een goede gezondheid, slikt  simvastatine, komt met pijn in het onderfront. Meneer heeft tot zijn 33e in Shanghai gewoond en nooit een opbeetplaat gedragen. Dhr. heeft veel last van maagzuur en draagt een metalen frame in de onderkaak. De wens van de patiënt is om zijn eigen tanden te behouden. Op de OPT is een apicaal granuloom te zien ter plaatse van element 15.

Ook in deze casus is de samenspraak tussen behandelaars essentieel voor een optimaal behandelplan. De orthodontist, endodontoloog, parodontoloog en implantoloog spelen hierbij een belangrijke rol.

Het behandelplan

  • Extractie 15: implantoloog
  • Endo’s 41 en later ook 31: endodontoloog
  • Intrusie 26 en 27 m.b.v. TAD’s: implantoloog, orthodontist
  • Implantaten t.p.v. 37 en 15: implantoloog
  • Opbouwen van de frontelementen boven en onder m.b.v. composiet: restauratief tandarts
  • Conventionele brug 23-d24-d25-26 en kroon i15: restauratief tandarts
  • Frame in de onderkaak t.v.v. 37, 36, 35 en 45 op locator 37: restauratief tandarts

Ook in deze casus zijn er diverse discussies en overwegingen besproken, er was sprake van een oneindig aantal mogelijkheden. Belangrijk is om te beginnen met luisteren naar de patiënt en het inventariseren van de problemen. Daarna kunnen de verschillende mogelijkheden worden bekeken met behulp van expertise. Elke behandelaar ziet behandelopties met zijn eigen expertise door zijn eigen ‘bril’. Het afstemmen van de ‘blik’ met de wens van de patiënt is hierbij cruciaal voor een succesvol behandelresultaat.

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Casus 3

Deze casus gaat over een 52-jarige vrouw, rookt al 25 jaar 20 sigaretten per dag. Er zijn 3 jaar geleden nieuwe kronen geplaatst in de hele mond. Mevrouw geeft aan dat de tanden los lijken te gaan staan en er een diasteem tussen de voortanden is ontstaan.  Klinisch is een zwelling rondom de kroonranden zichtbaar, er zijn pockets van 6 tot 8 mm. aanwezig en er is sprake van 20-30% botafbraak. De diagnose luidt ‘gegeneraliseerde parodontitis, stadium 3, graad B, roken’. De uitdaging in het behandelplan is de combinatie van parodontitis, roken en de esthetische wens van de patiënt. Roken heeft een sterke invloed op de parodontale conditie en verloop van de behandeling.

Het behandelplan

  • Parodontale chirurgie: parodontoloog
  • Parodontale nazorg: mondhygiënist
  • Orthodontische behandeling: orthodontist
  • Extractie 16, 15, 14, 26, 36, 32, 42, 45, 46: restauratief tandarts
  • Endo’s 24, 25, 35, 43, 43: restauratief tandarts
  • Implantaten tpv 15, 14, 36, 45, 46: restauratief tandarts
  • Bruggen zijdelings boven, onderfront: restauratief tandarts
  • Kronen bovenfront, zijdelings onder: restauratief tandarts
  • Parodontale nazorg: mondhygiënist

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Casus 4

Een 12-jarige jongen met een goede gezondheid en ADHD. De patiënt slikt melatonine en methylfenidaat. De geïmpacteerde 21 is geprobeerd met een draadje aan de beugel te krijgen, echter is dit niet gelukt en is het element dor de kaakchirurg geëxtraheerd. De patiënt is erg bang geworden door alle uitgevoerde behandelingen en de orthodontist.

Het eerste behandelplan

  • Hervatten van de orthodontist behandeling: diasteem 21 openen: orthodontist
  • Extractie 85 en autotransplantatie 45 naar locatie 21: parodontoloog/ implantoloog
  • Opbouwen van de 21 m.b.v. composiet: restauratief tandarts
  • Voltooien van orthodontische behandeling: orthodontist
  • Zo nodig finaal aanpassen van restauratie 21: restauratief tandarts

Echter blijkt de patiënt zo angstig dat op de dag van de autotransplantatie verdoven en behandelen niet mogelijk zijn. De patiënt wordt doorgestuurd naar het centrum bijzondere tandheelkunde (CBT).

Het behandelplan wordt aangepast

  • Continueren orthodontische behandeling voor zover mogelijk: orthodontist
  • Intake narcose en zoveel mogelijk angsttraining vooraf: angsttandarts CBT.
  • Extractie 85 en autotransplantatie 45 naar locatie 21 onder volledige narcose : parodontoloog/implantoloog + angsttandarts CBT + anesthesioloog
  • Angsttraining afronden: angsttandarts CBT
  • Opbouwen van de 21 m.b.v. composiet: restauratief tandarts
  • Voltooien orthodontische behandeling: orthodontist
  • Zo nodig finaal aanpassen van restauratie 21: restauratief tandarts

Een voorafgemaakt behandelplan vraagt soms meerdere malen om bij te stellen. Onderling overleg is daarom cruciaal tijdens het verloop van de gehele behandeling.

Samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en parodontoloog maakt de zorg

Trauma bij jonge patiënten

Bij vervanging van voortanden na trauma bij jonge patiënten moet rekening worden gehouden met het feit dat implantaten niet meegroeien met de dentitie van de patiënt. Uitneembare voorzieningen zijn oncomfortabel en adhesieve voorzieningen zijn mogelijk kwetsbaar. Daarnaast is een conventionele brug erg invasief op gaaf tandmateriaal. Een autotransplantatie is een al langer bekende techniek en is bij jonge patiënten een goede optie om een frontelement te vervangen. Een onderzoek waarbij 298 elementen met een endo naar het front zijn getransplanteerd laat zien dat autotransplantaties een hoge survival en succes rate hebben. Er is namelijk maar 0,7% verlies van elementen opgetreden. Autotransplantaties zijn daarom uiterst geschikt als enkeltandsvervanging bij zowel kinderen als volwassenen.

Conclusies

Bij het geven van instructie is het belangrijk om rekening te houden met de leerstijl van de patiënt en het feit dat gedrag veranderen veel tijd kost en terugval vaak voorkomt. Elke behandelaar kijkt met zijn eigen expertise door zijn eigen ‘bril’. Het afstemmen van die ‘blik’ met de wens van de patiënt is cruciaal voor een succesvol resultaat. Een samenwerking, waarbij meerdere behandelaren en disciplines een rol spelen, kan voor de patiënt veel opleveren.

Prof. dr. Mark Timmerman –

Mark Timmerman studeerde in 1984 cum laude af in de tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. Daar promoveerde hij in 2001 op zijn proefschrift, getiteld ‘Prevalence and progression of untreated periodontal disease in a young Indonesian population’. Hij werkte in een algemene praktijk en later als parodontoloog en implantoloog bij diverse centra, waaronder de Paropraktijk Utrecht en sinds 2008 bij de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Nijmegen/Horst. Daarnaast werkt hij sinds 2017 als docent Implantologie en Parodontologie bij het Radboudumc Tandheelkunde en is hij sinds 2021 voorzitter van de examencommissie Tandheelkunde. Mark is erkend parodontoloog, NVvP/implantoloog NVOI en per 1 december 2022 benoemd tot bijzonder hoogleraar Parodontologie aan het Radboudumc.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van prof. dr. Mark Timmerman tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Zirconia klinische casuistiek samengevat 400

Zirconia: klinische casuistiek samengevat

Tandarts-implantoloog Bart Beekmans deelde zijn uitgebreide ervaring met zirconia-implantaten tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI. Hij besprak zowel de voordelen als de beperkingen. Het hoofdthema: zirconia vereist een andere benadering dan titanium en biedt unieke mogelijkheden in de moderne implantologie.

Het ontstaan en de voordelen van zirconia

Zirconia-implantaten zijn sinds hun introductie populair geworden vanwege de volgende eigenschappen:

  • Esthetiek ; De natuurlijke witte kleur van zirconia maakt het ideaal voor esthetische zones, vooral in het front. Het materiaal voorkomt het grijze doorschijnen dat bij titanium kan optreden.
  • Minder peri-implantitis; Zirconia vertoont minder plaque-adhesie en draagt daardoor bij aan gezondere peri-implantaire weefsels.
  • Vergevingsgezindheid; Zirconia maskeert fouten beter dan titanium. Zelfs bij beperkte buccale botdekking vertonen patienten vaak geen klinische problemen. Toch blijft zirconia een matertiaal met specifieke eisen en uitdagingen, zoals breukgevoeligheid bij dunne implantaten en hogere kosten

Immediate placement en restauratie

Immediate plaatsing en restauratie worden steeds vaker toegepast, mede dankzij verbeterde materialen en technieken. Zirconia blijkt hiervoor bijzonder geschikt, omdat het risico op verticaal gingivaverlies kleiner is dan bij titanium. Dit maakt zirconia aantrekkelijk voor gebruik in de esthetische zone. Beekmans benadrukt dat patiënten vaak hoge eisen stellen aan comfort en esthetiek. Ze willen:

  • Zo min mogelijk behandelingen en pijn.
  • Direct een mooie en functionele restauratie.
  • Korte behandeltrajecten.

Zirconia-implantaten spelen hierop in door direct na plaatsing een noodkroon te ondersteunen, mits de primaire stabiliteit toereikend is. Dit vraagt echter om zorgvuldige planning en een aangepaste techniek.

Technische aspecten en uitdagingen

Planning en plaatsing

Het belang moet onderstreept worden van een goede planning met CBCT-scans en het gebruik van een surgical guide. De alveole moet intact zijn, en het verwijderen van een wortel in het front wordt als een van de grootste uitdagingen gezien. Bij implantatie is het extra belangrijk om fouten bij de eerste boor te voorkomen. Hier is het gebruik van de surgical guide dus het meest geadviseerd.

Soft tissue level en emergence profile

Zirconia-implantaten worden vaak op soft tissue level geplaatst. Een breed implantaat helpt om het tandvlees te ondersteunen en black triangles (tandvleesdip) te voorkomen. Een minimum van 5 mm breedte aan voor centrale bovenincisieven wordt aangeraden. Je kan voor een breder implantaat compenseren door iets dieper te plaatsen. Hiervoor zou je echter ook dieper moeten prepareren. weghalen van het cement wordt dan echter een klinische uitdaging. Vandaar dat een diepte van 1mm ideaal is om het retractiedraadje en het cement te kunnen handhaven. Approximaal is dat wel een uitdaging, vooral als je mooie hoge papillen hebt. Er moet een goede afweging gemaakt worden tussen deze factoren.

Breekrisico en belasting

Zirconia-implantaten hebben een grotere gevoeligheid voor breuk dan titanium, vooral bij smalle diameters. Aangetoond is dat de diameter van een implantaat bepalend is voor de belastbaarheid. Grotere implantaten bieden meer sterkte, maar vereisen aangepaste technieken om schade te voorkomen. Beekmans pleit voor botcompressie en een torque van minimaal 45 Newton, wat hij toepast bij zijn zirconia-implantaten.

Materiaalkeuze en flexibiliteit

Zirconia kan simpelweg titanium niet vervangen. De materialen hebben andere spelregels:

– Zachtere kronen

Bij zirconia-implantaten is het vaak beter om een kroon van een zachter materiaal te kiezen om schade door occlusale krachten te minimaliseren.

– Geen directe kopie van titanium-technieken

Zirconia vereist een aanpassing van traditionele technieken. Beekmans gebruikt bijvoorbeeld geen impregnatievloeistof en benadrukt dat preparaties anders uitgevoerd moeten worden.

Klinische casus: een blik op 20 jaar zirconia

In een casus deelde Beekmans zijn ervaring met een 6,5 mm zirconia-implantaat dat hij twintig jaar geleden plaatste. Ondanks technische fouten en een gebrek aan buccale botdekking, blijft het implantaat tot op heden goed functioneren. Dit alles terwijl vergelijkbare fouten bij titanium implantaten vaak andere resultaten tonen. Dit illustreert de vergevingsgezindheid van zirconia als materiaal.

Conclusie

Zirconia-implantaten zijn een krachtige aanvulling op de tandheelkundige praktijk, vooral in esthetische zones. Het materiaal biedt voordelen zoals verbeterde esthetiek, minder gingivaverlies en een betere weefselintegratie. Tegelijkertijd vereist zirconia een andere aanpak dan titanium. Beekmans moedigt tandartsen aan om te leren werken met de unieke eigenschappen van zirconia en gebruik te maken van geavanceerde technieken zoals CBCT-scans en surgical guides.

Afsluiting

Zirconia-implantaten vertegenwoordigen een evolutie in de implantologie. Ze vragen om expertise en zorgvuldigheid, maar belonen tandartsen en patiënten met esthetische en functionele resultaten die de tijd kunnen doorstaan.

Bart Beekmans, tandarts, implantoloog, afgestudeerd in 1985 aan de Universiteit van Amsterdam. Oprichter en nu mede-eigenaar van het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde. Naast zijn werk in de praktijk geeft hij lezingen en cursussen zowel nationaal als internationaal. Hij is oprichter en mede-eigenaar van White Implants Development Corp. Dit bedrijf ontwikkelde een innovatief zirconia implantaat systeem voor de esthetische zone. Sinds 2013 is hij voorzitter van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry. 

Verslag van de lezing van Bart Beekmans, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
restaureren - kapotte tand

Trauma, een ervaring of een traumatische ervaring?

Dento Alveolair trauma is goed onderzocht en goed te behandelen. Het vereist een protocollaire aanpak en goede logistieke organisatie in de praktijk. Trauma komt altijd ongelegen, maar is altijd vervelender voor de patiënt dan voor de zorgverlener. Militair tandarts Bart van den Heuvel vertelde in zijn lezing voor de NWVT over intake, diagnostiek, behandeling en follow-up van trauma.

Vraagstukken

– Hoe richt je je praktijk in voor trauma?

– Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?

– Hoe doe je een trauma intake?

– Hoe behandel je traumata?

– Wat doe ik aan follow up?

Er is veel onderzoek gedaan naar traumata. Hierdoor worden er op internationaal niveau geen wereld revolutionaire resultaten meer uitgebracht in trauma. Kortweg omdat het grootste deel al is onderzocht. Een belangrijke naam in de traumata is Prof. Jens O. Andreasen uit Denemarken.

Volgens van den Heuvel is trauma een logistiek probleem in de tandheelkundige praktijk.
Je hebt te maken met 3 hoofdstromingen:

  • Intake
  • Behandeling
  • Follow up

Advies bij trauma/fracturen

  • Zorg dat je een stappenplan hebt en laat je niet verassen op het moment dat een patiënt met trauma binnenkomt. Het loopt vaak anders dan je denkt, waardoor improvisatie nodig is en regelmatig wordt afgeweken van de richtlijnen.
  • Zorg dat er een checklist is voor de receptie als een patiënt met trauma belt.
  • Zorg ervoor dat je de richtlijn trauma van KNMT beschikbaar hebt in de praktijk.

Bij binnenkomst van een trauma

  • Creëer rust
  • Zorg dat de agenda wordt aangepast. Laat de patiënt niet wachten en maak de behandelkamer zo snel mogelijk vrij.
  • Zorg voor veiligheid en kalmte en straal dit uit naar de patiënt. Vaak is de patiënt in paniek na een trauma.

Diagnostiek

  • Kijk naar het centrale zenuwstelsel.
    – Zodra de patiënt neurologisch niet in orde is, dan stop je en stuur je patiënt door naar de huisarts of eerste hulp.
    – Als geen neurologisch probleem is, dan kan de behandeling gestart worden.
  • Kijk of er extra orale beschadigingen zijn.
  • Vraag Tetanus profylaxe uit.
  • Eerst veiligstellen. Behandel niet meer dan strikt noodzakelijk. Probeer eerste hulp te bieden en daarna vervolgbehandeling te plannen voor ander moment. Schat hierbij in wat patiënt aankan in eerste instantie.

Laat de patiënt geen uitgebreide vragenlijsten van tevoren invullen. Het is beter om dit achteraf te doen. Vraag vooraf alleen naar de ‘bare essentials’. Dit is vaak prettiger voor de patiënt.

Intra oraal

Doe alle standaard testjes bij patiënt (palpatie, mobiliteit, percussie, sensibiliteit, pocketdiepte).
Pak het element tussen vingers en voel voor mobiliteit. Start niet met percussie.

Recall schema voor trauma:
1 week
3 week
6 weken
3 maanden
1 jaar
2 jaar

Diagnostiek

Stap 1:

Zorg dat je lichtfoto’s maakt met een camera of smartphone. Dit is vaak belangrijk voor verzekeraars.

Stap 2:

Klinisch onderzoek

  • Extra orale wonden en palperen van botranden
  • Wonden aan orale mucosa/gingiva
  • Kroonfracturen, pulpa expositie, kleurveranderingen
  • Verplaatsing van elementen
  • Occlusiestoornissen
  • Mobiliteit van tanden en/of processus alveolaris
  • Percussie pijn en percussiegeluid
  • Reactie op sensibiliteitstest

Röntgenonderzoek

  • Parallelle techniek en foto’s uit meerdere richtingen
  • Cone Beam CT > klein volume

Weken delen letsel- prevalentie

  • 1/3 van dentaal trauma komt eerst bij de tandarts
  • >1/2 van dentaal trauma komt eerst bij EHBO

Weke delen letsel soorten

  • Contusie
  • Abrasie
  • Laceratie: Als er weefsels ontbreken (delen van elementen) zorg dan dat de lip wordt gecontroleerd op losse fragmenten.  Gebruik 25% van de normale belichtingstijd voor deze röntgenfoto’s.

Behandeling weke delen

  • Lokaal anesthesie
  • Reinigen
  • Wondtoilet
  • Hemostase
  • Sluiten van de wond
  • Nazorg

Avulsie (weefselverslies)

Wie behandelt weke delen letsel?

  • Bekwaamheid maakt bevoegd
  • Afhankelijk van uitgebreidheid letsel
  • Plastisch chirurg vooral bij weefselverlies

Klinisch onderzoek vanuit buiten naar binnen en behandelen van binnen naar buiten.

Belangrijk om te oefenen, trainen

  • Wanneer zorg slecht planbaar is.
  • Wanneer zorg sporadisch voorkomt.
  • Wanneer de initiële behandeling van groot belang is voor de uitkomst.
  • Wanneer protocollair werken essentieel is.
  • Test je systeem en maakt zwakker plekken zichtbaar.
  • Raak niet gestrest en bewaar de rust.

‘No battle plan survives the first contact with the enemy’.

Melkdentitie en trauma

  • Vaak is extractie de uitgewezen behandeling.
  • De meest kritieke variant van trauma is intrusie omdat het de permanente tand kan beschadigen.

Protocol kroon-, kroon-wortel- en wortelfracturen

  • Bij een gecompliceerde kroonfractuur is extractie de aangewezen therapie. Bij coöperatieve jonge patiënten (met melk- of wisseldentitie) kan een pulpa-overkapping worden overwogen.
  • Bij een ongecompliceerde kroonfractuur wordt volstaan met het afronden van scherpe randen en het afdekken van de dentine omdat hierdoor pijnklachten en pulpa-irritatie worden vermeden.
  • Bij een pulpa-expositie lijkt extractie de aangewezen behandeling. Bij jonge patiënten kan een pulpa overkapping worden overwogen.
  • Bij een kroon-wortelfractuur is extractie de aangewezen therapie.
  • Bij een wortelfractuur kan repositie van het coronale breukstuk plaatsvinden.
  • Röntgencontrole volgt bij de eerstkomende periodieke controle. Als pulpa necrose optreedt kan het coronale breukstuk worden geëxtraheerd. Bij een fractuur in het cervicale derde deel is extractie meestal de aangewezen therapie.

Bij kinderen en trauma moet je altijd denken aan mishandelingen.

Volwassenen

  • Infracties
  • Glazuurfractuur
  • Glazuur-dentine fractuur
  • Gecompliceerde glazuur-dentine fractuur

Behandeling:

  • Bij kleine expositie die kort bestaan als het minder dan 48u (absolute max): Pulpa-overkapping
  • Bij grote exposities die langer bestaan: Partiële pulpotomie

Prognose

Bij ongecompliceerde fracturen:

  • Nauwelijks complicaties
  • Pulpa necrose 0-6%
  • Overleving element vrijwel 100%

Bij gecompliceerde fracturen:

  • Afhankelijk van duur expositie en gekozen behandeling/materiaal
  • Pulpa necrose 5-20%
  • Overleving element vrijwel 100%

4 manieren van genezen (Prof J. Andreasen, traumatic injuries teeth)

  • Genezen met hard tandweefsel
  • Gescheiden coronaal en apicaal deel met parodontaal ligament ertussen
  • Gescheiden coronaal en apicaal deel met bot ertussen
  • Eigenlijk geen genezing maar een coronaal deel met apicaal proces

Leerdoelen: hoe richt ik mijn praktijk in op trauma?

  • Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?
  • Trauma intake en onderzoek hoe doe ik dat?
  • Hoe behandel ik diverse traumata?
  • Wat doe ik aan follow up?

Take home message: Wees voorbereid op trauma en laat je niet verrassen.

Kapitein ter zee tandarts Bart van den Heuvel studeerde tandheelkunde aan het ACTA (afgestudeerd 1993), waarna hij zijn dienstplicht vervulde als officier tandarts toegevoegd aan de Groep Operationele Eenheden Mariniers in Doorn. Na zijn dienstplicht volgde hij de opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA, waarna hij “per ongeluk” terugkeerde bij de Koninklijke Marine. Hij was achtereenvolgend Hoofd Tandheelkundige Dienst Den Helder, Hoofd Tandheelkundige Dienst Zeemacht, Projectleider Reorganisatie Tandheelkundige Diensten Defensie en de eerste Commandant van de Defensie Tandheelkundige Dienst. Sinds 2020 vervult hij de functie van Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg bij het Commando Zeestrijdkrachten. In die functie is hij verantwoordelijk voor alle operationele gezondheidszorg van de vloot en de mariniers. Bart werd gedurende zijn militaire carrière vier maal uitgezonden. Naar Erithrea (2001), tweemaal naar Thailand (2005) en in 2022 als militair adviseur voor de Peshmerga strijdkrachten naar de Koerdische regio van Irak. 

Verslag voor dentalinfo.nl door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Bart van den Heuvel tijdens de cursus Trauma van de NWVT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Restaureren, Thema A-Z
Parodontale aspecten van restauratieve tandheelkunde

Parodontale aspecten van restauratieve tandheelkunde

Om een restauratieve behandeling uit te voeren wil je in een parodontaal gezonde mond werken, het parodontium is namelijk de start van je behandeling. Helaas kunnen er omstandigheden zijn waarin er geen ideale uitgangssituatie is. Het is belangrijk om alles door een roze bril te bekijken want het parodontium kan met de nodige zorg en kennis verbeterd worden. De belangrijkste taak hierbij is om de patiënt in een gezonde toestand te laten blijven door middel van professionele reiniging, herinstructie, motivatie, zelfzorg en monitoren van het behandelresultaat met behulp van pocketmeting, röntgenfoto’s en een T-scan. Aan de hand van een aantal casussen worden verschillende uitdagingen en resultaten besproken.

Verslag van de lezing van restauratief tandarts Alwin van Daelen, tijdens PARO2024.

Casus 1

De patiënt wenst nieuwe kronen in het bovenfront omdat de huidige kronen los zijn gekomen. Bij intra-oraal onderzoek is een rode gingiva en bloeding te zien, de patiënt heeft geen parodontitis. De huidige kroonranden liggen dicht bij het bot en dus in de biologische breedte. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de huidige kronen. Echter de outline van de kronen is al bepaald en ligt in de biologische breedte. Er zal daarom een botcorrectie nodig zijn om kroonverlenging te verkrijgen waarna de nieuwe kronen geplaatst kunnen worden.

casus 1 afbeelding

paro afbeelding 1 paro afbeelding 2

paro afbeelding 3

Casus 2

Ook deze patiënt wenst nieuwe facings vanwege esthetiek. Bij intra-oraal onderzoek is er sprake van bloedend tandvlees, een centraal diasteem en de floss rafelt. Er zijn slecht aansluitende facings geplaatst in de biologische breedte, waardoor iatrogene parodontitis is ontstaan. De behandeling bestaat uit kroonverlenging waarna er nieuwe partiële lithiumdisilicaatfacings worden gemaakt. De follow-up van de patiënt is erg belangrijk om het resultaat af te wachten.

paro afbeelding 4paro afbeelding 5

Casus 3

De patiënt stoort zich aan de kroonrand van element 21. Er is een donkere cervicale verkleuring zichtbaar in de lachlijn. Het is een endodontisch behandeld element waardoor er een donkere gloed zichtbaar is. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de goud-porseleinen kroon en gegoten stiftopbouw, gevolgd door het dikker maken van het weefsel met een soft-tissue graft en daarna het plaatsen van de nieuwe lithium disilicaat kroon.

paro afbeelding 6paro afbeeldng 7

paro afbeelding 8paro afbeelding 9

Paro-ortho synergie

De orthodontie is steeds meer verbonden met de restauratieve tandheelkunde. Tegenwoordig wordt er steeds vaker een orthodontische behandeling uitgevoerd, eventueel in combinatie met bleken, voordat er restauratief wordt behandeld. Het is ook mogelijk om een orthodontische behandeling uit te voeren bij patiënten die parodontitis hebben gehad.

De bijbehorende casus laat een afgebroken 11 en 12 zien door trauma. De 11 moet geëxtraheerd worden in verband met een verticale wortelfractuur. Eerst wordt er met behulp van orthodontie gezorgd voor langzame extrusie waardoor het botniveau en de soft-tissue contour verbetert. Daarna kan er een implantaat worden geplaatst ter plaatse van de 11. Het is normaal gesproken niet logisch om twee implantaten in het front te plaatsen omdat het lastig is om de soft tissue gezond te houden. Echter, in deze casus is er geen andere optie om element 11 te vervangen. Het is belangrijk om te onthouden dat je behandelplan realistisch moet zijn en niet idealistisch. (V.Kokich)

paro 10paro 11

paro 12paro 13

Endo-implanto rivaliteit

De casus laat een peri-apicale radiolucentie zien ter plaatse van element 11. Er is een endodontische behandeling uitgevoerd maar de peri-apicale radiolucentie is niet verbeterd of juist groter geworden. Het is belangrijk om in deze situatie eerst een CBCT-scan te maken om te beoordelen hoeveel botverlies er is. Op de CBCT-scan lijkt er veel bot weg te zijn. Het is daarom geen optie om de 11 te extraheren en een implantaat te plaatsen. Er is voor deze patiënt een goede endodontoloog ingeschakeld en het peri-apicale defect is na herbehandeling vrijwel volledig genezen.

Immediaat fronttandvervanging

Een studie (B.Wagenberg 2006) waarbij onderzoek is gedaan naar 1925 immediaat geplaatste implantaten in 825 patiënten, laat zien dat er 96% overlevingskans is van immediaat geplaatste frontimplantaten. Een immediaat implantaat in de esthetische zone kent echter wel veel eisen zoals een intacte buccale lamel, juist approximaal botniveau en er mag geen sprake zijn van (parodontale) ontstekingen. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de lachlijn, de leeftijd, gezondheid en mondhygiëne van de patiënt.

De bijbehorende casus laat resorptie van element 21 zien door trauma. Het element is teruggeplaatst maar is erg lastig schoon te houden. Het is belangrijk om zelfs wanneer een element lang uit de mond is geweest het element terug te plaatsen en te spalken volgens het traumaprotocol. De behandeling bestaat uit het decapiteren van het element tot net onder botniveau en het plaatsen van een tijdelijke etsbrug. Decoroneren van een element kan ervoor zorgen dat het gingivacomplex goed geneest. Na een aantal jaar kan het implantaat geplaatst worden en een kleine soft tissue graft gedaan worden. De follow up laat een nette genezen gingiva zien.

paro 14paro 15

paro 16paro 18

Implanteren

Implanteren is niet altijd de juiste optie. Implanteren in het onderfront is erg lastig omdat het implantaat vaak breder is dan de eigen onderincisief. Een etsbrug is vaak een duurzaam alternatief voor een implantaat. Uit een studie is gebleken dat een cantilever etsbrug beter presteert dan een etsbrug met twee vleugels en dat een etsbrug in het front beter presteert dan in de zijdelingse delen. Etsbruggen zijn ook geschikt bij patiënten die roken en parodontaal gecompromiteerde patiënten omdat de kans op falen van het implantaat juist erg hoog is bij deze patiënten.

Conclusie

Het parodontium is het begin- en eindpunt van je behandeling. Belangrijk om te houden is dat het gezond maken van het parodontium tijd kost, het parodontium gerespecteerd moet worden en nazorg inclusief instructie, motivatie, voorlichting en professionele reiniging hierbij een grote rol speelt.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van Alwin van Daelen tijdens PARO2024 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

De maatschappelijke waarde van topsport

In december werd voor de eerste keer het kennisevent “Maatschappelijke waarde van topsport’ gehouden. Jolanda Gortzak, mondhygiënist en onderzoeker met passie en specialisatie gericht op (top)sport, was hierbij aanwezig. Zo’n 200 deelnemers uit onderzoek, beleid, praktijk en bedrijfsleven deelden hun kennis en ervaringen. Lees haar verslag waarbij zij helaas moet concluderen: “het is teleurstellend om te ervaren dat de tandheelkunde binnen de topsport nog een lange weg te gaan heeft.”

Wat zijn de waarden van topsport?

Topsport heeft veel impact op tal van plekken in de samenleving. Hoe kunnen we die impact verder vergroten? Het antwoord op deze vraag is te vinden in wetenschappelijk onderzoek én kennis uit de praktijk, aldus Jarno Hilhorst, senior programmamanager bij het cluster Sport en Bewegen van ZonMw.

Het event opent gezamenlijk in de grote zaal met een opzwepend filmpje van de mooiste sportprestaties van de afgelopen zomer. Het filmpje onderstreept de boodschap van André Cats, Directeur Topsport van NOC*NSF dat onze medaillewinnaars Nederland inspireren met de kracht van topsport. Hij geeft aan dat topsport eigenlijk vrij simpel is: je moet proberen de beste van de wereld te worden. Als het op presteren aankomt, ligt de lat hoog en willen we tot de 10 beste landen ter wereld behoren. De focus op presteren is belangrijk. Maar als het gaat om de maatschappelijke waarde van topsport, moet je het daar niet bij laten, aldus Cats. Daarom kent de topsportstrategie van NOC*NSF naast presteren nog twee andere kernbegrippen: inspireren en verrijken. Een mooi voorbeeld is basketballer Worthy de Jong, die Nederland in de laatste seconde Olympisch goud bezorgde en clinics is gaan geven in de Bijlmer. Zo inspireert én verrijkt hij de samenleving.

Uitwisselen over de maatschappelijke waarde van topsport

Topsport vertegenwoordigt een grote maatschappelijke waarde. Het heeft bijvoorbeeld een positieve invloed op de economie, innovatie, gezondheid, sociale cohesie en nationale trots. Via topsport kun je kennis uit onderzoek en praktijk met elkaar delen, trends en ontwikkelingen verkennen en zoeken naar verbinding tussen mensen en organisaties. Ook dient topsport als platform voor bijvoorbeeld vitaliteit, inclusie en duurzaamheid. Zie filmpje: https://youtu.be/fa_KBoPL5X8?si=fqeKE2sHpadtBraA

Binnen dit kennisevent was er de mogelijkheid om verschillende workshops bij te wonen. Bij de aanmelding van het kennisevent moest je aangeven welke twee workshops je wilde bijwonen. Jolanda koos voor de workshops: ’Kansen van topsport voor sociale activering’ en ‘Stad en regio benutten topsport als platform: van onderzoek theorie naar praktijk’.

Kansen van topsport voor sociale activering

Topsportevenementen vormen een prachtig podium voor gemeenten, maatschappelijke organisaties en bedrijven. Ze bieden kansen voor het sneller bereiken van doelen in domeinen buiten de sport. Dit is tevens de boodschap van de Nationale topsportevenementenstrategie met als belangrijke steunpilaar het Coördinatie- en Informatiepunt Topsportevenementen (CIT). Een mooi voorbeeld van maatschappelijke impact is het EK Petanque in Den Bosch (2022), waaraan het eenzaamheidsproject Boules in je Buurt werd gekoppeld. Topsport gaat over beleving, maar met mooie foto’s van een huldiging overtuig je niet per se iedereen buiten de sportsector. Belangrijk is om de maatschappelijke waarde met onderzoek aan te tonen. Dat gebeurt bijvoorbeeld met de Monitor Topsport in Nederland (TiN) en het onderzoeksprogramma van MOVES, een programma van ZonMw. Als je kunt aantonen wat bijvoorbeeld een scholenproject bij een topsportevenement oplevert, laat je direct zien dat de samenleving er óók bij wint.

Er is groeiende aandacht voor de maatschappelijke waarde van topsport. Hoe die maatschappelijke waarde maximaal te benutten is nog niet duidelijk. Daarom is er een praktische aanpak ontwikkeld om hiermee concreet aan de slag te kunnen gaan. Hier kunnen Gemeenten ook een rol spelen. Een mooi initiatief is het WISE-model, een toolkit voor gemeenten en sportorganisaties en sportbonden, maar ook goed te gebruiken voor sponsoren en zelfs individuele topsporters.
Belangrijk zijn vier verschillende hoofdwaarden: Welzijn en gezondheid,
Inclusiviteit en rechtvaardigheid, Duurzaamheid en toekomstgericht en de Economische ontwikkeling.

Stad en regio benutten topsport als platform: van onderzoektheorie naar praktijk”.

Er wordt veel gesproken over de maatschappelijke waarde van topsport. Wat wordt bedoeld met die maatschappelijke waarde? Wat kun je hier als organisatie mee? Wat is theorie of change en of actie? Wat wordt bedoeld met het DNA van de regio?

Met de maatschappelijke waarde wordt bedoeld:
Producten en diensten die door (publieke) organisaties worden geproduceerd, maar ook omvat deze waarde opbrengsten voor diegenen die baat hebben bij deze waarde. (Alford & O’Flynn )

Vanuit de Hogeschool Amsterdam in samenwerking met TeamNL worden de volgende waarden benoemd:

Ontplooiingswaarde

  • Welzijn van topsporters, talenten, ontwikkeling die zij doormaken op sportief, maatschappelijk en persoonlijk gebied.

Inspiratiewaarde

  • De manier waarop en de mate waarin topsport de maatschappij inspireert tot bepaald gedrag.

Belevingswaarde

  • De mate waarin topsport bijdraagt aan een beleving en zorgt voor plezier, passie of teleurstelling.

Verbindende waarde

  • Waarde en verbondenheid met sporthelden en sport(team) als rolmodel.

Economische waarde

  • De bijdrage die sport levert aan de economie.

Sociaal-culturele waarde

  • Waarde voor de cultuur en sociale normen en waarden.

Inzetten

Hoe kun je deze kennis en expertise als organisatie inzetten om de (maatschappelijke) waarde van topsport te vergroten? Dit kan door het in kaart brengen van wat een programma of veranderinitiatief doet en hoe dit ertoe leidt dat de gewenste doelen worden bereikt, (Theory of change). Dit is de eerste keer toegepast door Weiss (1995). Vervolgens ga je kijken wat je gaat gebruiken om de gewenste doelen te bereiken door te kijken naar hoe een programma is ontworpen en opgezet (Theory of action).
Door deze manier van werken is er een beter begrip voor de activiteiten die worden ondernomen (sphere of control) en is er beter zicht op de gebieden waarop je direct invloed kan uitoefenen (sphere of influence) en of veranderingen waarvan je hoopt dat ze plaatsvinden (sphere of concern). Een mooi voorbeeld hiervan is het Brabantsport Fonds Het begon allemaal drie en een half jaar gelden met de droom: een vitaal en verbonden Brabant waar de kracht van topsport bijdraagt aan gezonde en gelukkige Brabanders.

Er is een unieke samenwerking tussen het Brabants bedrijfsleven en de provincie Noord-Brabant gerealiseerd. Gemeenschappelijke doelen en belangen zorgen voor het DNA van de regio. Ook stimuleren en ondersteunen zij maatschappelijke activatieprojecten met een sport- en beweegcomponent. Door middel van 50 projecten hebben zij ruim 23.000 Brabanders in beweging gebracht. Er is altijd een koppeling met topsport.

Afsluiting

De afsluiting van het event was in de grote zaal met een interactief deel en reacties van de nog aanwezigen. Door sportclubs te laten samenwerken met elkaar aan een ecosysteem voor sport en vitaliteit zoals die van Multi-Sportcampus Traiectum worden veel mensen geïnspireerd. Iedere gemeente heeft haar eigen uitdagingen, maar als je sportverenigingen kunt overtuigen dat ze ook op dit soort samenwerking kunnen inzetten, ontstaat er vanzelf een passende vorm. Een opmerking vanuit de zaal is om vraaggericht te gaan denken. Wat wil de sportconsument, hoe bereiken we die en hoe krijgen we hem of haar betrokken met een kanttekening niet al zelf het antwoord in te vullen.

Eind bevinding

Jolanda: “Ik vond het een interessant en leerzaam kennisevent, maar ook een beetje teleurstellend om te ontdekken en ervaren dat de tandheelkunde binnen de topsport nog een lange weg te gaan heeft.”

“Na een gesprek met André Cats van NOC*NSF blijkt dat tandheelkunde nog steeds gezien wordt als een kleine aparte niche binnen de topsport en dat daar niet direct de eerste prioriteiten liggen. Dit ondanks dat topsport een steeds belangrijkere rol wil spelen binnen maatschappelijke waarde(n) in de maatschappij zoals die van welzijn en gezondheid.”

Het belang van een optimale mondgezondheid en de relatie met de algehele gezondheid en het welzijn wordt nog steeds onderschat. Wellicht een signaal aan onze beroepsgroep om “out of te box” te gaan denken en een strategie te bedenken hoe wij deze twee werelden met ieder hun eigen belangen toch in balans kunnen brengen.

Door:
Jolanda Gortzak, mondhygiënist en eigenaar van Oral-Vision, info@oral-vision.nl

Jolanda-Gortzak mondhygiënist

Lees meer artikelen van Jolanda Gortzak

Lees meer artikelen over Sporttandheelkunde

/door Lees meer over: Congresverslagen, Sporttandheelkunde
Overwegingen voor vervolgbehandeling in het parodontale behandeltraject

Overwegingen voor vervolgbehandeling in het parodontale behandeltraject

Bij een evaluatie of herbeoordeling, wordt er – naast de huidige diagnose – gekeken naar het vervolg. Wat wordt de strategie? Daarbij heb je zelf een aantal mogelijkheden, maar ben je soms ook afhankelijk van anderen. Ga je door op de ingeslagen weg? Ga je voor een herbehandeling? Of verwijs je voor een flap? Of moeten er dan maar elementen uit? En zijn implantaten dan een oplossing? Verslag van de lezing van dr. Geerten-Has Tjakkes (parodontoloog) en Kina Timmer-Tjakkes (mondhygiënist) tijdens het NVM-congres.

Geerten-Has Tjakkes en zijn vrouw Kina Timmer-Tjakkes, mondhygiënist, hebben een eigen paropraktijk met ong. 6.000 patiënten. Zij deelden hoe ze samenwerken en hun beste tips. Alvorens te gaan naar de mogelijkheden na de evaluatie werd ook nog teruggekeken naar de fases ervoor.

Er werd er uitgelegd dat er twee scenario’s vanuit PPS mogelijk zijn, te weten:

  • Paropreventietraject
  • Parotraject

Puzzelstukjes bij elkaar leggen

Pas na een goede parostatus en goede röntgenopnames kan je een goede diagnose en prognose gaan stellen. Het parodontale stuk leg je tegen het verdere tandheelkundige stuk aan. Pas als de puzzelstukjes tegen elkaar zijn gelegd, kan je een behandelplan opmaken.

Endo’s, oclussie/articulatie

Zijn er endodontische problemen, knarst iemand, zijn er standsveranderingen? Kan je dit zelf oplossen of heb je nog iemand nodig hierbij? Pockets vergen een brede blik en overleg dus ook met de tandarts of een parodontoloog

Extraheren

Haal eruit wat kansloos is. Niet alleen figuurlijk maar ook letterlijk. Dus verwijder de elementen die echt niet goed meer zijn en waar het ook niet goed meer bij komt. Maar blijf wel nadenken. Wat zijn de consequenties voor de belasting, voor de esthetiek en voor het functioneren. Wel geldt: hoe meer elementen je verwijdert, hoe voorspelbaarder je resultaat.

Wees voorspelbaar

Mocht je zelf voor de situatie staan dat je twijfels hebt of het bij de evaluatie er echt goed uit zal komen te zien, kondig dit dan van tevoren aan. Dit scheelt je heel veel gedoe als je eenmaal die evaluatie gaat doen. Je zal zien dat verwijzen dan soepeler verloopt.

Wat de doen bij irreële wensen?

Als jouw doel niet overeenkomt met het doel van de patiënt, besluit dan samen om niet verder te gaan. Als je op je klompen al aanvoelt dat het drama gaat worden, neem dan afscheid van elkaar. Een patiënt kan een verwachting hebben die niet reëel is. Ga daar dan niet in mee. Dat is niet alleen voor jezelf goed, maar ook voor je team en voor deze patiënt zelf.

Verwijzen naar de parodontoloog

Dit geldt zeker als stadium 4 is bereikt en je geacht wordt op het multidisciplinair aan te pakken of in elk geval te bespreken. Houd ook rekening met de progressie van de parodontitis. Snel ontwikkelende parodontitis is ingewikkelder om te behandelen dan diepe pockets met flink veel tandsteen die zich traag hebben ontwikkeld. Dus de pocketdiepte is niet zo zeer bepalend maar de vatbaarheid van deze paropatiënt. Vraag je telkens af of jij de juiste behandelaar bent of dat je beter kunt verwijzen naar de parodontoloog. Bedenk ook hoeveel tijd jij hebt versus de parodontoloog.

Voel je je simpelweg niet senang om het paro-traject zelf uit te voeren dan verwijs je ook naar de parodontoloog.

Anesthesie

Tjakkes en Timmer vinden dat we onder anesthesie moeten behandelen. Je houdt je anders automatisch toch in als je niet verdooft. Je wil juist bij die moeilijke pockets komen.

Waar is een evaluatiestatus voor bedoeld?

Vervolgens werd de definitie van de evaluatiestatus uitgelegd. Dit is een meetmoment waarbij je wilt weten wat het resultaat van de paro-behandeling tot nu toe is. Van tevoren zal je moeten communiceren over wat het doel is. Dat bepaalt of je tevreden kan zijn met het resultaat wat van de evaluatiestatus te lezen is. We werken naar ondiepe pockets toe die niet bloeden en die door de patiënt zelf goed te onderhouden zijn.

Goede vragen aan de patiënt

Een tip is om tussen de recalls aan jouw patiënt te vragen: “Waar werken we nu eigenlijk aan?” Patiënten verliezen namelijk soms uit het oog waar we mee bezig zijn (wat de zorgdoelen zijn) en verliezen zodoende hun motivatie. Dus blijf dit actief vragen zodat het doel op het netvlies blijft.

De ervaring en motivatie van de patiënt moet eerst echt goed aan het woord komen. Stel vragen als:

  • “ Wat zijn de ervaringen tot nu toe?”
  • “Hoe staat u op het moment in het leven?”
  • “Hoe vindt u het?”

Dus vraag eerst hoe het echt met de patiënt is voordat je vragen over de zelfzorg stelt. Zo kan je namelijk de zaken in het juiste perspectief zetten. Bovendien voelt je patiënt zich dan gehoord.

De effectiviteit en kwaliteit van zelfzorg

Is iemand een beetje handig geworden in de loop van de tijd om de plak te verwijderen op de moeilijke plaatsen? Is er plak en bloedingsreductie? Is er reductie van de pocketdieptes? Hoe ziet het eruit? Een goede strakke col rondom de tanden en kiezen? Dit laatste heeft namelijk effect op het aanhechtingsniveau, zowel in winst en verlies. Heeft dit effect op de mobiliteit?

Kritisch op jezelf

En wees kritisch op jezelf. Zijn de oppervlakten mooi glad geworden? Je kunt veel wensen van de patiënt maar als er omstandigheden zijn waardoor de oppervlakken ruw blijven, dan moet je dit ook vertalen naar het resultaat.

Breng alle risicofactoren in kaart

Is er sprake van scheiding, overlijden, ziekte, zijn er andere risico’s? Er zijn heel veel risicofactoren die je resultaat kunnen beïnvloeden. Verzamel alles, interpreteer, integreer. Dan volgt de helikopterview en vraag je af wat zou je hiermee zou willen. De evaluatiestatus is dus geen invuloefening! Je zal een nieuwe diagnose moeten stellen en daaraan een vervolgbehandeling koppelen.

Termijnen

Er zijn bepaalde termijnen waarop we evalueren. Deze termijn zal je ook mee moeten nemen in je gedachtes, want ook dit kan een effect hebben. Soms worden er zelfs 2 of 4 weken genoemd als termijn. Je kunt je voorstellen dat als je vroeg evalueert dat er dan een onderschatting ontstaat van je daadwerkelijke behandeleffect. Pas na drie maanden is er gemiddeld 80% van je therapie effect. Dus je moet de natuur wel de tijd geven om te herstellen. Lang wachten heeft natuurlijk het tegenovergestelde effect. Soms is er na twee jaar nog meer verbetering. Dit is zeker bekend van chirurgie ondersteund met antibiotica.

Dus don’t jump to fast in to conclusions.

Kleuren maar

Je moet ook disclosen. We leggen uit dat we het belangrijk vinden om te zien hoe het wordt onderhouden en dat we dat inzichtelijk maken door te kleuren en het zo ook kunnen volgen. Het is namelijk niet te zien met het blote oog. Is het beeld dat de patiënt heeft overeenkomstig met de werkelijkheid? En hoe komt dat? Hoe zit het met de motoriek en de techniek tijdens het poetsen? Dit stuur je dan eenvoudig bij als de patiënt zelf ziet dat het nodig is.

Soms antibioticakuur

Het hebben van restpockets wil niet zeggen dat het geen goed resultaat is. Je hebt waarschijnlijk fantastisch werk gedaan maar is het gewoon een moeilijke paro-mond. Je hebt op dat moment gewoon goed voorwerk voor de parodontoloog gedaan. Restpockets van 6 mm of meer zijn een indicatie om te verwijzen of je gaat de niet-chirurgische fase verlengen, al dan niet met antibiotica. Er is namelijk een groot risico dat deze elementen na een aantal jaar verloren gaan. Je parotherapie is simpelweg nog niet compleet.

To flap or not to flap?

Timmer wijst erop dat je niet meteen moet gaan flappen als het na 15 jaar bijvoorbeeld achteruit loopt. Ga eerst weer na hoe het zo komt. Het kan zijn dat als je opnieuw investeert in instructies en motivatie chirurgie niet nodig is of minder nodig. Een parodontoloog kan natuurlijk meer dan alleen flappen. Denk ook aan reconstructie van het bot, aan een hemisectie en beter bereikbaar maken van furcaties voor de rager. Maar soms kan chirurgie niet meer of is niet verstandig. Bijvoorbeeld bij mensen die echt al oud zijn en/of polyfarmacie speelt.

Implantologie?

Implantologie? Think again…parodontitis valt er niet uit te trekken dus het hele proces begint dan weer helemaal overnieuw.

Geerten-Has Tjakkes studeerde Tandheelkunde in Groningen (2002). Tijdens zijn studie ontmoette hij Kina. Hij is gepromoveerd bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG, 2010). Hij volgde de post-initiële opleiding Parodontolgie en Implantologie aan het Academisch Centrum voor [20] Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM, 2011). In 2015 richten hij en Kina de verwijspraktijk De Parodontoloog in Groningen op. Hij is tevens verbonden aan het CTM, alwaar hij voorzitter is van de expertisegroep Parodontologie, en werkzaam is als docent (theorie en klinisch) en onderzoeker.

Kina Timmer-Tjakkes studeerde Mondhygiëne aan de Hanze Hoogeschool (2003). Hier ontmoete zij Geerten-Has. Ze werkte o.a. op de afdeling Orthodontie van het UMCG, een perifere mondhygiëne-praktijk en in de ParoPraktijk Groningen. In 2015 startte ze samen met Geerten-Has De Parodontoloog waar zij werkzaam is als mondhygiënist en praktijkmanager.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Geerten-Has Tjakkes en Kina Timmer tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Wat je echt moet weten over zirconia implantaten

Wat je echt moet weten over zirconia implantaten

Zirconia implantaten hebben een wisselvallige staat van dienst opgebouwd toen de techniek nog in de kinderschoenen stond. Inmiddels is er genoeg literatuur om voorzichtig te kunnen stellen dat zirconia vergelijkbare succespercentages heeft als titanium. Verslag van de lezing van dr. Wouter Kalk tijdens het symposium Société Céramique.

De chemische en fysische eigenschappen van zirconia

Zirconia (ZrO₂), ontstaan door oxidatie van zirkonium en transformeert daarbij van een amorfe naar een kristallijne structuur met een repeterend kristalrooster dat elektronenmobiliteit blokkeert. Dit maakt het een traag reactieve stof (chemisch inert). Deze structuur biedt unieke voordelen, zoals zeer hoge stijfheid en hardheid. Het heeft ook nadelen, zoals een lagere buigsterkte (in vergelijking met titanium). Zirconia komt in 3 varianten van kristalroosters voor (iso-morfisme), afhankelijk van de omgevingstemperatuur. De tetragonale fase is het kristalrooster waarin het goed bruikbaar is als implantaatmateriaal. Bij kamertemperatuur komt het in de monokliene fase.

Fig 1: Kristalstructuren van ZrO₂: a kubisch, b tetragonaal en c monoklien. Rode en blauwe bollen corresponderen respectievelijk met zuurstof- en zirkoniumatomen

Bij beschadiging treedt een bijzonder mechanisme op: een transformatie naar de monokliene fase, waarbij de hierbij optredende volumetoename kleine scheurtjes spontaan opvult (zelf reparerende eigenschap). Het micromechanisch verruwen van het oppervlak door etsen of zandstralen, nodig voor een goede osseointegratie, veroorzaakt een zelfde proces van kleine beschadigingen over het gehele oppervlak, waarbij dit sterker wordt door het optreden van de geringe uniforme volumetoename (transformation toughening ). Dit draagt bij aan de breukweerstand. Daarentegen brengt spontane biodegradatie (transformatie naar de monokliene fase) nadelen met zich mee, zoals oppervlakteporositeiten. Deze porositeiten verzwakken het materiaal en dragen in lichte mate bij aan verkleuringen en plaque-adhesie. Door yttrium toe te voegen, wordt zirconia gestabiliseerd in de tetragonale fase, hetgeen essentieel is voor het behoud op de lange termijn van de sterkte en duurzaamheid.

Ontwikkeling en innovatie

Sinds de marktintroductie in 2004 hebben zirconia-implantaten een turbulente ontwikkeling doorgemaakt. De eerste generatie, bestaande uit one-piece systemen, kende problemen, zoals de genoemde spontane fase degradatie en biologische degradatie. In 2012 is zirconia opnieuw geïntroduceerd, met verbeterde eigenschappen dankzij stabilisatoren en geavanceerde nabewerkingen zoals oppervlakteruwing met een optimale SA-waarde. De huidige generatie biedt potentieel superieure eigenschappen vergeleken met titanium, hoewel de ontwikkeling van titanium (gedurende de afgelopen 45 jaar) ver voorloopt op de 12 jaar ontwikkeling die zirconia heeft doorlopen.

Prothetische mogelijkheden

Bij zirconia zijn er diverse opties voor schroeven en abutments. PEEK-carbon schroeven bieden een metaalvrij alternatief, maar beschadigen gemakkelijk in het gebruik. Veel systemen gebruiken titanium abutmentschroeven. Zirconia-schroeven hebben een lagere breuksterkte het voordeel metaalvrij te zijn. Mits toegepast in het juiste connectietype hoeft de breuksterkte van zirconia abutmentschroeven geen probleem te zijn. Healing abutments kunnen worden vervaardigd uit PEEK, zirconia of van bijvoorbeeld composiet bij een customized abutment. Na inslijpen van zirconia is zeer zorgvuldig polijsten cruciaal om spanningspunten te minimaliseren en chipping te voorkomen. Ook de plaats van het schroefgat kan een rol spelen bij deze prothetische complicatie.

Weke delen integratie

Een belangrijk voordeel van zirconia is de verminderde plaque-adhesie, dankzij het gladde oppervlak. Dit resulteert in betere gingivale microcirculatie, minder infiltraten in de peri-implantaire weefsels en een lagere kans op recessie bij de cervicale botfenestratie. Deze eigenschappen maken zirconia aantrekkelijk voor esthetische zones.

Complicaties en risico’s

Hoewel titanium en zirconia vrijwel dezelfde biologische spelregels volgen, zoals osseointegratie en immuunreacties, zijn er verschillen in fysische eigenschappen. Bio-tribocorrosie, een fenomeen waarbij door corroderen aan het oppervlak of door wrijving tussen metalen oppervlakken (implantaat-abutment interface) micro- en nanopartikels vrijkomen is mogelijk een proces dat weefselschade kan veroorzaken rond titanium implantaten. Deze minuscule deeltjes veroorzaken met hun vrije radicalen oxidatieve stress en kunnen zo via een aspecifieke immunologische cascade onder andere een verhoogde osteoclastactiviteit induceren. Alhoewel inmiddels in een studie is aangetoond dat ook rond zirconia implantaten soms kleine partikels kunnen voorkomen, is het onduidelijk in hoeverre dit oxidatieve stress en weefselschade kan veroorzaken. Aangezien in studies werd geconstateerd dat zirconia geen spontane corrosie ontstaat in de loop der tijd en gezien het feit dat het vrijkomen van partikels door wrijving (tussen oppervlak van implantaat en abutment) in het uiterst harde zirconia veel minder aannemelijk is, lijkt het vrijkomen van nanopartikels bij zirconia implantaten in veel geringere mate op te treden.
In ieder geval worden voor verschillende zirconia implantaten vergelijkbare succespercentages als titanium-implantaten gevonden in de meerderheid van de studies (follow-up tussen de 2 en 9 jaar), alhoewel nog lang niet alle implantaatsystemen op deze manier zijn onderzocht. Vooral van de twee-fase systemen ontbreken nog de langetermijn onderzoeksresultaten.

Klinisch voorbeeld

Bij een 54-jarige patiënte met een diasteem regio 16 en een beperkte bothoogte onder de sinus en dunne gingiva, werd gekozen voor een zirconia tweefase implantaat (Z5 Bonelevel). Dit implantaat werd subcrestaal geplaatst met een simultane klassieke sinuslift met een botsubstituut. Na zes maanden werd een full zirconia kroon met een zirconia schroef geplaatst. Deze aanpak respecteerde de wens van de patiënt om met één chirurgische zitting een metaalvrije oplossing te krijgen, zonder aanvullende autologe bot- of weefselgrafts.

Overwegingen bij de implementatie van zirconia

Momenteel is er beperkte evidence voor het specifiek indiceren van zirconia implantaten. De indicatie wordt doorgaans gesteld op basis van de visie van de behandelaar en- of de voorkeur van de patiënt. De patiënt speelt vaak een centrale rol bij de indicatiestelling.

Behandelaren die overwegen om zirconia-implantaten toe te passen, moeten zich eerst afvragen of een 1-fase of 2-fase systeem hun voorkeur geniet. Verder is het belangrijk om de afwijkende spelregels te begrijpen. Dit omvat bijvoorbeeld de subtiele verschillen tussen bonelevel en tissuelevel plaatsing bij verschillende 2-fase implantaten, het omslijpen en cementeren bij de 1-fase optie en een mogelijk veel hogere inkoopprijs. De keuze tussen titanium en zirconia is naast het stellen van de individuele indicatie, vooral ook een kwestie van de positionering binnen de praktijkvoering en de communicatie naar patiënten. Wordt zirconia actief uitgedragen of alleen passief geïndiceerd? Zal het titanium ooit vervangen of krijgt het een sterke positie als alternatieve behandeloptie?

Bij neutrale vraagstelling kiezen patiënten 3,5 keer vaker voor zirconia!

Afsluiting

Zirconia-implantaten vertegenwoordigen een belangrijke technologische stap in de implantologie. Wouter Kalk benadrukt dat hoewel zirconia veelbelovend is en het duidelijke voordelen lijkt te bieden, het titanium nog niet direct zal vervangen, maar voorlopig eerder complementair is. De voortdurende ontwikkeling van zirconia belooft een veelbelovende toekomst voor metaalvrije oplossingen in tandheelkunde.

Dr. Wouter Kalk heeft (na de studies geneeskunde en tandheelkunde aan de RUG) in 2005 de specialisatie MKA in Groningen afgerond. In 2001 is hij gepromoveerd op het syndroom van Sjögren. Sinds 2005 is hij erkend NVOI-implantoloog. Begin 2006 heeft hij zich gevestigd in het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen. Vanaf 2010 werkt hij nauw samen met zeer ervaren tandarts-prothetisten in het ‘Centrum Bijzondere Implantologie en reconstructieve tandheelkunde’ te Heerenveen. Hij was betrokken bij het tot stand komen van de richtlijn voor peri-implantaire infecties (ROC KiMo) en bij de implementatie van deze richtlijn. Hij is sinds 2005 medisch adviseur bij de Nederlandse Vereniging voor Sjögren Patiënten (NVSP). Sinds 2019 is hij bestuurslid bij de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI), sinds 2020 is hij (hoofd)redacteur van het NVOI Bulletin en sinds december 2023 voorzitter van de NVOI.

 

Verslag van de lezing van dr. Wouter Kalk, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
Gamma-delta-T cellen beschermen tegen parodontitis

De uitdagingen bij parodontitis stadium IV patiënten

De EFP-richtlijn voor de behandeling van stadium IV-parodontitis patiënten, ontwikkeld in Spanje, is verschenen in 2022. De Nederlandse richtlijn voor parodontologie is anders dan de Europese richtlijn voor Parodontologie.  Monique Danser, parodontoloog en onderzoeker aan ACTA, vertelde in haar lezing tijdens het NVvP-congres over de belangrijkste uitdagingen bij Parodontitis stadium IV patiënten, zoals het hebben van een onvolledige dentitie, kauwproblemen en gebrekkige esthetiek. De samenwerking met de verschillende tandheelkundige disciplines en een goede samenwerking met de patiënt is hierbij essentieel.

De Nederlandse richtlijn voor Parodontologie

In Nederland is parodontitis onder te verdelen in 4 stadia. Naast deze 4 stadia wordt er gekeken naar de gradering, de mate van progressie op basis van leeftijd en de uitgebreidheid van parodontitis.

  • Stadium 1 = 2 mm botafbraak, 15% botafbraak
  • Stadium 2 = botafbraak tot 1/3e
  • Stadium 3 = botafbraak tot 2/3e deel
  • Stadium 4 = vergevorderde parodontitis, botafbraak tot in het apicale 1/3e deel

De Europese richtlijn voor parodontologie

De nieuwe EFP-richtlijn classificeert parodontitis op basis van de ernst van de afbraak, de uitgebreidheid en de complexiteit van de behandeling zoals pocketdiepte, type botverlies, mobiliteit, furcaties en aantal missende elementen.

Stadium IV van parodontitis wordt beschreven door de nieuwe EFP-richtlijn als vergevorderde parodontitis waarbij meerdere elementen verloren zijn gegaan en waarbij de verwachting is dat er in de toekomst nog meer elementen verloren gaan.

De criteria van de EFP voor stadium III en IV parodontitis

Bij stadium III en IV parodontitis is het klinische aanhechtingsverlies approximaal groter of gelijk aan 5 mm en röntgenologisch is er botverlies tot aan het 2/3e deel van de radix of meer. . Het verschil tussen deze stadia is dat er bij parodontitis stadium IV tenminste 5 elementen verloren zijn gegaan en bij stadium III 4 elementen. Stadium IV parodontitis patiënten zijn hele complexe patiënten om te behandelen met vaak veel botafbraak, verlies van elementen, occlusaal trauma en esthetische gevolgen. Bij parodontitis stadium IV is er de noodzaak om een functionele dentitie in stand te houden of te verkrijgen. . Verder is het een complexe behandeling waarbij meertal disciplines betrokken zijn.

Waarom parodontitis stadium IV behandelen?

De vraag die je kan stellen is waarom je parodontitis stadium IV zou  behandelen omdat er zo een complex herstel nodig is. Een simpelere  optie is ook  extraheren. Dit brengt vele nadelen met zich mee. Wanneer je elementen verliest word je edentaat en hierdoor krijg je verminderd kauwvermogen. Het dieet wordt minder goed, wat leidt tot het eten van meer koolhydraten en slechte vetten en heeft als gevolg een grotere kans op diabetes, obesitas en hart- en vaatziekten waardoor het ook een impact heeft op de kwaliteit van leven. Deze daalt en de zorgkosten nemen toe.

Stadium IV parodontitis – waarom rehabilitatie?

Patiënten met stadium IV parodontitis hebben een grotere kans  in de toekomst meer elementen te verliezen. Op het moment dat je meerdere elementen verloren hebt door ernstige parodontitis is er kans op pathologische migratie en andere functionele klachten.

Prevalentie van parodontitis

Parodontitis is de meest voorkomende niet overdraagbare ontstekingsziekte. Tussen 1990 en 2019 is er een toename van 8,44% van de vorm ernstige parodontitis door groei van de bevolking en door de toename van het aantal ouderen. In Amerika is 4,5% van de bevolking edentaat en 10,3% heeft geen functionele dentitie, dit houdt in dat er minder dan 19 elementen in de mond aanwezig zijn. Ernstige parodontitis en cariës zijn oorzaak nummer 1 voor het aantal jaren invaliditeit en arbeidsongeschiktheid.

Doelen van de nieuwe EFP-richtlijn voor behandeling van stadium IV patiënten

  • Aanbevelingen geven voor de multidisciplinaire aanpak van stadium 4 parodontitis gebaseerd op evidence
  • Zoveel mogelijk verlies van elementen voorkomen
  • Verbeteren van algemene gezondheid en kwaliteit van leven

4 type patiënten in de richtlijn

  1. Hypermobiliteit door secundair occlusaal trauma zonder element vervanging
  2. Pathologische migratie van elementen: orthodontie
  3. Partieel edentaat, waarbijt full-arch rehabilitatie nodig is
  4. Partieel edentaat, waarbij heel uitgebreid restauratief werk nodig is: tand of implantaat gedragen constructies

Stadium IV – multidisciplinaire aanpak

De behandeling van stadium IV parodontitis vereist een multicisciplinaire aanpak: voor orthodontie, het aanpassen van occlusie/splinten, rehabilitatie d.m.v. een brug, partiële prothese, implantaat of element gedragen constructies en parodontale nazorg.

Management van parodontale aandoeningen

Indien parodontale aandoeningen succesvol worden behandeld heeft het effect op algeheel welbevinden en de algehele gezondheid van de patiënt. De behandeling is levenslang en een op de patiënt afgestemd preventie- en zorgplan moet gemaakt worden.

De behandeling is opgebouwd uit de volgende vier stappen:

  1. Informeer patiënt over diagnose, prognose en behandelopties incl. lifestyle factoren
  2. Behandel oorzaak van parodontitis d.m.v. initiële parodontale behandeling
  3. Bij complexe gevallen is chirurgie nodig
  4. Nazorg

Prognose stadium IV-parodontitis

Naast de diagnose is ook de prognose belangrijk om door te nemen met de patiënt. Hierbij moet gedacht worden aan de parodontale eindresultaten op korte en lange termijn, de ervaring van de behandelaar, de restauratieve mogelijkheden, de positie in de kaak; 1 element of gehele dentitie, lokale factoren zoals furcaties en anatomische afwijkingen, financiën, compliance van de patiënt en gevoeligheid van de patiënt. Wanneer duidelijk aan de patiënt wordt verteld waarom hij parodontitis heeft , is de patiënt meer compliant.

Prognose geven voor elementen met een goede prognose is makkelijker dan voor elementen met een slechte prognose. Over het algemeen kan er een betrouwbare prognose gegeven worden  voor 5-6 jaar.

Prognose – verlies van elementen

De prognose hangt af van het stadium parodontitis en de graad. Hoe hoger het stadium (stadium I – IV)  hoe groter de kans is op verlies van elementen. Verder is een graad C parodontitis snel progressief en dit leidt ook tot een grotere kans op verlies van elementen. De uitgebreidheid van parodontitis maakt niet uit voor de prognose.

Personalized medicine

De behandeling van parodontitis is voor elke patiënt anders en hangt af van een aantal factoren zoals de gevoeligheid van de patiënt, modificeerbare en niet modificeerbare risicofactoren zoals roken en diabetes, de kans op terugkeren van parodontitis en de noodzaak van complexe rehabilitatie.

Uitgangspunten voor de patiënt voor het behandelen van parodontitis

  • De behandeling moet passen in het zorgdoel en zorgplan
  • De patiënt is gemotiveerd om de behandeling te ondergaan
  • Er zijn geen verhinderde beperkingen fysiek en medisch
  • De behandeling valt binnen de mogelijkheden van de patiënt
  • De patiënt moet het wensen

Conclusie

Een klein aantal patiënten krijgt te maken met verlies van elementen op de lange termijn en regelmatige nazorg is heel belangrijk om tandverlies tegen te gaan, er is niet één beste manier van nazorg. Het behandelen van stadium IV parodontitis is een teambenadering.

Dr. Monique Danser is afgestudeerd in 1988 en is sinds 1989 werkzaam bij de sectie parodontologie van het ACTA. Daarnaast is zij tot 2000 werkzaam geweest in de algemene praktijk. In 1996 promoveerde zij op het proefschrift “The prevalence of periodontal bacteria colonizing the oral mucous membranes”. Verder heeft zij onderzoek gedaan naar de effecten van spoeldranken, tandenborstels en tongpoetsen en heeft zij meerdere publicaties op haar naam staan.
Zij is sinds 2007 parodontoloog erkend door de NVvP en werkzaam in de stafkliniek Parodontologie van het ACTA. Van 2008‐2015 is zij hoofd patiëntenzorg van de sectie Parodontologie geweest. Vanaf juli 2015 is zij 2 jaar interim voorzitter van de afdeling orthodontie van ACTA geweest. Na 7 jaar voorzitterschap van de NVvP (Nederlandse Vereniging voor Parodontologie) is zij nu penningmeester van de EFP (European Federation for Periodontology) Verder is zij profieldirecteur van de opleiding tot parodontoloog bij ACTA en van de post HBO parodontologie opleiding voor mondhygiënisten en interim voorzitter sectie Parodontologie van het ACTA. 

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Monique Danser tijdens het NVvP-congres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Titanium en zirconia een vergelijking in implantologie

Titanium en zirconia: een vergelijking in implantologie

Verslag van de lezing van prof. dr. Curd Bollen tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI. Hij vertelde onder andere over materiaaleigenschappen, osseointegratie: titanium versus zirconia, kostenanalyse en de voor- en nadelen van één- en twee-fasen systemen.

Een historisch perspectief

De ontwikkeling van implantologie is het resultaat van pionierswerk van verschillende onderzoekers. Voor titanium zijn namen als Leonard Linkow, André Schroeder en Per-Ingvar Brånemark essentieel geweest. Aan de zijde van zirconia staan Willi Schulte en Sammi Sandhaus centraal.

In de vroege dagen introduceerde Schulte keramische implantaten zoals het Tubingen-implantaat, dat na tien jaar een succespercentage van 92,5% behaalde. Vervolgens ontwikkelde hij de crystalline bone screw van Sandhaus, maar deze implantaten bleken met een succespercentage van slechts 25% na vijf jaar niet duurzaam. Aluminiumoxide, het eerst gebruikte keramisch materiaal, kon osseointegreren, maar had te weinig breuksterkte en verdween in de jaren ’90 van de markt. Zirconiumdioxide (zirconia) verving dit materiaal vanwege zijn superieure fysische eigenschappen.

Materiaaleigenschappen: chemisch, mechanisch en biologisch

Zirconia onderscheidt zich met indrukwekkende eigenschappen:

  • Chemisch: lage warmte- en elektrische geleiding, chemisch inert en corrosiebestendig.
  • Mechanisch: een buigsterkte van 900 MPa, compressiesterkte van 2000 MPa en een hoge fractuurweerstand. Echter, zirconia kan slijtage van antagonisttanden veroorzaken.
  • Oppervlak: het gladde oppervlak leidt tot minder plaque-adhesie, een gezondere mucosa en betere adaptatie van de weke delen rondom het implantaat.

Osseointegratie: titanium versus zirconia

Hoewel titanium en zirconia vergelijkbare osseointegratie-capaciteiten hebben, zijn er nuances:

  • Zirconia: Kan tot 15% meer bot-implantaatcontact realiseren na laser verruwing, wat op lange termijn gunstig kan zijn.
  • Titanium: Heeft een snellere initiële osseointegratie, wat het beter geschikt maakt voor immediate loading-situaties.

Deze eigenschappen maken titanium en zirconia beide geschikt, maar afhankelijk van de klinische situatie kan de keuze variëren.

Kostenanalyse en praktische componenten

Beide materialen zijn prijzig, met zirconia als de duurdere optie. Implantaten kosten tussen de €250 en €500, terwijl abutments variëren van €125 tot €375. Eén-fase keramische implantaten zijn financieel aantrekkelijker, omdat ze minder componenten en arbeidsintensieve procedures vereisen. Healing abutments van PEEK bieden een microbiologisch voordeel ten opzichte van titanium, maar ze zijn 50 keer minder sterk dan zirconia en daardoor slechts eenmalig te gebruiken. Dit is in de praktijk geen probleem, aangezien healing abutments doorgaans slechts kort in gebruik zijn. Elk systeem heeft specifieke instructies voor abutment torque. Dit kan soms verwarrend zijn.

Indicaties en esthetiek

Zirconia’s witte kleur biedt een natuurlijker esthetisch resultaat, wat vooral belangrijk is bij recessies rond implantaten in de esthetische zone. Zeker bij patiënten met een dun gingiva biotype is de witte kleur een absoluut voordeeel. In vergelijking met titaniumschroeven die metaalkleurig zijn, wordt een witte zirconia-schroef esthetisch beter geaccepteerd. Ideaal zou een gingivakleurige schroef zijn.

Indicaties voor zirconia-implantaten zijn divers:

Alle indicaties zijn mogelijk:

  • solitaire tandvervangingen;
  • partiële bruggen;
  • overkappingsprotheses in de boven- of onderkaak;
  • volledige bruggen op 4 tot 8 implantaten.

Zirconia is vooral geschikt voor patiënten met specifieke esthetische wensen of met een voorkeur voor metaalvrije oplossingen. Deze laatste groep van patiënten neemt de laatste tijd sterk toe.

Corrosie en biocompatibiliteit

Titanium is niet volledig immuun voor corrosie, vooral niet in aanwezigheid van galvanische corrosie (bijvoorbeeld in combinatie met amalgaamvullingen of orthodontische apparatuur). Dit kan elektrochemische reacties veroorzaken die metalen ionen en nanopartikels vrijmaken. Zirconia vertoont deze problematiek niet.

Zirconia heeft een gladder oppervlak, wat minder plaque-adhesie en betere weefselintegratie oplevert. De zachte weefselaanhechting is vaak steviger en gezonder dan bij titanium.

Voordelen en nadelen van één- en twee-fase systemen

  • Één fase zirconia-implantaten:
    Voordelen: eenvoudiger procedure, minder laboratoriumtijd en -kosten, geen metalen onderdelen, geen microlekkage.
    Nadelen: blootstelling aan krachten direct na plaatsing en verhoogd risico op cementresten bij plaatsing in de esthetische zone.
  • Tweefase zirconia-implantaten:
    Voordelen: geschikter bij botaugmentatie en meer prothetische opties mogelijk.
    Nadelen: complexere procedure en hogere kosten.

Praktische richtlijnen en technologie

Werken met zirconia vereist aanpassing van bestaande technieken:

Boorsnelheden en instrumenten: de meeste zirconia-implantaten zijn niet zelftappend, waardoor onderpreparatie geen optie is. Keramische boren zijn duurzamer dan metalen boren en genereren minder warmte.
Fabrikant-specifieke instructies: elke fabrikant biedt eigen handleidingen voor plaatsing, abutment-torque en nabewerking.

Persoonlijke conclusies van prof. dr. Curd Bollen

Zirconia biedt veel voordelen, maar vereist een aanzienlijke leercurve, zelfs voor ervaren titanium-implantologen. Prof. dr. Bollen adviseert tandartsen om cursussen en trainingen te volgen om zich aan deze nieuwe technieken aan te passen. Hij benadrukt het belang van pragmatiek: niet elk gat hoeft gevuld te worden, en “over-implantatie” moet worden vermeden. Succes in zirconia-implantologie zal net zoals bij titanium tijd, ervaring en innovatie vereisen.

Afsluiting

Titanium en zirconia vertegenwoordigen elk hun eigen voordelen in de implantologie. Zirconia biedt een toekomstgericht, esthetisch en metaalvrij alternatief, maar moet gezien worden als een complementaire optie naast titanium.

Curd Bollen is professor Stomatologie, Yerevan State Medical University (Jerevan, Armenië) en senior lecturer voor Tipton Training Academy (Birmingham, UK). Hij is specialist parodontoloog (B) & implantoloog (NL). Hij schreef meer dan 65 wetenschappelijke artikelen in internationale tandheelkundige tijdschriften en meer dan 25 in nationale tijdschriften. Hij is mede-auteur van 10 boeken/hoofdstukken in boeken. Tevens is hij hoofdredacteur van de “Journal of Dental Health, Oral Disorders & Therapy” en de “Journal of Dental Reports”. Hij is ambassadeur van de CleanImplant Foundation en Key Opinion Leader (KOL) voor Z-Systems en Bio3.

 

Verslag van de lezing van prof. dr. Curd Bollen, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
De rol van de gebitsbeschermer op het hockeyveld

De rol van de gebitsbeschermer op het hockeyveld

Verhalen over ernstig dentaal trauma wanneer een hockeybal of -stick het gebit van een hockeyspeler raakt, komen vaker voor dan wenselijk is. Wat is de prevalentie van dentaal letsel binnen de hockeysport? Wat zijn de voor- en nadelen van de gebitsbeschermers die op de markt zijn? Kirsten van Vliet vertelde hierover tijdens haar lezing bij de cursus van ACTA Dental Education.

De eerste hockeyclub in Nederland werd opgericht in 1892 in Amsterdam en komt voort uit het ijshockey. Het is begonnen op gras. De sticks werden steeds korter en krommer. In 2017 stonden er meer dan 250.000 leden ingeschreven bij de KNHB.

Dentaal letsel binnen hockey

Er is één grote studie gedaan over de prevalentie van soorten letsel in hockey. Hieronder de meest voorkomende letsels:

  1. Letsel aan onderste extremiteiten: 13-77%
  2. Hoofd en aangezichtsletsel (met hierbij ook tandletsel): 2-50%
  3. Letsel aan de bovenste extremiteiten: 0-44%

Voor een nieuwe studie hebben ze vragenlijsten uitgezet bij Nederlands hockeyclubs. 1000 vragenlijsten zijn uiteindelijk geïncludeerd. Hierbij wordt onderzocht hoe vaak tandletsel voorkomt binnen de hockeysport.

Hieruit kwam naar voren dat 187 personen (ongeveer 20%) ooit wel eens tandletsel gehad heeft binnen de hockey carrière.

Bijna 70% had een bitje in tijdens het oplopen van het letsel. Eenzelfde vragenlijst is ook afgenomen bij een internationaal toernooi. Daarbij was bij 29% sprake van oraal letsel en had bijna 46% zijn bitje in tijdens het oplopen van het letsel.

Tijdens wedstrijd

Het letsel wordt vooral veroorzaakt door contact met een bal en vooral tijdens de wedstrijd. Het ontstaat minder bij trainingen en toernooien. Er vindt meer tandletsel plaats dan letsel van de lip of de kaak. Er was een significant verschil tussen mensen die een bitje dragen: deze maken meer dentale trauma’s mee. Dat voelt tegenstrijdig: waarom heb je meer risico op tand/lip letsel met een bitje? Mogelijk neemt een speler meer risico met het dragen van het bitje? Uit de vragenlijst kwam naar voren dat 90% zich wel veiliger voelt, maar dat 65% aangeeft niet meer risico te nemen.

In Nederland gaat het grootste deel van de mensen met een dentaal trauma naar de tandarts. Internationaal gezien wordt iets vaker het ziekenhuis bezocht.

Bitjes

In Nederland hebben veel mensen een bitje en gebruiken ze deze bijna allemaal: ongeveer 95%. In Nederland is er sinds 2015 een verplichting vanuit de KNHB om bij wedstrijden een bitje te dragen. Officieel moet de scheidsrechter dit ook controleren. Dat wordt in de praktijk niet altijd gedaan. Bij trainingen is een bitje niet verplicht.

De meest gebruikte bitjes zijn de op maat gemaakte bitjes (44-55%). Deze hebben de beste pasvorm. Het grootste nadeel van bitjes is dat communiceren met elkaar lastiger is. Hoe dikker bitjes zijn, hoe oncomfortabeler ze vaak zitten. Daarnaast neemt de speekselproductie toe, wat veel mensen als vervelend ervaren.

Ook in andere sporten worden bitjes gebruikt om te beschermen tegen tandletsel. Dit zijn vergelijkbare bitjes: ze worden allemaal gemaakt van EVA (ethylvinyl acetaat). Dit is een copolymeer van polyetheen en vinylacetaat.

Er zijn drie soorten bitjes

  • Standaard fit
  • Boil and bite (het is een thermoplastisch materiaal: vervormt bij warmte)
  • Custom made

Effect van bitjes

Op ACTA is een test gedaan op PMMA-modellen om te beoordelen hoe de verschillende bitjes scoren. Hierbij werden hockeyballen van verschillende hoogtes om de modellen laten vallen. Het PMMA komt qua hardheid beter overeen met de werkelijkheid dan gipsmodellen. Er zijn vijf verschillende bitjes getest en de dikte van de bitjes is gemeten. De resultaten werden vergeleken met een model zonder bitje.
Het allerdunste bitje, de SISU, is qua resultaten nagenoeg gelijk aan de controlegroep. Het dikste bitje, de shock dokter, gaf veel betere resultaten. Het lijkt erop dat hoe dikker de bumper, hoe meer bescherming het bitje geeft. In dit onderzoek kon het dikste bitje de krachten van ballen tot 40 km per uur opvangen. Bij professionals gaat het over balsnelheden tussen 80-140 km per uur.

Een groot gemis in dit onderzoek is dat PMMA-modellen geen goede vergelijking zijn van de werkelijkheid. Er is bijvoorbeeld geen parodontaal ligament wat in de mond wel aanwezig is om krachten op te vangen.

Eerste hulp met dentaal ongeluk

Bij avulsies in het melkgebit doe je geen reïmplantatie. Is het element niet gevonden dan moet er wel een solo gemaakt worden om te beoordelen of het element niet geïntrudeerd is. Wanneer er vermoeden is op aspiratie moet ook nog een X-thorax gemaakt worden.

Bij een blijvend element is tijd key. Het element kan eventueel afgespoeld worden bij contaminatie. De droge tijd moet zo kort mogelijk gehouden worden en het element moet bij de kroon en niet bij de wortel vastgepakt worden. Het element kan het beste bewaard worden in melk, speeksel of fysiologisch zout.

Coaches

Coaches scoorden redelijk op de vragenlijst over dentaal trauma en hoe hier mee om te gaan. Zij hadden gemiddeld drie van de vijf vragen goed: een krappe voldoende. Er was een significant verschil indien iemand een (para)-medisch beroep had of hiervoor een opleiding volgde. Ook coaches die al langer dan tien jaar in het vak zaten, scoorden beter. Er was geen verschil tussen mensen die hierover onderwijs hebben gehad of niet. Terwijl er wel interesse is voor meer onderwijs over dit onderwerp.

Kirsten van Vliet heeft in 2015 de opleiding geneeskunde afgerond aan het Amsterdam UMC, waarna ze op ACTA de bachelor Tandheelkunde heeft voltooid. Haar interesse in zowel de genees- als tandheelkunde resulteerde in het starten een PhD-traject over tandletsel in de hockeysport bij de afdeling MKA-chirurgie van het Amsterdam UMC. Met onder meer publicaties over de effectiviteit van verschillende gebitsbeschermers en het kennisniveau van hockeycoaches over spoedeisende hulp bij dentaal letsel, snijdt ze belangrijke onderwerpen aan waar tot voor kort nog maar weinig over bekend was binnen de hockeysport. Daarnaast is Kirsten arts in opleiding tot radioloog. Hiervoor is ze regelmatig te vinden op de afdeling Radiologie en Nucleaire geneeskunde van het Amsterdam UMC.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Kirsten van Vliet tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

Bekijk ook:

ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg

Tijdens dit congres op 24 mei behandelen we essentiële onderwerpen zoals het doorbreken van terugkerende patronen in zowel professionele als persoonlijke contexten, het vinden van balans tussen specialisatie en een bevredigend werkleven en het belang van zelfbewustzijn bij besluitvorming. We verkennen hoe het aangeven van grenzen cruciaal is voor probleemoplossing en hoe zingeving bijdraagt aan een duurzame carrière.
Lees meer over ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Prikkelverwerking-bij-mensen-met-autisme

Prikkelverwerking bij mensen met autisme

Prikkelverwerking heeft alles te maken met de verwerking van prikkels van de acht zintuigensystemen. Met prikkels uit de omgeving, en prikkels uit ons eigen lijf. De laatste kunnen niet geneerd worden, zoals vanuit het evenwichtszintuig. Deze kom je al snel tegen als de stoel achterover gaat. Als dit zintuig snel reageert dan zie je dat iemand bijvoorbeeld de stoel snel vast pakt of verstart. Hou deze personen in beweging zodat ze weer rustig worden.

Je kent misschien zelf het ‘body comes first principe’ als je een volle blaas hebt. Je moet eerst plassen om weer te kunnen focussen op zaken uit de omgeving, zoals gericht luisteren.

Prikkelcoach Robert de Hoog vertelde over de prikkelverwerking bij mensen met autisme tijdens het congres Autismevriendelijke mondzorg, lees het verslag van zijn lezing hieronder.

Zien

Van alle prikkels die bij ons brein aankomen is 60-70% bezig met verwerking van visuele prikkels. Je ziet de lamp, de tv, maar je ziet de instrumenten niet echt aankomen. Daarom kun je het beter wel laten zien want zien is gekoppeld aan veiligheid. “We zijn een soort ramptoeristen, we willen zien.”, sprak Robert de Hoog.

Horen

Het geluid van de boor staat in de top 5 van meest nare geluiden. Er is hierbij een koppeling met emotie. Bij de boor is dit pijn en ongemak en zodoende kan het enorm triggeren.

Tast

In de mond zitten enorm veel tastreceptoren. Zij ontvangen de prikkels van trillingen, koude/warmte, pijn, diepe druk en lichte aanraking. Dus tijdens een tandartsbezoek zijn er enorm veel tastprikkels.

Geur

Ook zijn er enorm veel geurtjes in de praktijk. Denk aan handschoenen, schoonmaakmiddelen, materialen, de geur van de vorige patiënt en de geur van de behandelaar. Zorg dus voor een niet te intensieve geur en doe het liefst altijd hetzelfde geurtje op.
Iedereen heeft zijn eigen prikkelprofiel en deze is ook in het autismepaspoort te vinden.

Filter

Er komen 11 miljoen prikkels per seconde in het brein aan. Dat is ontzettend veel en in de moderne tijd zijn het aantal prikkels in de maatschappij enorm toegenomen. Het brein filtert daarom. Er blijven er dan 4000 over waar we ons van bewust zijn. Het filter is dus heel belangrijk, filteren is een belangrijke taak van ons brein. Prikkels die gevaar op kunnen leveren komen als eerste door. Eerdere ervaringen zijn hierbij doorslaggevend.

Onderprikkeling

Bij mensen met autisme speelt onderprikkeling mogelijk een grotere rol dan overprikkeling. Als je lange tijd in behandeling bent dan kan het saai worden. Wat dan te doen? Iets in de handen? Ergens naar kijken? Een grapje van de tandarts?

Overprikkeling

Bij overprikkeling zie je dat de reactie op die prikkel lange tijd aanhoudt terwijl de prikkel zelf al een poos weg is. Zo kan iemand het handenschudden nog heel lang in zijn hand voelen nadat het daadwerkelijk geven van de hand al verleden tijd is. Dat leidt enorm af omdat het heel lang je aandacht trekt.

Bij onderprikkeling blijft de reactie juist erg kort en dus snel weer weg. Bij elk zintuigsysteem kan er sprake zijn van onder- of overprikkeling. Dit komt allemaal te staan in het prikkelprofiel van iemand met autisme.

Zelfopgewekte prikkel

Friemelen en wiebelen reguleert heel goed. Dit is een zelfopgewekte prikkel en dus voorspelbaar. Het kan zijn dat iemand met autismespectrumstoornis (ASS) daarom juist steeds zijn lippen op elkaar perst omdat hij het zelf in de hand heeft en hem voorbereid op wat komen gaat.

Robert de Hoog, specialist sensorische informatieverwerking. Robert is sinds 1994 fysiotherapeut van beroep. Al vrij snel ben is hij zich gaan specialiseren in de sensorische informatieverwerking. In 2015 besloot Robert te starten als zelfstandige onder de naam Prikkelcoach. Hij zet zijn kennis en ervaring in bij kinderen en volwassenen bij wie de prikkelverwerking niet helemaal goed verloopt. Dat kunnen mensen zijn met een diagnose als autisme, dementie of ADHD. Maar ook mensen zonder diagnose ervaren soms flinke problemen in de prikkelverwerking. Naast Prikkelcoach heeft Robert ook gewerkt bij Squease (Squease maakt drukvesten). Hij geeft les bij Anders Kijken naar Kinderen (opleidingsinstituut). Hij is co-auteur van het boek ‘Prikkels in de groep!’

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Robert de Hoog tijdens het congres Autismevriendelijke mondzorg van Medilex.

Lees ook:
Autismevriendelijke mondzorg

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Sporttandheelkunde Het waarom, het hoe en welke mondbeschermer is de beste

Sporttandheelkunde: Het waarom, het hoe en welke mondbeschermer is de beste?

Sport en tandheelkunde zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; sport kan van invloed zijn op de mondgezondheid en omgekeerd kan het gebit de geleverde sportprestaties weer beïnvloeden.
Het congres Sporttandheelkunde van ACTA ging hier uitgebreid op in. Lees het verslag van Stravos Avergerinos, voorzitter EA4SD, Roel de Maat en Yasmijn van der Zander, gespecialiseerd in sporttandheelkunde.

De eerste spreker tijdens het congres Sporttanddeelkunde was Stravos Avgerinos. Hij sprak in het Engels en is afkomstig uit Duitsland. Hij gaf aan hoe er over de wereld al veel aandacht is voor sporttandheelkunde. Vreemd genoeg is deze tak van sport nog steeds niet erkend. Dat terwijl het een rijke geschiedenis kent. Het begon allemaal met Asklepios, een Griekse held uit de mythologie en de God van de Geneeskunst. Maar hij was al eerder in Afrika actief en in India onder een andere naam. Hij hield zich toen al bezig met preventie. Herodicus was de eerste die zich bezig hield met sportgeneeskunde. Hij leefde in de 5e eeuw. Hippocrates zou beïnvloed zijn door Herodicus.

Hij zei: “Soms is het beter om te weten wie ziek is dan te weten wat de ziekte heeft.”

Dat is uiteindelijk de basis achter gepersonaliseerde geneeskunde. Dit is ook de bron van sportgeneeskunde en de daarop volgende sporttandheelkunde.

Alleen tandheelkundigen kunnen dit!

Sporters zijn unieke en bijzondere mensen, vervolgde Avgerinos na deze geschiedenisles. Het is belangrijk om je te beseffen dat alles wat wij bij fanatieke sporters in de mondzorg doen hun prestaties beïnvloeden, zowel negatief als positief. Het gaat ook niet alleen over wat we doen maar ook over wat we juist laten in de behandeling van atleten. We behandelen geen tanden, we behandelen patiënten. Wij zijn verantwoordelijk voor dat kleine gebied omdat niemand anders dat kan. We zijn dus mede verantwoordelijk voor de prestaties van professionele sporters. We zullen in het team rond het team moeten komen. Daarvoor moeten we ons wel nog bewijzen, alhoewel de bekendheid de laatste jaren behoorlijk gegroeid is.

Rescueboxes

Avgerinos vertelde dat spelers altijd zullen blijven spelen. Ze laten zich niet stoppen en dat is iets om mee rekening te houden. Ook bij trauma, sporten ze door met alle gevolgen van dien. Er is vaak niemand aanwezig die weet wat er gedaan moet worden. Trauma komt onder sporters veel voor. Daarom is preventie zo belangrijk met bijvoorbeeld mondbeschermers. Er zullen bovendien ‘rescueboxes’ moeten komen zodat bij avulsie de tand op de juiste manier bewaard kan worden.

Ingebouwde occlusie verbetert sportprestaties

Een goede occlusie is daarnaast ook belangrijk. Deze kan in een mondbeschermer gebouwd worden. Alleen tandartsen kunnen voor goede occlusie zorgen en dus moet een mondbeschermer door een tandheelkundige gemaakt worden. Anders wordt de prestatie juist negatief beïnvloed. Deze spreker gelooft er echt in dat een mondbeschermer met ingebouwde occlusie de prestatie positief kan beïnvloeden. Ook de tongpositie hierbij is van belang. Hij liet hier ons ook video’s van sporters laten zien maar het zou ook een placebo-effect kunnen zijn. Er is hier ook evidence voor maar nog niet zeer overtuigend.

De invloed van parodontitis

Als laatste haalde hij parodontitis aan. Het lichaam werkt hierdoor zeker niet optimaal en zou zelfs levensbedreigend kunnen zijn. Het zou ook kunnen dat het te intensief sporten de parodontitis hielp ontwikkelen.

De sporttandarts

Tandarts Roel de Maat nam het stokje over en vertelde dat hij eens een professioneel wielrenner in de stoel kreeg en het toen vreemd vond dat hij zulke grote gebitsproblemen had. Deze wielrenner vertelde dat zijn collega’s ook gebitsproblemen ervaarden. En dat terwijl ze prima betaald worden en met dat geld van alles kunnen, maar het werd dus niet bij de tandarts uitgegeven. Maar ze kunnen wel uit de Tour de France vallen puur omdat ze kiespijn hebben. Zo kwam hij op het idee om zijn expertise bij professionele sporters aan te bieden.

Waarom zou jij zelf als tandheelkundige samenwerken met sporters en hun clubs? Hierop antwoordde zei hij: “Als je aan het begin van een seizoen een ploeg screent dan kan je ze fysiek optimaal laten beginnen. Ook hun partner en kinderen kun je bedienen. Zij komen vaak uit een ander land dus het is fijn dat je ze van zorg kunt voorzien in het land waar ze op dat moment zijn. Ook kan je uiteraard bij trauma opvang bieden.”

Hoe begin je?

Hoe gaat Roel de Maat aan de slag? Hij begint met een soort focusonderzoek bestaande uit een mondonderzoek, bitewings, OPT en 3Dscan. Veel sporters hebben cariës en dus wordt het risico hiervan ingeschat. Aan de hand daarvan wordt er een behandelplan gemaakt en wordt er meteen overlegd zodat er geen trainingen gemist hoeven worden. Je moet dus zelf als sporttandarts vrij flexibel in de planning zijn. Zo komt voetbalclub Vitesse altijd in juni, want dan is de selectie bekend en op zaterdag komt dan het gehele team langs. Ze hebben dan ook meerdere afspraken bijvoorbeeld voor steunzolen. Denk er ook aan dat zo’n speler zomaar ineens ingepland moet worden. Als je meerdere kamers hebt, valt er meestal wel iets te organiseren.

Splints bij sporters

De Maat en zijn team hebben ook het Nederlands Elftal gescreend. Ze hebben toen een mobiele tandartspraktijk langs de lijn gezet. De bevindingen waren best choquerend. Bijna 40% moest acuut behandeld worden, voor behandelings als  endo’s , diepe caviteiten restaureren en M3’s verwijderen. Daarna konden ze zonder klachten het WK doorstaan. Uiteraard worden er ook stabilisatiesplints gemaakt. Hij ziet dit soms ook bij voetballers en ook bij F1 coureurs. Maar de coureurs moeten ook goed kunnen drinken, dus Roel heeft er gaatjes in gemaakt. Maar helaas konden ze dan niet met de pits communiceren. Dus helaas zijn de bitjes in de prullenbak beland na de trainingen. Ook Roel kent voorbeelden van betere prestaties bij stabilisatiesplinten maar durft hier geen harde uitspraken over te doen.

Waarom hebben voetballers zoveel problemen?

De verklaring dat er zoveel problemen onder de voetballers waren, is waarschijnlijk dat ze niet veel tijd hadden om de tandarts te bezoeken en als ze tijd hadden dit dan snel moest omdat deze tandarts maar weinig tijd had. Ook zijn de voetballers vaak uit het buitenland afkomstig of hebben lage SES. Frapant is dat dit vooral onder de mannelijke voetballers voorkomt. Bij de vrouwelijke voetballers hoefde hij niet eens te komen. De mannen laten zich namelijk pamperen en de Leeuwinnen zorgen veel beter voor zichzelf, merkte de Maat als laatste op.

Welke mondbeschermer is de beste?

De derde spreker was Yasmijn van der Zander. Zij is tandarts en in opleiding tot tandarts voor maxillofaciale prothetiek.  Zij heeft onderzoek gedaan naar mondbeschermers. Iedere tandarts krijgt wel eens te maken met aangezichtstrauma als gevolg van een sportongeval. De benodigde behandelingen bij dergelijke trauma’s is ons allen bekend. Echter is voorkomen uiteraard altijd beter dan genezen. Een mondbeschermer kan de oplossing bieden, maar welke mondbeschermer biedt de beste bescherming? Uit hoeveel lagen moet een mondbeschermer bestaan en wat is de beste materiaalkeuze?

Prevalentie van dentaal trauma

Allereerst sprak Van der Zander over de prevalentie van dentaal trauma. Dit verschilt sterk per leeftijd, regio en sociale klasse. Er is geen gestandaardiseerde manier waarop dit wordt bijgehouden. De oorzaken zijn gelegen in vallen, geweld, mishandeling, ruzie, fietsongelukken en dan pas komen de sport en verkeersongevallen. Mannen zijn hierbij vaker betrokken dan vrouwen. Als oorzaak worden gedragsfactoren genoemd. Bij kickboksen komt het letsel het vaakst voor.

Wat is een mondbeschermer?

Een mondbeschermer is een hoefijzervormige beschermhoes gemaakt van een flexibele kunststof. Hij loopt van hoog buccaal via occlusaal naar palatinaal en bedenkt hierbij niet het gehele palatum omdat dit oncomfortabel is voor de sporter. Een mondbeschermer werk als een schokdemper, het absorbeert energie en als er een klap op komt, treedt er vervorming van het materiaal op. De energie die niet wordt opgenomen, komt op de tanden terecht en kan alsnog voor letsel zorgen. Een mondbeschermer beschermt de gebitselementen, de botstructuren daaromheen en de weke delen. Het heeft tevens een dempend effect tussen boven- en onderkaak. Wanneer geen bescherming wordt gedragen en de onderkaak klapt plotseling tegen de bovenkaak, worden de bovenincisieven naar voren gedrukt en breken ze. De boven- en onderincisieven werken in dat geval als een beitel.

Gevolgen van slechte bescherming

Wat als het toch fout gaat? Dan treedt er trauma op en de ernst is afhankelijk van de richting, de kracht en het aangrijpingspunt. De weke delen kunnen beschadigd raken met latere littekens tot gevolg, dentaal en/of ossaal letsel kan plaatsvinden en er kan een hersenschudding optreden. Qua dentaal letsel kunnen er fracturen optreden, luxaties of avulsies. Botbreuken van de processus alveolaris en/of de aangezichtsbeenderen kunnen optreden.

Drie verschillende mondbeschermers

Er zijn 3 verschillende mondbeschermers.

  • Prefab
    De prefab mondbeschermer is een voorgevormde mondbeschermer die je direct kunt dragen. Er is hierbij dus geen afdruk gemaakt. Hij wordt op zijn plek gehouden doordat de persoon dicht bijt. Hij is goedkoop maar op de Nederlandse markt nauwelijks nog verkrijgbaar.
  • Boil & Bite
    De Boil & Bite mondbeschemer leg je in warm water van 70 graden Celsius. Daarna vormt hij zich in de mond verder af. Natuurlijk wel enigszins afgekoeld en daarom is de pasvorm niet optimaal. Hij kan uit verschillende lagen bestaan. De kosten zijn ongeveer 40 euro.
  • Op maat
    Een op maat gemaakte (individuele) mondbeschermer is gemaakt door een tandarts in samenwerking met het tandtechnisch laboratorium. Hiervoor is een  alginaatafdruk of een digitale scan nodig. Deze mondbeschermer kent de beste pasvorm. De kosten liggen rond de 120 euro. Ook hier zijn verschillende diktes mogelijk.

Beste uit de test

De schokabsorptiecapaciteit van al deze verschillende mondbeschermers is onderzocht. De individuele mondbeschermers hebben de beste schokabsorptiecapaciteit. Dat komt door de betere pasvorm. Het meest gangbare materiaal is ethyleenvinylacetaat (EVA) en die komt ook als beste uit de test. Het is eenvoudig te gebruiken bij fabricage. Soms bestaat de mondbeschermer uit meerdere lagen, maar dit geeft geen significante verschillen in schokabsorptiecapaciteit. Omdat een sporter comfortabel moet kunnen ademen en praten, mag de mondbeschermer niet te dik worden.  Drie tot vier mm in totaal is het meest voordelig voor wat betreft de schokabsorptie én het comfort voor de sporter. Occlusaal wordt een dikte van 2 mm aangehouden

Bij dragen van een beugel

Bij het dragen van een beugel is er het boil-and-bite-beugelbitje, die je bij lage tempratuur kunt afvormen en langer kunt bewerken in de mond. Het voordeel is dat je hem meerdere keren kunt verwarmen en zo tijdens het gehele beugeltraject kunt dragen doordat je hem steeds kunt aanpassen.

Goed alternatief

EVA mondbeschermers zijn al jaren de standaard. Maar er zijn ook nadelen. De lagen kunnen loslaten, het is moeilijk schoon te houden en de retentie is soms matig.

IJshockeyers werden onderzocht op naleving van het dragen van mondbeschermers. 45% gaf aan er nooit eentje te dragen. Reden hiervoor is ongemak, functiebeperking en onnodig lijken. Een tip is om een mondbeschermer te maken via Clik.fit. Het voordeel is dat deze mondbeschermer volledig digitaal vervaardigd wordt en daardoor een perfecte pasvorm heeft. Doordat de pasvorm goed is, komt hij niet meer los. Hij hoeft niet uitgenomen te worden om te communiceren, zit prettig en je kunt er goed mee ademhalen. Dit stimuleert om hem te dragen. Hij is ook nog eens heel hygiënisch omdat je hem kunt uitkoken. Vergeleken met de EVA is de schokabsorptie nog beter. Tevens kan de mondbeschermer direct naar de patiënt thuis opgestuurd worden.

 

Stravos Avgerinos is een internationale spreker op het gebied van sporttandheelkunde. Hij is bestuurslid van de European Association for Sports Dentistry (EA4SD) en werkzaam als tandarts met specialisatie cosmetische tandheelkunde.

Roel de Maat is in 2000 afgestudeerd aan de Radboud Universiteit in Nijmegen en heeft zich daarna in implantologie gespecialiseerd en is lid van de NVOI. Hij houdt zich bezig met algemene tandheelkunde en in het bijzonder met uitgebreid kroon- en brugwerkconstructies. Hij is werkzaam bij Tandpark.

Yasmijn van der Zander is na haar afstuderen aan de slag gegaan als algemeen tandarts en werkt daarnaast bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in Nijmegen. Hier volgt zij op dit moment de differentiatie-opleiding tot Tandarts Maxillofaciale Prothetiek (MFP). Daarbij richt zij zich met name op ernstige prothese problematiek, aangeboren tandheelkundige afwijkingen, niet-aangeboren tandheelkundige afwijkingen en implantologie.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Stavos Averginos, Roel de Maat en Yasmijn van der Zander tijdens het congres Sporttandheelkunde van ACTA Dental Education.

 

Bekijk ook:

ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg

Tijdens dit congres op 24 mei behandelen we essentiële onderwerpen zoals het doorbreken van terugkerende patronen in zowel professionele als persoonlijke contexten, het vinden van balans tussen specialisatie en een bevredigend werkleven en het belang van zelfbewustzijn bij besluitvorming. We verkennen hoe het aangeven van grenzen cruciaal is voor probleemoplossing en hoe zingeving bijdraagt aan een duurzame carrière.
Lees meer over ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Sporttandheelkunde, Thema A-Z