Digitale tandtechniek: de mogelijkheden

Met de introductie van keramieken die door middel van een CAD-CAM proces monolithisch te verwerken zijn en het gebruik van digitale afdruktechnieken is een volledig digitale tandtechnische workflow mogelijk geworden. Met deze technieken en materialen zijn de indicatiegebieden uitgebreid en is de voorspelbaarheid vergroot.

Digitalisering in tandtechniek
Patrick Oosterwijk, werkzaam bij Elysee Dental en 32 jaar geleden opgeleid tot tandtechnicus, geeft eerlijk toe dat hij zelf ook overvallen is door de digitale ontwikkelingen in zijn branche. De computer had hij als leerling in de tandtechniek al eens een keer op een stageplek in een hoek zien staan, en uiteraard waren er de nodige tekenen aan de wand, maar aanvankelijk dacht ook hij dat het zijn tijd wel zou duren. Niets daarvan blijkt waar te zijn. Toch wist hij op tijd aan boord van de voorbijrazende trein te springen die digitalisering in de tandtechniek heet. En daar kunnen tandartsen ook van leren.

Volgens Oosterwijk zijn er vandaag de dag in de tandtechniek te veel digitale ontwikkelingen om op te noemen. Alles wat niet digitaal gebeurt zou hij wel binnen tien minuten met de zaal kunnen doornemen, maar daar zijn we natuurlijk niet voor gekomen.

Doel van digitaliseren
Oosterwijk wil zich in zijn presentatie dan ook vooral richten op wat in de praktijk zichtbaar zal zijn aan veranderingen door digitalisering. Allereerst moet digitalisering een duidelijk doel hebben en dat is voor hem dat het moet leiden tot voorspelbaarheid in het behandeltraject en in de kosten. Digitaliseren op zichzelf is namelijk geen doel.

Tevens wil Patrick de focus leggen op wat tandtechnici in de toekomst kunnen bieden; er verandert zeer veel in de tandheelkundige wereld en in Nederland. Moet je verder willen? Hoe zal de rol van de tandtechniek in de toekomst zijn, je moet immers verder kijken. De concrete vragen die hieruit voortvloeien zijn:

• Is digitaal afdrukken een reëel alternatief?
• Is modelloos werken een alternatief?
• is monolitisch werken een alternatief?

Technologische ontwikkelingen apparatuur
Patrick was zelf snel overtuigd van het digitaal afdrukken en startte hierin zelfs een onderneming. Hij liep echter tegen de nodige weerstand op doordat de apparatuur groot, duur, log en langzaam was en er gepoederd moest worden. Nu gebruik je voor digitaal afdrukken een draagbaar apparaat in laptopformaat met een handstuk. Met apparaten als de 3Shape TRIOS® scan je een kaak in 16 seconden.

Het voordeel hiervan is dat je in de stoel bepaalde zaken na het scannen kunt checken: is de inter-occlusale ruimte voldoende? Is de paralleliteit van de stompen goed? Zo niet, dan kunt u direct corrigeren en opnieuw een scan maken.

De nauwkeurigheid was vroeger ook een issue. Echter, uit onderzoek op Pubmed blijkt dat er bij 89,1% van de analoge afdrukken (J Prosther Dent. 2005 Aug;94(2):112-7) iets aan schort en dit bij digitale afdrukken beter te controleren is. Hierdoor komt uit de onderzoeken bijna altijd het zelfde resultaat naar voren van een verschil in nauwkeurigheid tussen analoge afdrukken en digitale afdrukken van 74Mu analoog en 49Mu digitaal. Het scannen is dus ondertussen preciezer geworden dan bij het analoog afdrukken. Maar even belangrijk voor het laboratorium is dat je bij het “digitaal” inkerven, naast allerlei verbeterde overzichten en coupes van de outline, altijd weer stappen terug kunt in tegenstelling tot het analoog inkerven met een boor.

Mindset van medewerkers
Digitalisering gaat gepaard met grote investeringen in de tandtechniek. Waar je vroeger met een zak gips, porselein, blokjes goud en een oven al een heel eind op weg was, is het nu voor een zelfstandig bedrijf al bijna niet meer te behappen. Oosterwijk heeft de gehele overgang van de eerste mechanische scanners naar de huidige optische scanners doorgemaakt.

Maar de problemen waren niet enkel financieel, ook medewerkers zagen veel beren op de weg, die vaak niet heel reëel waren. Uiteindelijk moest eerst al het klassieke tandtechnische gereedschap weggehaald worden om hen allemaal te dwingen digitaal te gaan.

Digitalisering is namelijk niet alleen de apparaten neerzetten maar ook de mindset van de medewerkers mee zien te krijgen.

Het valt Oosterwijk op dat niet veel praktijken een investeringsbudget hebben voor digitalisering. Hij waarschuwt ervoor te zorgen dat “je niet in één keer zo’n hele digitaliseringsinvestering voor je kiezen moet krijgen”.

Keramische materialen
Glaskeramiek materialen – lithiumdisilicaat (o.a. Emax) – gebruiken we als minimaal invasief materiaal, vanwege z’n sterkte (binnen de correcte toepassing) en esthetiek. Het heeft een hoge survival rate wat ondertussen evidence based is. Dit is zowel belangrijk voor de tandarts als de patiënt.

Het materiaal kan zowel gefreesd als geperst worden, vooral het frezen kan zeer goedkoop en zonder fysiek gipsmodel (modelloos). Voor een model komt er rond de € 35 bij. Oosterwijk adviseerde dit te laten vervallen: het is zonde als het alleen in het doosje blijft en niet gebruikt wordt.

Vervolgens gaf Oosterwijk een voorbeeld van esthetisch werk met lithiumdisilicaat: een digitale wax-up waarmee een tijdelijke voorziening uit PMA gefreesd is. Via foto’s en video’s wordt de esthetiek gecontroleerd. Na bijwerken en goed bevinden wordt het opnieuw ingescand voor het eindproduct. De tijd en het geld dat gestoken wordt in de voorbereiding compenseren zichzelf doordat veel goedkopere materialen gebruikt kunnen worden.

Oosterwijk ziet het als een uitdaging om DSD (Digital Smile Design) voor iedereen toegankelijk te maken. Hiervoor is een protocol opgesteld wat binnen alle Elysee laboratoria kan worden aangeboden en waar op basis van minimaal drie foto’s en optimaal vijf foto’s een DSD kan worden gemaakt inclusief geprint model en een puttymal voor een tijdelijke pasvoorziening, tegen beperkte kosten.

Polykristallijne materialen, in het specifiek zirconiumoxide:
Ondertussen zijn we reeds drie generaties van dit materiaal verder. Bij de eerste generatie wisten we nog niet precies wat we ermee konden en zagen we vooral chipping. Dit kwam door het gebrek aan mogelijkheden om de onderstructuur vorm te geven waardoor het opbakporselein, wat circa 100 Mpa sterk is, niet ondersteund werd.

De tweede generatie polykristallijne materialen was beschikbaar vanaf 2012 – 2013. Hiermee werd het mogelijk om het materiaal in te kleuren. Doordat er kleinere aluminum oxide partikels aan toegevoegd waren, gaf dit een veel mooiere brekingsindex met tegelijkertijd een goede sterkte. Nu berekent de computer het gehele design waarmee het risico op chipping aanzienlijk lager is.
Tevens kwamen er gelaagde blokken materiaal beschikbaar waardoor meer translucentie mogelijk was, hoewel het materiaal altijd gekleurd moet worden. Het resultaat is afhankelijk van de ervaring van de tandtechnicus.

De derde generatie kenmerkt zich doordat het zirconiumoxide door toevoeging van meer Ytrium gestabiliseerd is in de zogenaamde cubische fase van het materiaal. Het resultaat zijn grotere partikels met minder lichtbreking en meer isotroop, dus een nog mooier esthetisch effect. Wel is het zo dat de stompkleur en de kleur van het cement steeds belangrijker worden vanwege de translucentie.

Van alle keramische materialen blijkt zirconiumoxide het gladste en dus minst abrasieve materiaal te zijn, maar het is wel harder. We leren steeds meer van het materiaal.

Hybride kunststof versterkte keramieken
Oftewel de nieuwe materialen. Ze zijn bij uitstek geschikt voor modelloos werken omdat er geen verandering in het proces kan optreden. Het is echter pas twee jaar op de markt dus wat kunnen we precies hardmaken?

Vorig jaar heeft 3M voor Lava Ultimate de indicatie voor een volledige kroon teruggeroepen. “Het is goed dat ze dit zo gedaan hebben, maar het kan vaker voorkomen bij nieuwe materialen”, zegt Oosterwijk. Als voorstander van vernieuwen geeft hij toe dat er van nieuwe materialen soms nog weinig bekend is.

Binnen indicatiegebieden is modelloos werken een echt alternatief, en dat geldt idem voor monolithisch werken.

Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985. Na het behalen van zijn IVT-diploma heeft de ontwikkeling van de tandtechniek altijd een prominente plaats ingenomen in zijn loopbaan. Hierdoor is T.T.L. Oosterwijk voorop blijven lopen in de wereld van tandtechniek. Na de aansluiting bij de Elysee Dental Groep is Oosterwijk als Director Scientific Relations onder andere verantwoordelijk voor de tandtechnische laboratoria die gevestigd zijn binnen ACTA, het UMCG en centra voor bijzondere tandheelkunde. Verder geeft hij diverse lezingen over digitalisering en materiaalgebruik in de tandtechniek.

 Verslag door tandarts Daniel Joffe, voor dental INFO van de lezing van Patrick Oosterwijk tijdens het congres Digitaal in de tandartspraktijk van Bureau Kalker